Cévní náhrady, jejich indikace

Cévní náhrada – jakýkoliv samostatný útvar, který je implantován do cévního řečiště s cílem obnovit
jeho souvislost a funkci a to bez ohledu na konstrukci, materiál, místo rozsah a způsob implantace a
bez ohledu na výsledek implantace.

Žádoucí vlastnosti cévních náhrad

- Biologické:
o Netoxické
o Neantigenní
o Nekancerogenní
o Inertní
o Trvalost vlastností
- Chirurgické
o Pružnost – podélná (7-10%), cirkulární
o Nulová implantační porozita
o Vláčnost a přilnavost okrajů
o Snadné zacházení a možnost úpravy (sestřižení)
o Hemokoagulační intertnost
o Sterilizovatelnost
- Vhojování
o Optimální biologická porozita
o Tenká stěna, popř. vlákna (polyfilamentózní)
o Příčná pružnost nepřesahující pružnost vlastní tepny
o Inertnost
o Event. Působky příznivě ovlivňující charakter vhojení
- Technické
o Možnost průmyslové výroby se standardní jakostí
o Trvalá dostupnost v různých rozměrech a tvarech
o Možnost dokonalé kontroly jakosti
o Možnost skladování za běžných podmínek
o Přiměřeně dlouhá doba exspirace sterility

Rozdělení cévních náhrad:

Biologické

- Autotransplantáty: Biologická cévní náhrada odebraná a implantovaná stejnému

organismu
- Alotransplantáty: Biologická cévní náhrada odebraná a implantovaná jinému organismu
stejného biologického druhu
- Xenotransplantáty: Biologická cévní náhrada odebraná a implantovaná jinému organismu
jiného biologického druhu

Všechny biologické náhrady se dále dělí podle užité tkáně na tepenné, žilní a z jiných tkání

Umělé
 o Textilní
 Pletené
 Tkané
o Netextilní
 Lité

Biologické náhrady
Autotransplantáty
Tepenné autotransplantáty: Teoreticky nejdokonalejší náhrada vzhledem k blízkosti histologické
stavby i funkční zátěže nahrazovaného úseku. Chová se prakticky totožně jako původní tepna.

Nevýhody:

- Velmi omezená možnost získání náhrady v potřebných rozměrech, protože všechny větší
tepny jsou důležité pro zásobování daného orgánu.
- Indikace cévních rekonstrukcí je většinou na podkladu aterosklerózy, která je však nemocí
celkovou, a nikoliv pouze postiženého úseku – tj. buď je již případná tepna podobnými
procesy postižena, případně po našití dochází k rozvoji stejných patologických změn.

V současné době jsou tedy indikovány pouze v oblasti koronárních rekonstrukcí (a.mammaria in situ,
a.radialis)

Žilní autotransplantáty – nejčastěji užitím VSM, méně často VSP, vzácně žíly předloktí.

Výhody:

- Vynikajicí chirurgické vlastnosti (vláčnost, přilnavost), což umožňuje technicky dokonalé

provedení anastomozy.

- Nulová porozita

- Nejlepší primární i sekundární dlouhodobá průchodnost v oblastech s nízkým průtokem

(kritická hodnota je 40ml/min)

- Odolnost vůči infekci

Nevýhody:

- 30 % pacientů má VSM a příp. i VSP neužitelnou – vrozeně příliš tenká, případně jinak
znehodnocenou – trombóza, varixy, případně vyexstirpovanou v rámci operace varixů.

- Časová náročnost přípravy štěpu a větší množství operačních ran jako možného zdroje
chirurgických komplikací.

- Nedostatečná dlouhodobá příčná rezistence vůči vysokému tepennému tlaku

- Pouze omezený zdroj žilního transplantátu, kdy na každou končetinu vychází užitelnost 1 (v
případě užitelné VSP) 2 žilních náhrad.

Užití:

- Přímá náhrada tepenného úseku – např. traumatu, nebo resekce výdutě periferní tepny
(A.Poplitea)
- Bypassy
 o Koronární
o Infrainguinální rekonstrukce – zvláště na distální a.poplitea, eventuelně krurální či
pedální rekonstrukce
 Reverzně – odebraná VSM je našita periferním koncem na centrálním
anastomozu a vice versa, tak aby proud směřoval po směru otevřených
chlopní
 Výhody: Vyšší průtok než při užití in situ, nehrozí uzávěr
neodstraněnou žilní chlopní
 In situ – Žíla je ponechána ve svém anatomickém místě a poté co jsou
odstraněny chlopně a podvázány větší větve je centrální konec našit
centrálně a periferní na vybranou tepnu periferně.
 Výhody: Zachované přirozené lůžko a optimálního metabolismu
žíly.
- Plastika – Vhodný materiál k záplatám při plastice zvláště menších tepen po
endarterektomii, případně v terénu infekce.
- V kombinaci s cévní protézou
- K vytvoření AV píštěle pro potřeby dialýzy

Autotransplantáty z jiné tkáně – experimentální, v klinice v současnosti nevhodné

Alotransplantáty
Tepenné alotransplantáty: Rozvoj spolu s rozvojem transplantační chirurgie. Indikace především
v náhradě infikovaných cévních protéz.

Výrazná autoimunitní odpověď vyžaduje užití imunosupresivní léčby a vede dříve či později k rozvoji
komplikací:

- Tromboza: V časném obdobní z důvodu technické chyby při přípravě, či

implantaci. V pozdním období způsobeno dystrofickými změnami, zvláště pak
neointimy. Větší riziko u tepen menšího průměru.
- Aneurysmatické rozšíření: Především u rekonstrukcí aorty.
- Přímá ruptura: časná je způsobena infekcí, defekty způsobené nevhodnou
konzervací či vystupňovanou místní imunologickou reakcí. Pozdní je důsledkem
progresivní změn vedoucích k redukci tkáně transplantátu a tím i ke snížení
pevnosti.

