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Protocolo de aplicación

Para realizar una adecuada exploración psicopatológica es necesario que el clínico posea
habilidades para la entrevista, así como que esté familiarizado con algunas técnicas e
instrumentos. Sin embargo, es importante remarcar que, además de las estrategias concretas,
es totalmente ineludible el conocimiento amplio en psicopatología. Como señala Jaspers: "Se
puede preguntar bien sólo cuando en Lo general se tiene un rico saber" (1913: 993),

2.1. Objetivos

El objetivo de la exploración psicopatológica es realizar un análisis del estado mental actual de

la persona. Para ello, el clínico ha de rastrear todos los procesos psicológicos y actividades
mentales e identificar el déficit o la alteración que se presenta en cada área evaluada, pero sin
perder de vista la articulación global de la psicopatología del paciente. En este sentido,
Trzepacz y Baker (1993) llegan a manifestar que el examen del estado mental es similar a la
habilidad que tiene el experto en música para poder reconocer y analizar el sonido de cada
instrumento particular en una sinfonía, sin perder de vista a la orquesta en general.

El análisis ha de basarse en las respuestas que da el paciente en la exploración y en las

observaciones que realiza el examinador durante la entrevista (o, en su caso, durante el
ingreso). El resul-

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tado final será, por tanto, la descripción del conjunto de todas esas observaciones sin que
estén contaminadas con los datos históricos.

2.2. Evaluación

La evaluación es el proceso de recogida de información sobre la que se fundamentan las

decisiones del evaluador o de las personas a quienes se comunican los resultados. El clínico ha
de recoger la información que sea apropiada, puesto que se van a tener que emitir juicios
razonados a partir de lo que se ha evaluado y se van a tomar decisiones importantes en
función de esos resultados.

En la exploración psicopatológica se pueden utilizar diferentes herramientas de evaluación,

pero no cabe duda de que la entrevista es la más utilizada. Independientemente de que se
obtenga información con otras técnicas, nada puede reemplazar la versatilidad de la
entrevista. Escapa al propósito de este libro explicar las técnicas de entrevista; sólo incidir en
que es un instrumento insustituible para recoger información, en la que el entrevistador
estructura el examen, escucha atentamente a lo que se dice y a lo que no se dice, anota las
reacciones del paciente, así como las reacciones que el paciente despierta en él. Es la
oportunidad que tiene el clínico, no sólo de recabar información, sino también de observar a la
persona en una interacción social y dar apoyo. La duración de las entrevistas suele oscilar
entre 45 y 60 minutos, pudiendo recogerse la mayor parte de la información en dos sesiones,
al margen de las pruebas adicionales que se soliciten, aunque esto no es válido para el caso de
pacientes que acuden a urgencias o van a ser ingresados.

2.3. Aplicación: procedimiento básico y variaciones

A la hora de organizar la exploración psicopatológica, no existe un protocolo estándar, aunque
en todos los casos se incluye una información similar. La organización que aquí se expone
pretende rastrear los diversos procesos psicológicos y actividades mentales que pueden estar
alterados en un individuo. Esta organización no es la única ni la mejor, pero es la que se recoge
en la mayoría de los textos psicopatológicos actuales. Hay que tener en

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cuenta que hacer una clasificación psicopatológica no es fácil y ello, menos, por dos motivos.
En primer lugar, algunas alteraciones concretas se han clasificado históricamente en diferentes
procesos funciones, Por ejemplo, en clasificaciones psiquiátricas de corte tradicional, la
agnosia se ha llegado a entender como un trastorno perceptivo; sin embargo, según los
acercamientos más actuales de psicología cognitiva, la agnosia se explica mejor como una
anomalía en los procesos de reconocimiento y, por tanto, dentro de la psicopatología de la
memoria. En segundo lugar, y más importante, el fragmentar y manejar los procesos como si
fueran categorías con límites precisos es totalmente artificial. De hecho, en una misma
alteración pueden estar implicados varios procesos, y ello será más probable en tanto en
cuanto el proceso implicado sea de rango superior. Por ejemplo, el delirio de transformación
puede estar en el apartado de alteraciones del pensamiento en cuanto a su contenido (juicios
y creencias), pero también puede formar parle de las alteraciones en la identidad, ya que
también implica una alteración de la individualidad de la persona. Es esto mismo lo que
expresa Kurt Schneider en su obra Psicopatología Clínica en el año 1946:

Es cierto que hemos fraccionado en cierta medida la unidad psíquica de las

funciones, pero lo hemos hecho únicamente porque, si uno quiere en general tener
experiencia de algo, ha de ir mirando de una función a otra... Tampoco el botánico
que va describiendo la forma, el color, la hechura superficial, etc. de una hoja, piensa
que ésta se componga de la suma de estos elementos. Pero si quiere dar una
descripción tendrá también que realizar un análisis, pues no le es posible decir todo
de una sola vez, Exactamente así, y sólo así, entendemos nosotros nuestro análisis.
De ello resulta que a veces se difuminarán y entrecruzarán necesariamente los
límites de las diversas secciones 1...1. Es decir, es posible considerar aisladamente
una única manifestación, incluso será menester hacerlo, pero ella misma no es algo
aislada.

Finalmente hay que insistir en que, el examen del estado mental no sólo es una manera de
explorar, sino que también es una manera de describir y transmitir información para el
conocimiento del caso. Por tanto, en cuanto a su exposición, se recomienda

una organización sistemática en torno a algún principio rector, con

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el fin de facilitar tanto su comprensión al lector, como la rápida localización de la información

que se requiera. La manera de ordenarla que aquí se expone es una propuesta basada en el
rastreo de los diversos procesos psicológicos (antes funciones psíquicas) y actividades
mentales. Además, dado que el psicopatograma o el examen del estado mental pueden llegar
a ser, en aquellas situaciones que lo requieran, un documento legal del estatus mental de una
persona, su redacción tiene que ser cuidadosa. Ha de escribirse de una manera profesional,
objetiva y con una terminología psicopatológica precisa y bien definida; por el contrario, se
evitará cualquier descripción o sentencia que implique juicios de valor en un sentido moral.

2.3, l , Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la conciencia

de enfermedad

Este apartado se suele resumir como "Aspecto y Conducta" (en la bibliografía anglosajona se
resume como A + B: Appearance and Behavior). Este punto requiere del clínico un especial
cuidado con los adjetivos que utiliza por lo que respecta a juicios de valor.

La apariencia o el aspecto se refiere a las características físicas del paciente, incluyendo rasgos
morfológicos distintivos, estilo de vestir y arreglarse y modo de presentarse ante los demás. El
aspecto puede ser una primera hipótesis en relación con el estado de ánimo del paciente, su
estado cognitivo y su estado físico general. Se trata, en definitiva, de la primera impresión del
clínico. En este punto se suele incluir información acerca de: edad (la real y la que aparenta);
vestimenta (apropiada, inapropiada, limpia, sucia, etc.); aseo (olor corporal, higiene,
maquillaje, corte de pelo, etc.); características y marcas físicas (defectos, tatuajes, etc.);
postura (en cama, de pie, al borde de la silla, retraído, etc.), contacto ocular (mirada huidiza,
mirar hacia abajo, mirar atentamente a un objeto inexistente, etc.) y una descripción general
de su nivel de conciencia (alerta, distraído, etc.).

La actitud hace referencia a la disposición que tiene el paciente hacia la entrevista y al

evaluador. Dependiendo de la actitud (que puede ir variando), se podrá confiar o poner en tela
de juicio los datos que el paciente vaya relatando durante la exploración. La actitud del
paciente se va entretejiendo con la información pro-

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veniente del contacto ocular, la postura, el tono de voz, la manera de responder, etc. La falta
de cooperación puede revelar trastornos de personalidad, del estado de ánimo, psicosis, o
problemas de atención y conciencia, entre otros. Los adjetivos que se suelen emplear en este
punto suelen ser: cooperador, hostil, suspicaz, negativo, resistente, dependiente, etc.

Conciencia de enfermedad es el grado de apercibimiento que la persona tiene de su problema

y de su gravedad. Dependerá, en gran medida, de si los síntomas son egodistónicos o
egosintónicos y del grado de contacto o ruptura que el paciente tenga con la realidad. Es
interesante anotar cómo la persona describe su problema de manera espontánea, cómo lo
califica y si sus actitudes son realistas o no.

En algunos protocolos de exploración se incluye en este apartado la actividad, describiendo

aquí los movimientos del paciente. Si bien se pueden señalar algunos movimientos que sean
de especial relevancia a juicio del clínico, la descripción psicopatológica de la actividad tiene,
en este libro, su propio apartado en los trastornos motores que se describen a continuación.

2.3 2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional

Los movimientos de la persona pueden dar información acerca de su estado de ánimo, nivel de
conciencia, nivel de energía, actitud, y también de problemas orgánicos, además de ser una
manifestación de los efectos secundarios de la medicación antipsicótica, Por otra parte, la
manera de actuar del individuo expresa sus pensamientos y sentimientos en determinadas
situaciones, es decir, su experiencia inmediata.

En el sistema motor participan el sistema de vías piramidales (movimientos voluntarios), el

sistema extrapiramidal (movimientos involuntarios), las vías nerviosas aferentes y eferentes y
el aparato locomotor, compuesto por huesos, músculos, articulaciones y tendones. Hay
muchas maneras de clasificar este apartado. Aquí se seguirán, fundamentalmente, las
directrices de Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker (1993), organizando la información en tres
grandes bloques, atendiendo a los aspectos cuantitativos, cualitativos y a la mímica,

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A) Aspectos cuantitativos

Con respecto al rango de actividad, ésta puede oscilar desde la inmovilidad total a la
hiperactividad, La ausencia o reducción del movimiento en alguna parte del cuerpo denomina
acinesia (p. ej., ausencia del movimiento rítmico del brazo al caminar, consecuencia de los
efectos extrapiramidales de los neurolépticos). La acinesia suele acompañarse también de una
disminución de la expresión facial, Puede ser un efecto secundario de la medicación
antipsicótica, pero también puede manifestarse en la esquizofrenia, en la depresión o en los
cuadros orgánicos. Se aplica el término parálisis o paresis para indicar ausencia de movimiento
localizado en una zona concreta del cuerpo debido a daño cerebral. Entre las características
asociadas a la parálisis se encuentran las siguientes: los músculos afectados se encuentran
atróficos y flácidos; se pierde el tono muscular del miembro afectado en respuesta a
movimientos pasivos (atonía o hipotonía); y los reflejos osteotendinosos están ausentes o muy
disminuidos. El término pseudoparálisis se reserva para las parálisis en el trastorno de
conversión. Por último, la cataplejía indica la pérdida momentánea e involuntaria del tono
muscular (en un estado de conciencia lúcida), lo cual produce bien la caída de los objetos que
en ese momento sostenga el paciente, bien su propio derrumbamiento, Suele estar asociado
con emociones intensas, como miedo, cólera o risa. Puede darse en tumores cerebrales,
encefalitis, traumatismos y enfermedades cardiovasculares. En algunos manuales se incluye en
este apartado el estupor, dado que implica una inmovilidad total o el mantenimiento de
posturas estereotipadas, sin reacción a los estímulos exteriores, razón por la que aquí se
tratará más extensamente en las alteraciones de conciencia. El tono muscular en el estupor
puede variar desde la flacidez hasta una marcada tensión, lo que hace que el paciente tenga
un aspecto como de madera. A veces contrasta su cara inexpresiva con la viveza de sus ojos,
sobre todo en el estupor catatónico, mientras que en el estupor depresivo predomina una
expresión de abatimiento con un Iono muscular normal. Puede estar presente la incontinen-

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cia urinaria y fecal, siendo más habitual en el estupor catatónico.

