DINH DƯỠNG TRONG

PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ SUY MÒN Ở

BỆNH NHÂN UNG THƯ

BS. ĐẶNG ĐỨC NGỌC

Trung Tâm Dinh Dưỡng Lâm Sàng
Bệnh Viện Bạch Mai
 NỘI DUNG

1. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư

2. Cơ chế hội chứng suy mòn ung thư

3. Can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư

4. Áp dung QTCSDD với BN K

 NỘI DUNG:
Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư
 NHU CẦU VÀ CUNG CẤP DD Ở BN NẶNG

Thời gian bắt đầu

hỗ trợ là yếu tố
Năng lượng và chất dinh dưỡng quyết định.
Nhu cầu Can thiệp càng sớm
kết quả càng tốt.

Khoảng thiếu hụt

được bù đắp từ
Khoảng dao đông nguồn dự trữ của
cơ thể.
sinh lý Mức độ thiếu hụt
càng nhiều
kết cục càng xấu!
Cung cấp

Thời gian: Ngày

 TÁC ĐỘNG SUY DINH DƯỠNG
• Ảnh hương chức năng và sửa chữa tế bào
Mức độ tế bào • Ảnh hưởng khả năng phản ứng miễn dịch
• Tăng đáp ứng viêm và các stress oxy hóa

• Mất cơ và mỡ
• Giảm hoạt động tim/phổi
Mức độ Thể chất • Teo các cơ quan nội tạng
• Suy giảm hoạt động thể chất
SUY DINH DƯỠNG
• Gây mệt mỏi và tình trạng vô cảm
Mức độ tâm lý • Mất cảm giác ngon miệng
• Tăng nguy cơ trầm cảm

• Giảm khả năng chịu đựng các biện pháp điều trị
• Tăng số lần nhập viện
Mức độ lâm sàng • Kéo dài thời gian nằm viện
• Tăng tỷ lệ mắc bệnh và tủ vong

Barker LA et al. Int J Environ Res Public Health 2011; 8:514-27.

Santarpia L et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011; 2:27-35.
UNG THƯ: NGUYÊN NHÂN

Sinh lý bệnh học ung thư

Tăng sinh các tế bào

bất thường
¯
Tạo ra các khối u,
tăng sinh
¯
Rối loạn các chức năng
CQ; tổ chức
¯
Di căn
6
 ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ Ở BỆNH NHÂN UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
(TP HCM 2017: 93 bn)- Nguyễn Hà thành Uyên
• Tình trạng dinh dưỡng theo SGA: Tỉ lệ SDD theo phương pháp SGA là
43,6%, trong đó
• SGA – A: 56,4%
• SGA – B: 38,3%
• SGA – C: 5,3%
• Tình trạng dinh dưỡng theo BMI và albumin huyết thanh
• Theo BMI: 20,2%
• Theo albumin huyết thanh: 18,9%
• Tỉ lệ suy giảm chức năng cơ thể
• Tỉ lệ giảm số lượng tế bào lympho: 20,2%
• Tỉ lệ giảm nồng độ hemoglobin: 33%

7
120 BN ung thư BV ĐH Y Hà Nội

8
SỤT CÂN THƯỜNG PHỔ BIẾN 30-80% BN K
SỤT CÂN BN K
 HẬU QUẢ SỤT CÂN

• Giảm thời gian sống còn:

Ann Oncol. 2011, 22(4): 835-41.

 HẬU QUẢ SỤT CÂN
• Kết quả điều trị kém
 HẬU QUẢ SỤT CÂN
• Cân nặng ổn định trong hoá trị góp phần kéo dài sự sống
HOÁ TRỊ LIỆU VÀ CÁC ĐIỀU TRỊ K KHÁC
TĂNG SỤT CÂN K
Tác dụng phụ thường gặp điều trị ung thư
 THUẬT NGỮ SUY MÒN K

