Dětská chirurgie

• Deklarace dětské chirurgie podle světové

federace společnosti pediatrických chirurgů
(W.O.F.A.P.S.):
• „Děti nejsou jen malí dospělí“ a mají interní i
chirurgické problémy a potřeby, které jsou často zcela jiné
než problémy, se kterými se setkávají lékaři dospělých
pacientů. Děti si zasluhují nejlepší dostupnou lékařskou péči.
Každé nemocné dítě má právo být léčeno v prostředí
určeném k péči o děti specialistou na onemocnění dětského
věku interní i chirurgické.
 Dětská chirurgie (II)
• Dětští chirurgové diagnostikují a léčí chirurgická onemocnění, jako jsou
vrozené vady, závažná poranění u dětí, solidní tumory dětského věku,
stavy vyžadující endoskopické, miniinvazivní a všechny další chirurgické
výkony u dětí včetně ambulantních chirurgických výkonů.
• K zajištění nejlepší chirurgické péče by se měly komplexní chirurgické
výkony u dětí provádět ve specializovaných centrech dětské chirurgie s

odpovídajícími možnostmi intenzivní péče, zajištěné školeným

personálem 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Kromě
kvalifikovaných dětských chirurgů by na těchto pracovištích měli být
další pediatričtí specialisté, včetně radiologů, anesteziologů a patologů.
V těchto centrech by mělo probíhat postgraduální vzdělávání a výzkum“.
 Pectus excavatum
• Patologie: sternum s chrupavkami je vpáčeno
dorzálně směrem k páteři

• Etiologie: neznámá

• Diagnostika: klinický obraz, RTG, ECHO, CT, MR

• Léčba: operace ve věku 14 - 19 let

 Pectus excavatum
•
- otevřená operace s resekcí chrupavek

- mininvazivní metoda dle Nusse (MIRPE)

Pectus excavatum 1954
Ravitch
Pectus excavatum 1957
Ravitch
Pectus excavatum 1982
Jensen
P.E . - Otevřená korekce bez kovové dlahy modifikace - Welch
Pectus excavatum – 1990
Welch
Holcomb jr.
Pectus excavatum – 1990
Holcomb jr.

Děvče, 7 let
• MIRPE – Minimally Invasive Repair of
Pectus Excavatum - 2004
Pectus excavatum – Nussova operace
Elevace sterna kostním hákem
MIRPE – Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum
MIRPE – Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum
 Pectus carinatum
• Elevace sterna a
přilehlých chrupavek
•Unilaterální nebo
bilaterální postižení
•Významná progrese
v adolescentním věku
Pectus carinatum
Pectus carinatum
 Vrozený lobární emfyzém
• Patologie: zvýšená vzdušnost laloku,
chondromalacie bronchu
• Léčba: lobektomie u vrozeného emfyzému
 Plicní sekvestrace
• Patologie:
- cystická nebo solidní hmota plicní tkáně, nemá
komunikaci s bronchy, anomální cévní zásobení
z aorty
extralobární x intralobární

• Klinika: recidivující bronchopneumonie

• Diagnostika: RTG, MRI, 70% prenatálně
• Léčba: lobektomie, segmentální resekce
Plicní sekvestrace
 Vrozené bronchogenní cysty
• Patologie: vrozená anomálie vzniklá při vývoji
bronchů a plic
• Klinika: dušnost, bronchopneumonie, hemoptýza
• Diagnostika: RTG, CT
• Léčba: excize, lobektomie, segmentální resekce
 Vrozená cystická adenomatoidní
malformace (CCAM)

• Patologie: multicystická hmota plicní tkáně s

proliferací bronchů na úkor alveolů
- typ I (cysty 2cm)
- typ II (cysty 1cm)
- typ III (bez cyst)
• Klinika: dušnost, resp. insuficience, infekce
• Diagnostika: RTG, CT, 70% prenatálně
• Léčba: lobektomie
Vrozená cystická adenomatoidní malformace
 Získaná plicní onemocnění
• Absces plic (aspirace, infekce cysty, po pneumonii)

• Empyém (parapneumonický)

• Chylothorax ( poporodní, po kardioperacích)

• Pneumothorax (UPV u novorozenců,

spontánní PNO u adolescentů)

• Léčba: konzervativní
operační (drenáž, thorakoskopie, VATS,
lobektomie)
Plicní absces
 Poranění plic

• Kontuze plíce při

tupém poranění
hrudníku

Fraktura žeber

• Pneumothorax
Hemothorax
 Pneumothorax traumatický

• PNO přítomnost
vzduchu v pleurální
dutině

• Asymtomatický

• Suchý dráždivý kašel,

bolest na postižené
straně hrudníku

• Dušnost, ostrá
pleurální bolest.
 Pneumothorax

• Riziko recidivy PNO 20-50%

• 2-3 měsíce bez fyzické námahy (zvedání

těžkých předmětů)

• 6 týdnů nesmí letět letadlem

• Potápění je kontraindikováno
Lacerace plíce
 Mediastinum

Mediastinum je oblast uprostřed hrudního koše ohraničená laterálně

pravou a levou parietální pleurou, ventrálně sternem, dorzálně obratlovými
těly, nahoře vrcholem hrudníku, dole bránicí.