Enlentecimiento de la actividad motora. En el caso de que la actividad motora esté enlentecida

tanto en su velocidad como en el inicio del movimiento, se aplica el término hipocinesia o
bradicinesia (por ejemplo, en el síndrome de Parkinson). A diferencia de la parálisis, en este
caso no existe debilidad muscular.

Algunos autores reservan el término retraso (o retardo) psicomotor sólo para cuando el
enlentecimiento motor no se deba a causas físicas (p. ej., en la depresión o en la esquizofrenia
catatónica). El retraso psicomotor puede tener su máxima expresión en la obstrucción, una
especie de obstáculo en medio del flujo de la actividad psíquica y motora. Mientras que el
enlentecimiento se puede comparar a una desaceleración, la obstrucción sería como poner de
repente un palo entre los radios de una rueda. El paciente que experimenta obstrucción se
detiene en la mitad de su actividad. Tras una pausa continúa con lo que estaba haciendo. A
veces se encuentra asociada "la reacción del último momento", en la que el examinador pide
que el paciente haga determinada actividad varias veces sin obtener respuesta y, justo cuando
lo va a dejar, el paciente lo hace. Estos fenómenos, en sus formas más extremas, pueden
acabar en estupor y son frecuentes en la catatonia.

Actividad motora excesiva e inapropiada. En este caso se aplican los términos hipercinesia o
agitación, y en sus formas menores, también se denomina inquietud. La manifestación de esta
hiperactividad varía en función del cuadro: en los trastornos de ansiedad, la persona se
retuerce las manos y se muestra muy inquieto en la silla; en la depresión agitada, el
movimiento suele ir acompañado de quejas y lamentaciones; en la manía, el paciente se
mueve constantemente, incapaz de permanecer sentado; en la esquizofrenia de tipo
catatónico, el paciente puede salir bruscamente de su estupor y mostrar su agitación huyendo,
gritando, golpeándose o atacando (raptus). También puede presentarse en síndromes de
intoxicación y abstinencia y en el delirium o la demencia. El término "hiperactividad" se refiere
más apropiadamente a una descrip-

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ción objetiva del comportamiento, mientras que el de "agitación" implica la connotación

subjetiva del estado psíquico del paciente que se demuestra en su expresión física. El potencial
agresivo que en muchas ocasiones conlleva la agitación, la convierte en una de las causas más
frecuentes de ingreso y hay que explorar la posibilidad de cuadros orgánicos.

Por último, la acatisia, en sentido estricto, es la experiencia subjetiva del paciente de su

inquietud motora, concretamente de las piernas (como efecto colateral de los neuroléplicos) y,
por tanto, se basa en sus quejas, aunque también es posible observar su postura temblorosa y
nerviosa, En general, el término se refiere al síntoma extrapiramidal consecuencia de los
antipsicóticos. Cuando hay movimientos repetitivos, es más probable que sean manifestación
de la acalisia que de la agitación.

B) Aspectos cualitativos

Alteraciones en los movimientos inducidos. Son anomalías que se manifiestan al inducir al

paciente a realizar alguna acción o movimiento. El negativismo es la resistencia del paciente a
realizar lo que se le pide (pasivo), pudiendo incluso hacer una acción totalmente contraria a lo
demandado (activo), como por ejemplo, apretar la boca cuando se le pide que la abra.
También se manifiesta en el mutismo. El estado emocional en el que se encuentra el paciente
negativista puede ir desde la irritación hasta el afecto aplanado, Se tiene la impresión de que
son reacciones en cierto modo reflejas, involuntarias y sin motivación aparente, lo cual lo
diferenciaría de la hostilidad (deseo intencional de no colaborar).

Por el contrario, en la obediencia automática, el paciente realiza cualquier orden del

examinador sin ninguna resistencia, sea lo que fuere. Kraepelin demostraba este fenómeno
pidiéndole al paciente que sacara la lengua; una vez que lo hacía, se la pinchaba con un alfiler.
Cuando hay obediencia automática, cada vez que el examinador pide a la persona que saque la
lengua, ésta lo hace aunque cada vez

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reciba un pinchazo, Ambos fenómenos (negativismo y obediencia) se pueden presentar en la

esquizofrenia catatónica y en cuadros demenciales.

La ambitendencia o ambivalencia motora consiste en realizar un movimiento y casi

simultáneamente el contrario, por ejemplo, acercarse y alejar la cuchara de la boca para
comer. Algunos autores consideran que es un paso previo al negativismo y que un manejo
inadecuado favorece la transformación del mismo.

La perseveración es una incapacidad de cambiar de una tarea a otra, de tal modo que se
produce una repetición de una acción que ya no tiene objeto, aunque la tuvo con anterioridad
(también la hay verbal), que se comentará en la exploración de la forma del pensamiento, el
lenguaje y el habla). La perseveración motora se clasifica en: simple, cuando el paciente no
para de realizar un movimiento que se le ha pedido (dibujar una cruz); iterativa, cuando repite
varias veces los mismos movimientos solicitados (después de terminar una cruz, dibuja otras
más); sustitutiva, cuando después de haber dibujado la cruz que se le había pedido, se le indica
que dibuje un círculo y sigue dibujando cruces Además de en la esquizofrenia catatónica,
también puede estar presente en alteraciones que impliquen una disfunción del córtex
prefrontal, Modos de perseveración se observan en el "reflejo de asir" (el paciente agarrará
cualquier objeto que se ponga en su mano), en el "asimiento forzado" (el examinador extiende
la mano al paciente para que se la estreche, pero se le indica que la próxima vez que le
extienda la mano no debe estrecharla; tras unos minutos de conversación, la persona que
presenta esta alteración, al darle la mano, la volverá a estrechar tantas veces como la tenga
delante), y en el "signo del imán" (el examinador toca rápidamente con su dedo la palma de la
mano del paciente y; al retirarlo, la mano del paciente seguirá el dedo del examinador, como
un trozo de hierro a un imán). Por lo que respecta a las posturas, cabe mencionar la
perseveración de la postura, en la que la persona mantiene una determinada postura
(espontánea o inducida por el examinador) durante un período de tiempo, pese a que se le ha
dado la instrucción de que se resistiera al movimiento.

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La persona debe ser previamente advertida de que no tiene que dejar su cuerpo en la posición
en la que lo deja el examinador. Bleuler exploraba esta alteración tomando el pulso del
paciente con su brazo extendido. Una vez toma. do el pulso y abandonado el brazo, el
fenómeno se manifiesta porque la persona, en vez de bajar el brazo, lo sigue manteniendo en
alto. Cuando el examinador encuentra cierta resistencia plástica, como si estuviera moldeando
un trozo de arcilla, se trata del fenómeno de la flexibilidad cérea descrita por Wernicke,
conservando las posturas en las que el examinador deja al paciente, aunque sean incómodas,
Algo similar sucede en la almohada psicológica, postura en la que la cabeza queda suspendida
a unos centímetros de la cama como si tuviera una almohada y pudiendo quedar en esa
postura durante horas. A veces, esta inducción a la adopción de posturas puede realizarse
incluso hasta con la más leve presión del dedo. Todos estos fenómenos suelen ser típicos de la
esquizofrenia catatónica.
El término catalepsia suele incluir los fenómenos de obediencia y flexibilidad. Completando
este cuadro también se encuentran los denominados ecosíntomas. En la ecopraxia (o
ecocinesis), el paciente imita automáticamente los movimientos que hace en ese momento
otra persona, y en la ecomimia, el paciente imita la mímica de su interlocutor. Son típicos de la
esquizofrenia catatónica y de las demencias.

Alteraciones de los movimientos involuntarios. Dentro del apartado de los movimientos que
no están bajo el control voluntario del individuo, se encuentran las alteraciones que siguen a
continuación. Se denomina temblor a los movimientos oscilatorios, relativamente rítmicos,
que suelen ser más evidentes en las zonas distales del cuerpo. Se amplifican bajo condiciones
de estrés y desaparecen durante el sueño, Requieren una ulterior exploración neurológica y es
preciso registrar su velocidad, frecuencia, amplitud, ubicación y las condiciones que lo
aumentan o disminuyen. Se habla de temblor en reposo o estático cuando aparece en zonas
corporales en reposo, y desaparece durante el movimiento de dichas zonas; suele estar
presente en el Parkinson, efectos secundarios de los neurolépticos e intoxicaciones.

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El temblor postural ocurre cuando se inicia y mantiene activamente alguna postura (p. ej.,
extender los brazos). Suele estar presente en síndromes de intoxicación y abstinencia, y en
trastornos de ansiedad. El temblor intencional surge sólo cuando la persona inicia una acción,
interfiriendo con los movimientos más precisos (p. ej., comer o tocarse la punta de la nariz con
el dedo), Suele asociarse a trastornos mentales orgánicos, destacando el temblor alcohólico
debido a la abstinencia. El temblor también puede estar presente en otros cuadros, como los
de ansiedad, en los que el temblor suele ser rápido, intensificándose en la conducta
intencional. Los movimientos atetoides y coreiformes tienen un origen neurológico. La atetosis
se refleja en movimientos lentos, repetitivos, continuos, arrítmicos y serpenteantes que
recuerdan el desplazamiento de un reptil. Se producen en la lengua, la cara o las extremidades,
En la corea se dan movimientos más rápidos y bruscos que en la atetosis, aunque menos
exagerados, y son movimientos más variables que los tics, los cuales no cambian. El balismo es
un movimiento violento de una extremidad, normalmente sólo de un lado del cuerpo
(hemibalismo).

Las sincinesias son contracciones musculares involuntarias que acompañan a los movimientos
voluntarios (p. ej., mover la comisura de los labios cuando se le pide que cierre los ojos). La
discinesia tardía suele implicar a los músculos de la boca, lengua (chupeteo), dedos, manos y
hombros. Suelen ser consecuencia a largo plazo de los neurolépticos, Aunque pueden aparecer
en los movimientos espontáneos, se hacen más evidentes cuando se le pide al paciente que
haga alguna acción. Se exacerban con la ansiedad y desaparecen durante el sueño.

En el caso de la distonía aguda, los espasmos que se producen suelen ser de mayor duración
que los movimientos anteriores. Son prototípicos los giros de cuello, el arqueo de la espalda o
los movimientos rotatorios de los ojos. También se deben a los fármacos antipsicóticos. No hay
que confundir estos trastornos del sistema extrapiramidal con las estereotipias que se
comentan más adelante.

Las convulsiones son contracciones bruscas y violentas de la musculatura voluntaria asociadas

a los movimientos
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espasmódicos que se dan en los cuadros epilépticos tienen un patrón bastante similar (inicio
apnéico, fase convulsiva, fase de recuperación). Según Bulbena (en Vallejo, 1994), las
convulsiones psicógenas no epilépticas (convulsiones "chareotianas") son en la actualidad
bastante infrecuentes y se diferencian de las verdaderas convulsiones en varios aspectos: no
siguen el patrón de las tres fases, rara vez presentan mordeduras en la lengua e incontinencia
urinaria, no suele haber lesiones por caída, al margen de las diferencias en el registro EEG en el
que en las pseudoconvulsiones es normal.

