Otázky ke zkoušce 3.

ročníku VOŠZ - letní semestr :

1./ ortopedie – vrozené vývojové vady pohybového aparátu
Ad 1./ vrozené : krční pateř – torticollis,
pateř – hyperlordosa / hyperkyfosa Th.: RHB
hrudník – pectus excavatum / carinatum –
Th.- operační korekce.
HK - amelie, mikromelie, brachymelie, syndaktilie
DK – luxace kyčle vrozená – UZ vyšetření, Frejkova
peřinka, Pavlíkovy třmeny, abdukční aparát
noha – pes equinovarus – Th. op.
Vrozené vady:
Atrofické vady končetin:
Amelie – vrozená ztráta celé končetiny: HK končí v jamce podpažní, klíček a lopatka
jsou hypoplastické a deformované. Peromelie – vrozená amputace v různé výši paže,
předloktí i ruky. Mikromelie, brachymelie, fokomelie (končetina tvaru ploutve), kdy
ruka nasedá jako ploutev v axille, forma typická. Při atypické formě jsou některé části
kosti pažní a kostí předloktí zachovány a vždy bývá těžce poškozena jamka pažní
kosti.Vznikají genetickou, vrozenou, poruchou nebo prenatálně , vlivem infekčních
chorob: virové (rubeola) hlavně v I. trimestru a v 60. letech používané preparáty
Contergan, Tenazadrin. Syndaktylie – jednotlivé prsty jsou v celém rozsahu spojeny
řasou, připomínající plovoucí blánu, jindy jsou spojeny vazivově a někdy splývají
v kost. Brachydaktilie, kdy dochází ke zkrácení prostředního článku prstu. Polydaktilií
označujeme nadměrný počet prstů. Klinodaktylie (ohnutí prstu na stranu) na palci
nohy – vbočení hallux vagus, vybočení – hallux varus. Kladívkové postavení jednoho
nebo více prstů (digitus malleus) Tyto malformace se řeší operativně, klínovitou
resekcí pod hlavičkou metatarsu palce. Vrozený defekt klavikul, většinou nahrazeny
vazivovým pruhem. Patří pod dysostosis cleidocranialis, jde o celkovou poruchu té
části kostry, která je vazivově založena. Zpomalená osifikace, lebeční švy se uzavírají
opožděně, zuby se prořezávají opožděně a mléčný chrup dlouho zůstává s velkým
sklonem ke kazům.
Defekt femuru: je typickou dědičnou, jednostrannou, vadou. Většinou schází větší
nebo menší úsek proximální části kosti, která po narození postupně osifikuje (pozdní
osifikace acetabula, hlavice femuru a diafýzy a ani v sedmi letech není růst femuru
ukončen, spíše do čtrnácti let věku nemocného.
Spina bifida posterior occulta – rozštěp oblouků obratlových. Je nejčastější na
přechodu bederní a křížové páteře a vzniká tím, že samostatně osifikující poloviny
oblouků se nesetkají uprostřed (nesrostou), také se nevytvoří trnový výběžek. Tato
anomálie je asi v 25 % zdravých lidí.
Také častým nálezem v oblasti přechodu bederní páteře v křížovou kost je sakralizace
(pevné spojení) pátého bederního obratle se sakrem a opakem lumbalizace prvého
křížového obratle (uvolnění), kdy bederní páteř čítá šest obratlů. Nález je často
náhodný při rtg vyšetření této oblasti.

Vrozené skrčeniny:
Torticollis congenita je způsobena kontrakturou s vazivovou přeměnou musculus
sternocleidomastoideus (prokázána dědičnost). Operačně se provádí tenotomie
svalu. Získaná osteogenní tortikolis vzniká na podkladě změn krční páteře a po
úrazových změnách krčních obratlů. Spastická tortikolis je dočasná a vyvolávají ji
tonické křeče krčního svalstva při dráždění kořenů krční míchy, neuroinfekce,
tetanus.
Pes equinovarus congenitus – vrozená noha vtočená (koňská noha).
Dědičný ráz této choroby je prokázán, protože u jednovaječných dvojčat se vyskytuje
desetkrát častěji než u dvojvaječných, stálý poměr mezi chlapci a děvčaty 2:1. Bývá
také sdružen s jinými vrozenými vadami (kongenitální luxace kyčelního kloubu, spina
bifida, vrozené kýly, vrozené vady rukou a ztrátou dlouhých kostí končetin).
Anatomicky je celá noha v hlezenním kloubu subluxována do addukce a supinace,
pod talem. Kost patní je otočena kolem podélné osy do supinace a dotýká se zevní
hranou, místo spodní plochy.
Léčení se začíná vyrovnáváním nožičky pasivními pohyby, uchopením nožky plnou
dlaní v kotníkové krajině (pravou nožku pravou rukou, vlevo rukou levou) a
vyrovnáváme addukční postavení asi do středního postavení. Fixace ortézou, kdy je
nožička ve flexi v kolenním a hlezenním kloubu 90°. Tento postup nazýváme redresí.
Koncem prvního roku prodloužíme Achillovu šlachu stupňovitým řezem, raději více
než méně, poněvadž má sklon ke zkrácení. Fixace je nutná čtyři týdny až k horní
třetině stehna. Léčba pokračuje do deseti až dvanácti roků.
Vrozená plochá noha (pes planus congenitus), kdy úhel mezi tibií a talem je u statické
ploché nohy do 140°. Noha se vcelku podobá kolébku.

Vrozená vykloubení:
Kongenitální luxace kyčelního kloubu je jedna z nejdůležitějších vrozených vad
s dědičnou dispozicí, která v poměru chlapci a děvčata 1:6. V postnatální
dispenzarizaci všech novorozenců se do půl roku odhalí všechny dispozice k vrozené
luxaci. Kojenci jsou vyšetřování ultrazvukem a hodnotí se postavení hlavičky femuru
s osifikačním jádrem ke kloubní jamce. Při zhodnocení stavu jako preluxace se vkládá
více plen mezi nohy novorozence s cílem dosažení abdukčního postavení v kyčelních
kloubech. Může se vkládat mezi nohy Frejkova peřinka a v těžších případech se
používají Pavlíkovy třmeny či se dítě ukládá do biomechanického abdukčního aparátu
až do dvou let věku dítěte. Do jednoho roku dítěte se většina vrozených luxací vyléčí
konzervativně. Doporučeno je podávání vitaminu B, Ca, P a ozařování horským
sluncem.
Zevními projevy luxace kyčle jsou asymetrie kožních řas stehen a kyčlí, zkrácení
končetiny a patrná zevní rotace DK. Dle Trendelengurgova příznaku je pokleslá pánev
na zdravé straně s pokřivením páteře a trupu k vyrovnání těžiště.

Skolioza: tou označujeme všechny odchylky páteře do strany, vybočení nad

fyziologickou hranici.
Skoliózy se z funkčního hlediska dělí na:
1. Vadné držení těla (lze upravit léčebným TV)
2. Vadné postavení páteře (vyrovnání pasivně – ortopedickými korzety)
3. Skoliotická deformace, kde je možné vyrovnání páteře výjimečně operací.
Podle příčiny vzniku se skoliózy rozlišují:
Skoliózy způsobené vrozenými malformacemi.
1. S. vzniklé snížením nosnosti páteře (rachitis)
 2. S. vzniklé na podkladě specifických a nespecifických zánětů obratlových těl
(osteomyelitis).
3. Funkční skoliózy vzniklé při revmatických, radikulárních bolestech, při zánětu
ledvin, při nitropáteřních nádorech.
4. S. traumatické vzniklé při deformaci obratlů nárazem.
5. S. paralytické následkem poliomyelitidy, jednostranných spastických nebo
chabých parézách.
6. S. jizevnaté po velkých operacích hrudníku (torakoplastiky) rozsáhlých
popáleninách s následnými cikatrikozními jizvami.
7. S. statické vzniklé následkem zkrácení jedné DK nebo po amputacích, při coxa
vara, valga, při kongenitální luxaci kyčelního kloubu.
8. Skoliózy idiopatické tj. nejasné příčiny.
Kyfóza je vyklenutí páteře dozadu. U mladistvých způsobena poruchou růstu
meziobratlových destiček a hyalinních chrupavek těl dolních hrudních obratlů, které
vedou ke klínovité deformaci (Scheuermannova choroba). Při kyfóze hrudní páteře
dochází k deformaci hrudníku s útlakem hrudních orgánů. Plíce: rozedma plic,
hypertenze, kyfoskoliotické srdce s hypertrofií pravé komory.
Léčba vitamíny A, D, E uložení do sádrového lůžka či korzet na řadu měsíců.
V dospělosti je příčinou kyfózy úraz páteře, specifické záněty, rachitida.
Operační řešení kyfózy je výjimečně.
Záněty kostí a kloubů:
Osteomyelitis - kostní zánět vyvolávají patogenní mikroorganizmy jako
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonády všechny
gramnegativní bakterie (nozokomiální infekce). Vzniká endogenně (hematogenním
rozsevem z hnisavých ložisek, chronická uroinfekce) nebo exogenně (traumaticky, ale
i iatrogenně).
Akutní osteomyelitis – je charakterizována vysokou horečkou, celkovou schváceností,
bolestí postižené kosti. Zánět se může šířit kostí, postihnout sousední kloub a
perforovat na povrch hnisavou píštělí. Proto je nutné chirurgické odstranění ev.
kostních sekvestrů, nekrotické tkáně doplnit léčbu lavážemi (Persterilem, antibiotiky),
imobilizace.

Vrozené vady - etiologie:

vnitřní - dědičné, z poruch chromozomů nebo genů
zevní - z poruch látkové výměny plodu, poškozením plodu zářením, jedy a léky, virovými infekcemi,
mechanickými vlivy
Spina bifida:
Patofyziologie - rozštěp obratlového oblouku nejčastěji na křížové kosti nebo na posledním obratli (i
jinde na páteři)
Terapie - při podezření na útlak nervových struktur je nutná včasná operace
Tortikolis:
Etiologie - kontraktura a vazivová přeměna, vrozené odchylky v krční páteři, poúrazové změny
krčních obratlů, tonické křeče krčního svalstva při neuroinfekčním onemocnění nebo dráždění kořenů
krční míchy
Symptomatologie - hlava se uklání k nemocné straně a otáčí se ke straně zdravé
Terapie chirurgická - tenotomie (protětí šlachy zkráceného svalu), následuje speciální
cvičení a polohování
Amelie, mikromelie, brachymelie, fokomelie
Amelie - nevyvinutí horní končetiny
Mikromelie - velmi malé končetiny s porovnáním velikostí trupu a hlavy
Brachymelie - vrozené zkrácení končetin
Fokomelie - chybějící paže a předloktí, ruce vyrůstají přímo z trupu (také u DK)
Etiologie - genetická vada
Terapie - chirurgická
Polydaltylie, syndaktylie
Polydaktylie - nadměrný počet prstů, Syndaktylie - srůst dvou nebo více prstů
Vrozená vývojová dysplazie kyčlí
Patofyziologie - porucha vývoje kyčelních kloubů, podstatou je decentralizace hlavice femuru v
kyčelní jamce (střed hlavice není proti středu jamky)
Etiologie - dědičnost, hormony, poloha kyčlí během vývoje
Symptomatologie - asymetrie kožních řas, končetin, zevní rotace a zkrácení končetiny, omezení
pohybu v kyčelních kloubech, snížené svalové napětí
Diagnostika - USG, Rtg
Terapie - konzervativní (široké balení, Frejkova peřinka, Pavlíkovy třmeny)
- chirurgická (operace)
Pes equinovarus (tzv. koňská noha)
Patofyziologie - zkrácení svalů na vnitřní straně nohy a lýtka s posunem v drobných kloubech nohy,
zkrácení Achilovy šlachy a zadní části pouzdra kloubů hlezna
Etiologie - dědičnost, anomální cévní zásobení, porucha vývoje dolní části nohy
Symptomatologie - chodidlo je zkrácené, otočení nohy na zevní hranu chodidla, vzájemné přiblížení
špiček, bolesti
Terapie - včasné cvičení a korekce speciálními obvazy a pomůckami, chirurgická - prodloužení
zkrácených šlach, reponace nohy do správné polohy
Vrozené skoliózy
Patofyziologie - páteř po jedné straně srůstá s kostěným můstkem a křiví se. Deformity mohou být
spojeny i s deformitami v rovině bočné - kyfoskoliózou nebo lordoskoliózou
Etiologie - zevní škodliviny působící na plod v prvním trimestru těhotenství
Terapie chirurgická – včasné vyřazení špatně rostoucího úseku páteře zpevněním (spondylodézou),
doléčení ve snímatelném korzetu

Získané vady a deformace

Skolióza:
Vybočení páteře jen na jednu stranu - totální skolióza
Vybočení kompenzováno druhostranným vybočením - esovitá skolióza
Větší vybočení páteře s deformací hrudníku, pánve, žeber a s postižením nitrohrudních orgánů
Patofyziologie - vybočení páteře v rovině čelní, rotace a torze obratlů, deformace žeber, hrudníku,
asymetrie celé postavy
Etiologie - snížená nosnost, páteře, záněty,
Symptomatologie - asymetrie valu podél páteře - hrb
Terapie - cvičení a zvýšená aktivita, terapie korzetem, chirurgická a doléčení korzetem
Kyfóza
Vyklenutí páteře směrem dozadu, poruchou růstu destiček a hyalinních chrupavek těl dolních obratlů
dochází k jejich klínovité deformaci, vznikají kulatá záda, někdy i skolióza
Etiologie - vrozená porucha u dětí, v dospělosti deformace obratlů po zánětu, úrazu, ve stáří v
důsledku osteoporózy
Terapie - zamezení zátěže páteře, aktivní rehabilitace, fyzikální léčba, vitaminy A, D, E
Spondylóza
Degenerativní onemocnění charakterizované růstem výrůstků (osteofytů) na předních a postranních
okrajích obratlových těl
Symptomatologie - omezení hybnosti páteře, bolesti, svalové kontraktury
Terapie - vyloučení zátěže páteře, rehabilitace, fyzikální terapie, obstřiky, operační uvolnění míšních
kořenů

VVV hrudníku:
Vpáčený hrudník se označuje odborným termín jako pectus excavatum. Tato vrozená
deformace hrudníku není až tak vzácná a svému nositeli přináší řadu obtíží, z nichž pouze
některé lze prostředky moderní medicíny uspokojivě řešit.
Příčiny: Přesnou příčinu poruchy neznáme, je zcela jistě geneticky daná. Porucha je vrozená,
lze ji dobře rozeznat již u dětí, častější výskyt je u chlapců než u dívek. Vyšší výskyt případů
vpáčeného hrudníku byl pozorován u pacientů s Marfanovým syndromem.
Diagnostika: Diagnózu většinou učiní dětský lékař spolu s ortopedem. K dovyšetření je
většinou potřeba rentgen hrudníku a k přesnějšímu zhodnocení stavu v dutině hrudní i CT
vyšetření. Funkci srdce a plic lze vyšetřit pomocí ECHO, spirometrie a dalších funkčních
vyšetření plic.
Léčba: Záleží na tíži vady. U málo závažných vad se někdy zkouší postupovat konzervativně,
nutné je pravidelné cvičení a posilování správných svalových skupin trupu. U vážnějších
forem vady se provádí různé chirurgické zákroky k nápravě vady a nastolení normálních
anatomických poměrů, často je nutná spolupráce s plastickou chirurgií – rekonstrukce prsů u
žen za využití implantátů apod.

