Současný pohled na indikace

operačního řešení descensu.

Jaroslav Feyereisl, Ladislav Krofta, Michal Krčmář, Klára Grohregin.

Institute for the care of mother and child,

3. Medical Faculty, Charles University
Prague, Czech Republic
Prevalence and incidence of POP
demographic changes (population ageing) have
significant implications for the future planning of
women´s health services
by 2050 the number
worst-case of women
scenario up to 200% suffering
or 9,2from million
symptomatic POP in USAwith
women will POP
increace by a
minimum of 46% Wu JM et al. Obstet Gynecol 2009; 114: 1278-1283
 Dysfunkce pánevního dna:

 inkontinence moči (IM)-UI, SUI,UI

 inkontinence stolice (IS)- FI
 prolaps pánevních orgánů (POP)
 sexuální dysfunkce (SD)

závažný zdravotní problém s významným

psychologickým, sociálním a ekonomickým dopadem

 prevalence 30 - 50%1, 2
 celoživotní riziko podstoupit chirurgický výkon pro
symptomatický descensus je více než 11% 3

riziko recidivy POP a nutné další operace až ve 30%

1 Shah AD et al. IUJ 2008;19:421-428
2 Nygaard I et al. JAMA 2008;300:1311-1316
3 Olsen AL et al. Obstet Gynecol 1997;89:501-506
Rizikové faktory recidivy POP a nutného dalšího oper.
výkonu.
1. věkové riziko
Whiteside J et al. AJOG 2004 191:1533-1538
Diez-Itza I et al. Int Urogynecol J 2007  19(11):1317-1324

2. anamnéza výskytu POP u členů rodiny

Wemhoffz M. et al. Int Urogynecol J 2012 23:65-71

3. stupeň sestupu
Jeon M et al. Gynecol Obstet Invest 2008 66(4):268-273

4. zhoršená volní kontraktilita levátoru

Vakili B et al. AJOG 2005 192:1592-1598

5. hysterektomie v anamnéze
Diez-Itza I et al. Int Urogynecol J 2007  19(11):1317-1324

6. BMI
Diez-Itza I et al. Int Urogynecol J 2007  19(11):1317-1324

7. avulze MLA, zvětšený urogenitální hiatus a balooning hiatu

Vakili B et al. AJOG 2005 192:1592-1598
Rodrigo N et al. Int Urogynecol J 2012 23 (S2)129-S130
Trauma vaginálního porodu

• Roztažení (rozepětí)
• Komprese
• Roztržení
• Denervace
• Ischemie
Vliv vaginálního porodu na rozvoj dysfunkce pánevního
dna (n-15 307)

POP

UI

Parita
Mant J, et al. BJOG 1997; 104: 579-85
Rortveit G, et al. N Engl J Med 2003; 348: 900-7
 Normal muscle anatomy
(picture adapted)
Kearney R et. al. 2004 Levator ani muscle anatomy evaluated by origin-insertion pairs. Obstet Gynecol 104:168-173.

PVaM

PAM

ATLA

ICM
Krofta 

 PVaM- pubovaginal m.
PAM- puboanal m.
 ATLA- arcus tendineus levator ani
 ICM- iliococcygeal muscle
 SAC- sacral promontory
 approximate location of the injury zone is outlined in blue
 Note: the puborectal and puboperineal muscles are not seen from above
 MRI levátoru u nulipary

Krofta 

OP

V OI

mPR R

mPC
mIC
G
Krofta  M

MRI u 19 leté nulipary

Vaginální porod a porodní trauma

John DeLancey
Fascial injury
Fascial injury
Fascial injury
Fascial injury
vaginální extrakční techniky
- sestupný trend užití forcepsu

ve prospěch vexu
- vex se stává metodou první
volby při vaginální extrakční

operaci
- kontinentální Evropa
(Německo, forceps  1%)
- Skandinávie
Dánsko (forceps – 0% za
posledních 10 let
Chalmers J et al. BJOG 198996:505-9, Martin JA et al. Natl Vital Stat Rep 201564:1-65.
58 let 63 let 65 let

57 let 61 let 64 let

55 let 60 let 63 let

 Concept of the mesh surgery is to:
 replace the damaget visceral fascia

Otčenášek Otčenášek Otčenášek

 restore cohesion between the visceral and parietal fascia

Otčenášek Otčenášek Otčenášek

Anterior mesh placement Posterior mesh placement Ant. and post. mesh placement

Otčenášek M, et al. UOG 2007; 29: 692-696

TRANSVAGINÁLNÍ SÍŤ, SOUDNÍ SPORY A CO
SE MŮŽEME NAUČIT ZE SOUDNÍCH SPORŮ

PROSINEC 2018
 Soudní spory v souvislosti s aplikací vaginální sítě v
USA.
Stav k červenci 2018
Firma Probíhající soudní řízení Celkový počet případů 105,926