• Disease- related malnutrition: SDD liên quan đến bệnh

xuất phát từ việc kích hoạt hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống bởi bệnh tiềm ẩn như K. Đáp ứng viêm hệ thống à
chán ăn, phá vỡ các mô à sụt cân nghiêm trọng, thay đổi
thành phần, chức năng cơ thể.
• Cachexia: hội chứng suy mòn đặc trưng bởi sụt cân
không tự chủ với mất liên tục khối cơ xương kèm hoặc ko
kèm mất khối mỡ.
• Precachexia: tr/ch lâm sàng, chuyển hoá xh trước khi sụt
cân, mất cơ. Nguy cơ suy mòn phụ thuộc loại và giai
đoạn K, mức độ đáp ứng viêm toàn than, đáp ứng lieu
pháp K.
• Sarcopenia: khối lượng cơ nạc thấp (chủ yếu cơ bắp);
thường mệt mỏi, giới hạn về hoạt động và chức năng cơ
thể. Chức năng của cơ thể bị mất, BN K có thể sống phụ
thuộc, chất lượng sống giảm.
 SUY MÒN UNG THƯ
• Suy mòn ung thư được định nghĩa là một hội chứng đặc trưng bởi sự mất
liên tục khối cơ xương (có hay không có kèm mất khối mỡ) mà nó sẽ
không được hồi phục hoàn toàn bởi hỗ trợ dinh dưỡng thông thường, diễn
tiến tới suy chức năng.
• Về mặt bệnh học cân bằng năng lượng và đạm âm do phối hợp của 2 yếu
tố là:
− Giảm cung cấp lượng thức ăn (ăn giảm)
− Chuyển hoá bất thường.
Fearon K et al. Lancet Oncol 2011; 12:489-495
SUY MÒN UNG THƯ
 SUY MÒN UNG THƯ

Fig. 2. Association of immunologic, metabolic, and clinical phenomena in cancer. In patients with cancer, systemic inflammation is associated
with the host's innate immune response and with clinical symptoms. Abbreviation: natural killer, NK.
 SUY MÒN UNG THƯ

Fig. 3. Pathophysiology and metabolism in the presence of a tumor: the mechanisms. The tumor itself releases inflammatory and other factors that affect the brain, muscle, liver, and fat
function. Brain e altered appetite signals from the CNS cause anorexia, resulting in reduced caloric intake; Muscle e an anabolic/catabolic imbalance leads to muscle wasting, reducing
muscle mass and strength, and increasing fatigue; Liver e in the liver, acute-phase protein production is stimulated, repressing drug clearance and raising the risk for cancer treatment
toxicity; Fat e energy stores in fat deposits are depleted as cytokines stimulate increased lipolysis and cause defective lipogenesis, a maladaptive and wasteful response to low food intake.
Abbreviations: central nervous system, CNS; IL, interleukin; TNF, tumor necrosis factor.
CÁC GIAI ĐOẠN SUY MÒN
 PHÂN BIỆT SUY MÒN VÀ THIẾU ĂN

REE (resting energy expenditure): Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ
APPR (Acute phase protein response ): Đáp ứng protein pha cấp
-Claire L. Donohoe, Aoife M. Ryan , John V. Reynolds et al (2011), “Cancer Cachexia: Mechanisms and Clinical
Implications”, Gastroenterology Research and Practice.
 NỘI DUNG
Can thiệp dinh dưỡng bệnh nhân ung thư
 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG DD

• Chán ăn: mất cảm giác thèm ăn phổ biến ở BN ung thư. Có thể biểu hiện sớm
hoặc muộn khi khối u phát triển tràn lan. Chán ăn là nguyên nhân chính gây ra
suy dinh dưỡng ở BN K
• Suy mòn: là nguyên nhân gây ra yếu cơ, giảm trọng lượng, mất khối mỡ, khối
cơ. Suy mòn có thể xuất hiện cả ở người ăn đủ thành phần dd, nhưng không
hấp thụ được các chất dd. Người khỏe khi bỏ đói, cơ thể sẽ tiêu thụ dần dần
các chất dd dự trữ, cơ thể BN K không thể tự điều chỉnh như vậy được
• Khối u ác tính: SX ra các cytokin làm rối loạn quá trình ch/hóa, hấp thu G L P,
đặc biệt các khối u ở dạ dày, ruột non.
• Chế độ dinh dưỡng tăng P và calo có thể góp phần dự phòng đc suy mòn
• Quan trọng hơn nữa là phát hiện khối u sớm, kiểm soát để không bị suy mòn
 ĐIỀU TRỊ K TÁC ĐỘNG ĐẾN DD