Ptačí hrudník je vada hrudníku, kterou odborně označujeme jako pectus carinatum. Ptačí
hrudník je vzácnější než vpáčený hrudník (pectus excavatum).
Příčiny
Ptačí hrudník se může vyskytovat od narození nebo se objeví až v období dospívání. Častější
výskyt je u chlapců, předpokládá se určitý podíl genetické dědičnosti a většinou se nejedná o
vážnou poruchu. Vyšší výskyt ptačího hrudníku byl pozorován u vrozených chromozomálních
poruch jako je například Turnerův syndrom a pak také u vrozených poruch pojivové tkáně
(Ehlers-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom).
Projevy
U postiženého jedince dochází k abnormálnímu růstu chrupavek spojujících hrudní kost s
žebry a to způsobí vychýlení hrudní kosti vpřed. Výsledkem je deformovaný hrudník
vystupující dopředu, který svým tvarem opravdu připomíná hruď ptáka. Porucha má více
forem a lehké případy mohou být prakticky bezpříznakové. Těžké formy způsobují kromě
kosmetického defektu i obtíže s dýcháním, protože tvar hrudníku omezuje funkci plic. U lidí s
ptačím hrudníkem se ve zvýšené míře vyskytuje astma a některé chlopenní vady.
Diagnostika
Diagnózu stanoví většinou dětský lékař na základě fyzikálního vyšetření. U těžších forem je
jistě vhodné provedení echokardiografie ke zhodnocení srdeční funkce a vyloučení
přítomnosti chlopenních vad.
Léčba
Méně závažné případy zjištěné v dětství a dospívání se dají korigovat pomocí mechanického
aparátu, který nosí dotyčný člověk na hrudníku. Aparát působí lehkým, ale neustálým tlakem
na hrudník a tím mění jeho tvar zpět do normálu. Závažnější formy ptačího hrudníku, které
způsobují jasné zdravotní obtíže, musí být někdy řešeny chirurgicky.
VVV páteře:
Hyperlordóza se projevuje v lumbální (=bederní) části páteře. Trpí jí hlavně děti, které mají
vyšší váhu, když začínají chodit. Snaží se totiž vyrovnávat rovnováhu. Občasně může
hyperlordóza přetrvávat. To se stává hlavně v případech, kdy je zvýšená kloubní laxita, což
znamená, že je zvýšená kloubní pohyblivost nebo v případě, kdy má osoba hypotonické
svalstvo (=slabé svalstvo). Hyperlordóza může být také druhotná. Kompenzuje totiž
hyperkyfózu v oblasti hrudní páteře, flexní kontraktury v kyčlích (=zatuhnutí svalů ve zkřivené
poloze) či luxaci obou kyčlí (=vykloubení). Primární hyperlordóza se léčí pomocí posílení
hlavně břišního svalstva, druhotná se lečí odstraněním primární příčiny a posilováním
břišního a zádového svalstva.

Hyperkyfóza je deformita, která se projevuje převážně v oblasti hrudní páteře a je vlastně

vystupňovanou kyfózou hrudní páteře. Mezi zdravým jedincem a jedincem s touto vadou je
často velmi malý rozdíl. Kyfózu lze změřit s pomocí krční a bederní lordózy u svislé stěny.
Hypekyfózu je možné rozdělit na dva druhy a to na vrozenou či získanou. Vrozená je buď na
podkladě vrozené deformity, což může být například částečný nebo úplný srůst (=synostóza)
dvou či více obratlů, chybějící obratle atd., či více deformit dohromady. Podle křivky
poznáváme kyfózy s dlouhým nebo krátkým obloukem. U kojenců je velmi obtížné rozeznat
tuto poruchu. Je nápadná až u velkého zakřivení (kolem 90°). Při podezření je nutné provést
rtg. (rentgenové) vyšetření. Měření kyfózy se provádí podobně jako u skoliózy tzv. měřením
podle Cobba nebo přímo u jednotlivých klínových obratlů. Terapie není příliš účinná. Hodně
záleží na rozsahu, stupni a patologickoanatomickém podkladu. U nižších stupňů postačí
pravidelné sledování a posílení svalstva (především břišních vzpřimovačů = Musculus
errectores trunci), plavání a pevné lůžko. U vyšších stupňů se v minulosti doporučovalo
sádrové lůžko popřípadě reklinační korzet k zabránění progrese, dnes však lékaři toto
poškození léčí spíše rehabilitačním cvičením. Operační řešení tohoto problému jsou spíše
výjimečná, protože jsou poměrně riskantní. Hrozí při nich vznik tzv. paraplegie, což znamená
úplné ochrnutí obou dolních končetin. Při postupném vývoji komprese míchy je však možné
učinit neurologický výkon s dekompresí. Scheurmannova choroba neboli adolescentní či
juvenilní kyfóza je nejčastější formou hyperkyfózy. Tato choroba souvisí s poruchou
hormonální regulace a nejčastěji se projevuje na dorzální (=hřbetní, hrudní), lumbální
(=bederní) či dorzolumbální (=přechod mezi hrudní a bederní páteří) části páteře. Základní
znaky této nemoci jsou například lokalizovaná kyfóza (Th6-10; Th11-L2), věkové rozmezí 8–
18 let, mírně omezená pohyblivost, kyfóza nemizí ani vleže, často opoždění pohlavního
vývoje... Léčení probíhá opět pomocí cvičení a hlavně plavání. Medikamentózní léčení
pomáhá zlepšit spíše subjektivní potíže pacienta. Hlavně chlapcům se podávají anabolika, což
jsou léky na posílení růstu svalů a také jsou to léky, které se často zneužívají ve sportu. V
případě, že tuto nemoc provází osteoporóza se předepisuje fluor a kalcium. Lidé postiženi
touto chorobou by se neměli příliš namáhat nošením těžkých předmětů, každodenním
dlouhodobým stáním atd.

2./ ortopedie - nádory pohybového aparátu.

Ad 3./ nádory pohybového aparátu :
benigní : fibrom, chondrom, hemangiom,
maligní : osteosyrkom, Ewingův sarkom, myelom,
chondrosarkom.
Kostní metastázy : hlavně karcinom plic, prostaty, prsu, štítné
 žlázy, ledviny.
Dělení nádorů kostí a kloubů
Benigní nádory - osteom, osteochondrom, hemangiom, lymfangiom
Maligní nádory - mnohočetný myelom, osteosarkom, chondrosarkom, Ewingův sarkom
(dřeňový nádor), kostní lymfom, metastázy - karcinomu plic, prsu, ledviny, prostaty, štítné
žlázy
Osteom je benigní mezenchymální nádor patřící k primárním nádorům kostí. Jsou relativně
vzácné, postihují většinou mladé jedince (do 20 let). Osteom je složený z víceméně
zralé kostní tkáně (kompakty – osteoma durum seu compactum, nebo spongiózy – osteoma
spongiosum). Makroskopicky má podobu pomalu rostoucího hrbolku. Většina takových
procesů však není pravými nádory, ale různými reakčními a posttraumatickými procesy.
Lokalizovány jsou na kostech lebky, zvláště splanchnokrania a v paranasálních dutinách.
Častými komplikacemi (a v některých případech i prvními projevy nádoru) jsou patologické
zlomeniny.
 Mnohočetný výskyt osteomů s familiární polypózou tlustého střeva a benigními nádory
měkkých tkání se označuje jako Gardnerův syndrom.

Osteosarkom je maligní nádor patřící mezi primární kostní nádory (2. nejčastější primární
maligní nádor kosti po vyloučení mnohočetného myelomu). Nejčastěji postihuje dlouhé kosti
dolní končetiny v blízkosti kolenního kloubu. Osteosarkom roste v kosti, kterou destruuje a
dostává se do měkkých tkání v okolí kosti. Záhy také metastazuje a to především
hematogenně do plic, do dalších kostí a do mozku. Patří mezi nejčastější maligní kostní
nádory, spolu s chondrosarkomem. Maximum výskytu je mezi 10. a 20. rokem života.
Každým rokem je osteosarkom diagnostikován u 4 dětí z jednoho miliónu.[1]

Klasifikace

 Centrální (dřeňový, konvenční) osteosarkom: je vysoce maligní nádor (nejčastější

maligní nádor kostí), vyskytuje se u jedinců do 20 let (v této věkové skupině je jedním z
nejčastějších nádorů) nebo u starších jedinců na podkladě Pagetovy choroby, fibrosní
dysplasie a podobných patologických kostních procesů, může postihnout kteroukoli kost
(častěji femur, tibii, humerus, na přechodu diafýzy v metafýzu). Brzy metastázuje (hlavně
do plic, mozku, jiných kostí). Klinicky se projevuje trvalou tupou bolestí, mírným
zduřením kosti a mírnou horečkou. Nádor začíná růst ve dřeni metafýzy, infiltruje kortex
až pod periost a pak může prorůstat až do přilehlých měkkých tkání. Mikroskopicky je
patrná tvorba osteoidu (nemineralizované základní hmoty) nádorovými buňkami (nádor
vychází z osteoblastů), v různém poměru jsou zastoupeny kostní, chrupavčitá a vazivová
tkáň (popř. se širokými cévními prostory – teleangiektatický osteosarkom –
nejzhoubnější forma osteosarkomu), podle toho, který typ tkáně převažuje, dělí se
osteosarkomy na:

 fibroplastický – vřetnobuněčné vazivo;

 chondroplastický – nádorová chrupavčitá tkáň s atypickými vřetenobuněčnými
elementy;
  osteoplastický – ostrůvky nebo trámečky osteoidu (může být mineralisován),
nádorové osteoblasty mají atypická nebo polymorfní jádra (jediný znak toho, že
jde o nádorový proces).

 Periferní (povrchový) osteosarkom: tvoří bolestivou protuberanci na povrchu kosti.

Na RTG je patrná sekundární periostální osifikace. Zahrnuje např. parosteální
(juxtakortikální) osteosarkom s velmi dobrou prognózou, osteosarkom o vysokém
stupni malignity a periostální osteosarkom.
Klinický obraz

 bolest v postižené kosti, typicky klidová a noční (tj. bez vazby na zátěž),
 s růstem nádoru se objevuje tuhé zduření, které nemusí být na pohmat bolestivé
(typicky kolem kolenního kloubu),
 v pokročilém stadiu patologická zlomenina příslušné kosti,
 nespecifické celkové příznaky – noční pocení, teplota, úbytek na váze,
 kašel a obtížné dýchání – plicní metastázy[1].
Diagnostika

 biochemickým markerem kostních nádorů jsou zvýšené hladiny fosfatáz[2],

 prostý rtg snímek (typicky okrsky osteolýzy i novotvořené kosti, rozrušuje kortikalis,
neohraničený, má periostální reakci, Codmanův trojúhelník = prostor ohraničený
nadzvednutým periostem, povrchem kosti a nádorem), NMR,
 definitivní diagnóza histologicky (sarkomové stroma, tvorba osteoidu nádorovými
osteoblasty),
 CT plic a scintigrafické vyšetření skeletu – metastázy.
Léčba

 chemoterapie (adriamycin, vysokodávkovaný MTX, leukovorin, cisPt, BCD, ifosfamid),

 radikální chirurgické odstranění nádoru (amputace nebo limb saving surgery),
 osteosarkomy jsou obecně málo citlivé k radioterapii[1].
Prognóza

Pacienti s radikálně operovaným nádorem a dobrou odpovědí na chemoterapii mají až

80% šanci na vyléčení.

Osteoblastom (dříve obrovský osteoidní osteom) je benigní nádor, ale s lokální agresivitou.
Vyskytuje se u mladších lidí v dlouhých kostech (stejně jako osteoidní osteom),
v páteři, čelistech a jinde. Na rozdíl od osteoidního osteomu, který je možné považovat za
diferencovanější variantu téhož procesu, se nachází ve spongiose. Je větší než 2 cm (kolem
4–5 cm), není ohraničen sklerotickým lemem, je značně cévnatý a může obsahovat větší
množství obrovských vícejaderných buněk.

Osteoklastom, nebo-li obrovskobuněčný nádor kosti (OBN) je nádor vycházející z

osteoklastů. Je radiosentizivní. Biologickou povahou semimaligní nádor. Vyskytuje se hlavně
v 2.–4. dekádě. Více jak polovina se nachází kolem kolenního kloubu. Další místa výskytu –
distální radius, proximální humerus, pánev, kosti ruky. Tumor při hyperparatyreóze. 1–3 %
mohou mít po ošetření primárního ložiska do 3 let metastázy v plicích. Při radioterapii je
riziko metastáz až 24%. Pětileté přežití maligní formy je 50 %. Chemoterapie nic neovlivní.

Chondrom je benigní nádor tvořený vyzrálou, lobulárně uspořádanou chrupavčitou tkání,

vyskytuje se ve 2.−5. dekádě. Mikroskopicky jej tvoří dobře diferencovaná tkáň podobná
hyalinní chrupavce, uzlovitě uspořádané. Dělíme ho na:

1. enchondrom – roste uvnitř kosti, nejčastěji falangy rukou a nohou,

2. juxtakortikální chondrom – roste na povrchu kosti.

Mnohotný výskyt chondromů i v dlouhých kostech se nazývá Ollierova choroba (riziko

malignizace).

Zvláštním nádorem z chrupavčité tkáně je chondrohamartom. Vzniká typicky subpleurálně v

plicích z odštěpených kmenových buněk nezapojených do okolní tkáně (hamarcie).
Mikroskopicky jej tvoří dobře diferencovaná chrupavčitá tkáň s komůrkovými buňkami, na
periferii je příměs dalších tkání (respirační epitel, hladká svalovina, tuková tkáň). Nádor je
řazen mezi benigní, avšak s určitým rizikem malignizace.

Chondrosarkom je jeden z nejčastějších maligních nádorů kosti, jde o nádor dospělého věku.

 V metafýze proximální části humeru, femuru, tibie, i jinde.

 Vzniká primárně, nebo malignizací enchondromu, exostózy.
 Typicky: muž 40–70 let, stěžuje si na bolesti gluteální krajiny, oblasti kyčelního
kloubu nebo na bolesti stejnostranného stehna/kolene, na postiženou končetinu napadá,
bolesti se postupně zhoršují a neustupují v klidu.
 Rentgenový obraz: nitrokostní osteolytická léze s ostrůvky kalcifikací.
 Histologický obraz: lobulárně uspořádané masy chrupavčité tkáně s buněčnými
atypiemi.
 Terapie: jedinou léčbou chirurgické odstranění nádoru: široká/radikální resekce nádoru,
ev. metastasektomie při solitárním postižení plic.
 Ewingův sarkom (EWS) patří mezi sarkomy Ewingovy skupiny: EWS, PNET (primitivní
neuroektodermální tumor), Askinův tumor (Ewing na hrudní stěně).
 Jedná se o 2. nejčastější maligní kostní nádor u dětí a adolescentů, nejvyšší výskyt v
období 5–30 let. Časně metastazuje do plic.
 Nejčastěji se vyvíjí v kostní dřeni diafýzy dlouhých kostí (hl. femur, tibie). Často
imituje akutní osteomyelitidu, subfebrilií, leukocytózou, zvýšenou sedimentací,
bolestivostí, vč. pozitivity scintigrafie.
 Klinický obraz: bolest, otok, patologická zlomenina.
 Rentgenový obraz: osteolytické změny s permeativní destrukcí kosti + periostální
reakcí.
 Terapie: 1. neoadjuvantní CHT, 2. radikální chirurgická resekce, 3.
intraoperační/následná RT, 4. adjuvantní CHT.
 Prognóza: 5leté přežití 60–76% (bez metastáz).

Fibromy objevíte na kůži, kdy nahmatáte kulovité ložisko, které může být tvrdší než okolní
tkáně. Někdy je ložisko naopak měkké. Vytvořit se můžou kdekoliv na těle, na zádech,
končetinách. Mohou vyrůst i v ústech nebo na rtech. Jsou to vlastně takové bulky, které
nenápadně narostou a pak už se jejich velikost často moc nemění. Obsahují buď tukovou
tkáň, pak se jim říká lipofibromy, nebo shluky krevní sraženiny, pak se jim říká angiofibromy.
Existují i další varianty.

Hemangiom je novotvar vyskytující se v kůži, ale i orgánech. Má vlastní vaskulární strukturu.

Jedná se o benigní, plochý, nad povrch sliznice vyklenující se útvar. Má červenou až
červenohnědou barvu. Velikost bývá obvykle několik mm až několik cm. Po zatlačení prstem
hemangiom dočasně zbledne.

Plazmocelulární myelom, neboli plazmocytom, je maligní nádorové onemocnění vycházející

z plazmatických buněk. Obvykle se nachází v kostní dřeni, kde destruuje kost a může
způsobovat patologické fraktury. Pokud je ložisek více, nazýváme jej mnohočetný
myelom (Kahlerova nemoc). Nádorové buňky produkují bílkovinné řetězce – paraprotein.
Vzácně existují však i nesekreční myelomy, u kterých nelze paraprotein v séru prokázat.

