Journal Reading

The Risk Factors Affecting Disability Level of Lumbar Disc Herniation

Disusun Oleh:
Almamira Oktarama
2211901005

Pembimbing:
dr. Edy Irwanto, Sp. N

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR STASE ILMU NEUROLOGI

RSUD TENGKU RAFI’AN SIAK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2023
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan
karunia-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Journal Reading dengan judul
“The Risk Factors Affecting Disability Level of Lumbar Disc Herniation’. Journal
Reading ini diajukan sebagai persyaratan untuk mengikuti KKS pada Ilmu Penyakit
Dalam di RSUD Dumai.
Selain itu penulis juga mengucapkan Terima kasih dr. Edy Irwanto, Sp. N
atas bimbingan dan pertolongannya selama menjalani kepanitraan klinik bagian Ilmu
neurologi , dan dapat menyelasaikan penulisan dan pembahasan Journal reading ini.
Dalam penulisan ini, penulis menyadari bahwa journal reading ini masih jauh
dari kesempurnaan, penulis mohon maaf atas segala kesalahan, sehingga kritik dan
saran dari pembaca yang bersifat membangun sangat dibutuhkan untuk kesempurnaan
penulisan journal reading berikutnya.

Siak, 17 Februari 2023

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................2
ABSTRAK....................................................................................................................4
1. PENDAHULUAN.................................................................................................5
2. METODE..............................................................................................................7
3. HASIL...................................................................................................................9
5. DISKUSI.............................................................................................................15
6. KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................19

3
Faktor Risiko yang Mempengaruhi Tingkat Kecacatan Herniasi Diskus Lumbar
ABSTRAK
Latar belakang: Herniasi diskus lumbal (LDH) adalah kelainan yang melibatkan
ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposus menonjol dan menekan kanalis
lumbal. LDH adalah penyebab paling umum dari radikulopati lumbal. LDH
menyebabkan gangguan fungsional pada pasien sehingga menyebabkan
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui faktor risiko yang mempengaruhi derajat kecacatan pada
herniasi nukleus pulposus lumbal.
Metode: Penelitian analitik dengan pendekatan consecutive cross-sectional study
pada pasien LDH lumbal di Poliklinik Neurologi RSUD Dr. M. Djamil Padang dari
bulan Maret sampai November 2021. Faktor risiko yang dinilai adalah umur, jenis
kelamin, pekerjaan, lama sakit, dan indeks massa tubuh (BMI). Pengukuran derajat
disabilitas menggunakan skor Oswestry Disability Index (ODI). Hubungan faktor
risiko dengan derajat kecacatan dianalisis dengan menggunakan uji chi-square.
Perbedaan rerata usia kelompok disabilitas ringan dan sedang menggunakan uji t
tidak berpasangan.
Hasil: 40 subjek memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Rerata usia 57 ± 10.976
tahun, rasio pria dan wanita 1:2, pekerjaan dengan aktivitas angkat berat ditemukan
pada 70% subjek, lama menderita LDH lebih dari satu tahun pada 60% subjek. IMT
overweight dan obesitas sebanyak 77,5% subjek. Sebanyak 60% subjek mengalami
kecacatan derajat ringan hingga sedang. Terdapat perbedaan rata-rata usia subjek
dengan derajat kecacatan ringan sampai sedang dengan yang berat dari derajat p-
value sebesar 0,044. Tidak ada hubungan yang signifikan antara jenis kelamin
(p=0,054), pekerjaan (p=0,398), lama sakit (p=0,503) dan indeks massa tubuh

4
(p=0,757), dan derajat kecacatan.Kesimpulan: Derajat kecacatan pada penderita
LDH dipengaruhi oleh usia. Sedangkan jenis kelamin, pekerjaan, lama sakit dan
indeks massa tubuh tidak berhubungan bermakna dengan derajat kecacatan pada
pasien.

