Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

(verze IX.2011)

11 Nemoci zevnho krku, ttnice a velkch slinnch lz

11.1 Lymfonodln zduen
11.1.1 Lymphonoditis colli 11.1.1.1 Lymphonoditis colli non specifica 11.1.1.2 Abscessus peripharyngealis. Phlegmona et fascitis colli. Thrombophlebitis v. jugularis int. Mediastinitis 11.1.1.3 Lymfonoditidy se zmnami v krevnm obraze Infekn mononukleza Infekn lymfocytza Toxoplasmza 11.1.1.4 Retikulocytrn abscedujc lymfonoditidy 11.1.1.5 Tuberkulza krnch mznch uzlin 11.1.1.6 Aktinomykza 11.1.2 Ndory mznch uzlin 11.1.2.1 Lymphogranuloma malignum Morbus Hodgkin 11.1.2.2 Nehodgkinsk lymfomy 11.1.2.3 Metastzy do krnch uzlin

11.2 Mimouzlinov zduen v oblasti krku

11.2.1 Anomalie a malformace v oblasti krku 11.2.1.1 Laterln krn ptle a cysty 11.2.1.2 Mediln krn cysty 11.2.1.3 Malformace krku 11.2.2 Mimouzlinov a mimolzov ndory krku

11.3 Nemoci ttn lzy a pttnch tlsek

11.3.1 Vrozen vvojov vady 11.3.2 Nemoci ttn lzy 11.3.2.1 Nemoci z nedostatku jodu 11.3.2.2 Eufunkn strumy Karcinom ttn lzy 11.3.2.3 Znty ttn lzy 11.3.2.4 Dysfunkce ttn lzy 11.3.2.5 Nodulrn a cystick struma 11.3.3. Nemoci pttnch tlsek 11.3.3.1 Primrn hyperparatyreza 11.3.3.2 Sekundrn hyperparatyreza 11.3.3.3 Rakovina pttnch tlsek 11.3.3.4 Hypoparatyreza

11.4 Nemoci slinnch lz

11.4.1 Znty slinnch lz Sialoadenitis 11.4.1.1 Sialoadenitis acuta

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Parotitis epidemica 11.4.1.2 Sialoadenitis chronica Parotitis chronica Parotitis recidivans Sialoadenitis submandibularis chronica 11.4.2 Sialolithiasis 11.4.3 Sialoadenosis 11.4.4 Sjgrenv syndrom. Mikuliczova nemoc 11.4.5 Cysta a mukokly slinnch lz 11.4.6 Ndory slinnch lz Sialomy 11.4.6.1 Benign sialomy 11.4.6.2 Semimalign a malign sialomy

11.5. Doplky, kasuistiky, obrazov galerie

11.5.1 Obrazov galerie Abscedujc lymfonoditida v UZ a CT obraze (t tbc). Mediastinitis po iatrogenn perforaci jcnu na pasi jcnem, klasickm rtg a CT. 11.5.2 Kawasakiho syndrom (nemoc) (Torticolis viz. 13 ORL systematika)

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11. Nemoci zevnho krku

Onemocnn zevnho krku me postihovat mzn uzliny, velk slinn lzy, lzu ttnou a pttn tlska, krn svalovinu a skelet, krn cvy a nervy. Pomlme na znt, ndor, raz a vvojovou anomlii. (Systematika je dna v obsahu.) Podle postiench orgn dlme zbytnn na lymfonodln a extranodln. Lymfonodln postiem me bt zntliv, kter je pedstavovno akutnmi a chronickmi lymfonoditidami (z nich se znt do mkkch tkn krku, zejmna parafaryngu) a ndorov, kter pedstavuj primrn lymfomy (hodgkin a non hodgkin) a sekundrn metastzy. Extranodln postien dlme na onemocnn lz (ttn, pttnch tlsek, velkch slinnch lz) a vvojov anomlie, vychzejc z abernch oblouk a trbin. Postien lokomoce, tvoen skeletem a svaly krku, je pedmtem zjmu pedevm ortopedie a neurologie (tortikolis 13.48).

11.1 Lymfonodln zduen

Zbytnn mznch uzlin me bt podmnno zntem, akutnm nebo chronickm, nespecifickm nebo specifickm, dle ndorem, prvotnm nebo metastatickm, solitrnm nebo generalizovanm.

11.1.1 Lymphonoditis colli

11.1.1.1 Lymphonoditis colli non specifica
Postien krnch uzlin nespecifickm zntem je zejmna v dtskm vku zcela bn. Formou histiocytrnho kataru splav a reaktivn hyperplzie doprovz znty hornch cest dchacch, hltanovho lymfatickho kruhu a dutiny stn. Rovn ptrme po konch zntech v oblasti hlavy a u dt t po zaviven. Po zhojen primrnho infektu se zntliv infiltrace uzlin rychle upravuje. Nejastji zbytuj uzliny podelistn, v karotickm trigonu a za horn tetinou kvae. Abscedujc akutn lymfonoditida pichz submandibulrn, hlavn u dt a nezdka nezjistme vchoz msto infekce, bv nejastji pitna karizn prvn dentici. Abscedujc lymphonoditis v oblasti karotickho trojhranu pichz astji v dospvn a dosplosti a pedstavuje obvykle zvanou komplikaci hnisav angny. Klinicky zjiujeme horeku a antalgick postaven hlavy, bolestiv zduen, palpan tuh, napnut, pozdji se zarudlou k a fluktuac. Abscesovou dutinu lze nejjednodueji nalzt ultrazvukem. Lba spov v incizi, dreni a v podvn antibiotik. V diferenciln diagnostice pichzej v vahu vechny

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

lymfonoditidy se specifickm histologickm nebo hematologickm obrazem, krn cysty a lymfomy.

11.1.1.2 Abscessus lateropharyngealis. Phlegmona et fascitis colli. Thrombophlebitis v. jugularis int. Mediastinitis. (Viz t 6.2.2.5)
Tato i dnes asto smrteln komplikace ve spatium lateropharyngeale (obr. 218) vychz z abscedujcch akutnch lymfonoditid nebo pmm pestupem infekce z paratonzilrn a retromolrn krajiny a ze zanesen infekce pi pronikajcch porannch spodiny stn, hltanu a krnho jcnu. Analogick znty probhaj na hranicch krnch fasci i kdekoliv jinde. Pvodcem bv sms aerob a anaerob. Pznaky a nlez. Jsou vysok horeky, asto septick, dojde-li k vvinu tromboflebitidy, obvykle v. jugularis int. anebo v. facialis. Vrazn bolestivost se stupuje palpac a pi polykn, je druhotn tortikolis. Zntliv infiltrt nem ohranien, ke je napnut, zarudl, pozdji je patrn fluktuace, u plynov snti je pergamenov tskn. Obte a mstn nlez dramaticky narstaj a s pestupem infekce do hornho a ppadn dolnho mediastina vedle dysfagie nastupuje dysponoe. Obr. 218. Anatomick umstn a smry en laterofaryngelnho abscesu (c), laterotonzilrnho (a) a retrotonzilrnho abscesu (b). Horizontln ez. Cvy a nervy parafaryngu Diagnostika. Rozsah postien, abscesy a nahromadn plyn lze studovat nejlpe ultrazvukem a CT, provd se vechna vyeten jako u sepse. Lba spov v neodkladn radikln incizi s otevenm prostor kolem velkch krnch cv. Podle nlezu na v. jugularis int. se provdj podvazy a trombektomie. Celkov se podvaj irokospektr antibiotika v nejvy dvce. Pi sestupu infekce do mediastina je nutn kolrn mediastinotomie. Neopomj se lba prvotnho zdroje. Je provdna komplexn terapie namen proti sepsi, trombze, selhvn ledvin (antibakteriln, antiinflamatorn, antiendorfinov, antihistaminov, volumen a energii doplujc terapie).

