Mimokloubní revmatizmus
Úvodní kazuistika
Klinický popis
• Žena 28 let, doposud zdráva
• Rodičovská dovolena, administrativa
• Několikatýdenní bolest pravé ruky,
bez předcházejícího úrazu
• Bolest zejména při námaze
(zhoršení při úchopu)
• Propagace na předloktí
• Padání drobných předmětů
z ruky
• Ústup bolesti v klidu
• Neguje ranní ztuhlost nebo jiné
kloubní a celkové příznaky
Fyzikální vyšetření
• bolestivá palpace radiálního
aspektu zápěstí
• možný otok radiální hrany ruky
• třecí šelest nad postiženou oblastí
Diagnostika - muskuloskeletální ultrazvuk -
tenosynovitida m. abductor pollicis longus a
extensor pollicis brevis → de Queirvainova
tenosynovitida
Doporučená terapie
• klidový režim, ortéza při námaze
• lokální kryoterapie a aplikace
topických nesteroidních antiflogistik
• lokální aplikace laseru
 Mimokloubní revmatizmus
Definice:
bolestivá muskuloskeletální onemocnění
postihující periartikulární struktury

• Lokální patologické syndromy → bolest

• Postižení periartikulárních tkání → bolest
mimokloubního původu
• Samostatné jednotky a/nebo v rámci systémových
zánětlivých onemocnění
 Epidemiologie

• ↑ výskyt v populaci – až každý 3. jedinec

• Nejčastěji 40. – 50. rok života

• Častá příčina pracovní neschopnosti/invalidity - ekonomické

konsekvence
 Postižené struktury

1. Šlachy, šlachové pochvy

2. Enteze
3. Burzy
4. Kloubní pouzdra
5. Svalové fascie
6. Nervy
7. Podkožní tukové vazivo
 Etiologie
1. Opakovaná (mikro)traumata
– pracovní zatížení ("repetitive strain injury")
– koordinace pohybů
– kloubní ergonomie
– kloubní atypie
2. Hypomobilita
3. Hypermobilita
4. Komorbidity
– metabolická onemocnění
– endokrinopatie
5. Přenesená bolest
 Diagnostika
Důkladná anamnéza
Paraklinická vyšetření
včetně pracovní anamnézy a
• ultrasonografie
volnočasových aktivit • RTG
• magnetická
rezonance
Fyzikální vyšetření
• palpační bolestivost
• omezení hybnosti
Vyloučení systémového
• otok
zánětlivého onemocnění
• proteplení / zarudnutí
• specifické diagnostické testy
Diagnostický přístup k pacientovi
 Léčba
• Vyloučení vyvolávajícího / zhoršujícího faktoru nebo léčba základního onemocnění
(v případě sekundárních forem)
• Farmakoterapie
→ nesteroidní antiflogistika (NSA) lokálně a celkově
→ analgetika (paracetamol, metamizol, tramal)
• Přechodná imobilizace
• Rehabilitace – fyzikální léčba
 Cvičení
 Laser
 Elektroléčba
 Tejping
• Punkce / aplikace glukokortikoidů – USG kontrola
• Chirurgické intervence
Dělení mimokloubního revmatizmu

• Lokální

• Regionální

• Generalizovaný
Lokální mimokloubní revmatizmus
I. Burzitídy

II. Tendinitídy

III. Entezopatie

IV. Úžinové syndromy

 I. Burzitidy
• Burza – usnadnění pohybu v oblasti se zvýšeným třením
• Primární versus Sekundární
• trauma
• opakované přetěžování
• infekce
• Mechanicky namáhané lokality
• rameno
• loket
• kyčel / koleno
• Degenerace stěny burzy →ruptura
 I. Burzitidy
klinický obraz

• Palpační bolestivost
• Omezení hybnosti příslušné lokality
• Otok, hmatná rezistence
• Zánětlivé projevy

