Tyhle otázky byly hlavně pro osobní účely, neformuloval jsem je tak, aby se z 

nich dalo naučit vše, ale

hezky shrnují dif dg otázky – 1 OTÁZKA NA 1 STRÁNKU. Pokud budete umět otázky ze sekce A a B, tak
s dif dg nebudete mít problém. Jsou zde překlepy, za což se omlouvám, za naprostou správnost
neručím :D (tak už jsem z obliga)

Některé otázky (chronická únava) jsou jen o vyjmenování, ale zkoušející přihlížejí tomu, jak blbý
některý otázky jsou. Na druhou stranu dif dg oligo/anurie jsem jen vypsal stroze, protože s ohledem
na akutní/chronické renální selhání to uhrajete vždycky.

Good luck.
1 C) DIF DG OTOKŮ
OBECNĚ:

- Jeden z nejčastějších příznaků/problémů v klinické praxi, projevem banálních i závažných

onemocnění
- Vznikají hromaděním tekutiny v intersticiu tkání

DLE MECHANISMU:

1. ↑venózní tlak:
- ↑tlak v kapilárách – extravazace
- Měkké, napjatá kůže, cyanóza, progrese během dne, vznik chronických změn
- Jednostranné: TEN, posttrombotický sy, CHŽI, žilní komprese, A-V píštěl
- Oboustranné: PSS, ortostatické (obezita), u neurologických o (po iktu, polio, RS)
2. ↓onkotický tlak při hypoproteinémii:
- Typicky v místech řídkého pojiva – oční víčka, obličej
- Onemocnění ledvin: Nefrotický sy, akutní GN, diabetická nefropatie
- Většinou bez dalšího nálezu
- Onemocnění jater: Cirhóza (alkohol, viry)
- Ascites, pavoučkovité névy, ikterus, splenomegalie, caput medusae
- Záněty střev, St.p. resekci střeva, Malnutrice
3. ↑permeabilita cév – následek vasodilatačních látek
- Otok zarudlý, teplý, někdy bolestivý
- Alergický – Quincke, akutní, prchavý, svědivý, s eosinofilií
- Zánětlivé – Erysipel, celkové příznaky zánětu, bolestivý, zarudlý otok
- Poúrazový, Z tepla, Z léků (BKK, nitráty, kortikoidy, NSA)
4. Porucha lymfatického odtoku
- V intersticiu precipitace bílkovin a vody
- Otok bledý, chladný, fibroprodukce (měkký → tvrdý), až degenerativní změny
- Primární: abnormalita mízních cév
- Sekundární: při destrukci lymfatik
- Nádor, zánět (erysipel, lymfangiitida) RT, exstirpace uzlin, trauma
5. Porucha metabolismu elektrolytů
- Hlavně při rychlém zvýšení iontů
- Primární hyperaldosteronismus – adenom
- Sekundární hyperaldosteronismus – SS, jaterní selhání
- Renální onemocnění – GN, anurie
- Hyperkortizolismus, Hypokalémie, Těhotenství (tam kombo)

DIAGNOSTIKA:

- ANAMNÉZA – doba vzniku, trvání, bolest, teploty, změny, komorbidity, úrazy, léky
- FYZIKÁLNÍ VYŠ - palpace, konzistence, lokalizace, bolest, barva, trofika
- LAB – KO, FW, koagulace, biochemie, jaterky/renálky
- ZOBRAZKY – DUS, lymfoscintigrafie, angiografie

Léčba: terapie základního onemocnění, úprava medikace, antitrombotická léčba, venofarmaka

(escin), režimová opatření (chodit, kompresivní punčochy), péče o kůži.

Chirurgie – lymfo-venózní spojky

2 C) DIF DG RENÁLNÍ INSUFICIENCE
DEFINICE:

Ztráta funkce ledvin – retence katabolitů, porucha vnitřního prostředí, porucha hormonálních funkcí.

Akutní – Uremický syndrom – anorexie, nauzea, zvracení, hemoragická diatéza, poruchyCNS až

kóma, otoky až anasarka, hrozí MODS

Oligo/Anurie, Polyurie, Úprava funkcí

Chronická – pomalá progrese, Uremický sy + anémie, infekce

Progresivní oligurie

ETIOLOGIE:

- Akutní
- Prerenální: ↓průtoku krve ledvinami, vzniká akutní tubulární nekróza;
hypovolemie, ↓MSV, NSA, šok, bilaterální obstrukce a.renalis
- Renální: ischémie ledviny (navazuje na pre), typické 3 fáze;
nefrotoxické (aminoglykosidy, cisplatina, MTX, cyklosporin A, NSA) rhabdomyolýza,
hemolýza, kontrastová nefropatie, akutní urátová nefropatie
- Postrenální: oboustranná obstrukce močových cest, dlouhodobě atrofuje
parenchym;
nádor prostaty, gyn nádory, iatrogenní, kongenitální chlopeň
- Chronická
- Diabetická nefropatie, Ischemická nefropatie, HT poškození, Chronické GN, ADPKD

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – chronická onemocnění, léky, močení

- Fyzikální vyšetření – otoky, známky infekce/hemoragie
- LAB – KO, diff, biochemie – UREA 1,7-8,3mmol/l, KREATININ 50-105μmol/l
- Diuréza pod 400ml/den

TERAPIE:

- Korekce vodní a iontové bilance, ABR

- Manitol, Furosemid (hepatoren sy – Terlipressin)
- Nutrice:
o Akutní – prevence uremických komplikací – nízkodusíková dieta
o Chronické – suplementace ztrát bílkovin
- Chronické
o Korekce primárního onemocnění – HT, Diabetes
o EPO při anemii
- Dialýza při Kr > 600-800µmol/l, Urea > 30 mmol/l, hyperkalémii > 6mmol/l, hyperkalcemii >
3,5mmol/l, acidóze, hyperhydrataci…
3 C) DIF DG BOLESTI NA HRUDI

Obtíže, které se vyskytují velmi často, mohou značit jak banální, tak závažné onemocnění.

Proto je vhodné každou bolest na hrudi považovat za koronární příhodu, dokud jí nevyloučíme.

PŘÍČÍNY:

1. KARDIÁLNÍ:
- ISCHEMICKÁ – stenokardie, typická palčivá, tlaková, svíravá bolest, iradiace,
vegetativní doprovod, adekvání změny na EKG, ECHO, Koronarografii, CT, a
laboratorní známky poškození myokardu
- ICHS (akutní/chronická), disekující aneurysma, vřed aorty
- PLICNÍ EMBOLIE
- KMP, ARYTMIE, HT KRIZE, stenóza aorty, anemie
- TAMPONÁDA SRDEČNÍ
- PERIKARDITIDA, MYOKARDITIDA, kontuze srdce
2. PLICNÍ:
- PNO – unilat, zhoršovaná nádechem, dušnost
- Pleuritida/pneumonie – kašel, RTG/HRCT nález, lab zánět
- Pleurální výpotek – zánět, TBC, nádor, empyém
- Tracheobronchitida
- Nádory
3. GIT:
- GERD, refluxní ezofagitis, esofageální spasmus, návaznost na jídlo
- Peptický vřed
- Mallory-Weissův sy
4. MUSKULOSKELETÁLNÍ: - po traumatu či chronickém přetížení, bolestivost při pohybu, otok
5. PSYCHOGENNÍ: panická ataka, deprese, úzkostlivé osoby
6. DALŠÍ: onemocnění prsu, herpes zoster

DIAGNOSTIKA:

Nejlépe nejprve vyloučit závažné příčiny – AKS, PE, KT, PNO

- ANAMNÉZA:
- Charakter, námahová/klidová, intenzita bolesti, její propagace, trvání, návaznost na
pohyb, jídlo CAVE když: trvající stenokardie v klidu!
- Doprovodné příznaky – dušnost, neklid, strach, opocení, nauzea, pyróza, hubnutí,
palpitace, omezení pohybu
- FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
- TK + TF + SpO2; Známky SS – poslechově chrůpky, šelesty, bolesti při palpaci
- Asymetrie dýchacích pohybů
- EKG
- Ihned + pokaždé při zhoršení, abychom mohli srovnat vývoj, normální křivka nic
nevylučuje
- LAB – markery ischemie (TnT,TnI, Mb, cK), d-dimery, CRP, leukocyty, amyláza, jaterky, KO
- RTG, ECHO, CT-angio, SKG, gastroskopie….
TERAPIE: dle příčiny

4 C) DIF DG DUŠNOSTI
DEFINICE:

Subjektivní příznak nedostatku vzduchu a/nebo obtížného dýchání, většinou doprovázený zvýšeným
dýchacím úsilím. Příznakem mnoha onemocnění.

Doprovází jí tachypnoe (nad 20/min), hyperpnoe, ortopnoe, zhoršuje se s námahou.

NYHA – dušnost při: 1 – vysoké námaze, 2 – běhu, 3 – běžných činnostech, 4 – v  klidu.

ETIOLOGIE:

AKUTNÍ

1. Plicní:
- Ak bronchitida, bronchiolitida, asthma, exacerbace CHOPN, bronchopneumonie
- PNO, atelektáza, fluidothorax
- Plicní edém
- EMBOLIE
- Laryngospasmus, stenózy DC
2. Kardiální
- LSS – IM, IE, dekompenzace chlopenní vady, FIS, disekce aorty
3. Další – ANEMIE, úrazy, hypertyreóza, psychogenní

CHRONICKÁ

1. Plicní
- CHOPN, Plicní fibróza, Plicní HT, Sarkoidóza, Cystická fibróza, Stenóza DC
2. Kardiální
- Chronické LSS, chlopenní a srdeční vady, konstriktivní perikarditida
3. Další – skolióza, anemie, paréza svalů, hypertyreóza, ascites, břišní nádory, stařecká

DIAGNOSTIKA:

- ANAMNÉZA – rychlost nástupu, tíha, délka, dynamika, febrilie, kašel, expektorace, závislost
na námaze, OA nemocí, Alergie, kouření
- KLINICKÉ VYŠETŘENÍ – celkový stav, vědomí, poloha, dechová frekvence, poslechově kašel,
auskultační fenomény (inspirační/exspirační), hemoptýza?, cyanóza, vegetativní doprovod
- Náplň krčních žil, otoky DK, deformity hrudníku, zduření uzlin, paličkovité prsty
- Znepokojivé – noční poty, ztráta hmotnosti
- EKG, ECHO, RTG – dif dg kardiálních, plicních příčin
- SpO2 , ASTRUP
- LAB – KO, diff, biochemie, kardiomarkery, d-dimery, zánětlivé parametry
- SPIROMETRIE – objektivizace funkce dýchacího systému (případně ergo)
- HRCT / CT (angio) hrudníku / MRI / V-P scan
5 C) DIF DG PLEURÁLNÍHO VÝPOTKU
Nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru, které překročilo fyziologickou hranici – asi 10ml

ETIOPATOGENEZE:

- ↑tlaku v kapilárách
- ↓onkotického tlaku
- ↑permeability kapilár
- Kolaps plíce
- Porucha lymfatické drenáže
- Přestup tekutiny

MANIFESTACE:

- Závisí na příčině a přidružených chorobách

- Útlak – bolest pod lopatkou, za sternem, kolem páteře
- Dušnost, cyanóza, palpitace, nechutenství, tlak v epigastriu

DIAGNOSTIKA:

- FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ – zkrácený poklep dle polohy, oslabené dýchání, bronchofonie,

fremitus
- RTG – zastření kostofrenických úhlů, vzlínání po stranách
- CT – průkaz tekutiny + ozřejmění etiologie
- SONO – určení místa drenáže
- BRONCHOSKOPIE, TORAKOSKOPIE (VIDEO) - explorace
- PUNKCE A DRENÁŽ – laboratorní rozbor
1. Exsudát – aktivní sekrece, zánět/nádor bb, ↑hustota, ↑protein, ↑LDH,
↑cholesterol
- Pneumonie – bakteriální, virová, mykóza, subfrenický absces
- Embolie, kolagenózy, pankreatitida, azbestóza
- Nádory – Bronchogenní ca, lymfom, leukemie, mesoteliom
- Hemothorax, chylothorax
2. Transsudát – ultrafiltrace, chudší obsah složek plasmy a buněk
- LSS, nefrotický sy, jaterní selhání, st.p. hrudním výkonu, po porodu,
myxedém, ak atelektáza
- Biopsie

TERAPIE:

Dle primárního onemocnění.

Punkce/drenáž – jak pro dg tak pro ter

Debridement

Při recidivujícím (nádor) – pleurodéza, pleurostomie

6 C) DIF DG DYSFAGIE
Dysfagie je porucha polykání, problematické polykání, může jí doprovázet odynofagie.

Příčina může být na úrovni jazyka, hltanu, jícnu.

Typicky nejprve vázne tuhá strava a následně tekutiny.

MANIFESTACE:

Dysfagie je nejprve problém výrazně snižující kvalitu života – bolestivost, pocit uvízlého sousta v krku,
nemožnost se uspokojivě najíst. Bolest je tlaková, svíravá, někdy pyróza, pacienti huhňají, slintají.

Dlouho zanedbaná může vést k malnutrici a hubnutí, případně dehydrataci. To je závažné navíc
starších a nemocných pacientů a u dětí, kde je nutrice stěžejní.