11.1.1.3 Lymfonoditidy se zmnami v krevnm obraze

Spolenm znakem skupiny nemoc jsou mimo zbytnn mznch uzlin zven hodnoty lymfoid, monocytoid a plazmocelulrnch element. Vedle klinickho a hematologickho obrazu jsou pro diagnzu rozhodujc srologick testy. Pinou jsou infekce a reakce pecitlivlosti, doprovzen mstnm nebo celkovm zbytnnm uzlin s prbhy akutnmi, subakutnmi a chronickmi. Z rozshl skupiny klinickch jednotek vybrme ty nejastj.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Infekn mononukleza. Onemocnn nejastji postihuje dti a mladistv. Zpsobuje je virus Eppstein-Barrov (poppad Cytomegalovirus) ze skupiny herpersvir a se vztahy k Burkitovu lymfomu a ne zcela jasnm vztahem k anaplastickmu karcinomu a lymfou z T bunk v nosohltanu a angiocentrick imunoproliferativn lzi v nose. Bnm prvotnm pznakem je monocytrn angna, nezdka podobn streptokokov lakunrn a pablnov angn. Soubn nebo nkdy i iniciln se objevuje zduen mznch uzlin na krku. Zhy zjistme lymfonoditidu generalizovan a zbytnn sleziny a jater. Klinicky manifestovan onemocnn probh za vysokch, nkdy intermitujcch horeek. Vedle klinickho nlezu je rozhodujc hematologick vyeten se zjitnm vysokho podlu monocyt (velkch lymfoid) v krvi a vyeten srologick Paul-Bunnelovou reakc. V diferenciln diagnostice pichz v vahu zejmna sepse pi angn a po n, akutn hemoblastzy a generalizovan lymfomy. Lba je symptomatick: klid na lku, antipyretika, zapkov obklady na krk, hygiena dutiny stn a hltanu, jtra etc dieta, vitaminy. Lba bakteriln superinfekce aminopeniciliny a nktermi dalmi syntetickmi peniciliny je kontraindikovna pro tvorbu imunokomplex, kter mj. vyvolvaj exantm s horekou (viz. t 6.2.1.2). Infekn lymfocytza. Jde o dtsk akutn horenat onemocnn, zpsoben adenoviry (asi typ 12) a je charakterizovno pomrn prchavm, bolestivm, nesplvajcm zbytnnm krnch uzlin. Leukocytza dosahuje desetitiscovch hodnot s vysokou pevahou lymfocyt. Klinick nlez ustupuje rychleji, ne hematologick. Lba je symptomatick. Toxoplazmza. Onemocnn zpsobuje protozoon Toxoplasma gondii, jeho specifickm hostitelem je koka a nespecifickmi nositeli jsou savci a nkte ptci. Rozliuj se formy konatln a postnatln. Postnatln forma m maximum vskytu v ran dosplosti a projevuje se mj. subakutn nebo chronickou lymfonoditidou, nejastji krnch uzlin. Zbytnl uzliny jsou tuh, mlo bolestiv, velikosti do 3 cm. Chronick forma m i charakteristick nlez epiteloidn reakce v histologickm obraze (Piringer-Kuchinka). Spolehliv diagnza se zsk srologickm testem podle Sabina a Feldmanna a vazbou komplementu. V lb se kombinuje pyremetamin se sulfonamidy a rovamycinem. V krevnm obraze bv u subakutnch forem lymfocytza a monocytza. Napad i CNS a u nemocnch Rh- zatm z nejasnch pin zpomaluje penos informac a rychlost reakc. Zmnami v krevnm obraze a krn lymfonoditidou se projevuj zardnky, obas spalniky a punice. Tak rzn farmaka mohou pi dlouhodobm podvn vyvolat generalizovan zduen mznch uzlin s maximem projev v oblasti krku. Jde o uzlinov projevy alergie, v krevnm obraze po vstupn leukocytze nastupuje leukopenie s eozinofili. Nejznmjm pvodcem je hydantoin, mn asto nkter antibiotika (PNC, STM, INH, sulfonamidy), salicylty, fenacetin, meprobamat aj. Po vysazen lku zbytnn uzlin rychle odeznv. S trombocytzou je spjat Kawasakiho syndrom, kter je zejm postinfekn imunologickou reakc (podobnou revmatick horece): vedle lymfonotidy je enantm, exantm a pozdji kardiln problmny.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.1.1.4 Retikulocytrn abscedujc lymfonoditidy

Onemocnn jsou zpsobovna pasteurellami a viry skupiny myagawanella a sjednocuje je vzjemn podobn histologick a sten klinick obraz. Pati sem mj. tularemie (Franciscella tularensis) a nemoc koiho krbnut (Bartonella henselae). Vstupn branou je afekt na ki, zpravidla zpsoben hlodavci nebo kokou. U obou nemoc za l a 5 tdn po vytvoen primrn pustulky dochz k bolestivmu zduen spdovch uzlin, kter asi u tetiny nemocnch zhnisaj. V oblieji bv postiena nap. rohovka a preaudikulrn uzliny. Diagnza vychz z daje o kontaktu a porann zvetem, z klinickho prbhu, typickho histologickho obrazu, bakteriologie a srologie. Tularemie se l streptomycinem, nemoc koiho krbnut erytromycinem, doxyciclinem, hnisav ptle a uzliny se oetuj chirurgicky.

11.1.1.5 Tuberkulza krnch mznch uzlin

Preventivn opaten a kauzln lba tuberkulzy vznamn od poloviny dvactho stolet omezily vskyt tuberkulznho zntu mznch uzlin. Dve se nejastji projevoval jako fistulujc oboustrann krn lymfonoditida, tzv. krtinatost. Byla zpsobena Mycobacterium bovis nebo hominis. V souasnosti se setkvme s neabscedujcmi (netuberkulznmi) formami, kter psob atypick mykobakteria, nap. typ avium, nejastji v podelistnch uzlinch. Souasn pokles rovn preventivn medicny u ns se ji hls vzrstem vskytu i klasick tuberkulzy. Klasick abscedujc tuberkulza krnch uzlin (meme se s n setkat u imigrant ze zem s nzkou zdravotn p). Axiln CT s kontrastem. Diagnza je zaloena na osobn a rodinn anamnze, tuberkulinov reakci, klinickm vyeten orofaryngeln oblasti a plic. Diagnzu upesuj biopsie a kultivace. Sarkoidza m projevy neabscedujcho specifickho zntu, zpravidla vak zbytuj uzliny v nadklkovch jamkch. Etiologie je nejasn, bioptick odlien od tuberkulzy je obtn. V diferenciln diagnze pomlme na jin vlekl abscedujc znty nebo ndory podelistn lzy a aktinomykzu. V lb se pouv kombinace antituberkulotik, kter jsou mn inn u atypickch mykobakteri, je vak zjiovna ji i rezistence mykobakteri klasickch. U sarkoidzy se podvaj kortikosteroidy.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.1.1.6. Aktinomykza
Onemocnn psob u lid Actinomyces bovis a Izraeli (ze skupiny nepravch plsn). Jde o vzcn chronick infekn onemocnn, postihujc ve vce jak polovin ppad pedevm vazivo krku a doln ete oblieje (nen zde prvotn vazba na mzn uzliny). Infekce zpsobuje granulan znt, kter iroce infiltruje, kolikvuje a obsah se provaluje k vceetnmi ptlemi. Dve velmi zvan onemocnn je dnes dobe liteln penicilinem, poppad ve spojen s exkochleac.

11.1.2 Ndory mznch uzlin

Ndory mznch uzlin mohou bt primrn nebo sekundrn. Prvotn benign lymfomy jsou raritou, naopak malign jsou ast. Malign lymfomy se dl patologickoanatomicky na Hodgkinv a nehodgkinovsk. Sekundrnmi ndory jsou metastzy. V diagnostice vedle histologie jsou neocenitelnmi ultrazvuk, CT, MR a pozitronov emisn tomografie (obr. 219).

11.1.2.1 Lymphogranuloma malignum. Morbus Hodgkin

Onemocnn s tendenc ke generalizaci zpravidla zan jako mstn postien krnch uzlin, v obdob stanoven diagnzy v 70 %. Postien uzliny jsou indolentn, tuh, zpravidla pohybliv, s tvorbou konglomert. Obas me dojt i k doasnmu zmenen objemu ndoru. Klinick diagnza vychz z mstnho nlezu, z vyeten ostatnch region mznch uzlin, z dynamiky vvoje a klinickho prbhu nemoci a histologie. V lb asnch stdi se pouv radioterapie, v lb pozdnch stadi chemoterapie.

Vlevo lymfogranulom, uprosted lymfom pi souasnm postien mandle, vpravo lymfom u nemocnho s AIDS.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.1.2.2 Nehodgkinovsk lymfomy

zhoubnch ndor, Termn shrnuje poetnou skupinu lymforetikulrnch vychzejcch z bunk imunitnho systmu. Td se na lymfomy s nzkm a vysokm stupnm malignity. Zaleuj se sem t chronick lymfatick leukmie. Udv se, e tm 75 % tchto lymfom se manifestuje nejdve v oblasti krnch uzlin. Je velk sklon ke generalizaci. Klinick nlez zbytnlch uzlin je necharakteristick a diagnza je zaloena pedevm na hematologickm, histologickm a poppad biochemickm vyeten. V lb pevauje chemoterapie, nkdy v kombinaci s radioterapi.

11.1.2.3 Metastzy do krnch uzlin

Spdov uzliny reaguj na rakovinov bujen v pslun oblasti nejdve lymfocytrn infiltrac, v dalm obdob vysoce aktivn bunnou a humorln imunitn obranou a po vyerpn tchto funkc hyalinizac. Senzibilizovan T-lymfocyty jsou schopn bezprostedn psobit cytotoxicky a dle stimulovat makrofgy k fagocytze a lze ndorovch bunk. Zsoba imunokompetentnch bunk je omezena a je schopna likvidovat asi a 0,1 g ndorovch bunk. Tyto poznatky o imunobiologickm filtru mznch uzlin dopluj star poznatky o mechanickm filtru a mn nazrn na lebn vkony v tto oblasti. Rakovinov buky osazuj uzlinu pes vasa afferentia od okraj ke stedu, pozdji prorstaj pouzdrem a uzlinu fixuj. Po plnm osazen spdov uzliny mohou zmnou proudu lymfy vznikat metastzy do dalho i retrogrdnho a kontralaterlnho okruhu uzlin, poppad do vzdlench orgn. Metastzy v mznch uzlinch jsou klasifikovny pohmatem do t kategori. N0 vyjaduje klinicky negativn nlez, N1 oznauje zvtenou uzlinu na stran ndoru do 3 cm, N2 jednostrann, oboustrann nebo protilehl uzliny od 3 do 6 cm a N3 uzliny nad 6 cm. Obr. 219. Axiln ez v obraze magnetick rezonance s mnohoetnmi krnmi metastzami (*) u nemocnho s anaplastickm karcinomem nosohltanu. Vskyt metastz v dob diagnzy rakoviny rznch lokalizac v oblasti hlavy a krku je udvna nsledujc %: hypofarynx, sestupnou adou od 60 do 10 mezofarynx, epifarynx, stn dutina, slinn lzy, hrtan, ke, nos, paranazln dutiny a ucho. Metastz pibv Obr. 220. Krn metastzy rakoviny orofaryngu.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

