VÝKONY SE ZACHOVÁNÍM ŽIVÉ PULPY (kniha bez přednášky)

1. nepřímé překrytí dřeně

2. přímé překrytí dřeně
3. pulpotomie

1. NEPŘÍMÉ PŘEKRYTÍ
při preparaci hlubokého kazu = CARIES PULPAE PROXIMA - na spodině kavity políčko změklého dentinu jehož
odstranění by vedlo k perforaci pulpální stěny -> endodontické ošetření
➢ konzervativní postup -> nepřímé překrytí
➢ radikálnější řešení -> pulpektomie -> endodoncie
další postup závisí na:
1. stavu pulpy
2. velikosti políčka změklého dentinu
3. přítomnosti bakterií v dentinu
indikováno pouze:
• zdravá pulpa/reverzibilně poškozená
• mladá pulpa 21-29 let -> Čím je mladší pulpa, tím je lepší prognóza
• plocha překrývaného dentinu max 1mm2
• políčko, které překrýváme tvořeno (inner layer podle Fusayamy) (raději se nepřesvědčujeme pátradlem)
- tvrdým dentinem
- změklým - demineralizovaným dentinem
- ! ne infikovaným ! = (outer layer podle Fusayamy) - dentin je změklý a infikovaný - kolagenní vlákna
destruovaná -> dentin není schopen remineralizace
postup:
dodržení zásad nekontaminovaného operačního pole
odstranění veškerého změklého dentinu ze všech částí kavity vyjma pulpální stěny = políčko MAX 1mm2
na gingiválním schůdku nutné preparovat na tvrdý zdravý dentin
desinfekce kavity (vždy pokud došlo při preparaci ke kontaminaci (př. slinou při výplachu) - pomocí NaOCl - působení
4-5 minut -> vypláchnutí vodou a osušení
vodítkem pro rozlišení = CARIES DETECTOR
AMALGÁM
aplikace na 10 sekund -> opláchnutí
na políčko změklého dentinu aplikace Ca(OH)2 - 2 mm
OBARVENÝ -> infikovaný dentin = destruovaná kolagenní
na něj podložku GIC pryskyřicí modifikovaný
vlákna, přítomné bakterie, mrtvý dentin, neschopen
definitivní výplň - amalgám
remineralizovat
KOMPOZIT - 2 varianty NEOBARVENÝ -> neinfikovaný demineralizovaný = kolagenní
1. vynechání Ca(OH)2 - novější vlákna neporušena, vitální dentin, schopen remineralizace
na celou dentinovou plochu aplikace adhezního
systému- nepřímé překrytí zajišťuje vazebná obarvený dentin odstraníme -> pokud pronikneme do pulpy
pryskyřice - primer + bond + vlastní kompozit předpokládáme, že byla infikována = CARIES AD PULPAM
➢ ke stimulaci tvorby terciárního dentinu PENETRANS -> exstirpace vitální dřeně -> endodoncie
dochází i bez Ca(OH)2
- podmínkou hojení pulpy = HERMETICKÉ UZAVŘENÍ DENTINOVÝCH TUBULŮ
- vazebný systém a kompozit má lepší vlastnosti hermetického uzavření než Ca(OH)2 + definitivní výplň -
hydroxid vápenatý se pod výplní rozkládá a po několika měsících až letech vzniká prázdný prostor
2. aplikace Ca(OH)2
! nejprve leptáme celou kavitu, osušíme až následně nanášíme Ca(OH)2
- kyselé pH leptadla by mohlo subliner dezintegrovat
poté primer + bond + inkrementace kompozitu

1
SKLOIONOMER
aplikujeme nejprve Ca(OH)2 a poté vlastní GIC
" kondicionér" nedoporučujeme -> otevírá dentinové tubuly a ohrožuje pulpu odčerpáváním tekutin tuhnoucím GIC

po ošetření:
• věnujeme zubu zvýšenou pozornost - každý 1/2 rok zkouška vitality
• upozorníme pacienta na možné bolesti -> ihned kontrola
• RTG snímek - pokud byl odhad špatný a pulpa byla kontaminována dochází k akutnímu ireverzibilnímu zánětu
pulpy/chronické pulpitidě

