Vývoj os kyčlí, úhlová valgozita a varozita, orientace acetabula

Kyčelní kloub (ar. coxae) je jednoduchý synoviální kloub, který spojuje kosti dolní končetiny a pánev.
Oba kyčelní klouby nesou trup a vyrovnávacími pohyby přispívají k udržení rovnováhy trupu a
zároveň umožňují pohyb dolních končetin vůči pánvi.

Principy růstu pánve

Růst pánve a acetabula se provádí třemi hlavními procesy:

1. Vnější umístění (perichondriální a periostální)

Kraniální konec ilium má chondrální, apoziční růstovou desku. Naproti tomu vnější povrch
ilium vykazuje periostální apozici, která má menší růstový potenciál.
2. Vnitřní proporční resorpce v pánevní apertuře
K tomuto procesu dochází i přes linii Chiariho osteotomie. Průměr pánve se dále zvětšuje o
pět vložených růstových zón v pánevním prstenci.
3. Princip chondrálního růstu
Jedná se o primární zvětšení chondrů, po kterém následuje sekundární osifikace. K tomuto
typu růstu dochází v pěti vložených růstových zónách
(www.link.springer.com) – development of the hip joint

Ontogenetický vývoj končetin u člověka probíhá v hrubých rysech stejně jako u ostatních obratlovců.
Rozdíly se objevují teprve až začíná docházet k vývoji zvláštností díky specializaci končetiny. Obecně
platí, že čím později se během fylogeneze objevila specializovaná funkce, tím později nastupuje
během ontogeneze.
Vývoj kyčelního kloubu začíná spolu s měkkými strukturami kolem a uvnitř kloubu někdy mezi 3-6
týdnem nitroděložního života. Už v této době mají konce kloubů podobný tvar svému definitivnímu
stavu. Končetiny jsou dotvořeny přibližně ve 3.měsící nitroděložního vývoje.
Kromě genetických predispozicí mají na vývoj kyčle i mechanické faktory jako např. aktivita svalů
vlivem pohybů končetin během embryonálního vývoje. Pohyby přispívají ke správné tvorbě kloubní
jamky a statická síla se podílí na udržení tvaru vytvoření jamky. Probíhá-li nesprávné nastavení
kloubní jamky, může to dát za vznik nepřiznivému růstu acetabula.

Vývoj kyčelního kloubu

Během evoluce člověka došlo ke dvěma charakteristickým změnám. První změnou byla specializace
horní končetiny pro úchop a manipulaci s předměty a druhou přizpůsobení dolní končetiny bipedální
lokomoci, se kterou souviselo napřímení axiálního systému. Obě tyto změny se odrazily v
anatomicko-biomechanickém uspořádání, které je charakteristické pro člověka není kryta hlavice
femuru s jamkou. K maximálnímu kontaktu kloubních ploch, který je nejvýhodnější z
biomechanického hlediska pro rozložení zátěže v kyčelním kloubu, dochází v postavení v 90° flexi v
kyčelním kloubu, mírné zevní rotaci a mírné abdukci.
Na dolní končetině rozeznáváme dvě základní osy:
a) anatomická osa – prochází osou diafýzy femuru a je odkloněna asi 6° od mechanické osy,
která je tvořena spojnicí mezi středem hlavice femuru a interkondylární eminencí
b) mechanická osa – je téměř vertikální a stává se kolmou k zemi, když člověk stojí s chodidly
mírně rozkročenými

Další osy můžeme rozdělit i podle anatomických rovin

- V rovině frontální svírá krček femuru s diafýzou femuru tzv. kolodiafyzární (CCD) úhel, který
je během ontogenetického vývoje varizován a u dospělého člověka dosahuje hodnoty okolo
 125° (u novorozence je to cca 150°). Pokud je CCD úhel u dospělého jedince větší než 140°,
hovoříme o coxa valga a pokud je menší než 115° hovoříme o coxa vara
- V transverzální rovině vidíme, že hlavice a krček femuru jsou odkloněny ventrálně od
frontální roviny. Toto postavení popisuje úhel anteverze femuru, který u novorozenců
dosahuje hodnot asi 30-40° a vlivem stárnutí dochází k postupnému snižování až na hodnotu
7-15°. Hodnoty anteverze či retroverze mají vliv na rozsah rotačních pohybů v kyčelním
kloubu. Zvětšování úhlu anteverze nad 35° se označuje jako coxa anteverta, které je viditelné
při chůzi jako vnitřně rotační postavení DK s výrazně omezenou zevní rotací v kyčelním
kloubu. Zmenšení úhlu anteverze pod 5° se označuje jako coxa retroverta, která vede k
omezení vnitřní rotace v kloubu.
- CE úhel neboli Wibergův úhel, který udává míru krytí hlavice femuru jamkou acetabula. Je
dán vertikální linií, která prochází středem hlavice femuru a linií, která protíná střed hlavice
femuru a horní okraj acetabula. U dětí, mezi 1-4 rokem, by tento úhel neměl klesnout pod
10° a u dospělého jedince by měl dosahovat 20°, pokud hodnota klesne pod 15°, jedná se o
patologický stav, který označujeme jako kloubní decentrace
- AC neboli Hilgenreinerův úhel je to úhel sklonu stříšky acetabula s horizontální linií. Má
velikost přibližně 35° u novorozence, v průběhu prvního roku života dochází ke zmenšení
úhlu na 25° a v 15 roku věku může dojít i ke zmenšení pod 15°
KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1.

