Failures, repeated – the Tianjin explosion (Kegagalan, berulang – ledakan Tianjin)

Summary On 12 August 2015, the port of Tianjin became the epicentre of one of the world’s largest
artificial, nonnuclear explosions1 . Tragically, 173 people, including 104 firefighters, lost their lives in
a series of explosions — the largest of which registered the seismic activity of a 2.9 magnitude
earthquake2 . The doors and windows of 17,000 households were destroyed. Chemicals including
sodium cyanide were dispersed and contaminated water drained from the site. Residents within
3km were evacuated due to the risk of toxins leaching into the potable water systems. Mishandling
and incorrect storage of nitrocellulose allowed the compound to spontaneously combust. Multiple
systemic and cultural failings have been implicated as root causes. This article outlines the events
that led to the explosions, and some of the lessons learned from the accident.

Ringkasan
Pada 12 Agustus 2015, pelabuhan Tianjin menjadi pusat salah satu ledakan buatan, non-nuklir
terbesar di dunia1 Tragisnya, 173 orang, termasuk 104 petugas pemadam kebakaran, kehilangan
nyawa mereka dalam serangkaian ledakan — yang terbesar mencatat aktivitas seismic gempa bumi
berkekuatan 2,9. Pintu dan jendela 17.000 rumah tangga hancur. Bahan kimia termasuk natrium
sianida tersebar dan terkontaminasi air mengalir dari situs. Penduduk dalam jarak 3 km adalah
dievakuasi karena risiko pencucian racun ke dalam sistem air minum. Penanganan yang salah dan
penyimpanan yang salah nitroselulosa memungkinkan senyawa untuk secara spontan membakar.
Beberapa kegagalan sistemik dan budaya telah terlibat sebagai akar penyebab. Artikel ini
menguraikan peristiwa yang menyebabkan ledakan, dan beberapa pelajaran yang dipetik dari
kecelakaan.

The Tianjin explosions The port of Tianjin, situated 120 km from Beijing, is one of the world’s largest
and busiest ports with an annual throughput of 480 million tonnes3 . In 2011, the Ruihai
International Logistics Company was established to ship hazardous chemicals quicker and more
efficiently than their state-run rivals, who had previously held much of the market share4 . On the
night of the explosion, a fire was reported to the fire brigade at the Tianjin Port Public Security
Building. Firefighters arrived at the Ruihai warehouse yard within four minutes of the first reports,
unaware of the hazardous compounds which were being stored on the site. The origin of the fire was
quickly identified as a storage container within the yard. Despite the firefighter’s attempts to
establish the contents of the container, a lack of documentation prevented employees from being
able to inform the fire service. The firefighters struggled to tackle the blaze as the containers were
stacked too close together, obstructing access for the fire engines and allowing the fire to grow. Just
after 11 pm, there was a call to evacuate the site and all surrounding buildings. The first explosion
occurred 30 minutes later sending a shock wave through the New Binhai Area. A second, larger
explosion occurred 30 seconds later, destroying the doors and windows of 17,000 households and
resulting in six large fires that took a further 41 hours to extinguish1 . The timeline of the explosions
is illustrated in Figure 1. The following day, military personnel arrived to assist in the search and
rescue effort. Additionally, 200 chemical experts were deployed to assess the extent to which toxic
chemicals were released into the local environment. To facilitate this, twelve temporary monitoring
stations were set up, all of which recorded dangerously high levels of pollutants, with one station
showing the sodium cyanide levels were 356 times higher than the safe limit5 . On the afternoon of
13 August, firefighting efforts were paused to allow the chemical experts to accurately assess the
hazardous chemicals onsite6 . Nearly 700 tonnes of sodium cyanide were discovered on-site,
therefore, the removal and detoxification using hydrogen peroxide became of the utmost
importance7 . The cyanide concentration within draining water was found to be three to eight times
higher than the allowable maximum8 , thus, to prevent pollutants from discharging to the sea,
concrete was used to block two drain outlets. Due to the threat of toxic chemicals leaching into the
potable water systems of Tianjin, all residents within a 3km radius of the Ruihai Logistics yard were
evacuated .