• Dif. dg.:
• revmatoidní uzly

• dnavé tofy
 II. Tenosynovitídy
• Nejčastější příčina – mikrotraumata
• Součást klinického obrazu u systémových zánětlivých
onemocnění
• Klinický obraz:
• bolest
• otok v průběhu šlachy
• proteplení
• crepitus
• Diagnostika: klinika, ultrazvuk
• Terapie: NSA, imobilizace, fyzikální terapie (laser, UZ, tapeing)
 II. Tenosynovitída de Quervainova
• M. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis
• Repetetivní pohyby → traumatizace šlach
• Ženy ˃ muži, gravidita
• Diagnostika:
• Finkelsteinův test → crepitus a bolest
• ultrasonografie
• Terapie
• znehybnění - ortéza
• fyzikální léčba (laser, ultrazvuk)
• chirurgické řešení při selhání konzervativních postupů
 II. Tenosynovitída Achillovy šlachy

• Primární – přetížení (sport), nevhodná obuv

• Sekundární – spondyloartritidy

• Klinika:
– Bolestivost, otok
– Omezení mobilty
– Rezistentní k terapii
 III. Entezopatie
• Zánětlivé změny v tendoperiostálním spojení
• Primární
• anatomické abnormity (calcar calcanei)
• porucha harmonie pohyb. řetězců
• mikrotraumata
• hypermobilita
• metabolické vlivy
• ischemizace úponů
• Sekundární (spondyloartritidy, DISH)
 Epicondylitida humeru
• Laterální epikondylitida humeru
• tenisový loket
• extenzory předloktí
• akcentace úchopem
• palpační bolestivost v místě úponu
• Mediální epikondylitida humeru
• golfový loket
• flexor carpi radialis, m. pronator teres
• méně časté postižení
 Léčba
• Odstranění ↑ zátěže, svalové dysbalance
• Epikondylární pásky, taping
• RHB – techniky měkkých tkání, LTV
• Fyzikální léčba (laser, kryoterapie)
• NSA lokálně a celkově
• Glukokortikoidy lokálně
• Chirurgické řešení

10% přechází do chronicity

 IV. Úžinové syndromy
• Útlak periferního nervu v anatomicky definovaném, neflexibilním prostoru
• atypický průběh nervu
• hypertrofie okolních tkání
• Příznaky z komprese nervu
• bolest, dysestézie / parestézie
• oslabení a atrofie svalů v inervačním prostoru
• zhoršení obtíží v noci
• Diagnostika
• klinické vyšetření - distribuční oblast daného nervu
• Elektromyografie (EMG): tíže postižení → terapie
• Terapie
• konzervativní – rehabilitace, fyzikální léčba, NSA, aplikace depot. glukokortikoidů
• chirurgická
 Úžinové syndromy horní končetiny
přehled
• N. ulnaris
• syndrom kubitálního tunelu (loket)
• syndrom Guyonova kanálu (zápěstí)
• N. radialis
• syndrom supinátorového kanálu
• N. medianus
• syndrom n. interosseus anterior
• syndrom pronátorového kanálu
• syndrom karpálního tunelu
 Syndrom karpálního tunelu
• Nejčastější úžinový syndrom, 3.4% populace
• Ženy : muži = 3:1
• Útlak n. medianus
• lig. carpi transversum (retinaculum flexorum)
• karpální kůstky

• Predisponující faktory:
• DM a jiné endokrinopatie
• mikrotraumatizace (sbíječka)
• revmatická onemocnění
• familiární výskyt
 Syndrom karpálního tunelu
klinika a diagnóza
• Klinický obraz:
• Bolest – max. v noci
• parestezie I.-III. + radiální část IV. prstu
• nešikovnost
• hypotrofie thenaru
• Diagnóza:
• Tinelův příznak – tlak na karpální tunel →bolest, parestezie
• Phalenův test – volární flexe zápěstí k 90° 1 min.
→ bolest, parestezie
• EMG – nejvyšší senzitivita a specificita vyšetření
 Syndrom karpálního tunelu
léčba
• Dle EMG nálezu
• Přechodná imobilizace X rehabilitace
• NSA, antiedematózní terapie p.o.
• Laser
• Obstřik s glukokortikoidy
• Operace → RHB
 Úžinové syndromy dolní končetiny
• Meralgia parestetica