Se denominan tics a los movimientos (y vocalizaciones) más o menos breves que el individuo
realiza de manera involuntaria, repetida, arrítmica y espasmódica. No están dirigidos a ninguna
meta, como suelen ser el carraspeo, el parpadeo, el fruncimiento de frente o nariz, etc. Suelen
implicar pocos grupos musculares (sobre todo los superiores a los hombros), de movimientos
reminiscentes de expresión o de reflejos defensivos. Aunque la persona no los puede detener,
los puede suprimir temporalmente con mucho esfuerzo y malestar hasta que el tic vuelve a
reproducirse, Su frecuencia aumenta cuando se les presta atención consciente, disminuye
cuando se distrae, y desaparecen durante el sueño. Lo egodistónico del tic y el menor número
de músculos involucrados suele diferenciarlos de la estereotipia. El ejemplo prototípico de la
presencia de tics es el síndrome de Guilles de la Tourette, en el que también se describen "tics
vocales": palilalia, ecolalia y coprolalia.

El término estereotipia, aunque a veces se hace sinónimo de tic, automatismo y manerismo

por lo repetitivo de sus movimientos, se suele reservar para aquellos movimientos que no
están bajo el control voluntario de la persona. Son repetitivos, persistentes, aparentemente sin
finalidad y realizados de una manera uniforme, es decir, estereotipada (p. ej., el balanceo del
niño autista, o la postura de la almohada psicológica cuando ésta no es inducida). Son más
complejos que los tics; se presentan sin alteración de conciencia (a diferencia de lo que sucede
en los automatismos), y son movimientos espontáneos y no inducidos (a diferencia de lo que
sucede en la perseveración).

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La conducta automática o automatismos son movimientos involuntarios realizados sin control

consciente. La conciencia suele estar alterada (la persona no responde al ambiente o está
confusa). Los hay de los más simples (lamer, masticar) hasta los más complejos (los que se
producen en las crisis epilépticas, el sonambulismo, bruxismo —rechinar de dientes—,
mioclonus nocturno —sacudidas de las extremidades Inferiores durante el sueño=, jactatio
capitis —balanceo de la cabeza durante el sueño—, o la fuga disociativa). Alteraciones de los
movimientos voluntarios y conducta intencional. Por lo que respecta a los movimientos que
están bajo control voluntario del individuo, se encuentra el término manerismo, que alude a
una conducta intencional dirigida a una meta y sin alteración de conciencia, que denota
movimientos expresivos; en definitiva se trata de determinados modos de hacer las cosas a los
que les falta naturalidad y suenan forzados, afectados o rebuscados (p. ej., dar un giro antes de
sentarse). Por ello, según Gradillas (1998), sería mejor en nuestro idioma el término de
"amaneramiento". Un ejemplo sería la sonrisa insípida en la esquizofrenia o la teatralidad de
gestos de las personalidades histriónicas. Se considera que es más volitivo e intencional que el
tic. A veces puede ser muy complicado poder diferenciar técnicamente un manerismo de una
estereotipia, sobre todo en lo que se refiere a las posturas corporales, si bien las posturas
maneristas no perseveran y las posturas estereotipadas se mantienen rígidamente.

El resto de las alteraciones de este apartado son difíciles de ubicar en cualquier clasificación.
Algunas podrían figurar como correlato comportamental de las creencias que las sustentan, o
de las emociones que intentan aliviar. También podrían haberse clasificado conjuntamente
como alteraciones que tienen que ver con la identidad, dado que la compulsión, el impulso, la
evitación, la comprobación y las conductas de seguridad tienen que ver con la conducta
intencional y la voluntad del individuo. En todas estas alteraciones, aunque el individuo es
consciente de que él es el dueño de sus actos, sin embargo en cierto sentido, los realiza en
contra de su voluntad, no pudiendo resistirse a hacer o no hacer algo, o no pudiéndolo evitar.
De una manera u

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otra, en las alteraciones que se van a comentar a continuación, el individuo ve mermada su

capacidad de decisión, su libertad a poder, o a no poder, hacer cosas. Sin embargo, dada la
tradición de clasificar bajo el rótulo motor casi toda conducta o comportamiento, se ha optado
por incluir este apartado dentro de esta clasificación. Es importante explorar en todas ellas su
frecuencia, el tiempo que ocupan al individuo y el deterioro en su funcionamiento.

Trzepacz y Baker (1993) consideran a las compulsiones como un conjunto de manerismos

especiales. Se tratan de rituales (muchas veces motores; pero no necesariamente), de carácter
repetitivo (cada vez que hay que neutralizar la obsesión) y estereotipado (se hacen siempre
siguiendo idéntica secuencia y forma), que el paciente se siente obligado a realizar aunque, a
veces, no haya una relación evidente entre el ritual compulsivo y el objetivo que persigue. Al
igual que las obsesiones que tratan de neutralizar, son egodistónicas y consideradas por el
propio individuo como bastante irracionales y excesivas, aunque se vea incapaz de detenerlas.
Como su nombre indica, la compulsión no puede ser reprimida voluntariamente, es algo que el
individuo se siente obligado a hacer. Aunque sabedora de la autoría de sus actos (es decir,
sabe que sus actos son suyos y que ella los inicia), la persona los experimenta como realizados
contra su voluntad, puesto que no se puede resistir. Se experimentan subjetivamente como
inevitables y, a veces, se pueden llegar a vivenciar con verdadera repulsión, Tienen un carácter
mágico y defensivo de lo que intentan prevenir Por eso, el ritual ha de llevarse a cabo en una
forma exactamente predeterminada, con cierta frecuencia y repetición (p. ej., doblar las
esquinas de las servilletas tres veces de manera alterna y en orden, empezando por la parte
superior izquierda). No es infrecuente, por tanto, que tras realizar el ritual, al paciente le
surjan dudas de si lo ha realizado como debería haberse hecho o se ha alterado la rutina, lo
cual conduce a la repetición y verificación. Por último, cabe señalar que aunque muchas veces
se utiliza el adjetivo "compulsivo" para aquellos comportamientos que el individuo realiza
frecuentemente y en exceso (beber compulsivo, comer compulsivo, sexo compulsivo), no son

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comportamientos compulsivos en sentido estricto, puesto que no hay en ellos ni la rigidez de

la secuencia, ni sobre todo, la obligatoriedad de realizarlos para combatir la obsesión, sino que
nacen de la necesidad de realizar el acto en sí mismo. Su objetivo es aliviar la tensión interior y,
por tanto, responden mejor a la definición del impulso, en el que el individuo queda
igualmente atrapado, como se verá a continuación.

Los impulsos, como las compulsiones, son igualmente difíciles de clasificar. Como indica Gastó
(en Vallejo, 1994), así como la compulsión es la base conativa de la obsesión, en el impulso, la
conducta es involuntaria, sin base ideatoria. Se trata de la tendencia irresistible a realizar
alguna actividad. Es tal su fuerza, que el individuo se siente como arrastrado a realizarla dada
su tensión o activación interior, Al contrario que la compulsión, en el impulso no hay finalidad,
a no ser la de realizar el propio impulso, Son actos que se realizan sin deliberar, ni reflexionar
en las consecuencias que puedan tener. El individuo no puede encontrar una explicación
racional a estos actos; sólo que se ve invadido por un imperativo arrollador que acaba
minando su voluntad y libertad (Scharfetter, 1979). No es extraño que, a veces, esta
imposibilidad de controlar los actos impulsivos lleve al individuo a experiencias de pasividad,
es decir, como si se sintiera ajeno a unos actos que no puede controlar. Además de constituir
el síntoma fundamental de los trastornos de control de los impulsos (ludopatía, cleptomanía,
etc.), también forman parte de otros cuadros como el trastorno obsesivo-compulsivo (de
hecho, la obsesión puede ser un impulso), la esquizofrenia, especialmente la catatónica, en la
que puede implicar agresividad, y en cuadros orgánicos en los que se puede dar la poriomanía
o dromomanía, es decir las fugas, el vagar sin meta de un lado a otro sin rumbo fijo que se
producen de un modo impulsivo e imperioso.

Por lo que se refiere a la evitación, se trata de la reacción comportamental (aunque también la

hay cognitiva) que el individuo presenta ante un estímulo o situación que le produce miedo o
angustia. Forma parte de las consideraciones diagnósticas de las fobias, aunque también se
pue-

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de presentar en otros cuadros que no son en sentido estricto fobias. Ejemplos de conductas de
evitación serían: no querer frecuentar lugares masificados, no estar en lugares cerrados, no
querer pesarse, no mirarse al espejo, o estar en la situación que se teme aunque mentalmente
se está en otro lugar. A veces, el paciente puede (porque no tiene otra opción) hacer estar
actividades, pero las realiza con una intensa ansiedad o malestar. Como en los casos
anteriores, la persona no puede remediar su evitación, es decir, no puede elegir no evitar
determinadas situaciones o actividades, hasta tal punto que esta imposibilidad puede afectar
gravemente su funcionamiento cotidiano.

El término de conductas de seguridad se está popularizando en la bibliografía especializada en

los trastornos de ansiedad. Se refiere a aquellos comportamientos que el paciente realiza para
reducir los riesgos de que se produzca lo que teme (serían ejemplos de conductas de seguridad
en el pánico el llevar un móvil, sentarse cerca de la salida o llevar un bastón; mientras que asir
con fuerza los papeles, hablar muy deprisa o llevar ropa que impida que se note el sudor, lo
serían en la fobia social), Desde el ámbito de las alteraciones de la imagen corporal, se utilizan
los términos de conductas contraproducentes, o de acicalamiento para referirse a la misma
idea, como por ejemplo cuando las personas con calvicie se dejan crecer el pelo en una zona y
tapan la calva con el cabello sobrante, o el caso de mantener posturas forzadas como esconder
continuamente la tripa, o llevar ropa ancha. Todas estas maniobras ofrecen un alivio
emocional temporal, haciendo que la persona se sienta "segura" al creer que impedirán su
catástrofe particular (no poder pedir ayuda, desmayarse, ser evaluado negativamente).
Paradójicamente, todos estos rituales lo que hacen es incrementar el síntoma que se trata de
impedir (p. ej. al llevar más ropa se suda más) e impedir la disconfirmación de sus creencias
irracionales.

Por último en este contexto, habría que hablar de las conductas de comprobación en un
sentido algo distinto a la comprobación que se da en las compulsiones. Como se ha
comentado, la comprobación en el contexto de las compulsiones se refiere a la inseguridad
que tiene el paciente

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de haber llevado a cabo su ritual tal y como había de realizarse, o si lo hizo hoy o ayer. Se trata
de volver a realizar el ritual para prevenir que su obsesión se produzca, porque no confía en su
memoria, Sin embargo, por conductas de comprobación aquí se hace referencia a la necesidad
que tiene la persona de estar comprobando continuamente aquello que es el centro de sus
preocupaciones, puesto que de un momento a otro la situación puede haber cambiado para
peor. Piénsese, por ejemplo, en las conductas de comprobación que se dan en el contexto de
los trastornos alimentarios, en los que puede haber rituales de pesarse continuamente•, o las
conductas de comprobación en el contexto de la hipocondría, que les lleva a autoexplorarse
continuamente, o preguntar de manera reiterada a alguien de su confianza si los encuentran
bien.

