Frakture stopala

dr. Kreimir Bukarica

KBC Split
 10 % svih fraktura
ee kod djece (vrsti ligamenti u odnosu na kost)
Problem brojne jezgre rasta (komparativne snimke)
Konstantna bol odsutnost radiolokih znakova

Anatomija stopala:
- 26 kostiju i 2 sezamske kosti
- 33 zgloba
- 19 miia
- 107 ligamenata
 Kosti stopala:
- tarzus (noje)
- metatarzus (donoje)
- digiti (prsti)
Tarzus (7 kostiju):
- talus, calcaneus, os naviculare (proksimalni red)
- os cuneiforme mediale, intermedium et laterale,
os cuboideum (distalni red)
Metatarzus (5 kostiju)
Falange (14 kostiju)
2 sezamske kosti uz glavu I metatarzalne kosti
Akcesorne kosti: os trigonum (uz stranji rub talusa)
os peroneum (lateralno od kuboidne kosti)
os tibiale externum (uz medijalni dio navikularne kosti)
 Zglobovi stopala:
- a. talocruralis (gornji noni zglob)
- a. subtalaris, talocalcanea (donji noni zglob)
- a. talocalcaneonavicularis
- a. calcaneocuboidea
- a. cuneonavicularis
- aa. intercuneiformes
- aa. tarsometatarsales
- aa. intermetatarsales
- aa. metatarsophalangeae
- aa. interphalangeae

-Lisfrancov zglob = tarzometatarzalni zglob

-Chopartov zglob = kalkaneokuboidni + talonavikularni zglob
Optereenje stopala:

teina tijela

potkoljenica

talus

tuber kalkaneusa glava I. metatarzalne glava V. metatarzalne

 Svodovi stopala:

- medijalni uzduni: kalkaneus, talus, navikularna kost, tri kuneiformne,

te I., II. i III. metatarzalna kost najvia toka navikularna kost - 15 mm

- lateralni uzduni: kalkaneus, kuboidna kost te IV. I V. metatarzalna kost

najvia toka kuboidna kost - 5 mm
- prednji transverzalni svod: glavice I. V. metatarzalne kosti - najvia toka
glavica II. metatarzalne kosti

- stranji transverzalni svod : tri kuneiformne kosti i kuboidna kost

 RTG snimke:

- dorzoplantarna (anteroposteriorna snimka)

- kosa
- lateralna
- stojei (sve snimke bi trebalo raditi stojei osim u
sluaju ako pacijent ne moe zbog bolova)
-Mortise - AP unutarnja rotacija za 15
-Broden - AP unutarnja rotacija za 45
DORZOPLANTARNA
KOSA
LATERALNA
LATERALNA (STOJEI)
OTTAWA FOOT and ANKLE RULES
 Frakture talusa:
Frakture glave najee zbog kompresivne sile, gotovo uvijek zahvaen i
talonavikularni zglob (dislokacija), AP i lat. snimka, esto se previde na rtg-
u pa je potreban CT, mali rizik od AVN

Frakture vrata zbog hiperdorzifleksije, direktnog udarca u dorzum ili

inverzije, najtanji dio talusa, 30-50% svih fraktura talusa, esto udruene sa
subtalarnom dislokacijom i frakturom tijela; lat. snimka i AP, kontrole zbog
eventualnog razvoja AVN-a; rizik od razvoja artritisa i kronine boli

HAWKINS-ova klasifikacija:
tip I bez dislokacije
tip II dislokacija frakture i subtalarnog zgloba
tip III dislokacija frakture te subtalarnog i tibiotalarnog zgloba
tip IV tip III + dislokacija talonavikularnog zgloba

** tip I konzervativno lijeenje, II-IV kirurko lijeenje

** sa stupnjem raste rizik od AVN tijela
 Frakture tijela zbog djelovanja aksijalne sile, AP i lat. snimka, kosa snimka u
unutarnjoj rotaciji za 15 (Mortise) i 45 (Broden), esto udruena sa frakturom
vrata talusa, kalkaneusa, tibije i subtalarnom dislokacijom, visok rizik
subtalarnog artritisa, kirurko lijeenje;

*Osteohondralna fraktura (osteohondritis dissecans) fokalno oteenje

zglobne hrskavice i subhondralne kosti kupole talusa

*Fraktura proc. posterior (Shepherd) hiperplantarfleksija, stres fraktura kod

balerina, esto udruen sa frakturom tijela, lat. snimka, dif. dg. os trigonum

*Fraktura proc. lateralis (snowboarder) zbog inverzije i dorzifleksije (proc.

