KRVNE ŽILE - vaskulitisi

Patologija - dodiplomski

Prof. dr. Božo Krušlin

Zavod za patologiju Ljudevit Jurak, KBC “Sestre milosrdnice”
 VASKULITISI - Patogenetska klasifikacija
• Vaskulitis – upala krvnih žila (aortitis, arteritis, arteriolitis, phlebitis itd)
• Direktna infekcija
– Bakterije (npr. Staphylococcus aureus, Neisseria)
– Riketsije (npr. pjegava groznica Stjenjaka)
– Spirohete (npr. sifilis)
– Gljivice (npr. aspergiloza, mukormikoza)
– Virusi (npr. herpes zoster – varicella, citomegalovirus)
• Imunološki
– Posredovani imunim kompleksima
• infekcije (npr. hepatitis B i C)
• Henoch-Schonleinova purpura
• SLE i reumatoidni artritis
• lijekovi
• krioglobulinemija
• serumska bolest
– Antineutrofilna citoplazmatska protutijela (ANCA)
• Wegenerova granulomatoza
• mikroskopski poliarteritis
• Churg-Straussov sindrom
Vaskulitis uzrokovan infekcijom
 Patogenetska klasifikacija vaskulitisa
• Imunološki
– Posredovani protutijelima
• Goodpastureov sindrom (protutijela protiv bazalne membrane)
• Kawasakijeva bolest (antiendotelna protutijela, upala????)
– Posredovani stanicama
• odbacivanje organa
– Upalna bolest crijeva
– Paraneoplastički vaskulitis
• Nepoznati uzrok
– Temporalni (arteritis orijaških stanica)
– Takayasuov arteritis
– Polyarteritis nodosa (klasični PAN) – preosjetljivost tip III??

– Ostali uzroci (zračenje, toplina, hladnoća itd.)

Modificirano prema Jennette JC, Falk RJ. Update on the pathobiology of vasculitis.
U: Schoen FJ, Gimbrone MA (ur.) Cardiovascular Pathology.
Baltimore:Williams&Wilkins 1995
Jennette JC, Falk RF. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 1997;1337:1512
 Klasifikacija vaskulitisa na temelju veličine žila

• Vaskulitis velikih krvnih žila

– Temporalni
– Takayasu
• Vaskulitis srednje velikih žila
– Polyarteritis nodosa
– Kawasakijeva bolest
• Vaskulitis malih žila
– Wegenerova granulomatoza
– Churg-Strausov sindrom
– Mikroskopski polyarteritis (polyangiitis)
– Henoch-Schönleinova purpura
– Esencijalni krioglobulinemijski vaskulitis
– Kožni leukocitoklastični vaskulitis
Modificirano prema Jennette JC i sur. Nomenclature of systemic vasculitides: the
proposal of an international conference. Arthritis Rheum 1994;37:187
Diagrammatic representation of the sites of the vasculature involved by the
major forms of vasculitis. The widths of the trapezoids indicate the frequencies
of involvement of various portions. LCA, leukocytoclastic angiitis. (Jennette
JC, and Falk RJ: Small-vessel vasculitis. New Engl J Med 337:1512, 1997.)
 Temporalni arteritis
•akutni i kronični, granulomatozni arteritis aorte i
glavnih grana, posebno ekstrakranijalnih ogranaka
karotide
•često temporalna arterija
•obično u starijih od 50 g., 1% starijih od 80 g.
•čvorasto zadebljanje zahvaćene arterije, lumen sužen
•fragmentacija unutrašnje elastične lamine uz
multinuklearne orijaške stanice tipa Langhans i stranog
tijela u 2/3 slučajeva
• HLA-DR antigeni
•simptomi ovisno o lokalizaciji zahvaćene arterije
•Th: antiinflamatorni liiekovi
Temporalni arteritis
 Takayasuov arteritis
• Opisano 1908. (naravno u Japanu)
•granulomatozna upala aorte i glavnih ogranaka
•obično mlađi od 50 g., žene
•tzv. “pulseless disease”, slabljenje pulsa u gornjim
ekstremitetima
•granulomatozna upala slična temporalnom arteritisu, ali
nema fragmentacije elastične membrane
•simptomi: slabi puls u rukama, hladni prsti, poremećaji
vida, krvarenja u retini, sljepoća, hipertenzija u 50%
bolesnika, neurološki ispadi
•tijek nepredvidiv
•Th: kortikosteroidi
Mikito Takayasu, japanski
oftalmolog, 1908
 Polyarteritis nodosa