Horní mediastinum – mezi vrcholem hrudníku (manubrium sterna) a rovinou

jdoucí 4. hrudním obratlem. Laterálním okrajem je parietální pleura.
 Tumory a pseudotumory mediastina

• Přední mediastinum: hyperplázie tymu, dystopický

tymus, cysta tymu, maligní tymom, teratom, lipom,
hamartom, maligní lymfom, maligní lymfogranulom

• Střední mediastinum: maligní lymfogranulom,

maligní lymfom, Ewingův sarkom, embryom, leiomyosarkom,
embryonální sarkom, hemangiom, lymfangiom, cysta
perikardu, enterogenní cysta, bronchogenní cysta

• Zadní mediastinum: neuroblastom,

ganglioneuroblastom, ganglioneurom, neurofibrom,
neurilemom, neuroepiteliom, neurenterické cysty, ventrální
meningokéla.
 Tumory a pseudotumory mediastina

• Klinika: příznaky vznikají z komprese

trachey nebo jícnu.
• Incidence: nejčastější jsou nádory
neurogenního původu a lymfomy
• Diagnostika: RTG, CT, MRI, polykací akt,
ezofagoskopie, bronchoskopie
• Terapie: exstirpace benigních
komplexní léčba u maligních
Neuroblastom mediastina
 Teratom
mediastina
 Gastroezofageální reflux
• Patologie: mimovolní regurgitace
žaludečního obsahu do jícnu
• Incidence: ublinkává 50% dětí ve věku
2 měsíců,10% dětí ve věku 1 roku
• Etiologie: porucha motility jícnu,
funkční dolní jícnový svěrač
• Klinika: ublinkávání, dysfagie, aspirace, astma,
apnoe - sudden death
• Diagnostika: 24h pH metrie, USG, RTG,
endoskopie
• Terapie: Inhibitory protonové pumpy (Omeprazol)
fundoplikace dle
Nissena
 Invaginace
• Patologie: -
teleskopické zasunutí proximálního
segmentu střeva do segmentu distálního po
směru peristaltiky
- střevní neprůchodnost, kombinace
mechanické obstrukce se strangulací
vtaženého mezenteria - nejčastější
invaginace ileokolická

• Etiologie: kojenci - idiopatická

starší děti - polyp, divertikl, nádor,
lymfom
 Invaginace
• Klinika: kolikovitá bolest, zvracení, krev a hlen
ve stolici, rezistence
• Diagnostika: USG, Irigografie

• Léčba:
- desinvaginace v celkové anestesii
- hydrostatická (USG - rtg kontrola)
- operační (otevřeně x laparoskopicky)
Invaginace - USG a irrigo nálezy
 Hypetrofická stenóza pyloru

• Patologie: Svalovina pyloru je výrazně

ztluštělá a edematózní, cirkulární svalová
vlákna pyloru jsou zvětšená (hypertrofie).

• Incidence: 1:5000, chlapci 4x častěji

• Etiologie: neznámá?
• Klinika: zvracení obloukem 3-6 týden
Pyloromyotomie
 Tříselná kýla
• Patologie: zpravidla vrozená a nepřímá,
neuzavřený processus vaginalis peritonei
 Tříselná kýla

• Klinika: reponibilní rezistence v třísle

uskřinutí (riziko až 70%)

• Léčba: operace (šetrná repozice při uskřinutí)

principem operačního výkonu je izolace
a resekce kýlního vaku v oblasti anulus inguinalis
internus a plastika aponeurózy m. abdominis obliquus
 Akutní skrotální syndrom - ASS

• široká skupina chorob postihujících skrotum

a jeho obsah, která se vyznačuje rychlým
začátkem obtíží, bolestí, zduřením a někdy
zarudnutím skrota

• klinický nález, USG a Doppler

• léčba dle typu onemocnění
 ASS
• Onemocnění indikovaná k urgentnímu chirurgickému řešení

1. Torze varlete 2. Uskřinutá tříselná nebo skrotální hernie

• Onemocnění indikovaná k chirurgickému řešení

plánovanému nebo ke konzervativní léčbě

1. Nádor 2. Trauma skrota a jeho obsahu 3. Torze apendixu (varlete,

nadvarlete a paradidymis) 4. Hydrokéla 5. Varikokéla

• Onemocnění indikovaná ke konzervativní léčbě

1. Orchi-epididymitida 2. Infekce skrota 3. Skrotální symptomy

ASS - torze varlete

ASS – torze apendixu varlete

Torze varlete
 Akutní apendicitida
• Akutní apendicitida je nejčastější příčinou
bolestí břicha u dětí a nejčastější indikací
nitrobřišního chirurgického výkonu u dětí
starších 4 let.