lateralis uhvaen izmeu lat. maleola i calcaneusa), esto (40-50%) se previdi
na rtg zbog sumacije, kosa snimka po Brodenu, CT;

tip I nekomplicirana fraktura koja zahvaa obe zglobne povrine

tip II kominutivna fraktura
tip III kortikalna avulzijska fraktura
CALCANEUS ANATOMY
Lateralna snimka Aksijalna snimka
FRAKTURE KALKANEUSA:

najvea kost stopala, 2% svih fraktura, 60% fraktura tarzusa

najee nastaju prilikom pada sa visine i u prometnim nesreama, vrlo
esto udruene sa frakturom kraljenice, kuka i drugog kalkaneusa
este frakture i ostalih uporinih toaka stopala i maleola
4 zglobne plohe (ventralno za kuboidnu kost, kranijalno za talus
prednja, srednja i stranja faseta) zahvaena bilo koja ia. fraktura
(najee stranja)
esto multifragmentarne i intraartikularne (70% intraartikularne sa
zahvaanjem subtalarnog zgloba, 30% ekstraartikularne tijelo
kalkaneusa, proc. anterior, avulzijska fraktura od strane Ahilove tetive)
*subtalarni zglob inverzija, everzija
*talokruralni zglob plantarna i dorzalna fleksija
stres frakture
 bol, hematom (ide prema distalno - Mondor sign), deformitet pete
(proirenje pete prema lateralno), nemogunost stajanja i hodanja
palpacija a.tibialis posterior i a. dorzalis pedis, parestezije utvrivanje
neuromuskularnog oteenja
teke komplikacije fraktura: artritis, kronina bol, oteenja tetiva, oslabljena
funkcija, compartment sy, impingement, infekcije

rtg snimke esto nedovoljne, uiniti CT

rtg : AP, lateralna, kosa, aksijalna, Broden snimka

AP kalkaneokuboidni, talonavikularni zglob, lat.proirenje kalkaneusa

lateralna Bohlerov kut, Gissaneov kut
kosa duina frakturne linije
aksijalna frakt. linija, varus malpozicija, stranji dio petne kosti (prekid
kontinuiteta, lat. proirenje)
 Bohlerov kut - izmeu linije koja ide uz gornji rub proc.anteriora i gornjeg
ruba stranje zglobne fasete te linije koja ide od gornjeg
ruba stranje zglobne fasete uz gornji rub tuberositasa;
* 20 - 40; normalne vrijednosti ne iskljuuju frakturu
* 20 - depresija stranje fasete, intraartikularna fraktura
 Gissaneov kut - inferiorno od proc. lateralis tali; kut izmeu linije koja
prolazi niz stranju zglobnu fasetu i linije koja prolazi uz
proc. anterior; nije pouzdan kao Bohlerov kut
* 120 - 135
* 135 depresija stranje fasete, subtalarna fraktura
 Essex Lopresti klasifikacija rtg klasifikacija

*ekstraartikularne (sve frakture koje ne zahvaaju stranju zglobnu fasetu;

frakture prednjeg, srednjeg i stranjeg dijela, avulzijska
fraktura)

*intraartikularne frakture: I) depresija zgloba (frakturna linija izlazi na

inferornu povrinu kalkaneusa)
II) fraktura tipa jezika (frakturna linija izlazi na
dorzalnu povrinu kalkaneusa pa je ulomak
na kojem je tuber vezan za artikularni
ulomak na kojem je stranja faseta )
ESSEX-LOPRESTI klasifikacija

Depresija zgloba Fraktura tipa jezika

 MSCT esto potreban za preciznu evaluaciju frakturne linije, dislokacije,
eventualne kominucije; s obzirom na zahvaanje stranje fasete dijele se na intra- i
ekstraartikularne;
Nuklearno medicinske pretrage i MR stres frakture

Sandersova klasifikacija MSCT klasifikacija intraartikularnih fraktura koje

zahvaaju stranju zglobnu fasetu subtalarnog zgloba
*temelji se na broju frakturnih linija i njihovoj lokaciji u semikoronalnoj ravnini
*to je vei stupanj loija je prognoza

tip I pomak 2mm bez obzira na broj fragmenata

tip II (a, b, c) 1 frakturna linija kroz stranju fasetu (a-lat, b-cen, c-med)
tip III (ab, ac, bc) 2 frakturne linije, 3 fragmenta
tip IV 3 ili vie frakturnih linija