tak s biologickou aktivitou ndoru a tedy sniujcm se stupnm zralosti. Klinick nlez dv podle pokroilosti metastz obraz jednou malch a volnch, jindy objemnch a fixovanch uzlin (obr. 220). Zdaleka ne vdy a vechny hmatn uzliny pedstavuj metastzy. asto jde o reakci na ndor, jeho rozpad a druhotnou mikrobiln infekci. V oblasti krku nen vzcnost, e nlez metastzy pedchz zjitn prvotnho ndoru. Proto je nezbytn u vech klinicky podezelch mznch uzlin zahjit nejdve eten v tributrn oblasti (obr. 221). Biopsie z uzlin se provd tehdy, kdy zevrubn vyeten neprokzalo nikde primrn ndor. Histologick obraz pak me nkdy naznait, v jakm okruhu orgn je nutn clen ptrat po neznmm primrnm ndoru. (Viz t kapitola 13 ORL systematika, 46 a 47.) Vzdlen metastzy do mznch uzlin krku Jen hrub plat, e metastzy v horn polovin krku pochzej z oblasti hlavy a krku, zatmco metastzy v doln polovin krku obvykle ze ttn lzy a z orgn hrudn a bin oblasti. Pedasn zsah do uzlin me vst k nepravidelnmu metastazovn a zhoruj se vyhldky na spnou lbu. Obr. 221. Spdov oblasti metastazovn do krnch mznch uzlin: 1 oblast hltanu a hrtanu, 2 oblast nosohltanu, 3 oblast dutiny stn, doln elisti a podelistn lzy (mimo 6), 4 oblast ttn lzy a dal stupe metastazovn z oblasti 1 a 3, 5 oblast krnho jcnu a hypofaryngu, 6 oblast dolnho rtu, stnho vestibula a brady, 7 orgny hrudnku a bicha (jen vlevo). V lb metastz m rozhodujc lohu disekce mznch uzlin, kter se provd jako pln (komprehenzivn) nebo jako sten (selektivn), s rznou radikalitou nebo naopak etenm vznamnch cvnch, nervovch a svalovch struktur. Chirurgick lba byla racionalizovna stanovenm krnch uzlinovch kompartment, jejich sanace je indikovna podle lokalizace a klasifikace primrnho ndoru a metastz (obr. 222). Chirurgicky lze doshnout ptilet peit, pokud byl zvldnut primrn ndor, u histologicky pozitivnch N1,2,3 v 50, 25 a 5 %. Samotn radioterapie nebo chemoterapie nedvaj zatm dn nadje na trval vyhojen metastz. Oboj je vak uvno pi prevenci metastz u N0 tehdy, kdy je vysok riziko jejich vzniku. Od soustavnch preventivnch krnch disekc se upustilo jednak se zetelem na nepopiratelnou funkci uzlin v prevenci en metastz, jednak proto, e pokroila vznamn jejich diagnostika a standardizovaly se postupy

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

nslednho sledovn. Vyhledn a bioptick zhodnocen tzv. sentineln uzliny, tj. takov, kter s ohledem na svoji specifickou lymfatickou spdovost je napadena metastzou jako prvn, nabv na vznamu. Pokud by tato strc uzlina byla zdrav, nemly by bt postieny dn dal uzliny. Praktick uitnost je prokzna u spdov uzliny patrov mandle. Uzlina se vyhledv scintigrafi detekn gamasondou po aplikaci zie do sliznice bezprostednho okol ndoru. Identifikovan uzlina se vyetuje seriovmi ezy histologicky, histochemicky a imunohistochemicky, s clem nalzt i mikrometastzy. Z vsledku je odvozena dal lba. Postup m tedy svj vznam zejmna pi klinickm N0. Obr. 222. Klasifikace krnch region (I VII) pro ely disekc mznch uzlin. Kraniln hranice je dna mandibulou a spodinou lebn, kaudln kln kost a hornm mediastinem (VII), dorzln m. trapezius. Vnitn rozlenn je tvoeno: 1 jazylkou a m. biventer, 2 bifurkac krkavice, 3 m. ohmohyoideus, 4 m . sternocleidomastoideus. Region II dl prbh n. accessorius na IIa a IIb.

11.2 Mimouzlinov zduen v oblasti krku

Vt jejich st je tvoena vvojovmi anomaliemi a nebo t zskanmi malformacemi, men st ndory, takka vlun benignmi.

11.2.1 Anomlie a malformace v oblasti krku

11.2.1.1 Laterln krn ptle a cysty
Tyto anomlie maj branchiogenn pvod v residuch po 2., vzcnji 3. a 4. abern trbin. Mohou souviset i se sestupem thymu do mezihrud. Obr. 223. Cystis et fistula colli lateralis: rzn typy plnch a neplnch ptl z 2. a 3. abern trbiny a cysta. Laterln ptle jsou vdy branchiogenn a mohou bt pln, a pak maj zevn st pi pednm okraji kvae v doln tetin a vnitn st

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Obr. 224. Laterln krn cysta a kontrastn npl nepln a pln laterln krn ptle z 2. abern trbiny v jamce nad hornm plem patrovch mandl. Nepln ptle maj zejm jen zevn st (obr. 223). Ptle jsou obvykle patrn od narozen sekrec hlenu. Oboustrann ptle, asto ve spojen s preaurikulrnmi ptlemi a poruchami sluchu, jsou soust nkolika vrozench syndrom (viz t 9.10.15). Klinickou diagnzu lze potvrdit fistulografi (obr. 224) i prostm nstikem barviva. Cysty se obvykle projevuj v dospvn a dosplosti, co je vysvtlovno dodatenm uzvrem vnitn nepln ptle zntem. Jejich rst me bt rychl v dsledku plnn hlenem a nkdy i pidruenm zntem, objem se me ojedinle i zmenit uvolnnm vvodu ptle nebo uklidnnm zntu. Stna cysty m analogickou lymfoepiteliln skladbu jako stroma patrovch mandl.

Cystis et fistula colli lateralis. Fistulografie ptle z 2. abern trbiny

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Cysta supraklavikulrn je vs thymogennho pvodu, zancen mediln cysta a apendix s chrupavitm zkladem v mstech vystn ptl na krku. Klinick nlez me bt rozdln podle pidruen infekce. Palpan jsou tvary hladkostnn, pruc, se zejmou fluktuac, velikosti a slepiho vejce, umstn v karotickm trojhranu, nkdy se podsouvaj pod pedn okraj kvae (obr. 225). Pi zntliv komplikaci je spontnn bolestivost, stupujc se pohmatem. Cysty bvaj voln pohybliv, znt vak srsty s okolm me pohyblivost omezit. Klinicky lze diagnzu piblit probatorn punkc tvaru, poppad s nslednou kontrastn npln, spolehlivou odpov dv vyeten ultrazvukem a CT. Lba je vhradn chirurgick, preparace u nekomplikovanch stav je snadn. Ojedinle epiteliln pozstatky po abernch trbinch mohou bt zdrojem rakoviny, imitujc metastzu.

11.2.1.2 Mediln krn cysty

Vznikaj z rezidulnho epitelu ductus thyreoglossus, kter za vvoje ttn lzy sestupuje od foramen coecum koene jazyka za jazylkou ve stedn e a po rove prstncov chrupavky (obr. 226). Cysty zpravidla vznikaj v dosplosti, co se vysvtluje dodatenm uzvrem duktu zntem v oblasti vvodu. Cysty se vtinou vytv pod rovn jazylky. Obas se hlenov obsah cysty infikuje a bu samovoln, nebo inciz dochz k evakuaci navenek a vznik druhotn ptl. Povrchnji uloen stedorov cysty jsou dermoidy nebo epidermoidy z nesprvnho spojen ektodermlnch list. Obr. 226. Cystis colli mediana. Klinicky nachzme kulovit nebo ovoidn tvary, zpravidla do velikosti ten, s fluktuac, pi zntu se pidruuje bolestivost. tvar je fixovn ke koste hrtanu a vykonv s n souhyb pi polykn, ke je posunliv. V diferenciln diagnze pichz v vahu akcesorn a ektopick ttn lza, ndory z lobus pyramidalis ttn lzy, metastzy do

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

prelaryngelnch uzlin, dermoidy a pseudocysty z hyoidnch burz. Lba je chirurgick, preparace bv obtn, je nutn resekce tla jazylky a resekce duktu a do foramen coecum.

11.2.1.3 Malformace krku

chylky v postaven hlavy a krku mohou bt podmnny tortikolis a jinmi kostn svalovmi defekty. Tortikolis je podmnna bu svalovou kontrakturou m. sternocleidomastoideus po zntech, porannch, operacch, pi obrnch n. accesorius, revmaticky aj., nebo zdka v dsledku poruchy vvoje a jako porodn trauma. Tortikolis vznik t po zntlivch a razovch pokozench krn ptee, zejmna atlantookcipitlnho sklouben. (Viz t 2.3.3 a algoritmus 48.) Obr. 227. Processus styloides elongatus (pozitiv a negativ).

asto se shledvme s doasnou krtkodobou tortikolis jako projevem antalgickho (etcho) postaven hlavy a krku pi peritonzilrnch a perifaryngelnch zntech, pi akutnch lymfonoditidch hlubokch krnch uzlin a v souasn dob ji vzcn pi vzniku subperiostlnho abscesu pod ponem kvae pi mastoiditid. Vrozen deformity krn ptee se vyznauj synostzami (Klippel-Feilv syndrom), nebo je redukovn poet obratl (Goldenharv syndrom). Patologick osifikace vaz na processus styloideus (obr. 227) a na jazylce, stejn jako krn ebro, zpravidla nevedou k zevnm deformitm, ale bud bolesti iritac n. glossopharyngeus, pan pleten a krnho sympatiku.

