NEUROGENETICKÁ DIAGNOSTIKA

NERVOSVALOVÝCH ONEMOCNĚNÍ

Doc. MUDr. A. Šantavá, CSc.

Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny

LF a UP Olomouc
 Význam genetiky v diagnostice
neuromuskulárních onemocnění
• Podílí se na diagnostice a komplexní péči o
pacienty s hereditárními neuromuskulárními
chorobami
• Určuje genetická rizika
• V indikovaných případech provádí prediktivní
testování s následným zajištěním preventivní
péče
• Objasňuje podstatu onemocnění na podkladě
odhalení funkcí jednotlivých genů
 Diagnostika neuromuskulárních
onemocnění
• Neurologické vyšetření
• Komplex biochemických vyšetření
• Radiodiagnostická vyšetření
• EMG
• Biopsie svalová
EM vyšetření
imunohistochemické vyšetření
• Genetické vyšetření
genealogie
DNA analýza
NEUROMUSKULÁRNÍ CHOROBY
hereditární nebo získané

Genové mutace
 zděděné nebo nové mutace

Získané neuromuskulární choroby

 Autoimunní onemocnění
 Virové infekce
 Metabolická onemocnění
 Drogy a otravy
 Úrazy mozku
 Neznámé příčiny
 Dědičnost nervosvalových onemocnění

• Mendelovská dědičnost – AD, AR, XR, XD

• Mitochondriálně dědičná onemocnění

• Dynamické nestabilní genové mutace na

podkladě tripletových repetic
 Geneticky podmíněné neuromuskulární
choroby

Svalové dystrofie
 Duchennova muskulární dystrofie
 Beckerova muskulární dystrofie
 limb-girdle muskulární dystrofie
 facioscapulární muskulární dystrofie

Svalové atrofie
 poruchy funkce míšních neuronů – SMA

Periferní neuropatie
 postižení periferního nervového systému CH-M-T
 Friedreichova ataxie
Neuromuskulární choroby – další příčiny

 Poruchy neuromuskulárního převodu

myastenie

 Mitochondriální myopatie
deficit mitochondriálních enzymů

 Myotonická dystrofie
 Vrozené metabolické vady
s dominujícími projevy svalové dystrofie

Glykogenosy

 Deficit phospohorylasy
(McArdle's Disease)
 Deficit kyselé maltasy
( Pompe's Disease)
 Deficit „odvětvovacích“ enzymů
 (Cori's or Forbes' Disease)
 Deficit carnitinu
 Deficit fosfoglycerátkinasy
Geneticky podmíněné myopatie – rozdělení
dle Waltona z r. 1969

1) Svalové dystrofie –rozdělení dle typu

dědičnosti a predominantního postižení
svalových skupin

2) Kongenitální myopatie

3) Myotonie a myotonické dystrofie

 Svalové dystrofie

Svalové dystrofie jsou extrémně heterogenní

skupinou onemocnění.
Rozdělení před obdobím molekulární
biologie bylo založeno :
 na věku manifestace
 na průběhu a progresi choroby
 na distribuci postižených svalů
 na typu dědičnosti
 na histopatologických změnách
 Svalové dystrofie podle typu dědičnosti a
predominantního postižení – klasifikace z r. 1969

typ dědičnost postižení sval. skupin

Duchennova dystr. XR proximální

Beckerova dystr. XR proximální
pletencová AR proximální
AD proximální
distální AR distální
AD distální
okulární AD okulární
okulofaryngeální AD okulofaryngeální
 Dystrofinový glykoproteinový komplex
(DGG)

• DGG – skupina proteinů, nezbytných pro

udržení stability svalové membrány
• Komponenty DGG –dystrofin
syntrofiny
dystroglykany
sarkoglykany

Jednou z funkcí DGG v kosterním svalu je vazba

k extracelulární matrix prostřednictvím merosinu
k aktivovanému cytoskeletu pomocí dystrofinu
 Současná klasifikace,
založená na proteinovém defektu