1. PENDAHUHULUAN

Herniasi Lumbar Disc (LDH) adalah suatu kondisi dimana ada penonjolan
diskus intervertebralis yang menyebabkan tekanan pada sumsum tulang belakang,
yang dapat menyebabkan gejala nyeri dan mengganggu aktivitas. Faktor risiko
hernia nukleus pulposus adalah jenis kelamin, usia, pekerjaan, indeks massa
tubuh, dan riwayat trauma.1
Gejala nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh LDH adalah nyeri
radikular. Nyeri punggung yang dirasakan akan menyebabkan penderitanya
mengalami ketidakmampuan atau kecacatan, sehingga terjadi keterbatasan
fungsional dalam aktivitas sehari-hari. Pasien dengan nyeri punggung bawah
sering mengeluhkan penurunan atau bahkan ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari. Dampak nyeri dan keterbatasan gerak yang dialami dapat
digambarkan sebagai berikut masalah kecacatan yang mempengaruhi fungsi fisik.
Dengan kata lain, pasien yang memiliki tingkat kecacatan tinggi akan memiliki
keterbatasan fisik yang lebih signifikan.2,3
Herniasi diskus lumbal adalah penyebab utama kecacatan di dunia.
Tingkat kecacatan di pasien dengan LDH sangat penting untuk praktik dan
penelitian klinis. Indeks kecacatan Oswestry (ODI) adalah salah satu skala yang
paling umum digunakan menilai kecacatan yang terkait dengan LDH. ODI adalah
skor yang digunakan untuk mengukur tingkat kecacatan punggung bawah pasien
nyeri. Tingkat kecacatan dibagi menjadi sangat ringan, ringan, sedang, berat, dan
sangat berat.4 Sekitar 90-97% LDH terjadi pada L4-L5 dan tingkat L5-S1.
Kurang dari 5% dari semua herniasi diskus terjadi di segmen vertebra lumbal atas
yang ditemukan lebih dalam pria.5Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

5
faktor risiko yang mempengaruhi derajat kecacatan nukleus lumbal

2. METODE

Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan konsekutif pendekatan

studi cross-sectional pada pasien dengan herniasi lumbal disc (LDH). Itu
dilakukan di Poliklinik Neurologi RSU Dr. M. Djamil Padang, dari Maret hingga
November 2021. Semua prosedur klinis dilakukan mengikuti Deklarasi Helsinki,
dan persetujuan Dewan Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Andalas Universitas,
dengan persetujuan etik nomor 35/KEPK/2021. Kriteria inklusi untuk LDH
lumbal ditetapkan dari anamnesis, neurologis pemeriksaan fisik, dan MRI lumbal.
Kriteria eksklusi adalah pasien berusia di bawah 20 tahun dan lebih dari 80 tahun.
Karakteristik esensial sebagai faktor risiko yaitu usia, jenis kelamin, pekerjaan,
lama sakit, dan indeks massa tubuh diperoleh dari wawancara dengan pasien.
Pengukuran derajat disabilitas menggunakan Oswestry Disability Index skor
(ODI). ODI memiliki 10 item pertanyaan tentang harian kegiatan yang dapat
mengganggu atau menghambat pasien dengan nyeri punggung bawah. Metode
pengukuran ODI terdiri dari beberapa faktor utama yaitu intensitas nyeri,
selfperawatan, mengangkat, berjalan, duduk, berdiri, tidur, aktivitas seksual,
kehidupan sosial, dan rekreasi.6Analisis statistik berupa data deskriptif dari risiko
faktor. Hubungan antara faktor risiko dan derajat kecacatan dianalisis
menggunakan chi-square tes. Perbedaan rerata usia kelompok dengan disabilitas
derajat ringan dan sedang menggunakan t-tidak berpasangan tes.

3. HASIL

Empat puluh subjek memenuhi inklusi dan eksklusi kriteria. Karakteristik

dasar subjek adalah usia rata-rata 57 ± 10.976 tahun, rasio laki-laki dan wanita

6
1:2, pekerjaan dengan aktivitas angkat berat ditemukan pada 70% subjek, lama
menderita LDH lebih dari satu tahun sebanyak 60% subjek mata pelajaran.
Dengan indeks massa tubuh kelebihan berat badan dan obesitas pada 77,5%
subjek.
Sebanyak 60% subyek mengalami ringan sampai derajat kecacatan
sedang, dan 40% subyek mengalami kecacatan derajat berat. Terdapat perbedaan
rata-rata usia subjek dengan ringan sampai dengan derajat kecacatan sedang
dengan derajat berat dengan nilai-p = 0,044. Tidak ada hubungan yang signifikan
antara jenis kelamin, pekerjaan, lama sakit, dan indeks massa tubuh dengan
derajat kecacatan (p 0,054; 0,398; 0,503; 0,757).
Tabel 1. Karakteristik responden