Ledakan Tianjin
Pelabuhan Tianjin, terletak 120 km dari Beijing, adalah salah satu dari pelabuhan terbesar dan
tersibuk di dunia dengan throughput tahunan sebesar 480 juta ton3. Pada tahun 2011, Logistik
Internasional Ruihai Perusahaan didirikan untuk mengirimkan bahan kimia berbahaya lebih cepat
dan lebih efisien daripada saingan mereka yang dikelola negara, yang sebelumnya memegang
sebagian besar pangsa pasar4. Pada malam ledakan, api dilaporkan ke api brigade di Gedung
Keamanan Umum Pelabuhan Tianjin. Pemadam kebakaran tiba di halaman gudang Ruihai dalam
waktu empat menit laporan pertama, tidak menyadari senyawa berbahaya yang sedang disimpan di
situs. Asal mula api itu cepat
diidentifikasi sebagai wadah penyimpanan di dalam pekarangan. Meskipun upaya petugas pemadam
kebakaran untuk menetapkan isi wadah, kurangnya dokumentasi mencegah karyawan untuk dapat
menginformasikan dinas pemadam kebakaran. Petugas pemadam kebakaran berjuang untuk
mengatasi kobaran api saat container ditumpuk terlalu berdekatan, menghalangi akses api mesin
dan membiarkan api membesar. Tepat setelah jam 11 malam, di sana adalah panggilan untuk
mengevakuasi situs dan semua bangunan di sekitarnya. Ledakan pertama terjadi 30 menit kemudian
mengirimkan kejutan gelombang melalui Area Binhai Baru. Ledakan kedua yang lebih besar terjadi
30 detik kemudian, menghancurkan pintu dan jendela dari 17.000 rumah tangga dan mengakibatkan
enam kebakaran besar yang memakan 41 jam lagi untuk memadamkan1. Garis waktu ledakan
adalah
diilustrasikan pada Gambar 1. Keesokan harinya, personel militer tiba untuk membantu dalam upaya
pencarian dan penyelamatan. Selain itu, 200 ahli kimia dikerahkan untuk menilai sejauh mana bahan
kimia beracun dilepaskan ke lingkungan setempat. Untuk memfasilitasi ini, dua belas stasiun
pemantauan sementara didirikan, yang semuanya direkam tingkat polutan yang sangat tinggi,
dengan satu stasiun menunjukkan kadar natrium sianida 356 kali lebih tinggi dari batas aman5. Pada
sore hari tanggal 13 Agustus, upaya pemadaman kebakaran dihentikan untuk memungkinkan para
ahli kimia menilai secara akurat bahan berbahaya bahan kimia di tempat6. Hampir 700 ton natrium
sianida ditemukan di tempat, Oleh karena itu, penghapusan dan detoksifikasi menggunakan
hydrogen peroksida menjadi yang paling penting. Sianida konsentrasi dalam air yang mengalir
ditemukan tiga sampai delapan kali lebih tinggi dari maksimum yang diizinkan8, dengan demikian,
untuk mencegah polutan dari pembuangan ke laut, beton digunakan untuk memblokir dua saluran
pembuangan. Karena ancaman pencucian bahan kimia beracun ke dalam sistem air minum Tianjin,
semua penduduk di dalam a Radius 3 km dari halaman Logistik Ruihai dievakuasi

Causal chain
From the information available, it is concluded that the chain of events started when one or more
containers of nitrocellulose overheated. This resulted in the wetting agent, used to keep Summary
On 12 August 2015, the port of Tianjin became the epicentre of one of the world’s largest artificial,
nonnuclear explosions1 . Tragically, 173 people, including 104 firefighters, lost their lives in a series
of explosions — the largest of which registered the seismic activity of a 2.9 magnitude earthquake2 .
The doors and windows of 17,000 households were destroyed. Chemicals including sodium cyanide
were dispersed and contaminated water drained from the site. Residents within 3km were
evacuated due to the risk of toxins leaching into the potable water systems. Mishandling and
incorrect storage of nitrocellulose allowed the compound to spontaneously combust. Multiple
systemic and cultural failings have been implicated as root causes. This article outlines the events
that led to the explosions, and some of the lessons learned from the accident. Keywords: Explosion,
nitrocellulose knowledge and competence systems and procedures assurance Figure 1 – Timeline of
Explosions August 12 2015 August 14 2015 First reports of a car fire in the RuiHai Warehouse yard
Fire brigades arrive More fire brigades arrive Water is used to try and cool the container Evacuation
of the local area is ordered – First Explosion – Second Explosion Fire completely extinguised TIME
22:52 22:56 23:04 23:13 Containers stacked too close together which prevents access to fires The
contents of the container was not known by any personnel onsite 23:24:06 23:34:37 16:40
Managerial fault which influenced emergency culture tianjin.indd 17 27/07/2022 10:49:25
Institution of Chemical Engineers 0260-9576/22/$17.63 + 0.00 it stable, evaporating. Further heating
led to spontaneous combustion4. The fire spread to a sizeable quantity of ammonium nitrate being
stored nearby, causing two explosions in quick succession approximately 30 seconds apart1. Other
chemicals being stored in the area may have triggered the detonation more readily3, 4. The
destruction caused by the explosions was immense but immediate. Knock-on effects from other
chemicals being dispersed as a result led to the longer-term issues of contamination3. Inadequate
emergency response inevitably contributed to the outcomes4.

