LEMBAGA PENDIDIKAN DAN SOSIAL DARUSSALAM MADRASAH TSANAWIYAH “DARUSSALAM” JLDIPONEGORO X0.9 PEJANGKENGAN -PRAMBON -SIDOARJO. Telp. (031) 8857603 NSM_ : 121235150028 Terakreditasi SURAT PERNYATAA| Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Paino, S.Ag Jabatan Kepala MTS Darussalam Alamat Kantor JI, Diponegoro RT.09 RW. 02 Desa Pejangkungan Kecamatan Prambon Kabupaten Sidoarjo Dengan ini menyatakan bahwa para guru-guru di bawah ini Yang saya usulkan mendapatkan Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta(BPPDGS) Th 2025 adalah benar-benar T (Pendidikan | Nama we] NUPTK NK er ‘Alamat Rumah Paino, 5. Ag |1348740642200043 (3515021608620002) —«S1_Ds. Patuk REOS Rw 04 Prambon pees P posozsi7isz002 — 516066410930001| St ‘Bangun RE 04 Rw 02 Kec sngging Mojokerto i Patmawat, 5. Pd POS02317167001 B524166011870002| Si ___Dsn Pandean Rt 05 Rw 02 Ds. jai Alun-Alun Prambon Sidoarjo. 1 Edi Setiawan 5. Pa 1 j20soz3i7195001 {3515020707950005|__—Si ‘Jatikalang Rt 04 Rw 01 smbon Sidoarjo uli Permatasari S.Pd P Possaso2i91001 © 517014407910001| St 3. Bitingrejo Rt 03 Rw 03 Ds irobiting Prambon Sidoarjo [Dwi Agustin LestariS. Hum | P (20596702198001 _(3515024808980003) Si Gisik RE O1 Rw 03 Ds. irobiting Prambon Sidoarjo Rachmad Bhakti Chak S. Ag) L (20502317198002 S5i5i10s0999000i] Si Kiagen Rt 01 Rw 04 Ds if ypodo Kian Sidoarjo i Khafid Saifudin S. Pa T 20802317199001 possuaaeravonm Si Mergobener Rt 03 Rw’0i Kec rik Sidoarjo 1. Guru Swasta/ Guru Non PNS/Guru Non PPPK yang mengajardi sekolah/madrasah_swasta yang sayapimpin 2. Tercatat atau terdaftar di kantor Kementrian Agama Kabupaten dan atau Dinas Pendi Kabupaten. 3. Memiliki surat keputusan pengangkatan sebagai guru/ ustadz dari Yayasan/lembaga/ PenyelenggaraPendidikan aoe Memniliki kualifikasi akademik dan kompetensi sesuai ketentuan buku domnis Tidak sedang menerima Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) Aktif mengajar pada tahun 2024 dengan jumiah jam mengajar 24 jam/minggu 7. Bertanggung jawab atas penyaluran dana BPPDGS kepada yang berhak sesual dengan proposal yangsaya ajukan dan telah disetujui Bupati Sidoarjo. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa paksa oleh pihak lain serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan pemyataan tersebut,saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang dan hukum yang berlaku, Dibuat di Sidoarjo: ‘Tanggal 5 Desember 2023 Sic Yang membuat pernyataan aia icn,