• Hóa chất: giảm vị giác, ỉa chảy, táo bón

• Xạ trị: mệt, mất cảm giác ngon miệng, tổn thương da
• Ngoại khoa: mệt mỏi, đau đớn, mất cảm giác ăn ngon
• Điều trị miễn dịch: hội chứng giả cúm gây mệt mỏi, cung cấp dinh
dưỡng giảm
• Ghép tủy xương: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, viêm niêm mạc miệng, loạn
vị giác, khô miệng
• Viêm niêm mạc miệng:
• Ghép chống vật chủ
• Bệnh lý tắc mạch
25
CAN THIỆP DINH DƯỠNG
 KHUYẾN CÁO ESPEN
§ 25-30 kcal/ kg/ ngày
Năng lượng tiêu § Protein: 1-1,5 g/kg/ngày
thụ
§Glucid 55-65%

Cung cấp năng lượng § Giàu chất béo: 22-25%, ít

cho bệnh nhân, hạn CHO
chế nuôi khối u § Bổ sung 1.5-2g EPA/ngày

§ Đủ lượng chất chống

Chất chống oxi oxi hóa (1-3x RDA of
hóa vitamins A, C, E, ß-
carotene, Se & Zn)
Eicosapentaenoic acid (EPA)
ESPEN: ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism):
Hiệp hội Châu Âu về dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa
Bozzetti et al., 2010 e-SPEN 5 e148-e152 and Colomer et al., 2007, 97, 823-831
 NHU CẦU DINH DƯỠNG

Bệnh nhân ung thư

• Bất thường chuyển hóa glucose
• Giảm dung nạp glucose & đề kháng insulin
• Quá trình oxi hóa lipid bình thường hoặc tăng lên

Tế bào ung thư

• Glucose được xem là nguồn năng lượng chính
• Chất béo là nguồn năng lượng thích hợp thay thế
• Chế độ ăn giàu chất béo & CHO thấp phù hợp The
pictur
cho sự chuyển hóa của bệnh nhân ung thư e
can't
be
displ
ayed.
1 Holm et al., Aktuel Ernährungsmed 2011; 36: 286-298

28
 CHỌN PHƯƠNG PHÁP NUÔI DƯỠNG
ESPEN Guideline 2006-2009, 2017; ASPEN Guideline 2009
• Trong xạ hay hoá xạ trị: Tư vấn dinh dưỡng tích cực và bổ sung
dinh dưỡng qua đường miệng để tăng năng lượng ăn vào và
phòng ngừa sụt cân do điều trị và ngăn ngừa gián đoạn điều trị
• Đặt sonde nuôi dưỡng nếu ung thư đầu, mặt cổ, thực quản gây
tắc nghẽn hoặc nếu có thể tiên lượng được viêm niêm mạc khu
trú.
 CHỌN PHƯƠNG PHÁP NUÔI DƯỠNG
ESPEN Guideline 2006-2009, 2017; ASPEN Guideline 2009
Dinh dưỡng tĩnh mạch:
• Bn SDD hay đói kéo dài > 1 tuần và không thể dung DD qua sonde.
• Bn viêm niêm mạc hay viêm ruột xạ trị nặng
• Bổ sung DDTM khi tiên lượng khả năng ăn uống hay DD qua sonde <60% nhu
cầu năng lượng ước tính/hơn 10 ngày.
• DDTM chu phẫu cho Bn SDD khi DD qua tiêu hoá không thể thực hiện (như u
gây tắc nghẽn ống TH).
• Không dung DDTM:
• DD qua đường miệng/sonde đã đủ nhu cầu dinh dưỡng
• Tình trạng DD tốt trong chu phẫu
• Thường qui trong hoá trị hay kết hợp với xạ trị
 THÁCH THỨC TRONG VIỆC NUÔI DƯỠNG
• Thay đổi vị giác thường gặp ở những bệnh nhân ung thư do bệnh tật và / hoặc điều trị:
• 68% bệnh nhân hoá trị lieu có thay đổi vị giác (1):
− Mùi vị thức ăn giống bìa cacton
− Quá mặn
− Quá ngọt
− Quá chua
− Quá cay đắng
− Vị kim loại
Tỷ lệ có vị kim loại dao động 9,7-78% tuỳ loại ung thư, phương pháp hoá trị, và giai đoạn điều trị (2).
1 Wickham et al, 1999
2 Ijpma et al, Cancer Treat Rev 2014
 Bổ sung EPA trong hỗ trợ điều trị bệnh
nhân ung thư
Productname