• útlak n. cutaneus femoris lateralis pod inguinální vaz

• pálivá bolest/dysestézie až hypestézie anterolaterální části stehna

• parestézie → možná propagace daleko pod koleno x hypestézie odpovídá

inervační oblasti

• flexe v kyčli → úleva

• stoj a chůze → zhoršení obtíží

• konzervativní postup, režimová opatření

 Mortonova metatarsalgie
• Léze plantárního interdigitálního nervu
• nejčastěji III. a IV. prst

• Útlak transverzálním metatarzálním ligamentem

• Pálivé bolesti zhoršené dorzální flexí prstů

• Možná diskrétní porucha čití

• Dg.: klinická, EMG, zobrazovací metody

• Léčba: konzervativní → chirurgická

 Regionální STR
• Regionální bolestivé syndromy
• syndrom bolestivého ramene
• bolestivý syndrom lokte, kolene….

• Myofasciální bolestivý syndrom

• Komplexní regionální bolestivý syndrom
• Bolesti dolních zad (low back pain syndrom)
• Bolesti krční páteře
 Ramenní kloub
• Složený kloub:
1. glenohumerální skloubení
2. akromioklavikulární skloubení
3. sternoklavikulární skloubení
• Stabilizátory kloubu
• statické - (glenohumerální ligamentum, kloubní pouzdro, glenoideální
labrum)
• dynamické – rotátorová manžeta
• Funkce lopatky – skapulothorakální spojení
 Syndrom bolestivého ramene
• Výskyt ↑, 16-34% populace
• Poškození dynamických stabilizátorů ramenního kloubu
→ rotátorová manžeta (mm. subscapulrais, supraspinatus, infraspinatus a
teres minor)

• Postižení statických stabilizátorů

• Burzitída subdeltoakromiální
• Impingement syndrom
• Adhezivní kapsulitída
 Tendinitis rotátorové manžety
• Nejčastější příčina bolesti ramene

• Častěji starší populace, manuálně pracující (14-18%1)

• Opakované pohyby → degenerace šlach, mikrovaskulární poškození,

ukládání hydroxyapatitu

• Bolest anterolaterálně při abdukci a rotaci

• abdukce (m.supraspinatus) v rameni nad 90°

• vnitřní (m. subscapularis) a vnější (m. infrapisnatus, teres minor) rotace

humeru

• Normální pasivní rozsah pohybu

 Tendinitis rotátorové manžety – diagnóza, terapie
• Diagnóza:
• klinické vyšetření:
• bolest při upažení nad 90°
• síla svalů rotátorové manžety
o "empty can" test (m. supraspinatus)
o testování síly m. infraspinatus a teres minor – odporovaná externí rotace v rameni při fixovaném
předloktí
o "lift-off" test – test m. subscapularis

• Ultrasonografie – zlatý standart, RTG, MRI

• Terapie:
• klid, kryoterapie, NSA
• fyzikální léčba – TENS, léčebný ultrazvuk
• rehabilitace
• aplikace glukokortikoidů – bez jasné evidence o účinnosti
 Tenosynovitída šlachy m. biceps brachii

• šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii

• 95% doprovází syndrom rotátorové manžety / poranění labra
• diagnostické provokační testy:
o Yergasonův test – supinace proti odporu
o Hawkinsův test – elevace a rotace

• ultrasonografie
• konzervativní terapie – RHB, opich pod sono
• chirurgické řešení (3 měsíce konzervativní terapie bez efektu)
 Impingement syndrom
• útlak struktur kolem glenohumerálního kloubu→ bolest, dysfunkce
• šlacha m. supraspinatus
• subdeltoakromiální burza
• akromion, coracoakromiální lig., caput humeri
• Diagnóza:
• klinické vyšetření
o bolestivý oblouk – 60°-120°
o Neerův test
o Hawkinsův test – elevace a rotace