• Apendicitida novorozenců
• Apendicitida kojenců a batolat
• Apendicitida předškolních a školních dětí
 Akutní apendicitida u dětí
• Diagnostika: Klinický obraz,
(laboratorní vyšetření, USG, CT)
• Dif.dg:
Mezenteriální lymfadenitida, gastroenteritis, invaginace, Meckelův divertikl, cholelitiáza,
pankreatitida, zácpa, urologická onemocnění, gynekologická onemocnění, metabolická
onemocnění, primární peritonitida

• Léčba:
- předoperační stabilizace – i.v. rehydratace
- operace - klasická x laparoskopická - výplach
peritoneální dutiny,
- nedrénovat
- JIP péče při peritonitodě, ATB
 operace klasická

x laparoskopická
 BŘIŠNÍ TRAUMA

tupé pronikající stěnou

PŘÍČINY
- dopravní nehody
- pády z výše

- údery do břicha
- zneužívání dětí
 PORANĚNÍ JATER
A ŽLUČOVĆH CEST

JÁTRA - stupeň poškození závisí

na mechanizmu úrazu:
více než v 80 % zraňuje dítě auto,

motocykl, další příčinou jsou pády

z výše, kola
MASIVNÍ KRVÁCENÍ z jater je příčinou vysoké
Poranění jater – nekróza pravého laloku
rozsáhlá lacerace v oblastilig. falciforme hepatis
 Bodné poranění břicha
• 14 letý chlapec, bodná rána střepem
Poranění jater – konzervativní postup
PORANĚNÍ SLEZINY

tupé poranění břicha

- nejčastěji poraněný orgán
- izolované poranění sleziny v méně než 25 %
- sdružené s dalšími nitrobřišními poraněními ve 30-61 %
případů )

- penetrující poranění – raritní

 Zásadní rozhodnutí
 v současnosti je preferováno konzervativní
léčení poraněných parenchymatózních orgánů
- předpokladem je hemodynamická stabilita
pacienta

 selhávání oběhu - indikace k neodkladné

laparotomii
Lacerace sleziny
 OVERWHELMING POSTSPLENECTOMY
INFECTION SYNDROME

- popsán v roce 1969

- dramaticky probíhající
bakteriální infekce s letálním koncem

- více než v 70 % je původcem sepse

Streptococcus pneumoniae

- nejvíce ohroženy děti do 2 – 3 let věku

mortalita 40 – 80 %

- první sutura sleziny v ČR v roce 1982 u 6. leté dívky ve

FN Motol
 Poranění pankreatu

• Diagnostika velkých poranění pankreatu je často

pozdní a jsou rozdílné názory na léčebná postup

• Většinu poranění pankreatu je možné léčit

konzervativně, následné pseudocysty je možné řešit
drenáží

• Zásadním problémem je rychlá diagnostika poranění

pankreatického vývodu

• Přehlédnutí poraněného vývodu vede k dlouhodobé

hospitalizaci
 Mechanismus poranění
• Nejčastějším mechanismem poranění pankreatu u
dětí je lokalizovaný úder do epigastria s kompresí
pankreatu proti obratlovým tělům
 Klasifikace poranění pankreatu

Grade I – zhmoždění nebo hematom žlázy

Grade II - ruptura žlázy bez porušení hlavního vývodu

Grade III – distální poranění pankreatického vývodu

Grade IV – proximální poranění pankreatického vývodu

Grade V – poranění pankreatu a duodena

Klasifikace poranění pankreatu
 Pozdní diagnóza
Dívka, 3 roky, týrané dítě ?
1. operace: poranění pankreatu
- hematom
2. operace: 11 m. později – APE +
drainage
3. operace: 4 m. později –
cystogastroanastomóza
4. operace: 5 m. později –
MRI – IV. st. + pseudocysta mediastina
- resekce hlavy pankreatu +
Y-Roux + drenáž pseudocysty
 Časná diagnostika

Dívka, 12 let
Pád z kola,
1. operace – laparotomie,
drenáž
Druhý den po poranění těžký stav –
ERCP transekce vývodu – IV. gr
2. operace – (nekróza hlavy)
Resekce hlavy + Y-Roux
 Časná diagnostika

Chlapec, 6 let
Pád z kola,
ERCP – III.
operace – distální resekce