11.2.2 Mimouzlinov a mimolzov ndory krku

Z benignch ndor se nejastji setkvme s hemangiomy, lymfangiomy, lipomy, dermoidnmi cystami a neurogennmi tumory. Mimouzlinov malign ndory jsou zcela ojedinl.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Lipom v axilnm ezu CT Z benignch ndor se nejastji setkvme s hemangiomy, lymfangiomy, lipomy, dermoidnmi cystami a neurogennmi tumory. Mimouzlinov malign ndory jsou zcela ojedinl. Hemangiomy vystupuj astji v podob naevus flammeus. Kavernzn formy bvaj nesoumrn, hloubji uloen, zabhajc mezi svalovinu a nkdy a pod sliznici cest polykacch. Lymfangiomy (hygroma cysticum) nalzme obvykle v laterln krn krajin a krajin pun lzy. Velmi rychle se rozvjej a brzy po narozen mohou doshnout znanch velikost a mohou podmiovat dyspnoi a dysfagii. Diagnza se opr o mstn nlez a u lymfangiom t o tstovitou konzistenci. Nkter formy hemangiom maj tendenci ke zmenovn, jinak se e chirurgicky, asto recidivuj. U lymfangiom k regresi nedochz, punkce se provdji pi nebezpe duen, chirurgick lba je obvykle vcedob. Vpravo: Lymfangion (hygrom) zevn od mandibuly

Obr. 228. Sedlovit rozestoupen vtv a. carotis ext. a int. pi ndoru karotickho glomu na arteriografiii. Vpravo axiln ez na CT s kontrastem u te diagnzy. Zachycena t fze naplnn tumoru. Ndor karotickho glomu vychz z chemorecepnch paragangliovch bunk v oblasti bifurkace krkavice. Ndor je znan vaskularizovan a m zk vztahy k obma krkavicm, roste pomalu, je proti tepnm nepohybliv, nkdy je patrn pulsace a poslechem um. V diagnostice je rozhodujc ultrazvuk, CT s kontrastem a karotick angiografie (obr. 228), lba je chirurgick.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Neurogenn ndory jsou pomrn ast a vychzej z vegetativnch nebo perifernch nerv. Jsou to neurofibromy a neurolemomy, kter tvo vetenovit a ovoidn, tuh, nkdy palpan bolestiv zbytnn, kter je dobe pohybliv horizontln, nepohybliv vertikln, zdka zpsobuje neurologick pznaky. Lba je chirurgick. Arteriovenzn aneurysma v laterlnm krnm trigonu. V oblasti ke krku se meme setkat s celou pestrou klou jejho onemocnn. Setkvme se zde s astmi projevy akutn nebo chronick dermatitidy tak po ozaovn zhoubnch ndor krn oblasti. Jet po 2. svtov vlce bylo uvno rtg ozaovn pi lb benignch strum, papilomatzy, tuberkulzn lymfonoditidy, dtsk hemangiom apod. protoe nebyly jin monosti. Ozaovn se s odstupem zpravidla vce jak 20 rok mohlo stt zdrojem druhotnch malignom. (Zkuenosti z Hiroimy, Nagasaki, ernobylu, a nov to budou z Fukuimy, ukazuj, e nejdve, ji do 10 rok, vznikaj hemoblastzy, pozdji karcinomy ttn lzy a s vce jak 15letou latenc ostatn. m mlad je jedinec, tm vt citlivost a krat doba latence.)

Od leva: stav po ozaovn pro nvus flameus ped 30 roky s druhotnm spinocelulrnm karcinomem . Dle stav po ozaovn tbc lymfonoditidy, rozpad ke si vydal pozdji plastiku, za 30 rok vznikla rakovina hypofaryngu. Vpravo ozaovno pro tbc krnch uzlin ped 35 roky, druhotn vznikla rakovina hrtanu a doln elisti. Na vsei panoramatickho snmku doln elisti jsou patrn dutiny zpsoben invazivn formou rakoviny, kter byla zmnna ve.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.3 Nemoci ttn lzy a pttnch tlsek

Podstatn st ttn lzy vznik z entodermu primitivnho faryngu v oblasti budoucho koene jazyka, odkud sestupuje kaudln a zanechv po sob foramen coecum. Laterln st ttn lzy m pvod v ultimobranchilnch tlscch, kter vznikaj z neurln lity v oblasti 4. a 5. abern trbiny. Tvo je parafolikulrn buky, kter prostoup ttnici a produkuj kalcitonin. Pttn tlska jsou rovn entodermlnho pvodu a prodlvaj sloit sestup ze svch zklad v abernch trbinch, doln vychzej ze tet, stejn jako brzlk, horn ze tvrt, podobn jako laterln thyroidea (viz 1.1) Laloky ttn lzy jsou uloeny na bocch chrupavky ttn a spojujc mstek le ped chrupavkou prstncovou a horn sti trachey. Spojen lzy s hrtanem pomoc vazivovch pruh podmiuje jej souhyb pi polykn. Za normlnch podmnek nen ttn lza patrn. Velikost lzy nemus bt mrn funkn porue. lza m zk vztah k n. laryngeus recurrens, kter mj. motoricky inervuje hlavn fonan svalovinu. Proto tento nerv trp procesy ve lze a zejmna asto bv iatrogenn zraovn pi strumektomich. Podobn zk vztah je k pttnm tlskm. Ta jsou fyziologicky velmi drobn, v prmru maj hmotnost asi 25 mg. Jsou uloena nejastji pod laloky ttn lzy, vt variabilita umstn je u tlsek dolnch. Klinick vyeten ttn lzy se opr o inspekci, palpaci, auskultaci, vznamn je vyeten ultrazvukem, s vysoce kvalifikovanou vpovdn hodnotou a poppad CT, vbrov scintigrafi a vyeten polykacho aktu. Zsadn lohu zde sehrv funkn endokrinologick diagnostika, zamen na hladiny hormon a vyeten bioptick. Posouzen velikosti ttn lzy pohledem a palpac je subjektivn a proto se hodnot sonograficky a ve vztahu k vku a pohlav. Jako struma se oznauj v dosplm vku u mu nlezy pevyujc objem 22 ml a u en 18 ml. Zbytnn ttn lzy me bt difzn nebo uzlovit a me psobit obte dchac a polykac. Obecn jsou piny v nedostatku pvodu jdu, v nadbytku strumigennch ltek, v regresnch zmnch s tvorbou cyst pi hypofunkci, eufunkci a hyperfunkci, v zntech, autoimunitnch procesech a ndorech. Klinick vyeten pttnch tlsek je podobn: pomrn suvernn je vyeten ultrazvukem, doplkov CT, magnetick rezonance je spn spe v trojrozmrnm proveden, vbrov je indikovna nuklern scintigrafie se subtrakn technikou, fotonov nebo pozitronov emisn tomografie. Opt rozhodujc pro indikaci operace jsou laboratorn vyeten, hodnotc kalcemii, denzitometricky a histologicky stav kostn tkn a hladinu parathormonu, samozejm i ostatn klinick nlez. Diagnostika a konzervativn lba nemoc ttn lzy a pttnch tlsek je pedmtem oboru endokrinologie. Chirurgickou lbu provd krn specialist. Proto podvme jen krtk pehled tyreopati a paratyreopati podle jejich etiopatogeneze.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11
11.3.1 Vrozen vvojov vady
Vvojov vady ttn lzy jsou reprezentovan agenez, dystopickou, ektopickou a akcesorn ttnou lzou. Vn je ageneze, kter je intrauterinn kompenzovna Struma koene jazyka

matkou transplacentrn a vzniku postnatlnho kretinismu lze zabrnit jen substitunm podvnm tyreoidlnch hormon. Z akcesorn tkn vznikaj strumy na koeni jazyka, z ektopick tkn strumy nitrohrudn, co je dno zkou vvojovou souvislost se sestupujcm zkladem velkch cv. (Nutno odliit od strum, kter svm objemem z krn oblasti sklesly retrosternln.) Ob mohou psobit polykac obte, ale ped jejich resekc mus bt zjitno, zda netvo podstatnou st ttn lzy. Z neuzavenho ductus thyreoglossus vznikaj, asto a v dosplosti, mediln krn cysty. Vzcn je ageneze laterln tyroidei, zpravidla v soubhu s anomaliemi cv z poruchy vvoje kaudlnho komplexu hltanu (DiGeorge syndrom). Sloit vvoj pttnch tlsek je zdrojem vzniku nadpoetnch tlsek a jejich vrozen ektopie. Vztah dolnch k brzlku me vst k jejich zavleen a do mediastina, vztah hornch k laterln formaci ttn lzy pesouv tlsko nejastji pod jej doln pl. Druhotn migrace tlsek dorzln a kaudln, nkdy a do hornho mediastina, je znma tak pi jejich patologick hypertrofii vzrstem vlastn hmotnosti.

11.3.2 Nemoci ttn lzy

Systematika nemoc ttn lzy vychz bu z funkce a pak rozliujeme strumy eufunkn, hypofunkn a hyperfunkn. Dle z morfologickho popisu a pak rozliujeme strumy difzn, nodzn, cystick, dystopick aj. Z patologickho nlezu vyvr dlen na strumy zntliv, ndorov, autoimunn a dysfunkn. Nemoci ttn lzy se nemus jevit strumou, nap. ageneze. Struma nodosa. Vpravo cysta lobus pyramidalis.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.3.2.1 Nemoci z nedostatku jodu.

Pimen psun jodu je pedpokladem pro tvorbu hormon ttn lzy, jej dobrou strukturu a funkci. Z nedostatku jodu vznik endemick kretinismus, kdy se ji rod dt s ireverzibilnmi poruchami tlesnmi a psychickmi nebo struma kompenzan stimulac rstu thyreotropnm hormonem hypofzy, zpravidla nejdve jako difzn a pozdji nodulrn porucha somatickho (t sexulnho) a psychickho vvoje s ovlivnnm mj. kognitivnch funkc, rstu a pohlavnho zrn a s poruchami fertility.

