AKUTNÍ OŠETŘENÍ

PERIAPIKÁLNÍ OBLAST ZUBU = klíčová oblast pro ošetření

• indikátor šíření infekce
• šířka periodontální štěrbiny apikálně nesmí přesáhnout 2x šířky laterálně

důvod příchodu pacienta = bolest, otok, teplota a ztížení přijímání potravy

PRVNÍ ÚKOL = ulevení bolesti
- odvedení zánětlivého exsudátu (je-li přítomen)
- předepsání analgetik (je-li nutno)
- vyřazení zubu z funkce (dlaha, úprava okluze...)
DRUHÝ ÚKOL = odstranění příčiny

Zjištění příčiny?
podrobná anamnéza - popis bolesti, předchozí ošetření.....
klinické vyšetření, RTG

HLAVNÍ PŘÍČINY
1. akutní pulpitis
2. akutní apikální periodontitis
3. akutní excerbance chronické apikální periodontitidy

! nejedná se jediné hlavní příčiny ! -> nutné rozlišit

1. akutní papilitis - podráždění mezizubní papily nejčastěji vtlačeným jídlem...
2. paradontální absces - drobné bolesti podobné akutní apikální periodontitidě ! rozdíl - vitalita zubu je
zachována
3. sinusitis maxillaris . bolest zubů jejichž kořeny zasahují do antra (P1,2, M1,2,3)
4. bolesti TM
lokalizace zubu:
Postupujeme od zdravých zubů k suspektně příčinnému.
• citlivost na studené a teplé - u vícekořenových zubů na více ploškách
• poklepová zkouška
• zkouška nákusem
• probatorní preparace
• RTG - šíře periodotální štěrbiny, tvar a šíře dřeňové dutiny....
bolest vyzařuje: Jak dlouho trvají bolesti?
dolní čelist -> ucho, krk, úhel mandibuly (dolní molárů), brady (špičáky, řezáky) Prášky?
horní čelist -> čelo (řezáky), spánek, tělo horní čelisti (premoláry, moláry) Ostrá/tupá bolest?
vzácně se záněty pulpy dolních molárů mohou projevovat bolestí horních molárů a opačně
Čím je stádium zánětu pokročilejší, tím je lokalizace snadnější.

! pokud je zub pod protetickou prací je identifikace zubu a příčiny komplikovanější

- Pod protetickou prací - Palpace – po jugae alveolarie v oblasti hrotu – palpujeme citlivost
- Sonda – objíždění okrajů korunky – může být vstup

AKUTNÍ PULPITIS = rozvinutý zánět pulpy viz. stavy pulpy - reverzibilní X ireverzibilní
příznaky:
kruté neuralgiformní bolesti - pulzují v delších intervalech a postupně se zkracují - VYSTŘELUJÍCÍ
VITÁLNÍ REAKCE
periodontium není drážděno
ireverzibilní:
• spontánní bolest (především v noci)
• bolest přetrvávající po tepelném stimulu
• poklepová bolest - především v pokročilejším stádiu
terapie: vitální exstirpace, jednorázové ošetření kk
 PERIODONTITIDY
Projev onemocnění organismu - infekce z kk -> přechází do periodoncia
= komplikace PO či v PRŮBĚHU endodontické léčby
zánět = obrana organismu
- když je organismus slabý – zánět se šíří

KOMPLIKACE
Actinomyces israelli, Propriobacterium – organismus neumí reagovat imunitním systémem
- klasickým způsobem nevylečitelný – apikálně dochází k ohraničení– pouze chirurgicky = resekce kořenového hrotu
Biofilm na povrchu kořene – CHOBOTEM, dlouhodobě otevřený zub, běžnými prostředky nezničitelný
- běžné prostředky = mechanické opracování kanálku a výplachy
ETIOLOGIE PATOLOGICKÝCH STAVŮ
1. Bakterie a toxiny
2. Špatné endodontické ošetření – netěsnost postendodontické výplně v korunkové části
3. Mechanické poškození – poškození apikálného paradontu, díky apexlokátoru málo časté
4. Chemické poškození – výplachy, paraformaldehydové pasty – pouze tam kde nelze užít injekční anestezii - výjimečně
5. Okluzní trauma - nevyartikulované výplně a protetika

PRŮBĚH APIKÁLNÍ PERIODONTITIDY

AKUTNÍ X CHRONICKÝ
→ CHRONICKÝ – náhle zjištěné, pacient neví, obranyschopnost silnější
→ AKUTNÍ – pacient ví velmi dobře, noxa je silnější
Průběh dán:
NOXA (virulence, množství, anatomie) : OBRANYSCHOPNOST (imunitní systém, celková onemocnění)
- může kolísat během života

