INTRODUCCIÓN

La cirugía oculoplástica trata la zona de los párpados, la

región periocular, vías lagrimales y órbita ocular. Es un
subespecialización tradicional de la oftalmología, las raíces de
que se remontan a la antigüedad, aunque su primera mención en el
no se encuentra literatura hasta 1925, en un libro de texto de E. Spaeth [1].
En 1969 finalmente se definió formalmente esta subespecialización con
el establecimiento de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica Oftálmica
y Cirugía Reconstructiva [2]. La atención de los traumatismos oculares es una
componente integral e importante de esta especialización.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque pocos estudios se han ocupado de la epidemiología
de traumatismos oftálmicos, podemos afirmar que la incidencia
de traumatismos oculares en pacientes adultos es de 38/100 000 por
año. La lesión de los párpados constituye aproximadamente el 8 %
de traumatismos, lesiones en la cuenca del ojo aprox. 5 %. lesión a
las vías lagrimales es menos común [3].
Aproximadamente el 44 % de los traumatismos palpebrales están relacionados con
lesión del globo ocular (incluyendo contusiones) [4]. En general,
el párpado superior se lesiona con más frecuencia que el inferior
[5]. El margen del párpado puede verse afectado en aproximadamente
24 % de los traumatismos, y hasta en un 16 % de los casos
las vías de drenaje lagrimal pueden dañarse.
En la categoría de accidentes de trabajo, traumatismo palpebral
es el tipo más común de traumatismo ocular [6]. El grupo
los afectados con mayor frecuencia por traumatismos palpebrales son los hombres
adultos.
Una categoría especial son los traumas resultantes de mordeduras de perros.
Estos son más comunes en niños que en adultos, y
se complican más a menudo por una lesión asociada a la
canalículo lagrimal [7].
Alrededor del 70 % de las lesiones de las vías lagrimales
representan lesión del canalículo. Nos encontramos con lesiones
en el saco lagrimal raramente (20 %), y la lesión del
el conducto nasolagrimal es el menos frecuente (10 %) [5]. Nosotros
encuentran esporádicamente lesiones en ambos canalículos simultáneamente,
en aproximadamente el 12 % de los casos [8].
Observamos lesiones en la cuenca del ojo con mayor frecuencia en implicados en
accidentes de tráfico (más del 50 %), seguidos
por caídas y lesiones violentas. En los niños más
Las causas comunes de lesiones en la cuenca del ojo son los deportes y
juegos [9]. Las fracturas orbitarias son más comunes en hombres que
en mujeres, y ocurre con mayor frecuencia en hombres de entre 21
y 30 años [10]. Lo más frecuente es que nos encontremos con daños
a la base y pared medial de la cuenca del ojo [11].
Quemaduras y lesiones químicas de la región ocular forman
aproximadamente del 7,5 al 27 % de todos los traumatismos tratados en quemaduras
centros [12].
Hallazgo clínico Traumatismo de párpado
Dividimos los traumatismos palpebrales en:
• Trauma cerrado (cerrado)
• Trauma agudo (abierto)
• Trauma por proyectil
• Trauma químico y térmico
Encontramos traumas cerrados de los párpados generalmente en el caso
de traumatismos cerrados, generalmente como resultado de contusiones. un tipico
manifestación es el desarrollo de hematoma.
Debido a la anatomía de los párpados, en la mayoría de los casos está bien
bordeado y puede crecer a grandes dimensiones.
La abrasión es la eliminación del epitelio de la piel (o de
capas de la piel) sobre una energía suficientemente fuerte de
traumatismo cerrado.
Los traumatismos abiertos del párpado incluyen laceración (desgarro
lesiones), lesiones cortantes y cortantes, avulsión (desprendimiento)
y heridas punzantes. Las lesiones por desgarro son irregulares, de diversa
profundidad, acompañada de hinchazón. Lesiones cortantes y cortantes
generalmente están bien definidas y no van acompañadas de
hinchazones tan pronunciadas. Las avulsiones son lesiones que involucran
pérdida de tejido, causada por una gran fuerza, y puede conducir a la exposición
de estructuras anatómicas profundas. Las lesiones por perforación pueden
a primera vista parecen discretos, pero es necesario
para eliminar cualquier daño oculto serio a lo más profundo
estructuras (incluida la órbita), para extraer el cuerpo extraño
del ojo y cualquier contaminación asociada.
Las quemaduras y lesiones químicas se manifiestan por enrojecimiento
de los párpados, su hinchazón reactiva o daño directo. Es siempre
necesario en primer lugar para eliminar el daño a la conjuntiva
y la córnea, que amenaza directamente la vista del paciente.