Rantai kausal
Dari informasi yang tersedia, disimpulkan bahwa rantai peristiwa dimulai ketika satu atau lebih
wadah nitroselulosa terlalu panas. Hal ini mengakibatkan bahan pembasah, yang digunakan untuk
menyimpan menjadi pusat salah satu ledakan buatan dan non-nuklir terbesar di dunia. Tragisnya,
173 orang, termasuk 104 petugas pemadam kebakaran, kehilangan nyawa mereka dalam
serangkaian ledakan — yang terbesar mencatat aktivitas seismik dari gempa bumi berkekuatan 2,9.
Pintu dan jendela dari 17.000 rumah tangga hancur. Bahan kimia termasuk natrium sianida tersebar
dan air yang terkontaminasi dikeringkan dari lokasi. Penduduk dalam jarak 3 km dievakuasi karena
risiko kebocoran racun ke dalam sistem air minum. Penanganan yang salah dan penyimpanan
nitroselulosa yang salah memungkinkan senyawa tersebut terbakar secara spontan. Beberapa
kegagalan sistemik dan budaya telah terlibat sebagai akar penyebab. Artikel ini menguraikan
peristiwa yang menyebabkan ledakan, dan beberapa pelajaran dari kecelakaan itu. Kata kunci:
Ledakan, pengetahuan nitroselulosa dan jaminan sistem dan prosedur kompetensi Gambar 1 – Garis
Waktu Ledakan 12 Agustus 2015 14 Agustus 2015 Laporan pertama kebakaran mobil di halaman
Gudang RuiHai Pemadam kebakaran tiba Lebih banyak pemadam kebakaran tiba Air digunakan
untuk mencoba dan mendinginkan peti kemas Evakuasi daerah setempat diperintahkan – Ledakan
Pertama – Ledakan Kedua Api benar-benar padam WAKTU 22:52 22:56 23:04 23:13 Kontainer
ditumpuk terlalu berdekatan sehingga mencegah akses kebakaran Isi kontainer tidak diketahui oleh
siapa pun personil di lokasi 23:24:06 23:34:37 16:40 Kesalahan manajerial yang mempengaruhi
budaya darurat tianjin.indd 17 27/07/2022 10:49:25 Institusi Insinyur Kimia 0260-9576/22/$17,63 +
0,00 stabil , menguap. Pemanasan lebih lanjut menyebabkan pembakaran spontan4 . Api menyebar
ke sejumlah besar amonium nitrat yang disimpan di dekatnya, menyebabkan dua ledakan berturut-
turut dengan jarak sekitar 30 detik1 . Bahan kimia lain yang disimpan di daerah tersebut mungkin
telah memicu ledakan lebih cepat3, 4. Kerusakan yang disebabkan oleh ledakan sangat besar tetapi
segera. Efek knock-on dari bahan kimia lain yang tersebar sebagai akibatnya menyebabkan masalah
kontaminasi jangka panjang3 . Tanggapan darurat yang tidak memadai pasti berkontribusi pada hasil
.

Conclusions
The substances involved in this incident are all widely used globally. They are hazardous but this is
recognised, and effective controls are well known. From the details known about this accident, it can
be concluded that:
 • Materials were not being stored in the correct conditions: Nitrocellulose was either not being kept
adequately wet and/ or was not protected from sources of heat.
• Different materials were being stored too closely together10: The larger second explosion
involving ammonium nitrate was triggered by the nitrocellulose1 . Sodium cyanide was dispersed by
the explosions causing widespread contamination3 .
• Residential buildings and hazardous storage were built in close proximity3 and quantities of
hazardous materials being stored were far in excess of those officially permitted4
• The emergency response was ineffective at protecting people from harm4 .
Overall, there appears to have been multiple failures to adopt known safety measures. This suggests
a lack of understanding of the hazards or knowledge of accepted controls. It implies a poor safety
culture that may have been contributed to by poor regulation. It is widely reported that operations
were being conducted illegally4 .