DĚLENÍ:

1. OROPHARYNGEÁLNÍ:
- Svalová dysfunkce – polymyositida, paraneoplasie, muskulární dystrofie
- Neurologická dysfunkce – myastenia gravis, RS, bulbární léze, neuropatie, po CMP
- Strukturální – Zenkerův divertikl, orofaryngeální záněty, tumory
- Iatrogenní – narkoleptika
- Infekce – tonsillitis, difterie – stenóza, botulismus
- Metabolické – amyloidóza, tyreotoxikóza
- Kariézní/defektní chrup, Intubace, Tracheostomie
2. ESOFAGEÁLNÍ:
- Obstrukce – nádory jícnu, mediastina, plic, stenózy, striktury, divertikly, hiátová
hernie, ezofagitidy, vrozené vady
- Poruchy neuromuskulárních mechanismů – achalasie

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – dynamika obtíží, závažnost dysfagie

- Endoskopie
- EUS
- RTG-pasáž
- Manometrie
- Biopsie
- Lab – markery nádorů/zánětu
7 C) DIF DG HEMATURIE
Hematurie je obecně přítomnost krve (erytrocytů) v moči.
Mikroskopická – od 10ery/µL, při mikroskopickém vyšetření – 2-3 ery v zorném poli
Makroskopická – okem viditelné zbarvení

DĚLENÍ DLE ETIOLOGIE:

- Prerenální:
- Poruchy koagulace – vrozené, získané (malnutrice, jaterní o, GIT o, iatrogenní),
srpkovitá anemie
- Renální:
- Glomerulární:
- Alport, IgA nefropatie, APGN, ANCA vaskulitidy, SLE, antiGMB sy,
membranoproliferativní GN
- Benigní familiární hematurie
- Další:
- Polycystická choroba ledvin – hlavně AD
- Pyelonefritida, TBC, Schistosomiasa, Nefrolitiáza, Trauma (polytrauma)
- Ca ledviny, Cysty, Cévní malformace
- Poléková – NSA + kofein, ATB, Cyklofosfamid
- Po operacích, po biopsii ledvin
- Postrenální:
- IMC
- Traumata, cizí tělesa
- Nádory močových cest

DIF DG:

Oddělení dalších forem zabarvení moči:

- Hemoglobinurie PNH, Myoglobinurie, červená řepa, rifampicin, porfyrie, bilirubin

Další zdroje krvácení – u žen hlavně gynekologická etiologie

VYŠETŘENÍ:

ANAMNÉZA – RA – DMP, dědičné poruchy ledvin, infekce, léky, žízeň, enuréza, doba hematurie, jestli
si pacient všiml dříve, dysurie?, bolesti břicha/zad?, horečka?

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ – hledám jiné vývojové vady – často asociované s vadami ledvin, kůže – otoky,
purpura, TK – nefritický syndrom, tapottement?

Orientační vyšetření proužkem

LAB:

Kultivace
Vyšetření sedimentu – biochemie, mikroskopie - odlišení Hb-urie, Mb-urie
Krev – KO, biochemie, urea/kreatinin, Jaterky, koagulace, markery zánětu

USG ledvin, vyšetření fázového kontrastu (oddělení glomerulární/neglomerulární přičiny), vylučovací

urografie/CT, Cystoskopie, arteriografie (na cévní malformace)
Biopsie

8 C) DIF DG PATOLOGICKÝCH NÁLEZŮ KREVNÍHO OBRAZU

Krevní obraz – vyšetření zkoumající jednotlivé buněčné elementy periferní krve.

Diferenciální rozpočet se týká rozlišení zastoupení (počtu) jednotlivých podtypů leukocytů, jejich
změny mohou často poukázat na charakter probíhajícího onemocnění.

Většinou se provádí odběr z venózní krve spolu s dalším rozborem krve – biochemie, jaterky/renálky,
protilátky… - záleží na výsledku fyzikálního nálezu a anamnézy. V celkovém vyšetření KO je důležité
brát v potaz i celkovou hydrataci pacienta, která může výsledek zkreslit.

PARAMETRY A JEJICH ZMĚNY:

Erytrocyty (norma cca 4,2-5,6*1012/l – různé zdroje, takže tohle je přibližně)

- ↑: polycytemie, pobyt ve výškách, chronické kardiální/plicní onemocnění, kuřáci, nádory

produkcí EPO
- ↓: ztráty krve, anemie, hemolýza, insuficience ledvin (↓EPO), léky (chloramfenikol), aplazie
Kostní dřeně
- Další parametry červené krevní řady:
- Hb: (120-170g/l) zvýšení a snížení jaku u Ery, nicméně je to parametr pro definici anemie!
- MCV (80-96fl):
- ↑: karence B12,karence folátu, MDS, etylismus, aplasie dřeně, myelofibróza
- ↓: karence Fe, talasemie, anemie chronických onemocnění, otrava Pb
- Retikulocyty (0,5-1,5 % z Ery):
- ↑: Hemolytická anemie, aktivní krevní ztráty, anemie v prubehu terapie
- ↓: aplastická anemie, porucha vyzrávání červené řady, St.p transfúzi/CHT
- Morfologie: schistocyty – mikroangiopatie, traumatická hemolýza, sférocyty – vrozené
poruchy či u hemolytických anémií, echinocyty (s výběžky) u urémie

Leukocyty (3,5-10*109/l)

- Neutrofily (segment 55-70 %, tyčka 2-6 %):

- ↑: Akutní bakteriální infekce, AML, CML, generalizované malignity, stresové
stavy, nekrózy tkání,vaskulitidy, iatrogenní: kortikoidy, adrenalin, lithium, G-CSF
- ↓: virové infekce, aplastické anemie, agranulocytóza, imunosuprese, ATB,
chemoterapie, ALL, CLL
- Lymfocyty (25-40 %):
- ↑: chronické infekce, TBC, inf mononukleóza, Hodgkin, hypokortikalismus,
idiopatická trombocytopenická purpura
- ↓: AIDS, poškození dřeně – chemo/radioterapie, aplastická anemie, RS
- Monocyty (2-8 %):
- ↑: virové, parazitární, mykotické infekce, granulomatózní choroby, nádory
- ↓: aplastická anemie, chronický lymfadenóza, kortikoidy
- Eosinofily (1-4 %): ↑alergická onemocnění, asthma, parazitózy, kožní choroby, Hodgkin
- Basofily (0-1 %): ↑ CML, hypotyreóza, mastocytom

Trombocyty (150-400*109/l):
- ↑: malignity (hlavně GIT), zánětlivá střevní onemocnění, St.p splenektomii, myeloproliferace,
infekce, sideropenie, pankreatitida
- ↓: hypersplenismus, poškození KD, infekce, kolagenózy, septické stavy
9 C) DIF DG NECHUTENSTVÍ A HUBNUTÍ
DEFINICE:

Nechutenství se vyznačuje tím, že člověk odmítá potravu.

Hubnutí (malnutrice, podvýživa) je patologický stav vedoucí vlivem nedostatku živin ke ztrátě na
tělesné hmotnosti – nezáměrné. Pokročilý stav označujeme Kachexie, nejpokročilejší Marasmus.
Klinicky významné hubnutí bereme snížení váhy o 10 % za 6m (5 % za 1m) přičemž u pacienta nedošlo
k výrazné změně životního stylu či stravování.
Primární - ↓příjem, sekundární – při jiných onemocnění, většinou ↑ metabolismus.

DIF DG:

Určení typu hubnutí:

1. Marasmus:
- ↓příjem bílkovin i energie – odmítání potravy, anorexie, poruchy GIT, malabsorpce
- Dlouhodobý stav, katabolismus, ↓množství tukové i svalové tkáně
2. Kwashiorkor:
- karence dominantně proteinů – habitus se může jevit až obézní (otoky+tuková tkáň)
- chronická sepse, polytrauma, popáleniny, MODS
- stav indukovaný cytokiny – urychlený katabolismus, organismus neschopen utilizovat
sacharidy a tuky, mnohdy nejde zvrátit adekvátní nutricí, je důležité dbát na prevenci

Etiologie:

1. ↓ příjem v potravě, neschopnost příjmu per os (poruchy vědomí, neurologické, dysfagie,

demence..) psychické obtíže (cizí prostředí, deprese, úzkost) sociální faktory (chudoba,
alkoholismus, drogy)
2. Mentální anorexie
3. ↑ energetické nároky – polytrauma, popáleniny, operace, sepse, malignity, hypertyreóza, DM1
4. Orgánová selhání – SS, renální onemocnění
5. GIT – Celiakie, m.Crohn, ulcerózní kolitida, sy krátkého střeva, poruchy digesce, onemocnění
pankreatu, St.p gastrektomii, Jaterní onemocnění (cirhóza, virová hepatitda, karcinom)
6. Chronická zánětlivá onemocnění – infekční i autoimunitní

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – nutriční screening - onemocnění, léky, fyzická aktivita, změna váhy, BMI
- Fyzikální vyšetření – BMI, kožní řasa, svalová síla
- Slabost, únava, změny nálady, anorexie, dysfagie, nauzea, zvracení, průjmy
- Ztráta podkožního tuku, svalové hmoty, otoky při hypoproteinemii
- ↓psychomotorická aktivita
- Horší hojení ran, dekubity, ↑riziko infekcí – mukositidy, kandidózy, alopecie
- LAB: albumin (norma 35-55g/l) – změna asi 3 týdny, prealbumin (<100mg/l) – změna 2 dny
- Transferin – ukazatel viscerálních proteinů, Cholinesteráza, index Kreatinin/výška
- KO – lymfopenie, anemie
- Ionty – hypokalemie
- Nabírám: KO, koagulaci, sed, ionty, bílkovinu, albumin, jaterky/renálky, lipázy, lipidy,
B9, B12, CRP, nádorové markery
 - USG břicha, Endoskopie, CT/MRI, RTG S+P, ECHO

10 C) DIF DG BOLESTI BŘICHA

Bolesti břicha jsou velmi častým problémem pacientů, mohou značit velmi závažné akutní stavy
(NPB), které je třeba v první řadě diagnostikovat či vyloučit!

CHARAKTERISTIKA BOLESTI.

Velmi důležitá stran diferenciální diagnózy – zjišťujeme při anamnéze a FV.

- Lokalizovaná bolest: záněty, divertikly, perforace, cysty, koliky

- Epigastrium, P/L hypochondrium, periumbilikálně, hypogastrium, bedra
- Generalizovaná bolest: peritonitida, diabetická ketoacidóza, ak interm porfyrie…
- Oboje: apendicitida, akutní ileus, infekce, IBD, ischemická kolitida
- Charakter: tupá, pálivá, tlaková, silná, NÁHLÁ, trvalá, přechodná, asociace na příjem potravy
- Změna charakteru (obvykle zhoršení) je náznakem progrese postižení – ruptura,
krvácení, peritonitida jako následek původního onemocnění
- Iradiace: biliární (P lopatka), vředová (L lopatka), slinivka (záda), subfrenická (do ramene),
renální kolika (podél močových cest do třísel)
- Průvodní projevy:
- Nauzea a zvracení, průjem, zácpa, horečka, odchod tolice a plynů, barva, příměs

NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY:

- NPB
- Úrazové – hemoperitoneum (parenchymatótní orgány), pneumoperitoneum (duté
orgány) smíšené
- Neúrazové
- zánětlivé (appendix, cholecystitis, divertikulitis, gynekologické záněty,
peritonitida)
- ileózní:
- mechanický ileus – adheze, nádor, stenóza, absces, kolika, volvulus,
uskřinutá kýla, invaginace
- neurogenní (paralitycký/spastický) po operaci, pokročilé NPB
- cévní – akutní mezenteriální ischémie (ateroskleróza, embolie)
- krvácení do GIT – vřed, varixy, nádory, ruptura stěny
- další:
- Méně urgentní – dyspepsie, GERD, gastroenteritida, zácpa, dysmenorea, nádory
- Mimobřišní – AIM! Perikarditida, pneumonie, pleurální bolest, retroperitoneální
procesy, trauma skeletu, hemolytická krize

DIAGNOSTIKA:

ANAMNÉZA – operace, FA, abúzus, menses, PA, charakter obtíží

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ – kompletně, vit.fce, GCS, per rectum!, uzliny, konzilium (gyn, chir, uro,trauma)
-známky NPB – Bolest, schvácenost, tachykardie, hypotenze (šokový index), nauzea, zvracení,
hemateméza, enteroragie, meléna, tvrdé, palpačně bolestivé břicho, úlevová poloha, až bezvědomí
- břicho – POHLED (vzedmuté), POKLEP (bubínkový/ztemělý), POHMAT (defense musculaire,
Rowsing, Bloomberg, Murphy..) POSLECH (↑perist – obstrukce, ↓ - paralytický ileus), PER RECTUM
LAB – KO+diff, krevní skup, ionty, zánětlivé markery, glykémie (+HbA1c), koagulace, jaterky, renálky,
bílkovina, albumin, hemokultura, moč – chemicky+sediment+kultivace, stolice – kultivace, klostridie
ZOBRAZOVACÍ METODY – EKG, RTG S+P/břicho, USG břicha/ledvin/moč.cest/malá pánev, CT
břicha/malé pánve, Angio(CT), ENDOSKOPIE (MRI, scinti – akutně spíš ne)

11 C) DIF DG ZVĚTŠENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN

Lymfadenopatie – nespecifikovaná abnormalita ve velikosti, konzistenci či počtu LU
Normální uzlina <1cm; v třísle do 2cm, subclavikulární fyziologicky takřka nehmatné
Nejčastěji zvětšení submandibulárních či krčních uzlin při virózách, dále TBC

