PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 14/10/2023

Jam masuk : 19.00 wita
Ruang : Rosela
No Register : 11-14-72
Dx.medis : Diare
Tanggal Pengkajian : 16/19/2023

A. Identitas Pasien

1. Identitas Klien : 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.K Nama : Tn Y
Umur : 51 Thn Umur : 55 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Mori Suku : Mori
Alamat : Kayamanya Alamat : Kayamanya
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS : Bab encer

2. Riwayat keluhan utama :

Pasien masuk RSUD Poso pada dengan keluhan lemas , bab encer 3
kali, nyeri ulu hati, susah tidur keluhan,nyeri dirasakan seperti teriris di
bagian perut (abdomen) dengan skala nyeri 6 (1-10) nyeri dirasakan
hilang timbul sejak pagi tanggal 14 /10 /2023 hari .

3. Keluhan utama saat pengkajian :

Lemas,bab encer.

4. Keluhan lain yang menyertai :

nyeri ulu hati, dan susah tidur.

5. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan pernah dirawat di RSUD Poso dengan penyakit
hipertensi biasa control kepoli penyakit dalam.
 6. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita diare pada saat
klien masuk rumah sakit.

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.

C. Genogram

keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis Kerunan
: Tinggal Serumah
: Klien

D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan pasien mengatakan Pasien
jika sakit berobat di mengatakan
pusat pelayanan harus
terdekat. mengikuti
anjuran
petugas
Kesehatan.
2. Pola metabolik – nutrisi
frekuensi makan 3x sehari 2x sehari
 Porsi Makan 1 piring ½ piring
Pantangan Makan Tidak ada Ada (makanan
pedas dan
keras dan
berminyak)
Pola Minum 6 gelas / hari 4 gelas / hari
Jumlah Cairan/hari 2 liter / hari 1 liter /hari
3. Pola istirahat /tidur :
Siang 2 jam / hari 4 jam / hari

Malam 6-8 jam 4-5 jam

Gangguan tidur Tidak ada Ada ( susah
tidur)
4. Pola kebersihan diri :
Mandi 2×sehari 3×1 seminggu
2× sehari 1× sehari
Sikat gigi
Cuci rambut 3-4 × seminggu 2× seminggu
Kebersihan kuku 1× 2 minggu 1×2 minggu

5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi 1x sehari 3x sehari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Padat Encer
BAK :
Frekuensi Ada Ada
Warna Putih Kuning
- -
Jumlah urine
6. Pola aktivitas bekerja Tidak bekerja
7. Pola persepsi diri Baik Gelisah, susah
(konsep diri) tidur.
8. Pola hubungan peran Istri dan ibu dalam pasien
keluarga
9. Pola koping-toleransi stres baik Kurang
baik(mudah
stress dan
panik)
10. Pola nilai-kepercayaan Rajin ibadah Berdoa di
 spiritual tempat tidur

E. Pemeriksaan fisik

 BB sebelum sakit : 70 kg BB saat ini : 69 kg TB :

150 cm Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital : TD:110/70 mmHg Nadi : 70×/m Suhu : 37’C
Pernafasan : 22×m
 Terpasang infus c.rl 20 tpm
 Terpasang 0ksigen 5 lpm
 Terpasang kateter dengan urine 300cc
 Klien tampak di bantu keluarga untuk beraktifitas