C.R. Bard 7,223 15,690

American medical systems 3,766 21,236

Boston Scientific 18,901 25366

Ethicon 34,729 40,321

Coloplast 1,029 2,671

Cook medical 68 642

Diskuse – avulze a dysfunkce pánevního dna
 u žen po vaginálním porodu lze detekovat odchylky
levátoru, které nejsou patrné u nulipar
DeLancey JO et al. Obstet Gynecol 2003; 101:46-53
Dietz HP et al. Obstet Gynecol 2005; 106:707-12

 vaginální porod má vliv na tvar a rozměr hiátu

(nárůst plochy hiátu o 6-28%)
Shek KL et al. Obstet Gynecol 2009;113:1272-8
Dietz HP et al. UOG 2008; 31:676-680

 ukončení vaginálního porodu per forcipem je spojeno s

vyšším rizikem avulze (42-63%)
Kearney R et al. Obstet Gynecol 2006;107:144-49
Kearney R et al. IJObstet Gynecol 2010;111:19-22
Diskuse – avulze a dysfunkce pánevního dna
 avulze není prokazatelná u ženy po elektivním císařském
řezu
 po elektivním císařském řezu se plocha hiátu redukuje o
8%
Shek KL et al. Obstet Gynecol 2009;113:1272-8

 v současné době není znám spolehlivý antepartální

prediktor avulzního poranění
Shek KL et al. AJOG 2010;202:1272-8
Diskuse – avulze a dysfunkce pánevního dna
 55-83% žen s POP vykazuje přítomnost avulze levátoru
DeLancey et al. Obstet Gynecol 2007;109:295-302
Dietz HP et al. BJOG 2008;115:979-984

 15% žen bez klinických známek POP má avulzi

DeLancey et al. Obstet Gynecol 2007;109:295-302

 avulze zvyšuje riziko recidivy prolapsu pro

rekonstrukčním výkonu
Model AN. et al. EJOGRB 2010;153:220-223
Daellenbach P et al. Obstet Gynecol 2007;110:625-32
 Diskuse – avulze a dysfunkce pánevního dna
 avulze je 2x častější u žen s IM která perzistuje jeden
rok po vaginálním porodu ve srovnání s ženami bez
inkontinence
Kearney R et al. Obstet Gynecol 2006;107:144-49
Dietz HP et al. BJOG 2006;113:225-230

 závažný typ poškození levátoru není doprovázen

inkontinencí moči stresového typu
Dietz HP et al. IUJ 2009;20:967-972

 stupeň dysfunkce dolních močových cest je vázaný na

rozsah poranění levátoru
Morgan DM et al. IUJ 2010;21:47-52


Larson K et al. int Urogynecol J 201223:285-293.
 Struktury závěsné kotvící poševní
stěnu k okolí: - apikální podpora
- paravaginální
podpora

Larson K et al. int Urogynecol J 201223:285-293.

 Struktury závěsné kotvící poševní
stěnu k okolí: - apikální podpora
- paravaginální
podpora

Larson K et al. int Urogynecol J 201223:285-293.

 Struktury závěsné kotvící poševní
stěnu k okolí: - apikální podpora
- paravaginální
podpora

Fibromuskulární struktury poševní

stěny: - délka pochvy
- šíře pochvy

Larson K et al. int Urogynecol J 201223:285-293.

 Struktury závěsné kotvící poševní
stěnu k okolí: - apikální podpora
- paravaginální
podpora

Fibromuskulární struktury poševní

stěny: - délka pochvy
- šíře pochvy

Struktury podpůrné: m. levator ani

Larson K et al. int Urogynecol J 201223:285-293.

3T MRI mediosagitální řez u 25 let gravida 0/para 0
3T MRI mediosagitální řez u 25 let gravida 0/para 0
3T MRI mediosagitální řez u 25 let gravida 0/para 0
 os sacrum

CL
SUL

PVM

m
tu
m
rec
a

tu
gin

rec
va
pubis levator plate

PM

vlastní modifikace matematického modelu Chen L et al. Obstet Gynecol 2006108:324-332

 IAP

m
tu
rec
a
gin
va
pubis

vlastní modifikace matematického modelu Chen L et al. Obstet Gynecol 2006108:324-332