C) Alteraciones de los movimientos expresivos o de la mímica

Por último, en este apartado se expondrá la relación que tiene el sistema motor y la
psicopatología en cuanto a expresividad. De hecho, los movimientos, posturas y gestos
configuran el lenguaje no verbal de la comunicación (los movimientos oculares y la dirección
de la mirada, la expresión facial, los gestos, las posturas, el uso del espacio social, amén de
todas las variables paralingüísticas). Blanco y Borda (en Belloch, Sandín y Ramos, 1995)
incluyen en este apartado las alteraciones de la expresión facial diferenciando entre
hipermimias, hipomimias y dismimias. Las hipomimias (por defecto) y las hipermimias (por
exceso) indican alteraciones cuantitativas de la expresión. Las llamadas "caras de máscara"
reflejan bradicinesia de los músculos de la expresión facial, resultando en una disminución de
su expresión y de aquí una expresión casi fila, como la de una máscara. Cuando hay retraso
psicomotor o bradicinesia hay falta de expresión (entrecejo arrugado, ojos hacia abajo y
mirada perdida). Por el contrario, la hipercinesia puede ir asociada a gestos exagerados y muy
comunicativos, como en la manía. Las muecas y las contorsiones faciales pueden ocurrir en la
catatonia, aunque a veces se interpretan también como estereotipias, como por ejemplo,
poner los labios como el hocico de un animal (espasmo de hocico).

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Las distimias o paronimias indican una discordancia entre el afecto del paciente y su expresión
racial. También se consideran distimias las sonrisas insípidas o no motivadas y la imitación de
la expresión facial de otra personas

Finalmente, cabe mencionar en las alteraciones de la actividad, lo que algunos autores han
denominado conducta extravagante, es decir presentar un comportamiento no adecuado a la
situación bien por el contexto, bien por su significado social o cultural. Sharfetter (1979)
también incluye en esta denominación el comportamiento grosero (escupir, eructar;
ventosear, hablar soez, etc.) o tomarse excesivas confianzas.

2.3,3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación

Desde las visiones psiquiátricas más clásicas, atención y conciencia no suelen diferenciarse
claramente, ya que se asume que la claridad de la conciencia es un prerrequisito necesario
para que la atención funcione correctamente. Sin embargo, y a pesar de que la exploración de
la atención requiere la ocurrencia de alguna forma de consciencia, éstos no son procesos
idénticos ni subsumibles sino, en todo caso, concurrentes (como sucede, además, con casi
todos los procesos de conocimiento). La atención es una función diferente de la conciencia,
pero dependiente de ella y, así, son posibles grados variables de atención con total conciencia,
pero la concentración y la atención completa no son posibles con una conciencia disminuida,
Teniendo en cuenta estas precisiones, en este apartado se expondrán por separado las
alteraciones de la conciencia y de la atención, incluyendo entre ambas un apartado sobre las
alteraciones de la orientación.

A) Alteraciones de la conciencia

Cuando la conciencia está alterada se produce una desorganización general de las funciones
cognitivas, alterándose la atención, la percepción, la memoria, el pensamiento, el área motora,
el área afectiva, etc. De esto se desprende que cuando la conciencia se altera es difícil que la
persona pueda describir su estado, ya que

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necesita de un nivel determinado de conciencia para poder expresar lo que pasa en ella.

Cuando se está explorando a una persona de la que se sospeche que puede sufrir una
alteración de la conciencia, se deben valorar los siguientes aspectos (Gastó, en Vallejo, 1994):
la capacidad atencional (para fijar y mantener la atención), la conducta moto (si existe
agitación, enlentecimiento, oposición, cooperación, etc.), el humor y la reactividad afectiva, si
ha habido un cambio en hábitos personales y la presencia o ausencia de ideas delirantes y
alucinaciones. Además, hay que enfatizar, al menos, los siguientes aspectos de la historia
clínica (Gastó, en Vallejo, 1994): existen enfermedades médicas que pueden estar
potencialmente asociadas a anomalías de la conciencia (p, ej., diabetes), si hay trastornos
mentales previos, si hay consumo agudo o crónico de alcohol, drogas o fármacos, o si ha
habido cambios en la posología y el tipo de la farmacoterapia.

Los distintos grados de alteración de la conciencia presentan una psicopatología muy variada,
existiendo diferencias Importantes entre ellos. Algunos manuales clasifican estas alteraciones
en dos bloques: alteraciones cuantitativas y cualitativas. En el caso de primeras, el deterioro de
la conciencia se focaliza fundamentalmente en una disminución del nivel de alerta, mientras
que en segundas, aunque también ocurre un descenso de los niveles de vigilia, éste se
acompaña o de una restricción del campo de la conciencia, o de una alteración global del juicio
de la persona (pudiendo incluir alucinaciones, delirios, etc.), o de ambas. Los estados alterados
de conciencia más conocidos son los siguientes:

Alteraciones cuantitativas de la conciencia. En primer lugar se situaría la obnubilación, que se

caracteriza por una leve disminución de la claridad de la conciencia en la que suele haber
somnolencia y embotamiento de las actividades mentales, reducción de la capacidad para
identificar y reconocer el entorno, y para mantener la atención tanto a estímulos internos
como a externos, sentimiento de confusión, ausencia cada vez mayor de contacto con el
mundo y curso desordenado del pensamiento, Si no se le estimula, la persona parece estar
dormitando, aunque se le puede despertar hablándole o tocándole. Puede también deambular
y actuar, hasta cierto punto, de modo coherente; entender

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y obedecer órdenes sencillas (dar la mano, mostrar la lengua, etc.), pero con lentitud
(Scharfetter, 1979). Esta alteración puede estar presente en muchas enfermedades
degenerativas y traumáticas, así como en una amplia variedad de condiciones orgánicas, como
intoxicación por drogas y alcohol, irritación de las meninges, etc. También puede ocurrir en
diversos trastornos mentales, como la esquizofrenia, la depresión, etc.

En la somnolencia, letargia o sopor, la persona se muestra apática, lentificada y somnolienta.

Aunque está despierta, podría dormirse de no existir estimulación sensorial. Si es capaz de
hablar, la articulación suele ser casi siempre deficiente, el tono muscular está algo disminuido
y muestra sólo escasos movimientos espontáneos, aunque los reflejos están conservados.
Entrevistar al paciente en este estadio es difícil. Estos niveles disminuidos de conciencia no son
muy específicos y ocurren por diferentes causas: daño cerebral, tumores, epilepsia,
infecciones, trastornos cerebrovasculares, trastornos metabólicos, estados tóxicos, etc.

Por último, el coma es el estado alterado de conciencia más grave, caracterizado por un sopor
profundo, pérdida de conciencia, de sensibilidad y de motilidad voluntaria (desaparece incluso
el funcionamiento reflejo), en el que se conservan tan sólo las [unciones vegetativas. El tono
muscular está intensamente disminuido, y no se puede despertar al paciente ni provocar
respuestas de defensa o de retirada. Una vez recuperada, la persona muestra amnesia para el
episodio. Su gravedad depende de la profundidad y de las causas que lo provoquen. Existe una
gradación desde el precoma hasta el último de los cuatro estadios del coma, que se
diferencian sobre la base de signos neurológicos y electroencefalográficos. La etiología es
múltiple y su tratamiento está en función de ella. Los comas más frecuentes son: los
metabólicos (hipoglucémico, diabético, hiperosmolar, hepático y urémico); los cerebrales
(provocados fundamentalmente por accidentes cerebrovasculares, traumatismos y tumores): y
los tóxicos (producidos normalmente por alcohol y barbitúricos),

Alteraciones cualitativas de la conciencia, Aquí se encontraría, en primer lugar, el delirium, una

alteración orgáni-

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ca (traumatismos cerebrales, enfermedades metabólicas, síndromes orgánicos cerebrales,

consecuencia de intoxicaciones, etc.) que implica un deterioro cognitivo global que no se
explica por la existencia de una demencia. En esta alteración de la conciencia se produce una
disminución para centrar, mantener o dirigir la atención (debido a las alteraciones
atencionales, puede ser difícil valorar las anomalías en otros procesos cognitivos), alteraciones
en la memoria (especialmente la memoria reciente), desorientación (temporal y espacial),
alteraciones en el lenguaje y pensamiento (pensamiento desorganizado, lenguaje irrelevante o
incoherente) y alteraciones perceptivas (alucinaciones e ilusiones). También puede haber
alteraciones del ciclo vigilia-sueño y anomalías en el comportamiento psicomotor. Este
trastorno se presenta en un corto espacio de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. En la
exploración de este tipo de pacientes es conveniente hacer preguntas breves, orientarles con
frases sencillas y dar explicaciones simples y repetidas de quiénes son y de lo que están
haciendo (Kaplan y Sadock, 1997). Un caso especial es el originado por abstinencia alcohólica,
el deliram tremens, que se suele acompañar de afecto negativo, agitación psicomotora,
temblor, convulsiones, alucinaciones (visuales, táctiles y auditivas), y errores ilusorios en el
reconocimiento del entorno, pensamiento incoherente y confuso e hiperactividad
neurovegetativa (taquicardia, hipertensión, taquipnea, fiebre, diaforesis, etc.).

Por su parte, la confusión se caracteriza, sobre todo, por alteraciones cognitivas, entre las que
destaca la alteración en la claridad y coherencia del pensamiento, dándose también lentitud
perceptiva (dificultad para captar los cambios en el ambiente), desorientación que varía en su
gravedad, alteraciones en la atención y concentración y, a veces, también somnolencia más o
menos manifiesta. La expresión facial suele ser de sorpresa o extravío. Aparece
fundamentalmente en trastornos orgánicos (trastornos metabólicos, enfermedades sistémicas,
trastornos del sistema nervioso central, intoxicación por drogas o medicamentos, etc.), pero
también puede presentarse en la esquizofrenia, trastornos afectivos psicóticos, etc.

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En los estados crepusculares se produce una restricción de la conciencia y una ruptura en la

continuidad de la misma y en la conducta ordenada. Este término suele referirse normalmente
a una condición orgánica (especialmente, epilepsias del lóbulo temporal, aunque también
puede darse en otros estados orgánicos sin Es un estado normalmente transitorio, pero de
duración muy variable (desde horas hasta semanas), comenzando y terminando de un modo
súbito y derivando en muchas ocasiones en el sueño. Se caracteriza por pérdida o
estrechamiento de la conciencia, con un enfoque exclusivo en determinadas vivencias
interiores (el campo de la consciencia se restringe a escasas ideas, a menudo acompañándose
de alucinaciones o delirios), aminoramiento o ausencia de la atención prestada al entorno,
disminución de las respuestas a estímulos externos y confusión en el curso del pensamiento.
Suele haber una Importante obnubilación de la conciencia y pueden aparecer alteraciones
perceptivas (p. ej., alucinaciones), de desorientación, afectivas y motoras (p. ej.,
automatismos), siendo frecuente que se den actos violentos, inesperados, o explosiones
emocionales, aunque también puede ocurrir que la conducta sea tranquila y normal (aunque el
paciente se sienta desorientado y confuso). Seguidamente, se suele presentar amnesia de lo
ocurrido. La conciencia entre episodios puede ser normal o estar deteriorada. En algunos casos
puede ocurrir una fuga auténtica (no histérica), que se suele denominar dromomanía,
dromofilia o poriomanía y en la cual la persona deambula durante algunas horas sin rumbo fijo
(Gastó, en Vallejo, 1994). Por otro lado, hay que tener en cuenta que se pueden producir
alteraciones parecidas en algunos trastornos disociativos, especialmente en la fuga disociativa
o psicógena. Según Reed (1988), este tipo "afectivo" de estado crepuscular suele ser una
reacción emocional extrema a algún trauma psicológico intenso, pero es bastante similar al
que ocurre en los estados orgánicos. Se trata de un estado disociativo prolongado, durante el
cual la persona puede realizar actividades complejas, como viajes inesperados. Puede durar
desde horas hasta días e, incluso, en algunos casos, años. Durante el episodio la persona sufre
amnesia total o parcial de su identidad, y tras la recuperación, no recuerda
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el episodio de fuga. Las implicaciones forenses de su diagnóstico son importantes, ya que

puede usarse como defensa de conducta violenta, para la que se muestra amnesia.

