Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

Krvetvorba (vývoj krvetvorby, obecné vlastnosti krvetvorby,

krvetvorné buňky, regulace hemopoesy. Kostní dřeň a vývoj
krevních elementů. Vyšetření progenitorových buněk metodou
klonálních kultivací)

Vývoj krvetvorby:
Krvetvorba (hemopoéza) je v období embrionálního vývoje lokalizována
nejprve v oblasti žloutkového vaku, potom tento úkol přejímají játra, slezina a v
poslední fázi kostní dřeň. Za patologických stavů dochází k opětovné aktivaci
hemopoézy v játrech, slezině a případně i v mízních uzlinách (př. hemolýza,
myeloproliferativní onemocnení, atd.) - v mízních uylinách může být porpsná
například při myeloproliferaci nelymfoidní hemopoetická aktivita.

Prenatální krvetvorba

Mezoblastové období:

Vzniká v oblasti žloutkového vaku z embrionálních kmenových buněk.

Začíná asi ve 14-20. dne embrionálního vývoje. Vytváří se ostrůvky, síť
primitivních hemopoetických buněk, které jsou lemované endoteliemi - tzv. area
vasculosa. Ve 4. týdnu se primitivní cévy žloutkového vaku propojují s cévním
systémem embria. Toto období trvá asi do 10. týdne nitroděložního života.
Hemopoesa ve žloutkovém vaku je prakticky erytroidní povahy. Vyskytují se
zde primitivní pluripotentní bb. První mateřské bb. Červených krvinek
(primitivní velké erytroblasty). V 6. týdnu se tvoří základy brzlíku, který se
rovněž osidluje kmenovými bb krvetvorby – mateřské buňky lymfocytů.

Hepatolineální období:

Toto období vzniká v 6. týdne vývoje embrya. Je lokalizované nejprve v

mezemchimu mezi hepatocyty, posléze i ve slezině. Po 6. týdnu se začínají
tvořit krvetvorné bb v mezemchimu mezi jaterními bb. Kromě normoblastů,
které již vyzrávají v erytrocyty, se vytváří mateřské bb bílých krvinek a
krevních destiček. Játra jsou hlavním místem krvetvorby až do poloviny
 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

zárodečného života. Toto období zároveň trvá až do porodu.

Medulární období:

Asi ve 20. týdnu se krvetvorba přesunuje do kostní dřeně. Hlavním

hemopoetickým orgánem je kostní dřeň - vyskytuje se zde pool hemopoetických
kmenových buněk (pluripotentní kmenová buňka pro všechny řady nelimfoidní i
lymfoidní, kmenová buňka pro lymfoidní řadu, multipotentní kmenová buňka
pro všechny nelymfoidní řady CFU-GEMM (colony forming unit -
granulocytes, erythrocytes, monocytes/macrophages, megakaryocytes), zralejší
kmenové buňky v podobě společných prekurzorů pro erytroidní a
megakaryocytární linii, a pro garnulocytární/monocytární linii.
Všechny druhy krvinek včetně granulocytů. Erytropoéza má charakter
normoblastů, erytrocyty mají až 90% HbF.

Lymfocyty se již v 11. týdnu vyskytují v KD (odtud mateřské bb lymfocytů o

lymfatických uzlin, jater, sleziny, lymfatických tkání trávicího ústrojí, mandlí
aj.)

Megakaryocyty jsou přítomny všude tam, kde se nachází krvetvorná tkáň.

Se vzestupem dřeňové krvetvorby postupně zaniká mimodřeňová krvetvorba

(extramedulární) krvetvorba. Extra medulární krvetvorba se přestane projevovat
ve 2. - 3. týdnu po narození.

Postnatální krvetvorba:

Za normálních okolností probíhá je v kostní dřeni. KD je zdrojem všech

druhů krvinek v cirkulující krvi. Část lymfocytů se i po narození tvoří nadále
v lymfatické tkáni, monocyty a makrofágy i v jiných tkán organizmu.

Místa krvetvorby v dospělosti:

a) Lymfocyty: lymfatické uzliny, KD, jiné orgány s lymfatickou tkání
b) Monocyty: KD, lymfoidní tkáň
c) Trombocyty: KD, plíce (malá část)
d) Granulocyty: KD
 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

Obecné vlastnosti krvetvorby:

Primitivní i zralejší kmenové buňky podléhají asymetrickému dělení - jedna

dceřiná buňka je identická s mateřskou kmenovou buňkou (tzv. self renewal =
samoobnovování kmenových buněk), a druhíá se dále diferencuje.

