FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 14 oktober 2023
Jam masuk : 15.29
Ruang : bedah 3B
No Register : 097267
Dx.medis : APP akut
Tanggal Pengkajian : 17 oktober 2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien : b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.EN Nama : Ny. T
Umur : 40 tahun Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : laki laki Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Kaili Suku : Pamona
Alamat : Desa Tampemadoro Alamat : Desa Tampemadoro
Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : klien masuk RS dengan keluhan nyeri pada
perut kanan bawah disertai demam dan mutah
b. Riwayat keluhan utama : klien mengatakan sebelum masuk RS terasa nyeri
pada perut sebelah kanan dan menjalar sampai ke kaki kanan, keluhan nyeri
dirasakan semakin memberat disertai mual dan muntah.
c. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengeluh nyeri pada luka bekas
operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7 (berat), nyeri
memberat saat bergerak.
d. Keluhan lain yang menyertai :
e. Riwayat kesehatan masa lalu : sebelumnya pasien pernah masuk RS dengan
keluhan demam tipoid
f. Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga tidak terdapat penyakit turunan
seperti diabetes.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada
3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan selama ini tidak terlalu memperhatikan
kesehatannya, klien biasa tidur larut malam, merokok dan
suka mengkonsumsi makanan berlemak serta pedas

2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 3x1
Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan
Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada
Pola Minum Klien minum sebanyak Klien minum 3-4 gelas/hari
4-5 gelas setiap hari
Minum kopi 3 gelas/hari
Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam
3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-3 Selama sakit tidur klien jd
Siang jam dan malam hari 5 tidak teratur, klien jadi sering
sampai 6 jam tidur karena hanya berbaring
Malam ditempat tidur
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Mandi 2 kali sehari, Selama dirawat belum pernah
menyikat gigi 3 kali mandi, klien hanya dilap oleh
Sikat gigi sehari, klien mencuci istrinya, menyikat gigi dan
Cuci rambut rambut 1x setiap 2-3 mengganti baju sehari sekali
hari, klien putung kuku
Kebersihan kuku
seminggu sekali
5. Pola eliminasi :
BAB : BAB lancar, 1 kali/hari Klien belum BAB selama
Frekuensi Warna kuning dirawat
Warna kecoklatan, feces lembek
Konsistensisi BAK :
Frekuensi BAK lancar tidak ada BAK tidak ada gangguan,
Warna gangguan, BAK 4-6 frekuensi 4-7 kali/hari, warna
kali/hari, Warna urine urine kuning jernih, jumlah
Jumlah urine
kuning jernih urine ± 1000-1300cc/hari
± 600-1000cc per hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan Klien hanya terbaring ditempat
seorang supir yang tidur, klien mengatakan nyeri
bekerja dari pagi sampai bertambah jika bergerak
malam hari
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Reaksi saat interaksi dengan
dirinya adalah kepala Klien kooperatif dan tidak ada
 (konsep diri)
8. Pola hubungan peran
9. Pola koping-toleransi stres Klien mengatakan
10. Pola nilai-kepercayaan
spiritual
keluarga yang menfakahi
keluarganya sehingga
klien harus cepat sembuh
Klien mengatakan
interaksi dengan orang
lain baik dan tidak ada
masalah
selama ini paling sering
mengalami stress karena
pekerjaan dan masalah
finansial
Klien sholat 5 waktu
gangguan konsep diri.
Klien mengatakan interaksi
dengan orang lain baik dan
tidak ada masalah.
Klien khawatir dengan luka
operasinya jika tidak sembuh
dengan baik
selama sakit klien beribadah
sholat sambal berbaring

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 68 Kg BB saat ini : 68 kg TB : 165 cm
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmHG N : 98x/mnt RR : 22/mnt S : 37°C

a. Kepala dan rambut : Bentuk kepala Klien oval, tidak ditemukan adanya
penonjolan pada tulang kepala Klien, fingerprint di tengah frontal terhidrasi,
kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna hitam, tidak mudah patah,
tidak bercabang.
b. Telinga : Telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, kanalis telinga bersih
kanan dan kiri, tidak ada benda asing dan bersih pada lubang telinga, Klien dapat
mendengar suara gesekan jari.
c. Mata : Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan pada
kelopak mata, sclera putih, konjungtiva tidak anemia, palpebra tidak ada edema,
kornea jernih, reflek +, pupil isokor
d. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasi di tengah, tidak
ada secret atau sumbatan pada lubang hidung, ketajaman penciuman normal, dan
tidak ada kelainan
e. Mulut : Tidak ada sariawan, gigi bersih
f. Leher : Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
Tidak teraba adanya massa di area leher, tidak ada teraba pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe
g. Dada (jantung dan paru-paru) : Tidak ada sesak, tidak ada batuk. Bentuk dada
simetris, pola nafas cepat, frekuensi 22x/menit, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada otot bantu nafas. Vocal premitus teraba sama kanan dan kiri
saat Klien mengucap tujuh-tujuh. tidak terdapat krepitasi. Tidak ada nyeri dada,
CRT < 2 detik, ujung jari tidak tabuh. Bunyi jantung I terdengar lup dan bunyi
jantung II terdengar dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan
h. Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan/masa, tidak ada bayangan
vena, peristaltic usus 8x /menit terdengar lambat, palpasi abdomen teraba lunak,
 tidak ada pembesaran hepar, terdapat nyeri pada luka bekas operasi, suara
abdomen tympani, tidak ada asites.
i. Genetalia : Tidak dikaji
j. Ekstrimitas atas & bawah :
Pergerakan sendi bebas, otot simetris kanan dan kiri. Pada pemeriksaan tangan
kanan, tangan kiri dan kaki kanan, kaki kiri didapatkan kekuatan otot 5.
Penilaian edema tidak ada edema ekstremitas dan tidak ada pitting edema. Tidak
terdapat peradangan dan ruam pada kulit. Total nilai pada penilaian risiko
decubitus adalah 19 (kategori : low risk)