Los estados oniroides son estados semejantes a los sueños (tal y como indica el término
oniroide), pero aquí el individuo experimenta con especial vividez, de un modo alucinatorio,
escenas dramáticas y fantásticas, incluyendo ilusorios reconocimientos de su entorno. A
diferencia del delirium, aquí la vivencia patológica es continua, vívida y coherente, El contenido
de las alucinaciones es consistente, tienen una cualidad narrativa y, a menudo, son escénicas
en su naturaleza; dependiendo del contenido puede reaccionar con terror o con alegría, o
diversión. Estas alucinaciones ocupan la total atención e interés del individuo, aunque se les
puede arrancar durante poco tiempo de su estado hablándoles enérgicamente,
manifestándose entonces perplejo, desorientado, pero sin amnesia con respecto a lo
vivenciado. Con respecto a su actividad, o bien están sumidos en estupor o en una agitación
muy intensa. Los estados oniroides pueden aparecer en la epilepsia, en fases agudas de la
esquizofrenia, en intoxicaciones por medicamentos y también tras trastornos del sueño, o tras
una fatiga excesiva.

En el caso del estupor se produce una falta de reacción y atención al ambiente (al menos en
apariencia). El paciente está inmóvil, mudo y no responde prácticamente a estímulos
dolorosos, aunque es consciente en cierto grado del ambiente ya que, una vez pasado el
estado estuporoso, puede que sea capaz de proporcionar informes sobre el mismo. Es un
estado típico de ciertas manifestaciones psicóticas (estupor catatónico) en las que muchas
veces va acompañado de la "flexibilidad cérea" (esquizofrenia catatónica). También puede
presentarse en algunos estados histéricos y en depresiones melancólicas, Otro tipo de estupor
es el "neurológico" que tiene un origen orgánico y que suele considerarse como el estado
antecedente inmediato al coma (precoma o semicoma) (Gastó, en Vallejo, 1994). En este caso,
hay falta de respuesta al ambiente (no se emiten conductas intencionales espontáneas y las
ocasionales respuestas verbales son incoherentes o ininteligibles), aunque el paciente puede

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abrir sus ojos y es capaz de mirar a quien le examina. Puede haber actividad motora
estereotipada, movimientos temblorosos y reflejos positivos de presión y succión,

Por último, en la situación parasómnica de la conciencia, el paciente está despierto, pero mudo
e inmóvil; no se le puede inducir a reaccionar ni verbalmente, ni sacudiéndole, etc. Pueden
estar ausentes los movimientos de huida y defensa, persistiendo en permanecer en posturas
casualmente adoptadas y conservando las funciones vegetativas esenciales (ritmo cardiaco,
respiración, etc.). Para diferenciarlo del coma y del estupor es necesario el EEG, además de los
hallazgos psicopatológicos y neurológicos. Se suele presentar en sujetos con lesiones muy
graves con déficit funcionales en el pallium cerebral.

B) Alteraciones de la orientación

La orientación es una función que está íntimamente ligada a la memoria y a la claridad o

coherencia de la conciencia. Se trata de la capacidad de la persona para saber quién es y
quiénes son los demás, dónde está y en qué momento (hora, fecha, etc.). Cuando se altera
debido a una condición orgánica, suele ocurrir primero la desorientación temporal, luego la
espacial y, por último, la personal (también es frecuente que remitan en orden inverso). Estas
alteraciones son frecuentes en los estados confusionales, en los síndromes amnésicos y otros
trastornos neurológicos, aunque también puede encontrarse en otros trastornos
psicopatológicos, como las psicosis, los cuadros depresivos, etc.

Desorientación temporal. Se evalúa preguntando a la persona en qué momento del día se

encuentra, el día de la semana, el mes, día del mes, año y estación. Los grados más leves
ocurren cuando la persona no es precisa en más de media hora o, por ejemplo, en la duración
de una entrevista. En los estados más graves, puede no saber en qué día de la semana está, el
período del día, el año, o incluso las estaciones. Hay que tener en cuenta que los pacientes
hospitalizados pueden cometer algunos errores, especialmen-

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te en el día del mes, debido, precisamente, al proceso de hospitalización,

Desorientación espacial. Se suele evaluar preguntando por el nombre del hospital o de la

clínica, la ciudad, la provincia, etc. en la que se encuentra la persona. En la exploración de la
orientación sobre el lugar no basta con que la persona diga el nombre del lugar, sino que el
clínico debe valorar si se comporta de forma acorde. En este caso, la persona puede tener
problemas para ubicarse en el espacio, desconociendo dónde se encuentra o incluso siendo
incapaz de encontrar el camino, especialmente en sitios relativamente nuevos para él. La
desorientación temporal y espacial suelen ser evidencia de un estado mental orgánico (pueden
ser los primeros signos de un proceso demencial).

Desorientación personal Aquí el paciente puede tener problemas para saber quién es él
mismo, o sus familiares, amigos, o aquellas personas que están en contacto con él. Puede no
recordar su propio nombre o el de otros, el lazo que les une a otras personas, o el rol de los
otros con respecto a él, La pérdida de conocimiento del propio nombre o identidad ocurre en
un estadio muy tardío del deterioro orgánico.

C) Alteraciones de la atención

Hay que tener en cuenta que la atención puede verse alterada en una amplísima variedad de
trastornos psicopatológicos y neurológicos (depresión, manía, ansiedad, esquizofrenia,
trastornos orgánicos, etc.), por lo que estas anomalías no suelen tener valor diagnóstico. Sin
embargo, es muy importante su exploración, ya que su alteración afecta a la capacidad de la
persona para dar o recibir información, para trabajar, para realizar actividades cotidianas (ver
la televisión, leer, etc.), es decir, afecta de manera importante a la vida de la persona (Gelder
et al, 1991).

Desde los planteamientos psiquiátricos más clásicos, la atención se caracteriza por estar
íntimamente ligada a la concentración, entendiendo la atención como un proceso de
focalización perceptiva que incrementa la "conciencia clara y distinta" de un núcleo de
estímulos. No obstante, desde estos planteamientos no se suele tener en cuenta otras
funciones y fases de la atención (vigilancia, selec-

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ción, activación, etc.), Sin embargo, una forma posiblemente más conveniente para hacer una
clasificación de las anomalías de la atención y que ayude a su exploración, es exponiéndolas en
función de aquel aspecto de la atención con el que estén más relacionadas. La siguiente
clasificación sólo es un intento por sistematizar didácticamente este confuso campo y está
basada, aunque con variaciones, en la que ofrece Reed (1988).

Alteraciones de la atención como concentración, Aquí se incluyen todas las alteraciones que
están, de algún modo, relacionadas con la fijación (ya sea excesiva o esté ausente) de la
atención sobre estímulos, objetos o situaciones, Por un lado estaría la hiperconcentración, es
decir, el exceso de concentración sobre un aspecto, tema, vivencia, etc. Esta alteración ha
recibido diversos nombres; por ejemplo, Scharfeller (1979) habla de estrechamiento de [a
atención, Gastó (en Vallejo, 1994) de inatención (incapacidad para cambiar el foco de la
atención, la persona parece distraída o ensimismada, como si estuviera sólo atenta a sus
contenidos mentales), y Reed (1988) de ausencia mental. Este último término alude a un tipo
de experiencia que no puede considerarse como indicador de psicopatología. La persona se
encuentra demasiado ensimismada en sus propios pensamientos (exceso de concentración) y
no atiende a otra información externa que habitualmente es accesible, aunque sí que es capaz
de atender a otras actividades relacionadas con sus pensamientos. Se podría considerar como
un fenómeno de umbral: el nivel de atención es bajo para aquellos estímulos que resultan
distractores (los que no se relacionan con sus pensamientos) (Reed, 1988). Este tipo de
problemas, además de poder estar presente en personas sin psicopatología, suele encontrarse
en trastornos afectivos, trastorno obsesivo, en pacientes delirantes, etc.

En el otro extremo de este continuo se situaría la falta de concentración. Este tipo de

problemas está presente en una gran variedad de trastornos psiquiátricos y en otras muchas
condiciones físicas, como fatiga extrema, necesidad de dormir, estados de desnutrición, etc.
Scharfetter (1979) denomina a esta alteración falta de atención y trastorno de la concentración
(incapacidad o capacidad disminuida para

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prestar atención persistentemente a una determinada actividad, objeto o vivencia, que lleva
consigo una intensa distraibilidad y falta de concentración; el grado más intenso de
distraibilidad y la ausencia completa de atención lo denomina "aprosexia"). Esta alteración se
suele evaluar pidiendo al paciente que reste 7 a 100 y continúe restando 7 al resultado. Se
toma en consideración tanto el tiempo como los errores cometidos. Si se produce una mala
ejecución, hay que valorar si se debe a una falta de habilidades aritméticas y, en ese caso,
pedirle otra tarea, como deletrear palabras hacia delante y hacia atrás, decir los meses del año
al revés, etc.

Otra alteración de la atención como concentración la constituye la laguna temporal (Reed,

1988), que tampoco se puede considerar una experiencia mórbida. Un ejemplo claro sería el
del conductor, que yendo por la autopista, de repente "se da cuenta" que no recuerda nada de
lo que ocurrió durante una parte del trayecto y, sin embargo, era él quien conducía. Pero,
aunque parece que la persona presenta una "laguna en el tiempo", ya que la experiencia se
suele describir en términos de tiempo (o distancia), sería mejor considerarla como una laguna
en la capacidad de alerta o de alta atención consciente (Reed, 1988), Alteraciones en la
atención como selección. Por atención selectiva se entiende la capacidad para separar los
estímulos relevantes de los irrelevantes. Se trataría de la capacidad para seguir una fuente de
información cuando hay otras muchas que compiten por atraer la atención. Alteraciones en la
atención selectiva se pueden encontrar en muchos y diversos trastornos. De hecho, la
expresión más común de esta alteración, la distraibilidad, es un síntoma frecuente en una
amplia variedad de cuadros psicopatológicos, que incluyen, por ejemplo, los episodios
maníacos, la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, etc.

Alteraciones en la atención como activación. La activación está relacionada con la focalización

de la atención y con el grado o intensidad de ésta. En las situaciones que implican peligro o
amenaza, se producen tanto cambios corporales como cambios en los procesos cognitivos
(Reed, 1988). Normalmente, la activación provoca un estrechamiento del foco atencional

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(hiperconcentración), pero éste es selectivo, tendiéndose a abandonar la información

periférica en favor de la información central, y originándose lo que se ha denominado "visión
en túnel". Además, las señales de peligro demandan toda la atención, por lo que se desatiende
al resto de la información. Es decir, la capacidad atencional se reduce drásticamente con el
correspondiente deterioro de la conducta, que se vuelve poco adaptativa. Esto sería lo que
ocurre, por ejemplo, en los ataques de pánico, en los que la persona focaliza toda su atención
en aquellas señales que considera peligrosas.

Alteraciones de la atención como vigilancia. Por vigilancia se puede entender tanto un estado
de alta receptividad o hipersensibilidad hacia el medio, como un tipo de dedicación atencional
definido por la propia tarea, sin prejuzgar el estado del individuo, denominándose tareas de
vigilancia a aquéllas de larga duración en las que se debe delectar un estímulo de aparición
infrecuente. Alteraciones en la atención como vigilancia se pueden encontrar en los trastornos
esquizofrénicos, episodios maníacos, y otras psicosis y estados orgánicos. Por otro lado, la
vigilancia excesiva o hipervigilancia también se ha estudiado en pacientes con trastornos de
ansiedad generalizada. Según M. Eysenck, en estos trastornos la hipervigilancia se puede
manifestar de diversos modos:

1. Hipervigilancia general, que se demuestra por una tendencia a atender a cualquier

estímulo irrelevante para la tarea que se presenta (lo que también implicaría distraibilidad).