Lesión de las vías lagrimales

Esto puede ser directo o indirecto, como se mencionó anteriormente, en
qué lesión del canalículo es inequívocamente la más
frecuente. La lesión de la parte medial del párpado siempre debe
sospechar de este tipo de lesiones, y dentro de la
marco de diagnóstico esto siempre debe descartarse.
A veces, el hallazgo clínico puede ser muy discreto,
en otras ocasiones el grado de lesión en la parte medial
del párpado es tan pronunciada que la lesión del canalículo
ya está claro en el examen básico.
Además de la mordedura de perro antes mencionada, hay casos
descritas en la literatura de las lesiones a través de diversas
objetos, ganchos o incluso lesiones durante el parto [7,13,14].
Lesión en la órbita
Las lesiones aisladas de la órbita son raras y, en su mayoría, preocupan
fracturas de la base de la órbita. Traumatismos orbitarios
se puede diferenciar según que la lesión
ocurrió solo en estructuras blandas, o también en el esqueleto.
El método de imagen básico es la TC (tomografía computarizada)
examen. Las lesiones de la órbita siempre requieren un abordaje interdisciplinario
enfoque de un oftalmólogo, maxilofacial
cirujano, otorrinolaringólogo, neurocirujano
y radiólogo, a menudo según lo afiliado
las estructuras se ven afectadas además de la órbita.
Una lesión típica es una "fractura por estallido", en la que el
mecanismo de origen es un aumento inducido por trauma de
presión intraorbitaria (por ejemplo, impacto de un puño o una pelota). El
más común es la lesión en la base de la órbita, que
se manifiesta por diplopía y enoftalmos, así como
enfisema subcutáneo y en casos excepcionales anestesia
en la región del nervio infraorbitario.
Las fracturas orbitarias a menudo se asocian y pueden acompañar
otros tipos de fracturas del esqueleto facial, p. Le
Fracturas Fort tipo II y III, fracturas del cigomaticomaxilar
fracturas complejas y nasoorbitoetmoidales [15].
Las lesiones penetrantes en la órbita se diferencian anatómicamente
según la localización de la herida de entrada. De acuerdo a
a esto también es posible predecir qué estructuras de la órbita
puede dañarse [16]. Las lesiones penetrantes son con
o sin la presencia de un cuerpo extraño en la órbita.
En el caso de contusiones de la órbita es necesario
recuerda que según algunos estudios tantos como
El 29,4 % puede estar relacionado con una fractura por estallido de la órbita.
[17]. Como resultado, estos pacientes deben ser completamente
examinados, incluido el uso de métodos de imagen.

DIAGNÓSTICO
Muchos pacientes informan a un oftalmólogo con lesiones
a los anexos oculares, vías lagrimales u órbita a través de un
departamento de traumatología, frecuentemente como una consulta
exploración en el caso de traumatismos más complejos.
En todos los pacientes es de vital importancia determinar la
mecanismo de lesión. Por lo tanto, la base es un registro cuidadosamente
historial médico. Desde una perspectiva general es
necesario para excluir la amenaza a las funciones vitales, de una
perspectiva oftalmológica es prioritario determinar
si el globo ocular y el nervio óptico están dañados o amenazados.
La herida penetrante del globo ocular debe ser inequívocamente
excluido. Si el estado del paciente lo permite, podemos
debe examinar la agudeza visual y el fondo de ojo.
Un componente del examen es la evaluación de la motilidad.
de los globos oculares, y en caso de sospecha de encarcelamiento
del músculo extraocular es necesario realizar
una prueba de ducción pasiva, que nos ayuda a diferenciar
las restricciones de la motilidad sobre un fondo de paresia.
En el caso de un prolapso de grasa por lesión en la parte superior
párpado, siempre es necesario excluir el daño traumático
al musculus levator palpebrae superioris o a su
aponeurosis. Según algunos estudios, la ptosis traumática
es el segundo más común de todos los tipos de ptosis, y su
corrección quirúrgica, especialmente en un intervalo del original
trauma, puede ser complejo y por lo tanto debe realizarse
principalmente después de la determinación del diagnóstico [18].
En el caso de lesión orbitaria, siempre añadimos una imagen
método, principalmente TC [19]. Además, en el caso de un
hallazgo poco claro, el examen de TC puede ayudarnos a excluir una lesión
al globo ocular – en este caso su sensibilidad ronda el 75 %
[20]. Además, tiene un papel insustituible en la identificación

El cuerpo en la órbita está definitivamente descartado. ¿Podemos continuar?

al examen por resonancia magnética nuclear (RMN).
La resonancia magnética es útil en la detección de ciertos cuerpos extraños orgánicos.
cuerpos o para una mejor visión general de un hematoma formado
[19]. El papel de la RM es importante también en el diagnóstico de
neuropatía traumática del nervio óptico.