Multipotentní kmenová buňka v kostní dřeni udržuje stálý počet kmenových

buněk pomocí self renewal a dále dává vzniknout zralejším kmenovým buňkám
tzv. committed cells. Každá krvetvorná řada pak vychází z kmenových buněk
pro jednotlivé linie.

Eozinofilní a bazofilní řada i vývoj tkáňových bazofilů vychází ze

specifických CFU (CFU-Ba, CFU-Eo, CFU-Mast). Lymfoidní řada vychází ze
společné buňky pro B a T řadu a NK bb.

Hematopoézu reguluje řada interleukinu (IL) a kolonie stimulačních faktorů

CSF a nemalou roli v regulaci hraje i mikroprostředí hemopoetických orgánů
tzv. HIM = hematopoetické induktivní mikroprostředí ( interakce kmenových
bb. se stromatem hemopoetických orgánů. Buněčné elementy HIM tvoří
monocyty/makrofágy, entotelie, retikulární buňky aj. umístěné v
extracelulárním matrix. Součet všech těchto faktorů u ožní normální
hemopoezu. Pokud dojde k poruše na úrovni kmenové b. nebo HIM - muže
porucha vyustit v patologické stavy (př. dřeňové útlumy, myelofibroza,
myelodislazie, akutní hemoblastózy, aj.)

Regulace hemopoesy:

Hemopoetická tkáň tj. postnatálně četvená kostní dřeň a u plodu slezina a

játra, obsahuje pluripotentní kmenové bb. které se vlivem hemopoetických
růstových faktorů diferencují na myeloidní, eritroidní a lymfoidní progenitorové
bb. Kmenové bb. se redprodukují tak, že během života je jejich počet stálý.
Lymfocyty, které vzniknou z lymfoidních prekurzorů musí ještě
projít ,,výchovou,, ( v thymu nebo v KD) a později se vytvářejí nejenom v
KDale i ve slezině a mízních uzlinách (lymfopoeza). Všechny ostatní
progenitorové bb. proliferují a zrají až do své konečné podoby v KD
(myelopoeza), aby z ní byly na konec vyplavovány do krve. Myelopoezu
ovlivňují mj. dva hormony - erytropoetin (z ledvin) a trombopoetin )z jater),
který podněcuje zrání a proliferaci megakaryocytů, resp. trombocytů. Vedle
toho existuje ještě celá řada dalších stimulačních a inhibičních faktorů, ketré
 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

parakrinně regulují tvorbu krvinek v KD. Erytropoetin se tvoří v ledvinách a

játrech, stimuluje zrání a proliferaci ery. Nedostatek O 2 zvyšuje v regulačním
obvodu sekreci erytropoetinu, a tím počet ery, přičemž se v zvětšuje zastoupení
retikulocytů. Doba života červených krvinek činí okolo 120 dnů. Ery pravidelně
vystupují z červené pulpe sleziny z arterior a pronikají ůzkýmy póry do
slezinných sinusů, kde jsou staré ery sekvestrovány a destruovány. Rozpadlé
krvinky jsou pak ve slezině, játrech a KD mj. fagocytovány a odbourány.

Mezi růstové faktory patří IL - 2,3,4,5,6,7,9,11,12,15, dále erytropoetin,

trombopoetin, GM-CSF, G-CSF, ACF a řada dalších.

Systém řízení krvetvorby:

a) Hemopoetické růstové faktory (cytokiny):
- Působí na sromální buňky: IL1, TNF
- Pluripotentní bb: SCF
- Časné multipotentní bb: IL3, 4, 6, GM-SCF
- Progenitorové bb: G-CSF, M-CSF, IL5(eozinofilní CSF), EPO
(erytropoetin), TPO (trombopoetin)
b) Nervové a humorální vlivy
c) Přívod látek nezbytných pro hemopoezu

Kostní dřeň:
 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

Jeden z největších orgánů v lidském těle. Tvoří 3,4 až 5,6 tělesné

hmotnosti člověka (1600-3700g). Po narození se aktivní červená kostní dřeň
ve všech kostech. Po 4 roce se část krvetvorné tkáně nahrazuje tukovou tkání
(inaktivní tuková kostní dřeň). U dospělého člověka je krvetvorná tkáň
rozložena v kostech osového skeletu (v tělech obratlů, pánvi, lebce, žebrech,
sternu, klíčcích lopatkách, proximální 1/4 – 1/3 humerů a femurů. Množsní
aktivní KD v dlouhých kostech věkem ubývá a je nahrazena tkání tukovou.
Inaktivní tuková dřeň při zvýšených nárocích se může částečně aktivovat.