ROZDĚLENÍ:

LOKALIZOVANÁ LA:

- Krční – bakterie, viry, lymfomy (NHL i Hodgkin)

- Supraklavikulární – lymfomy, metastázy (vlevo – břišní procesy, vpravo – hrudní), TBC
- Axilární – reaktivní, Toxoplasmóza, Ca prsu
- Inguinální – STD, genitální infekce, lymfom, mealnom, ca dolního gen traktu

GENERALIZOVANÁ LA: zpravidla infekčního původu

- Infekce – Infekční mononukleóza, HIV, CMV

- Malignity – leukémie (hlavně děti), Hodgkin (adolescenti), NHL (dospělí)
- Autoimunita – SLE, RA, dále Sarkoidóza, Střádavé choroby (exo/endo)

DIAGNOSTIKA:

ANAMNÉZA – kdy došlo ke zvětšení, kde, doprovodné obtíže, úrazy ve spádné lokalitě, AA, FA, OA
- spíše infekční – horečka, faryngitida, artralgie/myalgie, svalová slabost, splenomegalie
- spíše nádorové – horečky bez známek infekce, noční poty, úbytek váhy, pruritus

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

- Celkové – známky infekce/nádoru – příznaky útlaku (břicho, pánev, mediastinum), často

SINE, splenomegalie? Konziliární vyšetření (ORL – GYN) lokalizace infekce
- Uzliny:
1. Lokalizovaná/Generalizovaná LA
- Poloha – krk (cokoliv), supraklavikuláírně (spíše malignity), axilla (infekce/nádor),
třísla (spíše pohlavní infekce, ale i lymfom)
- Bolestivost – nebolestivé – normálně/malignita, bolestivé– zánět
- Konzistence – fyzio – malé(i nehmatné), pružné
- Měkké, oteklé, zarudlé, nesplývají – infekce
- Fibrotické změny (lehce tužší, nebolestivé) – chronický zánět
- Kamenné, nebolestivé, nepravidelné, splývají – meta, granulomatózy
- Tuhé, gumovité – lymfom
- Pakety – TBC, sarkoidóza, opět malignita
- Fixace
- Pohyblivé – norma/infekce/onemocnění pojiva
- Fixované k okolí – malignity

LAB:

- Krevní obraz+diff – leukocytóza (s posunem doprava) – EBV, AI, virózy, TBC

- Atypické lymfocyty, anemie, trombocytopenie – leukémie
- CRP, sedimentace, LDH, výtěry, PCR, sérologie (antiCMV, toxoplasma, HIV))
 - Sternální punkce – cytologie, imunofenotypizace

DALŠÍ: Zobrazky – USG/CT/MRI (kde všude LA+lokalizace procesu) BIOPSIE (ideálně z exstirpace!)

12 C) DIF DG BOLESTÍ A OTOKŮ KLOUBŮ

Bolest kloubů je subjektivně vnímaný nepříjemný pocit v oblasti kloubů vznikající drážděním
nervových zakončení zánětem, zvýšeným tlakem v tkáni nebo úrazem.
Otok je dán ↑ objemem intersticiální tekutiny, projevuje se zvětšením objemu tkáně.

ROZDĚLENÍ DLE PŘÍČIN:

1. ÚRAZY – jedna z nejčastějších příčin, přímé/nepřímé poranění

- Často jasná anamnéza, bolestivost, ↓pohyb, hematom, otok+↑teplota kloubu
2. Degenerativní změny – artróza (zmenšení množství chrupavky – mechanická abraze
struktrur), bolest, otok, tuhost kloubu (obtíže nemusí korelovat s tíží postižení)
3. Autoimunitní onemocnění – RA, revmatická horečka, m.Bechtěrev, psoriatická, reaktivní,
enteropatická artritida, SLE
4. Infekce – bakteriální (gonokok – Reiterův sy – uretritida, artritida, uveitida), virová, mykotická
5. Endokrinní/Metabolická -DM, hypertyreóza (akrální), hypotyreóza (velké klouby), ↑PTH,
DNA
6. Iatrogenní – Kortikoidy
7. Hnědý tumor(↑PTH)/kostní cysty/Nádory kostí a kloubů - vzácně
8. Koagulopatie – Hemofilie, poléková – krvácení do kloubů

DIAGNOSTIKA:

ANAMNÉZA – důležité odlišit zánětlivou a nezánětlivou etiologii

Zánětlivá – hlavně ráno, tuhost 1h, budí v noci, bolest v klidu + celkové projevy
Nezánětlivá – večer, tuhost 10min, nebudí, bolest při pohybu, nejsou celkové projevy
dále: kde, kolik kloubů, kdy to bolí, otok? zarudnutí? Celkové příznaky? OA, FA

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Omezení hybnosti – aktivní/pasivní (osteofyty, ankylóza, kontraktury svalu a šlach)

Edém – prosáknutí pouzdra/intraartikulární výpotek či hematom (ballotement)
Deformity – osteofyty, ankylóza, subluxace
Zvukové fenomény
Palpační bolestivost
Vyšetření páteře – Thommayer (dosáhne na zem či aspoň 10cm od?) Schober (rozvinutí z 10
na 14 cm od spina iliaca posterior superior)

LAB: KO, diff, koag, ionty (hlavně Ca2+, PO3-) sedimentace, CRP
Revmatoidní faktor (RA, SSC, dermatomyozitida) ANA (kolagenózy), imunokomplexy,HLA-B27
PUNKCE – cytologie, biochemie, kultivace, imunologie

ZOBRAZKY

RTG – artróza (stupeň 1-4, ↓štěrbiny, subchondrální skleróza, cysty, osteofyty, deformace)
MRI – měkké tkáně – dif dg Mimokloubní revmatismus :))))))
13 C) DIF DG ENTERORAGIE A MELÉNY
Jedná se o projevy krvácení do GIT, meléna typicky mezi duodenojejunálním ohbím po cékum,
enteroragie typicky níže (pokud je silné krvácení – krev působí projímavě – může být i z horního GIT).
Může se jednat o krvácení menší a chronické, či o krvácení akutní a závažné.
Dalším projevem krvácení do GIT je hemateméza.

ROZDĚLENÍ PŘÍČIN DLE ETÁŽE:

1. HČTT – peptický vřed, hemoragická gastropatie (po NSA), sy Mallory-Weiss, jícnové varixy, ca
žaludku, esofagitida
2. Tenké střevo – Meckelův divertikl, invaginace, m.Crohn, mezenteriální ischémie, angiektazie
3. Tlusté střevo – angiektazie, divertikly, hemeroidy, proktokolitida, IBD, polypy a nádory střeva
4. Nespecificky – krvácení při těžkých koagulopatiích – DIC, polékové (NSA, kortikoidy)

Jiné příčiny zabarvení stolice – živočišné uhlí, červená řepa, špenát, borůvky, suplementace Fe

DIAGNOSTIKA:

ANAMNÉZA – charakter a délka obtíží, první/recidivující krvácení?

-Abuzus – alkohol, RA – familiární choroby, FA – léky
-odhad ztráty krve (meléna od 50až100ml), kolaps?

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

- vzhled, barva/teplota kůže, pigmentace, známky alkoholismu (pavoučkovité névy…)

- vyšetření břicha – hlavně palpace a PER RECTUM (+jestli vidím hemoroidy/fisury atd.)
- Tlak, pulz! – jestli se nerozvíjí šok

Ztráta:

- 500ml asymptomatická
- 1000ml – tachykardie, hypotenze, nauzea, slabost, žízeň
- ↑2000ml – posthemoragický šok

LAB:

- Známky hemoragie – anemie, při chronických ↓Fe, ferritin, ↑transferin

RTG/USG

- spíše řeknou, jestli člověk krvácí do břišní dutiny, případně pneumoperitoneum

ENDOSKOPIE

- gastrofibroskopie, jejunoskopie, coloskopie

-odhalí zdroj krvácení, případně patologii, dále odběr vzorku pro biopsii či stáza krvácení
14 C) DIF DG HOREČNATÝCH STAVŮ
Tělesná teplota člověka je víceméně konstantní, v průběhu dne kolísá o zhruba 1,5 °C - diurnální

O zvýšení tělesné teploty hovoříme při teplotě vyšší než 37 °C

Jako horečka – febrilie – se bere zvýšení na 38 °C
Nad 41 °C se nazývá hyperpyrexie

Teplota je rovnováhou mezi její generací – svaly+játra a jejím výdejem – pocení, dýchání, iradiace
Centrum regulace je v hypotalamu a ovlivňují jej cytokiny – tvorba PGE 2.
Pokud je ↑teplota bez vlivu centra v hypothalamu (vnější vlivy) – hypertermie – nesrazím ji
antipyretiky, ale externím chlazením – koupel.

Následky horečky – zvýšení o 1 °C vyvolá:

- ↑ TF o 10/min
- ↑ spotřebu tekutin o 10 %
- ↑ spotřebu O2 o 10 % (při třesavce až o 100 %)
- ALE! – benefit - ↓ množení infekčního agens

DĚLENÍ DLE PRŮBĚHU HOREČKY:

1. Febris continua – málo kolísá, alespoň 24h nikdy pod 38 °C – pneumonie, erysipel, tyfus
2. Febris intermitens – kolísání mezi 37 a 39 °C v rámci dne – sepse (uro, IE), nádorová, sys. o.
3. Febris remitens – kolísá o 2 °C, nikdy do normálních hodnot – sepse, ohraničené infekty
4. Febris recurrens – různě dlouhá období s/bez horečky – malárie
5. Febris undulans – cyklicky (během několika dní) teplota stoupá, drží se, pak zvolna klesá
- Hodgkinův lymfom, brucelóza

ETIOLOGIE:

- Infekce – abscesy, TBC, dentální infekty, endokarditida, osteomyelitida, sepse, EBV, HIV…
- Malignity – leukemie, lymfomy, metastázy, KRKA, Ca pankreatu – hodně cytokinů
- Často mívají další symptomy – noční profúzní poty, úbytek váhy, celková zchátralost
- Autoimunitní a další onemocnění
- SLE, polymyalgia revmatica, temporální arteritida, IBD, dermatomyozitida
- Trombembolická nemoc
- Poruchy termoregulace

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – doba trvání, průběh, hodnota, byl pacient někde vyšetřován/léčen?, noční poty?
- Fyzikální vyšetření – TT, komplexní vyšetření těla – hledám infekční fokus, malignitu, projevy
systémových onemocnění
- LAB – KO+diff (leukocytóza, leukopenie, poměr neutrofily/lymfocyty, eozinofilie),
sedimentace (↑bakterie, ↓viry), CRP (+prokalcitonin), HEMOKULTURA, kultivace
sputa/moči/stolice/BAL, imunologie – ANA, sérologie, nádorové markery
- Zobrazovací metody
- USG – uzliny, abscesy, cysty
- RTGpneumonie, ECHO – endokarditida, CT/MRI – pátrání po nádoru
- Endoskopie – GIT - kolitidy/tumory
- Biopsie – uzliny, kostní dřeň, solidní tumory
15 C) DIF DG ASCITU
Jedná se o zvýšené množství tekutiny v dutině břišní (norma do 150 ml), dlouho může být
inaparentní. Je doprovodem různých onemocnění, zejména jater, ledvin, břišních zánětů a nádorů.
Klasifikace: malý (na zobrazovacích metodách), střední (při důkladném fv), velký (jasně zřetelný při fv)
Nereagující na léčbu diuretiky – refrakterní ascites.

PATOGENEZE:

- 3 teorie:
1. Underfilling – městnání krve ve splanchniku při portální HT - ↓ cirkulujícího volumu –
aktivace RAAS a sympatiku – retence H20 a Na
2. Overflow – nadměrná retence Na a H20, aniž by docházelo k volumové depleci –
hypervolémie
3. Periferní arteriální vasodilatace - ↓efektivného art volumu - ↑retence tekutin a ↑
filtrace do dutiny břišní – napomáhá ↑NO, hypoalbuminémie, hyperkatecholaminemie

ETIOLOGIE:

1. onemocnění jaterního parenchymu (virové hepatitidy, AIH, NASH, alkoholová, wilsonova ch)
→portální HT
2. pankreatitida – zánět, masivní vyplavení cytokinů - ↑propustnost kapilár
3. pravostranné srdeční selhání – městnání v játrech - ↑tlak v portálním řečišti
4. karcinomatóza peritonea, nádory – Ca Ovaria! Ca pankreatu
5. TBC
6. Nefrotický syndrom
7. Proteinová malnutrice, protein-losing enteropatie,
8. Dyalizovaní
9. Jaterní venookluzivní choroba – opět ↑tlak v portálním řečišti
10. OHSS

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza - dyspepsie, dušnost, meteorismus, pohybové obtíže, umbilikální hernie

- OA – jaterní onemocnění, renální onemocnění, Abúzus alkoholu, RA – Wilson
- Fyzikální vyšetření – od 1,5-3l přikrácený (ztemělý) poklep, 10l – undulující fenomén
- U ↑objemů – neprohmatné břicho vyklenuté nad niveau – Tenzní ascites
- Známky onemocnění jater – ikterus, neuropatie, flapping tremor, encefalopatie,
pavoučkovité névy, Kayser-Fleisherův prstenec, venectasie (caput medusae)
- Hmotnost!
- Zobrazovací metody – hlavně USG, vleže v podjaterní krajině, vstoje Douglas
- Zkoumáme:
 Jaterní parenchym, Portální řečiště – trombóza, Ledviny, Pleurální výpotek
- Jako doplněk CT s kontrastem
- Punkce – při prvním záchytu/náhlém zhoršení ascitu
- Cytologie, biochemie, SAAG, kultivace/mikrobiologie
- Může navazovat paracentéza – po ní vždy podat albumin (prevence hypovolemie)
- Kardiální + cirhotický ascites: ↑SAAG Kard>25mg/l, Cirh <25mg/l
- Střevní perforace: >250 molymorfonukleárů/µl
 (+bílkovina nad 10g/l, glukóza pod 2,5mmol/l, LDH↑ než fyzio hranice v séru)
16 C) DIF DG VYSOKÉ HODNOTY SEDIMENTACE
ERYTROCYTŮ A CRP
Sedimentace a CRP (spolu s KO – leukocyty) jsou nejčastěji nabírané laboratorní parametry
hodnotící probíhající zánět/infekci v těle. Samy o sobě nejsou velmi specifické, ale jejich absolutní
hodnota, změna v čase, v kontextu onemocnění mohou být velmi nápomocné při diagnostice a
hodnocení odpovědi na terapii.