Lijeenje:

*konzervativno ekstraartikularne frakture osim ako postoji pomak ulomaka ili su

oteena meka tkiva, Sanders tip I

*kirurki- sve ostale (zatvorena ili otvorena fiksacija)

Ekstraartikularne frakture
Don Juan fraktura
 Sanders IIa Sanders IIb Sanders IIIab

Sanders IIIac Sanders IIIbc Sanders IV

OS NAVICULARE
 Os naviculare - nalazi se izmeu talusa straga i 3 kuneiformne kosti sprijeda
- ini najviu toku medijalnog longitudinalnog luka
- transverzalni talarni zglob (Chopartov zglob) = talonavikularni +
kalkaneokuboidni zglob
- vana za stabilnost stopala, inverziju i everziju
- ima 6 ploha, zglobovi sa 4 kosti: glava talusa, 3 kuneiformne
kosti, a nekad i sa kuboidnom kosti

Frakture navikularne kosti se esto previde na rtg snimkama

* avulzijske frakture - najee, udruene sa oteenjem ligamenata,

avulzijska fraktura hvatita tetive m. tibialis posterior
za tuberositas, dif. dg. akcesorna navikularna kost

* frakture tijela udruene s drugim ozljedama stopala;

tip I bez dislokacije
tip II sa dislokacijom
tip III - kominutivna
*stres frakture - najee kod sportaa i vojnika, 35% svih stres fraktura sportaa
- esto se ne prepoznaju i dovode do disabiliteta pa je na
njih potrebno misliti kod svakog sporta sa bolovima u srednjem
dijelu stopala (bolovi dorzuma ili u podruju medijalnog luka)
- u sredinjem dijelu kosti su najee
- rizik od AVN

na rtg snimci se rijetko prepoznaju na standardnim snimkama, AP snimka sa

centralnom zrakom usmjerenom na navikularnu kost
tehnecij 99m pojaano nakupljanje, nije specifino
potrebno uiniti CT
MR metoda izbora
OS CUBOIDEUM
m peroneues
longus
 Kuboidna kost
- na lateralnoj strani stopala, najvea kost distalnog tarzalnog reda
- 4 artikulacijske plohe ( dorzalno kalkaneus, ventralno 4. i 5.
metatarzalna kost, medijalno lat. kuneiformna kost, a esto
i navikularna kost)
- na dorzalnu povrinu veu se ligamenti, na plantarnoj povrini nalazi se
sulcus za tetivu m. peroneus longus koja se hvata na bazu 1.
metatarzalne i medijalnu kuneiformnu kost

Stres fraktura kuboidne kosti (crack) nepotpuna fraktura, najee nastaje kod
ponavljanje aktivnosti kod balerina, atletiara i plesaa; sklerotina linija
* bol na lateralnoj strani strani stopala, pogorava se prilikom aktivnosti
* rtg esto se previdi, uinit CT, MR
* lijeenje konzervativno ili kirurko, oporavak 3-6 mjeseci

Nutcracker fraktura kompresija kuboidne kosti izmeu kalkaneusa, 4. i 5.

metatarzalne i lat. kuneiformne kosti kod abdukcije stopala
Frakture kuboidne kosti su rijetko samostalne esto udruene s frakturama
drugih kostiju stopala
Os peroneum
Stres fraktura
 Frakture kuneiformnih kostiju

Antero-medijalno Postero-lateralno
medijalna 4 zgloba, hvat. m.tib.ant. i m. per.long.

intermedijalna 4 zgloba

lateralna 6 zglobova, hvat. m. tib. posterior

 frakture vrlo rijetke, rijetko samostalne, esto udruene s metatarzalnim
frakturama i Lisfrancovom ozljedom (najee je frakturirana medijalna)
- direktna trauma, pad tekog predmeta
bol, ehimoza na dorzumu
rtg: AP, lateralna, kosa (idealno u stojeem poloaju)
CT u sluaju nejasnog rtg nalaza, MR
nedislocirane frakture konzervativno, dislocirane kirurki
rijetke komplikacije jer su kuneiformne kosti fiksirane kod kretanja
stres frakture izrazito rijetke

