TRAUMATOLOGIE

Výuka ortopedie pro všeobecné lékařství

Ortopedická klinika 1. LF UK a FN v Motole

OBECNÁ TRAUMATOLOGIE
- zlomeniny, distorse, luxace, poranění svalů
- obvazy

as. MUDr. Martin Vlček, Ph.D.

ZLOMENINY DEF Zlomenina = porucha kontinuity kosti
úplná x neúplná: infrakce neboli subperiostální zlomenina

Dělení zlomenin:
 úrazové* (jednorázové násilí)
 únavové (opakované přetěžování skeletu)
 patologické** (při kostních onemocněních, např. v metastáze,
v širším významu i zlomeniny v osteoporotické kosti

Dělení dle průběhu lomné linie:

 příčné
 šikmé
 spirální
 vertikální (dlátové u kompakty, impresivní u spongiózy)
 tangenciální (osteochondrální)
 avulzní (při úponech svalů)
 Úrazová zlomenina* Patologická zlomenina**
Na snímku zachyceny linie lomu - kostní Na snímku zachycena linie lomu v ložisku
ZLOMENINY trámčina je přerušena, v okolí zlomeniny skvrnitého prořídnutí kosti
nacházíme standardní kostní trámčinu
úrazové x
patologické
 Dělení zlomenin dle počtu úlomků:
 dvou, tří, čtyř úlomkové a tříštivé
ZLOMENINY  dvouetážová zlomenina – na dlouhých kostech
(mezifragment delší než 6 cm)

Dislokace zlomeniny:
hodnotíme podle polohy periferního fragmentu proti centrálnímu:

 ad  ad longitudinem
 ad latus  ad axim  ad periferiam
longitudinem (do délky)
(do strany) (do délky) s distrakcí (úhlové) (rotační)
s kontrakcí (prodloužení)  + kombinace těchto dislokací
(zkrat)
ZLOMENINY Klinický nález:
 příznaky jisté : deformace končetiny ⃰ Krepitace
diagnostika  při vyšetření zlomeniny:
patologická pohyblivost praskavé a lupavé zvuky,
krepitace úlomků ⃰ které jsou dány třením kostních
 příznaky pravděpodobné: bolest fragmentů o sebe a bublinkami
funkční omezení plynu, které se při zlomenině
dostaly do podkožních tkání
ohraničený hematom
edém

Zobrazovací metody:
 RTG: snímky ve 2 klasických projekcích (předozadní a boční)
u některých typů zlomenin speciální projekce
 CT: upřesní velikost a polohu kostních fragmentů
v rámci rozvahy k léčebné metodě
pro správnou volbu operační techniky
ZLOMENINY AO KLASIFIKACE
klasifikace  současné době pro hodnocení zlomenin pohybového aparátu nejvíce
používá klasifikace společnosti AO
 komplexní klasifikace zlomenin vytvořená zejména pro statistické účely,
poskytuje i určité vodítko pro volbu léčby
 vychází z RTG snímku
 čtyřmístný kód (číslo.číslo.písmeno.číslo)

*Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)

 Asociace založená v roce 1958 ve Švýcarsku zabývající se
výzkumem, vývojem a výukou v oboru traumatologie, zejména
operační léčbou zlomenin kostí a vývojem vhodných kovových
implantátů.
 AO KLASIFIKACE
ZLOMENINY
První místo (číslo): určuje anatomickou oblast zlomeniny:
1. humerus
klasifikace
2. radius/ulna Druhé místo (číslo): označuje poraněný segment kosti:
3. femur 1. proximální část
4. tibie/fibula 2. diafýza
5. páteř 3. distální část
6. pánev
7. ruka Třetí místo (písmeno): označuje povahu zlomeniny:
8. noha - u kloubních konců:
A – zlomenina extraartikulární
B – zlomenina parciálně intraartikulární
zlomenina radia → 2
(část kloubní plochy souvisídistální
zlomenina s diafýzou)
části → 3
nitrokloubní
C - kloubní plochy jsou rozlomeny, průběh linieod
zcela odděleny lomu →C
diafýzy
- u diafyzárních zlomenin: zlomenina tříštivá → 2
A – dvouúlomkové zlomeniny
B – tříúlomkové zlomeniny
C – víceúlomkové (tříštivé zlomeniny)
Čtvrté místo (číslo): udává závažnost postižení, číslice 1 až 3, čím vyšší, tím závažnější
ZLOMENINY AO KLASIFIKACE
Příklad přiřazení čtyřmístného kódu dle AO klasifikace:
klasifikace

