Úrazy cév, jejich diagnostika a možnosti

řešení
Jedná se urgentní stavy jejichž diagnóza, a i následná terapie nesnesou odkladu. Vyjma iatrogenních
poranění se jedná častěji o poranění kombinovaná, a tedy se nejprve dostanou do péče všeobecných
chirurgů/traumatologů. V případě, že poranění cévy není doprovázeno masivním krvácením, ale jedná
se například o traumatický tepenný uzávěr, může uniknout pozornosti a tím uplynout doba vhodná
k jeho řešení. V léčba traumatu je jistě klíčová hlavně celková stabilizace pacienta, ale v rámci
individuální péče je jistě důležité na tyto eventuality myslet.

Epidemiologie
S rozvojem radiointervenčních zákroků a intenzivní léčebné péče narůstá množství iatrogenních
poranění, která se stávají nejdominantnější skupinou cévních poranění. Dále jsou to jistě úrazy
dopravní, kriminální, pády a úrazy při sportovní či adrenalinové činnosti. Převládající příčiny úrazu
jsou odlišné i geograficky, jistě se budou lišit příčiny na východě Ukrajiny, případě v Krkonoších anebo
v Praze.

Dělení poranění
Mechanismus vzinku
Přímá – původcem je tepna poraněna přímo, většinou s okolními strukturami, typické pro bodná,
střelná poranění

Nepřímá – Tepna je poraněna jinou tělesnou strukturou, zpravidla kostí, která byla primárně
poraněná původcem zranění.

Typ poranění
Ostré – Většinou přímým mechanismem, ale může být i nepřímé. Původce poranění porušuje stěnu
tepny zevnějšku a podle postižených vrstech se dělí:

- Poranění adventicie a medie

- Poranění přesahující všechny vrsty
- Úplné přerušení kontinuity cévy

Tupé – zpravidla poranění nepřímé, ale může být i přímé (pád), úraz je charakterizován v první řadě
poškozením vnitřních vrstev – intimy a medie

- Kontuze (zhmoždění, např. po úderu)

- Komprese (hematomem, cizím předmětem)
- Konstrikce (druhotné zaškrcení jinou strukturou
- Distenze – přetažení: Například při luxacích, či zlomeninách, kde se podélným tahem trhá
intima, popř. medie a adventicie zůstává zachována.

Decelerační – vzniká náhlým bržděním rychle se pohybujícího organismu. Typické zvláště pro hrudní
aorty, kdy při náhlém zastavení není schopna mechanicky odolat a dochází k narušení vnitřních vrstev,
vzniku disekce a následně případně i rupturou s masívním krvácením. Predilekčním místem je istmus,
typický pro čelní srážky a pády z výšky.
Anatomická lokalita
Krk - Při ostrém poranění v této oblasti jsou cévy a tepny zvláště nejčastěji postiženým orgánem,
zpravidla a.carotis, vzácně a.vertebralis.

Tupá poranění (a.carotis) jsou vzácnější – především v souvislosti s nehody motocyklů, mají velkou
mortalitu, případně dlouhodobé neurologické následky.

Klasifikace poranění tepen krku a hlavy

Typ I – při přímém nárazu na krk zepředu, častěji ateromatozně změněné tepny
starších jedinců, případě při hyperflekci stlačením ACI dolní čelistí ke krční páteři

Typ II – Při náhlé hyperextenzi a druhostranné rotaci hlavy (při deceleraci). ACI je
natažena přes laterální masu atlasu a axisu, relativně často jsou poranění
oboustranná. Častěji spíše u mladých bez elongovaných tepen.

Typ III – Při intraorálním poranění např. u dětí ostrým předmětem vraženým do úst,
iatrogenně při tonzilektomii.

Typ IV – Při zlomeninách baze lební, následkem jsou PSA kavernozní částí a
karotidokavernozní píštěle.

Příznaky: Uzávěr jedné tepny často nevede k příznakům intrakraniální ischemie za

předpokladu patentního Willisova okruhu – v první hodině neurologické příznaky pouze o 6-
10 %, s časem příznakových přibývá, a to buď v souvislosti s přeměnou disekce na uzávěr,
případně je poraněná tepna zdrojem embolizace. Další příznaky jsou hematom na laterální
starně krku, TIA, hemiplegie či hemiparéza. Přinaky karotidokavernozní píštěle se projevují dle
inenzity drenáže. Nejčastěji je to chemóza spojivek, okuloparéza z obrny hlavových nervů,
diplopie, pulzatorní exoftalmus. Indikací k urgentní léčbě je rychle progredující ztráta zraku.

Hrudní Aorta – Typické je decelerační poranění – 60% istmus, 15% sestupná část, 10% oblouk. Ostrá
bodná poranění nejčastěji postihují vzestupnou, střelná sestupnou část.

Břišní Aorta – Ostrá poranění – bodná a střelná, často poraněna současně i dolní dutá žíla. Vysoká
mortalita, často na místě úrazu či během transportu.

U tupých poranění je většinou tepenné poranění až druhotné s ohledem na poranění jiných

nitrobřišních orgánů.