2. Una tasa elevada de escudriñamiento ambiental, que implica numerosos movimientos

oculares rápidos en el campo visual.

3. Hipervigilancia específica, que se demuestra por una tendencia a atender selectivamente a

estímulos relacionados con la amenaza antes que a estímulos neutrales.

4. Un ensanchamiento de la atención antes de la detección de un estímulo sobresaliente

(p. ej., estímulo amenazante relevante a la tarea, etc.).

5. Un estrechamiento de la atención cuando se procesa el estímulo sobresaliente

(ocurriendo aquí lo que antes se
página 63

comentaba en las alteraciones de la atención como activación).

2.3.4. Exploración de la memoria

La memoria no sólo supone el almacenamiento de los conocimientos sobre uno mismo y sobre
el mundo, sino que también es el sustento de la continuidad de nuestra vida mental y de
nuestra identidad. El funcionamiento de la memoria descansa en otros procesos previos,
siendo fundamentales el estado de alerta y los procesos atencionales, por lo que si el paciente
se queja de su memoria será necesario delimitar si hay otro proceso responsable. Su
exploración resulta imprescindible en los trastornos neurológicos, pero también en otros
trastornos mentales, especialmente los disociativos, dado que la memoria se ve
profundamente afectada por los acontecimientos con una fuerte carga emocional.

Desde la tradición psicopatológica más clásica se viene utilizando una serie de términos,
aunque poco precisos, para tener en cuenta en su exploración. Este es el caso de los términos
de las memorias inmediata, reciente y remota. La memoria inmediata (información registrada
en los segundos previos) interviene en la función del registro y se relaciona con los procesos de
atención, percepción y conciencia, La prueba típica para su exploración es la repetición de
dígitos. La memoria reciente (información registrada en los minutos, horas o días
inmediatamente anteriores) interviene en la función de consolidación y es fundamental para la
orientación espacio-temporal. En su exploración se puede utilizar la prueba del objeto
escondido (esconder un objeto delante del paciente, seguir con otras actividades y finalmente
preguntarle en qué lugar se escondió el objeto), o preguntas del tipo "¿qué cenó ayer?". Por
último, en la memoria remota (información antigua) se acumulan los conocimientos tanto
biográficos como generales, y se suele explorar preguntando (y obviamente, verificando, para
descartar el fenómeno de la confabulación) por la propia vida del paciente o por
acontecimientos históricos y de cultura general. Una forma sistemática de evaluar estos
aspectos junto con la capacidad de orientación son las 10 preguntas de Kahn (citado en Kaplan
y Sadock, 1997):

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l. ¿Cuál es el nombre de este lugar?

2, ¿Dónde está ubicado? ¿Cuál es su dirección?

3. ¿Qué día de la semana es?

4. ¿En qué mes estamos?

5. ¿En qué año estamos?

6. ¿Qué edad tiene?

7. ¿En qué mes nació?

8. ¿En qué año nació?

9. ¿Ouién es el presidente del Gobierno? IO. ¿Quién fue el presidente anterior?

Por su parte, la psicología cognitiva ha aportado una terminología más precisa en el estudio del
funcionamiento de la memoria, Así, se diferencia por un lado la memoria inmediata o sensorial
cuya duración es de milisegundos y almacena las características más físicas del estímulo. En la
memoria a corlo plazo (MCP), la información puede retenerse hasta cerca de un minuto (unos
30 segundos), y actualmente se conceptualiza como memoria de trabajo. Se considera
memoria a largo plazo (MLP) cuando el intervalo de retención entre la presentación del
material y su recuperación es a partir de un minuto; en ella se distinguen las pruebas de
memoria reciente o inmediata (hasta IO minutos) y pruebas de memoria demorada (retención
a partir de IO minutos). Aunque la distinción es polémica, en la MLP se suelen diferenciar la
memoria episódica (autobiográfica, contenidos contextualizados) y la memoria semántica
(conceptual, conocimiento general). Actualmente, hay más interés en las diferencias entre el
conocimiento declarativo, el "saber qué", es decir, el conocimiento al que se tiene acceso
consciente, y el conocimiento de procedimientos, "el saber cómo", es decir, el conocimiento
del que no se tiene acceso consciente y su presencia sólo se demuestra a través de algún tipo
de conducta, como las habilidades motoras y automáticas. Por otra parte, también hay mucho
interés en las diferencias entre la memoria explícita (recuerdo intencional) y la memoria
implícita (recuerdo incidental). La memoria implícita es el recuerdo consciente de alguna
información previa. Se evalúa a través de las pruebas directas de memoria, las cuales se
caracterizan por la instrucción concreta en el momento de la evocación de que el individuo
rememore el material que previamente aprendió. Ejemplos típicos de pruebas directas de
memoria son el recuerdo libre, el guiado o el reconocimiento. La memoria implícita es un

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recuerdo sin consciencia de que se está evocando un recuerdo, es decir, no se requiere que el
individuo recuerde ninguna experiencia en concreto; no se provoca un recuerdo intencional.
Se evalúa con pruebas indirectas de memoria en las que, en la instrucción en el momento de la
evocación, no se menciona que se trata del material que previamente se presentó; es decir, se
buscan pruebas de que los sucesos previos tienen alguna influencia sobre la prueba presente.
Ejemplos de tareas indirectas de memoria son las pruebas de conocimiento de
procedimientos, o pruebas de conocimiento perceptivo. Finalmente, es conveniente
diferenciar entre recuerdo, que implica la reproducción de información desde la memoria, y
reconocimiento que implica identificación del apareamiento entre la información almacenada
y la información nueva y que conlleva la sensación de familiaridad.

En definitiva, en esta área es necesario explorar qué tipo de memoria está afectada (sensorial,
MCP MLP), el tipo de información que se olvida (acontecimientos de la propia biografía,
conocimiento declarativo, etc.), el acceso a la consciencia de los recuerdos, y el impacto que la
pérdida de memoria está teniendo en la persona.

No es fácil plantear una clasificación de los trastornos de la memoria dado la complejidad de

funciones y dimensiones que contempla; por ello aquí se optará, pese a todas sus limitaciones,
por la división entre alteraciones cuantitativas y cualitativas.

A) Alteraciones cuantitativas

Desde un punto de vista cuantitativo, es decir, haciendo referencia a la cantidad de recuerdos

que la persona puede evocar, hay que destacar la hipermnesia y la amnesia (o hipomnesia,
término más adecuado, dado que sólo excepcionalmente se produce una ausencia total de
recuerdos). La hipermnesia se refiere a la afluencia excesiva de recuerdos. Si bien se puede
producir en situaciones no mórbidas (como por ejemplo, el fenómeno del "libro la vida", es
decir, el recuerdo a gran velocidad de todo lo vivido que se puede producir en situaciones en
los que la persona cree que va a morir), también se puede producir en otros contextos
psicopatológicos, como en los cuadros hipomaníacos, los de estrés postraumático, en el inicio
de algunas intoxicaciones de sustancias, o las exhibiciones memorísticas que se pueden
presentar en

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el autismo o en determinados tipos de retraso mental. En este contexto cabe mencionar los
recuerdos parásitos, es decir, la persistencia desmedida de ciertas vivencias del pasado, Si son
vivencias agradables no ocasionan problemas, pero si lo vivido fue vivenciado como una mala
experiencia, el individuo intenta infructuosamente resistirse a ello. Lo molesto del recuerdo
parásito es su carácter intrusivo. Pueden ir acompañados de imágenes parásitas (con una
mayor riqueza sensorial) o estar presentes de manera abstracta.

Por lo que se refiere a la amnesia hay que diferenciar, en función de la secuencia temporal de
lo olvidado, la amnesia anterógrada, de la amnesia retrógrada. La amnesia anterógrada,
también llamada de "fijación", se caracteriza por una incapacidad de recordar la información
que ocurre con posterioridad al comienzo de los factores que causan la amnesia (p. ej.,
traumatismo craneoencefálico, accidente cerebro-vascular, etc.); es decir, no se puede adquirir
nueva información. Este fenómeno se puede evidenciar en el hecho de que el examinador se
tenga que presentar cada vez que evalúa al paciente, puesto que éste ya no le recuerda. Por el
contrario, en la amnesia retrógrada, también llamada de "evocación", la incapacidad de
recordar se circunscribe a los acontecimientos que ocurrieron antes del traumatismo, Puede
seguir un gradiente temporal acorde con la ley de Ribot que establece que los recuerdos más
remotos son los más resistentes al olvido; es decir, se va perdiendo información
progresivamente hacia atrás, empezando por lo más reciente, preservándose mejor los
recuerdos más antiguos. Ello quiere decir que la vida del paciente puede quedar detenida en
una época pasada, la cual aún recuerda, pero más allá de una fecha hacia delante es como si
nunca hubiese existido. Así, un paciente puede relatar como hechos de actualidad
acontecimientos que pasaron hace quince anos, incluyendo los personales, como afirmar que
tiene novia, pese a que hace varios años que ya se había casado. La amnesia retrógrada puede
ser lacunar (cuando lo olvidado se circunscribe a un período de tiempo), más típicas del
síndrome amnésico, o selectiva (cuando lo olvidado se circunscribe a un tema), más habitual
en las amnesias funcionales.

La presencia de amnesia retrógrada y, sobre todo, anterógrada, es indicio de sospecha del

llamado síndrome amnésico, es decir, a las pérdidas de memoria debidas a lesiones cerebrales
y con lucidez de conciencia. Sin embargo, como fenómeno de olvido de infor-

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mación, también puede aparecer en otros cuadros que no presentan dichas lesiones y que,
tradicionalmente, se ha denominado amnesias psicógenas, funcionales o disociativas. Por
tanto el clínico ha de estar especialmente atento a las características de las pérdidas de
memoria en uno y otro caso.

B) Alteraciones cualitativas. Paramnesias

Hay una gran variedad de distorsiones de la memoria mórbidas y no mórbidas (fenómeno de la
punta de la lengua, la sensación de conocer, etc.). Aquí se expondrán sólo las mórbidas. Dentro
de las distorsiones, se suelen distinguir entre las del recuerdo reconocimiento.

Distorsiones de/ recuerdo. En la verificación de tareas, se produce una memoria atenuada de

aquellas actividades que se realizan rutinariamente (p. ej., cerrar la puerta con llave), y que
puede llegar a ser un suplicio para la persona que tiene complejos rituales que cumplir, como
es el caso de las compulsiones de algunos pacientes obsesivos (en el sentido de si lo han hecho
o no).

Otra manera en que el recuerdo puede estar distorsionado se ejemplifica en las falsificaciones
de la memoria: confabulación y pseudología fantástica. La confabulación se trata de una
fabricación de recuerdos para rellenar lagunas mnésicas que se da en el síndrome amnésico
con estado de conciencia lúcida, en las que el paciente puede inventarse recuerdos sin
intención de mentir, al intentar dar respuesta a cosas que no recuerda y tener una continuidad
en sus recuerdos (o narrar recuerdos auténticos pero mal contextualizados). Muchas veces se
puede observar que el paciente va improvisando sobre la marcha para intentar dar respuesta
de sus actividades cotidianas o su ocupación habitual, Un tipo especial de confabulación es la
ecmnesia (Gradillas, 1998) cuando el paciente, literalmente, revive recuerdos del pasado como
si aquellos sucesos estuvieran sucediendo en el tiempo actual, como por ejemplo en el
Alzheimer, cuando una paciente cree que todavía es una niña y sale al portal a esperar a su
papá. Sin embargo, algu

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nos autores lo consideran y denominan como delirio ecmnésico (Polaino, 1991).