Sedimentace – rychlost klesání Ery ve vzorku nesrážlivé krve – rychlost závisí na shlukování a velikosti
sedimentujících částic. Rychlost se zvyšuje s věkem, ukazuje souhrnně a nespecificky na ZÁNĚT.
↑shluky – rychlejší sedimentace – shlukování podporují proteiny – fibrinogen, gamaglobuliny, jejichž
produkce stoupá pří infektech: Norma ♂ 2–5 mm/hod ♀ 3–8 mm/hod (↓Ery a ↑fibrinogenu)

PŘÍČINY VÝRAZNÉHO ZVÝŠENÍ SEDIMENTACE:

- Záněty
- Infekční endokarditis, Osteomyelitis
- Malignity
- Mnohočetný myelom, Hodgkin
- AI + vaskulitidy – SLE, RA, temporální arteritidy

CRP je jeden z RAF (prokalcitonin, transferin..), zvyšuje se již za 4h, maximum za 1-2 dny, poločas 24h.
Norma <8 mg/l, rychlý vzestup nad 60 mg/l – akutní bakteriální infekce, pod 40 – virová infekce.
CRP je nespecifickým markerem INFEKCE. Na hodnocení orgánového postižení je lepší prokalcitonin.
Jedním z jeho dalších přínosů je pomoc při rozhodování o nasazení ATB terapie.

PŘÍČINY ZVÝŠENÍ CRP:

- Bakteriální a virové infekce – jiná dynamika

- Postinfekčně – Revmatická horečka, Septická artritida
- AI – RA, SLE, m.Bechtěrev, Crohnova choroba
- Pooperačně – monitorace pooperační infekce
- Dále mírné zvýšení u AIM

DIF DG:

Důležité je znát celkový stav pacienta, jeho anamnézu a výsledky dalších vyšetření.
17 C) DIF DG IKTERU
Ikterus je symptom, který je zapříčiněním ↑ hladiny bilirubinu v séru, vedoucí ke žlutému zabarvení
tkání – viditelné hlavně na kůži, sklérách a sliznicích.

Hodnota, při které je zjevný, se udává >35µmol/l – přesycení vazebné kapacity albuminu.

Bilirubin je rozpadový produkt Hb → nekonjugovaný bili → játra → konjugovaný bili → žluč →střevo
→ reabsorpce → urobilinogen → moč.
Dle těchto složek hyperbilirubinemii rozdělujeme na Prehepatální (nekonjugovanou) Hepatální
(smíšenou) a Posthepatální (konjugovanou).

ROZDĚLENÍ + ETIOLOGIE:

1. Prehepatální Ikterus: flavinový, hemolytický, nekonjugovaný, tmavá stolice

- Při ↑ hemolýze, zároveň i ↑urobilinogen (↑metabolismus bilirubinu)
- Hemolytické anemie – her. sférocytóza, AIHA, nekompatibilní transfúze
2. Hepatální ikterus: rubínový, smíšený, hypocholická stolice
- Při postižení jaterního parenchymu, vázne konjugace
- Alkoholová hepatitida, NASH, AI hepatitida
- Infekční hepatitida
- Wilsonova nemoc
- Nádory
- Toxické látky - ↑paracetamolu, chloroform, mykotoxiny
- Genetické poruchy – Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson
3. Posthepatální ikterus: verdinový, obstrukční, konjugovaný, acholická stolice, pruritus
- Daný obstrukcí žlučových cest v játrech i mimo ně
- Steatorea – dlouhodobě avitaminóza ADEK
- Nádory pankreatu, žlučových cest
- Chlolelitiáza
- AI cholangiohepatitis
- Atrézie žlučových cest/pooperační poranění žlučových cest

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – jak rychle vznikl ikterus, nechutenství, bolest, teplota, barva stolice, pruritus,
barva moči, abúzus alkoholu
- Fyzikální vyšetření – zežloutnutí – sklér, kůže, sliznic
- Známky jaterních onemocnění – palpace zvětšených jater, ascites, venektázie,
pavoučkovité névy
- Palpace břicha – na žlučové cesty, pankreas, hepatitidy
- LAB – KO+diff, CRP, sedimentace, jaterní testy – Bilirubin (konkrétní šložky), ALT, AST
(postižení hepatoctů), GGT, ALP (obstrukce)
- Zobrazky – zhodnocení procesů v břiše – játra, žlučové cesty, pankreas
- USG
- ERCP, MRCP
- CT/MRI
18 C) DIF DG HYPONATREMIE
Natrium je hlavní extracelulární kationt, je spojen s přesunem vody (bere ji s sebou). Vstřebává se
v tenkém střevě, hlavně v Ileu. Regulace natremie se odehrává hlavně v ledvinách, kde se pomoci
reabsorpce a sekrece Na mění v ohledu na stávající hydrataci člověka. Tyto procesy jsou pod vlivem
Aldosteronu (v menší míře i kortizolu), ADH a natriuretických peptidů.

Norma 135-145 mmol/l. Mírný pokles je asymptomatický, projevy až pod 125 mmol/l.

ROZDĚLENÍ DLE ETIOLOGIE:

1. Hypovolemická: - větší ztráty Na než vody

- Ledvinami – diuretika, osmotická diuréza (↑glc, manitol), chronická intersticiální
nefritida, Addisonova choroba
- Hypoosmolární moč, ↑ obsah natria
- Extrarenálně – průjem, pocení, popáleniny, pankreatitida, střevní obstrukce
- Hyperosmolární moč, ↓ obsah natria
2. Normovolemická:
- SIADH – CHOPN, malignity, léky, bolest
- Hypoosmolární sérum, hyponatremie, bez otoků
- Hypothyreóza
- Primární polydipsie – diluce
3. Hypervolemická: - větší retence vody než Na

PROJEVY:

Edém CNS – akutně bolest hlavy, apatie, zmatenost, poruchy reflexů, křeče, kóma
- Cheyne-stokesovo dýchání, riziko herniace mozku!
- chronicky slabost, spavost, svalové záškuby

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – FA, abúzus alkoholu, pitný režim, chronická onemocnění

- Fyzikální vyšetření – celkově, turgor kůže (hydratace), jinak chudý nález
- LAB – Osmolarita séra (CAVE pseudohyponatremie u ↑lipidů a ↑proteinů)
- Hyperkalémi, hypermagnézemie – mohou stimulovat sekreci ADH
- Osmolarita moči, výdej Na do moči (↓u extraren ztrát, ↑ u SIADH)
- Ranní kortizol – addison

TERAPIE:

- CAVE na rychlost korekce – akutní mohu rychleji, chronickou pomalu!

- Vysazení diuretik (furosemid)
- Hypervolémie → nepít
- Hypovolémie → infuze krystaloidů
- odhad změny natrémie:
- změna Na = (Na v roztoku-Na sérum)/tělesná voda +1 (na každý litr roztoku)
- korekce postupně - max. o 6-8 mmol/l/den
19 C) DIF DG OBEZITY
Obezita znamená nadměrné množství tukové tkáně v organismu. V posledních desetiletích se její
incidence v rozvinutých zemích mnohonásobně zvýšila. Patří mezi civilizační choroby a je úzce
spjatá s DM, HT, dyslipidémií, hyperurikémií + aterosklerotickými komplikacemi.
Vyšší hmotnost postihuje 54 % dospělé populace (24 % obezita).

Hlavní dg kritérium je tzv BMI – hmotnost/(výška) 2

- >18,5 podvýživa
- 18,5-25 norma
- 25-30 nadváha
- 30-35 obezita I. stupně
- 35-40 obezita II. stupně
- >40 obezita III. Stupně

Je nutné BMI škálu brát s rezervou vzhledem ke konkrétnímu habitu pacienta, nicméně i tak může
posloužit alespoň pro orientační zhodnocení.

Typy – Gynoidní – uložení tukové tkáně hlavně do podkoží (zadek, stehna, boky, břicho, paže)
Androidní – dominantní složka je viscerální tuk – rizikovější stran metabolických následků

ETIOLOGIE: MULTIFAKTORIÁLNÍ

1. Pozitivní energetická bilance - ↑příjem, ↓výdej

2. Kombinace genetických a zevních vlivů – stravovací návyky, genetická dispozice, ↓aktivita
3. Endokrinopatie – hypothyreóza, Cushingův syndrom
4. Léky – TCA a jiné, psychofarmaka, chronická medikace kortikoidy
5. RA – vliv polygenní dědičnosti se uplatňuje tak do 50 %, pak je to životní styl
- Ale od rodičů může člověk pochytit oboje :(
6. Monogenní dědičnost – Prader-Williho syndrom (porucha hypotalamu a pocitu sytosti)

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – dynamika váhy pacienta, stravovací návyky, fyzická aktivita, dosavadní léčba obezity,
porodní hmotnost, OA – endokrinopatie, abúzus – alkohol/kouření, FA
- Fyzikální vyšetření – habitus, typ obezity, hmotnost, TK+P, xantelesmata/xantomy–(dyslipidemie)
Obvod pasu (muži do 94 cm, ženy do 80 cm) – pak už metabolické riziko.
Komplikace – DM, ICHS, HT; syndrom obstrukční spánkové apnoe, bolesti v zádech, vyšší výskyt
úrazů, artrózy, varixy, intertrigo, poruchy hojení ran, komplikace úrazů a operačních výkonů,
otoky, částečně hypertrofie srdce, dušnost a respirační insuficience, pocení
- LAB – biochemie, endoktinopatie (kortizol po ránu, TSH, T4), lipidogram (celkový cholesterol,
TAG, LDL, HDL), neuškodí jaterky a renálky, kys močová
- Kvantifikace – Antropometrie (obvod pasu, kožní řasa) Bioimpedance
- Pomocná vyšetření – EKG, vyšetření moči
20 C) DIF DG SYNKOPY
DEFINICE:

Synkopa já náhlé, krátkodobé bezvědomí se ztrátou posturálního tonu, s  rychlou spontánní úpravou
(+-prodromy). Vyvolávajícím mechanismem je přechodná hypoperfúze mozku.
Patří mezi TLOC – synkopy jsou tedy KARDIÁLNÍ PŘÍČINY, další příčiny jsou psychogenní
pseudosynkopy, epileptické záchvaty, úrazy a další vzácné etio.

ETIOLOGIE:

1. Reflexní
- Vazovagální: „ortostatické vazovagální“, tedy dlouho vstoje, emoční – strach, bolest
- Situační: při kašli, mikci, defekaci, polykání, hře na dechové nástroje
- Sy karotického sinu
- Bez patrné příčiny
2. Ortostatické – hromadění krve v žilách po sezení, ležení, jídle, cvičení → náhlá změna polohy
- Léky – vasodilatancia, diuretika, antidepresiva
- Deplece volumu – krvácení, průjem, zvracení, ↓příjem
- Primární autonomní poruchy – parkonson, MSA, demence s Lewyho tělísky
- Sekundární autonomní poruchy – DM, amyloidóza, paraneo, AI neuropatie
3. Kardiální
- Arytmie
- Brady: sick sinus syndrom, A-V blokády
- Tachy: SVT, KT
- Strukturální srdeční onemocnění
- Chlopenní vady, onem perikardu, vrozené anomalie velkých tepen, AIM
- Plicní embolie, plicní HT
- Akutní disekce aorty

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – detaily vzniku, počátku a konce synkopy – od svědků, stalo se to v minulosti?