3./ coxarthrosis – příznaky, léčba – náhrady kloubu ( CCEP, TEP )

Systémové choroby pohybového aparátu: osteoporóza, artrozy velkých kloubů
(mikrotraumata, přetížení).
Hlavně jsou postižené klouby: kyčelní, kolenní, hlezenný – ev. ramenní.
Léčba : RHB, antireumatika – antiflogistika, fyziatrie, opakované obstřiky, operační náhrady
(CCEP, TEP).
Artróza - Degenerativní postižení kloubů, které vede k omezení pohybu v kloubu - Začíná
poškozením chrupavky, vznikají v ní ulcerace, odlupuje se a kost pod chrupavkou se na
některých místech nepravidelně zahušťuje, jinde vznikají trhliny a cysty - Jako reakce na
odloupanou chrupavku se v kloubu tvoří enzymy, které mají ty odloupané kousky odklidit,
ale zároveň poškozují i zdravou chrupavku - Na okraji kloubu vznikají výrůstky – osteofyty –
omezují pohyb v kloubu a dráždí nervy, což vede k reflexnímu stažení svalů kloubu. Bolest
vede ke změně osy končetin a páteře - Postiženy jsou malé, velké klouby i páteř - Z velkých
kloubů bývá nejčastěji postižen kyčel – coxartróza dále koleno – gonartróza, rameno -
omartróza 223 Etiologie - Primární: idiopatická – příčina neznámá, příčina je asi trvalé
přetěžování kloubů při obezitě, náročném sportu, špatná výživa, kouření, alkohol, věk (80%
lidí nad 75 let), postmenopauza (ženy jsou postiženy častěji apod. - Sekundární: vzniká na
podkladě jiného onemocnění nebo úrazu, vývojová dysplazie kyčlí, aseptiské nekrózy hlavice
femuru, užívání kortikoidů, cytostatik, dialyzovaní pacienti. Klinický obraz - ranní startovací
bolest - bolest je zpočátku pozátěžová později klidová, která propaguje do okolních tkání -
omezení rozsahu pohybu až ankylóza - deformity kloubů až subluxace nebo luxace na malých
kloubech - kloub je zduřelý se zvýšenou kloubní náplní, pohyb je omezen zpočátku pro
kontraktury okolních svalů, později pro deformity - při pohybu je hmatný krepitus - v
pozdním stádiu jsou patrné svalové atrofie, kloubní defigurace a porušení osy, nestabilita
kloubu Diagnostika - RTG: zúžení až zánik kloubní štěrbiny, cysty pod chrupavkou, deformace
hlavice, osteofyty, podle RTG rozlišujeme 4 stupně artrózy  1.stupeň: zúžení kloubní
štěrbiny  2.stupeň: nerovnosti kloubních ploch, subchondrální sklerotizace  3.stupeň:
osteofyty, osteoporóza, subchondrální pseudocysty, osteoskleróza  4.stupeň: vymizení
kloubní štěrbiny, deformace kloubních konců kostí, splývání pseudocyst, osteonekrotické
změny, patologické postavení kloubu - MR: používá se k průkazu nekróz - Artroskopie: přímí
pohled do kloubu ke zhodnocení poškození chrupavky a kloubní štěrbiny Léčba - je zaměřena
na prevenci zhoršování postižení, omezení progrese, tlumení bolesti - Chirurgická: náhrada
poškozeného kloubu kloubem novým, aloplastika – endoprotéza - Farmakologická:
chondroproitektiva (chondroitinsulfát, glukjosamin, kyselina hyaluronová, želatina),
nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia, kortikoidy do kloubu - Rehabilitační a lázeňská

4./ ruptůra Achillovy šlachy – příznaky, léčba.

Porušení měkkých tkání - šlachy, vazy, svaly :
1./ Ruprůra Achilovy šlachy – řeší se operačně – sutůrou a sádrovou fixací : 3 týdny
v plantární flexi – poté přesádrovat do fyziologického postavení na další 3 až 6 týdnů.
Přetržení (ruptura) Achillovy šlachy je závažné poranění, které vyžaduje dlouhodobou
léčbu. Nejčastěji se šlacha trhá 3-5 cm nad úponem na patní kost. K poranění někdy dochází
za plného zdraví, ale většinou je ruptura důsledkem dlouhodobých obtíží. Chronické obtíže
jsou charakterizovány zduřením šlachového obalu, zarudnutím v místě šlachy a bolestí šlachy
při zátěži. Zduření a zánět se právě nejčastěji vyskytuje v typickém místě ruptury šlachy.
Postižení často po zranění uvádějí pocit „jako kdyby“ dostali ránu holí do lýtka. Poranění je
obvykle patrné na první pohled. Šlacha pod kůží není celistvá a je možno v tomto místě
nahmatat prohlubeň. Pacient někdy postižení zlehčuje. Důvodem je, že postiženou nohou a
hleznem lze hýbat a v klidovém stádiu není poranění výrazně bolestivé.
Konzervativní terapie
Konzervativní terapie se používá méně často než operační. Je vhodná zejména pro pacienty,
kdy USG vyšetření prokazuje kontakt roztržených konců šlachy. V těchto případech se
používá sádrová dlaha nebo speciální bota (ortéza), která udržuje správné postavení
hlezenního kloubu, a tím i šlachy bez napětí. Tato pozice je přibližně 20° špičkou nohy dolů
(plantární flexe) v hlezenním kloubu. Celková doba fixace je 6-8 týdnů.
Diagnostika
Z klinického vyšetření pohledem a pohmatem je diagnóza často kompletní. V případě
pochybností se provádí Thompsonův test. Pacient leží na břiše s ohnutým kolenním kloubem
do 90° a relaxovanými lýtkovými svaly. Zmáčknutí lýtka vede k pohybu špičky nohy. Pokud
zmáčknutí lýtka nevede k pohybu špičky, je test pozitivní a svědčí pro roztržení Achillovy
šlachy. Celkové posouzení rozsahu postižení se provádí pomocí ultrasonografického
vyšetření. Toto vyšetření je nezbytné pouze v případech, kdy přetržení šlachy není patrné
z manuálního vyšetření.
Operační terapie
Téměř všechna přetržení vyžadují operační řešení, a to zejména v případech, kdy je
postižení patrné na první pohled. Operaci není nevyhnutně nutné provádět okamžitě po
úrazu. Nejlepší období je mezi úrazem a vznikem lokálního otoku (přibližně do 48 hod). Po
rozvoji otoku je výhodnější operaci provést až po jeho odeznění (po 8-14 dnech).
Operaci lze provést několika způsoby. Klasická otevřená technika otevírá obal šlachy na
jejím vnitřním okraji a poté je šlacha sešívána v místě natržení. Tato operace má ale za
následek poškození cévního zásobení v již tak špatně prokrveném terénu. Vede často ke
komplikacím a poruchám hojení. V posledních letech se čím dál více používají miniinvazivní
techniky, které místo přetržení otevírají minimálně, obvykle v délce 3-4 cm, a hlavní stehy se
zavádějí zavaděči nad a pod úroveň roztržení speciálními nástroji.
Pooperačně se přikládá sádrová dlaha nebo se používá snímatelná speciální bota na 4-6
týdnů. Chůze o berlích 8 týdnů od operace s postupnou zátěží. Návrat ke sportovním
aktivitám 6 měsíců po operaci.

5./ polytraumata – pojem a zásady léčby.

Polytrauma je zranění alespoň dvou orgánových systémů, z nichž alespoň jeden je
život ohrožující a nebo je život ohrožující kombinace obou. Pokud tato podmínka není
splněna, nejde o polytrauma.
Příčiny: DN, sportovní nebo pracovní úrazy, násilí.
Bezprostřední četnost úmrtí na polytrauma je 50% (trauma mozku, srdce, velkých
cév), časné do 4 hodin od vzniku poranění je 30% (DC, hrudník, játra a slezina) a je
odvratitelné. Pozdní 20% (ARDS, MODS, sepse, embolizace. Orgánová postižení: Mozek 50%,
krvácení 30-40%, trauma hrudníku 18%.
Přežití závisí na závažnosti poranění, kvalitním ošetření v prvních 60 minutách tzv.
„zlatá hodina“ (Pokud stav pacienta není velmi rychle stabilizován, těžké následky šoku se
projeví mnohem později, často s fatálním koncem.), onemocnění v předchorobí, věku. Na
prvním místě je rychlé zjištění ohrožení životních funkcí a jejich okamžitá podpora. Teprve
potom je možno dokončit celkové orientační vyšetření a opatření první pomoci s přípravou
na transport.
Vyšetření:
1. Krátké celkové zhodnocení - Nejhrubší orientace, trvá sekundy,cílem je detekce
urgentního ohrožení nemocného.
2. Primární zhodnocení – trvá 2 až 5 minut
a. Kontrola a zajištění průchodnosti DC
b. Zhodnocení adekvátní ventilace
i. Pohledem – cyanoza, hloubka a frekvence dýchání, zapojení
pomocných dýchacích svalů, známky nestability hrudníku.
ii. Poslechem – Podkožní emfyzém, dislokace trachey, symetrie
dýchacích šelestů, přítomnost střevních zvuků v oblasti hrudníku.
c. Kontrola oběhu a krvácení – Kontrola zevního krvácení, posouzení účinnosti
srdeční činnosti, zhodnocení náplně oběhu, náplňkrčních žil.
d. Zhodnocení neurologického stavu – GCS
e. Úplné obnažení nemocného
V průběhu primárního posouzení je nutno ihned poznat a řešit: Tenzí PNO,
hemothorax, srdeční tamponádu, hypovolémii a šok.
Trauma protokol ATLS (Advanced trauma life support) je standardizovaný postup
vyšetření a ošetření zraněných. Maximální priorita je kladena na průchodnost DC, ventilaci a
oxigenaci, resuscitaci oběhu a stavění krvácení. Střední priorita je kladena na adekvátní
analgezii a jednoduchou diagnostiku rozsahu poranění. Méně důležité je definitivní vyšetření
rozsahu a plánované řešení poranění, která neohrožují život.
 Airway – zajištění průchodnosti DC a imobilizace C páteře
  Breathing – ventilační podpora: O2, ETI, UPV
 Circulation – oběhová podpora: stavění krvácení, infúze, popř. masáž hrudníku,
přítomnost pulsu navelkch tepnách, zjištění času kapilárního návratu.
 Disability – zhodnocení neurologického deficitu, provést alespoň základní
neurologické vyšetření (GCS, známky mozkových a míšních lézí na zornicích a
končetinách – hybnost,síla, reflexy)
 Exposure – obnažení a celkové vyšetření „od hlavy k patě“
Terapie v PNP:
 Iniciální dg. – vědomí, ventilace, oběh
 Rozsah poranění – vnější krvácení, bolest, hrudník, břicho, mechanismus úrazu
 Monitoring TF, TK, EKG, SpO2, ETCO2
 Alespoň dva kvalitní i.v. vstupy o velkém průsvitu (16-14G) proximálně od zlomeniny,
popř. zavést intraoseální vstup.
 Udržet SpO2 nad 90%, přívod kyslíku 12-15l/min polomaskou, u pacienta
v bezvědomí nebo při hodnotách SpO2 pod 90% zajistit DC intubcí
 Stavět krvácení
 Volumoterapie – krystaloidy + koloidy (plazmaexpandery) v poměru 1:1, při
hypovolémii podat přetlakem bolus 2l (20ml/kg, áhrada by měla odpovídat
předpokládané ztrátě krve + 30% nad odhadnuté množství) krystaloidů (případně i
poloviční dávku koloidů), inotropní podpora => cílem je zajistit za každou cenu perfuzi
tkání a udržet MAP nad 70-90 mmHg (systolický tlak 80-90 mmHg), při KCP nad 90
mmHG. Dosažení normotenze až vyšších hodnot TK je před chirurgickým řešením
kontraindikováno. Dosažení normotenze je nutné při KCP, kdy TK působí proti
narůstající Nitrolební hypertenzi pro vznikající edém mozku, proti kterému působí i
hyperosmolární roztoky. Je nezbytné sledovat poslechový nález na plicích z hrozby
rozvoje plicního edému.
 Analgezie – Opiáty, Ketamin, celková anestezie
 Urgentně řešit punkcí ventilový PNO, srdeční tamponádu
 Fixace C-páteře krčním límcem, páteř vakuovou matrací, imobilizace a fixace
zlomenin
 Omezení tepelných ztrát
 Transport k finálnímu ošetření
Ošetřovatelský proces u klienta s polytraumatem
Polytrauma -je současné zranění více oblastí těla či orgánových systémů, z nichž jedno zranění nebo
jejich kombinace ohrožuje klienta na životě
Etiologie:
70% případů jsou dopravní nehody, pracovní úrazy, úrazy v domácnosti
násilné činy, napadení zvířetem
pády z výšky
poranění střelná, tržná, bodná, sečná, řezná, tržně zhmožděná atd.
Polytraumata zahrnují:
1. Fraktury
- neúplné (bez kompletního přerušení kontinuity kosti)
- úplné (nedislokované, dislokované, otevřené, uzavřené)
Symptomatologie:
Jisté známky fraktury - patologická pohyblivost, deformace (zkrácení, změna tvaru končetiny),
krepitace (slyšitelný drásavý posun úlomků o sebe, většinou bolestivý), viditelný kostní úlomek u
otevřených fraktur, při luxačních frakturách abnormální rotační postavení, zkrácení končetiny
Nejisté známky fraktury - bolest (při pohybu, při tlaku, tahu v ose kosti), otok, hematom, porucha
funkce končetiny s držením v úlevové poloze
2. Poranění kloubů:
- kontuze (zhmoždění)
- distorze (podvrknutí)
- luxace (vymknutí)
- subluxace (neúplné vymknutí)
- ruptura ligamenta (natržení vazu)
- ruptura kapsuly (roztržení kloubního pouzdra)
- intraartikulární fraktura (nitrokloubní zlomenina)
- poranění kloubní chrupavky
Symptomatologie - edém, deformace, hematom, bolest, porucha funkce
3. Poranění svalů a šlach:
- natažení svalu
- natržení svalu (přetržení svalových vláken, přetržení celého svazku vláken)
- svalová kontuze
- natržení fascie
- ruptura svalové šlachy (otevřená, uzavřená, utržení šlachy s odlomením úlomku kosti)
Symptomatologie - bolest, edém, deformace, příznaky vnitřního krvácení, šok, omezení pohyblivosti,
hmatná rezistence
4. Amputace končetin:
- parciální (částečná amputace)
- subtotální (je zachována jen malá část kontinuity)
- totální (úplná ztráta)
- exartikulace (ztráta končetiny v kloubu, roztržení kloubu včetně pouzdra)
Dělení dle lokalizace:
- amputace stehna, bérce, chodidla, prstu nohy
- exartikulace v kolenním kloubu, kyčelním kloubu
- amputace paže, předloktí, ruky, prstu
- exartikulace horní končetiny v ramenním kloubu, amputace HK i s lopatkou
5. Poranění páteře:
Stupeň 1. - distorze páteře bez neurologických poruch
Stupeň 2. - natržení kloubního pouzdra, natržení svalů, hamatomy bez neurologických poruch
Stupeň 3. - fraktury, luxace, izolované natržení meziobratlových plotének, ruptury vazů, neurologické
příznaky (poruchy pohyblivosti, citlivosti
Poranění páteře s poškozením míchy:
- komoce míchy (otřes)
- kontuze míchy (zhmoždění)
- komprese míchy (stlačení)
- transverzální léze míšní (přerušení)
Symptomy poranění páteře:
- bolest hlavy, šíje, zad, beder, křížové oblasti vystřelující při tlaku, poklepu v postiženém úseku
- tinnitus, závratě
- omezení hybnosti, parestézie, obrny, patologické reflexy, motorické, senzitivní výpadky
- omezení pohyblivosti způsobené bolestí, zatvrdnutím svalů
- hmatné štěrbiny v řadě trnových výběžků
- stabilní poranění páteře může být případně zcela asymptomatické
6. Kraniocerebrální poranění:
Nitrolební poranění:
- komoce - otřes mozku (krátkodobé bezvědomí, retrográdní amnézie - výpadek paměti před
úrazem, bolesti hlavy, zvracení, závrať, únava neschopnost koncentrace, dezorientace, poruchy
spánku)
- kontuze - zhmoždění mozku (bezvědomí, neurologické výpadky - křeče, poruchy hybnosti,
potenciální selhávání FF)
- komprese - stlačení mozku (bezvědomí, neurologické výpadky - křeče, poruchy hybnosti,
potenciální selhávání FF)
Nitrolební krvácení:
epidurální - mezi kost lebky a tvrdou plenou (lucidní interval - úprava vědomí po krátkém bezvědomí,
rychlý nástup s ohrožením životních funkcí, otok, křeče, parézy
subdurální - mezi tvrdou plenou a pavoučnicí (porucha vědomí, otok mozku, narůstající nitrolební
tlak - riziko selhání základních životních funkcí)
subarachnoidální - pod pavoučnicí (meningeální příznaky (horečka, bolest hlavy, ztuhlá šíje
světloplachost), nález krve v mozkomíšním moku
nitromozkové - je součástí zhmoždění mozku (poruchy vědomí, neklid, neurologické výpadky, otok
mozku
Zlomeniny lebky
Klenby lební - mohou způsobit krvácení do mozku (epidurální)
Baze lební - příznaky zhmoždění mozku
- zlomeniny přední jámy: brýlový hematom, krvácení z nosu, výtok mozkomíšního moku z nosu
- zlomeniny střední jámy: krvácení z ucha
- zlomeniny zadní jámy: selhávání základních životních funkcí, hematomy na přední straně krční
páteře
7. Poranění obličeje:
- fraktury obličejové lebky
- zhmoždění obličejové lebky
Symptomatologie - zevní krvácení, hematomy, otok, poruchy čití, abnormální pohyblivost
obličejových kostí, deformity, krepitace, dvojité vidění
8. Poranění žeber:
- jednoduchá fraktura žeber
- bloková fraktura žeber (jedno žebro je 2x odlomené, zlomený segment je volně pohyblivý)
- sériová fraktura žeber (alespoň 3 žebra ve stejné rovině)
- zhmoždění žeber
- fraktura sterna
Symptomatologie - bolesti při dýchání a kašli, dyspnoe, cyanóza, deformace hrudníku
Komplikace - pneumotorax, ruptura plic, poranění plic, pleury, hrudních cév - hemotorax, ruptura
sleziny a jater, kontuze plic, ARDS, kontuze srdce
9. Poranění krku:
Většina poranění jsou potenciálně život ohrožující
Tupá poranění
Pronikající poranění
Symptomy - poruchy vědomí, zevní krvácení, krvácení do pleurální dutiny, chrapot, laryngeální
stridor, dyspnoe, bolest, různý stupeň šoku
10. Poranění vnitřních struktur hrudníku:
úmrtnost až 50% - příčinou jsou respirační selhání, sepse
často s dalšími zraněními břicha, hlavy , kostry
Tupá poranění
Pronikající poranění
Komplikace - obstrukce dýchacích cest, otevřený pneumotorax, masivní hemotorax, tenzní
pneumotorax, srdeční tamponáda
Symptomy - dušnost, cyanóza, zvukové fenomény (kokrhavé, bublavé zvuky), neefektivní dýchací
pohyby, šok, poruchy vědomí, kóma, zvýšená náplň krčních žil, bolest, zevní krvácení, hemoptýza,
11. Poranění břicha:
Tupá poranění
Pronikající poranění (přes peritoneum)
Poranění omezená ne stěnu břišní
Symptomy - rozvíjející se šok, bolestivost, zevní krvácení, krvácení z tělesných dutin, peritoneální
dráždění, výhřez nitrobřišního obsahu, příznaky peritonitidy, pelveperitonitidy, selhání nitrobřišních
orgánů, infekce
Komplikace - krvácení (hemoperitoneum, hemoretroperitoneum), perforační peritonitida