Por otra parte, se reserva el término pseudología fantástica para cuando los recuerdos
inventados están motivados por necesidades afectivas del paciente (excusas, darse
importancia, ser el centro de atención y necesidad de aprobación). Se trata de hechos
totalmente inventados o fantaseados (que pueden llegar a creerse ellos mismos). Por lo
general estas "mentiras" suelen ser fácilmente detectables porque parecen bastante
imposibles y cuanto más detalles se les piden, más se convierte la historia. La temática de sus
invenciones, al contrario que en la confabulación, no cambia continuamente y es más
elaborada. A veces se les puede confrontar con la realidad de lo que están contando y
reconocer la falsedad del mismo, pero es probable que se vean de nuevo inclinados a generar
nuevas fantasías, como sucede en cuadros histéricos y trastornos facticios.

Por último, mencionar que en este apartado también podrían clasificarse una serie de
experiencias psicopatológicas que combinan el recuerdo con la temática delirante (recuerdos
delirante, robo del recuerdo, etc.), que se comentarán en el apartado de los delirios.

Distorsiones del reconocimiento. Dentro de las distorsiones de la memoria en cuanto a

reconocimiento, cabe mencionar a las experiencias de déjà vu/déjà vecu (ya visto/ya vivido), es
decir, tener la sensación de que ya se ha visto o vivido algo, aun a sabiendas de que es la
primera vez que se está experimentando, Este fenómeno puede darse en personas sin
psicopatología y también en situaciones de despersonalización y condiciones de fatiga,

En la paramnesia reduplicativa, pese a que la situación actual es completamente nueva, el

paciente cree, por ejemplo, que el lugar en el que ahora se encuentra es exactamente igual a
otro en el que ya estuvo, y que ambos lugares existen paralelamente en distintos puntos
espaciales. Si esta paramnesia se combina con delirios, la comprobación de realidad está
alterada y estos falsos reconocimientos acaban incorporándose al delirio. Por último, en
cuanto a los falsos reconocimientos positivos, cabe mencionar a los fal-

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sos reconocimientos que se pueden dar en algunos pacientes con síndrome de Korsakoff y
cuadros delirantes, consistentes en que el paciente reconoce a las personas que le rodean,
pese a que no las ha visto nunca antes.

En cuanto a los falsos reconocimientos negativos, hay que mencionar al jamais vu (nunca
visto). Al contrario que en el caso de la experiencia del "ya visto", en este fenómeno el
individuo, aunque conoce y recuerda una situación o lugar, lo experimenta sin ninguna
sensación de familiaridad. Es menos común en la población sin psicopatología y puede darse
en la anticipación de las crisis epilépticas. También como falso reconocimiento positivo se
encuentra la criptomnesia, es decir, recuerdos que no son experimentados como tales, sino
que la persona cree que es una experiencia original vivida por primera vez y de creación
propia, o en otras palabras, la sensación de familiaridad está ausente. Este tipo de experiencia
suele darse con contenido fundamentalmente semántico.

Finalmente, en este apartado hay que resaltar a la agnosia, la cual representa la esencia de la
falta de reconocimiento. Siempre se da en el contexto de un daño cerebral. En la agnosia, el
paciente puede analizar las características individua les de un objeto a través de su exploración
en una modalidad sensorial, pero es incapaz de sintetizarlas en un concepto común, es decir;
no reconoce al objeto como tal. Aunque las agnosias están circunscritas a modalidades
sensoriales concretas, los órganos de los sentidos no están afectados (puesto que puede
percibir los atributos individuales del objeto). Tampoco se trata de que no se posea el rótulo
verbal que conceptualiza al objeto, puesto que se puede reconocer al mismo objeto si se
permite explorarlo a través de otros sentidos. Las agnosias se clasifican en función de la
modalidad sensorial que esté implicada. La agnosia visual es la incapacidad de reconocer un
objeto por la vista, Suelen estar dañados los lóbulos occipitales. Hay varias modalidades: la
agnosia para los colores, para los signos gráficos (alexia sensorial) o para los números (alexia
numérica). La prosopagnosia es una agnosia visual en la que no se reconocen las fisionomías
familiares, En el caso de la simultagnosia, el paciente es incapaz de reconocer una
composición, aunque pueda iden-

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tificar cada uno de sus elementos, En las agnosias auditivas el paciente no puede reconocer el
significado de lo que oye, Las lesiones suelen estar ubicadas en el lóbulo temporal izquierdo,
Aquí destacan la afasia sensorial o de Wernicke (no reconocer el significado de las palabras) y
la amusia (no reconocer sonidos musicales). Por último, las agnosias táctiles son la incapacidad
de reconocer los objetos a través del tacto. El daño suele estar ubicado en las áreas de
Brodmann.

La somatoagnosia constituye un tipo especial de agnosia en la que no se reconoce alguna parte

del cuerpo o su orientación. Aquí destacan la autopagnosia (incapacidad para reconocer partes
del propio cuerpo de las de otro) y la agnosia digital (incapacidad para distinguir entre sí los
propios dedos).

2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales

La exploración de la percepción y de las imágenes mentales es un apartado imprescindible

para evaluar el grado de contacto que el paciente mantiene con la realidad. En su presentación
más extrema, cuando la persona dice percibir objetos que no existen en realidad, se evidencia
una anomalía grave en el proceso de diferenciar las imágenes mentales que proceden de una
estimulación Inmediata de las que el individuo ya tiene almacenadas en su mente, es decir, de
un déficit en los procesos de supervisión de realidad, siendo uno de los síntomas indicativos de
psicosis. Por otra parte, en las alteraciones perceptivas también se puede poner de manifiesto
el tono emocional en el que se encuentra la persona. Por tanto, en la exploración de esta área
habrá que estar atento a las experiencias perceptivas de la persona, su relato y significado, y al
impacto que tienen en el paciente y en su modo de comportarse, En este apartado se seguirá
la clasificación propuesta por Belloch, Baños y Perpiña (en Belloch et al, 1995) en la que se
diferencian las distorsiones de los engaños perceptivos.

A) Distorsiones perceptivas

Son alteraciones de la percepción que se producen a partir de un estímulo accesible a los

órganos sensoriales que, sin embargo,

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se percibe de un modo distinto al que cabría esperar según las características del propio
estímulo.

Alteraciones de la percepción en la intensidad del estímulo, En este apartado destacan las

hipoestesias (todo se percibe con menor intensidad, p. ej., en algunos pacientes deprimidos),
las hiperestesias (la percepción de los estímulos es exageradamente alta, p. ej., en estados
tóxicos; cuando la hiperestesia se circunscribe a los estímulos auditivos se denomina
hiperacusia) y las anestesias (ausencia absoluta de percepción de intensidad estimular).
Cuando se trata de percepción del dolor hay que sustituir el sufijo —estesia por el de —algesia.

Alteraciones de la percepción en la cualidad del estímulo. Se refiere a la mayor o menor nitidez

y detalle de las percepciones, o incluso cambios en el color, Suelen presentarse en los estados
de intoxicación de ciertas drogas y medicamentos, lesiones neurológicas y trastornos del
estado de ánimo (todo se percibe más amortiguado, menos luminoso en algunos cuadros
depresivos, o más vivo y radiante en algunos cuadros maníacos).

Alteraciones de la percepción del tamaño o la forma del estímulo. Las dismorfopsias son
alteraciones en la percepción de la forma y las dimegalopsias del tamaño. Con respecto a estas
últimas, se diferencian las micropsias y las macropsias (o megalopsias) en función de si los
objetos se perciben más pequeños (o lejanos) o más grandes (o cercanos) de lo que realmente
son. Estas alteraciones se producen en la totalidad de lo que el individuo esté mirando en ese
momento, La distorsión afecta a todo aquello que se ponga en su campo de visión, no sólo a
un objeto concreto. Estas distorsiones suelen ser muy típicas en estados de intoxicación de
ciertas sustancias (como la mescalina) y en trastornos neurológicos.
Alteraciones en la integración perceptiva. La escisión perceptiva consiste en que el objeto se
fragmenta en sus componentes (p. ej., la experiencia de ver, por una parte, a una persona que
mueve los labios, y por otra, oír lo que está diciendo, pero como si ambos hechos no tuvieran
relación, con lo cual la persona se queja de estar saturada con dos fuen-

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tes de estimulación inconexas). Cuando esta percepción fragmentada se limita a las formas se
denomina morfolisis, y cuando hay una escisión entre forma y color se utiliza el término
metacromía. La aglutinación es una experiencia opuesta a la escisión, en la que las distintas
cualidades sensoriales de diversas fuentes de estimulación dan lugar a una única experiencia
perceptiva, como por ejemplo, la sinestesia, en la que una sensación se asocia a una imagen
que pertenece a un órgano sensorial diferente (p. ej., ver colores cuando se escucha música).
Todos estos fenómenos suelen ser frecuentes en Intoxicaciones, lesiones neurológicas y en la
esquizofrenia.

Alteraciones en la estructuración de estímulos ambiguos. En ese subapartado destacan las

ilusiones, que son percepciones equivocadas de un objeto concreto, es decir, percepciones
que no se corresponden a las características objetivas de un estímulo particular. La ilusión se
explica por la tendencia psicológica a organizar nuestras percepciones en un todo significativo
e incluye desde fenómenos como las figuras reversibles, hasta experiencias más cotidianas
como Oir pasos que nos siguen en una calle solitaria, o "ver" a una persona a la que esperamos
desde hace media hora. Como tipos especiales de ilusiones destacan las pareidolias, en las que
la persona organiza y da un significado a un estímulo desestructurado ("ver" borreguitos en las
nubes) y la sensación de presencia, experiencia en la que, a pesar de que la persona sabe que
está sola en la habitación, no puede evitar tener la sensación de que hay alguien. Este tipo de
experiencias, además de darse en personas sin psicopatología, se puede manifestar en una
amplia variedad de trastornos psicopatológicos.

13) Engaños perceptivos

Se trata de alteraciones de la percepción que se caracterizan por no fundamentarse en

estímulos realmente existentes en ese momento, que se activan o mantienen pese a que el
estímulo que produjo la experiencia perceptiva inicial ya no está físicamente presente, y que
coexisten con el resto de percepciones "normales".