Lokalizace proteinu Protein Fenotyp

Plasmat. membrána Sarkoglyk LGMD

Dysferlin LGMD
Kaveolin LGMD
Dystrofin DMD/BMD
Extracelulární matrix Merosin CMD (AR)
Jaderná membrána Lamin A/C EDMD
dilat. kardiomyopatie
 Duchennova muskulární dystrophie

Podepsaná kopie: De la
Guillaume-Benjamin Paralysie Musculaire Pseudo-
Duchenne de Boulogne hypertrophique...1868
 Duchennova dystrofie

 Nejobvyklejší letální XR – 1 : 3 500 mužů

 Mutace dystrofinového genu na Xp21
- 90 % je nyní detekovatelných
 Obvyklý počátek projevu: 3 - 5 let
- pomalá progrese
 Nemožnost ambulantní léčby kolem 12.
roku života
 Bez terapie: smrt kolem 20. roku
- plicní selhání

Duchennova muskulární dystrofie je jedinou z musk. dystrofií, u

nichž se terapie prednizonem a deflazacortem ukázala být v
kontrolovaných randomizovaných studiích efektivní.
Duchennova muskul.
dystrofie

Dystrofinový glykoproteinový
Komplex je skupina proteinů,
nezbytných pro stabilitu
svalové membrány. Zahrnuje dystrofin, syntrofiny,
dystroglykany a sarkoglykany.
Duchennova muskulární dystrofie

Nekrotická
svalová
vlákna
s invazí
makrofágů
 Beckerova muskulární dystrofie

Klinický obraz
Začátek ve věku nad 7 let
Predominantní postižení
svalů pletenců pažního a
pánevního
Pomalá progrese
Svalová hypertrofie
specielně lýtek
Poruchy chůze od 15 r.

Hypertrofie lýtek
Beckerova muskulární dystrofie
Genotyp: mutace dystrofinu
70 % pacientů - genové delece
16 % pacientů má posunovou mutaci
6 % genové duplikace
8 % bodové mutace

Postižení pletenc. svalů a pseudohypertrofie lýtek

Manifestace v 5. -15. r. věku, případně 3. - 4. dekáda
 Kloubní kontraktury
 Kardiomyopatie
 Dilatace žaludku
 Paralytický ileus
 Paralýza močového měchýře
 Beckerova muskulární dystrofie

Barvení dystrofinu

Normální dystrophin Redukce dystrophinu

Duchennova a Beckerova svalová
dystrofie – využití Western blot
Western blot dystrofinu
u dystrofinopatií

Řádek 1: Beckerova dystrofie; Dystrofin

má zredukované množství, ale normální
velikost.
Řádek 2: Beckerova dystrofie; Dystrofin
má zredukovanou velikost a množství.
Řádek 3: Normální; Dystrofin má
normální velikost i množství.
Řádek 4: Duchennova dystrofie; Není
přítomen téměř žádný protein.
Řádek 5: Duchenne - okolí; Dystrofin má
výrazně zredukované množství.
Pletencové muskulární dystrofie

Termín “limb-girdle muscular dystrophy”

(LGMD) zahrnuje skupinu onemocnění,
u nichž jsou postiženy především proximální
svalové skupiny

Identifikováno 15 typů se specifickými

genovými mutacemi 5 dominantních a
10 recessivních
 Pletencová svalová dystrofie

Skupina dg. vedoucích k

involuci proximálních svalů
- s výjimkou LGMD 2B
Prevalence cca 0.8 – 69/106
Různý věk příznaků, závažnosti,
progrese
Postižení srdce, plic
Přesná dg. pouze v asi 50 %
Neexistuje přímá terapie,
5ti letý s LGMD 1B pouze symptomatická
Pletencová svalová dystrofie
Genetická klasifikace
Autozomálně recesivní
 Facioscapulohumerální dystrofie

Jde o třetí nejčastější svalovou dystrofii

s prevalencí 1 : 20 tis.

Z genetického pohledu je příčinou over-expresse

různých genů spíše než chybění nebo nízká
genová dávka, jak je tomu u většiny svalových
dystrofií.