Komplikace polytraumat:
a) časné následky:
- šok
- SIRS (syndrom systémové zánětové odpovědi na poškození)
- MODS (syndrom multiorgánové dysfunkce)
- sepse, infekce ran
- ARDS (syndrom akutní dechové tísně)
- syndrom tukové embolie
- ventilátorová pneumonie
- komplikace spojené s orgánovými systémy (následky dlouhodobého bezvědomí, UPV,
imobility,
- CRUSH syndrom (syndrom ze stlačení a zhmoždění)
- tetanus

b) pozdní následky
- axonální polyneuropatie (svalové atrofie, senzorické poruchy, kvadruparézy, kvadruplegie u
klientů v resuscitační péči déle jak 7 dnů)
- ICU myopatie (intensive care unit)
- stenóza trachey
- tracheoezofageální píštěl
- poruchy polykacího aktu
- paréza n. recurrens
c) neuropsychické následky:
- organický psychosyndrom (následek mozkolebečních poranění – změny chování, jednání,
projevů osobnosti, náhlé bolesti hlavy, syndrom centrální spánkové apnoe)
- druhotné encefalopatie (poruchy vyšší nervové činnosti, paměti, kvantitativní, kvalitativní
změna vědomí)
- vigilní kóma (permanentní vegetativní stav)
d) dlouhodobé psychogenní následky:
- posttraumatický stresový syndrom

Diagnostika:
Anamnéza, fyzikální vyšetření
RTG , CT hrudníku, břicha, lebky
USG břicha
EKG, EEG, EMG
Laboratorní vyšetření

Terapie:
Akutní - na místě nehody
- zajištění životně důležitých funkcí
- resuscitace
- terapie šoku
- komprese těžkých zevních krvácení
- léčba bolesti
- imobilizace fraktur
- uložení do protišokové polohy, transport
Intenzivní terapie v nemocnici
- zavedení CŽK, TRF, infuze, P+V
- kompenzace acidózy, kontrola stavu hemokoagulace
Operační terapie - neodkladné operace
- hrudní drenáž
- odlehčovací punkce při srdeční tamponádě
- laparotomie při ruptuře sleziny, žeber, břišním krvácení
- ošetření krvácení z velkých cév nosohltanu
- kraniotomie při epidurálním, subdurálním krvácení
- odlehčovací výkony na páteři
- ošetření otevřených fraktur na končetinách
Definitivní chirurgické ošetření těžkých poranění
Definitivní chirurgické ošetření lehčích poranění
Včasná intenzivní rehabilitace

6./ popáleniny – příčiny, stupně a léčba.

Popálení vzniká krátkým působením extrémně vysokých teplot na kůži (plamen, rozžhavené
předměty, pára atd.), ale může vzniknout i delším působením relativně nízkých teplot na povrch
těla (např. přiložením termoforu na místa nedostatečně prokrvená nebo politím šatstva horkou
vodou). Riziková hranice „úrazové“ teploty je poměrně nízká, pouhých 56 °C. Zdrojem vysoké
teploty coby příčiny popálení může být například zářivá energie (slunce, rentgenové záření,
atomové záření), horké tekutiny, plamen (oheň, elektrický oblouk), horká pára a plyny,
mechanické tření, horká pevná tělesa (kamna, žehlička). Popáleniny způsobené vlhkým horkem
(parou, tekutinami) nazýváme opařeniny. Závažnost působení tepelné energie na organismus je
dána především teplotou a délkou působení.
Popálení je místní poškození kůže a sliznic, pro postiženého neobyčejně závažné. Ohrožuje ho
totiž:
• rozvojem šoku v důsledku ztráty tekutiny a bolesti,
• inhalačním poškozením (popálení dýchacích cest, event. až s edémem plic),
• celkovou intoxikací jedovatými zplodinami v důsledku inhalace teplého kouře, páry,
jedovatých
zplodin hoření ap.,
• celkovou reakcí organismu, nemocí z popálení,
• infekcí (rozsáhlá ranná plocha).
Přímé ohrožení života, tzv. popáleninový šok, vzniká únikem tekutin z teplem
poškozených cév do popáleninových otoků, puchýřů i ranných ploch, a tím náhle sníženou náplní
krevního řečiště. Ke vzniku popáleninového šoku u malých dětí stačí popálení 5 - 10 % tělesného
povrchu, u dospělých více než 15 %. Na vzniku šoku se podílí nejen velikost postižené plochy, ale i
druh popálení a jeho hloubka.
Akutní ohrožení života z postižení dýchacího systému vzniká z popálení při explozi nebo
zasažení plamenem, které může vdechnutím postihnout i sliznice úst, hltanu, hrtanu i
průdušnice a vést k náhlému dušení. Navíc se při hoření, zvláště různých umělých hmot, uvolňuje
řada toxických produktů, které po vdechnutí mohou vést k celkové otravě.
Podle stupně závažnosti rozlišujeme popáleniny:
I. stupně:
zčervenání, zduření, bolest;
II. stupně:
Ha: zčervenání, puchýře, bolest; poškození povrchových vrstev, hojení
bez jizev; Hb: puchýře, bolest, anemická kůže; poškození hlubokých
vrstev, tvorba jizev;
III. stupně:
nekróza, příškvary, šedá, bílá nebo černá kůže, nejsou bolesti; ke spontánnímu hojení
nedochází, tvoří se jizvy.
Hloubka popálení se však bezprostředně po poranění nedá většinou přesně posoudit.
Proto při prvním vyšetření hodnotíme popáleniny jen jako povrchové a hluboké.
• Povrchové popálení odpovídá klasickému I. stupni (zarudnutí, zduření a
bolestivost kůže) a povrchnějšímu popálení II. stupně (tvorba puchýřů s tenkým
krytem a růžovou spodinou).
• Hluboké popálení je již hlubší popálení II. stupně (spodina puchýřů, často stržených,
je sušší, tmavě červeně zbarvená) a III. stupně (kůže je suchá, tvrdá, studená, často
pergamenovitého vzhledu, necitlivá na dotyk a bolest).
K odhadu plošného rozsahu popáleniny se nejčastěji používá tzv. Wallaceovo (čti
„Volisovo") pravidlo „devíti“ (viz obr. 17-1/A), které usnadňuje odhad rozsahu postiženého
povrchu těla tím, že ho orientačně dělí po devítkách procent; hlava a krk 9 %, obě horní
končetiny po 9 % (= 18 %), přední plocha trupu po 2x9 % a zadní plocha trupu po 2x9 % (=
36 %), každá dolní končetina rovněž po 2x9 % (obě = 36 %), oblast perinea a genitálie
zbývající 1 %, celkem tedy 100 %.

Obr. 11-1: Procentuální odhad rozsahu popálených ploch povrchu

lidského těla
U dětí, zejména novorozenců a batolat, se procentuální podíly celkového tělesného povrchu při -
padající na jednotlivé údy či části těla odlišují od dospělých a větších dětí natolik, že u nich raději
pravidlo devíti k odhadu plochy nepoužíváme, nebo ho musíme alespoň přiměřeně modifikovat
(viz obr. 17-1/B). V těchto případech (lze však i u dospělých) si vypomůžeme spíše pravidlem
„jedné dlaně“: velikost plochy dlaně popáleného pacienta odpovídá cca 1 % velikosti jeho
tělesného povrchu.
První pomoc
Zahrnuje technickou (přerušení dalšího působení tepla, uhašení hořícího oděvu vodou,
přikrývkou nebo válením popáleného po zemi, včasné, ale šetrné odstranění všech součástí
oděvu, které nelpí na povrchu popáleniny, prstenů a podobných ozdob, pokud již nejsou „spečeny“ s
tělesným povrchem) i zdravotnickou první pomoc. Její součástí musí být zejména:
• okamžité chlazení popálených ploch, nejlépe proudem tekoucí vody, poléváním, ponořením,
sprchováním nebo přikládáním zavlažovaných mokrých obkladů (alespoň 15 až 20 minut,
resp. do vymizení palčivé bolesti), s těmito upřesněními nebo omezeními (Kónigová):
• okamžité, co nejčasnější chlazení má význam především u rozsáhlých postižení obličeje a krku,
kde chceme bránit průniku tepelné noxy do hloubky a omezit vznik případných otoků omezujících
krevní oběh a působících tak ischemii s následným prohlubováním škod,
• ochlazujeme vždy jen zasažené, ne příliš rozsáhlé plochy a už vůbec ne celý povrch těla: již tak
existující nedostatečné prokrvení z počínajícího nebo rozvinutého šoku bychom jen zhoršili dalším
snížením perfuze z chladové vazokonstrikce; taková hypoperfuze by opět vedla k prohloubení již
způsobených škod,
• ze stejného důvodu nechladíme ledem nebo ledovou vodou; optimální teplota chladicího média

v
je 8 °C,
• ůbec nechladíme při rozsahu popálení větším než 20 %, u dětí od 2 do 10 let při
rozsahu nad 10 % zasaženého povrchu, u batolat při popáleninách nad 5 % zasaženého
povrchu a nikdy u novorozenců a kojenců,
• sterilní zakrytí rány popáleninovými rouškami (existují dnes již specielně vyráběné právě pro
tento účel) či sterilními prostěradly; je-li třeba pokračovat v chlazení, poléváme popáleninovou
roušku sterilním fyziologickým roztokem; nikdy nepoužijeme zásypy, masti ap.; zásadně
nezabalujeme do mokrých obkladů trup a stehna,
• zajištění životních funkcí (hlavně při inhalačním traumatu včasná intubace a podpora dýchání
za zvýšeného příkonu kyslíku); při nedostatečnosti základních životních funkcí má samozřejmě
prioritu před dříve jmenovanými postupy;
• vždy zajištění žilního přístupu a okamžité podávání nitrožilních infuzí Ringer-laktátu (500
ml ihned, další během transportu),
• podání analgetik (nejlépe Fentanyl i.v.),
• prevence ztráty tělesného tepla zabalením, nejlépe do kovové fólie,
transport na specializované pracoviště - popáleninové centrum.

POPÁLENINY (COMBUSTIONES), OPAŘENINY

 příčiny: vznikají již působením teploty 52°C (dochází ke koagulaci bílkovin)

 ročně se s nimi léčí asi 1% populace (97% ambulantně), 40% tvoří dětští pacienti; uvádí se, že
25%-40% závažných poranění ohněm lze předejít detektory kouře
 závažnost dána: věkem (vyšší u malých dětí a starých osob) a zdravotním stavem; rozsahem
(plochou) - orientačně lze určit pomocí pravidla devíti; hloubkou (stupněm); mechanismem
vzniku (61 % opařením,
24 % plamenem), dobou expozice a lokalizací popáleniny
 popálení na 10 % u dětí a 15 % u dospělých vyvolává šok (nahradit tekutiny!)
 u cirkulárních popálenin (např. krku, končetin) vzniká compartment syndrom
Stupně popálenin
  I. stupeň - překrvení a zarudnutí (erytém, erythema, c. erythematosa), např.
sluncem; hojí se dny
 II. stupeň - s puchýři (c. bullosa, 60 °C/60 s), hojí se týdny, nejbolestivější
 Il.a - může se zhojit obnovou zbylých buněk spontánně
 Il.b - až ke spodině škáry, chybí zde kapilární návrat; vždy jizva
 III. stupeň - (c. escharotica, 100 °C/5 s), poškození - nekróza v celé hloubce, hojí se
měsíce, nevzniká varem, často nutné transplantace
Pravidlo devíti

 dlaň s prsty odpovídá povrchu asi 1 %

 celkový tělesný povrch u dospělého je 1,6-2,1 m2, průměrně asi 1,73 m2
 plochu tělesného povrchu (body surface area, BSA) lze přibližně vypočítat:
BSA [m2] = (výška [cm] + hmotnost [kg] - 60) : 100

první pomoc

 technická první pomoc; sejmout prsteny, náramky atd. (drží teplo a s pozdějším snímáním
mohou být při rozvoji otoku obtíže), nestrhávat přiškvařený oděv!
 chlazení tak dlouho, dokud přináší úlevu (ideálně voda 8 °C, improvizovaně např. také
mraženými potravinami nepřímo přes textilní vrstvu); pouze do 20 % povrchu (hypotermie!)
a sterilní krytí mimo obličeje; elevace, lze-li; ne masti, zásypy, oleje!
Odborná péče

 odborná péče: analgetika (ketamin 0,5 mg/kg i.v.), sedace, ATB (600 mg benzylpenicilinu
i.m.), infúzní léčba a pečlivá evidence bilance tekutin (diurézu udržovat nad 50 ml/hod),
číslovat podané infuze, monitorovat základní životní funkce a sledovat perfuzi periferie,
hrazení tekutin:
 krystaloidy dle Parklandského, Brookova či Baxterova vzorce:
 3-4 ml/kg/ %/24 hodin - polovinu podat během 8 hodin, zbytek za 16 hodin
 nebo koloidy dle British Army Formula:
 120 ml/ %/48 hodin - polovinu během 8 hodin, další čtvrtinu během 16
hodin a poslední čtvrtinu za dalších 24 hodin
 + 100 ml/hod, na běžné metabolické potřeby organismu
 případně heparin, kortikoidy, profylaxe tetanu (TAT), H2-lytika (proti vzniku
Curlingova stresového vředu). Nekrektomie (enzymatická kolagenázou, chemická
salicylovou či benzoovou kyselinou nebo chirurgická excizí); je-li nutná, provádí se
operační rekonstrukce kůže (dle místa, rozsahu; využití meshovaných štěpů nebo
autotransplantátů atd.)

při popálení obličeje, vykašlávání tmavého sputa, stridoru atd. myslet na současné popálení
dýchacích cest a rozvoj jejich obstrukce a nekardiálního plicního edému - podat inhalační kortikoidy,
zajistit dýchací cesty intubací, ev. koniotomií, a účinnou ventilaci, ideálně s PEEP ke snížení hyperémie
popálené tkáně

specifikem je popálenina bílým fosforem při zasažení napalmem, který na vzduchu spontánně hoří - z
rány je nutno odstranit částice fosforu, vymývat ji studenou vodou a udržovat ji stále překrytou
obvazem navlhčeným vodou nebo fyziologickým roztokem, oplachovat ji 1-3% roztokem dusičnanu
stříbrného.