• Sistemski vaskulitis s transmuralnom nekrotizirajućom upalom malih i

srednje velikih mišićnih arterija
• male žile su pošteđene
• poglavito bubrežne i visceralne arterije (pluća nisu zahvaćena,
glomerulonefritisa nema)
• različiti stadiji upale u različitim ili u istoj žili
• akutna, subakutna ili kronična upala s čestim recidivima
• aneurizme ili okluzija žila
• mlađi odrasli, 2-3 na 1000,000 stanovnika
• 30% bolesnika - HbS antigen u serumu, nemaju ANCA
• simptomi: slabost, vrućica, gubitak težine, hipertenzija, abdominalni
simptomi, periferni neuritis
• dijagnoza: biopsija
• Th: kortikosteroidi, ciklofosfamid (prognoza dobra)
• bez th - smrt
Polyarteritis nodosa
Polyarteritis nodosa
Polyarteritis nodosa
 Kawasakijev sindrom
• Arteritis koji zahvaća velike, srednje velike i male arterije i
udružen s tzv. mukokutanim sindromom limfnih čvorova
• djeca i mlađi odrasli (80% mlađi od 4 g.)
• Vrućica (5 dana) i 4 od 5 simptoma, eritem spojnice i sluznice
usta, ruku i nogu, osip kože s ljuštenjem, povećanje vratnih
limfnih čvorova
• u 20% zahvaćen kardiovaskularni sustav (koronarne arterije)
• vodeći uzrok stečene srčane bolesti u djece u SAD
• smrtnost - 1%, aneurizma koronarnih arterija s rupturom ili
trombozom, infarkt miokarda ili nagla srčana smrt
• vaskulitis sličan PAN-u - fibrinoidna nekroza slabije izražena
• uzrok nastanka antiendotelnih protutijela je nepoznat
(aktivacija T-stanica i makrofaga kao odgovor na nepoznati
antigen , upala???
• intravenska imunoglobulinska terapija
Kawasaki disease was first
described in the 1967 by a Japanese
doctor named Tomisaku Kawasaki
(1925-
 Wegenerova granulomatoza
• Nekrotizirajući vaskulitis karakteriziran trijadom:
1. Akutni nekrotizirajući granulomi gornjeg (nos, sinusi, ždrijelo,
uho) i donjeg respiratornog trakta (pluća) ili oboje
2. Fokalni nekrotizirajući ili granulomatozni vaskulitis malih i
srednje velikih krvnih žila, najčešće u plućima i gornjim dišnim
putovima
3. Nekrotizirajući glomerulonefritis (pauci-imuni)
• češće u muških, u dobi oko 40 g., 10/1,000,000 stanovnika
• c-ANCA u serumu u 90-95% bolesnika (c-ANCA na proteinazu
3 i p-ANCA na mijeloperoksidazu)
• granulomi u/ili u okolini stijenke krvne žile, upala, nekroza
• može zahvatiti oko, kožu i rjeđe srce
• Diferencijalna dijagnoza - TBC
• smrtnost - 80% neliječenih u roku od 1 g
• TH: ciklofosfamid, kortikosteroidi
 Wegenerova granulomatoza
(granulomatoza s poliangitisom)

Friedrich Wegener, German pathologist,

described this condition in 1936. As a response to
Wegener's association with the German Nazi
party, professional bodies and journals have
replaced his name with a descriptive name. This
condition was first described by famous Scottish
otolaryngologist Peter McBride (1854–1946) in
1897
 Gross photograph from the lung of
a patient with fatal Wegener
granulomatosis (D), demonstrating
large nodular lesions.