PŘÍMÉ PŘEKRYTÍ
= ošetření již otevřené pulpy = v místě perforace chybí nejen dentin,
ale i buňky dentin tvořící = odontoblasty

příčny otevření:

• trauma
• "náhlé" otevření při preparaci
o Frekvence tohoto ošetření se stoupající zkušeností
ošetření lékaře klesá.
o dříve se z tohoto důvodu doporučovala preparace
hlubokých kazů bez anestezie -> upozornění o
blízkosti dřeně -> nehumánní a neprůkazný (odlišné
vnímání bolesti)

podmínky pro úspěšné překrytí:

1. zdravá a vitální pulpa
2. věk do 30 let
3. průměr perforace do 1 mm2
4. okraje perforace musí být ve zdravém dentinu

-> ZAJIŠTĚNÍ ASEPTICKÉHO OPERAČNÍHO POLE - kofferdam/ vyměníme sušení, pacient nesmí vyplachovat, zajistíme
odsávání (pokud není kofferdam k dispozici)

krvácí?
obvykle ne - dochází jen ke skarifikaci pulpy - drobná kapička růžového transudátu

pokud krvácí více -> exstirpace pulpy/ u zubů s nedokončeným vývojem částečná pulpotomie dle Cveka

pokud krvácí tmavou barvou -> exstirpace (pravděpodobně ireverzibilní zánět)

klíčové body ošetření:

1. zastavení krvácení a zabránění vzniku hematomu
2. správná aplikace preparátu na pulpu -> přiložit ne zatlačit
3. hermetické uzavření tubulů -> preferujeme materiály s adhezí k dentinu (GIC, kompozit)

postup ošetření:
kavitu opatrně vytřeme smotkem vaty s NaOCl 1-2,5% -> vypláchneme vodou a vysušíme
nanesení Ca(OH)2 na perforaci 2mm
postup viz. nepřímé překrytí dřeně

2
 FRAKTURY KORUNKY ZUBU - specifická problematika
• nejčastější výskyt traumat - frontální oblast
a) nekomplikovaná -řešíme dle rozsahu odlomené tkáně - zbrus -> dostavba kompozitem
b) komplikovaná - řešení dle 3 faktorů
1. rozsah otevření pulpy
2. čas od úrazu
3. stadium vývoje kořene

Zub s nedokončeným vývojem - schéma dle Terézhalmy (1999) – DŮLEŽITÉ UMĚT!!!

bodové otevření pulpální dutiny -> dostavení do 3 hodin -> ošetření PŘÍMÝM PŘEKRYTÍM

2 možnosti postupu:
• postupujeme stejně u nedokončeného vývoje - pouze šikmíme méně - větší dřeňová dutina, lepší prognóza
díky lepší drenáži - lepší cévní zásobení
a) připojení úlomku zpět kompozitem s adhezivním systémem - pokud přinese pacient odlomený zbytek zubu
o vazebný systém aplikujeme na obě části zubu - a až po přiložení k sobě polymerujeme
o výhoda - původní vzhled /tvar zubu
b) aplikace Ca(OH)2 a dostavba kompozitem/vazebný systém a dostavba kompozitem
o bylo prokázáno, že k tvorbě dentinového můstku není potřeba Ca(OH)2 -> probíhá i pod jinými
materiály Př. vazebnými systémy - nejdůležitější podmínkou je hermetický uzávěr lomné plochy

-> dostavení pacienta po 3-5 hodinách/větší rozsah perforace

u dokončeného vývoje -> pulpektomie -> endodoncie

u nedokončeného vývoje
• (vitální zub) -> pulpotomie
• (nevitální zub) -> apexifikace

3
PULPOTOMIE
u mladých STÁLÝCH zubů s NEDOKONČENÝM VÝVOJEM
➢ velmi dobré reparační schopnosti díky široké apikální deltě - lepší cévní zásobení = kvalitnější drenáž
➢ množství nediferencovaných buněk

cíl-> zajistit dokončení vývoje zubu a případnou možnost endodontického

ošetření = tvorba zúžení FF
možná pulpotomie pokud je VITÁLNÍ PULPA (reakce na teplo a chlad není po
traumatu signifikantní)

PULPOTOMIE 2 typy:
1. cervikální pulpotomie
2. parciální pulpotomie (Cvek)