a. Kepala dan rambut

Inspeksi : rambut tampak kering, tampak rapi
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan
b. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,tidak ada
kelainan,,fungsi pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada pembengkakan pada telinga.
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata tidak
ada kelainan,kunjungtiva tidak anemis.
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
e. Mulut
Inspeksi : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada gigi,lidah
tampak bersih.
f. Leher
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran lymphe.
Palpasi : vena jugularis teraba,tidak ada kelenjar thyroid,tidak
teraba kelenjar getah bening.
g. Dada ( paru-paru)
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak teraba pembengkakan.
Perkusi : sonor/normal
Auskultasi : terdapat bunyi wheezing
( jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak ( normal)
Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan
h. Abdomen
Inspeksi : simetris,tidak ada lesi dan odema
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan,terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : hiper pristaltic
i. Genetalia :
Inspeksi : klien terpasang kateter, dengan jumlah urine ≤ 300 cc.
j. Ekstrimitas atas
Tangan kanan : tidak ada lesi dan tidak teraba pembengkakan
Tangan kiri : terpasang infus,tidak teraba pembengkakan
Kekuatan otot : baik
k. Ekstrimitas bawah
Kaki kanan : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
Kaki kiri : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
Kekuatan otot : baik 5 5
 5 5
l. Kulit : kulit klien sawo matang,kulit klien tampak kering
F. Data penunjang
Tanggal : 14/10/2023

a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai

Rujukan/Normal
1. Hemaglobin 8.2 g/dl 12-16 g/dl
1. Darah lengkap 2. Leukosit(wbc) 4.2 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul

2. Kimia darah 1. Kolestrol total 197 mg/dl < 190 mg/dl

2. Glukosa sewaktu 200 mg/dl < 180 mg/dl
3. Elektrolit 1. K 3.68 mg/dl 3.5-5.0 mg/dl
2. CL 100.0 mmol/L 98-106
3. Na 135.6 mmo/L 136-146
4. Fungsi ginjal 1. Ureum 46.5 mg/dl <50
2. Kreatinin 1.08 mg/dl 0,50-0,90

b. Hasil Rontgen : tidak tampak kelainan

c. Hasil USG : tidak ada
d. EKG : Sinus takikardi (nadi cepat)

G. Penatalaksanaan terapi medis :

1. Infus cairan rl 20 tpm
2. Inj.omeprazole 2× 40 mg/iv
3. Inj ondansetron 3× 4 mg/iv
4. Inj. Ketorolac 3× 30 mg/iv
5. New diatabs 3×1 /po
6. Sulkrafat syr 3×1 cendok
7. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1/po
8. Transfuse 1 bag/hari
9. Atorvastatin 20 mg 0-0-1/po
 10. Paracetamol 500 mg/8jam/iv jika perlu
11. Terpasang kateter
12. Terpasang oksigen 5 lpm

H. Klafikasi Data
• Data subyektif
 Klien mengatakan bab encer 3 kali sehari dengan konsistensi
cair.
 Klien mengatakan nyeri uluhati
 Klien mengatakan lemas dan susah tidur
 Klien mengatakan pola makan dan minum berkurang

Data obyektif
 Klien tampak lemas
 Turgor kulit tampak jelek dan kering
 Mukosa bibir tampak kering
 Feses konsistensi cair
 Wajah tampak pucat dan gelisah
 TD:110/70 mmHg
Nadi : 70×/m
Suhu : 37’C
Pernafasan : 22×m
 Terpasang kateter
 Terpasang infus c.rl 20 tpm
 Terpasang oksigen 5 lpm

ANALISA DATA
 DATA PENYEBAB MASALAH
Data subyektif
 Klien mengatakan bab
encer 3 kali sehari Out put berlebihan Gangguan keseimbangan
dengan konsistensi cairan dan elektrolit
cair.
 Klien mengatakan
nyeri uluhati
 Klien mengatakan
lemas dan susah tidur
 Klien mengatakan
pola makan dan
minum berkurang

Data obyektif
 Klien tampak lemas
 Turgor kulit tampak
jelek dan kering
 Mukosa bibir tampak
kering
 Feses konsistensi cair
 Wajah tampak pucat
dan gelisah
 TD:110/70 mmHg
 Nadi : 70×/m
 Suhu : 37’C
 Pernafasan : 22×m
 Terpasang kateter
 Terpasang infus c.rl
20 tpm
 Terpasang oksigen 5
lpm

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d output berlebihan

• Data subyektif
 Klien mengatakan bab encer 3 kali sehari dengan konsistensi
cair.
 Klien mengatakan nyeri uluhati
 Klien mengatakan lemas dan susah tidur
 Klien mengatakan pola makan dan minum berkurang