 IAP

m
tu
rec
a
gin
va
pubis

vlastní modifikace matematického modelu Chen L et al. Obstet Gynecol 2006108:324-332

 t um
rec
IAP

na
vagi
pubis

vlastní modifikace matematického modelu Chen L et al. Obstet Gynecol 2006108:324-332

 t um
rec
IAP

na
vagi
pubis

vlastní modifikace matematického modelu Chen L et al. Obstet Gynecol 2006108:324-332

 zcela normální funkce MLA redukce funkce MLA o 60% redukce funkce MLA o 80%

zcela normální funkce Level I

redukce funkce Level I o 90%
 zcela normální funkce MLA redukce funkce MLA o 60% redukce funkce MLA o 80%

zcela normální funkce Level I

redukce funkce Level I o 90%
• Intaktní puboviscerální svalový komplex  uzavřený
urogenitální hiatus  není přítomna tlaková diference
na přední poševní stěnu

• Schopnost kompenzace poškození v úrovni Level I

• Defektní puboviscerální svalový

komplex  je přítomna tlaková
diference na přední poševní stěnu

• Defekt v předním kompártmentu

• Defektní puboviscerální svalový

komplex + systel CL + SUL 
rychlý a rozsáhlý rozvoj symptomů
• Intaktní puboviscerální svalový komplex  uzavřený
urogenitální hiatus  není přítomna tlaková diference
na přední poševní stěnu

• Schopnost kompenzace poškození v úrovni Level I

• Defektní puboviscerální svalový

komplex  je přítomna tlaková
diference na přední poševní stěnu

• Defekt v předním kompártmentu

• Defektní puboviscerální svalový

komplex + systel CL + SUL 
rychlý a rozsáhlý rozvoj symptomů
• Intaktní puboviscerální svalový komplex  uzavřený
urogenitální hiatus  není přítomna tlaková diference
na přední poševní stěnu

• Schopnost kompenzace poškození v úrovni Level I

• Defektní puboviscerální svalový

komplex  je přítomna tlaková
diference na přední poševní stěnu

• Defekt v předním kompártmentu

• Defektní puboviscerální svalový

komplex + systém CL + SUL 
rychlý a rozsáhlý rozvoj symptomů
Otčenášek M et al. Clinical Anatomy 201629:524-529
 60%

Otčenášek M et al. Clinical Anatomy 201629:524-529

 60%

Otčenášek M et al. Clinical Anatomy 201629:524-529

Otčenášek M et al. Clinical Anatomy 201629:524-529
Otčenášek M et al. Clinical Anatomy 201629:524-529
Otčenášek M et al. Clinical Anatomy 201629:524-529
• Komplikace při použití sítí (USA) nás vedou (a nutí) zpět ke klasickým
rekonstrukčním výkonům, k podrobnějšímu studiu příčin sestupu a k
nutné individualizaci při indikaci operačního řešení POP.
• V případě sestupu předního kompartmentu se na sestupu podílí apex z
70-80%.
• V případě sestupu předního kompartmentu se na sestupu podílí
paravaginální defekt z 85%.
• Defekt LAM je u případů POP přítomen v 60-70%.
• Dobrá funkce LAM dokáže kompenzovat apikální defekt.
• Defekt LAM násobí a zrychlí manifestaci apikálního defektu.
• Význam závěsu sakrouterinních vazů při hysterektomii.
• Význam perineální membrány, genitálního hiátu na vzniku POP.
 Diagnosticko- terapeutický postup u žen s POP ve fertilním věku.

Symptom: Klinické vyšetření

Zobrazení:
• stav perinea (POP-Q, pb, Gh)

• stav jednotlivých kompartmentů ( POP-Q:

UZ: 2D/3D/4D
Aa, Ba, C, TVL, Ap, Bp)
• POP • schopnost volní kontrakce (Oxford score)
• palpační vyšetření přítomnosti avulze MLA

• LUTS (SIM, OAB, retence)

• stav svěrače / per rectum

• dyspareunie • pozice a mobilita

• defekace (ODS)
kompartmentů
• detekce major defektu MLA
• detekce minor defektů –
objektivizace subjektivních denervace – balooning
obtíží pomocí dotazníkových • posouzení stavu fasciální
systémů
komponenty

• MRI jen výběrově je-li rozpor a

 faktory které mají vliv na terapeutický postup: věk ,parita,fertilní program,BMI
 individuální přístup
nejasnost UZ vyšetření
neukončená ukončená
reprodukce reprodukce
Institute for the care of mother and child, Prague
3. Medical Faculty, Charles University, Prague, Czech Republic
Domácí porody komplikace - regiony 2016 - 64 v ČR, z toho 24 v Praze
IUGA’s 41st meeting
Cape Town
2016