TERAPIA
En el caso de todos los traumas debemos verificar si el paciente
tiene vacuna efectiva contra el tétanos, y si
es posible realizar la reconstrucción bajo anestesia local.
Sin embargo, en general se aplica que para extensas
lesiones en los párpados, lesiones en las vías lagrimales,
lesiones en la órbita y lesiones de los niños es más adecuado
para realizar el procedimiento bajo anestesia general.
La indicación para el tratamiento antibiótico general es una pregunta
Para discusión. Existen algunos estudios que no han confirmado
el beneficio de los antibióticos generales incluso en el caso
de traumatismos orbitarios cerrados sin cuerpo extraño, y recomendar
sólo en el caso de operaciones orbitales [21].
Sin embargo, en general consideramos la profilaxis antibiótica para
ser importante, al menos en el caso de lesiones por animales, orgánicos
material o en caso de presencia de un cuerpo extraño [5].

Traumatismos palpebrales
Las lesiones menores superficiales en los párpados pueden resolverse
de forma conservadora, con la aplicación de crema antibiótica.
Podemos reconstruir heridas abiertas de los párpados inmediatamente
o después de un intervalo de 1-2 días desde el momento
de lesión [5]. Esto es importante recordar especialmente
con referencia a la organización de la asistencia sanitaria y la
(in)disponibilidad no solo de un cirujano oculoplástico, sino
también un oftalmólogo cualquiera en regiones remotas.
Si el margen del párpado no está afectado, y si esto ocurre
no se trata de una lesión que implique pérdida, procedemos anatómicamente
y reconstruir las capas individuales.
Ante daños en los bordes de los párpados, calidad primaria
La reconstrucción consiste en la prevención de futuros
mal posicionamiento del párpado. Insertamos el primario
sutura en la "línea gris" en el margen, y deja el
termina largo. El objetivo es asegurar una ligera hipercorrección en
la sensación de eversión de los bordes de la herida en el
margen, con el fin de evitar la formación de un hundimiento
cicatriz [22].
Si el traumatismo palpebral implica tal pérdida que no es posible
para usar una sutura directa, debemos hacer uso de avance
o aletas de rotación, y en casos excepcionales sueltos
injertos Además de los turnos locales, en el caso de traumatismos palpebrales
implica pérdida de tejido a gran escala, es posible
también para utilizar técnicas que son dominantes para la reconstrucción
cirugía tumoral, por ejemplo Hughes o Cutler-
-Colgajos de barba, o en su caso modificaciones o combinaciones
del mismo con otras técnicas (por ejemplo con un
Colgajo de Tenzel) [23,24].
En general, en primer lugar reconstruimos las estructuras profundas
como la aponeurosis del elevador, el tarso o el ligamento cantal.
Intentamos adjuntar unidades anatómicas divididas de tal
manera de asegurar una herida claramente accesible que
será entonces fácil de reconstruir. El objetivo de la operación
debe ser siempre para reconstruir no sólo el anterior
lamela (piel y músculos), pero sobre todo la posterior
laminilla del párpado (placa tarsal y cantal de conexión
ligamento), que es de vital importancia para la preservación del
correcta posición y función del párpado dañado [25].
Quemaduras y lesiones químicas en los párpados
Este es un tema específico de la cirugía oculoplástica, que
requiere tratamiento en centros especializados – centros de quemados,
que cuentan con amplios equipos interdisciplinarios de especialistas en
su disposición. Inicio relativamente rápido de contracciones o lagoftalmos
puede conducir a la necesidad de cirugía temprana
intervención. Según Malhotra et al. nos distinguimos
varios procedimientos quirúrgicos que se pueden utilizar en diversos
veces después del trauma - en la fase temprana esto es tarsorrafia
para lagoftalmos difciles sobre un fondo de
daño severo a la córnea, avance conjuntival
colgajos en el caso de lagoftalmos sobre un fondo de
destrucción de los párpados, o tenonplastia de funcionamiento similar
[12]. En la fase media, retracción de los párpados,
se realiza ectropio o entropio. desde hace mucho-
perspectiva a largo plazo el desafío es la solución quirúrgica de
cicatrices formadas, contracciones y posicionamiento defectuoso del
párpados o triquiasis. Injertos, plastia en Z y una variedad de otros
Se utilizan técnicas de reconstrucción según la experiencia.
del cirujano y el grado de daño a la tejido del paciente [26].
Traumatismos de la vía lagrimal
En la práctica clínica habitual, la mayoría de las veces realizamos la reconstrucción