KD se skládá z:
a) Krvetvorné tkáně
b) Podpůrné tkáně: vazivové bb (fibroblasty), a vlákna tvořená
fibroblasty
c) Cévy
d) Nervová tkáň
e) Lymfatická a tuková tkáň

Vývoj krevních elementů

 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

Vývoj probíhá v KD od kmenových bbpřes bb progenitorové až po

velmi diferenciované bb, které se účastní transportu kyslíku, procesu srážení
krve, obranischopnosti organizmu. Proliferace bb probíhá v hemopoetických
orgánech. Krvinky vznikají z kmenovýh a mateřských bb dělením – mitózou.

Hematopoezu dělíme na:

a) Lymfopoezu
b) Myelopoezu
- Granulomonocytová
- Megakaryocytová
- Červená řada

Hematopoeza
- vývoj granulocytů 10 dní, přežívání v PK 6-8 hodin
- monocyty přežívají 12 -24 hodin
- lymfocyty přežívají dle typu od 3-4dnů do 10 let i déle
- megakaryocyty –vývoj 4-5dnů, přečívají 7-11 dnů
- vývoj erytropoery 3 dny do stadia retikulocytu, přežívání
erytrocytů 120 dnů

Myelopoeza:

Krevní element (erytrocyty, granulocyty, trombocyty) mají svůj původ v

pluripotentní kmenové buňce a ve vlasní mateřské buňce.

Zrání bb:
a) Změny v plazmě:
- ztráta bazofilie cytoplazmy
- V plazmě myeloidních bbspecifická granula (neutrofilní,
eozinofilní, bazofilní)
b) Změny v jádře
- U červené složky je jádro vypuzeno
- U složky myeloidní se jádro zahušťuje, chromatin ztrácí
jemné uspořádání
- Původní kulatý nebo oválný tvar se mění postupně na
členěný
 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

Erytropoéza

Erytropoéza vychází ze společné linie s megakaryopoézou a následně dále

 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

postupuje od BFU-E do CFU-E až k morfologicky odlišitelným

proerytroblastům. Další diferenciace pak probíhá přes bazofilní erytroblast →
polychromní erytroblast → oxifilní erytroblast → retikulocyt → zralý erytrocyt.
Celkově je erytropoéza a zralý erytrocyty označován termínem erytron.
V periferní krvi se objevuji jaderné erytroblasty pouze za patologických stavů
např. hemolýza, reakce na akutní ztrátu krve, akutní a chronické hemoblastózy
aj. Hlavním regulačním proteinem erytropoézy je EPO. Je to protein
produkovaný v ledvinách.
Pomocí kultivace prekurzorových buněk můžeme kultivovat BFU-E. kolonie
těchto buněk jsou velké a dobře hemoglobinizované. Buňky mají výrazné
nukleoly a vysoký nukleo/cytoplazmatický poměr, můžeme pozorovat výběžky.
Z počátku je proces kultivace závislý na IL 3 aj. a až v pozdějších stádiích na
EPO.

Granulopoéza a monocytopoéza

Granulopoéza a monocytopoéza vychází ze společné kmenové buňky CFU-

GM, ze které se následně diferencují kmenové buňky CFU-G a CFU-M. prvním
morfologicky odlišitelným prekurzorem granulopoézy je myeloblast.
Diferenciace probíhá z myeloblastu → promyelocyt → myelocyt →
metamyelocyt → nesegmentovaný granulocyt → segmentovaný granulocyt.

Monocyto-makrofágová řada

Monocyto-makrofágová řada se diferencuje ze společného prekurzorů

s granulopoézou CFU-GM. CFU-GM se dále diferencuje pro granulocytární
prekurzor a na monodendritický prekurzor CFU-M. Monodendrický prekurzor se
dále diferencuje na dvě větve a to na nezralé elementy dendritické řady a
monoblasty. Monoblasty jsou obtížně mikroskopicky odlišitelné od myeloblastů.
Monoblasty mohou být různě výrazně pozitivní na nespecifickou esterázu
s následným blokem NaF, MPOX bývá negativní nebo jen lehce pozitivní.
Téměř specifická pro myeloidní řadu je chloracetátesteráza naproti tomu pro
monocytární řadu je téměř specifická reakce na butyrátesterázu s blokem NaF.