Horní končetiny – A. subclavia a axilaris – ostrá – střelné poranění, zlomenina klíčku, či 1. žebra. Tupá
poranění jsou často sdružena s jinými při dopravních nehodách, takže mortalita je vysoká.

Arteria brachalis patří k nejčastěji poraněným tepnám a je často poškozena při zlomeninách humeru a
dislokaci loketního kloubu.

Dolní končetiny A. femoralis a a.poplitea patří také k nejčastěji poraněným tepnám a to jak ostrým
poraněním – střelná, zlomeniny femuru, tak tupým – luxace, dopravní nehody.

Iatrogenní poranění
Poranění úmyslná – Jedná se vždy o poranění ostrá, kdy je punkčním otvorem závaděn katetr.
Běžnými přístupovými cestami je AFC, či AIE ale může to být i a.brachalis, a.radialis. Po odstranění
katetru se buď uzavírá speciálními systémy, případně komprimuje. Zde vzniklý trombus by měl odolat
krevnímu tlaku. Při selhání šicího zařízeni, případně u komprese při větším otvoru, či hypertenzi však
může toto selhat a dojít napřed k rozvoji periarteriálního hematomu a postupně PSA (nepravé výduti).
V případě menšího hematomu je vhodné provedení cílené komprese, v případě přetrvávajícího
krvácení je pak metodou volby chirurgické ošetření se suturou vzniklého otvoru. Případně lze provést
uzavření aplikací trombinu do vaku pseudovýdutě (nutná vhodná anatomie pseudovýdutě s dlouhým
úzkým krčkem)

Poranění neúmyslná – Ostrá – špička katetru nebo sheatu proniká zevnitř stěnou tepny, dochází buď
ke krvácení do okolí tepny, případně při poranění žíly k vytvoření AV zkratu. V prvním případě stačí
povětšinou konzervativní postup, v druhém případě je nutné ošetření chirurgické.

Tupá – jsou méně častá, většinou je jejich příčinou prasknutí intimy a medie při PTA s následnou
disekcí a uzávěrem.

Poranění při chirurgických výkonech Poranění mohou vzniknout i při chirurgických výkonech jako
ostrá nebo tupá. Neliší se od ostatních poranění v metodě ošetření, ale výhodou je, že jsou okamžitě
rozpoznána, odehrávají se ve sterilním prostředí a nejsou spojeny s destrukcí okolních tkání, takže
výsledky rekonstrukce bývají dobré.

Diagnostika
V první řadě je třeba zhodnotit zraněného jako celek a rozhodnout se podle závažnosti nálezu,
především z hlediska ohrožení života.

Anaméza
Jak od pacienta, tak od třetích osob s ohledem na mechanismus úrazu, který nás může nasměrovat
k diagnóze.

Objektivní nález
Krvácení zevní – Tento klinický nález většinou postačuje ke stanovení diagnózy. Rozsah přerušení
tepny se dá zjistit kontrolou pulzace periferně od místa poranění, kdy při I. a II. stupni poranění je
nadále pulz hmatný a nehrozí ischemie. Mezi zevní krvácení se řadí i krvácení do okolích tkání s rychle
narůstajícím pulzujícím hematomem.

Krvácení vnitřní – Podle nepřímých známek jako je pokles TK, tachykardie a další známky
hemoragického šoku. V současné době je metodou volby v diagnostice FAST UZ vyšetření, případně
CT.

Uzávěr – Bezpulznost od místa poranění a příznaky narůstající ischemie, na krku pak příznaky
neurologické v různé míře. Často je příčinou odtržená a periferně srolovaná intima s následující
trombózou. Při podezření na poúrazový uzávěr je indikováno UZ vyšetření, případně angiografie,
jakmile to stav pacienta dovolí.

AV píštěl – Vzniká nejčastěji v souvislosti s bodnou ranou a závažnost nálezu je úměrná průtoku takto
vzniklým zkratem. Často se vyřeší současně s ošetřením poraněné tepny.

Chirurgická léčba
Léčba spočívá v několika etapách v návaznosti na vznik úrazu a na její úrovni a času k definitivnímu
ošeření závisí osud raněného. Podmínky pro úspěch specializované léčby cévního poranění jsou
limitovaný správným postupem v etapách předcházejících.

Předlékařská první pomoc

Uvolnění dýchacích cest, resuscitace a zastavení většího tepenného či žilního krvácení

Lékařská první pomoc

Zajištění základních životních funkcí a zastavení krvácení po dobu transportu k definitivnímu ošetření
– na končetinách turnikety, v některých případech (např. na krku) manuálně.

Lékařské ošetření obecné

Stabilizace po stránce dechové, cirkulační. V případě masivního krvácení urgentní chirurgická revize.
Jinak v případě stabilizace monitorace případného rozvoje ischemie, či známek vnitřního krvácení.