zlomenina radia → 2 AO 2.3.C.2

zlomenina distální části → 3
nitrokloubní průběh linie lomu → C
zlomenina tříštivá → 2
OTEVŘENÉ DEF Otevřené zlomeniny = zlomeniny s porušeným kožním krytem
ZLOMENINY  vznikají především v lokalitách krytých pouze tenkou vrstvou měkkých tkání
(nejčastěji bérec, hlezno)
klasifikace
klasifikace dle Gustillo - Tscherne
1. stupeň: měkké tkáně včetně kůže probodnuty ostrým kostním úlomkem zvnitřku ven
rána menší než 5 cm
mechanismus většinou nepřímý - rotační
možné menší decollement
barteriální kontaminace bývá malá
2. stupeň: kůže a měkké tkáně poraněny zvnějšku dovnitř
rána nad 5 cm, okolí rozhmožděné, svaly roztrženy ve větším rozsahu
násilí zpravidla přímé
primární bakteriální kontaminace
3. stupeň: místo lomu široce otevřeno, možné i tkáňové defekty, poraněny větší cévy a nervy
zpravidla vysokoenergetické násilí
primární kontaminace značná
4. stupeň: rozsáhlé devastační poranění až subtotální amputace
přerušeny magistrální cévy (→ ischémie periferie) a nervové kmeny
vysoký stupeň znečištění a kontaminace
 Otevřená zlomenina hlezenného kloubu druhého stupně
OTEVŘENÉ dle klasifikace Gustillo - Tscherne
ZLOMENINY
 Léčba zlomenin:
ZLOMENINY  operační:
 konzervativní: osteosyntéza = spojení kostních
terapie sádrová fixace fragmentů nejčastěji kovovým
plastová fixace implantátem
ortéza implantace endoprotézy
skeletární trakce exstirpace kostních fragmentů
 Principy konzervativní terapie dle Böhlera:
ZLOMENINY 1. repozice
2. retence
konzervativní 3. rehabilitace
terapie
Repozice zlomeniny distálního radia
po aplikaci lokálního anestetika do zlomeniny
na trakčním repozičním zařízení
(tahem závaží přes kladku pomocí čínských prstů).
Následně jsou přiloženy sádrové dlahy.
ZLOMENINY Obecné zásady pro zhotovování sádrového fixačního obvazu:
 sádrový obvaz* přikládá lékař (sádrovník pouze pomáhá)
konzervativní  sádrový obvaz má znehybnit kloub nacházející proximálně
terapie a distálně od zlomeniny
(výjimka: např. fixace zlomenin distální části vřetenní kosti)
 při nakládání sádrového obvazu nesmí mít pacient svaly
pod křečovitým napětím
 riziková místa dobře vypodložit vatou
(místa, kde se nachází kost těsně pod kůží – např. okovec ulny)
 okraje sádry nesmí být ostré
 primárně přikládáme pouze sádrovou dlahu (dlahy)
 přikládáme-li primárně cirkulární sádrový obvaz je nutné
před úplným vyschnutím po celé délce a celé tloušťce
jeho rozstřižení a převázání suchým obinadlem
 nezbytné časné kontroly periferie (prokrvení a neurologický nález)
 pravidelné rentgenové kontroly → při redislokaci indikovat
rerepozici
nebo operační řešení
 Pacienta s naloženým sádrovým obvazem poučíme
ZLOMENINY
o nutnosti předčasné kontroly v případech:
 uvolnění nebo zlomení obvazu
konzervativní
 rozvoje nové bolesti nebo bolesti jiného charakteru
terapie
 znecitlivění prstů
 poruše hybnosti prstů
 progrese otoku a mordého zbarvení prstů

!! neadekvátní bolest → obvaz vždy sejmout

(možnost rozvoje dekubitu nebo kompartment syndromu)

*Sádrový obvaz
ZLOMENINY Skeletární trakce:
 forma konzervativní léčby
skeletární trakce  jedná se o dynamickou kontinuální repozici,
nikoli o imobilizaci v užším slova smyslu
 dnes nejčastěji dočasná fixace před operačním výkonem
(např. u zlomenin proximálního femuru)
 Totální amputace:
TRAUMATICKÉ  úplné oddělení amputátu od pahýlu
AMPUTACE Subtotální amputace:
 přerušeny hlavní cévní kmeny
 amputát s pahýlem může souviset kostí,
šlachami, nervy, kožním mostem o šířce terapie REPLANTACE
menší než ¼ obvodu končetiny

Semimaputace:
 postiženy cévní kmeny, ale zachován kolaterální
oběh → nedochází k vyslovené ischemii terapie REVASKULARIZACE
 patří sem též otevřené zlomeniny
(pojem „komplexní poranění končetiny“)

operační výkony obdobné:

osteosyntéza, sutura cév,
nervů, šlach a kožního krytu
LUXACE DEF
Luxace kloubů = závažné poranění kloubního pouzdra,
KLOUBŮ hlavice kloubu zůstává mimo jamku kloubu
 výskyt samostatně nebo v kombinaci se zlomeninami (luxační
zlomeniny)
 nutná kontrola periferie (možný útlak cév a nervů)
 nejčastěji v ramenním kloubu (malá jamka a velká hlavice)
méně loket, kyčel, ruka, hlezno, noha
Diagnostika:
 klinicky nápadné: prázdná kloubní jamka (defigurace kloubu)
pérující odpor při pokusu o pohyb v kloubu
 RTG