Lymfocytární řada

Lymfocytární řada prodělává vzhledem k své imunitní funkci složitý proces

diferenciace. Po diferenciaci ze společné multipotentní buňky pro nelymfoidní a
lymfoidní řadu se lymfoidní buňky dále diferencují do T a B řady. Prvním
morfologicky odlišitelnou buňkou je lymfoblast. Lymfoblast je menší nežli
 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

myeloblast a v 90% AML je pozitivní TdT. Vývoj probíhá z lymfoblastu →

prolymfocyt → lymfocyt. Další vývoj je závislý na primární a sekundárních
lymfatických orgánech. Mezi primární lymfatické orgány patří kostní dřen a
thymus. V kostní dřeni vznikají všechny lymfocyty s tím, že B lymfocyty zde
úplně dozrají (pro-B → pre-B → zralý B lymfocyt. T lymfocyty putují do thymu
kde dozrají a kde probíhá jejich primární selekce (autoreaktivní lymfocyty).
V thymu vznikají Th lymfocyty CD4 a Tc lymfocyty CD8. T i B lymfocyty
opouštějí primární lymfatické orgány jako naivní lymfocyty. Po setkání s Ag se
stávají paměťovými buňkami či efektorovými buňkami (B – plazmatické buňky,
T cytotoxické buňky). Mezi sekundární lymfatické orgány patří lymfatické
uzliny a slezina. Lymfatické uzliny obsahují lymfatické folikuly obsahující
převážně B lymfocyty. Též můžeme pozorovat i imunoblasty (T a B lymfocyty)
tyto buňky jsou po virové infekci nejčastěji EBV vyplavovány do periferní krve.

Zajímavé u CLL je, že leukemické lymfocyty nejsou jak znaky pro B

lymfocyty CD19 tak pro T lymfocyty CD5

Megakaryopoéza

Megakaryopoéza probíhá v kostní dřeni. Megakaryocytární linie se vyvíjí

z BFU-Meg → CFU-Meg, která se diferencuje v promegakaryoblasty a následně
na megakaryoblast (20%) → promegakaryocyt (25%) → megakaryocyt (60%) →
trombocyt. Zralé trombocyty vznikají odštěpováním cytoplasmy zralých
megakaryocytů, které se již nedělí, ale probíhá zde jen dělení jádra tzv.
endomitóza. Vývoj zralého megakaryocytu trvá cca 5 – 10 dní. Jeden
megakaryocyt je schopný vyprodukovat cca 1000-5000 trombocytů. Hlavním
regulačním proteinem megakaryopoézy je TPO, který vykazuje ve 20% analogii
s EPO. V několika kasuistikách bylo předvedeno že zvýšením EPO vedlo i
k reaktivaci megakaryopoézy z důvodu podobnosti molekul TPO a EPO.
K zamyšlení je též souvislost se sideropoenií a snížením trombocytů, jelikož
mnoho enzymu využívá Fe jako kofaktor.

Vyšetření progenitorových buněk metodou klonálních kultivací:

Kmenové buňky lze studovat řadou metod. Nejpřínosnějšími metody jsou

 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

metody kultivace kmenových buněk in vitro. Pří této metodě využíváme různých
kultivačních medií, sledujeme odpovědi na nejrůznější růstové faktory. Růstové
faktory se váží na specifické receptor exprimované na povrchu buňky. Mezi
růstové faktory patří IL 2,3,4,5,6,7,9,11,12 a 15, EPO, TPO, GM-CFS, G-CSF
aj. kmenové buňky získané kultivací nadále můžeme vyšetřovat např.
průtokovou cytometrií, pozorováním pod elektronovým mikroskopem a různými
genetickými metodami.

Na povrchu každé buňky se nacházejí CD znaky. Tyto CD znaky nám

pomohou zařadit bunky do jednotlivých řad a určit nám stupně její diferenciace.

CD2: T lymfocyty
CD19: B lymfocyty
CD 14: monocyty
CD15: granulocyty
CD 16: NK buňky
Glykoforin A erytroidní řada
CD 34 kmenové hematopoetické buňky
Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii
Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii
 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

Poznámky:
 Otázka1/Hematologie se zaměřením na cytomorfologii

Poznámky: