Skeletální poranění dětského věku a

odlišnosti od dospělých
Osnova: 1. Rozdíly zlomenin u dětí a dospělých

1.1. Diagnostika dětských zlomenin

1.2. Terapie

2. Specifické druhy dětských zlomenin

2.1. Poranění růstové štěrbiny

2.2. Torus zlomenina

2.3. Zlomenina z ohnutí

2.4. Zlomenina vrbového proutku

2.5. Batolecí zlomenina

2.6. Bolestivá pronace

2.7. Suprakondylická zlomenina humeru

1. Rozdíly zlomenin u dětí a dospělých

Dětské zlomeniny se od dospělých liší v několika kritériích.

Prvním je rozdílná stavba dětské kosti, která má za důsledek větší elasticitu oproti kosti dospělé,
ovšem je měkčí, což má za příčinu specifické typy zlomenin.
Dalším rozdílem je schopnost růstu kosti a přítomnost růstových plotének. Tato vlastnost je
nesmírně důležitá z hlediska následné remodelace kosti, kdy lze tolerovat mírnou angulaci (zhruba do
20 st.) či posun do strany (maximálně o šířku kosti). Nikdy ovšem nelze tolerovat posun ad
peripheriam. Toto nám umožní postupovat u léčby dětských zlomenin mnohem konzervativněji, než
by tomu bylo u zlomenin dospělých.
U dětského skeletu se taktéž setkáváme s přítomností ještě nezosifikovaných částí kostí, tvořených
chrupavkou, což může zapříčinit diagnostické obtíže zlomenin.
Samostatné luxace a poranění vazů jsou u dětí velice ojedinělé, je proto třeba u tohoto druhu
poranění dbát zvýšené ostražitosti a vždy hledat přidruženou zlomeninu.
Dětské zlomeniny se též liší svou typickou lokalizací. Převažují zlomeniny předloktí, ruky či lokte.
Rozdílná je též rehabilitace po zlomeninách. U dětí bývá zpravidla kratší a efektivnější než u
dospělého pacienta, návrat do běžného režimu je proto mnohem rychlejší. Pozornosti je ovšem třeba
dbát z hlediska možného přerůstání postižené kosti či předčasného zániku růstové chrupavky. Toto je
další specifikum dětských zlomenin právě z důvodu probíhajícího růstu kosti. Postižená kost má
typicky tendenci spíše k rychlejšímu růstu. Ovšem poranění fýzy může mít za důsledek předčasný
zánik růstové chrupavky a následný zkrat na postižené straně. Rizikové zlomeniny je proto třeba
dlouhodobě sledovat.

1.1. Diagnostika dětských zlomenin

Tak jako u každého onemocnění je základem anamnestický údaj o úrazu, ať už od dítěte či rodiče.
Mechanismus úrazu nám může napovědět druh zlomeniny a časový údaj je neméně důležitý
z hlediska terapeutického postupu. Jinak se jistě budeme chovat ke zlomenině, která je 2 týdny stará,
než k úrazu, který se přihodil před několika hodinami.
Zásadní pro diagnostiku je klinický obraz. Typické je pro děti končetinové poranění, budou proto
postiženou končetinu šetřit, udávat bolestivost, důležitý údaj je přítomnost parestezií či dokonce
anestezie části končetiny. Tento příznak je alarmující z důvodu možného uskřinutí příslušného nervu.
Při palpačním vyšetření je nutno lokalizovat co možná nejpřesněji maximum bolestivosti, což dále
porovnáme s RTG obrazem. Je nutno si též všímat nepřímých známek poranění jako jsou okolní otok
či hematom. V neposlední řadě kontrolujeme čití a prokrvení periferie končetiny.
Pokud klinický obraz odpovídá nálezu na RTG snímku, lze diagnostikovat zlomeninu.
Můžeme se ovšem dostat do situace, kdy RTG obraz nebude zcela zřejmý, či dokonce na první pohled
negativní. V takovémto případě má vždy rozhodující význam klinické vyšetření.