Terapie:
co nejdříve repozice v lokální nebo celkové anestézii
!! velké klouby reponovat vždy v celkové anestézii
 Luxace glenohumerálního kloubu Luxace loketního kloubu
LUXACE (ramene)
 patrna prázdná kloubní jamka
KLOUBŮ a dislokace hlavice humeru ventrálně

rameno
PORANĚNÍ
Habituální luxace:
KLOUBNÍHO
 pro vznik je zapotřebí jen malého nebo žádného násilí
POUZDRA
 např. při ochabnutí měkkých kolemkloubních tkání
pojmy
Subluxace:
 hlavice se spontánně vrací do jamky, nebo zůstává
v neanatomickém postavení, avšak není zcela mino jamku

 méně závažné poranění kloubního pouzdra

Distorse = podvrtnutí
 kloubní pouzdro může být částečně porušeno
 postavení kostí v kloubu zůstává anatomické
PORANĚNÍ
SVALŮ Typy poranění svalů:
 kontuze:
přímé násilí – zhmoždění s tvorbou hematomů
 distense:
natažení
 ruptury:
trhliny svalů
– při kontrakci se deformace zvětší
trhliny svalových fascií
– v klidu vyhřezává svalová tkáň, při kontrakci výhřez vymizí
 crush syndrom: vzniká při dlouhodobém stlačení svalů
 DEF Crush syndrom = syndrom ze zasypání:
CRUSH  komplex poruch, které v těle vznikají jako následek velkého zhmoždění
SYNDROM nebo dlouhodobého stlačení měkkých tkání
 např. u zavalených horníku, nebo dřevorubců, na které spadne kmen
stromu (zával zde působí jako zaškrcovadlo)

Patofyziologie: rozvoj kompartment syndromu

rychlý únik plazmy z cév

otok rozklad svalových vláken

TRAUMATICKÁ TOXIKÓZA
hemokoncentrace uvolnění:
hypovolémie  kalia
 kyseliny mléčné
oligemický šok  myoglobinu

selhání ledvin (anurie) spazmy ledvinných cév

Terapie: volumoterapie, fasciotomie, dialýza, hyperbarická komora

 Ruptura šlach:
PORANĚNÍ  parciální ruptura:
ŠLACH částečná trhlina vláken
 kompletní ruptura
úplné porušení kontinuity šlachy
pahýl šlachy retrahovaný

Dagnostika:
 klinický nález: přes kůži hmatný defekt ve šlaše
výpadek funkce svalu
viditelná defigurace svalu
 SONO
 MRI

Nejčastější ruptury šlach: *Diagnostika ruptury Achillovy šlachy:

 Achillova šlacha*
 šlacha dlouhé hlavy bicepsu
 rotátorová manžeta
 ligamentum patellae
Thompsonův test
 vyšetřovaný leží v poloze na břiše
 nohy svěšené přes okraj lůžka
 stlačením tricepsu lýtka dojde k plantární flexi nohy
 při ruptuře šlachy k pohybu nohy nedochází
→ test je pozitivní
OBVAZOVÉ
TECHNIKY Zásady přikládání obvazů*: *Při přikládání obvazu
nutno respektovat
základní pravidlo 3Ú:
 po přiložení se nesmí volně pohybovat  účelnost
principy
 nesmí tlačit na místa citlivá na mechanické poškození  úhlednost
!!
tato místa dobře vypodložit  úspornost
 dobrý estetický vhled
 kontakt s nemocným - pokud možno postoj ne zády
 obvazovaná část během nakládání obvazu ve stále stejném postavení
!! užší obinadlo → může se zařezávat, širší → obtížná manipulace
 účelné množství materiálu potřebné pro jeho funkci
!!
nadměrné množství → obvaz těžký, neestetický
OBVAZOVÉ
TECHNIKY

základní
principy
Správný úchop: obinadlo držíme Tzv. "zámek" na začátku obvazu zabraňuje
v šikovnější ruce hlavicí nahoru smekání obvazu při další manipulaci