*klasifikacija: - avulzijske frakture

- frakture tijela
- frakture s dislokacijom

*OTA klasifikacija: A) ekstraartikularne

B) intraartikularne (1 zglobna povrina)
C) intraartikularne (2 zglobne povrine)
Kosa fraktura medijalne kuneiformne kosti (izolirana, pad tekog predmeta)

AP kosa
fraktura med. kuneiformne kosti u
Lisfrancovom zglobu

kominutivna fraktura med. kuneiformne sa

frakturom navikularne i I. metatarzalne kosti
 Metatarzalne kosti i falange
duge kosti stopala
baza, tijelo, vrat i glava, tuberositas (I,V)
AP:
lat. rub I = lat. rub med. cuneiforme
med. rub II = med. rub inter. cuneiforme

KOSA:
med. i lat. rub III = med. i lat. rub lat.cuneiforme
med. rub IV = med. rub cuboideum
lat. rub V > lat. rub cuboideum za 3 mm
Akutne frakture
nagla ozljeda (pad predmeta na stopalo (II,III,IV), pad s visine,
sportske ozljede)
otvorene/zatvorene; s dislokacijom/bez dislokacije
najee V metatarzalna kost, zatim I i II (sportai)
avulzijska fr. baze V (kod okretanja stopala, m. peron. brevis)
bol, otok, hematom, nemogunost pokreta i stajanja, bol na
tono odreenom mjestu

Frakture V metatarzalne kosti:

- transverzalne, kose i kominutivne
- transverzalna fraktura 1,5-2 cm od tuberositasa (Jones)
- avulzijska fraktura vrka tuberositasa (pseudo- Jones)
Jones fraktura Pseudo - Jones
*
Stres frakture (mar frakture)
ponavljane traume, uestale radnje (sportai, vojnici); frakture zbog
insuficijencije (normalan stres na bolesnu kost npr. osteoporoza,
lijekovi)
mikrofrakture (mikroinfarkti) moe prijei u potpunu frakt.
bol koja se smanjuje u mirovanju, otok, osjetljivost
rtg prikaz ovisi o kosti i vremenu proteklom od frakture
u prvim danim rtg je uredan, nakon 7-10 ( ak do nakon nekoliko
mjeseci) dana vidi se transparencija / njena periostalna reakcija
/skleroza / zadebljanje korteksa; u 50% uredan nalaz
nekad nema periostalne reakcije jer fraktura zacijeli
intramedularnim kalusom
najee glava II i III metatarzalne kosti (max optereenje, najtanje);
baza V metatarzalne, kalkaneus, talus, navikularna kost
baza II, proksimalna dijafiza IV i V, sezamske kosti (balerine)
 Rtg najee dovoljan za postavljanje dg.

scintigrafija vea osjetljivost, u sluaju kad postoji sumnja na

akutnu ili stres frakturu, a rtg je negativan; pojaano nakupljanje i
kod akutnih i kod stres fraktura ve nakon nekoliko dana; nije
specifina jer pojaano nakupljanje postoji i kod degen. bolesti i
tumora, AVN, osteomijelitisa pa je vana korelacija s rtg snimkom

CT avulzijske frakture, kominutivne frakture i intraartikularne

frakture, vea osjetljivost za stres frakture

MR- najostjetljiviji za stres frakture (kotani edem se vidi prije nego

pojaano nakupljanje na scintigrafiji, meutim koristi se samo za
mekotkivne strukture
nakon 3 tjedna
 frakture falangi su jedne od najeih fraktura kostiju
mehanizam kao i kod metatarzalnih kostiju
klinika slika: bol na mjestu, otok, hematom (subungvalni)
ako pacijent moe hodati ne iskljuuje frakturu
akutne, stres i avulzijske frakture
s pomakom i bez pomaka, kominutivne, otvorene, zatvorene
intraartikularne i ekstraartikularne
Komplikacije: artritis, bol, osteomijelitis (otvorene fr.)
rtg: AP i kosa, lateralna
*
 Lisfrancova ozljeda (fraktura-dislokacija) :
Lisfrancov zglob = tarzometatarzalni zglob
( 3 kuneiformne kosti sa prve 3 metatarzalne kosti, kuboidna kost sa IV i V
metatarzazalnom)
pridruene frakture: baza II i III metatarzalne, I i II kuneiformne i navikularne

AP KOSA
 Chopartova ozljeda ( fraktura-dislokacija):
Chopartov zglob = talonavikularni + kalkaneokuboidni zglob
-pridruene frakture: kalkaneus, kuboidna i navikularna kost
Akcesorne kosti