In Wegener granulomatosis (C),

there is inflammation (vasculitis) of a
small artery along with adjacent
granulomatous inflammation, in
which epithelioid cells and giant
cells (arrows) are seen
Wegenerova granulomatoza - bubreg
 Vaskulitisi malih žila
• Churg-Straussov sindrom (eozinofilna granulomatoza s
poliangitisom)
– granulomatozna upala respiratornog trakta s mnoštvom eozinofila
– nekrotizirajući vaskulitis malih i srednje velikih žila
– udruženo s alergijskim rinitisom, astmom i eozinofilijom u krvi
– p-ANCA u 70% bolesnika
– histološki kao PAN i mikroskopski angiitis
– poglavito zahvaća pluća, srce, slezenu, rijetko bubreg
• Henoch-Schönleinova purpura
– imuni depoziti IgA u malim žilama, poglavito kože, crijeva i glomerula
praćeni artralgijom i artritisom
• Mikroskopski polyangiitis
- ograničen na bubrege ili sustavni
– nekrotizirajući vaskulitis s malo ili bez imunih depozita (koža, sluznice,
pluća, mozak, srce, GI trakt
– nekrotizirajući glomerulonefritis (90%)
– reakcija na lijekove, mikrobe, heterologne proteine i tm antigene
– p-ANCA u 70-80% bolesnika
Churg-Strauss - lakat
Churg-Strauss - eozinofili
Microscopic polyangiitis
Microscopic polyangiitis
Mikroskopski polyangiitis
 Hipersenzitivni vaskulitis
• Najčešći oblik akutne upale krvnih
žila
• Arteriole, kapilare i venule
• 15-30 / 1000000
• Neutrofilni infiltrat u stijenci dermisa
i oko malih krvnih žila
• Fragmentacija leukocita
• Fibrinoidna nekroza žilne stijenke
• Ekstravazacija eritrocita
• Slične promjene i u serumskoj bolesti,
mješovitoj kriglobulinemiji i Henoch
– Schonleinovoj purpuri
 Bürgerova bolest (Thromboangiitis obliterans)
• Segmentalna, trombozirajuća, akutna i kronična upala srednje
velikih i malih arterija (poglavito tibijalne i radijalne)
• širenje u okolne vene i periferne živce
• pušači, češće muški u dobi 20-35 g.
• češće u Izraelu, Japanu i Indiji
• preosjetljivost na neke duhanske produkte
• segmentalni akutni i kronični vaskulitis sa sekundarnim širenjem
u okolne vene i živce
• širenje kroz sve slojeve stijenke, tromboza lumena, organizacija i
rekanalizacija
• mikroapscesi u trombu okruženi granulomatoznom upalom
• Klinički znakovi: preosjetljivost na hladnoću, bolovi u stopalima
nakon napora (klaudikacije), žestoki bolovi čak i u mirovanju
• ulceracije i gangrena ekstremiteta
• NO SMOKING !!!
 Burgerova bolest - gangrena

Buerger's disease was first reported by Felix von Winiwarter in

1879 in Austria. The disease was given its first accurate
pathological description in 1908 by Leo Buerger (1879-1943)
at Mount Sinai Hospital in New York. Buerger called it
"presenile spontaneous gangrene" after studying amputations in
11 patients.
Thromboangiitis obliterans
Thromboangiitis obliterans
 Kliničkopatološka konferencija

• Muškarac, student, 23 g.
• Uputna dijagnoza: vaskulitis
• Isječak kože promjera do 0,4 cm s tamnijom
promjenom do 0,2 cm
• PHD: leukocitoklastični vaskulitis,
najvjerojatnije HS purpura
• Definitivna dg: nema potrebnih reagensa
(IgA protutijela)
Koža – HEx100

Koža – HEx400
 Vaskulitis

• Nakon manje od 2 mjeseca primljen dio tankog

crijeva dužine 40-ak cm s perforacijom promjera
do 2 cm na 10-ak cm od ruba
• uputne dijagnoze:
– Perforatio intestini tenuis
– Gangraena intestini tenuis
PHD:
Vasculitis necrotisans
Perforatio intestini tenuis, Peritonitis fibrinopurulenta
 Tanko crijevo – HEx100

