PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 21/10/2023

Jam masuk : 19.51 wita
Ruang : NSCC
No Register : 18.90.28
Dx.medis : Stroke Non Hemoragik
Tanggal Pengkajian : 24/10/2023

A. Identitas Pasien

1. Identitas Klien : 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.T Nama : Ny.S
Umur : 68 Thn Umur : 50 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Pendidikan : Smp
Pekerjaan : pensiunan guru Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku : Bugis
Alamat : Desa Toini Alamat : Desa Toini
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Kesadaran menurun GCS 12 (M6 V3 E3)

2. Riwayat keluhan utama :

Pada saat pengkajian di ruangan nscc pada hari rabu tgl 25-10-2023
klien mengeluh kemerahan pada area punggung ,lemah separuh badan
bagian kanan, riwayat nyeri kepalah, mual, muntah, demam, bicara
tidak jelas,kesadaran menurun apatis GCS 12 (M6V3E3).

3. Keluhan utama saat pengkajian :

pada punggung tampak kemerahan dan lembab di daerah kulit.

4. Keluhan lain yang menyertai :

sakit kepala, lemas, pinggang terasa nyeri.

5. Riwayat kesehatan masa lalu :

Riwayat Hipertensi tidak terkontrol dan diabetes melitus.
 6. Riwayat kesehatan keluarga :
keluarga klien mengatakan bapak dari klien memiliki penyakit
hipertensi.
penyakit seperti yang dialami klien.

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

Keluarga klien mengatakan klien memiliki olergi oleh obat tapi tidak
mengetahui nama obatnya dan tidak memiliki alergi makanan.

C. Genogram

keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis Kerunan
: Tinggal Serumah
: Klien
D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Keluarga pasien Keluarga Pasien
mengatakan jika mengatakan harus
sakit berobat di mengikuti anjuran
pusat pelayanan petugas
terdekat. Kesehatan.
2. Pola metabolik – nutrisi
frekuensi makan 3x sehari 3x sehari via NGT
Jumlah: 200cc
Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan
Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada
Pola Minum 6 gelas / hari Klien diberi susu
2x sehari.
3. Pola istirahat /tidur :

Siang Tidur siang ± 2 Saat sakit tidak

jam dapat dinilai.
Malam Malam 6-7 jam
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Keluarga klien Saat ini klien
mengatakan dibersihkan dan
Sikat gigi mandi 2 kali dimandikan
Cuci rambut sehari, menyikat dibantu oleh
Kebersihan kuku gigi 2 kali sehari, keluarga.
mencucui rambut
2-3 kali
seminggu,
kebersihan kuku 1
kali dalam
seminggu.
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi BAB lancar 1x Klien belum BAB
Warna sehari saat diRS
Konsistensi Kuning
Padat
 BAK :
Frekuensi Via kateter
Warna 4-5 kali sehari Kuning
Jumlah urine Kuning jerni Jumlah urine ±
Tidak ditakar 200 cc/hari
6. Pola aktivitas Keluarga klien Klien dibantu
mengatakan klien oleh keluarga dan
rajin mengikuti perawat.
organisasi gereja.
7. Pola persepsi diri Keluarga klien Gelisah
(konsep diri) mengatakan
dirinya adalah
seorang bapak
keluarga yang
bertanggung
jawab atas rumah
tangganya.
8. Pola hubungan peran Keluarga klien Penurunan
mengatakan kesadaran
klien berinteraksi
dengan orang
lain baik dan
tidak ada
masalah.
9. Pola koping-toleransi stres Keluarga klien Penurunan
mengatakan klien kesadaran.
selama ini panik
dan cemas dengan
penyakit
hipertensi yang
diderita.
10. Pola nilai-kepercayaan Keluarga klien Penurunan
spiritual mengatakan klien kesadaran.
Rajin kegereja
ibadah