7
4. DISKUSI

Low back pain (LBP) adalah nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan yang
terlokalisir antara tepi bawah tulang rusuk dan lipatan gluteal inferior, dengan
atau tanpa menjalar ke paha dan tungkai (sciatica).7Salah satu penyebab
punggung bawah nyeri merupakan proses degeneratif hernia nukleus pulposus
(LDH).8Hernia nukleus pulposus adalah suatu keadaan dimana penonjolan diskus
intervertebralis menyebabkan tekanan pada sumsum tulang belakang yang dapat
menyebabkan nyeri dan mengganggu aktivitas. Faktor risiko untuk cakram
lumbar herniasi (LDH) adalah jenis kelamin, usia, pekerjaan, indeks massa tubuh,
dan riwayat trauma.1
Gejala yang dialami pasien ditentukan oleh lokasi herniasi diskus
intervertebralis. Gejala kardinal yang ditemukan pada pasien LDH lumbal adalah
nyeri punggung disertai nyeri menjalar ke kaki; itu yang paling umum gejala pada
pasien dengan LDH. Dewasa muda sering dipengaruhi oleh LDH. Rasa sakit
meningkat ketika pasien duduk, bersin, batuk dan berkurang dengan berdiri atau
berbaring, dengan tanda Laseque positif pada pasien dengan LDH lumbal. Daerah
yang paling sering terkena dampak adalah L4-L5, diikuti oleh area L5-S1. Gejala
biasanya unilateral dan menyebabkan nyeri monoradikuler.9
Penelitian ini menyelidiki hubungan antara faktor risiko hernia nukleus
pulposus dan derajat gangguan fungsional berdasarkan skor ODI. Studi kami
menemukan bahwa sebagian besar pasien LDH adalah wanita. Rasio laki-laki dan
perempuan adalah 32,5%: 67,5% (1:2). Ini juga mungkin karena lebih banyak
pasien wanita yang dikunjungi daripada pasien pria pada waktu penelitian. Hal ini
mirip dengan studi oleh Kim et al. pada tahun 2015 bahwa wanita memiliki risiko

8
50,61%. faktor untuk mengembangkan LDH lumbal dibandingkan dengan laki-
laki.10 Wanita dianggap lebih merasakan sakit daripada pria dan lebih sadar akan
rasa sakit. Faktor lainnya adalah hormonal dan genetik, yang mempengaruhi
degenerasi tulang belakang tulang pada wanita. Letak yang paling sering terkena
LDH lumbal adalah L4-L5 yaitu 72,4%, karena L4-L5 tidak melekat pada
panggul, sehingga respon otot ketidakseimbangan di lumbopelvic dapat
menyebabkan iritasi saraf di tulang belakang.11,12,13
Sebaliknya, sebuah penelitian pada tahun 2012 oleh Pinzon menunjukkan
bahwa rasio kejadian LDH pada pria dibandingkan wanita adalah 2:1.11Studi
sebelumnya oleh Wong (2006) menyatakan hasil yang serupa dan laki-laki
menderita LDH lebih dari wanita. Karena laki-laki terlibat di dalamnya pekerjaan
berat dibandingkan wanita.11,12 Dari hasil penelitian ini, tidak ada hubungan
yang signifikan antara jenis kelamin dan derajat gangguan fungsi pada pasien
LDH lumbal yang berobat ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Hasil pemeriksaan derajat kecacatan dan fungsi menggunakan kuesioner
ODI ditemukan bahwa rata-rata usia pasien LDH dengan gangguan fungsional
ringan-sedang adalah 58,71 ± 10,683 tahun dan 51,63 ± 10,301 tahun. Penelitian
sebelumnya oleh Jordan (2008) menunjukkan bahwa prevalensi LDH tertinggi
terjadi pada kelompok usia 30-50 tahun.14Studi lain Menurut Naufal (2013)
menyatakan bahwa LDH paling banyak terjadi pada kelompok umur 40-60 tahun
sebesar 59,6%, diikuti oleh kelompok umur 20-39 tahun sebesar 40,4%.15
Meningkatnya prevalensi LDH disebabkan oleh degenerasi tulang belakang
akibat perubahan pembentukan tulang yang terjadi pada usia 40-70 tahun.
Perubahan formasi atau struktur tulang belakang menyebabkan kolom tulang
belakang mulai tumbuh mengalami perubahan struktural, sehingga struktur tulang
belakang menjadi lebih kaku. Kepadatan nukleus pulposus menurun, perubahan
pada komposisi diskus intervertebralis, sehingga memfasilitasi peradangan dan
memicu punggung bawah nyeri.16,17
Menurut Stafford et al. 2007, pendudukan juga merupakan faktor risiko