Kesimpulan
Zat yang terlibat dalam insiden ini semuanya banyak digunakan secara global. Mereka berbahaya
tetapi ini diakui, dan efektif kontrol sudah dikenal. Dari detail yang diketahui tentang ini kecelakaan,
maka dapat disimpulkan bahwa:
• Bahan tidak disimpan dalam kondisi yang benar: Nitroselulosa tidak dijaga agar tetap basah dan/
atau tidak terlindung dari sumber panas.
• Bahan yang berbeda disimpan terlalu berdekatan10: Ledakan kedua yang lebih besar yang
melibatkan amonium nitrat dipicu oleh nitroselulosa1. Natrium sianida tersebar oleh ledakan yang
menyebabkan meluas kontaminasi.
• Bangunan tempat tinggal dan gudang berbahaya dibangun di dekat kedekatan dan jumlah bahan
berbahaya yang disimpan jauh melebihi yang diizinkan secara resmi
• Tanggap darurat tidak efektif dalam melindungi orang dari bahaya
Secara keseluruhan, tampaknya ada banyak kegagalan untuk diadopsi langkah-langkah keamanan
yang diketahui. Ini menunjukkan kurangnya pemahaman bahaya atau pengetahuan tentang
pengendalian yang diterima. Ini menyiratkan budaya keselamatan yang buruk yang mungkin
disebabkan oleh peraturan. Dilaporkan secara luas bahwa operasi sedang dilakukan secara illegal.

Preventative measures
In the immediate aftermath of the explosion, the government ordered a national inspection of all
hazardous material storage sites, with 10,269 enterprises suspended whilst they improved their
safety standard11. Of these, 2,550 were permanently shut down with safety concerns cited as the
predominant issue. At the same time, 926 people were placed under criminal investigation for
breaches of health and safety laws. In the following month in 2015, major accidents in the chemical
industry decreased by 40 % from the previous year11 with this reduction being accredited to the
clampdown in regulation enforcement. The months that followed contained plans from local
Chinese bodies to upgrade or relocate around 1,000 existing chemical plants to meet existing
regulations. This was estimated to be at a cost of around £40.6 billion12. Lastly, the government
made new requirements for the linkage between the chemical industry and public safety officers, in
the hope of streamlining communication between agencies.

Tindakan pencegahan
Segera setelah ledakan, pemerintah memerintahkan inspeksi nasional terhadap semua
penyimpanan bahan berbahaya situs, dengan 10.269 perusahaan ditangguhkan sementara mereka
membaik standar keamanan mereka11. Dari jumlah tersebut, 2.550 ditutup secara permanen turun
dengan masalah keamanan disebut sebagai masalah utama. Pada saat yang sama, 926 orang
ditempatkan di bawah penyelidikan criminal untuk pelanggaran hukum kesehatan dan keselamatan.
Pada bulan berikutnya di 2015, kecelakaan besar di industri kimia menurun 40% dari tahun
sebelumnya11 dengan pengurangan ini diakreditasi ke ketegasan dalam penegakan regulasi. Bulan-
bulan berikutnya berisi rencana dari orang Tionghoa setempat badan untuk meningkatkan atau
merelokasi sekitar 1.000 bahan kimia yang ada tanaman untuk memenuhi peraturan yang ada. Ini
diperkirakan sebesar biaya sekitar £40,6 miliar12. Terakhir, pemerintah membuat yang baru
persyaratan untuk hubungan antara industri kimia dan petugas keamanan publik, dengan harapan
memperlancar komunikasi antar instansi.

Essential learnings and further actions

Applying learning from previous major accidents should be effective at reducing the likelihood of a
similar reoccurrence in the future. Improving the safety culture within industrial companies should
be undertaken to inform employers of their roles and responsibilities. The regulatory system should
be improved in a coordinated and consistent way, this would allow a fair allocation of
responsibilities regarding permit observation and enforcement. Strengthening the supervision from
intermediate service agencies should increase compliance. Finally, training and planning for
emergency services in dealing with hazardous chemical fires could save lives

Pembelajaran penting dan tindakan lebih lanjut

Menerapkan pembelajaran dari kecelakaan besar sebelumnya harus efektif untuk mengurangi
kemungkinan terulangnya kejadian serupa di masa depan. Peningkatan budaya keselamatan dalam
perusahaan industri harus dilakukan untuk menginformasikan kepada pengusaha tentang peran dan
tanggung jawab mereka. Sistem regulasi harus ditingkatkan secara terkoordinasi dan konsisten, ini
akan memungkinkan alokasi tanggung jawab yang adil terkait pengamatan dan penegakan izin.
Penguatan pengawasan dari lembaga layanan perantara harus meningkatkan kepatuhan. Akhirnya,
pelatihan dan perencanaan untuk layanan darurat dalam menangani kebakaran kimia berbahaya
dapat menyelamatkan nyawa