11.3.2.2 Eufunkn struma

Dli se na benign formy a ndory ttn lzy. Pi diagnostice neshledvme jodopenii ani ddinou poruchu ttn lzy, je porucha v regulanm tyreotropnm hormonu a tyroninech a nebo zjiujeme produkci protiltek proti tyreoglobulinu a peroxydzm ttn lzy (autoimunitn strumy). Diagnostika se opr pedevm o ultrazvuk, pi podezten na malignom t o CT a aspiran biopsii tenkou jehlou. Lba je zamena na hormonogenezi, substituci jdu, chirurgick dominuje tam, kde jsou projevy tlaku v oblasti krku a hornho mediastina a u karcinom s vjimkou anaplastickho. Indikace k rozsahu resekce prodlvaj vvoj. V souasnosti pi postien obou lalok se indikuj totln resekce, pi jednostrannm postien, s vjimkou diferencovanho karcinomu, se indikuj hemityroidektomie, u solitrnch adenom se provd nkdy jen jejich exstirpace.

Karcinom ttn lzy.

Ve ttn lze se meme setkat se temi druhy: - Diferencovan karcinom, kter vykazuje genetickou sloku a me ho vyvolat radioaktivn zen, m variantu papilrn a folikulrn. Papilrn m matnicovou strukturu a vyskytuje se nejastji v dospvn a asn dosplosti, astji u en, se lymfaticky, agresivita je ni, zejmna u mladistvch, ale jeho incidence v poslednch desetiletch znan vzrostla. U ndor do 15 mm je prognza vborn, ale i u metastz, dokonce vzdlench, zejmna u dt, zstv relativn dobrou. Lep prognza je u en do 45 rok a hor u mu nad 45 rok. Folikulrn m jadernou hyperchromii a vyskytuje se astji v dosplosti a u starch lid, se asto i hematogenn a agresivita je vysok a peit, zejmna pi metastzch, je zeteln proti papilrn form hor. Jejich spolenou vlastnost je akumulace radiojodu, kter je podvn lebn po maximln resekci veker tkn ttn lzy a podle nlezu t spdovch uzlin. V tto kombinaci spov spch tto lby. - Onkocytrn ndory maj podobu benign nebo malign. Oboj maj povahu uzlu, malign maj vraznj znmky invazivity do pouzdra a cv, metastazuj regionln a se hematogenn. Podezen na malignitu stoup s velikost uzlu. Nkter papilrn karcinomy vykazuj onkocytrn cytologick profil. Chirurgicky se provd

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

podle postien jednoho nebo obou lalok uzly bu hemityroidektomie nebo pln tyroidektomie. - Anaplastick karcinom, kter snad vznik dediferenciac pedchozch typ, je vzcnj, nelze jej obvykle ani seberadiklnj chirurgi zvldnout a l se kombinac aktinoterapie a chemoterapie. Prognza je patn. - Medulrn karcinom vychz z parafolikulrnch bunk, produkujcch kalcitonin. Hlavn lbou je chirurgick resekce, doplnn aktinoterapi, lba radiojodem je bez efektu. Vyskytuje se ve form individuln a familirn. Jeho markrem je kalcitonin. U familirn formy se doporuuje totln tyroidektomie u vech pbuznch nemocnho se zvenou hladinou kalcitoninu. Histologicky je patrn angioinvaze.

11.3.2.3 Znty ttn lzy

Rozliuj se: - Thyreoiditis acuta et subacuta, vyvolan infekn (viry a bakterie) nebo fyzikln (mechanick zhmodn, ionizujc zen), nebo je etiologie nejasn, jako je tomu u obvykle jednostrann uzlovit tyroiditidy de Quervainov. L se antibiotiky, antiflogistiky, kortikoidy a substituje se deficit hormonln produkce. Dojde-li k abscedovn, provd se incize. - Chronick autoimunn tyroiditidy maj charakteristick cytologick a ultrazvukov obraz nehomogenn tkn, imunologicky se prokazuj protiltky, scintigraficky se zjiuje snen akumulace (Hashimotova struma). V dsledku toho vznik hypotyreza. Lba je substitun, pi strum supresvn, obvykle kortikoidy. Riedlova tyroiditis je charakterizovna fibrzou, fixac a mechanickm tlakem krnch orgn. Pi mechanickm tlaku u vech typ strum je indikovna lba chirurgick, nkdy t z dvodu estetickch.

11.3.2.4 Dysfunkce ttn lzy

Rozliujeme hypotyrezy a hypertyrezy nepokrv vlivem snen produkce hormon jejich potebu v organismu. Dl se na primrn (perifern) a sekundrn (centrln). - Primrn je dsledkem destrukce funkn tkn nap. zntem, cystickou pemnou nebo autoimunitnm procesem, iatrogenn po odstrann ttn lzy nebo lb

Hypotyreza

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

radiojodem, ozenm aj. a vzcn vrozen pi agenezi ttn lzy nebo pi enzymatickm defektu. - Sekundrn je dsledkem poruchy tvorby tyreotropnho hormonu, vtinou v souhe s panpituitarismem. Hypotyreza se subjektivn projevuje zimomivost, psychickou nevkonnost, apatinost, depresemi, spavost, sklonem k obstipaci, artralgim a myalgim. Objektivn se zjiuje tloustnut, myxedm, bradypsychismus, typick EKG se snenou volt, bradykardi a aplanac a negativitou T v hrudnch svodech, otok mkkch tkn, nap. t asto hlasivek, suchost a chlad akrlnch st konetin. Lba je substitun arteficilnmi hormony ttn lzy.

Hypertyreza je odezvou organismu na nadmrn produkovan hormony ttn

lzy, kter postihuje asi 1 % populace, pevn en. Rozliuj se: - Autoimunitn tyreotoxikza Gravesova-Basedowova , kter se projevuje odvozenmi pznaky, jako je endokrinn orbitopatie, dermatopatie a osteopatie. Jde o nadprodukci protiltek proti antigennm strukturm tyreocyt s inadekvtn nadprodukc tyroidlnch hormon. - Toxick adenom Plummerova struma, kter vznik vlivem jodovho deficitu. - Tyreotoxikza z destrukce tyreocyt s podobnou nadprodukc hormon. - Exogenn tyreotoxikza z nadmrnho podvn tyreoidlnch hormon, kter ustupuje po prav lby. - Centrln podmnn tyreotoxikza pi nadprodukci tyreotropnho hormonu. Hypertyreza se jev neuropsychickm syndromem s emon labilitou, nervozitou, agitovanost, nespavost, zkost, tesem, dle metabolickm syndromem s hubnutm, patnou snenlivosti tepla, vysokou potivost, prjmy a malabsorbc a konen obhovm syndromem se sklonem k srdenm palpitacm, tachykardii. Bv vtinou zvten ttn lzy. Z objektivnch nlez jsou specifick stanoven tyreotropnho hormonu, T4, T3 a vyeten imunitn patologie, stanoven start-peak reflexu Achillovy lachy aj. Lba je konzervativn tyreostatiky ze skupiny imidazolu nebo thiouracilu, bloktory a podle poteby lba jednotlivch syndrom. Definitivn lba tyreotoxikzy se provd radiojodem, v souasnosti je vak upednostovna lba chirurgick, zpravidla totln strumektomie, jen u toxickch adenom lze provdt hemityroidektomii. Pokud po strumektomii neustoup endokrinn orbitopatie, lze provst chirurgicky paliativn dekompresi onic, kter mrn protruzi bulb. Provd se zpravidla transnazln endoskopickou technikou. Pi strumektomich je udvno a 5 % iatrogennch obrn zvratnho nervu. S tm souvis dysfonie a v ppad oboustrannch obrn dyspnoe. een tchto poruch je chirurgick a nikdy nedosahuje fyziologickho stavu. Proto pi operacch ttn lzy je nezbytn vizualizace zvratnho nervu a uit preparan techniky, kter sniuj

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

poty trvalch obrn na mn ne l %. Strumektomie ovlivuje metabolismus vpnku pmo pes deficit kalcitoninu a nepmo doasn pi traumatizaci pttnch tlsek nebo po jejich resekci bez reimplantace.

11.3.2.5 Nodulrn a cystick struma

Obraz uzlov nebo cystick strumy nepedstavuje z pohledu etiopatogeneze klinickou jednotku, nbr palpan a obrazov nlez, kter me mt svj pvod ve shora uvedench diagnzch. Uzel ttn lzy je zjiovn palpan asi u 6 % en a l,5 % mu, pi vyeten ultrazvukem a pi autopsii jsou sla mnohonsobn vy. Tm u poloviny zjitnch uzl jde o vceetn loisko. Riziko malignity je asi 6 % (bylo pomrn vysok u dt, kter byly v minulosti z jin indikace v krajin ttn lzy ozaovny, nap. pi dtsk papilomatze hrtanu, tuberkulze krnch uzlin nebo tubrn dysfunkci). Solidn uzel ttn lzy m svj pvod obvykle v tom, e skupina bunk se vymkne regulanm mechanismm. Bvaj astji hypofunkn ne hyperfunkn. Ty kter generuj z makrofolikulrnch bunk jsou koloidln uzly nebo prav adenomy. Multinodulrn strumy bvaj familirn. Adenomy vychzej z folikl, naleznou se jak v normln ttn lza tak ve strumch s pestrou patologi, jsou ohranien, vzcn vceetn, produkuj tyreoglobulin, toxick adenom (hork uzel) me histologicky pipomnat papilrn karcinom. Cysty ttn lzy vznikaj bu nhle krvcenm nebo infarktem v uzlech s nslednou nekrzou. Manifestuj se obvykle rychlm zvtenm objemu a bolestivost. Nebo vznikaj pozvolnji degenerac a kolikvac. Jejich obsah lze aspirovat, v polovin ppad bez recidivy, ale vlastn hmota pvodnho uzlu se nemn. K eliminaci cyst se pouvaj instilace sklerotizujcch ltek, nap. etanolu, vkon vak me pokodit senzitivn inervaci s nslednou chronickou bolest, i n. recurrens. Provd se pod kontrolou ultrazvuku, ojedinle i u solidnch toxickch a netoxickch uzl. Prav cysty jsou vzcn. Vtinou uzlovit a cystick strumy, jsou-li symptomatick projevy, nap. z tlaku jcnu a nebo prdunice i cv, nebo sebemen podezen na tumor, nebo jsou esteticky nepzniv, jsou leny chirurgicky jednostrannou nebo plnou tyroidektomi.