• Ultrasonografie – dynamické testy

• Terapie:
• kryoterapie, NSA, klid → fyzioterapie
• aplikace glukokortikoidů subakromiálně
 Adhezivní kapsulitída – zmrzlé rameno
• Ztráta hybnosti glenohumerálního kloubu (rotace, abdukce) +
výrazná bolestivost

• "self-limited", 15% dlouhodobé obtíže

• 2-5% populace, 50-60 let, ženy > muži

• reverzibilní retrakce kloubního pouzdra - fibrotizace

• asociace s diabetes mellitus – 10-20%

• rizikový faktor – imobilizace (po CMP), m. Parkinson

 Adhezivní kapsulitída II.
• Diagnóza - klinická:

• Klinické vyšetření

• výrazná bolestivost – noční bolesti

• omezení hybnosti všemi směry

• Zobrazovací metody – menší přínos

• ultrazvuk → ztluštění coracohumerálního ligamenta a

struktur rotátorové manžety

• MRI → ztluštění kloubního pouzdra, +/- kloubní výpotek

 Terapie adhezivní kapsulitídy
• Analgetika
• paracetamol +/- NSA, opioidní analgetika v úvodu

• Fyzioterapie → zvýšení rozsahu pohybu v glenohum. skl.

• Glukokortikoidy intraartikulárně
• Kontroverzní, ↓ bolesti a zlepšení hybnosti?
• lepší účinnost s navazující fyzioterapií

• Intraartikulární dilatace (hydrodilatace)

• i.a. aplikace anestetika násled. podáním fyziologického roztoku
• pouze krátkodobý efekt
• Chirurgické řešení
• u refrakterních – artroskopické uvolnění kloubního pouzdra
 Komplexní regionální bolestivý syndrom
• Regionální syndrom (KRBS)
• bolest
• otok
• omezení hybnosti
• vazomotorická nestabilita
• změny kůže a přilehlé kosti

• Ženy > muži (2:1 až 4:1), nejčastěji předchází trauma, 10% bez vyvolávajícího
faktoru
• 2 subtypy
• typ I – typické příznaky navazující na trauma končetiny s imobilizací, 90% pacientů
• typ II – primární léze periferního nervu (kauzalgie)

• Patogeneze – nejasná
• úloha CNS – reorganizace v senzorických a motorických oblastech mozku
 KRBS
• 1. příznaky 4-6 týdnů od vyvolávajícího
momentu
• Tradičně 3 stádia
• Ireverzibilita pozdních stádií →časná
diagnostika
 I. stádium – akutní, hypertrofické
• Plně reverzibilní, do 2 měsíců
• Hyperalgezie
• Bolest – hluboká, pálivá, bez distribuční oblasti
• Vazomotorické změny
• ↑teplota a potivost
• zarudnutí, lesk kůže
• otok

• Zrychlený růst nehtů a ochlupení

• Omezení hybnosti, myoclonus, třes
 II. stádium - dystrofické
• Částečně reverzibilní, do 6 měsíců
• Zhoršení prokrvení – kůže chladná, bledá
• Trofické změny kožních adnex
• Otok těstovitý
• Bolest i při doteku
• Omezení rozsahu pohybu v kloubech
• Atrofie podkoží
 III. stádium - atrofické
• Po 6-12 měsících
• Ireverzibilní
• Atrofie kůže - hladká, tenká, chladná olupuje se
• Atrofie podkoží, svalů
• Atrofie přilehlého skeletu – skvrnitá osteoporóza
(demineralizace kosti)
• Omezení hybnosti končetiny – drápovitá ruka
Skvrnitá osteoporóza
 Diagnóza KRBS