Mechanismus toxického vlivu na svalové buňky

ale není dosud objasněn.
Facio-scapulo-humerální dystrofie

 AD; prevalence 1 : 20 000

 Symptomy – před 20. rokem
– 20 % asymptomatických
 Variabilní delece kolem 3.3 kb
repetitivní sekvence v 4q35
 Neexistuje dosud přímá
terapie
 Myotonické dystrofie
Myotonická dystrofie je multisystémové onemocnění,
charakterizované povšechnou svalovou slabostí, myotonií,
kataraktou, poruchami funkcí endokrinních žláz, GIT
traktu, poruchami srdečního rytmu.

Dědičnost autozomálně dominantní, genová lokalizace v

oblasti 19q13.2 -q13.3. 98 % pacientů má amplifikaci CTG
trinukleotidu DM1 genu.

Předpokládaný mechanismus choroby: snížená produkce

myotonin protein-kinázy, způsobující poruchu fosforylace
vnitřní svalové membrány.
 Kongenitální myotonická dystrofie

• Projevy genového imprintingu – děti

matek s mírnými projevy myotonické
dystrofie jsou těžce postiženy
• Klinické projevy – hypotonie
mentální retardace
faciální diplegie
Od 10-ti let věku myotonie a další projevy
 Genetické aspekty myotonické
dystrofie

• Zdravá populace 5 - 35 kopií CTG trinukleotidu

• Premutace: 36 - 50 kopií CTG
• Mírně postižení: 50 -150 kopií CTG
• Klasická forma MD: 1000 – 1500 kopií CTG
• Kong. myotonie: více než 4000 kopií CTG
• Amplifikace CTG repetic způsobuje
hypermetylaci s vlivem na expresi okolních genů
 Myotonická dystrofie

 Nejčastější MD v dospělosti
– 2 případy/100 000
 AD. Objevuje se před 50.rokem
- různá závažnost -
multisystémová diagnostika
 Expandovaná repetice na
19q13.3 – genu DMPK (98 %)
 Neexistuje dosud přímá
terapie
 Spinální muskulární atrofie (SMA)

 Proximální SMA typ 1 (Werdnig-Hoffmann)

infaustní AR dědičná, lokalizace SMA genu
v oblasti 5q
 Proximální SMA typ 2 - AR dědičnost, delece
genu SMA a NAIP (protein, inhibující
neuronální apoptosu) v oblasti 5q11-13
 Proximální SMA typ 3 – Kugelberg -
Welanderové
AR dědičnost, delece 5q 11.2
 X-linked spinobulbární muskulární
atrofie – Kennedyho choroba

 Genová lokalizace v oblasti Xq11-q12

 Příčinou repetice CAG tripletu v androgen
receptorovém genu – u mužů projevy
androgen insensivity
 Korelace mezi počtem opakování CAG a tíží
klinických projevů
 U žen – nositelek mutace – mírné neurol.
projevy – fascikul./tremor
 Hereditární motorické a senzorické
neuropatie (HMSN)

• Rozsáhlá skupina onemocnění, která se liší

klinickým průběhem i typem gen. mutace.
• Nejčastěji se vyskytuje HMNS Ch - M – T
Typ 1 A - AD, duplikace 17p11.2
Typ 1B – AD, bodové mutace v oblasti
1q22
Další HMNS jsou vzácné, jeví různý typ dědičnosti
a mohou být spojeny s orgánovými komplikacemi
– katarakta, hluchota, kardiomyopatie
Hereditární neuropatie s projevy ataxie

Friedrichova ataxie

 Dědičnost autozomálně recesivní

 Expanze GAA tripletu v intronu genu,
který kóduje protein FRATAXIN
 Lokalizace v oblasti 9p
 Normální počet repetic 34, u postižených
více než 100 repetic
 Současné možnosti genetického vyšetření
u neuromuskulárních chorob
na Ústavu lék. genetiky FN Olomouc

• Genealogický rozbor

• Provedení odběru krevního vzorku k DNA analýze

(se souhlasem pacienta)

• Izolace DNA a vyšetření příčinné mutace

- prováděno na ÚLG FNOL nebo v dalších
specializovaných DNA laboratořích

• Indikace neurologického a genetického vyšetření u

dalších členů rodiny, kteří mají riziko stejného
onemocnění s návrhem dispensární péče