del canalículo desgarrado. Lesión en la parte inferior
canaliculus es más común [27]. Un microscopio quirúrgico
es adecuado para la operación. Encontramos ambas partes del
canalículo desgarrado y con la ayuda de una sutura e insertado
stent intentamos reconstruir el canalículo. lesión a
el canalículo debe ser reconstruido como cirugía primaria,
si la reconstrucción inmediata no es posible, no es
recomienda esperar más de 48 horas [5]. A pesar de
se indica la tasa de éxito de las reconstrucciones secundarias
al 89 % en la literatura, se recomienda siempre
intento de realizar la reconstrucción como primaria [28].
Cuando se lesiona un canalículo, la mayoría de las veces insertamos un
stent monocanalicular, y en casos excepcionales un “anillo”
se utiliza la intubación, en la que el stent como un anillo pasa
a través de ambos canalículos [27,29]. En general, la ventaja
de un stent monocanalicular es una técnica quirúrgica más fácil
y la inserción solo en el canalículo lesionado,
mientras que la desventaja es una mayor probabilidad de pérdida de la
stent En el caso de la intubación con anillo, por el contrario, hay
un mayor riesgo de irritación y tirantez excesiva de la
anillo, por lo general el stent se sujeta mejor [30].
En el caso de lesión del saco lagrimal y del conducto lagrimal,
la intubación por stent está indicada al menos, pero en el caso de
lesiones más grandes, a menudo está indicada la dacricistorrinostomía (DCR)
después de la reconstrucción primaria. Complicaciones posteriores
a menudo debe resolverse mediante conjuntivocistorrinostomía
[30]. Si la intubación primaria no tiene éxito, por lo general se recomienda
esperar hasta 4-5 meses desde la primaria
trauma antes de realizar DCR.
Retiramos los stents insertados a los 3 meses en el
más temprano Traumatismos orbitarios
La terapia completa de los traumatismos orbitarios está más allá del alcance
de nuestro artículo resumen. A menudo se trata de una multidisciplinar
problema en el que, dependiendo de la localización anatómica,
el oftalmólogo se reúne junto con otros
especialistas como un neurocirujano, otorrinolaringólogo
especialista o cirujano maxilofacial. En la siguiente sección,
por lo tanto, nos centraremos principalmente en la terapia de fracturas
de la base de la órbita, con la que los oftalmólogos generales
encuentro más frecuente en la práctica clínica.
No es necesario operar todas las fracturas de la base
de la órbita. Existen varias recomendaciones en cuanto a la indicación
para cirugía en la base de la órbita. De acuerdo a
por consenso, las siguientes tres indicaciones para la reconstrucción
predominan en la literatura: [31,32,33]
• Restricción de la motilidad del globo ocular, acompañada
con prueba de ducción pasiva positiva y hallazgo positivo
en TC con incarceración de músculo extraocular, presencia
de diplopía
• El defecto de la base es más grande que la mitad de su superficie, evidente en la TC
• Enoftalmos de más de 2 mm
La planificación temporal de la reconstrucción a menudo difiere acsegún las costumbres
del centro. En situaciones no urgentes se recomienda esperar 14 días hasta que haya
cesado la tumefacción y luego, de acuerdo con el hallazgo clínico, decidir la indicación de
cualquier cirugía aplicable [34]. Una indicación para la reconstrucción temprana de la base
de la órbita es una situación en la que el encarcelamiento del músculo genera un reflejo
oculocardíaco. Tal caso puede constituir una amenaza directa para la vida del paciente
[33]. Del mismo modo, se elige la indicación temprana para los niños. En la planificación de
la cirugía, es necesario al mismo tiempo considerar el hecho de que después de 14 días,
cualquier posible intervención futura puede complicarse con una fibrosis incipiente. Por
otro lado, existen estudios que describen una operación exitosa incluso hasta 6-8 semanas
después del traumatismo [35]. De acuerdo con la literatura disponible, el momento de la
operación de una fractura es un tema controvertido, también debido al número
relativamente insuficiente de estudios prospectivos [35]. Es oportuno mencionar que
también es necesario tener en cuenta el estado general del paciente y, en ocasiones, p. en
el caso de politraumatismos, es adecuado realizar la reconstrucción de la base dentro del
marco hay aumento de presión en la órbita y compresión del nervio óptico sobre un fondo
de hemorragia retrobulbar. En caso de sospecha de hematoma retrabulbar realizamos