• Diagnóza klinická + není jiné vysvětlení obtíží

• Zobrazovací metody – RTG, 3-fázová

scintigrafie, MRI
 Terapie KRBS
• Časné zahájení, obtížná
• Fyzioterapie, ergoterapie – zahájení před rozvojem
omezení hybnosti → prevence kontraktur
• magnetoterapie
• Farmakoterapie:
• cílem tlumení bolesti → lepší tolerance fyzioterapie
• NSA
• iniciálně ibuprofen 400 – 800mg 3x denně
• kombinace s další medikací
 Farmakoterapie KRBS
• Antikonvulziva
• terapie neuropatické bolesti
• gabapentin
• pregabalin
• Antidepresiva
• tricyklická antidepresiva – doplňková medikace
• Bisfosfonáty
• ↓ bolesti časný KRBS s abnormální scintigrafií
• Kalcium a vitamín D
 Další možnosti léčby KRBS
• Inj. lokálního anestetika do "trigger points" (rameno – m.
trapezius, supraskapulární svaly)
• Regionální sympatická nervová blokáda
• dočasná blokáda sympat. ganglia lokálním anestetikem, účinnost

• Míšní stimulace
• Epidurální aplikace clonidinu
– u pacientů refrakterní k jiné léčbě
• Sympatektomie
 Dupuytrenova kontraktura
• Hyperplazie až kontraktura palmární aponeurozy
• Nejčastěji postižené – III. a IV. prst
• Muži nad 50 let , 7:1 k ženám
• Léčba:
• laser, protahování, triamcinolon do léze
• aplikace kolagenázy do léze
• chirurgické řešení
 Tietzův syndrom
• Bolestivý úpon žeber ke sternu
• Sternoklavikulární kloub
• Bolestivost i spontánní, zduření
• Jedinci středního věku, prevalence žen
• Vyloučit trauma, TU
• Léčba: laser, infiltrace, NSA
 Generalizovaný STR
• Fibromyalgie

• Syndrom kloubní hypermobility

• Chronický únavový syndrom

• Osteomalácie
 Fibromylagie

• Definice: chronický generalizovaný nezánětlivý

bolestivý syndrom
• Plošná bolestivost, pocit ztuhlosti, body
zvýšeně bolestivé na tlak
• Primární syndrom
• Sekundární – u RA, SLE, po lymeské borrelióze
 Historické poznámky
• 1850 - Froriep - „revmatizmus“ bolestivý na tlak
• Fibrozitida - r. 1904 (sir W.Gowers)
• Ucelený koncept onemocnění v 70. letech
• 1986 termín „ fibromyalgie“
• 1990 stanovena a publikována diagnostická kritéria
ACR (American College of Rheumatology)
• 2010 nová dg. kritéria ACR
 Epidemiologie a etiopatogeneze

• Prevalence 1-6%
• 8 : 1 - ženy : muži
• Max. ženy v 5. deceniu, výskyt i u prepubertálních dětí
• Etiologie - neznámá
 Možná patogeneze
• Vnitřní faktory:
• úloha CNS ve zpracování bolest. signálu – centrální senzitizace
• genetické faktory (polymorfismus 5 - HT2A receptorů, transportérů serotoninu, receptorů dopaminu a
catecholamintrasferázy)

• Vnější faktory:
• emoční stres
• fyzické trauma
• infekce (virové hepatitidy, EB viroza, lymeská borrlióza)
• chronický únavový syndrom
• kouření, obezita
• Asociace s chronickými bolest. stavy – syndrom dráždivého tračníku,
syndrom neklidných nohou, bolesti hlavy
 Klinický obraz
• Chronické on., zhoršení kvality života
• Plošná bolestivost ≥ 3 měsíce
• Axiální bolesti
• Body se zvýšenou citlivostí na tlak
• Ztuhlost od 30min do někol. hodin
• Kolísání obtíží během dne
• Chronická únava, kognitivní poruchy, bol. hlavy, funkční
orgánové poruchy
 Diagnóza fibromylagie
• Kritéria ACR z r. 1990:
• plošná bolest - 3 měs. na dx + sin polovině těla nad a pod pasem
• axiální bolest - šíje, přední str. hrudníku, Th a L páteře
• tlaková bolest – 18 diagnostických bodů
– pozitivita min. 11 z 18 diagnostických bodů