5. Data penunjang
Tanggal : 16 Oktober 2023

a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

HGB 15,3 g/dl 12-16

Leukosit WBC 8.8 ribu/ul 4.0-11.0
HBsAg Non reaktif Non reaktif
CT 3
BT 5

6. Penatalaksanaan terapi medis :

- Injeksi ceftriaxone sodium /12 jam IV
- Injeksi ranitidine /8 jam IV
- Injeksi ketorolac /8 jam IV
- Terpasang infus cairan RL 16 tts/mnt
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas Fisik (Prosedur
operasi Operasi)
- Klien mengeluh nyeri bertambah jika
bergerak
- Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan skala nyeri 7 (berat)
DO :
- Ekspresi wajah meringis jika bergerak
- Terdapat luka operasi tertutup kasa
pada abdomen sebelah kanan bawah
- TD = 130/90 mmHg
- RR = 22x/mnt
DS : Kurang terpapar Ansietas
- Klien mengatakan takut bergerak informasi
karena nyeri
- Klien mengatakan biasa menahan
kencing karena takut bergerak
- Klien mengatakan takut jika lukanya
mengalami infeksi
DO :
- Klien Nampak tegang
- Klien Nampak gelisah
- TD = 130/90 mmHg
- RR = 22x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
- Klien mengeluh nyeri bertambah jika bergerak
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan skala nyeri 6 (sedang)
DO :
- Ekspresi wajah meringis jika bergerak
- Terdapat luka operasi tertutup kasa pada abdomen sebelah kanan bawah
- TD = 130/90 mmHg
RR = 22x/mnt

2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri
- Klien mengatakan biasa menahan kencing karena takut bergerak
- Klien mengatakan takut jika lukanya mengalami infeksi
DO :
- Klien Nampak tegang
- Klien Nampak gelisah
- TD = 130/90 mmHg
RR = 22x/mnt
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238).
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan agen selama 5x8 jam durasi, frekuensi, kulaitas nyeri, skala
pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri nyeri, intensitas nyeri
(prosedur operasi) (L.08066) dapat 2. Identifikasi respon nyeri non verbal.
menurun dengan 3. Identivikasi factor yang memperberat
Kriteria Hasil : dan memperingan nyeri. Terapeutik
1. Keluhan nyeri 4. Berikan teknik nonfarmakologis
menurun. untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Meringis menurun 5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
8. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
2 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi ansietas (I.09314).
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identivikasi saat tingkat ansietas
dengan kurang selama 5x8 jam tingkat berubah.
terpapar informasi ansietas (L.01006) 2. Monitor tanda tanda ansietas verbal
menurun dengan non verbal.
Kriteria Hasil : 3. Temani klien untuk mengurangi
1. Verbalisasi khawatir kecemasan jika perlu.
menurun. 4. Dengarkan dengan penuh perhatian.
2. Prilaku gelisah 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menurun. meyakinkan.
3. Prilaku tegang 6. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
menurun yang mungkin dialami.
7. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama klien, jika perlu.
8. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi.
9. Latih teknik relaksasi.
10. Kolaborasi pemberian
11. Kolaborasi obat antiansietas jika
perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan Pelaksanaan
Nyeri Akut Hari 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
Selasa, 17 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri saat bergerak.
Oktober 2023 Hasil : nyeri pada perut kanan bawah bekas - klien mengatakan nyeri sperti terusuk tusuk. klien
19.00 operasi, skala nyeri 6, nyeri seperti ditusuk-tusuk, mengatakan nyeri di bagian perut menjalar ke
nyeri memberat jika bergerak belakang.
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Klien mengatakan sudah melakukan
Hasil : Ekspresi wajah meringis - Klien mengatakn nyerinya sedikit berkurang
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat O:
dan memperingan nyeri. - Klien tampak gelisah
Hasil : Nyeri memberat jika bergerak - Klien tampak meringis
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk - Klien mencoba mempraktekkan teknik nafas dalam
mengurangi rasa nyeri yaitu relasasi napas - TD : 130/90 mmHg Nadi : 98x/menit Suhu : 36,8 oC
dalam RR : 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi menejemen nyeri
Ansietas 20.00 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah. S:
Hasil : klien mengatakan khawatir dengan - Klien merasa khawatir akan luka operasinya
lukanya - Klien mengatakan paham atas penjelasan mahasiswa
2. Memonitor tanda tanda ansietas verbal non - Keluarga klien mengatakan selalu menjaga klien
verbal. setiap saat
Hasil : Klien Nampak tegang - Klien mengatakan khawatirnya berkurang
3. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang O:
mungkin dialami. - Klien tampak gelisah
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama - Klien tampak tegang
klien, jika perlu. - Klien tampak mempraktikkan teknik nafas dalam
5. Melatih teknik relaksasi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi reduksi ansietas