- Charakteristika:
- Vazovagální – typické prodromy, strach, bolest, emoční stres, dlouhé stání
- Situační – při činnosti
- Ortostatická – pokles TK vstoje o 20 mmHg či pod 90 mmHg
- Arytmie - palpitace
- Fyzikální vyšetření – TK vsedě/vstoje
- EKG – arytmie, strukturální změny (+ ECHO), případně zátěžové EKG či holter
- Head-Up Tilt Test – test na nakloněné rovině (odhali polohováním vyvolanou bradyarytmii či
hypotenzi)
- Konziliární vyšetření neurologem, případně psychiatrem
- Pak třeba EEG, USG karotid, masáž sinus caroticus
21 C) DIF DG PORUCHY VÝŽIVY
Adekvátní nutrice je jedním z hlavních předpokladů udržení zdraví či rychlé a co nejméně
komplikované rekonvalescence při závažnějších onemocněních.
Malnutrice – chybí základní složky potravy (sacharidy, tuky, proteiny) – hlavně tedy kalorie a proteiny
Karence – selektivní nedostatek mikronutrientů – vitamíny/stopové prvky

PŘÍČINY:

1. ↓ příjem – poruchy polykání, pasáže, obstrukce, porucha vědomí, alergie, poruchy přijmu
potravy, chudoba
2. Poruchy digesce – St.p. gastrektomii, pankreatobiliární insuficience, enzymové defekty
3. Poruchy resorpce – Sy krátkého střeva, píštěle, enteritida, malabsorpční sy, St.p.bariatrické o.
4. Poruchy metabolismu – jaterní, renální poruchy, srdeční a respirační insuficience
5. ↑spotřeba/ztráty – píštělě GIT, DM, endokrinopatie, průjmy, infekce, katabolické stavy,
nádory, operace, traumata

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – stravovací návyky, dynamika váhy, chuť k jídlu, nutriční dotazníky, alkohol,
dysfagie, OPERACE, charakter stolice (barva, příměs, konzistence/steatorea)
- Fyzikální vyšetření:
- Marasmus - ↓proteinů i kalorií – silně katabolický stav, trvá dlouho, astenický
- Kwashiorkor - ↓ proteinů – může být inaparentní, až jako „obézní“ habitus - otoky,
↑ metabolismus, zhoršení fce GIT, respirace, imunitní deficit
- Karence:
 B1 – beri-beri kardiomyopatie, neuropatie, Wernickeova encefalopatie
 B3 – pelagra – demence, dermatitida, průjmy
 B6 – neuropatie, ragády, deprese, zmatenost, mikrocytární anemie
 Folát – hyperhomocysteinemie
 B12 – makrocytární anemie, neurologické poruchy
 C – únava, deprese
 A – šeroslepost, keratinizace epitelů (sliznic, plic, GIT)
 D – kalcifikace, nefrolitiáza, únava, deprese
 K – koagulopatie – krvácivé projevy
 Fe – mikrocytární anemie
- Hmotnost, BMI, obvod paže/lýtka, otoky, známky avitaminóz, spirometrie
- Analýza tělesného složení – bioimpedance, kožní řasa
- Hand grip test – svalová síla
- LAB:
- Krevní obraz+diff, ionty, jaterky, renálky, sedimentace, CRP, glykémie, TSH, amylázy,
celková bílkovina
- ↓albumin, ↓transferin, připadně až hypoproteinémie, lipidogram
- Karence – KO, koagulace, ionty (Ca, fosfát – vit D), hladiny vitamínů (B12, D)
- Moč – ketolátky
- Stolice – kalprotektin (IBD), aktivita pankreatických enzymů
22 C) DIF DG BOLESTI SVALŮ
Bolest je subjektivní nepříjemný vjem často doprovázený emoční složkou. V rámci bolesti
pohybového aparátu se také vyskytuje bolest kloubních struktur (šlachy/vazy/burzy), dále při
svalových křečích, bolesti kůže/podkoží, přenesená bolest.

Bolest mohou doprovázet křeče a ztuhlost, důležitým faktorem je i svalová slabost.

ETIOLOGIE:

1. Generalizované: ponámahová, polytrauma, doprovod virových onemocnění, fibromyalgie,

revmatologická onemocnění
- Se svalovou slabostí: polymyositida/dermatomyositida, virózy, toxiny, alkoholová
myopatie, hypotyreóza, amyloidóza, osteomalacie, neuropatie, hypokalemie,
Duchenova dystrofie, Myastenie gravis
- Bez svalové slabosti: infekce, horečka, polymyalgia, SLE, SSC, parkinsonismus,
Fabryho choroba, fibromyalgie
2. Lokalizované:
- S  otokem/zduřením: malignita, trauma, infekce, ruptura šlachy, nekróza, embolie,
lokální zánět, fasciitida, sarkoidóza, metabolické myopatie
- Bez otoku/zduření: ponámahová, intermitentní, klaudikace, růstové bolesti
3. Křeče:
- Po vysoké námaze, poruchy dolního motoneuronu, ALS, radikulopatie, neuropatie,
těhotenství, cirhóza, průjem, zvracení

VYŠETŘENÍ:

- Anamnéza:
- Kdy to bolí? V klidu – ne myopatie, ty jsou většinou rychle po zátěži
 Ranní ztuhlost – revmatologické onemocnění
 Trauma?
- Věk: děti – metabolické myopatie, starší – revmatická polymyalgie
- Ženy: časteji fibromyalgie, autoimunity
- OA – chronická onemocnění, infekční onemocnění, FA
- Vyvolávající faktory?
- Fyzikální vyšetření:
- Palpační bolestivost, otoky, zarudnutí, svalová síla, zjevné trauma, kožní defekty
- LAB: KO+diff, biochemie, reaktanty akutní fáze, sedimentace, sérologie, hormony ŠŽ
- Zobrazky – oddělení postižení jiných struktur
- EMG – odlišení nervové a svalové etiologie
- Svalová biopsie
23 C) DIF DG NEFROTICKÉHO SYNDROMU
Nefrotický syndrom je projev poškození ledvin typicky vznikající u dětí.

- Proteinurií > 3,5g/den

- Hypoproteinémie, hypoalbuminemií
- Otoky
- Hypercholesterolemií
- Komplikace – infekce, trombembolické projevy, akcelerace aterosklerózy, proteinová
malnutrice, chronické renální selhání

ETIOLOGIE:

1. Primární:
- Nemoc minimálních změn, FSGN, membranozní nefropatie, heredit. formy
2. Sekundární:
- Diabetická nefropatie
- Amyloidóza
- Alportův syndrom
- Lupusová nefropatie, H-S purpura, Goodpasteuruv sy
- Infekce – toxoplazmóza, EBV, spalničky
- Léky – NSA, penicilin
- Proteinurie obecně:
1. Prerenální – Hb-urie, Mb-urie
2. Renální:
i. Selektivní – (albumin, transferin) – nemoc min změn
ii. Neselektivní – (+ IgA, IgG) - FSGN, membr nefropatie, Aplort, SLE, DM
iii. Tubulární – (není resorpce malých molekul) – tubulární poškození
-ischemie, léky (NSA), obstrukční nefropatie
iv. Smíšená – vše předchozí
3. Postrenální: vše + IgM – IMC, nádory močových cest

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – OA, chronická onemocnění, RA, prodělané infekce, FA

- Fyzikální vyšetření – Otoky, infekční projevy, ascites, trombózy, selhání – urémie
- LAB:
- Orientačně proužkem – 0 až +++
- Kvantitativně – sběr moči 24h
- Kvalitativně – ELFO
- Index proteinurie (zda je nefrotická), Index selektivity – glomerulopatie
- Krev – hypoproteinemie, hypoalbuminemie, CRP, sedimentace, HTK, lipidogram,
UREA+KREATININ většinou v normě (pokud není selhání), ↓ATIII (trombózy)
- Renální biopsie – imunofluorescenční vyšetření
- Cystoskopie, Urografie s KL, USG ledvin
24 C) DIF DG PERIFERNÍ CYTOPENIE
Periferní cytopenie je ↓ buněčných elementů v periferní krvi. Anemie, trombocytopenie, leukopenie,
bicytopenie, pancytopenie – všechny 3 řady, často v různé míře. Často je odrazem poruchy
krvetvorby v kostní dřeni.

ETIOLOGIE PANCYTOPENIE:

1. Hypoplastická dřeň:
- Aplastická anemie, Fanconiho anemie, hypoplastický MDS, Primární myelofibróza
- ALL u dětí, Hairy-cell leukemie, infiltrace KD metastázami
- Hypothyreóza
- Parvovirus B19, EBV
2. Hypercelulární dřeň:
- MDS, AML, PNH, Akutní promyelocytární leukemie
3. Sarkoióza, TBC, borelióza, SLE
4. Deficit vit B12
5. Dětské střádavé choroby: Gaucher, Niemann-Pick

ETIOLOGIE ANEMIE:
1. Posthemoragická
2. Hemolytická:
a. Intrakorpuskulární – poruchy struktury, enzymopatie, hemoglobinopatie, PNH
b. Extrakorpuskulární – mechanická, toxická, osmotická, protilátky, hypersplenismus
3. Ze ↓ tvorby - ↓EPO, sideropenická, ↓B12, ↓B9, anemie chron chorob, porucha krvetvorby

ETIOLOGIE TROMBOCYTOPENIE:
1. ↓ tvorba:
a. Amegakaryocytární – častěnji v rámci útlumu celé myeloidní řady
- Myelotoxické, postradiační, virové infekce, idiopatické
b. Megakaryocytární – u megaloblastových anemií, PNH, MDS, hered – Bernard-Soulier
2. ↑ zánik:
- ITP, TTP, HUS, DIC, hypersplenismus

ETIOLOGIE LEUKOPENIE:
- Infekce – EBV, někdy u sepse, HBV
- Poléková – chemoterapie, tyreostatika, kortikoidy, NSA, doprovod jiných nemocí, poruchy KD

DIAGNOSTIKA:
- Anamnéza – celkový stav, horečky, infekce, krvácivé projevy, dušnost, bolesti, barva stolice/moči,
vyrážky/petechie/purpura – spíš zkouknu, OA – chronické nemoci, infekční onemocnění, operace,
předchozí léčba, FA, AA, strava
- Fyzikální vyšetření – známky krvácení, infekcí, anemický syndrom, splenomegalie, lymfadenopatie, ikterus
- LAB:
- Periferní krev – KO+diff, Hb, Fe, transferrin, ferritin, B12, B9, retikulocyty, MCH(C), MCV,
biochemie, LDH, celková bílkovina, CRP, sedimentace; moč – Hb
- KD – cytologie, imunofenotypizace, cytochemie (MPO, sideroblasty, PAS reakce)
imunohistochemie, mlk genetika
- Zobrazky – pokud hledám lymfom (UZ, CT, MRI), sarkoidózu, splenomegalii
25 C) DIF DG HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE
Norma – 3,8mmol/l až 5,4mmol/l

HYPOKALÉMIE

Etiologie:

1. Ztráty GIT: zvracení, NGS, střevní píštěle, průjem, stomie

2. Ztráty ledvinami: diuretika, polyurická fáze RI, osmotická diuréza, metabolická alkalóza,
hyperaldosteronismus, Barterův syndrom, RTA
3. Přísun do ICT: Alkalóza, adrenalin, insulin, betamimetika
4. ↓příjem: parenterální výživa, alkoholismus, anorexie/Anabolismus
5. Pseudohypokalémie: K+ ve vzorku vychytají zmnožené leukocyty u AML

Diagnostika:

Anamnéza – protrahované zvracení/průjmy, stomie, chronické onemocnění, RA, FA

Fyzikální vyšetření: nepravidelný pulz, tachykardie, FIS, křeče, parestezie, rhabdomyolýza,
parézy, ↓motilita GIT, často alkalóza.

Lab: hypokalémie :)
EKG: ↑PR interval, oploštění vlny T, A-V blok, FIS, komorová tachykardie

Terapie:
Korekce alkalózy, spironolacton/amilorid
Substituce - mmol K+ = ECT x (4,4 - K+ aktuální) x 3 + substituce K+

HYPERKALÉMIE

Etiologie:

1. ↑ příjem: transfuze, penicilin (draselná sůl), krvácení GIT, crush syndrom, popáleniny,
rhabdomyolýza
2. Přesun z ICT do ECT: hypoxie, acidóza, dekompenzace diabetu, rozpad buněk, ACE-I, BB
3. ↓ exkrece: akutní RI, hypovolemie, kalium šetřící diuretika (spironolakton, amilorid)
4. Pseudohyperkalémie: hemolýza ve zkumavce

Diagnostika:

Anamnéza – chronická onemocnění, krvácení do GIT, FA, OA, úrazy

Fyzikální vyšetření: diuréza (RI), poranění, saturace
EKG: hrotnaté T, deprese ST (nad 6 naopak zpomalení AV převodu, rozšíření QRS), KF až asystolie,
závisí na rychlosti zvýšení, ↓ svalové síly
LAB: hyperkalemie :), ASTRUP, další ionty, KO, urea/kreatinin, glykémie, myoglobin

CAVE – pseudohyperkalémie

Terapie:
Calcium glukonium, alkalizace NaHCO3, Inzulin s glukózou
Diuretika – Furosemid, osmotická laxativa
Nad 6,5 mmol/l dialýza
Ex léky způsobující hyperkalémii

26 C) DIF DG CHRONICKÉ ÚNAVY

Chronickou únavou trpí přibližně 20 % populace. Mnoho z nich lze pomocí dnešních diagnostických a
terapeutických poznatků řešit. Proto je potřeba vždy vyloučit konkrétní příčiny, než diagnostikujeme
u pacienta (per exclusionem) Chronický únavový syndrom.