Žilní alotransplantáty – uplatnění jako provizorní náhrada při urgentní situaci a nedostupnosti cévní
autotransplantátu či tepenného alotrasplantátu. Komplikace jsou obdobné jako u tepenných
transplantátů, ale dochází k nim častěji, vzhledem k průsvitu převažují komplikací trombotické.

Alotransplantáty z jiné tkáně – experimentální, v klinice v současnosti nevhodné, k problémum

s využitím autotransplantátů z jiné tkáně navíc problémy imunologické.

Xenotrasplantáty – podléhají stejným imunologickým změnám jako jakákoliv jiná cizí tkáň, tedy
po určité době všechny zanikají. V klinice byly užité pouze xenotransplantáty chemicky upravené tak,
že z nich zůstala pouze vytvrzená kolagenní trubice.
Potenciál v případě průlomu v oblasti konzervace a sterilizace současně s imunosupresivní cestou pro
chronický nedostatek alotransplantátů.
Umělé náhrady
Za ideálních podmínek by poskytovaly hrubě mechanickou funkci medie a umožňovaly tvorbu
neointimy a neodventicie při vhojování.

Vlákno (textilní protézy): Musí být inertní, mechanicky a chemicky nedráždivé. V opačném případě by
iritace vedla ke zvýšené tvorbě metabolicky méněcenné a perfusi negativně ovlivňující vazivové
tkáně. Důležitý je i průměr a struktura vlákna – pro průnik buněčných elementů je struktura z velmi
tenkého volně spleteného vlákna s dokonale hladkých povrchem. V současné době je zlatým
standardem k výrobě protézy polyesterové vlákno.

Příčná pružnost – Ovlivňuje efektivnost perfusního proudění – to je vyvoláno hydraulickými jevy při
masáži stěny rytmickými změnami krevního tlaku. Je tedy nutná jistá rigidita, aby se mechanismy
mohly uplatnit, přílišná rigidita však vede k tlaku takovému, že je pseudointima drcena do takové
míry, že je zbavena veškeré tekutiny, ovlivňuje také vznik neointimy, kdy jsou kapilární pupeny
předčasně zastaveny, a tak chybí vasakularizace této vrstvy.

Optimální příčná pružnost by měla být 10-15%

Podélná pružnost – Je v současné době dosažena především vrapováním – zároveň slouží k prevenci
kolínkovitého zalomení náhrady především při přechodu přes klouby.

Nevýhody vrapování – Narušení charakteristiky krevního proudu s vířením v jeho hloubi.

- Nezabrání svrašťování protézy zrajícím vazivem, a naopak tento self-crimping je

zdrojem dalších komplikací makroskopických a mikroskopických. Pokud není
protéza maximálně natažená, tak může self-crimping vést k zalomení náhrady.

Optimálně by tedy bylo dosažení podélné pružnosti (cca 10 %) jinými způsoby.

Cirkulární pružnost – Měla by vyrovnávat menší úchylky v podélné ose značně dlouhých protéz.
Vrapované i PTFE protézy však tyto vlastnosti prakticky postrádají.

Porozita stěny (Permeabilita) – musí být takového stupně, aby umožňovala prorůstání buněčných
elementů. Udává se v mililitrech, vody, které proniknou čtverečním centimetrem stěny při tlaku 120
mm Hg. Při nízké porozitě nedochází k vytvoření pseudo/neointimy a vnitřní výstelku tak tvoří pouze
organizovaný fibrin. Obdobně neodaventicie ztrácí svou úlohu v odvádění zplodin metabolismu a
stává se tak pouze jizevnatým pouzdrem. Optimální biologická porozita je 6000-7000 ml.

Lité protézy mají porozitu vzhledem k způsobu výroby blízkou nule, což vede k tomu, že jsou i po
letech na vnitřní straně prakticky holé s ojedinělými ostrůvky fibrinu

Tkané protézy – Hlavní výhodou je možnost jemného odstupňování hustoty tkaniny, tedy jsou
minimálně prodyšné, což je však nevýhoda z hlediska biologické permeability. Další nevýhodou je, že
se při přestřižení třepí, proto je nutné okraje zatavovat koagulací. Díky nízké prodyšnosti mají výhodu
v užití v místech, kde je potřeba obnovit krevní tok v plné heparinizaci, tedy jsou užívané při našívání
náhrad hrudní aorty (nutnost užití mimotělního oběhu).

Pletené protézy – Permeabilitu lze ovlivnit technikou výroby. Netřepí se při sestřižení v jakémkoliv
úhlu, takže je možné jejich užití i při velmi jemných anastomózách. K omezení chirurgické porozity
stěny při zachování biologické porozity slouží impregnace kolagenem.

Lité protézy – K výrobě se užívá amorfní PTFE materiál, která je lisován do náležité formy. Stěny jsou
mikroporézní, takže chirurgické i biologická permeabilita je prakticky nulová. Díky nesmáčivosti
povrchu mají však dobrou průchodnost i v oblastech s nižším krevním průtokem (kritická hodnota
100ml/min)

Indikace použití cévních náhrad

Hrudní aorta: Husté tkané cévní protézy

Břišní aorta a pánevní tepny, crossover bypass, větve aorty: Pletené cévní protézy

AFC – prox. AP: Pletené cévní protézy, při nižším outflow případně PTFE, či autologní žilní náhrady

AFC – dist. AP, krurální bypassy, pedální bypassy: Autologní žilní náhrady

Infekce: Autologní žilní náhrady, alogenní tepenné náhrady

AV spojky – PTFE, autologní žílní náhrady