11.3.3 Nemoci pttnch tlsek

Patologie je zjiovna v poslednch desetiletch mnohem astji v dsledku bn provdnch laboratornch vyeten vetn kalcemie. Hyperparatyroidismus je charakterizovn vzestupem syntzy a sekrece parathormonu, nicmn stav bv dlouho asymptomatick, kompenzovan zvenm vyluovnm vpnku. Hyperkalcemie me i pozdji mt mlo specifick a nevrazn symptomy unavitelnosti a apatinosti. Vasn diagnza a lba pedchz vnm nsledkm.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.3.3.1 Primrn hyperparatyreza

Jde o onemocnn nejastji ve vku 50-60 rok, tikrt astj u en. Nemocn je snadno unaviteln, trp depresemi, oblennm mylenm. Z objektivnch nlez je vysok kalcemie, kalciurie a hladina parathormonu, s postupem doby me dojt k nefrolitize, redukci kostn denzity a clearence kreatininu, vzniku osteitis fibrosa cystica a k neuromuskulrnm projevm. Vzcn je paratyroidln krize s dramatickm vzestupem kalcemie. Pevn je stav zpsoben adenomem, kter me dorst velikosti i nkolika cm a hmotnosti a 10 g. Mn ast je hyperplzie vech tlsek. Z hlediska taktiky chirurgick lby mus bt rozliovna vzcnj forma multiglandulrn hyperplzie s postienm vech ty tlsek od daleko astjch unilaterlnch adenom. Stejn jako v diagnostice mus bt pamatovno na monost ektopickho uloen patologickho tlska. V diferenciln diagnze se uvd pedevm hyperkalcemie pi zhoubnch ndorech, nap. mnohoetnm myelomu.

11.3.3.2 Sekundrn hyperparatyreza

Doprovz nejastji chronick progredujc selhvn ledvin, vzcn po dlouhodob lb farmaky s lithiem (u maniodepresivnch stav), pi deficitu vitaminu D a poruchch vstebvn vpnku v trvcm stroj. Nejastj indikac k chirurgickmu odstrann pttnch tlsek jsou nemocn na ledvinov dialze a obas t asn po transplantaci ledviny. U nemocnch na dialze, pokud jsou kandidty transplantace ledviny, je provdna subtotln resekce tlsek, u tch, kte nebudou transplantovni je provdna pln resekce tlsek s bezprostedn reimplantac obvykle jednoho tlska.

11.3.3.3 Rakovina pttnch tlsek

Malign zvrat epitelu tlsek je vzcn a projevy nemoci jsou podobn, jako u primrn hyperparatyrezy, jen objem tumoru narst rychleji ne u adenomu, metastzy jsou obvykle pozdn a nejastji do plic. Lba je chirurgick, v ppad metastz kombinovan.

11.3.3.4 Hypoparatyreza
Je dsledkem vznamnho bytku funknch tlsek, nejastji po radiklnch chirurgickch vkonech na ttn lze, nap. pro rakovinu, po nadlimitnm ozaovn a devastujcch zntech. Jizevnat zmny s kalcifikacemi jsou pomrn ast a pesto samy o sob nevedou k hypokalcemii. Prohldka odstrann ttn lzy me tlska objevit a pak se provd jejich autotransplantace. Hypokalcemie, nkdy a s dramatickm nstupem, ale asto jen pechodn, se kompenzuje ne vdy ideln substitunmi lky.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.4 Nemoci slinnch lz

Slinn lzy zasahuj do horn sti krku, glandula parotis m svj povrchov lalok laterln od mandibuly, naopak glandula submandibularis je zsti a gl. sublingualis zcela v zkrytu mandibuly. Onemocnn velkch slinnch lz je pomrn ast, jde hlavn o znty, slinn kamnky, metabolicky nebo endokrinn podmnn sialoadenzy a ndory.

11.4.1 Znty slinnch lz. Sialoadenitis

Z hlediska etiologie dlme znty na bakteriln a virov, podle prbhu na akutn a chronick.

11.4.1.1 Sialoadenitis acuta

Sialoadenitis acuta bacterialis vznik nejastji prnikem infekce kanalikulrn cestou, tj. vvody lz z dutiny stn. K tomu pispv snen salivace u dehydratovanch nemocnch, nebo snen celkov odolnosti, nap. u diabetik a pi renln insuficienci. Dle se na tom podl nedostaten hygiena dutiny stn a zntliv procesy v okol, nap. pi ulceromembranznm zntu dsn. Velmi astou pinou tchto znt je obstrukce vvod, zejmna u podelistn lzy, nap. kamnkem. Zntem ale trp astji lza pun. Pznaky. Dominuje zduen postien lzy, kter je bolestiv, bv teplota a horeka, suchost v stech. Ke nad zduenm postupn rudne, po abscedovn lze palpovat fluktuaci. st vvodu je zarudl, infiltrovan, s vtokem hnisu. Pi onemocnn pun lzy bv ankylostoma ze spasmu vkacch sval. V diferenciln diagnostice zvaujeme virov parotitidy a lymfonoditidy. Lba akutnch bakterilnch sialoadenitid spov pedevm v aplikaci antibiotik, dojde-li k abscedovn, je nezbytn incize a zjist-li se kamnek ve vvodu, je nutn jeho extrakce, zpravidla po discizi. Dbme o dostaten pjem tekutin, hygienu dutiny stn, podvme preparty zvyujc salivaci (sialogoga), jako nap. 1 % pilokarpin po 10 kapkch 4krt denn, nebo dvme st citrn. Parotitis epidemica, znt punic je infeknm virovm onemocnnm dt rann kolnho vku a mimo pun lzu me postihnout i zbyl velk slinn lzy. Zduen, kter bv u ti tvrtin nemocnch oboustrann, je bolestiv a souasn mohou bt zarudl i vvody. Bv suchost v stech, horeka kolem 38 C, ale onemocnn me probhat i subklinicky a afebriln. Lba spov v klidu na lku, hojnosti tekutin, kaovit strav, dobr stn hygien. Zduen zkliduj studen obklady, teplotu mrn antipyretika. Komplikace, kter mohou doprovzet i mrnou formu parotitidy, mohou bt vn: jsou to orchitis, oophoritis, pankreatitis a meningoencephalitis. Nedoslchavost a hluchota v dsledku neuritidy a nebo endolymfatick labyrintitidy bv jednostrann.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11
jako trval, jindy

11.4.1.2 Sialoadenitis chronica

Vlekl znt velkch slinnch lz se projevuje jednou intermitujc s akutnm vzplanutm.

Obr. 229. Kontrastn npl vvod glandulae parotis s jejich cystickm rozenm pi vleklm zntu. Parotitis chronica. Pun lza trp astji na vlekl znty pro svoji astjmi predispozici, danou sialektaziemi a dalmi, asto kongenitlnmi anomaliemi vvod (obr. 229). Pznaky a nlez jsou charakterizovny obvykle jednostrannm postienm, zduen polotuh a tuh konsistence bv nevrazn bolestiv, ke nad zduenm je zpravidla klidn. Slin bv mlo, jsou zkalen, a s vlokami hnisu. Ve stadiu rozjiten mohou bt pznaky podobn akutn hnisav parotitid. Pi delm trvn bv parenchym lzy fibrzn zmnn, piem souasn se mrn a miz subjektivn obte. Parotitis chronica recidivans. Tato forma je astj u dt. Jako intermitujc znt me postihovat stdav i ob pun lzy. Zduen me bt znan, ke je vak bled, jsou subfebrilie a bolestivost. Tato forma asto spontnn bhem jednoho a dvou dn miz, aby s rznm asovm odstupem tdn a msc znovu vzplanula, v pubert asto ustv. Sialoadenitis submandibularis chronica je mn ast, ale prbh je podobn jak popsno ve. Ponkud klinicky odlinou formu tvo fibroproduktivn sialoadenitis. Je doprovzena rozshlm znikem lazovho parenchymu, kter je nahrazen jizevnatm vazivem. Onemocnn bv jednostrann a je doprovzeno tuhm, nebolestivm a nepohyblivm infiltrtem. Diagnza je zaloena na anamnze, klinickm nlezu, vyeten UZ, ppadn CT s kontrastem a sialografi, kter uke zmny tvaru a plnn vvod, jejich deformace. Lba je konzervativn, u hnisav formy se podvaj antibiotika, nejlpe na zklad opakovanch kultivac. Vhodn jsou antibiotika hojn vyluovan slinami, nap. Spiramycin. Dleit je hojnost tekutin, stn hygiena a navozovan vy salivace, u dtsk formy nap. kyselmi bonbony a vkakami, t jako prevence recidiv. Nutn je sanace znt v stech a hltanu. Pi stupu obt jsou mon i mrn mase. Pokud odolv nlez soustavn terapii, je u dosplch doporuovn podvaz Stenonova vvodu, co zamez vzestupu infekce a urychl vazivovou pemnu parenchymu. Zcela vjimen je uvna parotidektomie, astji vyjmut podelistn lzy.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Slinn ptl vznik v souvislosti s hnisavmi znty, ale tak po porannch i iatrogenn. Vvod ptle me bt zevn nebo do dutiny stn. Lba spov v exstirpaci ptle.