ETIOLOGIE:

1. Vyčerpání – zátěž v  osobním či pracovním životě, často s  psychickým doprovodem

2. Vnější faktory – hluk, vibrace, horko, směnný pracovní režim, jet-lag
3. Poruchy spánku – cokoliv, co snižuje jeho délku a kvalitu, ronchopatie, insomnie, SOSA
4. Malnutrice – cokoliv co ji způsobuje, karence
5. Infekční onemocnění – EBV, VZV, Lymeská nemoc, chronické infekce
6. Endokrinní onemocnění – hypotyreóza, špatně léčený (neléčený) DM, Addisonova choroba, ale i
menopauza
7. Revmatické choroby – SLE, DM/PM
8. Kardiovaskulární onemocnění snižující perfuzi – SS, ICHS, chlopenní vady, antihypertenziva
9. Plicní onemocnění – ↓oxygenace krve – CHOPN, Asthma, IPF…
10. Hematologické onemocnění – anemie, leukemie
11. Onemocnění CNS – RS
12. Imunologické deficity
13. Nádorová onemocnění
14. Psychiatrická onemocnění – poruchy nálady (deprese, BAP), katatonie
15. Chronický únavový syndrom – per exclusionem, Holmesova kritéria (>6m, ↓výkonnosti o 50 %,
vyloučení jiné etiologie)

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – podrobná, životní styl, pracovní či fyzické vytížení, kvalita spánku, strava, chronická
onemocnění, OA, AA, RA, PSA, stolice, močení, bolesti na hrudi, dušnost, zhodnotit psychický stav
pacienta
- Fyzikální vyšetření – TK, TF, TT, známky infekčního onemocnění, bolest, známky – anemie, SS,
plicního onemocnění, onemocnění GIT…
- EKG, spirometrie, zátěžové – spiroergometrie/EKG
- LAB – KO+diff, FW, CRP, biochemie – podrobný iontogram, Fe, vazebná kapacita Fe, ferritin,
transferin, renálky, jaterky, kyselina močová, albumin/prealbumin, glykémie; endokrinologie –
TSH, T4, protilátky proti TPO/TG; sérologie – protilátky proti: EBV, CMV, HIV, hepatitidám,
borreliím, chlamydiím, mykoplazmatům; Imunologie – komplement, imunoglobuliny, ANA, RF,
CD8, CD4, fagocytární aktivita neutrofilů; mikrobiologie – stěry ze sliznic, moč, stolice
- Konziliární vyšetření: Alergologie (kožní testy, spirometrie, SpO2), Neurologie – vyloučení fokální
léze, Psychologické/Psychiatrické vyšetření
- Zobrazky – dle potřeby, pokud je nějaký odpovídající fyzikální/laboratorní nález
16.
27 C) DIF DG HYPOGLYKÉMIE A HYPERGLYKÉMIE
HYPOGLYKÉMIE: norma 3,9-5,6 mmol/l

Etiologie:

1. Při terapii diabetu – předávkování insulinem, PADy, ↓ příjem

2. Alkohol,, betablokátory
3. ↑fyzická aktivita + ↓příjem – mírnější
4. Insulinom
5. Protilátky proti receptorům insulinu
6. Vzácná dědičná onemocnění – glykogenózy

Diagnostika:

- Anamnéza – OA, FA, dieta?, příjem, fyzická aktivita

- Fyzikální vyšetření – únava, opocení, ↑TF+TK, třes, zmatenost, agresivita, nauzea, bezvědomí
- LAB: jasná, glukometr

Terapie:

- Něco sladkého, infúze, glukagon

HYPERGLYKÉMIE:

Etiologie:

1. DM – 1, LADA, 2, MODY
2. Endokrinopatie – Cushing, akromegalie, tyreotoxikóza, glukagonom
3. Choroby pankreatu – pankreatitida, karcinom
4. Choroby jater – cirhóza, nádor
5. Těžká akutní onemocnění – infekce (časně), AIM, CMP, trauma
6. Léky – salicyláty, kontraceptiva, kortikoidy, thiazidy

Nemusí dělat vyloženě hyperglykémii, ale ↓ toleranci glukózy

Diagnostika:

- Anamnéza – žízeň, časté močení, OA, FA, bolesti břicha, zažívání, jídlo, poruchy vědomí,
bolesti hlavy
- Fyzikální vyšetření – habitus, hydratace, znaky metabolických onemocnění, pokročilé
komplikace hyperglykémie, obezita?, TK+TP, poruchy čití
- LAB: glykémie, biochemie, ASTRUP, ketolátky, TSH, T4, kortizol (ráno), glukagon, protilátky
proti insulinu/βbuněk, moč-mikroalbuminurie, glukosurie

Terapie:

- Základní onemocnění, PAD, insulin

- Koma – úprava vnitřního prostředí (dehydratace, ketoacidóza), insulin
28 C) DIF DG patologických biochemických laboratorních nálezů
(iontogram, renální parametry, proteiny)
Ionty – viz předchozí otázky, souvisí s ABR a hydratací

RENÁLNÍ PARAMETRY:

1. Kreatinin: 44-110µmol/l, zvyšuje se při proteinurii a při ↓GF

2. Urea: 2-8mmol/l, zvyšuje se při ↑přijmu bílkovin, katabolismu, dehydratace, ↓GF, obstrukce
3. Při dalším poklesu GF stoupají fosfáty, uráty a pH, nakonec i NaCl

PROTEINY:

- Celková bílkovina: 65-85g/l, jednotlivé oddělím ELFO, ELISA, imunochemie

- Albumin: 35-55g/l , prealbumin, alfa1,2globuliny, betaglobuliny, složky komplementu,
fibrinogen, gamaglobuliny,
- Akutní zánět: CB ok, albumin lehce↓, ↑RAF – alfaglobuliny
- Chronické záněty: menší vzestup alfa frakce, vyšší gama frakce
- Jaterní onemocnění: všechny snížené, zvýšení beta a gamma frakce
- Nefrotický syndrom: ztráta hlavně albuminu, ↑ velkých proteinů, např. alfa2
makroglobulin a Ig
- Hypogamaglobulinemie: pokles Ig
- Monoklonální gamapatie: jeden úzký výrazný peak
29 C) DIF DG ANEMIE
Hranice pro ženy je 120 g/l, u mužů 135 g/l. Projevuje se anemickým syndromem.

ETIOLOGIE:

1. zvýšené ztráty
- krvácení
- hemolýza
- korpuskulární (hereditární sférocytóza, deficity pyruvátkinasy, talasemie, …)
- extrakorpuskulární (mechanické, protilátkové, hypersplenismus,…)
2. snížená tvorba erytrocytů (poruchy kmenové buňky – AA, PRCA, MDS, leukemie, ↓EPO, ↓B12,
↓folát, ↓Fe, anemie chronických chorob, infiltrace kostní dřeně patologickým procesem…)
3. zvýšení objemu krevní plazmy – diluční anemie

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – úraz/krvácení, chronická onemocnění, dieta, abúzus alkoholu, OA, FA

- Fyzikální vyšetření – bledost, suchost sliznic, tachykardie, dušnost, bolest na hrudi, u
hemolýzy i ikterus (prehepatální), Hb-urie
- LAB – KO+diff, HtK, parametry červené krevní řady – MCH, MCV, MCHC, retikulocyty, Hb,
bilirubin
30 C) DIF DG PORUCH VĚDOMÍ
Definice: vědomí – stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sám sebe i své okolí, je schopen
jednat podle své vůle a reagovat na zevní i vnitřní stimuly, má kvalitativní a kvantitativní složku – dle
toho kategorizovány i poruchy. Vigilita/Lucidita

TYPY PORUCH VĚDOMÍ:

1. Kvantitativní:
- Krátkodobé: synkopa, epileptický záchvat
- Dlouhodobé: Somnolence, Sopor, Kóma
- Patogeneze: postižení hemisfér či mozkového kmene – tumor, krvácení, ischemie -
↑intrakraniální tlak
2. Kvalitativní:
- Delirium: fluktuující stav, porucha vnímání, myšlení, chování…
- Obnubilace: náhlý začátek s úplnou amnézií, epileptické záchvaty/psychiatrické poruchy
- Patogeneze: důsledek metabolických změn při postižení mozkové kůry

ETIOLOGIE:

1. Hypoxie-hypoperfúze mozku: Hypotenze/šok, SS, respirační insuficience

2. Intoxikace: alkohol, sedativa, anticholinergika, abstinence, anestetika
3. Ložiskové léze: trauma, CMP, zánět CNS, krvácení, nádor – obecně edém mozku a ↑intrakran.
tlaku
4. Metabolické: hypoglykémie, hyperosmolarita (hyperglykemie, uremie), hypoosmolarita,
acidóza, Cushingův syndrom, hyperthyreóza
5. Hydrocefalus
6. Paraneoplastické postižení CNS

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéze – začátek a trvání bezvědomí, úraz, léky, křeče, intoxikace? OA (DM)

- Fyzikální vyšetření – Vitální funkce! – vědomí GCS (kóma od 8 a méně), dýchání, tepová
frekvence, tlak, tělesná teplota, neurologické vyšetření (ideálně stanovení výšky léze :) )
- LAB – glykémie, ASTRUP, biochemie, toxikologie, zánět?, Likvor – infekce CNS/krvácení
- CT hlavy – CMP, nádor, trauma
31 C) DIF DG NEVOLNOSTI A ZVRACENÍ
Zvracení je obranný reflex, chránící organismus před vstřebáním jedů a toxinů požitých ústy (bývá
však vyvoláno i jinými příčinami). Často předcházeno nauzeou (intenzivní nepříjemný pocit
nevolnosti), která bývá spojena se změnami autonomního systému - intenzivnější salivací, zvýšenou
srdeční a dechovou frekvencí.

Podněty do centra zvracení v oblongátě přichází z: n.X, vestibulární aparát, vyšší centra (zrak, čich,
emoce, ↑intrakraniální tlak, chemoterapie), chemorecepční zóna v area postrema (léky, toxiny,
endokrinní poruchy)

ETIOLOGIE:

1. Nemoci GIT:
- Akutní: gastroenteritis, pankreatitis, cholecystitis, apendicitis, obstrukce, hepatitis
- Chronické: GERD, achalazie, divertikly, striktury, stenóza, peptický vřed
2. Infekce mimo GIT: IMC, sepse
3. Léky: chemoterapie, PAD, ATB, opiáty, antiarytmika, látky: alkohol, drogy
4. Hormonální změny: těhotenství, Addison, thyreopatie (obě), DM-ketoacidóza
5. Malignity: GIT, bronchogenní ca, nádory mozku
6. Neurologická onemocnění: ↑ICT, meningitida, migréna, trauma CNS
7. Dráždění polohového ústrojí: kinetózy, Menierova choroba

VYŠETŘENÍ:

Nutné vyloučit organické příčiny!

- Anamnéza – začátek obtíží, vztah k jídlu, bolest, úleva po zvracení, charakter obsahu (voda,
žaludeční šťávy, krev, fekulentní), další příznaky – úbytek váhy, průjmy, artralgie, myalgie,
bolesti hlavy, vertigo, nadýmání, břišní dyskomfort
- Fyzikální vyšetření – palpace břicha, jizvy, kýly, vyloučit NPB, peritoneální dráždění, známky
dehydratace, peristaltika auskultačně
- LAB – KO+diff, CRP, FW, biochemie – ionty, renálky, jaterky, amyláza, lipáza
- USG, RTG, CT a další – obstrukce GIT, nádory, patologie žlučových cest
- Endoskopie + sono/ERCP
- RTG polykacího aktu
- EKG – dif dg AKS
32 C) DIF DG OLIGURIE A ANURIE
Oligurie – pod 500 ml/den, Anurie je pod 50 ml/den.

ETIOLOGIE:

1. Akutní renální selhání

2. Akutní tubulární nekróza
3. Těžká dehydratace
4. Šokový stav
5. Obstrukce odtoku moči
6. CHRI

VYŠETŘENÍ:

- Anamnéze – příčiny šokového stavu? Onemocnění ledvin? Porucha vědomí?

- Fyzikální vyšetření – TK, TF, TT
- 24/h sběr moči (cévka)
- LAB – KO+diff, biochemie – jaterky, renálky, moč – biochemie, sedimentace, kultivace
- USG ledvin, močových cest, urografie
33 C) DIF DG OSTEOPORÓZY
Jedná se o ↓kostní denzity pod její fyziologickou úroveň. Maximum denzity je dosaženo kolem
25.roku, poté zvolna klesá. U žen rychleji po menopauze, kvůli úbytku stimulačního vlivu Estrogenů.