32
 BỔ SUNG EPA

EPA

Can thiệp dinh

dưỡng theo cách
thông thường
KHÔNG giải
quyết được cơ
chế “tiềm ẩn” của
giảm cân trong
ung thư
 CUNG CẤP ACID BÉO TỪ DẦU CÁ- EPA

• Tác dụng kháng viêm và cảm ứng miễn dịch

- Ảnh hưởng đến thành phần của lớp màng phospholipids
- Ức chế sản xuất cytokines tiền viêm
- Ức chế sản xuất các chất phản ứng giai đoạn cấp như CRP

• Tác động chống lại quá trình dị hóa

- Chống lại tác động ly giải protein, giảm làm mất cơ

• Điều hòa hiệu quả liệu pháp điều trị và dung nạp ở bệnh nhân
• Biến đổi độc tính điều trị của thuốc
• Điều hòa tác dụng của thuốc

34
 LIỀU EPA CHO BỆNH NHÂN K
< 2g EPA/ngày: ÍT CÓ HIỆU QUẢ
2g EPA/ngày: LIỀU TỐI ƯU
6g EPA/ngày: KHÔNG HIỆU QUẢ HƠN 2g

Khuyến cáo của hội dinh dưỡng lâm sàng Hoa Kỳ (ASPEN):
Liều 2g/ngày EPA là thích hợp giúp ổn định cân nặng Bn, đẩy lùi
sụt cân dẫn đến suy mòn
NC BỔ SUNG EPA TẠI VIỆT NAM
NC BỔ SUNG EPA TẠI VIỆT NAM
NC BỔ SUNG EPA TẠI VIỆT NAM
CÁCH ĐỂ CUNG CẤP >2g EPA/NGÀY
THỬ SO SÁNH GIÁ TRỊ
 HỖ TRỢ DD VỚI EPA PHÙ HỢP CHO BN K

Tại sao:
• Để cải thiện kết quả của điều trị ung thư và nâng cao chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Khi nào:
• kiểm soát tình trạng dinh dưỡng của mỗi lần chẩn đoán ung thư
và lựa chọn can thiệp ở tất cả các giai đoạn ung thư
Như thế nào:
• Hỗ trợ dinh dưỡng chuyên sâu phù hợp và điều hoà chuyển
hoá một cách nhanh chóng tiện lợi
 Glutamin trong hỗ trợ
điều trị ung thư
Productname

44
 CHUYỂN HOÁ VÀ CHỨC NĂNG GLUTAMIN

• Glutamine (Gln) là acid amin của cơ thể

• Trong điều kiện sinh lý bình thường, glutamine được tổng hợp đầy đủ và được
xem như dạng AA không thiết yếu.
• Phần lớn glutamin được tổng hợp và giải phóng ở cơ xương
• Nơi sử dụng glutamine nhiều nhất là ở hệ đường ruột và các tế bào miễn dịch
• Glutamine đóng vai trò quan trọng trong
• Chuyển hóa tế bào như hô hấp tế bào, tổng hợp protein và acid nucleic, quy trình tạo
đường, tạo lipid và chu trình urea
• Phòng vệ và sửa chữa
• Điều hòa chức năng miễn dịch

45
Vài trò của Glutamin trong điều trị ung thư

Stress
Chuyển hóa

Glutamine (Gln)

Hóa – Xạ
trị

46
 VAI TRÒ GLUTAMIN TRONG ĐIỀU TRỊ K

• Ở bệnh nhân điều trị ung thư có bổ sung Glutamin (GLN) có thể làm giảm tỷ
lệ mắc phải & mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ liên quan như ...
• viêm niêm mạc
• tiêu chảy
• bệnh thần kinh

• Ngoài ra, Glutamin đường uống có thể làm tăng tác dụng điều trị ung thư nhờ
tăng nhạy cảm của tế bào khối u

• Liên quan đến việc sử dụng glutamin đường ruột để ngăn ngừa viêm niêm
mạc, các chuyên gia ưu tiên <0,5 g /kg cân nặng /ngày chia thành 3 liều.
• bệnh nhân 60 kg: ~ 30 g của GLN / ngày
1. Savarese DM et al., Cancer Treat.Rev. 2003, 29:501-513.
2. Wischmeyer PE et al., Nutr Clin Pract 2003, 18:377-385.
79