inmediatamente cantotomía lateral con cantólisis, no realizamos examen de imagen (TC)
ya que cualquier demora puede ocasionar un daño irreversible del nervio óptico [36].
La prevalencia del hematoma retrobulbar generalmente está dentro del rango de 0.4-1.7 %
[36,37,38].
En la literatura también podemos encontrarnos con el término síndrome del
compartimento orbitario [39]. Esto describe más generalmente una condición en la que
hay un aumento peligroso de la presión intraocular, no solo sobre un fondo de hematoma
retrobulbar, sino también como una complicación de celulitis orbitaria, enfisema
pronunciado o acumulación de líquido (por ejemplo, en el caso de una quemadura) [40].
Neuropatía óptica traumática
Esto puede deberse a un mecanismo directo, p. daño al nervio óptico por un fragmento de
hueso de la órbita, o a menudo por un mecanismo indirecto, en el que la fuerza de la
lesión se transmite a través del tejido blando y duro de la cara y la órbita, lo que resulta en
daño al nervio, principalmente en lugares donde la parte fija del nervio pasa a la parte
suelta. Esto suele ocurrir en la transición de la porción intraorbitaria e intracanalicular del
nervio óptico [41,42]. El diagnóstico es clínico, en caso de sospecha se debe realizar
principalmente TC. MR puede ser inicialmente neFig gativo y es más apropiado para el
seguimiento de afectados
pacientes [43]. Es adecuado utilizar potenciales evocados visuales
para la confirmación del diagnóstico.
En el caso de lesión indirecta, mejora de la visión
la agudeza se describe en el 40-60 % de los casos, lo que es comparable
a los pacientes tratados con esteroides o la descompresión quirúrgica
del nervio óptico. En general es dificil
para determinar si el tratamiento con esteroides o quirúrgico
la descompresión realmente mejora el pronóstico de esta
complicación [44]. Por ejemplo, algunos estudios no encontraron
diferencia entre pacientes tratados con esteroides y
aquellos en quienes los esteroides se combinaron con cirugía
[45]. Sin embargo, la literatura a menudo contiene la recomendación
que los pacientes que no tienen contraindicaciones
para tratamiento con esteroides por otras razones médicas
debe recibir la dosis máxima diaria de metilpredisolona
1 gramo [44]. Este enfoque también puede ser importante
desde una perspectiva forense.
Hipoestesia infraorbitaria
Esta es una complicación relativamente común de la fractura de
la base de la órbita, sobre todo en los casos en que la fractura
del borde de la órbita también ocurre [35,46]. Numeroso
autores consideran esta complicación como un indicio más
para la reconstrucción quirúrgica de la fractura de la base
de la órbita, ya que al menos una mejora parcial había sido
descritas tras cirugías realizadas, sobre todo en pacientes
con hipoestesia pronunciada y progresiva [47].
Infección
La complicación infecciosa más grave es la inflamación.
inflamación
progresando hacia la órbita o sistema nervioso central
[48]. En casos excepcionales, tales complicaciones son
también descrito como tardío, y como resultado los pacientes deben
observarse incluso si se encuentra en atención ambulatoria, especialmente después de
traumas mayores [49]. El grado de uso de antibióticos difiere
en el marco de regiones individuales. Tenía
Se ha demostrado que el uso profiláctico de antibióticos
después de los procedimientos oculoplásticos conduce a un número más bajo
de complicaciones infecciosas [50]. Como resultado, el uso
de antibióticos en el cuidado de traumas oculoplásticos puede ser
recomendado. Las lesiones más pequeñas se pueden tratar con
antibióticos, traumas más profundos y lesiones de mayor escala,
Traumatismos o lesiones orbitarias causadas por material orgánico o
los animales requieren antibióticos generales.
CONCLUSIÓN
La traumatología oculoplástica cubre un amplio abanico de lesiones
a varias estructuras anatómicas diferentes.
Diagnóstico cuidadoso y solución quirúrgica correctamente realizada,
ya sea puramente dirigido por un oftalmólogo, un
oftalmólogo que se enfoca en problemas oculoplásticos, o por un
todo el equipo multidisciplinar en el caso de casos más complejos
lesiones, es la clave para un buen funcionamiento y estética
resultado. Sin embargo, lo más importante es la prevención
de futuras complicaciones.
Todo oftalmólogo debe conocer los diagnósticos básicos
y posibilidades de terapia, y al mismo tiempo
debe decidir con tiempo suficiente si es posible
resolver el trauma completamente por sí mismo/a
o enviar al paciente a un centro especializado.