KlASIFIKACE POPÁLENIN DLE ROZSAHU

Lidské tělo se dá rozdělit do několika oblastí, které představují 9% tělesného povrchu – díky
této zásadě se dá jednoduše určit rozsah popálenin  pravidlo devíti (Wallaceho)
Dospělí – hlava 9%, každá HK 9%, trup 18%, záda 18%, každá DK 18% a genitál
1%  100%
Děti – hlava 14%, každá HK 9%, každá DK 16%, trup 18% a záda 18%  100%
Kojenci – hlava 18%, každá HK 9%, každá DK 14%, trup 18%, záda 13%, hýždě 5%
 100%
------ pro lepší odhad menšího rozsahu nám může posloužit ruka. Plocha dlaně totiž
odpovídá 1% povrchu těla.
Těžké popáleniny - batole – nad 5%
- dítě nad 10 let – nad 10%
- do 15 let nad 15%
- dospělí nad 20%

KLASIFIKACE POPÁLENIN DLE HLOUBKY POŠKOZENÍ

- hloubka postižení se rozděluje do 4 stupňů:
- 1. stupeň = erytém (zarudnutí), hojí se do 2 týdnů bez následku a projevuje se
zarudlou oteklou kůží. Postižena je pouze povrchová část kůže.
- 2. stupeň = puchýře (bully) – hrozí riziko ztráty tekutin (plazmy) a vznik infekce
v místě popálení)
2a) povrchové puchýře – obsahují čirou tekutinu, která časem
rosolovatí. Nikdy je nepropichujeme ani neodstříháváme. Hojí se 10-14 dnů a jsou velice
bolestivé
2b) hluboké puchýře – je porušena spodní část škáry, spodina je jasně
červená. Doba hojení cca 3-5 týdnů.
- 3. stupeň = příškvar (eschara) – vyznačuje se poškozením kůže v celé její tloušťce.
Kůže má šedou až hnědočernou barvu, je suchá, tvrdá, nebolestivá a chladná. Dochází
k vydatné ztrátě tekutin a velkému riziku rozvoje septického šoku, jenž je způsoben
vstřebáváním jedovatých látek, které vznikají rozpadem poškozené tkáně. Hojení je v tomto
případě velice složité, je dlouhého trvání, a většinou po těchto popáleninách zůstávají velké
jizvy.
- 4. stupeň = zuhelnatění (carbonatio) – jedná se o nekrózu kůže, podkoží, svalstva a
kostí, kdy jediným možným terapeutickým řešením je amputace končetiny.

LÉČBA V TERÉNU
- vyproštění postiženého a likvidace zdroje popálenin – hasiči
- sterilní krytí + WaterJel
- i.v. vstup (lépe více)
- volumoterapie -> 3:1 (krystaloidy:koloidy) -> naředění krve (odstranění příčiny
šoku)
+ VOLUMOTERAPIE u závažných popálenin – Kg x 3 x % - potřeba krystaloidů
v ml na 24 hodin (1/2 během 8 hodin, druhá během dalších 16 hodin). Kolidy
(10% HAES, Voluven) – 0,5 – 1ml x % - i.v.
- analgezie (Fentanyl, Ketamin)
- podávání O2
- tepelný komfort
- chlazení v PNP – není doporučeno – u rozsáhlejších popálenin vede k ceklkovému
podchlazení, to pak odloženě zhoršuje pacientův stav – je možno u malých
ploch (ruku pod studenou vodu) !!! Nikdy neochlazovat děti !!!
- UPV při rozsáhlých popáleninách či inhalačním traumatu
- transport na specializované pracoviště (FNKV)

LÉČBA NA POPÁLENINOVÉM CENTRU

Anesteziologická péče – péče o pacienta na ARO, resuscitace tekutinami, kvalitní
analgezie, ATB terapie
Chirurgická péče – nefrektomie, odstranění bul, CAVE – compartment syndrom,
nářezy a převazy, sterilní krytí, plastická chirurgie (např. autotransplantace)
Prognóza – v posledních letech výrazně zlepšena díky rychlému transportu, využití
LZS, vzniku specializovaných center a rozvoji plastické chirurgie. Je také
ovlivněna hloubkou a rozsahem popálenin. Inhalační trauma ji snižuje o 20%.

SPECIFIKACE POPÁLENIN DĚTSKÉHO VĚKU

Dle rozsahu
- děti - hlava 14%, každá HK 9%, každá DK 16%, trup 18% a záda 18%  100%
- kojenci - hlava 18%, každá HK 9%, každá DK 14%, trup 18%, záda 13%, hýždě
5%  100%
Těžké popáleniny
- batole – nad 5%
- dítě nad 10 let – nad 10%
- do 15 let nad 15%
Terapie
- nikdy dítě neochlazovat – hrozí hypotermie
- sterilní krytí, Water Jel
- i.v. vstup – volumoterapie (u těžkých popálenin Kg x 3 x %)
- transport na specializované pracoviště - FNKV

8./ popáleninová nemoc – příčiny a léčba.

POPÁLENINOVÝ ŠOK
Šok = akutní oběhové selhání s neadekvátní distribucí a perfúzí ve vztahu
k metabolickým požadavkům tkání – vedoucí ke generalizované buněčné
hypoxii (na úrovni celého těla)
= stav organismu, kdy oběh nedokáže tkáním těla dodávat kyslík a glukózu a
nedokáže odstraňovat CO2 a zplodiny metabolismu -> hypoxie
Šokový index – puls / STK -> 70/120 (=0,58) – hodnota vyšší než 1 – P jde do šoku
Fáze šoku 1) kompenzace – organismus se snaží zvládnout patologický vliv, který na něho
působil – svými kompenzačními mechanismy. Zvýšený puls, srdeční výdej, opocenost,
nevolnost
2) dekompenzace – snížení tlaku, zvýšení TF, hypoxie, snížení srdečního
výdeje, klesá MAP = (STK+2 DTK)/3 -> hypoxie různých orgánů, snížená diuréza, poruchy
vědomí, centralizace oběhu
3) refrakterní (ireverzibilní) – šok, který nelze žádným terapeutickým
zásahem zvrátit. Všechny regulační mechanismy přestanou pracovat – zástava oběhu.
Popáleninový šok – kombinace hypovolemického a traumatického šoku (snížení
cirkulující tekutiny – ztrátou plazmy (bílkoviny), hrozí selhání ledvin (snížená
diuréza) a anasarka (otok celého těla a prosáknutí tkáně vodou)
 + snížení žilního objemu -> snížení žilního návratu, snížení tepového a
minutového srdečního výdeje, pokles TK, snížení prokrvení tkání, centralizace
oběhu (mozek, srdce a ledviny!!), studená a bledá periferie, TK cca 70-80 STK,
tachykardie, nitkovitý puls, kritická hraniční perfuze mozku je 65 MAP.
!!!! Inhalační trauma !!!! (problémy s mluvením, sýpání, černé patro – může se
rozvinout až po 24. hodinách – včasná UPV, hrozí ARDS – terapie shodná
- popáleniny nejsou pouze lokálním poraněním kůže – projeví se postupně na většině
orgánových systémů – unik tekutiny extravazálně (mimo cévy), produkty rozpadu tkání ->
lokální i celková zánětlivá reakce, infekce a sepse.
Příčina: ztráta plazmy z popálených ploch, únik z krevního řečiště do ECT
- akutní ztráta 10% objemu – dobře tolerována (cca 500 ml) – nastoupí tachykardie,
vzestup krevní rezistence, normotenze
- 20-25% ztrát (přes 1 litr) – začínají selhávat kompenzační mechanismy, stoupá
hladina laktátu.
- 40% (přes 2 litry) – těžká hypotenze, hypoperfuze orgánů, akutní ohrožení života –
záleží na rychlosti ztráty. Čím pomalejší, tím lepší.
Popáleniny – combustio .

Popálení je poškození organismu termickým vlivem. Mechanismus účinku je buď přímým

dotekem (plamen, vařící tekutina), sálavou energií (slunce, sálavá tělesa) , elektrickým
proudem nebo chemickými prostředky (kyseliny, louhy). Nebezpečí u situací nad 50 st.C.
Nejzávažnější je popálení hlavy, dýchacích cest a genitálu.
Účinek těchto vlivů na organismus je lokální (spáleniny) nebo celkový (popáleninová nemoc
se všemi důsledky – až popáleninový šok).
Stupně popálení : I. stupeň - erytém, zarudnutí kůže
II. stupeň - tvorba puchýřů
III. stupeň – nekróza kůže (povrchní část)
IV. stupeň – nekróza kůže i hluboké vrstvy podkoží a svalové tkáně.
Komplikace – vznik popáleninové nemoci (nebezpečí vzniku je u stavů nad 15% popálené
tkáně). Je způsobená ztrátou tekutin, ztrátou bílkovin, minerální dysbalancí, poruchami
vnitřního prostředí a metabolismu, nasedající infekcí. Nejzávažnějším důsledkem je vznik
popáleninového šoku, celkové sepse organismu v multiorgánové selhání.
Léčba: lokální ihned chlazení postiženého místa a sterilní krytí, odborná postupná evakuace
puchýřů, sterilní a baktericidní oplachy, vaselinové obklady (Foxova mast, Dermazin),
nekrektomie – krytí raných ploch autotransplantáty (MESCH), alotransplantáty nebo
xenotransplantáty.
Nutná je masivní celková léčba: infuse, TRF, albumin, plasma, vitaminy, Heparin, analgetika
(opiáty!) a vše pod clonou ATB. Po odhojení je nutná péče o vytvořené jizvy (RHB).

9./ přehřátí - úpal a úžeh ( rozdíl, léčba )

a./ úpal – fyzická zátěž v prostředí s vysokou vlhkostí a teplotou
Příčiny: dlouhý pobyt v horkém, případně zároveň vlhkém prostředí, dochází k rozvratu
vnitřního prostředí dehydratací a ztrátou minerálů, hypovolémií k hemokoncentraci (riziko
vzniku infarktu, selhání ledvin), selhává termoregulace (výdej tepla pocením vede
k dehydrataci a rozvratu minerálů, ve vlhkém prostředí nelze pocením teplo eliminovat
vůbec)
Příznaky: suchá a zarudlá kůže vlivem zvýšeného prokrvení, TT >40°C, únava, malátnost,
poruchy vědomí, nevolnost, zvracení, poruchy zraku a sluchu (hučení a mžitky), tachykardie,
hypotenze, vyčerpání, případně křeče, kolaps, edém mozku
Komplikace: poruchy srdeční akce, edém plic a mozku, rozvrat vnitřního prostředí,
koagulopatie, ledvinné a jaterní selhání
První pomoc: technická první pomoc, chlazení (svlečení, umístění do průvanu), omývání,
chladné zábaly, sprcha či koupel, náhrada tekutin a minerálů (1l vody, 1 lžička soli, 4-5 lžiček
cukru, 1 lžička jedlé sody, 1 vymačkaný citrus)
Odborná Péče: kyslík, chladné infuze a prevence edému mozku (mannitol, kortikoidy), smrt
nastává do 43,5°C pro edém mozku, plic, rozvrat minerálů, srdeční selhání
b./ úžeh (insolace) – delší působení slunečních paprsků na organismus.
Příčina: přímý kontakt slunečních paprsků při pobytu na slunci (prevence čepice, šátek)
Dochází k překrvení mozkových obalů (meningů) s možností otoku mozku
Příznaky: bolest hlavy, ale i meningismus, případně křeče, i s odstupem několika hodin
Léčba: kyslík, prevence otoku mozku, diazepam 10mg u křečí

10./ úrazy lbi a mozku

PORANĚNÍ LEBKY A CNS
Nitrolebeční poranění tvoří asi 60 % všech dopravních úrazů. Jejich závažnost
určují především následující faktory:
• lokalizace a rozsah primárního poranění mozku,
• stáří poraněného (s narůstajícím věkem je prognóza vždy horší),
• vznik sekundárního poškození mozku (poúrazový edém a expanzivní krvácení).
Stupeň nitrolebečního poranění přitom většinou neodpovídá rozsahu
viditelných zevních poranění hlavy a obličeje. Často dochází ke zlomeninám klenby i
spodiny lební se závažným poraněním mozku bez současných viditelných poranění
měkkých tkání hlavy.
Primární nitrolebeční poranění
• Otevřené nitrolebeční poranění je důsledkem přímého násilí, které proniká do
mozku přes porušenou tvrdou plenu mozkovou.
• Zavřené nitrolebeční poranění je každé poranění mozku a lebečních kostí, při němž
je tvrdá plena nepoškozena.
• Zlomeniny klenby a spodiny lebeční s poraněním měkkých pokrývek hlavy nemají na
závažnost nitrolebečních úrazů výrazný vliv, jsou však známkou velikosti a místa
 působení mechanického násilí. Zlomeniny spodiny lebeční bývají provázeny krvácením
do zevního zvukovodu, nosu a úst s nebezpečím aspirace nebo únikem mozkomíšního
moku, tzv. likvoreou, s možností následné infekce nitrolebečního prostoru.
• Otřes mozku je krátkodobá porucha mozkových funkcí, především vědomí, bez
anatomického poškození mozkové tkáně. Prognóza poranění je vždy dobrá.
• Zhmoždění mozku je anatomické poškození mozkové tkáně se vznikem ložisek
prohmoždění a prokrvácení v různých oblastech mozku, obvykle pod místem nárazu,
ale i na místě protilehlém. V závislosti na místě a rozsahu zhmoždění vzniká různý
stupeň poruch vědomí a dalších funkcí mozku. Bezvědomí může trvat i řadu týdnů, a
naopak v některých případech ztráta vědomí ani nemusí nastat. Prognóza zhmoždění
mozku je na rozdíl od otřesu mozku vždy vážná. Poraněný je ohrožen celou řadou
bezprostředních či pozdních komplikací.
Sekundární poškození mozku
Sekundární poškození mozku jsou komplikacemi nitrolebečních poranění. Patří k nim:
• úrazový edém mozku jako nejčastější a velmi závažná komplikace zhmoždění mozku.
Vyvolává zvýšení nitrolebečního tlaku a jestliže dostoupí určité hodnoty a trvá určitou
dobu, může být příčinou smrti i při nevelkém primárním poranění;
• nitrolebeční expanzivní krvácení ohrožuje bezprostředně život poraněného
stlačením mozku a značně zhoršuje prognózu nitrolebečního poranění. Je
charakteristické vznikem klinických pří znaků obvykle až za určitou dobu po poranění.
Této době říkáme volný interval. Patří sem epidurální, subdurální a intracerebrální
hematom.
• Epidurální hematom vzniká krvácením z poraněné tepny mezi lebeční klenbou a
tvrdou plenou mozkovou, většinou v oblasti zlomeniny lebky. Ke krvácení dochází
obvykle v průběhu několika hodin po úrazu, ale může vzniknout i podstatně později, i
za několik týdnů. Epidurální hematomy se sice vyskytují přibližně jen u 2 %
hospitalizovaných nitrolebečních poranění, mají však úmrtnost (mortalitu) až 25 %.
• Subdurální hematom je pětkrát častější než hematom epidurální. Také mortalita
subdurálních hematomů je podstatně vyšší a udává se přes 50 %. Vzniká žilním
krvácením do prostoru pod tvrdou plenou mozkovou, většinou za několik dnů, týdnů a
někdy i měsíců po poranění.
• Intracerebrální úrazový hematom je prognosticky nejzávažnější a jeho mortalita
dosahuje až 80 %. Vzniká obvykle u starších poraněných na základě sklerózy mozkových
cév.
Příznaky nitrolebečního přetlaku
• Narůstající bezvědomí,
• zvracení,
• porucha dýchání,
• porucha oběhu,
• poruchy hybnosti a cítivosti,
• křeče obličejového a končetinového svalstva,
• nestejná velikost zornic (širší zornice je obvykle na stejné straně jako stlačení mozku).
Klasifikace poruch vědomí
Existuje celá řada schémat, která hodnotí stupeň poruchy vědomí. V současné době
se používá nejčastěji tzv. glasgowské schéma (viz tab. 16-2). Jeho základem je reakce očí a
pohybová a slovní odpověď na zevní podněty. Reakce je číselně odstupňována a součet
jednotlivých bodů určuje výsledné skóre. Celkový součet 15 znamená plné vědomí, naopak
nejnižší skóre 3 představuje nejtěžší poruchu vědomí, odpovídající smrti mozku.
Glasgowská škála má i význam prognostický: S klesajícím počtem bodů se vyhlídky na
přežití zmenšují. Jeho hlavní přínos však spočívá v možnosti objektivního sledování vývoje
poruchy, která je v bezprostředním poúrazovém období nutná.
První pomoc
• Z bezpečnostních důvodů stabilizovaná poloha se zvýšenou horní polovinou těla i u
poraněných, kteří jsou při vědomí.
• V bezvědomí a při nedostatečném dýchání intubace po předchozím odsátí úst a
nosohltanu.
• Při dostatečném spontánním dýchání inhalace kyslíku, při poruše dýchání ruční podpora
dýchacím vakem s přívodem kyslíku.
• Zavedení infuze Ringer-laktátu.
• Při známkách narůstajícího nitrolebečního přetlaku napojit infuzi osmoticky
účinného roztoku manitolu.
• Během transportu trvale sledovat stav poraněného a jeho životní funkce.
• U řidičů jednostopých vozidel je nutno v každém případě sejmout ochrannou přilbu, aby
bylo možno kontrolovat stav vědomí a průchodnost dýchacích cest.