AKUTNÍ APIKÁLNÍ PERIODONTITIDA..AP - periodontitis apicalis acuta

!! akutní apikální periodontitida (Peřinka) X akutní periodontitida = akutní paradontitis/periodontitis acuta = zánět
paradontu (Korábek a Pipková) !!
bolest dobře lokalizovatelná - nevystřeluje!!! tupá/monotonií (X pulpitická - vystřelující, jako šlehnutí bičem)
CHYBÍ reakce a termické podněty (má výjimky - rozdílný stav kořenů vícekořenových zubů) !!
- testujeme všechny kořeny, kořeny ošetřujeme různými nástroji pokud mají různé stavy do zdravého nechceme
zanést infekci z jiného
- bakterie pronikají do pulpy -> umrtvení pulpy -> průnik toxinů do periodoncia
→ ošetření - NEDĚLÁM EXTIRPACI - není pulpa !!!
VŽDY bolest na poklep - v dlouhé i příčné ose
pacienti vnímají zub jako POVYSTOUPLÝ, citlivý při kousání
Často otok
RTG – BEZ NÁLEZU nebo pouze rozšířená periodontální štěrbina (může být) - PŘESTO DĚLÁM RTG - nutné pro
endodoncii, ne diagnózu
X AKUTNÍ VZPLANUTÍ CHRONICKÉ PERIODONTITIDY - stejné příznaky + RTG nález
X PARADONTÁLNÍ ABSCES –podobné příznaky -viklavost, bolest na poklep, bolest
rozdíl = vitální reakce (reaguje na studené a teplé)–jinak stejné reakce jako akutní apikální periodontitida
=> hnis není apikálně ale je na boku
První pomoc – TREPANACE – po odtoku exsudátu či hnisu značná úleva
pokud nelze - TREPANACE ALVEOLU - pokud pod novou protetickou prací... alternativa k trepanaci z okluze - těžké se
strefit do oblasti apexu
Na prvním místě = SYMPTOMATICKÁ TERAPIE
- Odtok hnisu – uvolnění tlaku
- Analgetika
- Teplota – antibiotika (ochrana organismu)

TERAPEUTICKÝ POSTUP - při ošetření AP - řídíme se dle fáze

KLINICKÉ FÁZE AP - 4 fáze
Mohou proběhnout za týden i jeden den – záleží na poměru obranyschopnost : noxa
1. Periodontální fáze – rozpad pulpy, přestává reagovat vitálně, zánět lokalizován v apikální štěrbině, citlivé na
poklep, bolest dobře lokalizovatelná, pocit povystouplého zubu
- hnisu není moc – především v okolí kořenového hrotu - během opracování vyteče
ŘEŠENÍ
- endodoncie, vložka – průnik bakterií do dentinových tubulů, provizorní výplň
o pokud lze kanálek vysušit – dám vložku (tolerance ¼ papírového čepu, která vlhne)
o pokud teče hnis – kanálek nelze vysušit (vlhne více než ½ papírového čepu) – nechat otevřené 24
hodin a následně výplach NaOCl vložka a provizorní výplň, před jídlem můžete dát smotek vaty, čistit
2. Enoseální fáze /intraoseální abces
- značná citlivost na poklep, viklavost I. - III. stupně, palpace v oblasti hrotu citlivá, lokální uzliny zvětšené,
zvýšená teplota, analgetika přestávají zabírat, lamina corticalis neporušena, rozšířená štěrbina
- teploty, větší bolesti více citlivé na skus
o v dolní čelisti velmi bolí – silná kost
o v horní čelisti – může být subperiostální, submukózní -> úleva
- hnisavý zánět -> hnis je prostoupený v kosti
ŘEŠENÍ
- trepanace - uvolnění exsudátu zubem - vytékající hnis z kanálku/hnis na nástroji (u mladších jedinců) - pokud
hnis nevytéká/není na nástroji - ručním nástrojem ISO 15 (K-file/K-flexofile) pronikneme cca 0,5-0,75 mm za
FF -> pokud se hnis neobjeví pokračujeme až do velikosti ISO 25 = tzv. trepanace apexu
o rozšíření FF k FA
- endodoncie, vložka, provizorní výplň
o pokud i přesto hnis nenalezneme pravděpodobně zde není
o pokud lze kanálek vysušit – dám vložku (tolerance ¼ papírového čepu, která vlhne)
o pokud teče hnis/neteče hnis – kanálek nelze vysušit (vlhne více než ½ papírového čepu) – nechat
otevřené 24 hodin a následně výplach NaOCl vložka a provizorní výplň, před jídlem můžete dát
smotek vaty, čistit
3. Subperiostální fáze (nejhorší fáze)
– tlačení hnisu pod periost – subperiostální absces – velmi velmi bolestivé - pacient je schvácený – velký tlak
který odtrhává periost, nízké pH hnisu je dráždivé
- lokalizované bolesti , tuhý otok - palpačně není fluktuující je držen periostem
- Vysoké teploty, citlivé spádové lymfatické uzliny, analgetika nezabírají INCIZE AŽ PO TREPANACI ZUBU =
- zub palpačně citlivý "odměna na konec"
ŘEŠENÍ - viz 2. fáze bez trepanace apexu - hnis uvolníme incizí
- první pomoc: ANESTEZIE – ne do abscesu – z periferie podél pouzdra abscesu sumukózně, endodoncie a
následně INCIZE ABSCESU – na hranici volné a připojené gingivy kolmo proti kosti skalpelem, dovnitř průnik
raspatoriem – dilatace incize, vypláchnout lze fyziologickým roztokem (v DČ – rukavicový drén aby se rána
nezcelila - jistit stehem (říkat u zkoušky), v HČ – není nutný drén – většinou)
- Pokud je pacient vyčerpán – lze jen incize a endodoncie až následně jindy
→ u kompromitovaného pacienta - antibiotika + analgetika
→ u normálního pacienta - analgetika
následně - opracování kanálku, výplachy -> ponecháme volně do druhého dne, kontrola incize - odstranění
drénu a - vložka a provizorium, po zklidnění zánětu endodoncie
4. Submukózní fáze
- Prasknutí periostu, hnis se rozlívá pod mukózu která je volně roztažitelná
- Bolest ustupuje, uzliny stále zduřelé, bez teploty
- na patře mukoperiost - nemá kam se uvolnit
Pokud se nic neudělá přechod do CHRONICKÉHO STÁDIA – progresivní periodontitida – PÍŠTĚL -odtékání
hnisu (antrální, kožní, nosní, slizniční…) případně ABSCES
ŘEŠENÍ - viz. 3
o Mohou se maligně „zvrhnout“
o Zub s píštělem se špatnou endodontickou prognózou – píštěl se musí uzavřít do 1-2 týdnů pro
úspěšnost po ošetření
 Alternativou všech těchto kroků je EXTRAKCE
POKUD PŘESTO NETEČE HNIS ODNIKUD – kortikoidy a antibiotika – pravděpodobně suchá periodontitida, častěji u
dolních zubů