• Kritéria ACR r. 2010:

• formou dotazníku - není fyzikální vyšetření
• hodnocení plošné bolestivosti (WPI)
• skóre závažnosti příznaků - soubor informací o tíži 3 sledovaných
symptomů (únava, nonrestaurativní spánek, kognitivní symptomy)
 Diagnostické body
18 párových
diagnostických bodů
1) Úpon m. suboccipitalis
2) Krční páteř – intertrasnvers. prostory C5-7 zpředu
3) Střední část horního okraje m. trapezius
4) M. Supraspinatus – mediální okraj nad hřebenem lopatky
5) 2. žebro při kostochondrálním spojení
6) Later. epikondyl lokte distálně
7) Gluteální bod v horním zevním kvadrantu
8) Velký trochanter za vrcholem prominence
9) Koleno mediální část, proximálně od štěrbiny
Kontrolní body
1) Střed čela nad glabellou
2) Proximální třetina pravého předloktí
3) Nehet pravého palce
Diagnóza fibromylagie ACR 2010
 Léčba fibromyalgie
• Komplexní, multidisciplinární přístup

• Nefarmakologická:
• režimová opatření

• rehabilitace – individuální cvičební program, fyzikální léčba

• aerobní cvičení – ovlivnění únavy

• psychoterapie (kognitivně-behaviorální techniky)

• Farmakologická:
• antiepileptika – pregabalin 300-450mg/den,

• antidepresiva – selektivní inh. vychyt. serotoninu a noradrenalinu

• analgetika – doplňková, paracetamol, ev. tramadol

 Syndrom kloubní hypermobility (JHS)
• Řazen mezi dědičná onemocnění pojivové tkáně

• Velice běžné – až 3% v UK, 10-20% určitý stupeň hypermobility

• Ženy > muži, projevy zmírněny s věkem

• chronická generalizovaná bolest

• častá poranění měkkých tkání, opakované subluxace

• chronická únava (90% pacientů)

• hyperextenzibilní kůže, tvorba modřin

• GIT manifestace – hernie, GER

• oslabení pánevního dna, dysfunkce moč. měchýře

• kardiovaskulární autonomní dysfunkce

• oční abnormity (pokles víček, myopie)

 Vyšetření JHS
• Vyšetření klinické – Beightonovo skóre hypermobility (9 bodů)
• Diagnóza → Brightonská kritéria r. 1998 (2 velké; 1 velké + 2 malá, 4 malá)

• Velká kritéria
o Beightonovo skóre ≥ 4

o artralgie ≥ 4 kloubů déle než 3 měsíce

• Malá kritéria
• Beightonovo skóre 1-3 při věku ≥ 50let

• artralgie ≥ 3 kloubů, bol. dolních zad, spondylóza

• dislokace ≥ 1 kloubu

• marfanoidní habitus

• ≥ 3 projevy STR

• hyperextenzibilita kůže, striae

• žilní varixy, hernie, prolaps dělohy

• oční postižení
 Terapie JHS
• Edukace pacienta, režimová opatření, možnost sledování praktickým lékařem
• Fyzioterapie a ergoterapie
• tonizace svalstva hypermobilních oblastí
• cvičení na neurofyziologickém podkladě
• cvičení ve vodě
• taping
• Farmakoterapie – zmírnění bolesti, přístup obdobný jako u fibromylagie
• analgetika – paracetamol, NSA
• antidepresiva
• antikonvulziva
• Psychoterapie (kognitivně-behaviorální techniky, relaxační techniky)
 Závěr
• Projevy mimokloubního revmatizmu jsou velmi časté

• Diagnóza klinická, využití ultrazvuku u lokálních a

regionálních syndromů

• Často nutnost vyloučit jiné (zánětlivé) onemocnění

• Nejčastější příčina bolesti ramene – tendinitida

rotátorové manžety

• Úloha fyzioterapie a rehabilitace