Poranění lebky
 zlomeniny klenby – prasklina (fissura), diastáza švů, vpáčená zlomenina (impresse)
 zlomenina spodiny lebeční (base lební, fractura baseos cranií)
o tvořené kostmi týlní, čelní, čichovou a klínovou
o příznaky – z nosu a/nebo ucha vytékající krev případně s příměsí likvoru při
komunikaci nitrolebí s vnějším prostorem; často bezvědomí, ve 20%
poškození VII. nervu, dále III., IV., VIII., případně VI., I.; současně často
poranění bubínku; může být hluchota, závrať s vegetativními projevy;
okcipitálně – obvykle nastává rychlá smrt (porušení prodloužené míchy)
o po několika hodinách vzniká periorbitální brýlový hematom nebo
retroaurikulární hematom v okolí bradavkovitého výběžku spánkové kosti –
Battleho příznak za 12-36 hodin
o příznaky podle lokalizace fraktury:
- přední jáma – brýlový hematom, výtok krve ev. likvoru z nosu
- střední jáma – výtok ze zvukovodu – krev, vzácněji s likvorem
- zadní jáma – selhávání základních životních funkcí, hematomy
na přední straně krční páteře
o první pomoc – odsávací obvaz a stabilizovaná poloha na stranu krvácejícího
ucha; při vědomí poloha na zádech s elevací horní poloviny těla (o 30°);
odborná péče – zajištění základních životních funkcí, CT mozku, léčba obvykle
konzervativní
o hrozí riziko vstupu infekce a rozvoje meningitidy či abcesu; likvorea může
přetrvávat i po zástavě epistaxe (postiženému teče z nosu, což může být
mylně přisuzováno nachlazení!)
o při komunikaci pneumatického systému s nitrolebním prostorem vzniká
pneumocephalus, vzduch se hromadí zejména subdurální, spontánně se
vstřebá
 o vzácně dochází k trombózám a infarzaci mozku se značným zvýšením
nitrolebního tlaku
Poranění mozku – Petitova třístupňová klasifikace
 I. stupně – otřes mozku (mozková komoce)
o dočasná, spontánně reverzibilní změna ve funkci neuronů (natažení axonů,
tzv. reverzibilní, minimální difúzní axonalní poškození)
o příznaky – v 90% bývá krátkodobé bezvědomí (do 30 min)
- I. stupeň – bezvědomí trvající do 5 minut
- II. stupeň – bezvědomí trvající 5-15 minut
- III. stupeň – bezvědomí trvající nad 15 minut
• bolest hlavy, amnézie na událost, někdy agrese a/nebo disimulace,
závratě, zvracení, bledost, pocení, mělký rychlý dech, tachykardie nebo i
bradykardie; zvláště u dětí nápadná spavost – každou hodinu kontrolovat
stav vědomí (vzbudit)
o odborná péče – analgetika, protiedémová léčba (kortikoidy); sledování po
dobu 3 dnů, pracovní neschopnost po dobu 1-3 týdnů (po těžkém otřesu
někdy i dlouho přetrvává bolest hlavy, závratě, labilita, nespavost, snížená
výkonnost – tzv. postkomoční syndrom)
 II. stupně – zhmoždění mozku – mozková kontuze
o ložiskové mechanické poškození mozku (roztržení axonů), vznikají
prokrvácené nekrózy; edém kolem léze
o ložisko poškození může být na straně působící síly nebo na straně protilehlé
nárazu, nejčastěji čelní a spánkové laloky
o příznaky – téměř vždy ztráta vědomí (bezvědomí delší než 2 hodiny svědčí pro
kontuzi), dezorientace a amnézie po nabytí vědomí
o nejrůznější neurologické poruchy podle lokalizace léze – poškození; vymizelá
fotoreakce, decerebrační nebo dekortikační postavení končetin nebo porucha
termoregulace svědčí pro špatnou prognózu
o odborná péče – sledování základních životních funkcí, protiedémová léčba
(hypoventilace, manitou, kortikoidy), péče o dýchání, vnitřní prostředí,
prevence infekce a dekubitů, ATB, preventivně antiepileptika (v místě kontuze
může vzniknou epileptický fokus, zdroj Jacksonských křečí)
 III. stupně – stlačení mozku – mozková komprese
o sekundárnípoškození mozku stlačením hematomem (subdurálním,
epidurálním, subarachnoidálním)
 u všech poranění nad úrovní klíční kosti vhodné fixovat krční páteř límcem!
 všechna kraniocerebrální poranění zejména s nevolností, zvracením, poruchou
vědomí atd. odeslat k vyšetření (RTG, CT) a observaci do nemocnice
 v diagnostice a prognostice mechanické léze CNS se uplatňuje stanovení proteinu
S100β, jednorázově např. k odlišení kliniky od akutní ebriety, opakovaně ke
zhodnocení progrese stavu
 vhodné chlazení hlavy a inhalace ochlazeného, zvlhčeného kyslíku
 osmotická antiedematózní léčba (proti otoku mozku), hypoventilace (snížení pCO2
vyvolá vazokonstrikci proti hemodynamickému zduření mozku), kauzální léčbou
nitrolebních krvácení je trepanace (kraniotomie) – evakuace hematomu (ke snížení
nitrolebního tlaku) a odstranění koagul
 při časné intervenci bývá rychlá úprava stavu i z těžké poruchy vědomí
  při oddálené intervenci jsou možné trvalé následky, každopádně nutná dlouhodobá
rehabilitace a rekonvalescence
 u každého kraniocerebrálního poranění provést alespoň orientační neurologické
vyšetření – kvalita vědomí, citlivosti, hybnosti a tonu končetin, stav zornic, dále pátrat
po lateralizaci (asymetrii) a meningismu (příznacích dráždění mozkových a míšních
obalů)
 nereagující zornice může mít vedle nitrolebního krvácení příčinu v rozkapání oka
homatropinem po očním vyšetření nebo může jít o protézu oka
 u 50% polytraumat je přítomno poranění CNS, ta mají také 2x větší letalitu, poranění
hlavy tvoří 25% smrtelných zranění
Nitrolební hypertenze
 nitrolební prostor je pevně uzavřený kostěnou schránkou a jeho konstantní objem
(asi 1700ml) je dán součtem objemu mozkové tkáně (80%), krve (10%) a likvoru (10%)
– určitá komponenta se může rozpínat pouze na úkor jiné (tzv. hypotéza Monro-
Kellie); nitrolební tlak na lebku, který na ni vyvíjejí struktury, které obsahuje
 nitrolební hypertenze je vzrůst nitrolebního tlaku (intracranial pressure, ICP) nad
20mmHg (norma do 15); např. při kýchnutí, kašli či tlačení na stolici, může ICP
dosahovat hodnot až 30-50mmHg, jde však pouze o chvilkový stav; léčit je třeba
nitrolební hypertenzi trvající déle než 5 minut; hodnotu ICP lze monitorovat na
odděleních ARO nitrolebními čidly
 příčiny – např. krvácení, edém, obstrukce odtoku likvoru nebo krve, nádory
 příznaky – vznikají výhřezy – herniace (>25mmHg) a útlaky mozkové tkáně (konusy);
prohlubují se poruchy vědomí a psychiky; difúzní bolesti hlavy, závratě, zvracení,
hyperpyrexie, bradykardie a hypertenze pro ischémii vagu a pontu (Cushingův reflex),
selhávání oběhu a dechu (Biotovo dýchání), na očním pozadí se rozvíjí obraz
městnavé papily optického nervu; může být patologicky výbavný Babinského reflex
 u malých dětí je příznakem nitrolební hypertenze vykynující se fontanela, rozestup
švů a celkově se zvětšující objem hlavy
 zvrat Cushingova reflexu do hypotenze a tachykardie je známkou dekompenzace
 léčba řešením příčiny a prevencí, respektive úpravou edému mozku (manitou, NaCl
10%, furosemid, ev. dekompresní kraniotomie či shunt); při primárních zásazích má
význam nasazení LZS pro eliminaci akcelerací a decelarací zhoršující nitrolební
hypertenzi
 lumbální punkce je kontraindikovaná – možnost rozvoje konusů!
 Edém mozku
o je patologické hromadění tekutiny v mozkové tkáni, intracelulárně (v buňce)
nebo extracelulárně (mimo buňky); výsledkem je nitrolební hypertenze
o typy mozkového edému podle příčiny:
- vasogenní – porušení hematoencefalické bariéry (HEB)
- cytotoxický – edém neuronů, retence vody poruchou Na+/K+ -
pumpy
- ischemický – po CMP, porucha basální membrány –
mechanismus je kombinací obou předchozích typů
- osmotický – při nízké osmolaritě plazmy (hyperhydratatce)
- hydrostatický – filtrování plazmy při arteriální hypertenzi
o léčba – manitou (hyperosmolární) v dávce 0,25-1g/kg a/nebo furosemid
(diuretikum) 10-40 mg až 3x denně, obojí v rychlé infúzi
 o profylakticky lze podat dexametazon (Dexamed) v dávce 1-2mg/kg
o hypotonické roztoky (např. G5 %) jsou kvůli osmotickému nasávání vody
kontraindikovány!

11./ nitrolební krvácení

Intrakraniální (nitrolební) krvácení
 Epidurální krvácení
o jde o tepenné krvácení mezi lebku a tvrdou plenou mozkovou
o příčiny – bývá až u 91% fraktur u klenby lební a u asi 1% tupých úrazů hlavy
o příznaky – typický je třífázový průběh s dvoufázovým bezvědomím, může být
Babinského reflex (škrábnutí po plantě vně od paty k palci vyvolá rozevření
vějíře a dorsální flexi prstů)
o třífázový průběh – dvoufázové bezvědomí s lucidním intervalem
 první krátkodobé, obdobné jako při komoci, po nabytí vědomí:
 lucidní (volný) interval (trvá obvykle řádově hodiny) – postižený je při
vědomí, s bolestmi hlavy, závratěmi, zvracením, může být pozorována
změna psychiky, anizokorie zornic (nestejná velikost) – mydriáza
(rozšíření zhruba od 5mm), případně křeče na straně komprese
hematomem nebo druhostrannou obrnu; trvat může minuty, hodiny
ale i několik dnů
 později nastává druhé, hluboké bezvědomí (může končit smrtelně)
o na CT má čočkovitý tvar
o letalita je 25-50%! V 75% bývá lokalizováno temporálně
 Subdurální krvácení
o roztržením přemosťujících žil mezi kortexem a dura mater dochází ke krvácení
mezi tvrdou plenu a pavučnicí
o příčiny – bývá u asi 2 % tupých poranění hlavy, je asi 5x častější než epidurální;
často při laceraci (roztržení) mozkové tkáně
o příznaky – pomalý rozvoj (dny, týdny); zmatenost, bolest hlavy, jednostranné
křeče
o na CT má poloměsíčitý tvar
o letalita 50-80 % u akutních a s lacerací tkáně+ chronické se však rozvíjí i řadu
týdnů; příznaky nebývají tak jednoznačné jako u epidurálního, bývají
epileptické projevy
 Subarachnoidální krvácení
o krvácení mezi pavučnicí a měkkou plenu těsně nad mozkem
o příčiny – dochází k němu téměř pravidelně při kontuzi kůry; příčinou bývá
ruptura aneurysmatu v povodí Willisova tepenného okruhu (ve 40%
v předním povodí); letalita je 30-45%
o příznaky – meningeální dráždění (tzv. meningeální příznaky, meningeální
jevy):
 ztuhlost (opozice) šíje – nedá bradu na sternum (pomyslet na možné
onemocnění páteře u starších osob!)
 Brudzińského příznak I – ohnutí kyčlí a kolenou po pasivní flexi krku
 Brudzińského příznak II – tlak na lícní kost vyvolá flexi kolen
  Brudzińského příznak III – tlak na symfýzu vyvolá flexi kolen
 Kernigův příznak – posazení vyvolá flexi v kolenou
 Spine sign – vázne flexe v kyčlích (nedá hlavu ke kolenům)
 Lasségeův manévr – pro bolestivost vázne flexe v kyčlích v poloze vleže
s nataženými dolními končetinami obvykle do 30-45°; citlivější
natahovací manévr (bolest se ozve dříve) je Bragardův – totéž při
dorsální flexi nohy
 Amossův příznak – nedotkne s ebradou kolen
 Amossova trojnožka – sedí s trupem v záklonu, ohnutými koleny, opírá
se o horní končetiny za tělem
 další příznaky – bolest hlavy, agitace, porušené vědomí, nevolnost,
zvracení, závratě, světloplachost, bradykardie, křeče
 POZOR! Meningeální příznaky mohou chybět v bezvědomí!!!
o pro SAK svědčí (mikroskopický nebo makroskopický) nález krve v likvoru
(mozkomíšním moku) při lumbální punkci
 Intracerebrální (intraparenchymové) krvácení
o krvácení do mozkové tkáně, zpravidla větší ložisko
o příčiny – často ruptura větve a. lenticulostriatae – Charcotova artérie; často
pro hypertenzi, doprovází též až 77% fraktur lební klenby! až 80% letalita!
o příznaky – rychle se rozvíjející edém mozku a neurologické příznaky
 Nitrokomorové krvácení
o krvácení do mozkových komor – vytváří se tzv. hematencefalus
o příznaky – hluboké bezvědomí se špatnou prognózou; diagnózu potvrzuje
lumbální punkce s krvavým likvorem (mikro- nebo i makroskopicky)

12./ nádory mozku

MOZKOVÉ NÁDORY:
2,7% všech nádorů
2-20 případů na 100000 obyvatel
Výskyt u malých dětí (do 4 let) a starších lidí 65 let.
Etiologie:
Není jasná
Dědičnost – jako např. m. Recklinghausen
Virový původ – byl zjištěn vztah mezi EB virem a lymfomem mozku
Chemické vlivy – pesticidy, herbicidy

l.Benigní – rostou pomalu, jsou ohraničené, uložené mimo mozek

2.Maligní – rostou rychle,infiltrativně, mají klinické příznaky,
Primární a sekundární (metastázy) 3:1 poměr
Klasifikace nádorů dle WHO )1993)

1. Nádory neuroepitelové tkáně (astrocytom, ependymom, glioblastom)

2. Nádory kraniálních nervů – neurinom, neurofibrom
3.Nádory meningeální tkáně – meningeom
4.Lymfomy a hemopoetické nádory
5.Nádory terminativních zárodečných buněk
6. Cysty a nádorům podobné léze
7.Nádory selární oblasti – pituitární adenom, adenokarcinom, kraniofaryngeom
8.Lokální nádory- chondrom, chordom,
9.Metastatické nádory
10.Neklasifikované nádory
Příznaky mozkových nádorů
1. Bolesti hlavy
2. Psychická alterace
3. Poruchy paměti
4. Epileptické záchvaty 45% pacientů.
5. Syndrom nitrolební hypertenze
6. Temporální konus – rozšířená zornice, pokles víčka
7. Okcipitální konus – nucené držení hlavy
- při předklonu alterace dechu a vědomí.
Diagnostika:
1. RTG – metastázy do skeletu
Vyšetření tureckého sedla
2. Oční pozadí – městnavá papila