Tanko crijevo – HEx40

Tanko crijevo – HEx40 Tanko crijevo – HEx400

• Mjesec dana kasnije primljeno više isječaka
stijenke tankog crijeva promjera od 2-2,6 cm
•Uputne dijagnoze: Purpura Henoch-Schonlein,
Status post perforationem intestini tenuis
• Mikroskopski: žarišta krvarenja, upalne stanice,
ostaci kirurških šavova, granulacijsko tkivo
• Epidermis s granulacijskim tkivom u potkožju,
žarišta krvarenja, nakupine mononukleara i
polimorfonukleara
 Kirurški šav – HEx40

Tanko crijevo – HEx40

Kirurški šav – HEx40 Granulacije – HEx200

• Nakon 10-ak dana primljena slezena veličine
16,5x12,5x7 cm gdje se na dijelu površine
nalazi ugrušana krv
• akcesorna slezena (Lien accesorius) –
promjera 3,5 cm
• na prerezu krvni zastoj
• mikroskopski: krvni zastoj, žarišta krvarenja,
siderofagi
Slezena HEx40
Slezena HEx200
 Henoch-Schönleinova purpura
• imuni depoziti IgA u malim žilama (kapilare,
venule i arteriole), poglavito kože, crijeva i
glomerula praćeni artralgijom i artritisom
• Prvi opis – Schönlein 1837., kompletni opis
Henoch 1874. g.
• Jedan od prvih tipova vaskulitisa malih žila koji je
definiran klinički
• Ne uključuje tipove vaskulitisa s IgG i IgM
odnosno bez depozita ali ANCA pozitivne bez
obzira na kliničke simptome
 Henoch-Schönleinova purpura

• Često prethodi infekcija, poglavito gornjeg

respiratornog trakta
• Najčešće u dobi od 5 godina (najčešći tip
vaskulitisa u djece)
• Proljeće i zima, nešto češće u muških
• Vrućica, artralgije, netrombocitopenička purpura,
kolike u abdomenu, krv u stolici, hematurija i
proteinurija
• Purpura – ekstenzorne površine donjih i gornjih
ekstremiteta
 Henoch-Schönlein - patologija

• Leukocitoklastični vaskulitis malih krvnih žila s

fokalnom nekrozom stijenke i raspadanjem
leukocita u okolini
• Perivaskularno krvarenje, fibrinoidni materijal i
tromboza lumena
• Imuni kompleksi u stijenci zahvaćenih, ali i
nezahvaćenih krvnih žila (IgA i C3)
• Aktivacija komplementa alternativnim putem
• IgA i imunokompleksi kao odgovor na neki
antigen u sluznici respiratornog i probavnog
sustava (mikrobi, sastojci hrane??)
 Henoch-Schönlein - patologija
• Promjene u bubrezima – proliferativni
glomerulonefritis identičan IgA nefropatiji s
nakupljanjem IgA imunih depozita u mezangiju, a
u teškim slučajevima i u glomerularnim
kapilarama
• Najčešća promjena glomerula je fokalni
proliferativni glomerulonefritis
• U nekih bolesnika nastane teški difuzni
progresivni glomerulonefritis i brzoprogresivni
glomerulonefritis što ima lošu prognozu
• Većinom je prognoza dobra i spontano se povuče
ili se daju kortikosteroidi odnosno citotoksični
lijekovi
 Diferencijalna dijagnoza

• D.D. uključuje mikroskopski poliangiitis,

krioglobulinemički vaskulitis, Wegenerovu
granulomatozu, vaskulitis uzrokovan lijekovima, Churg-
Strauss sindrom, paraneoplastički vaskulits, reumatoidni
vaskulitis i infekciozni vaskulitis (posebno uzrokovan
Neisserijom)
• Na temelju histološkog nalaza leukocitoklastični vaskulitis
Henoch-Schonleinove purpure ne može se razlikovati od
krioglobulinemičkog, mikroskopskog, Wegenera, Churg-
Straussa i kožnog leukocitoklastičnog vaskulitisa
• Potrebne su dodatne analize