9
terjadinya LDH lumbal.18Jenis pekerjaannya beragam, yaitu petani, perawat,
guru, pedagang, dan beberapa jenis pekerjaan lainnya. Dalam studi ini, jenis
pekerjaannya dikategorikan menjadi pekerjaan yang mengangkat beban berat dan
pekerjaan dengan aktivitas duduk lama. Di dalam penelitian, LDH lumbal lebih
banyak terjadi pada pasien yang bekerja mengangkat beban berat dibandingkan
yang aktif di kantor (aktivitas duduk lama) dengan rasio 70%: 30%. Hal ini
konsisten dengan studi oleh Stafford et al. (2007) bahwa pekerja dengan aktivitas
berat tersebut sebagai tukang kayu (OR 1.7) dan operator mesin (OR: 1.6)
terbukti lebih mungkin mengalami LDH lumbal dibandingkan dengan pekerja
kantoran yang tidak banyak bergerak.18
Studi kami menunjukkan tidak ada hubungan dan pengaruh yang
signifikan antara beban kerja fisik dan kecacatan tingkat (p-nilai = 0,398). Hal ini
dikarenakan tingkat disabilitas merupakan faktor kompleks yang tidak hanya
dipengaruhi oleh satu faktor dominan saja, sehingga sulit untuk dijelaskan
penyebabnya. Selain itu, posisi saat bekerja juga secara signifikan mempengaruhi
terjadinya LDH lumbal, misalnya posisi tidak nyaman atau keadaan membungkuk
saat bekerja, posisi tangan di atas bahu saat bekerja, hal ini juga akan
mempengaruhi timbulnya LDH lumbal. Bekerja sebagai sopir juga bisa faktor
risiko LDH karena saat mengemudi, ada paparan getaran 4-5 Hz, yang mungkin
bersamaan dengan frekuensi resonansi tulang belakang saat dalam posisi duduk
sehingga berpengaruh langsung pada mekanik efek dari disk lumbal.18
Sebuah studi oleh Kelsey menunjukkan adanya hubungan antara pekerjaan
dengan kejadian LDH yaitu dengan pekerjaan berhubungan dengan angkat beban.
Ada hubungan antara kejadian LDH dengan angkat beban lebih dari 11,3 kg
dengan rata-rata 25 kali per hari. Hal yang sama juga disebutkan pada penelitian
sebelumnya yaitu pekerjaan yang terlalu berat atau frekuensi mengangkat benda
yang melebihi batas toleransi dapat menyebabkan trauma pada lumbal sebesar
53%.19
Studi ini menemukan bahwa sebagian besar pasien (60%) memiliki onset