ETIOLOGIE:

1. Primární:
- Involuční osteoporóza – Typ I postmenopauzální (↓Estrg), Typ II senilní (↓Ca 2+ a ↓ vit D)
- Idiopatická osteoporóza – juvenilní/mladých dospělých
2. Sekundární:
- endokrinní - Cushingův syndrom, hypogonadismus, tyreotoxikóza, primární
hyperparatyreóza, DM 1.
- GIT - malabsorpční syndromy, chronické jaterní choroby, nespecifické střevní záněty
- ostatní - CHRI, mnohočetný myelom a další malignity, dlouhodobá imobilizace, chronická
zánětlivá onemocnění (hlavně revmatická)
- poléková - kortikoidy, supresní léčba hormony štítné žlázy, antikoagulační léčba

Jiné poruchy kostní hmoty - osteomalacie, renální osteodystrofie, primární hyperparatyreóza, mnohočetný
myelom, jiné malignity; u fraktur - Pagetova choroba, malignity, osteomyelitida

VYŠETŘENÍ:

- podezření: zlomenina u malého úrazu, podezřelá fraktura, screening rizikových osob na

denzitometrii
- Anamnéza - prodělané zlomeniny, bolesti v zádech, RF zlomenin
- Fyzikální vyšetření - tělesná výška (snížení o více než 3 cm), výrazná hrudní kyfóza, příznaky
chorob pro sekundární osteoporózu, svalová síla, koordinace, stabilita chůze a stoje (riziko pádů)
- kostní denzitometrie, metoda DXA - dual energy X-ray absorptiometry
- výsledek v g kostního minerálu na jednotku plochy (g/cm2) nebo T skóre
- T skóre = směrodatná odchylka od BMD průměru mladých osob
- oblast proximálního femuru a bederní páteře
- nálezy:
- normální nález: BMD ≥ -1 T skóre; kontrola za 5 let
- osteopenie - BMD mezi -1 až -2,5 T skóre; kontrola za 2 roky + vyšetření fosfokalciového
metabolismu
- osteoporóza - BMD ≤ -2,5 T skóre
- klinická diagnóza: vyloučení jiných příčin snížení BMD
- I: nízkotraumatická zlomenina v anamnéze, věk nad 65 let, ženy po menopauze mladší 65 let s RF
(imobilizace, RA, kouření, předčasná menopauza, opakované pády, BMI pod 19), osoby s rizikem
rozvoje sekundární osteoporózy, monitorování terapie osteoporózy
- RTG - hrudní a bederní páteř - kompresní fraktury obratlů
- LAB - normální sérové koncentrace kalcia a fosfátů
- kostní markery - posouzení úrovně kostní remodelace
- novotvorba - ALP, osteokalcin, propeptidy kolagenu I (PINP)
- resorpce - telopeptidy kolagenu I (CTX-I), kyselá fosfatáza
- kostní biopsie - dif. dg. jiných syndromů
- odhad rizika zlomenin - FRAX - věk, pohlaví, kouření, medikace, prodělané zlomeniny, inaktivita
34 C) DIF DG KRVÁCENÍ DO TĚLNÍCH DUTIN
Krvácení do GIT viz otázka 13 C)

KRVÁCENÍ DO PERITONEÁLNÍ DUTINY:

Etiologie:

1. Iatrogenní – biopsie parenchymatózních orgánů, punkce, drenáž ascitu, pooperační

2. Nádorové onemocnění – HCC, ovarium, metastatické rozsevy
3. TBC
4. Vzácně – akutní pankreatitida, aneurysma, trauma, spontánní

Diagnostika – známky hypotenze, základního onemocnění, anamnéza výkonu v břišní dutině, dále
zobrazovací metody – UZ FAST protokol – krev hledám hlavně v Douglasovi (vstoje/vsedě) a kolem
jater (vleže). Případně se dá udělat CT či punkce.

KRVÁCENÍ DO PLEURÁLNÍ DUTINY:

Etiologie:

1. Iatrogenní – punkce centrální žíly, punkce výpotku, punkce jater, katetrizace

2. Nádorové postižení
3. Poranění – žeber/cév/bronchů
4. Cévní malformace

Diagnostika – opět známky hypotenze, dále dušnost, bolest na hrudi, auskultačně tichý poslechový
nález nad postiženou oblastí, v anamnéze odpovídající výkon. Ze zobrazovacích metod je vhodný
RTG, případně CT (sono asi jen zřídka) a punkce.

KRVÁCENÍ DO DÝCHACÍCH CEST:

Etiologie:

1. Pneumonie
2. Embolie
3. TBC
4. Nádory plic/bronchů
5. Cévní malformace
6. Zdroj v  ORL oblasti

Diagnostika – dif dg hemateméza či krvácení z ORL oblasti. V anamnéze odpovídající rizikový výkon,
trauma, pro karcinom léta kouření. Fyzikální vyšetření – dušnost, známky infekce, zhodnocení zdroje
a kvantity, poslechově vlhké fenomény nad postiženou oblastí, tachypnoe. Ze zobrazovacích metod
pro dif dg je důležitá bronchoskopie.
35 C) DIF DG HEMOPTÝZY
definice: vykašlávání různého množství krve, podle objemu za 24 hodin: do 20 ml malá, nad 300 ml
významná, nad 500 ml masivní

ETIOLOGIE:

1. dýchací cesty - bronchiektázie, chronická bronchitida, cystická fibróza, karcinom, adenom,

broncholit, endometrióza
2. plicní parenchym: rozpadové procesy (absces, TBC, mycetom), kontuze plic
3. plicní cévy - tromboembolie, mitrální stenóza, Wegenerova granulomatóza, arteriovenózní
malformace
4. koagulopatie - trombocytopenie, dysfunkce destiček, DIC
5. iatrogenní - bronchoskopie, transbronchiální plicní biopsie, pertracheální aspirace,
antikoagulační terapie
6. idiopatická - cca 20%

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – OA -plicní onemocnění, jaterní onemocnění, FA, odpovídající výkon v anamnéze

- Fyzikální vyšetření - vyloučit krvácení z orofaciální oblasti a hematemezu, pacient
úzkostný, neklidný, DUŠNOST, poslechově chropy velkých bublin, vykašlaná zpěněná
růžová krev
- RTG - přechodné infiltráty, regrese do 10 dnů; bez nálezu/ s RTG nálezem
- CT - průkaz nádorového procesu nebo bronchiektázií
- bronchoskopie - u hemoptýzy musí být provedena vždy
o diagnostická - adenom, karcinom, cizí těleso
o rigidní - možnost odsávání při větší hemoptýze
- LAB - krevní obraz + koagulace
- vyšetření sputa a bronchiálního sekretu - mikrobiologické, cytologické
- V/P scan při podezření na plicní embolii
terapie:

- cíl: zabránit asfyxii, zastavit krvácení, léčení primární příčiny

- masivní: konzervativní postup - klid na lůžku + vhodná poloha, zajištění dýchacích cest a saturace O2,
selektivní endotracheální intubace - ochránění zdravé plíce
- farmakoterapie: sedativa + anxiolytika, antitusika, hemostyptika (Dicynone, Pamba)
- hemostyptika = léky pro zástavu krvácení
- PAMBA - kys. aminomethylbenzoová, Dicynone – etamsylát,
- při větším krvácení vazopresoricky působící léky - terlipresin
- transfuze mražené plazmy- obnovení objemu, posílení koagulace
- terapeutická bronchoskopie - odsávání koagul, lokální instilace adrenalinu, terlipresinu
- tamponáda Fogartyho balónkovým katetrem
- koagulace zdroje krvácení
36 C) DIF DG KAŠLE
ETIOLOGIE:

1. Horní cesty dýchací a průdušky

- běžné infekce
- sinobronchiální syndrom při sinusitidě (navíc v klinickém obraze i bolesti hlavy, dráždění zadní
stěny hltanu hlenem)
- chronická bronchitida
- dráždění bronchů (při bronchitidě) – suché, dráždivé
- tracheitida při chřipce
- aspirace cizího tělesa
2. Plicní etiologie
- pneumonie (v klinickém obraze horečka, zelenožluté sputum)
- asthma bronchiale
- tzv. kuřácký kašel
- CHOPN
- pleuritida (v klinickém obraze bolesti na hrudníku při kašli a při hlubokém nádechu)
- bronchiektázie (v klinickém obraze velká zapáchající expektorace zvl. ráno)
- nádory (v klinickém obraze často suchý kašel déle než 3 týdny, hubnutí)
- sarkoidóza
- exogenní alergická alveolitida
- plicní embolie
- TBC (v klinickém obraze suchý kašel, týdny přetrvávající subfebrilie)
- pneumothorax (v klinickém obraze dušnost a bolest)
3. Kardiální etiologie
- levostranná kardiální insuficience (v klinickém obraze pokašlávání s malou expektorací,
námahová dušnost)
- plicní edém
- Gastrointestinální etiologie – GERD (s aspirací)
4. Nežádoucí účinky léků
- inhibitory ACE (suchý kašel – mizí po vysazení ACEi)
- kyselina acetylsalicylová
- barbituráty
- kromoglykát sodný (při inhalačním podání)
5. Psychogenní etiologie – po vyloučení jiných příčin (tzv. diagnóza per exclusionem)
- "tik" po proběhlém černém kašli (pertusi)
- krizové situace dospívajících,
- jiné psychické poruchy zvl. Neurózy

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – trvání, okolnosti výskytu, záchvaty, sputum/jeho charakter, kouření, FA, bolesti
na hrudi
- Fyzikální vyšetření – TK+TF, TT, celkový stav, psychický stav, vyšetření ORL oblasti, poslech
plic, známky srdečního selhání (dušnost, cyanóza, hypotenze)
- LAB – KO+diff, koagulace, CRP; sputum – cytologie, mikrobiologie
- RTG, CT, Bronchoskopie, Laryngoskopie
- Spirometrie
37 C) DIF DG PATOLOGICKÝCH JATERNÍCH TESTŮ
Mezi jaterní testy patří ALT, AST, LDH, GGT, ALP, první tři značí spíše poškození jaterního
parenchymu, druhé dvě obstrukci žlučových cest. Dále se k vyšetření jater dá nabrat Bilirubin, celková
bílkovina, albumin, prealbumin, koagulační faktory – protrombinový čas.

CAVE – u cirhózy mohou někdy být ok – už je tam málo buněk, které mohou být poškozené

ETIOLOGIE:

1. ALT, AST:
- akutní virové hepatitidy – v prodromálním stadiu zvýšení 2-3násobné, vrcholí asi 10. den
po nástupu ikteru, normalizace kolem 5.-8. týdne
- těžké biliární koliky – asi desetinásobné zvýšení
- chronická jaterní onemocnění – většinou jen lehce nad normou
- extrémní hodnoty (více jak 20násobek) – akutní toxické poškození, fulminantní hepatitida,
poškození jater způsobené hypoxií, hypoperfuzí, náhlý propad ALT, AST, koagulace →
prognosticky extrémně nepříznivý znak
- též u poškození srdce, svalu, fyzické zátěže
2. GGT – hlavně u alkoholiků a obstrukcí žlučových cest – litiáza, stenóza, ca pankreatu
3. ALP – mnoho izoenzymů, u lézí kostí, jater, hyperthyreózy
4. Albumin - ↓syntéza, ztráta do jiného prostoru (ascites), ↑katabolismus (horečka), malabsorpce,
nefrotický syndrom
5. Koagulační faktory a protrombinový čas

Nejčastější diagnózy:

- NASH
- Alkoholická steatohepatitida
- Virové hepatitidy
- Metabolické – Wilson, hemochromatóza
- AI – AIHepatitida, PBC, PSC
- Léky – paracetamol, NSAID, ATB

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – chronická onemocnění, EA, abúzus, stolice, močení, horečky, bolesti břicha, FA,
strava
- Fyzikální vyšetření – TT, ikterus, ascites, změny na kůži – p.névy, otoky, Kayser-Fleischerův
prstenec, palpace břicha – bolest v epigastriu/P hypochondriu,
- LAB – dif dg amylázy, celková bílkovina, autoprotilátky, sérologie/PCR, hladiny léků
- USG jater, CT(RTG) břicha, na žlučové cesty ERCP, ENDOsono
38 C) DIF DG HEMATEMÉZY
Hemateméza – zvracení krve či zjevná přítomnost krve ve zvratcích. Dle množství a natrávení krve
oddělujeme krev jasně červenou (ihned po krvácení, učívaní antacid), krevní koagula, krev barvy
kávové sedliny (po natrávení – hematin). Je následkem krvácení do HČTT, je třeba odhalit, jestli je
zdroj krvácení opravdu v GIT nebo z ORL oblasti či dýchacích cest. Je častější než krvácení z DČTT,
pokud není akutně ohrožující na životě, může pacient (nebo lékař) taktéž zpozorovat melénu.

ETIOLOGIE:

1. Duodenální vřed, bulbitis duodeni

2. Žaludeční vřed
3. Hemoragická gastropatie – po NGS, po operaci, následek hypotenze, popáleniny, sepse, NSAID
4. Jícnové varixy – jaterní cirhóza
5. Ca žaludku
6. Mallory-Weissův syndrom – eroze G-E junkce po úporném zvracení – např. bulimie
7. Postradiační změny

VYŠETŘENÍ:

- Anamnéza - popis nalezené krve - frekvence, množství, poslední jídlo

- stolice - barva, konzistence, frekvence, trvání problému
- další symptomy - pyróza, dysfagie, bolesti, tenesmy, hubnutí
- celkové symptomy - pokud nejsou přítomny, není krevní ztráta velká
- okolnost - léky, alkohol, endoskopický výkon, aktinoterapie
- Fyzikální vyšetření – Vitální funkce (šokový stav), vyšetření srdce a plic, palpační vyšetření
břicha, vyšetření per rectum!
- LAB – KO+diff, krevní skupina (pro transfuzi), koagulace, základní biochemie – cave
hyperkalemie, dehydratace
- Endoskopie – zobrazení a odhalení zdroje krvácení, Forresterova klasifikace, případné
ošetření – ligace, klipy, elektrokoagulace
- Angiografie a případná embolizace
- Terapie: hemostyptika (PAMBA, etamsylát, kys.tranexamova), Terlipresin, endoskopická
hemostáza

1.
39 C) DIF DG HEPATOMEGALIE A SPLENOMEGALIE
HEPATOMEGALIE:

Hepatomegalie označuje jakékoliv zvětšení jater.