11.4.2 Sialolithiasis
Slinn kamnky mohou bt uloeny jak v intraglandulrnch, tak extraglandulrnch vvodech slinnch lz. Obr. 230. Sialolit submandibularis na rentgenogramu. v glandulae prostm

Pznaky a nlez. Se sialolity se setkvme pevn u dosplch mu, vce jak z 90 % je postiena lza podelistn, obvykle jednostrann. Konkrementy se skldaj ze slouenin vpnku, fosforu a magnzia, kter vypadvaj ze slin, obas jejich jdro tvo drobn ciz tlsko. Tm je oblenn a zamezen odtok slin, co je doprovzeno jejich retenc, zejmna v dob jdla: rychle narstajc mstnn se jev zduenm a bolestivost postien lzy, po jdle se nlez zmruje. Stav vytv podmnky pro vzestup infekce a vznik sialoadenitidy. Diagnza je zaloena na charakteristick anamnze a klinickm nlezu. Nkdy lze bimanuln palpac z st a zevn konkrement vyhmatat, t doshnout pes vvod sondou, lze jej zjistit i na prostm rentgenogramu stn spodiny, pi nespchu se pak provd CT a poppad sialografie (obr. 230, 231). Lba zle v extrakci kamnku, co se provd u extraglandulrnch lokalizaci litotriptore, nebo transorln dissekc vvodu na zaveden sond(et se n. lingualis). Recidiva onemocnn je ast a vzhledem k postupn dysfunknosti parenchymu je provdna exstirpace podelistn lzy. Stenza Stenonskho vvodu.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Obr. 231. Vlevo mlo kontrastn sialolit prokzn defektem v kontrastn nplni vvodu submandibulrn lzy. Vpravo pod bezzubou elist kontrastn kmen.

11.4.3 Sialoadenzy
Sialoadenzy - sialzy oznauj prvotn nezntliv vlekl nebo intermitujc zduen slinnch lz ve spojen se zmenenou a v kvalit zmnnou slinnou sekrec. Mlo bolestiv, zpravidla symetrick onemocnn, se vyskytuje pevn v pun lze. Druhotn vlivem snen sekrece dochz vzestupnou infekc k adenitid. Patogeneze sialz je sloit. Uplatuje se pi n ada endokrinnch a metabolickch vliv, z nich jsou nejastji obviovni diabetes, dyslipidemie, hormonln vkyvy u en v dob gravidity, puberty a klimakteria, dysfunkce nadledvin, alkoholismus a jin drogy, avitaminzy a hypoproteinemie. Jsou pedpokldny i poruchy neuroregulace, mj. na rovni vegetativn inervace a projevy sialz mohou souviset i s uvnm Furosemidu, Guanethidinu, aktinoterapi aj. Diagnza je dna zjitnm soumrnho, spe mkkho zduen punch lz a pozitivn anamnzou ve smyslu ve uvedench patogenetickch initel. U nemocnch provdme sialografick vyeten, kter se vyznauje bohatm pravidelnm lennm vvod zvten lzy, nkdy je vyetovna slina biochemicky. Lba zle v prav celkovch metabolickch, endokrinnch a dalch vyvolvajcch pin.

11.4.4 Sjgrenv syndrom. Mikuliczova nemoc

Sjgrenv syndrom, podobn jako Mikuliczova nemoc, se ad lymfoepiteliln lze slinnch lz. mezi benign

V patogenezi nemoci se uplatuj autoimunitn imunopatologick pochody, vedouc mj. ve slinnch lzch k intersticiln lymfocytrn infiltraci, myoepitelilnmu bujen a atrofii lzovho parenchymu. Pznaky a nlez. Jde o celkov onemocnn pojiva s projevy xerostomie, atrofie sliznice polykacch cest, xeroftalmie (keratokonjunktivitis sicca) a bvaj i

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

opakovan artralgie. Mn konstantn je xerodermie, anemie a hypochlorhydrie. Nemocn si stuj tak na mechanick dysfagie, pro kter mus sousta stle zapjet. Pun lzy jsou soumrn mrn zvten, pi vzniku adenitidy je pak j odpovdajc obraz. Sjgrenv syndrom m dv formy, primrn a sekundrn. Sekundrn je spjata s definovanm autoimunnm onemocnnm, jako je nap. revmatoidn artritida, systmov lupus erytematodes, nebo progresvn systmov sklerza. Diagnza vychz z interdisciplinrnho vyhodnocen pestr patologie klinick a laboratorn. Na sialogramu jsou patrn mnohoetn cystick ektzie vvod. V diferenciln diagnze myslme na Plummer-Vinsonv syndrom, syndromy cilirn dyskineze a bn sialzy. Lba je obtn, pevn symptomatick: podvaj se sialogoga, vitaminy B, kortikosteroidy a pi zcela nepznivm prbhu imunosupresva. Mikuliczova nemoc je podobn Sjgrenovu syndromu histologicky: je bohat intersticiln lymfocytrn infiltrace s nslednou dystrofi lzy. Tak sialografick obraz je shodn. Klinicky se projevuje zvolna se soumrn a oboustrann zvtujcmi punmi a slznmi lzami bez vznamnjch subjektivnch stesk. Nen jasn, zda jde o dv varianty obdobnho autoagresvnho onemocnn, nebo jen o dv stadia te nemoci.

11.4.5 Cysty a mukokly slinnch lz

Mezi cystick tvary slinnch lz lze zaadit ranulu, a mukoklu, z nich prvn vznik uzvrem vvodu podjazykov lzy a druh drobnch slinnch lz, nap. vnitn strany rt. Cysty se obas vyprzdn, pokud k tomu dojde do submukzy, vznik mukofagick granulom. Cysty se e marzupializac. Vyskytuj se astji u dt a mohou ovlivovat artikulaci i deglutinaci. Podobn se chov vzcn kongenitln cysta spodiny st.

11.4.6 Ndory slinnch lz. Sialomy

Ndory slinnch lz jsou spe mn ast, asi z 80 % postihuj pun lzu, z 10 % lzu podelistn a zbytek pipad na vechny ostatn. V 90 % jde o ndory epiteliln nebo smen. V 75 % jde o ndory benign. Benign vznikaj obvykle po 40. roku ivota, malign po 60. Benign jsou astj u en, malign jsou u obou pohlav zastoupeny stejn. Velmi vzcn jsou u dt, z malignch pak nejastji jde o mukoepidermpoidn karcinom

11.4.6.1 Benign slalomy (Viz t

5.8: ndory dutiny stn.) Spektrum ndor je stejn ve velkch i malch slinnch lzch. Obr. 232. Pleomorfn adenom pun lzy v ultrazvukovm obraze.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Pleomorfn adenom (smen tumor, myxochondroepiteliom, je nejastjm (85 %) benignm ndorem punch lz, vyskytuje se i multicentricky a vzcn malignizuje. Roste velice pomalu, astji postihuje eny. Histologickou skladbu vyjaduje nzev. Z ostatnch dluno uvst cystadenolymfom (Warthinv tumor), kter je astj u mu kuk a ne ojedinl je bilaterln. Vzcn jsou adenomy monomorfn, oxyfiln aj. Z mezenchymlnch dluno jmenovat hemangiomy a lymfangiomy (u dt), lipomy a fibromy. Pznaky a nlez. Adenomy rostou pomalu, unikaj pozornosti, nejsou bolestiv, jsou posunliv, maj kulovit nebo oblzkov tvar, jsou hladk, tuh, nezpsobuj obrnu n. VII. (obr. 232). Mohou vychzet t z hlubokho laloku parotis a pak zpsobuj vyklenut v hltanov brance. Analogick ndory mohou vychzet i z drobnch slinnch lz patra a hltanu. Dole vlevo rozshl pleomorfn adenom se podailo odstranit bez parzy n.7

Mukoepidermoidn tumor u 21let eny.

Myxochondroepiteliom vnitnho a zevnho laloku parotis. Acinocelulrn rakovina koene jazyka u mlad eny pat do skupiny semimalignch ndor.

11.4.6.2 Semimalign a malign sialomy

Zhoubn ndory slinnch lz jsou prakticky tvoeny epiteliomy. Ty se dle dl na acinocelulrn a mukoepidermoidn, kter se vyznauj rznm, zpravidla nim stupnm malignity (semimalignomy) a karcinomy.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Mukoepidermoidn tumory se dl do t stup. Benignj jsou s vym podlem mucinznch bunk a malignj s vym podlem epidermoidnch bunk. astj jsou ndory s nim stupn malignity, vyvj se pomaleji, bvaj nebolestiv a jsou spe podobn adenomm. Rychleji se vyvjejc karcinomy parotis vedou asi u tetiny nemocnch k obrnm n. VII. a metastazuj regionln i vzdlen. Nachz se obas i v malch lzkch, nap. hltanov branky a koene jazyka. Acinocelulrn karcinomy jsou vzcn a vychzej ze serznch bunk a proto je nalzme takka vlun v parotis. Jsou semimalign. Adenocystick karcinomy (cylindromy) rostou pozvolna, dlouho ohranien, jsou nebolestiv, pi lokalizaci v parotis asi u tvrtiny nemocnch vyvolvaj obrny n. VII., recidivuj i po desetiletch, nkdy mnohoetn prefinln metastazuj, zejmna do plic, skeletu. Mohou vychzet i za malch slinnch lz, nap. patra. Je nzk senzibilita na radioterapii a chemoterapii. Adenocystick karcinom patra a jeho masvn metastzy v oblasti plic.

Dladicobunn karcinomy s pestrm gradingem rostou agresvnji, mohou zhy pronikat jemnm pouzdrem lzy a metastazuj, v oblasti parotis mohou zpsobovat obrnu n. VII. Klinicky se malign ndory projevuj zduenm, kter je dlouho nebolestiv a zhy fixovan. Karcinomy, pedevm pun lzy, mohou bt t kryptogenn a prvnm jejich pznakem mohou bt regionln metastzy. Dladicobunn karcinomy s pestrm gradingem rostou agresvnji, mohou zhy pronikat jemnm pouzdrem lzy a metastazuj, v oblasti parotis mohou zpsobovat obrnu n. VII. Klinicky se malign ndory projevuj zduenm, kter je dlouho nebolestiv a zhy fixovan. Karcinomy, pedevm pun lzy, mohou bt t kryptogenn a prvnm jejich pznakem mohou bt regionln metastzy. Karcinomy v pleomorfnch adenomech pichzej obas po mnohaletm, takka neznatelnm vvoji zkladnho ndoru, zpravidla v pun lze. Dostavuje se akcelerace rstu tumoru s bolestivost a kolaterlnm otokem parotis, ast je obrna n. VII. a ve tvrtin ppad se zjiuj metastzy v uzlinch.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11
Ca gl. parotis s infiltrac ke a obrnou n.7.