10
lebih dari satu tahun, 22,5% dengan onset antara 6 bulan sampai 1 tahun, dan
17,5% dengan onset kurang dari enam bulan. bulan. Penelitian oleh Rihn et al.
menyatakan bahwa semakin lama seseorang menderita LDH berbanding lurus
dengan tingkat kecacatan pada pasien.20Sedangkan keuntungan relatif diperoleh
dari terapi bedah dibandingkan dengan terapi medis tidak dipengaruhi oleh
lamanya seseorang menderita LDH.20 Dari analisis data yang dilakukan dalam
penelitian ini, ditemukan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara lama
waktu seseorang menderita LDH dan tingkat kecacatan dihitung dengan
menggunakan skor ODI. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, salah
satunya adalah jumlah/luas segmen yang terkena.5
Pada penelitian ini ditemukan bahwa sebagian besar subjek penelitian
memiliki massa tubuh yang berlebihan atau tidak normal indeks (kelebihan berat
badan dan obesitas), yaitu 77,5%. Menurut Tao et al., nilai indeks massa tubuh
yang lebih tinggi (overweight atau obesitas) berisiko menyebabkan lumbar
LDH.21 Pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara
indeks massa tubuh dengan derajat kecacatan pada pasien LDH yang diukur
menggunakan skor ODI (p-value 0,757).5 Kelebihan berat badan, terutama
kelebihan berat badan di area perut, bisa menyebabkan tekanan di daerah itu.
Studi sebelumnya telah menunjukkan a hubungan antara BMI berlebihan dan
nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh hernia nukleus pulposus.22,23
Lebih-lebih lagi, sebuah studi cross-sectional prospektif berbasis klinis di Enugu,
Nigeria, menyatakan bahwa kejadian LDH lumbal di semua tingkatan tidak
dipengaruhi oleh indeks massa tubuh.5
Sebuah studi di California dan Meksiko oleh Mateos Valenzuela et al.
ditemukan empat komponen tubuh komposisi: derajat kegemukan, luas lemak
visceral, indeks massa tubuh, dan lingkar perut berhubungan dengan kejadian
LDH lumbal.24Herniasi nukleus pulposus lumbal juga terkait dengan distribusi
adipositas tubuh. Area lemak visceral dan lingkar perut merupakan faktor risiko
LDH selain faktor risiko yang telah diketahui sebelumnya yaitu faktor usia,

11
mekanik, dan genetik. Faktor risiko ini dapat dimodifikasi dengan mengatur pola
makan dan program latihan fisik untuk mencegah kejadian lumbar LDH terkait
hal ini.24Pada penelitian Fithri tahun 2017, LDH terutama terjadi pada usia di
atas 42 tahun (74,3%), lebih sering pada wanita (62,2%), ibu rumah tangga
bekerja (32,4%), BMI overweight (38,6%), dan pasien dengan trauma ringan
(13,5%).25
5. KESIMPULAN
Faktor risiko untuk LDH lumbar meliputi usia, jenis kelamin, pekerjaan,
lama sakit, dan indeks massa tubuh. Tidak semua faktor risiko ini berbanding
lurus dengan tingkat kecacatan pada pasien dengan LDH lumbar. Dalam studi ini,
usia secara signifikan terkait dengan kecacatan pada pasien dengan Lumbar LDH.
Sedangkan, jenis kelamin pekerjaan, lama sakit, dan indeks massa tubuh tidak
berhubungan bermakna dengan derajat kecacatan pada pasien. Hal ini dipengaruhi
oleh kemungkinan dipengaruhi oleh beberapa faktor lain.

12
 DAFTAR PUSTAKA
1. Zielinska N, Podgorski M, Haladaj R, Polguj M, Olewnik Ł. Faktor risiko diskus
intervertebralis patologi-sudut pandang dulu dan sekarang: Tinjauan. J Clinic
Med. 2021; 10(3): 1-18
2. Taruli A. Sakit punggung, myelopathy dan radiculopaty. Neurologi. 2016. 2ted.
Sekolah Kedokteran Harvard: Boston.
3. Akuthota V, Marshall B, Boimbo S, Osborne M, Garvan CS, Garvan GJ, dkk.
Perjalanan klinis defisit motorik dari radikulopati lumbosakral karena herniasi
diskus. Phys Med Rehab J. 2019; 11: 807-14.
4. Lee CP, Fu TS, Liu CY, Hung CI. Evaluasi psikometri dari indeks kecacatan
oswestry di pasien dengan nyeri punggung bawah kronis: analisis faktor dan
Mokken. Hasil Kesehatan Qual Life. 2017; 15(1): 1-7.
5. Anyanwu GE, Ekwunife RT, Lyidobi EC, Nwadinigwe CU, Ekwedigwe HC, Agu
AU dkk. Epidemiologi herniasi lumbal pada orang dewasa dengan nyeri
punggung bawah di Enugu, Nigeria. Int J Res Orthop. 2020; 6: 1-6.
6. Wahyudin. Kuesioner kecacatan nyeri punggung bawah (ODI) Oswestry yang
dimodifikasi [Dalam bahasa Indonesia]. Departemen Fisioterapi. Universitas
Esa Unggul: Jakarta. 15-17.
7. Harris S, Wiratman W, Zairinal R. Low back pain dalam buku ajar Neurologi
[Bahasa Indonesia]. 2017. 1stedisi.
8. Schroeder GD, Guyre CA, Vaccaro AR. Epidemiologi dan patofisiologi lumbal
herniasi diskus. Elsevier. 2015.
9. Albertstone CD, Benzel EC, Najm IM, Steinmetz MP. Akar saraf dan saraf tulang
belakang. Dasar Anatomi Penyakit Neurologis. 2009. Tema: New York.
10. Kim dkk. Insiden dan faktor risiko skoliosis lumbal atau sciatic pada diskus