Femorální anteverze se zvyšuje z 5 stupňů v 11. týdnu na 45 stupňů při 36 týdnech těhotenství.
Postnatálně se femorální anteverse začíná snižovat v důsledku svalových sil působících na kyčelní
kloub. Normální postnatální femorální anteverse je přibližně 30 stupňů po 1 roce a 15 stupňů při
kosterní zralosti.
Úhel krční hřídele je v počátečním vývoji velmi valgus, klesá ze 145 stupňů v 15. týdnu na 130 stupňů
při 36 týdnech těhotenství.6 Postnatálně, s normálními svalovými silami působícími na kyčelní kloub,
další pokles úhlu krční hřídele na přibližně 127 stupňů nastává po 18 měsících.8
Bylo zjištěno, že jak femorální anteverze, tak i úhel krční hřídele zůstávají po porodu u pacientů s
mozkovou obrnou konstantní, což naznačuje, že abnormální svalové síly inhibují normální postnatální
vývoj kyčle.

Postnatální vývoj kyčelního kloubu

Na postnatální vývoj a růst kyčelního kloubu má vliv vzájemné formování hlavice femuru, acetabula a
okolních měkkých tkání. Růstovým centrem každé z pánevních kostí je právě acetabulum, mluvíme o
triradiátním acetabulárním komplexu, který je v centru tvořen chrupavkou hyalinní (ypsilonovitá),
růstovou v oblastech přiléhajících ke kostem a patří sem i chrupavka acetabula. Celý komplex
odpovídá za růst kloubní jamky do šířky (periostální apozice), má vliv na změnu její orientace a spolu
se správným centrickým tlakem hlavice femuru ji prohlubuje. Na zvyšování kloubního okraje se podílí
růstová fýza kosti přivrácené k obvodu acetabula. Asymetrickou aktivitou těchto mechanismů a
růstem pánve jako celku se mění sklon acetabula. Celkem široká ypsilonovitá chrupavka, mělké a
strmé acetabulum, které kryje pouze třetinu hlavice, jsou charakteristické pro novorozence. Do věku
3 let se jamka prohlubuje a mění se její orientace, chrupavka se zužuje. Mezi 8. – 10. rokem života se
v ypsilonovité chrupavce objevují tři samostatná osifikační jádra jednotlivých kostí acetabula, zanikají
v 18 letech jedince a jsou odpovědná za finální tvar jamky.
U femuru dochází po narození a během dalších let k mnoha složitým změnám, které jsou ovlivněny
působením genetických a biomechanických faktorů. Společná růstová ploténka se diferencuje a tím
se mění tvar proximálního konce stehenní kosti. Ještě při narození je hlavice femuru chrupavčitá,
prakticky chybí krček, vrchol velkého trochanteru je ve stejné úrovni jako vrchol hlavice a kloubní
pouzdro je volné. Během 3. – 7. měsíce se objevuje osifikační jádro hlavice, diferencuje se růstová
ploténka a posouvá se proximálně, postupně se začíná formovat krček. Kloubní pouzdro zůstává stále
volné. Největší změnou do 3 let po narození je změna způsobu cévního zásobení proximálního
femuru. Hlavice přerůstá velký trochanter v období od 6. do 12. měsíce, dále dochází k pokračování
vývoje krčku. Během dalších let se krček prodlužuje, laxicita pouzdra se zmenšuje a objevují se další
osifikační jádra. Konečný anatomický tvar proximálního konce femuru je vytvořen v 8 letech, dále už
se jen proporcionálně zvětšuje.
V novorozeneckém období chybí posturální funkce abduktorů a zčásti i zevních rotátorů kyčelního
kloubu. Objevuje se až kolem 6. týdne života. U novorozence můžeme mluvit o kladkovém kyčelním
kloubu, protože je umožněna pouze aktivní flexe a extenze. Ve 4. týdnu života se poprvé objevuje
souhra mezi břišními svaly, zevními rotátory a adduktory kyčle, čímž dochází k formování postavení
kyčelního kloubu. Ve 3. měsíci věku má kyčelní kloub všechny tři stupně volnosti, takže ho můžeme
nazývat kloubem kulovým. V období mezi 4. a 5. měsícem se v poloze na břiše objevuje opora v
oblasti kolenního kloubu, dítě si nakročí. V oblasti kyčelního kloubu a pánve se změní svalový tonus.
Acetabulum se pohybuje po hlavici femuru, dochází tak k formování vývoje funkce svalů a tím i
samotné kyčle. Kolem 6. měsíce věku dochází k protažení m. iliopsoas, když se dítě dostává do pozice
na čtyřech. Pro začátek 7. měsíce je charakteristická souhra pro oko – ruku – nohu – ústa, která je
zajištěna schopností kloubu rotovat zevně, abdukovat se a provádět maximální flexi v kyčli. Po 9.
měsících života se dítě začíná vertikalizovat, objevuje se kvadrupedální chůze (chůze stranou u
opory), kdy se zapojují abduktory a adduktory kyčelního kloubu. Za nitroděložního vývoje se dolní
končetiny v děloze pohybují a mají charakteristické držení. Po narození dochází ke snížení flexe v
kyčelních a kolenních kloubech, naopak abdukce se zvětšuje. Typické držení dolních končetin u
novorozence je ve flexi, abdukci a lehké zevní rotaci, kdy není možné provést pasivní plnou extenzi a
vnitřní rotaci. Naopak pasivní zevní rotace je možná až do 90°.
Ortopedie, 2014. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4357-8.