1. CERVIKÁLNÍ PULPOTOMIE
indikace: rozsáhlejší otevření pulpální dutiny, větší ztráty korunky, zastaralé
perforace většího rozsahu

v injek. anestezii -> zajištění sterilního operačního pole -> trepanace zubu -> kuličkou v rychloběžném
kolénku/turbínou odstraníme korunkovou část pulpy 2 mm pod vstup do kk

krvácení stavíme Ca(OH)2 řídce namíchaným -> působí několik minut a následně vypláchneme

- na povrchu pulpy dochází k nekróze = tmavě zbarvená nekrvácející tkáň

pahýl pulpy jemně osušíme slabým proudem vzduchu --> bez tlaku aplikujeme hustě namíchaný netuhnoucí
Ca(OH)2 + GIC 2mm + kompozit do původního stavu korunky

úspěch kontrolujeme na RTG po 3,6,12,24 měsících -> sledujeme vývoj kořene - uzávěr apikálního otvoru =
APEXOGENEZE

nevýhoda:
• ztráta kontroly nad ponechanou pulpou - není možno zkouškou vitality zjistit zda nedochází k patologii
• zvyšuje se riziko vzniku vnitřní resorpce
• častěji dochází k obliteraci kk

-> doporučuje se po dokončení vývoje zub otevřít a dokončit exstirpaci a endodonticky ošetřit !!!!

2. PARCIÁLNÍ/ČÁSTEČNÁ PULPOTOMIE = částečné odstranění pulpy z korunkové části

- šetrnější alternativa
- umožňuje zachovat pulpu i v koronární části bez nutnosti pozdějšího odstranění a endodoncie

výzkumy pana Cveka - i zuby u nichž došlo k otevření dd a pulpa několik dní komunikovala s vnějším prostředním
jsou schopny reparace po částečném odstranění pulpy z korunkové části
infekce proniká do pulpy pouze do hloubky 1,5-2 mm a vytváří se zde obranná bariéra a hlubší tkáň není infikována a
odolává infekci až několik týdnů

inj. anestezie -> sterilní operační pole -> diamantovým brouskem v turbíně s chlazením odstraníme 2mm pulpy ->
zastavení krvácení tekutým Ca(OH)2 -> aplikace hustého Ca(OH)2 + GIC LC podložka -> dostavba kompozitem

později RTG kontrola případné vnitřní resorpce

4
pokud je pupa po příchodu pacienta v kanálku již nevitální a zub NEMÁ DOKONČENÝ VÝVOJ ->desinfekce kk +
APEXIFIKACE

APEXIFIKACE
= léčebný postup, který umožní uzavření kk hermetickou výplní

indikace: v případě kdy není možné zachovat vitalitu alespoň v kk v zubu S NEDOKONČENÝM VÝVOJEM

- zpravidla kk infikované s rozpadlou pulpou a periapikálním projasněním

využíváme unikátních vlastností Ca(OH)2 - vyvolává ohraničenou nekrózu - vazivová bariéra a následně osteoidní
bariéra uzavírající široce otevřený apex kořene

postup:

zub trepanujeme -> kanálek proplachujeme 1% NaOCl -> příliš neopracováváme -> změříme PD -> aplikujeme vodní
suspenzi Ca(OH)2 kanylou -> zahustíme odsátím přebytečné vody papírovým čepem -> trepanační otvor uzavřeme
provizorním materiálem (Cavit)
v zubu ponecháme 10-14 dní -> vypláchneme -> vysušíme -> aplikace Ca(OH)2 na 3 měsíce + Cavit + GIC (pro
dlouhodobější odolnost)

1. vložka - desinfekce, baktericidní efekt a nekrotizující efekt

2. vložka nekrotizující - podpora tvorby osteoidní tkáně, mineralizace a remineralizace v okolí kořene

při každé další návštěvě nová vložka + kontrolujeme apikální uzávěr (opatrně - papírovým čepem poté jemně
kořenovým nástrojem)
poté co narazíme na odpor (cca do 1 roku) je možno kondenzačně plnit gutaperčou

Toto řešení má velice vysokou úspěšnost při dodržení postupu.

Není vhodné k plnění předčasně - při kondenzaci gutaperči by mohlo dojít k porušení nedostatečně mineralizovaného
uzávěru.