Dladicobunn karcinomy pun lzy s obrnou lcnho nervu a adenocystick karcinom alveolrnho vbku.

Mezenchymln zhoubn ndory - sarkomy jsou raritou. Malignomy mznch uzlin - lymfomy, kter jsou uloeny mezi laloky pun lzy, nejsou skutenmi ndory vlastn glandula parotis. Pro diagnzu zhoubnch i nezhoubnch ndor je rozhodujc sialografie, vyeten CT s kontrastem, ultrazvukem a pedevm aspiran biopsie. U benignch ndor, kter jsou opouzden, je na sialografii patrn roztlaen vvod lzy ndorem, ale bez peruen jejich kontinuity. U malignch ndor infiltrativn rst vytv nepravideln stop v nplni vvod. V diagnostice ndor se vyuv tak ojedinle scintigrafie. Chirurgick lba ndor: Okrajov lec men benign ndory jsou exstirpovny bu s okolnm lzovm parenchymem, nebo jsou jen enukleovny, u velkch je provdna totln exstirpace laloku a nebo cel lzy. U pun lzy mus bt eteno vtven lcnho nervu. Malign ndory je nutn resekovat radikln, co nein problmy v oblasti submandibulrn lzy, ale u lzy pun je nutn sprvn zvit rizika zachovn n. VII. Ten me bt vodiem pro infiltrativn rst ndoru daleko za peroperan zejm nlez. Provd se laterln (superficiln) nebo totln parotidektomie. Pokud je n. VII. resekovn, je vhodn jej rekonstruovat transplanttem, nap. z n. suralis nebo auricularis magnus. Uzlinov metastzy jsou eeny zpravidla regionln disekc a nsledn je uvna aktinoterapie. Chemoterapie

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

nedosahuje trval zhojen. Ped rozhodnutm o lebnm postupu mus bt nemocn vyeten na vzdlen metastzy. V souvislosti s parotidektomi v dsledku traumatizace n. auriculotemporalis a n. auricularis magnus, vjimen jinm razovm djem, me vzniknout syndrom Freyov. Pinou je patn nasmrovn regenerujcch parasympatickch vlken do pochev zaniklch vlken sympatickch. Projevuje se hyperhydrzou, zarudnutm ke a parestziemi a bolestmi v oblasti inervace uvedenmi nervy. V lb je inn prott Jakobsonovy anastomzy.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.5 Doplky

11.5.1 Obrazov galerie (viz t kap.6.6)

Abscedujc lymfonoditis v parafaryngu vpravo.
V literatue je udvna dostaujc citlivost UZ k identifikaci kolikvace v mkkch tknch. Pro klinika je opticky vhodnj CT, zejmna pokud je provedeno s bolusem kontrastu ke zvraznn cv.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Abscedujc lymfonoditida v oblasti krku, vztah k velkm krnm cvm

(v. jugularis int. a a.ckarotis com.) ukazuje doln obrzek.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Abscedujc lymfonoditida tbc pvodu byla dve ast i u ns a byla vtinou zpsobena bovinnm typem mykobakteria tbc. Dnes se s n meme setkat v rozvojovch zemch. Velice asto penetrovala pes pouzdro uzliny do mkkch tkn a pes ki navenek a byla znma pod oznaenm skrofulza krtinatost. CT ez s kontrastem je na rovni prstncov chrupavky, dobe je patrn tlak v. jugularis int.

Tbc lymfonoditis v naich podmnkch v souasnosti ojedinle je zpsobena avirnm typem tbc, tendence k abscedovn jsou men, klasick antituberkulotika jsou vak mn inn.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Mediastinitis vznikla vs po ezofagoskopii pro susp. ciz tleso (kost

z drbee). Extramurln provdn vyeten bylo pro extrmn obezitu obtn, c.t. nenalezeno, po vkonu schvcenost, nemonost polykn, bolest za sternem vyzaovala doprava nad brnici. Internista konstatoval pravostrannou bronchopneumonii, nemocn ivena infzemi a pes podvan antibiotika se stav zhoruje. Poslna s diagnzou susp. ciz tleso v pravm dolnm bronchu. Nemocn mj. m vznamnou expiran dunost. Kontrastn vyeten jcnu verografinem prokzalo foss routh 2,5 cm pod Killianovm svraem, kontrastn ltka pronikala a do rovn bifurkace prdunice. Skiagram plic (obr.) potvrdil rozen mediastina v horn polovin bez ptomnosti plynu a vyboen prdunice doleva. Ezofagoskopie potvrdila trhlinu v zadn stn jcnu, kterou evakuovno vce jak 80 ml hnisu, inspekce dalch st jcnu ciz tleso nenalezla. Bronchoskopie zjistila hojn hlenohnisu a praktick uzvr pravho bronchu kompres ze zevnjka, proniknuto za zan a ciz tleso nenalezeno. Po vkonu okamit leva s rychlou normalizac. Rtg (obr.) ukazuje hladinu vpotku v objemn abscesov dutin. Podvna antibiotika.

V inverzi je stn rozenho mediastina jet patrnj.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Vlevo je inverzn zobrazen.

Protoe podstatn dl procesu se odehrval v zadnm mediastinu a retroezofageln, byla provedena ezofagotomie od msta ruptury kaudln v dlce asi 3 cm a touto cestou odst a vydrenovn zbytek obsahu abscesu. Menm tubusem souasn ptrno v mediastinu po event. zatlaenm cizm tlese, kter nenalezeno. Dal dny provdny lave dutiny, 12. den byl ezofagoskopick a 14. den rentgenologick nlez normln a byla odstranna vivn sonda. Opakovan ezofagoskopie a pas jcnem za tvrt roku ukzala normln prsvit jcnu.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

Zadopedn a bon rtg pase hypofaryngu. Jde o inverzn zobrazen.

Perforace jcnu vs po nezdaen anesteziologick intubaci. Nemocn proto

neoperovna a proputna. Znt se vyvjel v parafaryngu a mediastinu pozvolna, pijata a za 14 dn po phod. Schvcen, neme polykat, zntliv infiltrace paralaryngeln a nad sternem. Pas jcnu vodnm kontrastem ukzala trhlinu v piriformnm recesu dorzlnm smrem (obr.), kontrast sestupuje mediastinem a po dlen trachey. Provedena kolrn mediastinotomie, drenovn absces, podvna antibiotika, hojen bez komplikac. Tracheotomii si vydali anesteziologov s ohledem na pedchoz anamnzu, nicmn je rozen mediastina patrn. Jde o inverzn zobrazen.

Ivan Hybek: e Otorinolaryngologie

11

11.5.2. Kawasakiho syndrom (nemoc)

Toto onemocnn tlho dtskho vku je azeno mezi vaskulitidy a je po HenochSchnleinov purpue nejastj. Etiopatogenze nemoci nen zcela objasnna, ale protoe m epidemick vskyt, cyklicky vzan na roky letopotu, sezonnost (jaro a lto), lokality a bn se vyskytuje v rmci sourozenc, je logicky zvaovna infekce, nejspe virov. Je zejm i vazba rasov, asijsk dti trp nemoci podstatn astji a to i v rasov smench komunitch. Postihuje dti od pl do 5 rok, nejastji ron. Klinick nlez charakterizuje horeka, krn lymfonoditida, konjunktivitida, zarudl sliznice st a hltanu (bez ulcerac), exantm na rukch a nohch (pozdji se olupuje ke), vrazn bv i psychick alterace, neklid, velmi ast jsou artralgie, artritidy, karditidy, tvorba aneurysma koronrnch tepen, postien chlopn, nkdy hepatln lze bez loutenky, gastrointestinln obte aj Laboratorn nlez odpovd bakteriln infekci, je ptomna nap. anemie, steriln leukocyturie, pozdji dochz k trombocytze. Onemocnn probh ve 3 fzch: akutn fze s horekou a vtinou uvedench symptom trv asi 2 tdny. V tto fzi se me rozvinout aseptick meningitida a i myokarditida a nebo perikarditida subakutn fze po poklesu horeek s olupovnm ke, ale prv v tto fzi se mohou projevit zvan komplikace: vaskulitida, tvorba aneurysma a trombocytza, kter mohou bt pinou akutnho infaktu myokardu fze rekonvalescence s stupem obt a normalizaci laboratornch vsledk.

Komplikace byly zsti zmnny, aneurysma mohou bt natolik rozmrn, e jsou detekovateln echokardiografi. Pankartitis je dsledkem rovn vaskulitidy. Komplikace se mohou projevit i znan asov opodn, i kdy byly nastartovny v prvnch tdnech nemoci. Mimo uveden vyeten, t laboratorn, je nutn rtg plic pro vylouen latentn probhajc pneumonitidy, ekg aj. Diferenciln diagnza bere v vahu splu, spalniky, infekn mononuklezu, juveniln artritidy, periarteritidy, toxoalergicky exantm aj. Lba: Jejm hlavnm clem je mrnit prbh vaskulitidy, tvorbu aneurysma a trombzu tepennho eit. Podvme kyselinu acetylosalicylovou v antiagregan dvce do zhojen aneurysma. Imunoglobuliny od 6. dne nemoci v pomal i.v. infzi, Osvdila se cytostatika v nzk dvce a tak infliximab. Kortikoidy, jinak vysoce efektivn u imunitnch poruch, se nedoporuuj, protoe jsou obavy, e by mohly podpoit tvorbu a rupturu aneurysma.