13
 lumbal herniasi dan hasil setelah diskektomi endoskopi perkutan. Universitas
Seoul Col Med. 2015; 18(1): 555-64.
11. Pinzon R. Profil klinis pasien nyeri punggung bawah karena hernia nukleus
pulposus (HNP). Departemen Neurologi. Rumah Sakit Bethesda. 2012;
39(10): 1-3
12. Wong DA, Transfeldt E, Macnab I. Sakit punggung Macnab. 2006. 4thed.
Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia.
13. Amin RM, Andrade NS, Neuman BJ. Herniasi diskus lumbal. Curr Rev
Musculoskelet Med. 2017; 10(4): 507–16.
14. Jordan J, Konstantinon K, O'Dowd J. Herniated lumbar disc. Grup Penerbitan
BMJ Ltd.
15. Naufal R. Hubungan antara intensitas ischialgia dengan kecacatan dalam aktivitas
sehari-hari pasien hernia nukleus pulposus (HNP) di Rumah Sakit Umum Dr
Moewardi Surakarta. Departemen Neurologi. dr RSUD Moewardi. 2013: 11-
12.
16. Nugroho IA, Marchianti ACN, Hermansyah Y. Pengaruh beban kerja fisik
terhadap tingkat kecacatan pasien nyeri punggung bawah di RSUD dr. RSUD
Soebandi. J Pustaka Kesehatan [Internet]. 2017; 5(2): 316-22.
17. Wu Q. Penuaan diskus intervertebralis, degenerasi, dan mekanisme molekuler
potensial terkait. J Head Neck Spine Surg. 2017; 1: 1-5.
18. Stafford MA, Peng P, Hill DA. Sciatica: tinjauan sejarah, epidemiologi,
patogenesis, dan peran injeksi steroid epidural dalam manajemen. Br J
Anestesi. 2007; 99(4): 461-73.
19. Kelsey JL Karakteristik demografis orang dengan hernia lumbal akut cakram
intervertebralis. J Chorn Disc. 2003; 28(1): 37-50.
20. Rihn JA, Hilbrand AS, Radcliff K, Kurd M, Lurie J, Blood E, dkk. Durasi gejala
akibat herniasi lumbal: efek pada hasil pengobatan. J Bone Joint Surg Am.
2011; 93(20): 1906-14.
21. Tao S, Gui-liang Z, Zi-ping Z, Chang-qing D. Studi korelasi antara indeks massa

14
 tubuh dan herniasi diskus lumbal. Cina J Modern. 2008.
22. Manchikanti L. Epidemiologi nyeri punggung bawah. Psikis Sakit. 2000; 3(2):
167-92.
23. Samartizs D, Karppinen J, Chan D, Luk KD, Cheung KM. Hubungan degenerasi
diskus intervertebralis lumbal pada pencitraan resonansi magnetik dengan
indeks massa tubuh di orang dewasa yang kelebihan berat badan dan obesitas:
Sebuah studi berbasis populasi. Rematik Arth. 2012; 64: 1488-96.
24. Mateos-Valenzuela AG, González-Macías ME, Ahumada-Valdez S, Villa-Angulo
C, Villa-Angulo R. Faktor risiko dan hubungan dari komponen komposisi
tubuh untuk herniasi lumbal di Northwest, Meksiko. Rep Sains 2020; 10:
18479.
25. Fithri A. Gambaran faktor resiko hernia nukleus pulposus pada Adam Malik
Jendral Rumah Sakit tahun 2015 [Bahasa Indonesia]. Tersedia dari
repositori.usu.ac.id/handle/123456789/2036 2.

15