1.2. Terapie

Jak je tomu u dospělých zlomenin, tak i u dětí volíme buď konzervativní, nebo operační léčbu.
Konzervativní metody u dětí zcela převažují. Tento druh léčby indikujeme u zlomenin v anatomickém
postavení nebo s minimální dislokací (do šířky kosti) či angulací (zhruba do 20st.). Z fixačních metod
volíme u postižení dlouhých kostí téměř vždy fixaci sádrovou dlahou. Cirkulární sádrovou fixaci na
našem pracovišti téměř nevyužíváme. U specifických zlomenin (např. zlomenina diafýzy tibie) lze
v posledních týdnech fixace využít akrylátové fixace, kdy pacient může částečně došlapovat na
postiženou končetinu a podpoří tak hojení kosti. U poranění středních a distálních článků prstů ruky
lze využít hliníkových dlažek. Poranění prstů dolní končetiny zaléčíme v naprosté většině náplasťovou
fixací, kdy postižený prst fixujeme k sousednímu náplastí. K doléčení zlomenin lze poté využít širokou
škálu ortéz. Specifickou konzervativní léčbou zlomenin klíční kosti je fixace Madzenovým obvazem,
kdy rodiče doma postupně utahují obvaz, což zapříčiní repozici úlomků a fixaci zlomeniny.
U některých dislokovaných zlomenin je třeba provést před fixací nejprve zavřenou repozici v celkové
anestezii. Jedná se ovšem o výkon nekrvavý, kdy provádíme repozici zlomeniny tahem a tlakem pod
RTG zesilovačem.
Operační léčba se u dětí využívá méně často. Nejčastěji se využívá zavřené repozice s následnou fixací
úlomku Kirschnerovými dráty. U některých typů zlomenin využíváme k fixaci taktéž šrouby, typicky
zlomeniny distální tibie. Specifickou technikou je metoda ESIN (elastic stable intramedullary nailing),
při níž zavádíme do dřeňové dutiny dlouhých kostí předehnuté pruty, které svou pružnou silou
vytvoří určitou stabilitu zlomeniny.1 Raritní fixační metodou jsou potom zevní fixatéry, využívané
především u polytraumat.

2. Specifické druhy dětských zlomenin

2.1. Poranění růstové štěrbiny

Jedním z hlavních specifik dětských kostí je přítomnost růstové ploténky. V terénu této části kosti
potom nalézáme specifický typ zlomeniny pro dětskou kost, kdy je poraněna právě růstová štěrbina,
popřípadě okolní kost.
Tento typ zlomeniny dělíme dle Saltera-Harrise na 5 typů.
První typ vzniká lomnou linií probíhající pouze v růstové štěrbině.

1
Nejsem si jistý jestli je to stabilní fixace
Druhý typ je charakteristický poškozením růstové ploténky se současným metafyzárním úlomkem.
Tento typ je zdaleka nejčastější.
U třetího typu nacházíme lomnou linii skrze růstovou štěrbinu a epifýzu přilehlé k poškozené
ploténce.
Čtvrtý typ je kombinace II. a III. typu, kdy lomná linie prochází skrze metafýzu, růstovou štěrbinu a
epifýzu.
Poslední typ je charakterizován kompresí růstové ploténky.
Léčebný postup a invazivita léčby se odvíjí od typu zlomeniny a dislokace úlomků. Tak jako u většiny
dětských zlomenin převládá léčba konzervativní, avšak operační postup u větších dislokací je na
místě.

2.2. Torus zlomenina

Torus je další specifickou zlomeninou pro dětský věk. Je charakterizován typickým RTG obrazem,
který ovšem pro nezkušeného lékaře nemusí signalizovat žádné známky poranění kosti. Není zde totiž
přítomna klasická lomná linie, ale dochází zde k prstencovému vyboulení kosti. Na RTG se potom
zlomenina jeví jako vyboulení na protilehlých kortikách postižené kosti.
Tento typ zlomeniny je stabilní a v naprosté většině případů se zahojí konzervativním postupem.

2.3. Zlomenina z ohnutí

Zlomenina z ohnutí neboli „bowing fracture“ je dalším typem dětské zlomeniny bez jasné lomné linie.
Dochází zde k angulaci kosti, kterou lze rozpoznat na RTG snímku. Nastává zde ovšem v některých
případech diagnostický problém, zda se jedná skutečně o zlomeninu, nebo je zakřivení kosti ještě
fyziologické. V tomto případě rozhoduje opět klinický nález. Pokud je angulace nad 20st., je třeba
přistoupit k repozici zlomeniny, jinak je léčba spíše konzervativní.

2.4. Zlomenina vrbového proutku

Tento typ dětské zlomeniny je charakterizován lomnou linií probíhající ovšem pouze skrz jednu
kortiku. Protilehlá kortika zůstává intaktní. Typická lokalizace pro toto poranění jsou kosti předloktí.
Diagnostika by v tomto případě neměla činit větších problémů. Terapie většinou spočívá v dolomení
protilehlé kortiky, abychom zamezili přerůstání postižené kortiky oproti protilehlé straně kosti.