Cévní chirurgické ošetření je určeno urgentností řešení jednotlivých postižení

- Podvaz tepny – v případech kdy poškození zásobovaných tkání vylučuje jejich zhojení,
nebo v případě hromadných neštěstí, kdy v zájmu většiny raněných nelze realizovat
časově náročné rekonstrukce.
- Sutura tepny – V případech zachované kontinuity tepny, bez výrazného poškození její
stěny. Buď přímá při dostatečném průsvitu, případně s autologní plastikou (infekce)
- Resekce a přímé spojení tepny – Při možnosti dostatečného uvolnění pahýlů, aby vzniklé
spojení nebylo pod napětím.
- Rekonstrukce pomocí cévní náhrady – Anatomická či extranatomická, na podkladě
CTAG/angiografie. Ideálně s užitím autologního štěpu, případně tepenného
alostransplantátu. V případě přímého ohrožení vitality a nedostupnosti vhodného štěpu
zle užít i cévní protézu s vědomím časné výměny při první vhodné příležitosti za
auto/alotransplantát.

Zvláštnosti ošetření dle lokality

Krk – Nejčastěji poraněna ACC, př. ACE vzhledem k povrchnímu uložení. První pomocí je
manuální komprese – často doprovázeno disekcí intimy. Dle lokality poranění jejich ošetření
může vyžadovat i sternotomii, při poranění při bazi lební je vhodné provedení angiografie.
Poškozené karotické tepny mají byt rekonstruovány, vertebrální mohou být bez většího rizika
podvázány.

Hrudní aorta – Menší část pacientů se dostaně k nemocničnímu ošetření. Pokud se k němu již
dostanou následuje CT vyšetření a na jeho základě pak by mělo být metodou první volby
Endovaskulární ošetření stentgraftem. Při známkách traumatické výdutě (pseudovýdutě) je
doporučována monitorace a metoda řízené hypotenze a případně Endovaskulární řešení.

Břišní aorta – Většinou se jedná o urgentní stavy, často se tedy jedná o explorativní
laparotomie (dlouhá střední laparotomie). Krvácení se napřed staví manuálně, po identifikaci
zdroje pak cíleně, po ošetření krvácejících zdrojů je nutná revize hematomů s odhalením
případného poranění. Pro zvýšené riziko se nerevidují nepulzující hematomy retrohepatické
(malé riziko poranění místních cév) ani v malé pánvi (riziko nekontrolovatelného krvácení při
pánevním poranění). Důležité je myslet na riziko abdominálního kompartement syndromu a
je tak nutná monitorace intraadominálního tlaku. Pokud stoupá nad 20mm Hg je tato
diagnoza velmi pravděpodobná a je nutné urgentní chirurgické řešení s otevřenou
laparotomií.

Končetiny Pokud se jedná o izol. Poranění poskytují čas na dostatečné zobrazovací vyšetření a
management rekonstrukčního výkonu s cílem jeho správné indikace, aby pacient nebyl
zatěžován opakovanými výkony. V oblasti bérce se jedná často o přidružená poranění, kde je
současně poraněna žíla i nerv.
Obecné zásady:

- Zástava krvácení je urgentní výkon, bez kterého nelze zraněného celkově stabilizovat
- Při jakékoliv revizi je nutno zrevidovat přívodný i odvodný úsek Fogartyho katetrem.
- Do úrovně kolenního a loketního kloubu je nutné tepny zrekonstruovat, periferněji je
cílem zachovat alespoň jednu tepnu.
- Zvláště u poranění bodných/střelných je nutno myslet na event. traumatickou píštěl, která
musí být zrušena.
- Jako náhradu volit žilní autotransplantát nebo tepenný alotransplantát pro vysoké riziko
infekce. Cévní protéza jen jako nouzové a dočasné řešení v ATB cloně.
- V případě současné zlomeniny dlouhé kosti se nejprve ošetří zlomenina, následně cévy a
poté nervy.
- V případě současně poraněné větší žíly se nejprve ošetří žíla a následně tepna.
- Snaha zakrýt rekonstrukce životaschopnou tkání.
- U kombinovaných poranění užití lokální heparinizace místo celkové. Pooperační
antiagregační či antikoagulační terapie individualizovaná.
- Vhodné užití tradičních postupů
- Léčba rozsáhlých poranění je záležitostí multidisciplinární a každý poraněný vyžaduje
individuální přístup, zvláště pak při určení pořadí jednotlivých diagnostických a léčebných
postupů

Intervenční léčba
Hlava a krk
Embolizace karotidokavernózní píštěle, eventuelně se stentáží kavernozního průběhu ACI při její
stenoze postprocedurálně.

Embolizace větví ACE – při netišitelné epistaxi, cílem je embolizace periferních větví co nejblíže
k místu krvecení – obvykle obě aa.sphenopalatinae.

Endovaskulární ošetření disekce ACI stentáží.

Břicho
Terapeutická embolizace postižené oblasti co nejselektivněji po přehledné břišní angiografii s cílem
zastavit krvácení při zachování vitality vyživované tkáně. U větších cév ošetření stentgraftem, u
menších embolizace coily.

Embolizace při pokračujícím krvácení poranění parenchymatozních orgánů po selhání chirurgického

přístupu.

Dolní kočentiny: Embolizace zdrojů při poranění pánve při přetrvávajícím krvácení po stabilizaci.