Etiologie:

1. Infekce – EBV, virové hepatitidy, abscesy, echinokokové cysty

2. Neinfekční hepatopatie – alkoholická hepatitida, NASH, AI hepatitida, PSC, PBC
3. Kardio – pravostranné SS, konstriktivní perikarditida, Budd-Chiariho syndrom
4. Nádory jater – hemangiom, adenom, HCC, metastázy (hlavně KRKA, ovarium)
5. Hematologické onemocnění – leukemie, hemolytické anemie (místo hematopoezy)
6. Metabolické poruchy – Wilson, deficit α1-antitripsinu, glykogenózy, hemochromatóza
7. Trauma – hematom

Vyšetření:

- Anamnéza – bolí jen rychle vzniklá, jinak tlak a nechutenství

- Fyzikální vyšetření – přesahují žeberní oblouk, palpace – velikost, okraj, tuhost, konzistence,
citlivost, pulzace jater; hepatojugulární treflux – známka venostázy v játrech, poklep, šelest,
možná bude nějaký ascites (u hodně pokročilého onemocnění), ikterus a další známky
jaterního selhání
- LAB – KO+diferenciál, retikulocyty, biochemie – jaterky, CRP, AFP, srologie/PCR, případně
punkce KD; biopsie jater
- Zobrazky – USG na játra a jaterní cesty, portální řečiště + doppler. MRI/CT

SPLENOMEGALIE:

Splenomegalie označuje zvětšení sleziny (někde + palpovatelná, ale to není úplně přesné). Do 500g
mírná, do 1000 střední, nad 1000g výrazná. Často dohromady se zvětšením jater.
40 C) DIF DG NEVOLNOSTI A ZVRACENÍ
Zvracení je obranný reflex, chránící organismus před vstřebáním jedů a toxinů požitých ústy (bývá
však vyvoláno i jinými příčinami). Často předcházeno nauzeou (intenzivní nepříjemný pocit
nevolnosti), která bývá spojena se změnami autonomního systému - intenzivnější salivací, zvýšenou
srdeční a dechovou frekvencí.

Podněty do centra zvracení v oblongátě přichází z: n.X, vestibulární aparát, vyšší centra (zrak, čich,
emoce, ↑intrakraniální tlak, chemoterapie), chemorecepční zóna v area postrema (léky, toxiny,
endokrinní poruchy)

ETIOLOGIE:

1. Nemoci GIT:
- Akutní: gastroenteritis, pankreatitis, cholecystitis, apendicitis, obstrukce, hepatitis
- Chronické: GERD, achalazie, divertikly, striktury, stenóza, peptický vřed
2. Infekce mimo GIT: IMC, sepse
3. Léky: chemoterapie, PAD, ATB, opiáty, antiarytmika, látky: alkohol, drogy
4. Hormonální změny: těhotenství, Addison, thyreopatie (obě), DM-ketoacidóza
5. Malignity: GIT, bronchogenní ca, nádory mozku
6. Neurologická onemocnění: ↑ICT, meningitida, migréna, trauma CNS
7. Dráždění polohového ústrojí: kinetózy, Menierova choroba

VYŠETŘENÍ:

Nutné vyloučit organické příčiny!

- Anamnéza – začátek obtíží, vztah k jídlu, bolest, úleva po zvracení, charakter obsahu (voda,
žaludeční šťávy, krev, fekulentní), další příznaky – úbytek váhy, průjmy, artralgie, myalgie,
bolesti hlavy, vertigo, nadýmání, břišní dyskomfort
- Fyzikální vyšetření – palpace břicha, jizvy, kýly, vyloučit NPB, peritoneální dráždění, známky
dehydratace, peristaltika auskultačně
- LAB – KO+diff, CRP, FW, biochemie – ionty, renálky, jaterky, amyláza, lipáza
- USG, RTG, CT a další – obstrukce GIT, nádory, patologie žlučových cest
- Endoskopie + sono/ERCP
- RTG polykacího aktu
- EKG – dif dg AKS
41 C) DIF DG BOLESTÍ BŘICHA
Bolesti břicha jsou velmi častým problémem pacientů, mohou značit velmi závažné akutní stavy
(NPB), které je třeba v první řadě diagnostikovat či vyloučit!

CHARAKTERISTIKA BOLESTI.

Velmi důležitá stran diferenciální diagnózy – zjišťujeme při anamnéze a FV.

- Lokalizovaná bolest: záněty, divertikly, perforace, cysty, koliky

- Epigastrium, P/L hypochondrium, periumbilikálně, hypogastrium, bedra
- Generalizovaná bolest: peritonitida, diabetická ketoacidóza, ak interm porfyrie…
- Oboje: apendicitida, akutní ileus, infekce, IBD, ischemická kolitida
- Charakter: tupá, pálivá, tlaková, silná, NÁHLÁ, trvalá, přechodná, asociace na příjem potravy
- Změna charakteru (obvykle zhoršení) je náznakem progrese postižení – ruptura,
krvácení, peritonitida jako následek původního onemocnění
- Iradiace: biliární (P lopatka), vředová (L lopatka), slinivka (záda), subfrenická (do ramene),
renální kolika (podél močových cest do třísel)
- Průvodní projevy:
- Nauzea a zvracení, průjem, zácpa, horečka, odchod tolice a plynů, barva, příměs

NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY:

- NPB
- Úrazové – hemoperitoneum (parenchymatótní orgány), pneumoperitoneum (duté
orgány) smíšené
- Neúrazové
- zánětlivé (appendix, cholecystitis, divertikulitis, gynekologické záněty,
peritonitida)
- ileózní:
- mechanický ileus – adheze, nádor, stenóza, absces, kolika, volvulus,
uskřinutá kýla, invaginace
- neurogenní (paralitycký/spastický) po operaci, pokročilé NPB
- cévní – akutní mezenteriální ischémie (ateroskleróza, embolie)
- krvácení do GIT – vřed, varixy, nádory, ruptura stěny
- další:
- Méně urgentní – dyspepsie, GERD, gastroenteritida, zácpa, dysmenorea, nádory
- Mimobřišní – AIM! Perikarditida, pneumonie, pleurální bolest, retroperitoneální
procesy, trauma skeletu, hemolytická krize

DIAGNOSTIKA:

ANAMNÉZA – operace, FA, abúzus, menses, PA, charakter obtíží

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ – kompletně, vit.fce, GCS, per rectum!, uzliny, konzilium (gyn, chir, uro,trauma)
-známky NPB – Bolest, schvácenost, tachykardie, hypotenze (šokový index), nauzea, zvracení,
hemateméza, enteroragie, meléna, tvrdé, palpačně bolestivé břicho, úlevová poloha, až bezvědomí
- břicho – POHLED (vzedmuté), POKLEP (bubínkový/ztemělý), POHMAT (defense musculaire,
Rowsing, Bloomberg, Murphy..) POSLECH (↑perist – obstrukce, ↓ - paralytický ileus), PER RECTUM
LAB – KO+diff, krevní skup, ionty, zánětlivé markery, glykémie (+HbA1c), koagulace, jaterky, renálky,
bílkovina, albumin, hemokultura, moč – chemicky+sediment+kultivace, stolice – kultivace, klostridie
ZOBRAZOVACÍ METODY – EKG, RTG S+P/břicho, USG břicha/ledvin/moč.cest/malá pánev, CT
břicha/malé pánve, Angio(CT), ENDOSKOPIE (MRI, scinti – akutně spíš ne)

42 C) DIF DG NECHUTENSTVÍ A HUBNUTÍ

DEFINICE:

Nechutenství se vyznačuje tím, že člověk odmítá potravu.

Hubnutí (malnutrice, podvýživa) je patologický stav vedoucí vlivem nedostatku živin ke ztrátě na
tělesné hmotnosti – nezáměrné. Pokročilý stav označujeme Kachexie, nejpokročilejší Marasmus.
Klinicky významné hubnutí bereme snížení váhy o 10 % za 6m (5 % za 1m) přičemž u pacienta nedošlo
k výrazné změně životního stylu či stravování.
Primární - ↓příjem, sekundární – při jiných onemocnění, většinou ↑ metabolismus.

DIF DG:

Určení typu hubnutí:

1. Marasmus:
- ↓příjem bílkovin i energie – odmítání potravy, anorexie, poruchy GIT, malabsorpce
- Dlouhodobý stav, katabolismus, ↓množství tukové i svalové tkáně
2. Kwashiorkor:
- karence dominantně proteinů – habitus se může jevit až obézní (otoky+tuková tkáň)
- chronická sepse, polytrauma, popáleniny, MODS
- stav indukovaný cytokiny – urychlený katabolismus, organismus neschopen utilizovat
sacharidy a tuky, mnohdy nejde zvrátit adekvátní nutricí, je důležité dbát na prevenci

Etiologie:

1. ↓ příjem v potravě, neschopnost příjmu per os (poruchy vědomí, neurologické, dysfagie,

demence..) psychické obtíže (cizí prostředí, deprese, úzkost) sociální faktory (chudoba,
alkoholismus, drogy)
2. Mentální anorexie
3. ↑ energetické nároky – polytrauma, popáleniny, operace, sepse, malignity, hypertyreóza, DM1
4. Orgánová selhání – SS, renální onemocnění
5. GIT – Celiakie, m.Crohn, ulcerózní kolitida, sy krátkého střeva, poruchy digesce, onemocnění
pankreatu, St.p gastrektomii, Jaterní onemocnění (cirhóza, virová hepatitda, karcinom)
6. Chronická zánětlivá onemocnění – infekční i autoimunitní

DIAGNOSTIKA:

- Anamnéza – nutriční screening - onemocnění, léky, fyzická aktivita, změna váhy, BMI
- Fyzikální vyšetření – BMI, kožní řasa, svalová síla
- Slabost, únava, změny nálady, anorexie, dysfagie, nauzea, zvracení, průjmy
- Ztráta podkožního tuku, svalové hmoty, otoky při hypoproteinemii
- ↓psychomotorická aktivita
- Horší hojení ran, dekubity, ↑riziko infekcí – mukositidy, kandidózy, alopecie
- LAB: albumin (norma 35-55g/l) – změna asi 3 týdny, prealbumin (<100mg/l) – změna 2 dny
- Transferin – ukazatel viscerálních proteinů, Cholinesteráza, index Kreatinin/výška
- KO – lymfopenie, anemie
- Ionty – hypokalemie
 - Nabírám: KO, koagulaci, sed, ionty, bílkovinu, albumin, jaterky/renálky, lipázy, lipidy,
B9, B12, CRP, nádorové markery
- USG břicha, Endoskopie, CT/MRI, RTG S+P, ECHO

43 C) DIF DG BOLESTI NA HRUDI

Obtíže, které se vyskytují velmi často, mohou značit jak banální, tak závažné onemocnění.

Proto je vhodné každou bolest na hrudi považovat za koronární příhodu, dokud jí nevyloučíme.

PŘÍČÍNY:

1. KARDIÁLNÍ:
- ISCHEMICKÁ – stenokardie, typická palčivá, tlaková, svíravá bolest, iradiace,
vegetativní doprovod, adekvání změny na EKG, ECHO, Koronarografii, CT, a
laboratorní známky poškození myokardu
- ICHS (akutní/chronická), disekující aneurysma, vřed aorty
- PLINÍ EMBOLIE
- KMP, ARYTMIE, HT KRIZE, stenóza aorty, anemie
- TAMPONÁDA SRDEČNÍ
- PERIKARDITIDA, MYOKARDITIDA, kontuze srdce
2. PLICNÍ:
- PNO – unilat, zhoršovaná nádechem, dušnost
- Pleuritida/pneumonie – kašel, RTG/HRCT nález, lab zánět
- Pleurální výpotek – zánět, TBC, nádor, empyém
- Tracheobronchitida
- Nádory
3. GIT:
- GERD, refluxní ezofagitis, esofageální spasmus, návaznost na jídlo
- Peptický vřed
- Mallor-Weissův sy
4. MUSKULOSKELETÁLNÍ: - po traumatu či chronickém přetížení, bolestivost při pohybu, otok
5. PSYCHOGENNÍ: panická ataka, deprese, úzkostlivé osoby
6. DALŠÍ: onemocnění prsu, herpes zoster

DIAGNOSTIKA:

Nejlépe nejprve vyloučit závažné příčiny – AKS, PE, KT, PNO

- ANAMNÉZA:
- Charakter, námahová/klidová, intenzita bolesti, její propagace, trvání, návaznost na
pohyb, jídlo CAVE když: trvající stenokardie v klidu!
- Doprovodné příznaky – dušnost, neklid, strach, opocení, nauzea, pyróza, hubnutí,
palpitace, omezení pohybu
- FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
- TK + TF + SpO2; Známky SS – poslechově chrůpky, šelesty, bolesti při palpaci
- Asymetrie dýchacích pohybů
- EKG
- Ihned + pokaždé při zhoršení, abychom mohli srovnat vývoj, normální křivka nic
nevylučuje
- LAB – markery ischemie (TnT,TnI, Mb, cK), d-dimery, crp, leukocyty, amyláza, jaterky, KO
 - RTG, ECHO, CT-angio, SKG, gastroskopie….

TERAPIE: dle příčiny

44 C) DIF DG OLIGURIE A ANURIE
Oligurie – pod 500 ml/den, Anurie je pod 50 ml/den.

ETIOLOGIE:

1. Akutní renální selhání

2. Akutní tubulární nekróza
3. Těžká dehydratace
4. Šokový stav
5. Obstrukce odtoku moči
6. CHRI

VYŠETŘENÍ:

- Anamnéze – příčiny šokového stavu? Onemocnění ledvin? Porucha vědomí?

- Fyzikální vyšetření – TK, TF, TT
- 24/h sběr moči (cévka)
- LAB – KO+diff, biochemie – jaterky, renálky, moč – biochemie, sedimentace, kultivace
- USG ledvin, močových cest, urografie