E. Pemeriksaan fisik

 BB sebelum sakit : 65 kg
 BB saat ini : tidak ditimbang
 TB : 172 cm
  Kesadaran : Apatis GCS:12 ( M6 E3 V3 )
Tekanan darah : 214/127 mmHg
Nadi : 84×/menit
Suhu : 36,4 ºC
Pernafasan : 24 ×/menit

a. Kepala dan rambut : rambut tampak kering beruban,terdapat ketombe,

tidak ada lesi dan tidak ada pembengkakan pada
daerah kepala.
b. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,tidak
ada
kelainan, tidak ada pembengkakan pada telinga.
c. Mata : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata
tidak ada kelainan,kunjungtiva tidak anemis, tidak
ada teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung : simetris kiri dan kanan tidak teraba
pembengkakan,
terpasang nasal kanul 3 liter dan terpasang NGT
kanan.
e. Mulut : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada
gigi, lidah tampak bersih.
f. Leher : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran
lymphe.vena jugularis teraba,tidak ada kelenjar
thyroid,tidak teraba kelenjar getah bening.
g. Dada : sesak nafas, tidak ada nyeri tekan (jantungdan
paru-
paru) suara wheezing, pola nafas cepat, jantung
ictuskordis tidak terlihat dan tidak teraba.
h. Abdomen : perut tidak buncit, kulit perut kering, tidak ada
nyeri
tekan, suara abdomen timpani.
i. Genetalia : terpasang kateter
 j. Ekstrimitas atas
Tangan kanan : tidak ada lesi dan tidak teraba pembengkakan
Tangan kiri : terpasang infus RL 20 tpm, tidak teraba pembengkakan
Kekuatan otot : baik 1 4
1 4
k. Ekstrimitas bawah
Kaki kanan : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
Kaki kiri : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
Kekuatan otot : kurang
l. Kulit : kulit klien sawo matang,kulit klien tampak kering

F. Data penunjang

Tanggal : 21/10/2023
a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai

Rujukan/Normal
Darah lengkap
Hemaglobin (HGB) 13.0 g/dl 12-16 g/dl
Eritrosit (RBC) 4.70 juta/ul 4.1-5.1 juta/ul
Hematrokit (HCT) 40 % 36-47 %
Leukosit (WBC) 9.6 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul
Thombosit (PLT) 209 ribu/ul 150-450 ribu/ul

Kolestrol total 140 mg/dl < 190 mg/dl

Ureum 18.6 mg/dl < 50 mg/dl
Kreatinin 0.76 mg/dl 0.80-1.30 mg/dl
127 mg/ul < 180 mg/dl
Gds

Elektrolit
3.02 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
K
97.9 mmol/L 98-106 mmol/L
CL 133.8 mm0/L 136-146 ol/L
Na
b. Pemeriksaan USG : Tidak ada pemeriksaan
c. Pemeriksaan EKG : Sinus Ritme
G. Penatalaksanaan terapi medis :
 1. Infus cairan rl 12 tpm
2. Drip NS / 24 jam iv
3. Inj.Citicolin 250 mg/12 jam iv
4. Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
5. terpasang kateter
6. terpasang Ngt
7. Terapi head up 30 dejarat
8. Manitol 4x125 cc guyur iv
9. Amplodipin 5 mg 1x1
10. Drips kcl 25 med dalam hacl 0,9 500 cc (16 tetes/menit) 1x1/hari
selama 2 hari
11. Terpasang oksigen 5 lpm nasal kanul
12. Salep dekubal 3x1
H. Klasifikasi Data
Data subyektif .
▪ pasien mengatakan lemas
▪ Keluarga pasien mengatakan Semua aktifitas pasien di bantu oleh
keluarga
▪ Keluarga pasien mengatakan area punggung kemerahan serta lembab
▪ Keluarga pasien mengatakan penggantian pakaian dalam sehari bisa 3x

Data obyektif
▪ Klien tampak berkeringat
▪ Kulit klien tampak lembab
▪ Kulit punggung klien tampak kemerahan
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak berbaring di tempat tidur
▪ Tampak Gelisah
▪ Kesadaran Apatis GCS :12 (M6 E3 V3)
▪ TTV :
▪ TD : 218/121 mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
▪ Terpasang infus c.rl 28 tpm
▪ Terpasang kateter
ANALISIS DATA