 úchop obinadla v ruce: volný konec obinadla (kauda) svírá

s hlavou obinadla (kaput) úhel otevřený k nám
 nakládáme od nejužšího místa k širšímu
 začátek obvazu:
tzv. "zámek" z první kruhové obtáčky vytáhneme jeden cíp a přeložíme
pod druhou obtáčku ve směru dalšího pokračování obvazu
 směr vedení otáček vždy stejný u všech složek obvazu - u podkladové i krycí
!! změna směru může vést k zaškrcení nebo ke shrnutí
 šířka obinadla stejná nebo širší než průměr obvazované části těla
 Dělení obvazů: obtížné, nejčastěji používané v urgentní medicíně:
OBVAZY
 obvazy krycí *:
překrývají ranné plochy
druhy
 obvazy imobilizační:
znehybňují část těla omezením pohyblivosti v kloubech
(sádra nebo kombinace měkkých materiálů a zpevňujících dlah)
 obvazy fixační:
fixují obvazový materiál v místě jeho aplikace
(př. pruban = pružná dutá síťovaná roura různého průměru)

*Tlakový neboli „kompresní obvaz“:

 slouží k zastavení silnějších krvácení, pokud nestačí prostý krycí obvaz
Skládá se ze tří vrstev:
1) sterilní krycí vrstva

2) silná vrstva savého materiálu stlačující cévu v ráně

(složený ručník, část oděvu, nerozvinuté obinadlo apod.)

3) obinadlo (zajišťuje tlak na ránu)

 Obvazy dle použitého materiálu:
OBVAZY  šátkové*
 prakové
druhy  náplasťové
 obinadlové
 dlahové
 z tuhnoucích hmot (sád, škrob, klih)
 z pružných hmot
OBVAZY Šátkové obvazy:
 nejčastěji trojcípý šátek (rovnoramenný trojúhelník velikosti 80 x 80 x 113 cm,
šátkové vrchol trojúhelníku se nazývá hrot, zbylé konce cípy
 výhodné užití při první pomoci: rychlá a snadná aplikace
 nejčastěji používané:
závěs horní končetiny (mitella triangularis*)

*Šátkový závěs horní končetiny:

Zhotovení:
 Šátek položíme na přední stranu hrudníku
s hrotem směřujícím k postižené straně
a základnou souběžně s osou těla.
Paže ohnutá v lokti do pravého úhlu se položí přes šátek.
 Dolní cíp vedeme přes zdravé rameno do záhlaví,
horní cíp přes rameno postižené končetiny do záhlaví,
kde oba cípy svážeme.
 Hrot šátku překlopíme přes loket a dolní část paže
a připevníme zavíracím špendlíkem k přednímu cípu nebo na hrotu šátku vytvoříme uzel.
OBVAZY Typy obvazů dle postupu po naložení počáteční obtáčky a "zámku (pojistky)":
 dolabra (hoblinový obvaz): jednotlivé obtáčky se nakládají ve spirále
obinadlové  dolabra serpens: řídký (plazivý) závit
následující obtáčka nepřekrývá předchozí obtáčku
 dolabra currens: hustý (těsný) závit
následující obtáčka částečně překrývá předchozí obtáčku
v rozsahu jedné až dvou třetin šíře obinadla
 dolabra reversa: překládaný závit
při každé obtáčce se obinadlem rotuje kolem podélné osy
o 180° a přitom se obinadlo překládá
dle směru navíjení se dále dělí:
dolabra ascendens - navíjíme vzestupným směrem
dolabra descendens - navíjíme sestupným směrem
 spica (spika, klas): jednotlivé obtáčky se nakládají ve formě osmičky
(v místě křížení vzniká tvar připomínající klas)
pro obvázání dvou sousedních částí těla spojených kloubem
dle směru nakládání se dělí: spica ascendens - postupujeme proximálně
spica descendens - postupujeme distálně
OBVAZY Desaultův obvaz:
 imobilizace horní končetiny fixací k hrudníku
Desaultův  začátek: do axily vata se zásypem
obvaz  princip obtáček v postupu: axila → rameno → loket
 obtáčky buď přichycují paži k hrudníku nebo podpořují závěs předloktí
ORTÉZY
Ortézy:
 vyráběny z různých materiálů (látky, plasty, kovy …)
 v mnoha případech nahrazují složitě zhotovitelné obvazy* a sádrové fixace
 používány ke konzervativní terapii i jako doplněk operační léčby
 mohou část těla zcela znehybnit, anebo ji pouze zpevnit,
aniž dojde k omezení pohybu

*Ortéza pro fixaci

ramenního kloubu
nahrazuje klasický
Desaultův obvaz
DLAHY
Imobilizace končetin v přednemocniční péči:
 hliníkové dlahy*
první pomoc  vakuové dlahy**

* Hliníková dlaha:
 univerzální tvarovací dlaha k okamžité fixaci zlomenin
** Vakuová dlaha
 vyrobena z hliníku potaženého vysokotlakým molitanem
 propouští rentgenový paprsek
DĚKUJI ZA POZORNOST

as. MUDr. Martin Vlček, Ph.D.