2.5. Batolecí zlomenina

Tento typ zlomeniny je charakteristický pro batolecí období života dítěte. Je charakterizován
klinickým nálezem, kdy dítě šetří postiženou končetinu a reaguje bolestivě na palpační podnět. Na
úrazovém RTG snímku ovšem nemusí být sebemenší známky poranění. Diagnóza je zde stanovena na
základě typického věku v kombinaci s klinickým nálezem. Terapie je zde striktně konzervativní.

2.6. Bolestivá pronace

Tento typ poranění se neřadí mezi zlomeniny, je ovšem typický pro dětský věk od 1 do 4 let.
Toto poranění má typický mechanismus úrazu. Nejčastější je situace, kdy rodič zatáhne dítě za horní
končetinu v kombinaci s rotací předloktí. Dojde tak k subluxaci hlavičky rádia za poškození lig.
anulare, které obepíná hlavičku radia. Takovéto dítě poté začne postiženou končetinu šetřit, odmítá
s ní hýbat, udává bolestivost a končetinu drží typicky v pronaci.
Při tomto poranění je tedy nejdůležitější ke stanovení diagnózy anamnestický údaj o vytažení dítěte
za jednu ruku v kombinaci s typickým klinickým nálezem. RTG vyšetření v tomto případě nepřináší
žádný posun v diagnostice, protože hlavička rádia v tomto věku není ještě osifikována.
Terapie spočívá v šetrném natažení předloktí jednou rukou, za současné kontroly lokte rukou druhou,
kdy palcem aplikujeme tlak na místo, kde se zhruba nachází hlavička radia a opatrně uvádíme ruku do
supinace a následně flektujeme končetinu v lokti. Někdy lze při této repozici slyšet charakteristické
„lupnutí“ při zreponování hlavničky radia. Pokud byl terapeutický postup úspěšný dítě si samo začíná
do několika minut hrát a končetinu plně používat.

2.7. Suprakondylická zlomenina humeru

Jedná se o jednu z nejčastějších zlomenin typickou pro dětský věk.

V praxi rozeznáváme několik typů této zlomeniny, z nichž je nejčastější extenční suprakondylická
zlomenina. Mezi další patří například flekční nebo indiferentní typ.
Dalším kritériem, které je nutno rozlišit je míra dislokace, od nedislokovaných zlomenin, které lze
léčit konzervativním postupem, po hrubě dislokované zlomeniny, které se bez operační léčby
neobejdou.
Typickým mechanismem úrazu je u tohoto poranění pád na ruku natažené horní končetiny. Takto
typicky vzniká právě extenční suprakondylická zlomenina. Dítě poté udává bolest v oblasti lokte,
končetinu šetří, přítomen je často otok, v některých případech i parestezie. Z důvodu průběhu
důležitých nervových a cévních struktur v oblasti distálního humeru je u tohoto poranění vždy nutné
zkontrolovat pulsace a čití periferie. Pokud by byl puls nehmatný, je třeba urychleně provést repozici
na operačním sále, aby nedošlo k nenávratným ischemickým změnám na končetině. Konečnou
diagnózu poté stanovíme pomocí RTG snímku, kde nalézáme lomnou linii v oblasti distálního humeru
nad oběma kondyly a různě velkou angulaci distálního úlomku v bočné projekci.
Terapie se zde odvíjí od míry dislokace. U nedislokované zlomeniny lze postupovat konzervativně a
zaléčit zlomeninu pouze pomocí vysoké sádrové dlahy. Zlomeninu je ovšem nutno průběžně sledovat
v týdenních odstupech, zda nedošlo sekundárně k dislokaci.
U dislokovaných zlomenin je léčba primárně operační. Spočívá v zavřené repozici pod RTG
zesilovačem a následném zavedení 2–3 Kirschnerových drátů do humeru tak, aby fixovali distální
úlomek. Zlomenina je poté mnohem stabilnější a není třeba ji sledovat tak bedlivě jako u
konzervativního postupu léčby.
Jedna z významných komplikací této zlomeniny je kompartment syndrom předloktí. V důsledku
porušeného cévního zásobení distálně od zlomeniny může dojít k ischemii příslušného úseku
končetiny a vzniku takzvaného kompartment syndromu, kdy dochází k nárůstu tlaku v jednotlivých
kompartmentech předloktí a další progresi ischemie příslušných svalů. V případě, že pojmeme
podezření na tuto komplikaci, je nutno urychleně uvolnit sádrovou fixaci a v případě progrese
klinického nálezu (bolesti končetiny nereagující na analgetika, otok, parestezie) je třeba přistoupit
k fasciotomii jednotlivých segmentů.