VLOŽKA
pokud došlo k rozpadu pulpy = S DIAGNÓZOU PERIODONTITIS
Trepanace – > gangrenózní nebo bez pulpy – infekce v dentinových tubulech – s vložkou
Trepanace – > je pulpa i v pozměněném stavu – bez vložky

Celkové nasazení antibiotik? - Amoxicilin jako účinná složka, Dalacin - pokud je proti penicilinové složce alergický
nenasazuji:
u normální periodontitidy a normálního člověka
nasazuji (5-7 dní):
u zdravotně kompromitovaného pacienta = DM, endokarditida, snížená imunita – po operaci srdečních chlopní…
u všech u PUTRIDNĚ zapáchajícího hnisu = anaerobní hnis (hnědý, zapáchající)
- Absces není ohraničen – přechod do flegmóny = neohraničený zánět – šíření zánětu do okolí
- Antibiotika zánět ohraničí – zabrání šíření
- Zpomalí však hojivé procesy
Teplota je dobrá reakce na subperiostální zánět – bez teploty problém – nasazení antibiotik

PERIODONTITIS APICALIS CHORNICA

-> dochází li k iritaci apikálního parodontu rozpadovými produkty z kanálku po delší časové období
ROVNOVÁŽNÝ STAV - noxa X obranyschopnost NEMÁ PŘÍZNAKY (aby si nechal ošetřit je nutné pacienta vystrašit)
-> porušení patologické rovnováhy
⎯ příval nové infekce - porušení těsnosti výplně, oslabení obranyschopnosti
-> AKUTNÍ EXCERBANCE = vzplanutí řešení viz akutní apikální periodontitida)
stejné projevy jako periapikální zánět - na RTG viditelné změny v okolí hrotu kořene = rozdíl
➢ PRIMÁRNĚ CHORNICKÁ - bez akutní fáze – organismus je silný – ohraničení bez akutní reakce
➢ SEKUNDÁRNĚ CHRONICKÁ – proběhla AP přešla v CHP, projevy nebyly silné, aby donutily k příchodu k lékaři
horší léčba než akutní – horší prognóza
může být mnoho let bez příznaků

zabarvený zub
BEZ bolesti = NEMÁ PŘÍZNAKY
jiný poklep – zkrácený poklep
CHYBÍ reakce na termické podněty

na RTG VŽDY periapikální projasnění - viditelný váček (případně na CBCT)