Data Penyebab Masalah

Data subyektif Penurunan gangguan integritas kulit/

mobilitas jaringan
▪ pasien mengatakan
lemas
▪ Keluarga pasien
mengatakan Semua
aktifitas pasien di
bantu oleh keluarga
▪ Keluarga pasien
mengatakan area
punggung
kemerahan serta
lembab
▪ Keluarga pasien
mengatakan
penggantian pakaian
dalam sehari bisa 3x

Data obyektif
▪ Klien tampak
berkeringat
▪ Kulit klien tampak
lembab
▪ Kulit klien tampak
kemerahan
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
▪ Tampak Gelisah
▪ TTV : Apatis GCS
:12 (M6 E3 V3)
▪ TD : 218/121
mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
▪ Terpasang infus c.rl
28 tpm
▪ Terpasang kateter
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan kebutuhan dasar manusia Gangguan
Kebutuhan Integritas Kulit

gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas

Data subyektif
▪ pasien mengatakan lemas
▪ Keluarga pasien mengatakan Semua aktifitas pasien di bantu oleh
keluarga
▪ Keluarga pasien mengatakan area punggung kemerahan serta lembab
▪ Keluarga pasien mengatakan penggantian pakaian dalam sehari bisa 3x

Data obyektif
▪ Klien tampak berkeringat
▪ Kulit klien tampak lembab
▪ Kulit klien tampak kemerahan
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak berbaring di tempat tidur
▪ Tampak Gelisah
▪ TTV : GCS :12 (M6 E3 V3)
▪ TD : 218/121 mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
▪ Terpasang infus c.rl 28 tpm
▪ Terpasang kateter
 2. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intravensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
gangguan integritas kulit setelah dilakukan Tindakan Pemantauan integritas kulit :
b.d penurunan mobilitas keperawatan 1×24 pada klien 1. Monitor suhu kulit yang
diharapkan tertekan
Kriteria hasil: 2. Monitor kulit yang tertekan
1. Suhu kulit menurun dan perubahan nya
2. Elastisitas kulit meningkat 3. Monitor sumber tekanan
3. Perfusi jaringan meningkat dan gesekan
4. Kerusakan jaringan menurun 4. Ubah posisi pasien 1-2 jam
5. Observasi TTV sekali
5. Monitor TTV
6. Anjurkan pasien untuk
penggunaan pengalas tubuh
dengan anderped
7. Anjurkan keluarga
pemberian lotion untuk
melembabkan kulit
8. Penatalaksanaan pemberian
terapy salep kulit
 3. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Diagnoasa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

Keperawatan
gangguan integritas kulit Kamis/26-10-2023 Kamis/26-10-2023
b.d penurunan mobilitas jam 08.30 S:
 keluarga klien mengatakan
1. Mengkaji kemampuan klien klien hanya berbaring di
dalam mobilisasi tempat tidur
Hasil  keluarga klien mengatakan
Klien memiringkan badan nya pasien lembab karena
ke kanan dan ke kiri dibantu berkeringat dan teraba
oleh keluarganya hangat pada bagian
Jam 09.00 punggung dan pinggang
2. Memeriksa adanya luka tekan klien
sebelumnya pada bagian  keluarga klien mengatakan
punggung ,siku,tumit dan jari Sebagian aktifitas di bantu
jari keluarga
Hasil  keluarga klien mengatakan
Punggung klien masih tampak klien dimiringkan setisp 1-2
kemerahan dan lembab jam sekali sesui yang telah
Jam 09.30 dianjurkan
3. Memonitor suhu kulit yang
tertekan O:
Hasil  pasien tampak lemah
Teraba hangat pada bagian  pasien tampak berkeringat
punggung dan pinggang klien  kulit pasien tampak lembab
Jam 10.00  warna kulit pada permukaan
4. Memberikan salep dekubal di kulit yang tertekan teraba
daerah punggung yang hangat,tampak pucat dan
kemerahan kemerahan
Hasil  pasien tampak miring kiri
Kemerahan kulit di punggung dan kanan
mulai menurun  TD 190/100mmhg
Jam 10.50
A:
5. Pemberian beby oil pada area
kulit  Masalah keperawatan
Jam 13.00 gangguan integritas kulit /
6. Mengobservasi TTV jaringan belum teratasi
TD 190/100 mmhg P: lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4