Vbočená kolena a kyčle

 Na postavení celé osy dolní končetiny se podílejí především poměry v kyčelním kloubu. Jeli
tzv. Inklinační uhel zvětšený, může se to na dolních končetinách projevit vbočení kolen
dovnitř (X nohy), zmenšení tohoto uhlu pod 130° může provázet vybočení kolen (O nohy).
 Valgozita= vbočená kolena (nohy do “X”)
 Varozita= vybočená kolena (nohy do “O”)

1.1 Coxa vara adolescentium

Coxa vara adolescentium (epifyseolysis capitis femoris)

je onemocnění proximální růstové ploténky stehenní kosti, kdy hlavice sklouzává dozadu a dolů – tj.
do retroverze + varozity
1.1.1 Výskyt
před fyziologickým uzávěrem růstové chrupavky – nejčastěji mezi 12. a 15. rokem věku;
častěji postiženi chlapci (2–4×).
oboustranné postižení se udává nejčastěji kolem 30 %.

1.1.2 Etiologie
není známa, jako vyvolávající činitelé bývají uváděny endokrinní poruchy. Nejčastěji je obviňována
hormonální dysbalance, na jejímž podkladě ztrácí růstová ploténka svou mechanickou pevnost a
střižné síly působící na růstovou ploténku vedou k dislokaci epifýzy.

coxa vara adolescentium dělíme podle rtg obrazu do 3 skupin:

1. skupina– skluz hlavice o 1/3 šíře krčku, tj. do 30°;
2. skupina– skluz hlavice o 1/3 až 1/2 šíře krčku, tj. od 30 do 60°;
3. skupina– skluz hlavice o více než 1/2 šíře krčku, tj. nad 60°.

Obrázek 1 Coxa vara

WikiSkripta [online]. [cit. 2019-11-04]. Dostupné z:
https://www.wikiskripta.eu/w/Coxa_vara_adolescentium

1.2 Coxa valga

Coxa valga se objevuje, když úhel vytvořený mezi krčkem stehenní kosti a její hlavicí (také známý jako
úhel kolodifizární (CCD) nebo úhel sklonu stehenní kosti) se zvětšuje nad 140 °. Normální je u
dospělých mezi 125–135°, ale při narození může být o 20–25° větší au dětí o 10° větší.
Tato deformita je často spojována s mělkými acetabulárními úhly a subluxací hlavice femuru

Obrázek 2 Coxa valga

1.2.1 Etiologie
Bilaterální
- Neuromuskulární poruchy např. dětská mozková obrna (často se současnou femorální
anteverzí)
- skeletální dysplazie, např. Turnerův syndrom
unilaterální
- trauma způsobující zastavení růstu
Radiopaedia. Radiopaedia [online]. [cit. 2019-11-04]. Dostupné z:
https://radiopaedia.org/articles/coxa-valga