Dif dg. Absces, cysta, hematom

Rozdělení mozkových nádorů dle lokalizace:
1. Přední část frontálního laloku
 Psychický útlum
 Nečistota
 Moria
 úchopový reflex a labiální reflex
2.Nádor zadní části frontálního laloku –
 rolandická oblast – poruchy hybnosti
 Afazie
 Poruchy psaní (agrafie)
3.Spánkový lalok – v nedominantní hemisféře se příliš neprojeví
Senzorická afazie, čich, sluch chuť
4.Týlní lalok – poruchy zorného pole
5.Mozeček – poruchy stoje a chůze
6.Nádory oblasti III. Komory – poruchy zorného pole a endokrinní poruchy
7.Nádory oblasti IV. Komory – rovnováha
- nystagmus
- bolesti hlavy
- nucené držení hlavy
Glioblastoma multiforme
Muži> ženy
Okolo 50-60 ti let
Nejnebezpečnější, nejagresivnější,
Tvoří 50% všech gliomů
18 ti měsíční přežití je vzácností.
Astrocytom
Nádory z astrocytů
Difuzně rostoucí a ohraničené
I.IV stupeň podle počtu mitoz
IV stupn se rovná glioblastoma multiforme
1-2 benigní nádor, III-IV maligní nádor
Therapie - operační řešení – bud totální, nebo paliativní k odstranění nitrolební
hypertenze
- RTG

nádory odvozené od buněk glie = gliomy

-rostou pomalu, ale destruktivně, nemetastazují ale vedou ke zvýšení intrakraniálního tlaku a
klinicky jsou maligní
Astrocytom- vyskytuje se u dospělých, růst je pomalý, recidivuje po odstranění, hranice
nádoru nezřetelná
Multiformní glioblastom- jde o gliom výrazně buněčný, je ložiskově prokrvácený a
nekrotický, roste rychle, je vysoce maligní
Ependymom- vzácný nádor, vyrůstá z bb. výstelky komor
Oligodendrogliom- pomalu rostoucí gliom, ve frontálních lalocích, méně často v mozečku a
míše
nádory odvozené od neuronů
Meduloblastom- je nejčastější mozkový nádor malých dětí, je vysoce maligní, postihuje
mozeček
metastatické nádory mozku - převážně u dospělých, jsou solitární i mnohotné, nejčastěji
metastazují do mozku karcinomy plic, prsu, kožní melanom, Grawitzův karcinom ledviny a
karcinom GIT
nádory mozkových plen
Meningiom- benigní nádor mozkových plen, poměrně častý, tvoří asi 25% intrakraniálních
nádorů, dobře ohraničené nádory, rostou expanzivně, mohou vést k útlaku mozkové tkáně

13./ zlomeniny baze lební.

 zlomenina spodiny lebeční (base lební, fractura baseos cranií)
o tvořené kostmi týlní, čelní, čichovou a klínovou
o příznaky – z nosu a/nebo ucha vytékající krev případně s příměsí likvoru při
komunikaci nitrolebí s vnějším prostorem; často bezvědomí, ve 20%
poškození VII. nervu, dále III., IV., VIII., případně VI., I.; současně často
poranění bubínku; může být hluchota, závrať s vegetativními projevy;
okcipitálně – obvykle nastává rychlá smrt (porušení prodloužené míchy)
o po několika hodinách vzniká periorbitální brýlový hematom nebo
retroaurikulární hematom v okolí bradavkovitého výběžku spánkové kosti –
Battleho příznak za 12-36 hodin
o příznaky podle lokalizace fraktury:
- přední jáma – brýlový hematom, výtok krve ev. likvoru z nosu
- střední jáma – výtok ze zvukovodu – krev, vzácněji s likvorem
- zadní jáma – selhávání základních životních funkcí, hematomy
na přední straně krční páteře
o první pomoc – odsávací obvaz a stabilizovaná poloha na stranu krvácejícího
ucha; při vědomí poloha na zádech s elevací horní poloviny těla (o 30°);
 odborná péče – zajištění základních životních funkcí, CT mozku, léčba obvykle
konzervativní
o hrozí riziko vstupu infekce a rozvoje meningitidy či abcesu; likvorea může
přetrvávat i po zástavě epistaxe (postiženému teče z nosu, což může být
mylně přisuzováno nachlazení!)
o při komunikaci pneumatického systému s nitrolebním prostorem vzniká
pneumocephalus, vzduch se hromadí zejména subdurální, spontánně se
vstřebá
o vzácně dochází k trombózám a infarzaci mozku se značným zvýšením
nitrolebního tlaku

14./ Poranění míchy.

PORANĚNÍ PÁTEŘE A MÍCHY
K poranění míchy dochází nejčastěji pádem z výšky a při dopravních nehodách,
většinou v důsledku současných zlomenin páteře při násilném ohnutí vpřed nebo vzad
či přímém nárazu na páteř. K poranění míchy však může dojít i bez zjevného poranění
páteře.
Následkem poranění míchy je porucha cítivosti a hybnosti pod místem poranění, kdy
vzniká ochrnutí dolních končetin (paraplegie) nebo současné ochrnutí dolních a horních
končetin (kvadruplegie).
Základní pojmy
• Otřes míchy: obdobně jako u otřesu mozku dochází jen k přechodné poruše funkce, bez
anatomických známek poranění míchy (např. při prudkém dopadu na kostrč).
• Pohmoždění míchy: v místě poranění vznikají drobná ložiska krvácení a
poškození míšní tkáně, která zanechají menší či větší trvalé funkční následky.
• Přerušení míchy: je způsobeno hrubým násilím, vedoucím k rozdrcení míchy
„na kaši" až k úplnému roztržení. Mechanické přerušení míchy vede vždy k
trvalému ochrnutí.
Míšní poranění, které vede k ochrnutí, znamená vždy závažné poškození s
častým výskytem zejména zánětlivých komplikací, které mohou vést i k smrti
poraněného. Akutní ohrožení života však způsobují především poranění krční
míchy, která mají za následek poruchu až úplnou nemožnost dýchání, a mnohdy i
závažnou poruchu krevního oběhu s prudkým poklesem krevního tlaku.
Příznaky
• Stanovení základní diagnózy míšního poranění je obvykle jednoduché. Ochrnutí a
ztráta cítivosti jsou natolik nápadné, že je pozná každý.
• Obtížnější je pátrání po možných poraněních sdružených - nejčastěji poranění
mozku, hrudníku a břicha i zlomenin dlouhých končetinových kostí.
• Při izolovaném poranění míchy cítí pacient obvykle jen bolest v místě zranění
páteře, je klidný, oběhově stabilizovaný.
• Klinické příznaky šoku jsou známkou současného jiného závažného poranění!
První pomoc
• O osudu míšních poranění mnohdy rozhoduje - stejně jako u poranění
nitrolebečních - způsob první pomoci a následného transportu do nemocnice.
Nejsou řídké případy, kdy mícha přečkala vlastní úraz bez výrazného poškození
a teprve příliš aktivní vyprošťování a nešetrný transport dokonaly dílo zkázy.
• Na místě nehody platí základní pravidlo: při podezření na poranění páteře
žádné nevhodné manipulace. Nejlépe je ponechat poraněného v poloze, v níž
byl nalezen a až za součinnosti čtyř až pěti osob šetrně vyzvednout Jako jeden
kus" a uložit do neutrální polohy na záda na tvrdá rovná nosítka. Při použití
vakuové matrace je možno zachovat původní polohu zraněného i během
transportu.
• Při poranění krční páteře je samozřejmá fixace hlavy alespoň polštáři nebo
pytlíky s pískem z obou stran.
• Neodkladná resuscitační opatření jsou nutná obvykle jen u poranění krční
páteře a míchy:
• při poruše dýchání intubace a mechanická podpora dýchání,
• při poruše oběhu i. v. infuze náhradních roztoků,
• I. v. bolus kortikoidů.

Poranění míchy
 příčiny – nepřirozená, strnulá poloha vleže, lokalizované bolesti zad, otok a zduření,
porucha hybnosti a citlivosti (mravenčení, parestézie) pod úrovní míšní léze, může být
také priapismus (dlouhotrvající bolestivá erekce bez sexuální stimulace), ochabnutí
svěračů a ileus
 první pomoc – velmi šetrná manipulace alespoň 5-7 zachráncích – předpokládat
poranění míchy, přenášení a transport provádět výhradně na rovné pevné podložce
(ideálně scoop rám, vakuová matrace, improvizovaně vysazené dveře)
 postiženého přetáčet na bok ve 4 zachráncích např. pomocí tzv. lof roll („válení
kmene“):
o jeden zachránce stojí za hlavou raněného a fixuje hlavu oběma rukama ze
stran
o tři další zachránci stojí podél těla v úrovni hrudníku, drží horní končetiny
v pronaci; prostřední má končetinu blíže k hrudníku v pronaci, druhou
v supinaci; zachránce v úrovní bérců drží obě končetiny v supinaci
o první a prostřední zachránce překříží své pronované končetiny
o první uchopí poraněného za vzdálenější rameno a dolní část pánve, druhý za
horní část pánve a pod stehny, třetí pod koleny a pod vzdálenější končetinou
v úrovni Achillovy šlachy
o synchronizovaně na povel zachránce držícího hlavu otočí raněného směrem
k sobě, další pomocník podsune vakuovou matraci, nosítka atd.
 výše a závažnost míšní léze se určuje testováním kožní citlivosti v jednotlivých tzv.
dermatomech a vybavováním jednotlivých reflexů (využívá se znalosti míšních
kořenů, ze kterých daná inervace pochází, užitečné zejména jeli pacient akontaktní),
vyšetřováním aktivní hybnosti a stupně svalové síly (0 – žádná kontrakce, 1 – stopy
kontrakce, 2 – pohyb limitovaný gravitací, 3 – pohyb proti gravitaci, 4 – pohyb proti
odporu, 5 – pohyb plnou silou)
 při poranění nad C5 (inervace bránice z nervus phrenicus, C3-4) bývají poruchy až
zástava dechu, často nutná UPV; u lézí C5-Th12 je přítomno pouze diafragmatické
dýchání, ne kostální
 při poranění míchy obdobně jako při poranění mozku může vzniknout míšní komoce,
kontuze, nebo komprese a edém míchy
  po přerušení se mícha stává samostatným autonomním orgánem (chybí vliv mozku) –
vzniká tzv. míšní šok, který u člověka trvá přibližně 1-6 týdnů:
o kompletní chabé obrny pod místem poškození, ztráta svalového napětí a
výpadek reflexů, trvalé vymizení kožní citlivosti, zástava pocení, odchodu
stolice a moči (k vybavení tzv. Credého manévr: tlak rukou nad symfýzu nebo
vycévkování); pozor na vznik dekubitů
o postupně se atonie mění ve spasticitu, obnovují se reflexy, vyvíjí se
automatický měchýř – močení se vyvolá samovolně při určité náplni, lze
vyvolat i reflexivně podrážděním v podbřišku nebo kolem hráze, podpora
vývoje reflexu uzavíráním katétru na 4-6 hodin
o čím výše je poranění, tím rozsáhlejší jsou vegetativní poruchy; po odeznění
míšního šoku a převzetí autonomie pahýlem jsou ale vegetativní funkce tím
lepší, čím je oddělená část míchy delší
o izolovaná poranění míchy nejsou provázena traumatickým šokem a
poruchami vědomí – tyto příznaky nutí pátrat po dalších poraněních! Při pádu
z větší výšky (>5m) jsou velmi pravděpodobná vnitřní zranění
o při lézi nad Th6 se však rozvíjí neurogenní šok ztrátou sympatické inervace;
možnost ohrožení tzv. autonomní dysreflexií – pod lézí vzniká podnět, který se
aferentní dráhy snaží převést do vyšších etáží CNS, což nelze, to způsobí
sympatikotonii pod lézí, vasokonstrikci a redistribuci krve do oblastí nad lézí –
hrozí závažná hypertenze; prevencí je omezení těchto stimulů (zejména
bolestivé podněty – útlak tkání, rány)
Znehybnění (imobilizace) páteře
 krčním límcem, krční vakuovou dlahou, vyprošťovací zádovou dlahou (pevná nebo
vakuová) nebo po přenesení scoop rámem na zádovou desku (případně s klíny
k imobilizaci hlavy) nebo na celotělovou vakuovou matraci
 krční límec by měl být přiložen po úrazu s poruchou vědomí nebo poranění nad
úrovní klíčních kostí, jeli podezření na poranění páteře a míchy, a ponechán až do
jeho vyloučení
 improvizovaně lze využít např. pytlíky s pískem nebo Krammerovu dlahu ve tvaru „Ω“
 improvizovaně lze zhotovit Schanzův límec z novin složených na výšku krku a
zavázaných do šátku; přikládá se na krk zpředu, cípy se sváží za krkem
 před přiložením krčního límce imobilizovat hlavu a krk tzv. fixačními hmaty na krční
páteř
o jedna ruka zachránce uchopí rameno poraněného těsně u úpatí krku a fixuje
hlavu předloktím; druhá fixuje hlavu uchopením zboku tlakem protiprávní
ruce
o obě ruce jsou podsunuty a uchopují postiženého u úpatí krku z obou stran –
hlavu fixují podsunutá předloktí a krk z obou stran ruce
o k naložení postiženého se suspektním poraněním páteře na vakuovou
matraci, zádovou desku apod. je vhodné použít scoop rám, jeli k dispozici
 odborná péče – zajištění žíly, zajištění a sledování základních životních funkcí, kyslík,
neopiátová analgezie (aby nedošlo k útlumu dechového centra), kortikoidy proti
edému míchy (methylprednisolon – Solu-Medrol 30mg/kg bolus, dále 24 hodin
5,4mg/kg/hod), ev. manitou, LMWH (proti TEN); sTK udržovat na hodnotě 90mmHg,
jakmile je to možné, provést vyšetření zobrazovacími metodami (RTG, CT, NMRI)
  při neurogenním šoku podat atropin k blokádě tonu parasympatiku (bradykardie),
zavést nasogastrickou sondu k dekompresi žaludku při ileu a permanentní močový
katétr (retence moči)
 kožní inervace míšními kořeny dle dermatomů (tzv. Headových zón)
 vzájemná poloha míšních a páteřních segmentů – jelikož páteř roste při vývoji rychleji
než mícha, jejíž růst se dříve zastavuje, neodpovídají se segmenty obou struktur; výši
míšních segmentů vzhledem k trnovým výběžkům lze určit pomocí tzv. Chipoultova
pravidlaa
C-páteř +1
horní Th-páteř +2
dolní Th-páteř +3
Th1-12 L3-5
Th12-L1 S1-5
 názvy postižení hybnosti
o kvadru- - týkající se všech čtyř končetin - paréza -
částečné ochrnutí
o hemi- - týkající se poloviny těla -plegie - úplné ochrnutí
o para- - týkající se poloviny těla (obvykle dolní)