Data obyektif
 Klien tampak lemas
 Turgor kulit tampak jelek dan kering
 Mukosa bibir tampak kering
 Feses konsistensi cair
 Wajah tampak pucat dan gelisah
 TD:110/70 mmHg
Nadi : 70×/m
Suhu : 37’C
Pernafasan : 22×m
 Terpasang kateter
 Terpasang infus c.rl 20 tpm
 Terpasang oksigen 5 lpm

2. RENCANA KEPERAWATAN
 Diagnose Perencanaan
keperawatan Tujuan Intervensi
1.Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji status
keseimbangan Tindakan dehidrasi :
cairan dan elektrolit keperawatan 3 x 24 mata ,turgor
b.d output jam ,klien kulit,danmembran
berlebihan diharapkan dapat mukosa
memenuhi kriteria 2. Kaji pemasukan
hasil : dan pengeluaran
Data subyektif :
cairan
 Klien  Frekuensi 3. Pemeriksaan
mengatakan bab dalam laboratorium sesui
bab encer 3 batas program :
kali sehari normal elektrolit,hb,ph,dan
dengan  Nyeri perut albumin
konsistensi tidak ada 4. Observasi dan catat
cair. frekuensi
 Peristaltic
 Klien defeksi,karakteristik
dalam batas
mengatakan dan jumlah
normal
nyeri uluhati 5. Dorong diet tinggi
 Konsistensi
 Klien serat dalam Batasan
stool padat
mengatakan diet,dengan
 Turgor kulit
lemas dan makanan cairan
baik
susah tidur sedang sesui diet
 Klien yang dibuat.
mengatakan
pola makan
dan minum
berkurang

Data obyektif
 Klien
tampak
lemas
 Turgor kulit
tampak jelek
dan kering
 Mukosa
 bibir tampak
kering
 Feses
konsistensi
cair
 Wajah
tampak
pucat dan
gelisah
 TD:110/70
mmHg
 Nadi :
70×/m
 Suhu : 37’C
 Pernafasan :
22×m
 Terpasang
kateter
 Terpasang
infus c.rl 20
tpm
 Terpasang
oksigen 5
lpm

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Data subyektif 1. Mengkaji status S :

 Klien dehidrasi :mata,turg
meng or kulit dan  klien
atakan membrane mukosa. mengata
bab 2. Mengkaji kan
encer pemasukan dan minum
3 kali pengeluaran cairan 4 gelas
sehari 3. Kolaborasi sehari
denga pemeriksaan  klien
n laboratorium sesui mengata
konsis program: elektrolit, kan bab
tensi hb,ph,dan albumin berkura
cair. 4. Mengobservasi dan ng
 Klien mencatat frekuensi hanya 2
mengata defekasi,karakterist kali
kan ik,dan jumlah. dalam
nyeri 5. Mendorong diet sehari
uluhati serat dalam Batasan
 Klien diet,dengan O:
mengata masukan cairan
kan sedang sesui diet
 klien
lemas yang dibuat.
masi
dan tampak
susah lemas
tidur  turgor
 Klien kulit
mengata masih
kan pola
jelek
makan
 mukosa
dan
kering
minum
 klien
berkura
dan
ng
keluarga
memaha
Data obyektif mi
 Klien proses
medikas
tampak
 lemas i
 Turgor
A:
kulit
tampak  masalah
jelek belum
teratasi
dan
kering P:
 Mukos
a bibir  Interven
si di
tampak
lanjutka
kering n
 Feses
konsist
ensi
cair
 Wajah
tampak
pucat
dan
gelisah
 TD:110
/70
mmHg
Nadi :
70×/m
Suhu :
37’C
Pernafa
san :
22×m
 Terpasa
 ng
kateter
 Terpasa
ng
infus
c.rl 20
tpm
 Terpasa
ng
oksigen
5 lpm