Kementerian / Lembaga Negara : Lembar Ke :

KEMENTERIAN AGAMA R.I Kode No :

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM
Nomor : B-09.460251/KT-PMU.MEQR/SPD/06/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen KETUA PMU REP-MEQR

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

2. Karyono / 196409141989031002
perjalanan dinas

a. Pangkat dan Golongan a. IV/a

3. b. Jabatan / Instansi b. Tim Inti Kabupaten
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Visitasi BKBA Angkatan 2 Tahun 2023

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Angkutan Laut / Angkutan Udara

a. Tempat Berangkat a. WONOAYU, Sidoarjo

6.
b. Tempat Tujuan b. PRAMBON, Sidoarjo

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat
7. b. 19 Juni 2023
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba Di Tempat
c. 19 Juni 2023
Baru *)

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -

2. - - -

3. - - -

a. Pembebanan Anggaran a. DIPA No. 025.04.1.426302/2022 Tanggal 17 November 2021

9.
b. Akun b. 4422.QGC.001.054.B.524111.04

SPD Berdasarkan Surat Tugas Nomor : B-09.460250/KT-

10. Keterangan Lain-Lain
PMU.MEQR/AC.00/06/2023

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Jakarta
16 Juni 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

(Abdul Rouf, S.Fil.I., M.KSos)

NIP. 197609212003121004
 I. Berangkat Dari :
Sidoarjo, Jawa Timur
(Tempat Kedudukan)
Ke : Sidoarjo, Jawa Timur
Pada Tanggal : 19 Juni 2023

KETUA PMU REP-MEQR

(Abdul Rouf, S.Fil.I., M.KSos)

NIP. 197609212003121004

II. Tiba Di : Sidoarjo, Jawa Timur Berangkat Dari : Sidoarjo, Jawa Timur

Pada Tanggal : 19 Juni 2023 Ke : Sidoarjo, Jawa Timur

Pada Tanggal : 19 Juni 2023

(............................................) (............................................)
NIP NIP

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

IV. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

V. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(............................................) (............................................)
NIP NIP

Tiba Di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

VI. : Sidoarjo
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 19 Juni 2023 waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

(Abdul Rouf, S.Fil.I., M.KSos) (Abdul Rouf, S.Fil.I., M.KSos)

NIP. 197609212003121004 NIP. 197609212003121004

VII. Catatan Lain-Lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.