 příznaky podle lokalizace

o horní krční (C1-C4) – spastická kvadruparéza či plegie, zástava dechu
o dolní krční (C5-Th2) – kvadruparéza či plegie, na horní končetině chabá, na
dolní spastická, Hornerův syndrom (triáda: ptóza, mióza – zornice <2mm,
exoftalmus), chybí kostální dýchání; nad Th6 bývá bradykardie – neurogenní
šok;
reflexy: bicipitový (C5), tricipitový (C7), flexorů prstů (C8-Th1)
o hrudní (Th2-Th12) – spastická paraparéza dolních končetin;
reflexy: epigastrický (Th7-8), mezogastrický (Th9-10), hypogastrický
(Th11-12)
o lumbální (L1-S2) – periferní paréza dolních končetin
reflexy: kremasterový (L1-2), patelární (L2-4), Achillovy šlachy (S1-2)
o epikonus (L4-S2) – chabá paréza hýžďového a zadního stehenního svalstva,
porucha flexe nohy plantárně i dorsálně a flexe kolene
o konus (S3-S5) – perianogenitální („sedlová“) anestézie, poruchy sfinkterů,
kořenové bolesti; cauda equina – obdobně, ale nález bývá asymetrický,
pseudoklaudikulace
Brown-Séquardův syndrom (transverzální hemiléze míšní)
 příčina – neúplné příčné přerušení míchy
 příznaky – ztráta hybnosti na straně poškození a porucha vnímání bolesti, tepla,
chladu na straně druhé (o 2-3 segmenty níže), v úrovni přerušení druhostranně
zvýšená citlivost
Syndrom centrálního kanálu
 příznaky – dochází k tzv. syringomyelické disociaci – ztrátě čití tepla a bolesti
Syndrom zadních provazců, rohů a kořenů
 příznaky – dochází k tzv. tabické disociaci – poruše hlubokého čití s hypotonií a
areflexií, bývá spinální ataxie (postižený si neuvědomuje polohu nohou); porucha čití
 tepla a bolesti při stlačení zadních rohů a ztráta citlivosti v příslušném dermatomu při
stalčení zadních kořenů (míšní aferentace)
Přední míšní syndrom
 příznaky – porucha motoriky (útlak motoneuronů), čití tepla a bolesti
Léze pyramidové (kortikospinální) dráhy
 Syndrom prvního (centrálního) motoneuronu – snížená svalová síla, paretické i
iritační jevy, nevýbavné reflexy (po 1-2 dnech zvýšené), svalová atrofie není
nevýrazná, bez fascikulací a fibrilaci
 Syndrom druhého (periferního) motoneuronu – snížená svalová síla, paretické, ale ne
iritační jevy, snížené až nevýbavné reflexy, atrofie v dalším stádiu, fascikulace nebo
fibrilace svalů
 paretické (zánikové) jevy: Mingazzini na horních (předpažení při zavření očí, pozitivní
je pokles končetiny) i dolních končetin, Hanzal (palmární flexe při vyšetřování
Mingazzini), Dufour (horní končetiny v supinaci – pozitivní je přechod do pronace, i
naznačený; pokles bez pronace svědčí pro simulaci), fenomén šikmých bérců (pokles
zvednutých bérců vleže na břiše)
 iritační (spastické) jevy: Juster (škrábnutí palmárně – palec do addukce, opozice),
Trömner (cvrnknutí do distálního článku relaxované ruky flektuje ostatní distální
články), Babinski (škrábnutí plantárně – prsty do vějíře, extenze, spontánně – tzv.
Siccard), Rossolino (poklep na hlavičky metatarsů flektuje prsty), Chaddock (škrábnutí
kolem zevního kotníku vede k extenzi palce)
Příznaky kořenových útlaků (radikulární komprese)
 C5 – porucha citlivosti vnější strany paže, hybnosti deltového svalu
 C6 – porušena citlivost vřetenní strany paže, předloktí, I. a II. prstu, hybnosti bicepsu,
snížené vábavný bicipitový reflex (poklep šlachy v loketní jamce)
 C7 – porucha citlivosti zadní strany paže, II. a IV. prstu, hybnosti tricepsu, abdukce a
flexe palce, atrofie thenaru, sníženě výbavný tricipitový reflex (poklep na šlachu
tricepsu – nad loktem, zezadu)
 C8 – porucha citlivosti loketní strany ruky a prstů, části paže a předloktí, hybnosti
dlouhých flexorů, atrofie hypothenaru, sníženě výbavný ticipitový reflex a reflex
flexorů prstů (poklep na šlachu pod zápěstím)
 L4 – vázne extenze kolene, snížený patelární reflex (poklep pod čéškou) – zkouška
dřepem
 L5 – porucha dorsální flexe palce nohy – zkouška chůzí po patách
 S1 – porucha plantární flexe nohy – zkouška chůzí po špičkách, snížený výbavný reflex
Achillovy šlachy (RAŠ; poklep na Achillovu šlachu nad patou)
Dělení poranění míchy:
- míšní poranění se rozdělují dle neurochirurgické (týká se změn a poranění
instrinsických-pod dura mater a extrinsických-vně dura mater) a neurotraumatické
klasifikace a dále podle časového faktoru poranění (primární, sekundární poškození)
- rozeznáváme poruchy funkční (reversibilní, vyskytují se častěji) a anatomické
(částečné či úplné přerušení míchy)
-Primární trauma
- vzniká bezprostředně při úraze v důsledku působení vyvolávajícího násilí
- příčinami jsou luxace obratlů a luxační zlomeniny, tříštivé zlomeniny a nestabilní
zlomeniny obratlů, dále střelná a bodná poranění
 - primární trauma můžeme následně rozdělit na:
 komoce míchy (commotio medullae spinalis) – reversibilní, není trvalý deficit,
krátkodobé neurologické příznaky v podobě dysfunkce, poruchy citlivosti
(parestezie, vzácně poruchy funkce močového měchýře)
 kontuze, distenze a lacerace míchy (contusio medullae spinalis) – většinou
reversibilní s přechodným deficitem, neurologické příznaky v souvislosti s
úrazem a přetrvávají, jejich symptomatologie závisí na rozsahu a výškové
lokalizaci poškození, zhoršení může nastat při sekundárním poškození míchy
 komprese míchy (compressio medullae spinalis) – většinou irevesibilní s
přetrvávajícím deficitem, vzniká bezprostředně nebo sekundárně jako následek
luxace nebo útlaku hematomem či otokem, neurologické příznaky závisí na
výšce a rozsahu poškození
 přímé a nepřímé vaskulární trauma – vyskytuje se vzácně
 úplné přerušení míchy – vyskytuje se vzácně
-Sekundární trauma
- pravděpodobný vznik při tvorbě a uvolňování látek, které svou přítomností tlumí
regeneraci, vznikají v okolí poranění (porušením myelinových nervových vláken)
- hlavními faktory vzniku sekundárního traumatu jsou:
 místní – ischémie, edém, lokální útlak (bohaté cévní zásobení ►při poruše cévní
stěny drobných arteriol pronikají erytrocyty do perivaskulárního prostoru a
narůstá hematom a edém), nestabilita okolních kostních struktur
 celkové – hypotenze, hypoxie

Mechanizmus vzniku
hlavní úrazový vektor
(posuzujeme podle úrazového děje a mechanismu, tzn. velikost, směr, dobu a místo
působení, popř. věk, polohu, výšku a podklad-tráva, beton při pádech, …)
 hyperflexe – úder do temene hlavy, prudká decelerace (čelní náraz vozidla), prudký
pohyb, který svaly nestačí vyrovnat, klínová zlomenina těla obratle + poškození vazů,
meziobratlové ploténky a dislokace kloubních plošek
 hyperflexe s rotací – úder ze zadu a z boku, převrácení vozidla, fraktura ve tvaru kapky,
prasknutí obou oblouků, subluxace kloubních ploch, vážné ohrožení míchy
 hyperextenze – úder do čela, brady a obličeje, prudká akcelerace, rozdrcení trnových
výběžků, obratlových oblouků a přetržení předního podélného vazu, bez poškození
míchy
 hyperextenze s kompresí – skok po hlavě do mělké vody, dislokované zlomeniny
obratlových oblouků a kloubních výběžků s poškozením míchy
 rotace – stranové násilí působící na obličej, jednostranné dislokace kloubních ploch až
subluxace, při větším násilí hrozí poškození míchy
 komprese – pád na natažené DK, násilí na hlavu v její neutrální poloze, kompresivní
zlomeniny obratlů, úlomky mohou poškodit míchu
 tzv. šlehnutí bičem – prudká flexe a extenze při DN, distorze krční páteře

Diagnostika
Nepřítomnost neurologického deficitu nevylučuje poranění míchy, poranění míchy je vždy
třeba předpokládat a podle toho s postiženým manipulovat!!!

Klinické příznaky poranění míchy

- projevuje se podle toho, v jaké výšce je mícha poškozena a v jaké části jejího průřezu
- na místě události se orientujeme podle poruch:
 hybnosti – vyzvěme postiženého (pokud je při vědomí) „Podejte mi ruku či
roztáhněte prsty“, pokud to neudělá uvažujeme o kvadruplegii
 čití, citlivosti – dotekem, štípnutím dle neurologického trojúhelníku
 funkce sfinkterů (svěračů)
 výše míšní léze
- příznaky, které u pacienta v bezvědomí upozorňují na spinální trauma :
 chabý svalový tonus, areflexie
 čistě brániční dýchání (bez mm. intercostales) nebo chybějící brániční dýchání (v
závislosti na výšce míšní léze)
 flexe loketních kloubů
 grimasování při algickém podnětu nad klíční kostí, ale nikoliv pod ní
 hypotenze, bradykardie (zvláště když je bez hypovolémie – bez ztráty krve)
 priapismus, ejakulace
 hmatný schodek v řadě trnových výběžků
 retrofaryngeální hematom
 Hornerův syndrom - zúžení zornice, pokles horního víčka, abnormální zapadnutí
oka do očnice

známky kompletní (úplné) příčné léze míšní

- chybějící volní hybnost-chabá obrna, zaniklé čití ve všech kvalitách, chybějící reflexy
pod postiženým míšním segmentem, poruchy sfinkterů, při krční a vysoké hrudní
lézi míšní poruchy dýchání ► spinální šok
známky inkompletní (neúplné) příčné léze míšní
částečně zachované vědomé pohyby, neúplná ztráta povrchového čití a zachované
čití hluboké, zachovalé svalové reflexy i tonus sfinkterů, známky spasticity
(rozšířené reflexní zóny, zvýšený svalový tonus)
postižení hybnosti
paréza (částečné ochrnutí), plegie (úplné ochrnutí):
 kvadru - týkající se všech čtyř končetin (léze do C8)
 para - týkající se poloviny těla , obvykle dolní (pod C8)
 hemi - týkající se poloviny těla (pravá, levá)

fixační hmaty:
Základní fixační hmat pro imobilizaci krční páteře. Zachránce je za hlavou postiženého,
jednu ruku zavede prsty a částí dlaně pod záda až k lopatce, palec směřuje vzhůru, předloktí
je v ose krční páteře. Druhá ruka fixuje hlavu k předloktí tvořícímu oporu. Zraněného při
vědo-mí vyzveme, aby klidně ležel a díval se přímo před sebe. Tento fixační hmat je vhodný
před přiložením fixačního límce i k následnému doplnění znehybnění.
Fixační hmat vhodný pro přenášení. Obě ruce zachránce jsou zavedeny prsty a dlaněmi pod
záda postiženého tak, aby palce směřovaly vzhůru. Předloktími je fixována hlava v neutrální
poloze. Hmat je fyzicky náročnější, vhodný pro přenášení při fixaci límcem, neboť: při posunu
předloktí do záhlaví může dojít k nechtěnému pohybu/vyosení.
Svorkový fixační hmat. Ukazováky obou prstů zavedeme do zevních zvukovodů, vyvineme
mírný tah a ostatní prsty brání inklinacím. Nouzové řešení pro situace, kdy kluzký po-vrch
hlavy zraněného (voda, krev) brání spolehlivému použiti předchozích dvou fixačních hmatů

Profesionální způsob snímání (integrální) přilby:

1. bezpečné sejmutí každé přilby vyžaduje dva zachránci
2. u integrální přilby nejdříve odklopit hledí a se-jmout případné sluneční či dioptrické brýle
3. první zachránce klečí za hlavou poraněného a ze stran pevně uchopí přilbu
4. druhý zachránce poté, co uvolnil fixaci přilby, uchopí jednou rukou dolní čelist postiženého
(mezi ukazovák a palec), aniž by tlačil na karotidy (!), a druhou ruku zavede naplocho pod šíji
zraněného. Takto znehybní krční páteř a hlavu zraněného
5. teprve po tomto znehybnění může první zachránce opatrným tahem snímat přilbu tak, aby
nedošlo k vyosení krční páteře ani pohybům hlavy
6. při dokonalém znehybnění zůstává po sejmutí přilby hlava několik centimetrů nad
podkladem — proto je vypodložena
7. hmat druhého zachránce je nahrazen fixačním hmatem (viz dále) prvního zachránce
8. druhý zachránce přikládá fixační límec, který je doplňován fixačním hmatem tak dlouho,
dokud není dále zdokonalena fixace krční páteře.

imobilizace
- pokud má nemocný s úrazem páteře zachovalé plné vědomí a zachovalou citlivost
kůže a plnou motorickou funkci, je možného vyprošťovat poměrně bez obav, jeho
obranné reflexy ho ochrání
- pokud kterákoliv z podmínek není nedotčená, je nutné každého nemocného s úrazem
vyprošťovat jako s těžkým a nestabilním úrazem páteře !!!
- žádná medikamentózní léčba není schopná nahradit škody vzniklé nedostatečnou a
neúčinnou imobilizaci při vyprošťování a transportu zraněného se spinálním
traumatem
 fixační hmaty (stabilizace krční páteře v ose manuální bez vyvíjení tahu-trakce) –
základní fixační hmat, fixační hmat pro přenášení, svorkový fixační hmat,
kontraindikováno u vyosení krční páteře s odporem, zesílení bolesti, vznik nebo
zhoršení neurologického deficitu, zhoršení dýchání
 krční límce - fixace osového postavení krční páteře, nesmí omezovat průtok krve
krčními cévami, nesmí bránit polykání
 scoop ram, vakuová matrace, …
Transport
Při transportu pacienta se spinálním traumatem je třeba vždy myslet na to, že stav
zraněného mohou zhoršit:
 akcelerační a decelerační síly, odstředivé síly;
 mechanické vibrace;
 hluk a chlad;
 vznik otlaků a dekubitů (již za hodinu po úraze);
 dysautonomie (závažné srdeční arytmie).
Ideálním transportním prostředkem je vrtulník; je však třeba si uvědomit, že při vypínání a
zapínání motoru dochází k rázovým vibracím; proto je správné nakládat a vykládat pacienta
se spinálním traumatem při běžícím motoru.

Terapie
- zajištění dostatečné plicní ventilace ►kontrola funkce dýchacích svalů (mezižeberní
svaly, bránice), průchodnost DC, event. oxygenoterapie, UPV
- zajištění dostatečné perfúze ►udržení normotenze (minimálně systolický TK 100 mm
Hg), sledování oběhových parametrů (TK, puls, kapilární návrat), zajištění žilního
vstupu , event. dvou při současné velké krevní ztrátě, podávání infuzních roztoků
(krystaloidy, koloidy)
- farmakoterapie ►CAVE: při spinálním traumatu je kontraindikován SCHJ, protože
by mohl prohloubit bradykardii
- farmakoterapie ►kortikosteroidy, MgSO4, Manitol (u obou ochrana buněk při
současném mozkolebečním poranění), Atropin (blokáda parasympatiku-bradykardie
při neurogenním šoku), analgezie, popř. analgosedace

Komplikace
 poruchy dýchání - ochrnutí bránice a mezižeberních svalů (léze C4 nutná UPV),
ochrnutí mezižeberních svalů, bránice zůstává funkční, léze Th1-Th7 (paradoxní
dýchání-hrudník při nádech klesá, při výdechu se zvedá), hraniční ventilace,
přidružená poranění (zlomeniny žeber, kontuze plíce, hemotorax)
 spinální šok - akutní syndrom úplné příčné léze míšní bez spasticity je důsledkem
úplného potlačení reflexní činnosti míchy pod místem poranění – areflektická paréza,
okamžitý důsledek spinálního poranění
 neurogenní šok - setkáváme se sním u míšní léze na úrovni krční a hrudní páteře (nad
úrovní Th6), sekundární prohloubení míšní léze způsobené snížením perfúzního tlaku
(vazodilatace žilního řečiště, zhoršený žilní návrat), dochází k ischemickému postižení,
příznaky ►hypotenze, bradykardie, teplé končetiny (zhoršený žilní návrat)

15./ kvadruplegie – hemiplegie – paraplegie.

Kvadruplegie: úplné ochrnutí týkající se všech 4 končetin do C8
Hemiplegie: úplné ochrnutí týkající se jedné strany končetin (levá/pravá) Hemiplegie může
být způsobena různými zdravotními příčinami, jako jsou vrozené genetické choroby,
psychické trauma, nádorová onemocnění nebo mrtvice.
Paraplegie: úplné ochrnutí týkající se poloviny těla zejména dolní pod C8
16./ degenerativní onemocnění páteře
 Osteochondroza:

 Degenerace obratlů a vazivového aparátu v závislosti na mikrotraumatizaci –

přetěžování
 Tvorba osteofytů – kostní výrůstky z okrajů obratlů – omezení rozsahu pohybu,
bolesti
 Přemosťující osteofyty až synostoza obratlů – zcela nefunkční segment
 Tlak na okolí – dráždění míšních kořenů a nervů – bolesti, porucha motorické
inervace a čití

 Výhřez meziobratlové ploténky: nejčastěji C a LS páteř

 Degenerace plotny – porucha normální struktury

 Ruptura disku
 Výhřez disku do míšního kanálu – protruze, nebo část disku
 Dráždění míšních kořenů, nebo nervů
 Porucha segmentální inervace – bolesti, porucha motoriky a čití

 Dg: neurologické vyšetření + zobrazovací metody

 Th:
 Konzervativní – korzet, RHB, analgetika, myorelaxancia
 Operační – Neurochirurgie
 Laminectomie – zadní přístup
 Jednostranná – odstranění poloviny obratlového oblouku
 Revize míšního kanálu, odstranění sekvestru
 Stabilizace páteře
Přední přístup – náhrada obratlového těla implantátem + stabilizace