• porušení lamina corticalis
• rozšíření periodontální štěrbiny
Resorpce apexu – může být viditelná na RTG, přítomna VŽDY
DĚLENÍ PERIODITIS APICALIS CHRONICA dle RTG nálezu
4 kategorie
Diffusa – neohraničené projasnění na RTG není lamina corticalis ohraničující nález
Cicumscripta =granulom = "váček"- ohraničená
Granulomatosa progressiva – stejná jako difusa/cirsumscripta + PIŠTĚL (lze lokalizovat nastrčením gutaperčového
čepu + RTG)
Scleroticans – kondenzující kost, často resorpce hrotu kořene, sklerotizace kosti v okolí

na RTG popisujeme nález – ohraničení, jedná se pravděpodobně o – periodontitis apikalis chronicca

circumscripta/difusa...
z RTG nedáváme diagnosu !!!
⎯ granulom je histologická diagnóza !

změna periapikálních tkání v závislosti na čase a léčbě

pravá radikulární cysta –vystlána dlaždicovým epitelem, vytváří exsudát
- exsudát ->– cystická tekutina –> expanduje – >utlačuje okolní
kost –> zeslabuje kost
- pouzdro nesouvisí s kk – zjistíme po endodoncii protože
nereaguje na endo – nezlepšuje se – zvětšuje se
- nutná chirurgická intervence
Radikulární cysta – napojena na kk
Kapsová cysta – synonymum bay cysta – souvisí s kk, histologicky jako
pravá, jde endodonticky vyléčit
Pseudocysta – vznik rozpadem kolagula bez vlastní výstelky
Cystogranulom – ostrůvky dlaždicového epitelu, histologická diagnóza

velký periapikální nález (větší než fazole) – nemusí být cysta =– endodontické ošetření – může zresorbovat – většina –
- nesmí komunikovat s DÚ pro dobrou prognózu
- primárně nezařazovat jako cystu – sledovat po 1/4 - 1/2 roce
- pokud nelze vysušit – jedna s indikací pro cystu
u chirurgů – považují za cystu

Důvody degenerace periapikálních tkání

➢ přítomnost Malassezových ep. Zbytků
➢ dlouhodobě otevřené zuby
➢ opakovaná kontaminace kk (nedostatečná izolace, netěsnící výplň)

OBRANA ORGANISMU (není důležité, histologické termíny)

tvorba granulační tkáně = aseptická tkáň (je bez bakterií) vzniklá na principu infekce
• po odstranění příčiny zmizí
1. Infekce
2. Zona exsudace - Zánětlivá celulizace (neutrofilní leukocyty) histiocyty,
osteoklasty
3. Zona granulace – fibroblasty, kapiláry
4. Zona fibrotizace – fibroblasty, osteoblasty
na RTG tyto zóny nevidíme !!!
= ADEKVÁTNÍ reakce zdravého organismu

nás zajímá KLINICKÁ DIAGNÓZA:

- pohled - neužitečné
- pohmat- neužitečné
- poklep- neužitečné
- trepanace tekutin - zakalené do žluta - cholesterolové zbytky (jedná se o cystu)
STANOVENÍ DIAGNOZY
bez RTG zcela nemožné
i s RTG obtížné
100% jistota pouze po ukončení léčby - Při zcela rekonstruované lamina corticalis
U AKTUTNÍCH
První pomoc – symptomatická následně kauzální terapie
ODSTRANĚNÍ příčiny bolesti

TERAPIE PERIAPIKÁLNÍCH LÉZÍ

INCIZE až po trepanaci !!
vyřazení zubu z funkce -
MOLÁRY - zkrátit
ŘEZÁKY - zdlahovat

akutní apikální NEKOMPLIKOVANÁ periodontitis akutní apikální KOMPLIKOVANÁ periodontitis

1. trepanace + desinfekce + vypracování kk 1. trepanace + pročištění + volně 24 hodin
2. vložka Ca(OH)2 po dobu 10-14 dní 2. druhý den vypracování + vložka Ca(OH)2
3. kondenzačně plnit 3. je - li stále exsudace - opakovat Ca(OH)2 po dobu
4. RTG kontrola za 6/12/24 měsíců 10-14 dní (vzácné) - pokud i nadále exsuduje - do
kanálku antibiotika + kortikoidy
4. kondenzačně plnit
5. RTG kontrola za 6/12/24 měsíců
ÚSPĚŠNOST ENDODONCIE
3 stavy
• Rychlost hojení velmi individuální
1. periapikální nález (nemoc)
2. zmenšující se nález (hojící se nemoc)
o čekáme 4 roky
3. bez nálezu (zhojená nemoc)

ZNÁMKY ÚSPĚŠNÉ ENDODONCIE

neporučená lamina corticalis
Přiměřeně široká štěrbina - max dvojnásobek šířky laterálního periodoncia
- nedochází k pronikání infekce z kk
- Pokud rozšířena -> periodontitida