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Engaños perceptivos, fuera de las experiencias alucinatorias, son las imágenes anómalas o
pseudopercepciones, es decir, imágenes mentales que se producen en ausencia de los
estímulos que las pueden activar, o bien que se mantienen a pesar de que el estímulo que las
produjo ya no esté físicamente presente. Dentro de este apartado destacan las imágenes
hipnopómpicas e hipnagógicas, que antiguamente se denominaban alucinaciones fisiológicas.
Se trata de imágenes que aparecen en estados de semiconsciencia entre la vigilia y el sueño
(las hipnopómpicas asociadas al despertar y las hipnagógicas asociadas al adormecimiento).
Estas experiencias son comunes en la población normal (p. ej., oír el timbre del despertador
antes de que éste suene), aunque también pueden aparecer en la población clínica. Por lo
general, la persona es consciente, cuando recobra un nivel adecuado de alerta, de lo irreal de
tales imágenes. Otro tipo de pseudopercepciones son las imágenes alucinoides, imágenes de
gran plasticidad a las cuales el individuo no les otorga juicio de realidad, que pueden darse en
el espacio negro de los ojos cerrados (fenómeno de Müller o imágenes de la fiebre), o en el
espacio externo a consecuencia del uso de drogas (fantasiopsias). Las imágenes mnésicas son
recuerdos de imágenes sensoriales que pueden presentarse de un modo transformado,
muchas veces a voluntad. Las imágenes eidéticas son un tipo especial de imagen mnésica
consistentes en representaciones exactas de impresiones sensoriales que quedan como fijadas
en la mente de la persona, siendo absolutamente consciente de lo subjetivo de su naturaleza.
Por ultimo, las imágenes parásitas son una especie de imágenes perseveradas (también
llamadas palinopsia) ya que, aunque fueron originadas por un estímulo o situación concretos,
cuando surgen estas experiencias la fuente de estimulación ya no está presente. Suelen
desaparecer cuando el individuo centra su atención en ellas. Una variante de imagen parásita
es la imagen intrusiva u obsesiva que, al contrario de la anterior, no desaparece aunque la
persona focalice su atención en ella, como por ejemplo, las canciones que se repiten una y otra
Vez en la cabeza ante la desesperación de quien quiere deshacerse de ellas.

Dentro del apartado de engaños perceptivos se encuentra la alucinación, que los autores
actuales la suelen definir como una experiencia similar a la percepción que se produce en
ausencia del estímulo apropiado para producir tal percepción, con toda la fuer-

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za e impacto de una percepción real, y que no puede ser dirigida o controlada por quien la está
experimentando.

Las alucinaciones difieren en su grado de complejidad: las hay simples o elementales

(murmullos, resplandores, etc.) y complejas (voces, conversaciones, objetos, etc.). Se dan en
todas las modalidades sensoriales. Las alucinaciones auditivas pueden ser simples —acoasmas
— (más frecuentes en trastornos mentales orgánicos) o complejas (más frecuentes en
esquizofrenia y cuadros afectivos). La nitidez y claridad con la que se oyen los sonidos puede
ser muy variables. Las voces pueden ser familiares o desconocidas. Se pueden dirigir al
paciente en segunda persona (más frecuente en los cuadros afectivos) o en tercera persona,
comentando sus acciones o sus pensamientos (más frecuente en la esquizofrenia), Las
alucinaciones imperativas son aquellas en las que las voces dan órdenes al paciente. El eco del
pensamiento es la alucinación auditiva consistente en oír los propios pensamientos en voz alta.
De manera similar, el eco de lectura consiste en Oir en voz alta lo que se está leyendo en
silencio. Ambas experiencias se acompañan de la angustia de quien está convencido de que
todo el mundo puede oír saber lo que pasa por su cabeza, En general, las alucinaciones
auditivas suelen ser más características de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos.

Las alucinaciones visuales también pueden ser simples (fotopsias o fotomas) o complejas. Se
pueden ver determinados objetos o "personajes" muy pequeños (alucinaciones liliputienses) o
muy grandes (alucinaciones gulleverianas) y que hay que diferenciar de las macrospsias y
micropsias comentadas en las distorsiones, pues en el caso de estos engaños, el objeto
alucinado (enano o gigante) coexiste con un campo visual que permanece normal. La
autoscopia consiste en verse uno mismo como un doble reflejado en un cristal con un aspecto
gelatinoso y transparente. Por el contrario, en la autoscopia negativa, el paciente no se ve a sí
mismo cuando su imagen se refleja en un espejo. En general, las alucinaciones visuales son
más frecuentes en trastornos mentales orgánicos.

Las alucinaciones olfativas son menos frecuentes que las anteriores y suelen indicar
organicidad (p. ej., precediendo el ataque epiléptico), aunque también pueden presentarse en
la depresión y en la esquizofrenia. Los olores alucinados suelen ser siempre desagradables
(gas, podrido, etc.). A veces se acompañan de alucinaciones gustativas.

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Las alucinaciones táctiles o hápticas pueden ser activas, en las que el paciente toca un objeto
inexistente, o pasivas, en las que el paciente se siente tocado, pellizcado, quemado, etc. Un
tipo especial de alucinación táctil es la fornicación, consistente en la sensación de que
pequeños insectos van reptando por debajo o por encima de la piel, una alucinación muy
frecuente en el delirium tremens, la psicosis cocaínica y otros estados orgánicos, Las
sensaciones hápticas pueden ser de varias modalidades: térmicas (sensación de calor o frío),
hídricas (sensación de flujo de fluidos), etc.

Las alucinaciones somáticas (también denominadas cenestésicas o viscerales) se refieren a

sensaciones que el paciente considera como procedentes del interior de su cuerpo y suelen ser
bastante peculiares: sentirse petrificado por dentro o hueco, que se va deformando o
desfigurando, etc. Suelen asociarse a explicaciones que el paciente da para interpretar sus
sensaciones y, por tanto, con delirios extravagantes, como el delirio zoopático en el que la
persona está convencida de que, por ejemplo, hay un animal que vive y se arrastra en su
interior.

Por último, por lo que se refiere a las modalidades sensoriales, las alucinaciones cinestésicas
son las que se refieren a la percepción del movimiento de ciertas parles del cuerpo que
realmente no se mueven (los brazos se levantan, las piernas tiemblan o se retuercen). Pueden
darse en la esquizofrenia, pero son más frecuentes en los trastornos neurológicos.

Por otra parte, también hay que considerar otras experiencias perceptivas que no son,
estrictamente hablando, alucinaciones, puesto que no acaban de cumplir sus criterios y las
podríamos considerar como variantes de la experiencia alucinatoria: las alucinaciones
funcional, refleja, extracampina y la pseudoalucinación. Por IO que se refiere a la alucinación
funcional, se trata de una experiencia perceptiva en la que un mismo estímulo provoca, al
mismo tiempo, una percepción normal y una alucinación en la misma modalidad sensorial.
Cuando el estímulo cesa, ambas percepciones finalizan (p. ej., oír insultos cuando el agua corre
por el grifo; se cierra el grito y ya no se oye ni el agua ni las voces). Pueden estar Presentes en
la esquizofrenia. El caso de la alucinación refleja es algo diferente, ya que un estímulo produce
al mismo tiempo una percepción normal y una alucinación, pero en distinta modalidad
sensorial (p. ej., el paciente oye que una persona tose y siente que su pierna la sacude una
corriente eléctrica), Tanto en la funcional

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como en la refleja, el paciente encuentra una conexión entre ambos sucesos. Por su parte, la
alucinación extracampina es una experiencia alucinatoria que se experimenta fuera del campo
perceptivo plausible (p. ej., aunque el paciente está mirando de frente, afirma que puede ver
al diablo que se encuentra sentando detrás). Por último, el término pseudoalucinación se ha
utilizado en la literatura con un doble significado. Por una parte, hace referencia aquellas
experiencias alucinatorias en las que la persona otorga juicio de realidad a lo que percibe,
como en la verdadera alucinación, pero a diferencia de ésta, la persona ubica el origen de la
experiencia al espacio subjetivo interno y no en el exterior. El ejemplo prototípico de
pseudoalucinación, en este sentido, es cuando el paciente relata que oye voces que son tan
reales, claras y nítidas como la conversación que está manteniendo con el examinador, pero
que las oye dentro de su cabeza, no fuera, y sólo él las puede oír, De hecho, muchas veces los
pacientes completan el relato de esta experiencia comentando que lo oyen con el oído
"interior" (o lo ven con su ojo "interior"). Por otra parte, también se utiliza el término
pseudoalucinación para la experiencia en la que la persona percibe algo, es decir, le da juicio
psicológico, pero no le otorga juicio de realidad, es decir, sabe que es producto de su
imaginación, En este sentidos uno de los ejemplos más comentados son las "alucinaciones de
viudedad", en las que la persona puede oír la voz del cónyuge fallecido, o verle claramente
sentado en su sillón favorito, aunque sabe que tales percepciones no son reales. A diferencia
del otro significado de pseudoalucinación, estas experiencias pueden darse en momentos de
crisis en personas Sin trastornos mentales,

Para terminar, un breve comentario con respecto al término alucinosis. Este vocablo, aunque
ya no figura como tal en la cuarta edición del DSM, hacía referencia al síndrome mental
orgánico caracterizado por la predominancia de alteraciones perceptivas (bien visuales en el
caso de los alucinógenos, bien auditivas, en el caso del alcohol), pero a las cuales el paciente
no les da juicio de realidad, es decir, sabe que lo que está percibiendo es producto de su
estado de intoxicación o de abstinencia. Cuando a estas experiencias perceptivas el individuo
les empieza a atribuir realidad, entonces el diagnóstico cambiaba al de síndrome delirante
orgánico, o en terminología del DSM-IV, trastorno psicótico inducido por sustancias con
alucinaciones. Por tanto el término alucinosis

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viene a coincidir con la segunda acepción de pseudoalucinación, pero siempre en el contexto

de los trastornos mentales orgánicos.

Finalmente, dada la importancia diagnóstica de la presencia de las alucinaciones (y no

confundirlas con otros engaños perceptivos), y de que no siempre los pacientes las relatan
espontáneamente, se expondrán algunas guías a tomar en consideración en la exploración del
fenómeno alucinatorio, siguiendo a Gradillas (1998) y 'Trzepacz y Baker, 1993).

Hay que preguntar abiertamente por las experiencias alucinatorias con preguntas como: " ¿ha
oído voces o visto cosas que sólo Ud. ha podido ver u oír?". Si una persona no informa de sus
experiencias alucinatorias, puede ser bien porque cree que ello le va a ocasionar algún
inconveniente (ingreso, aumento de la medicación, etc.), bien porque las ha venido
experimentando crónicamente y ya no le resultan perturbadoras. En tales casos, merece la
pena una aproximación indirecta, preguntando por los síntomas en el pasado, o ubicando el
fenómeno en su contexto, es decir, indicando que es frecuente que las personas que se
encuentran en la situación del paciente, vean u oigan cosas que sólo ellos pueden percibir y
preguntarle si en alguna ocasión ha tenido ese tipo de experiencias. Si aun así lo sigue
negando, la observación de su actitud y movimientos durante la exploración es muy
importante, dado que si en ese momento las está experimentando le prestará atención,
desatendiendo al resto (detenerse súbitamente en medio de la conversación; mirar
detenidamente hacia un punto de la habitación, o responder física o verbalmente a la
alucinación). La pregunta "parece distraído, ¿estaba oyendo a alguien más?" puede resultar
conveniente. En cualquier caso, a pesar de la negación de la alucinación, si el clínico tiene
indicios de lo contrario, ha de documentar tal negativa y anotar su sospecha.

Cuando las alucinaciones (o al menos, las experiencias perceptivas anómalas) son admitidas,
hay que tener en cuenta la claridad del informe verbal del paciente (Ludwig, 1986). En general,
cuanto más vaga es la experiencia existe menos probabilidad de que se trate de una
alucinación; sin embargo, habrá que delimitar si lo que resulta poco claro es la experiencia en
sí o su descripción. En este sentido, suele haber menos dudas en las auditivas y visuales,
pudiendo ser más complicado de delimitar en el resto de modalidades, como se comentará
más adelante.

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Por tanto, para evaluar la presencia de alucinaciones hay que tomar en consideración varios
elementos. Uno de ellos es la complejidad de la experiencia (alucinaciones elementales o
complejas). En principio, cuanto menos formadas estén las alucinaciones, más probable es que
se deban a causas neurológicas o bioquímicas. También hay que explorar en qué modalidad se
dan. A veces, las alucinaciones son una combinación de diversas modalidades, por tanto
siempre hay que explorar experiencias perceptivas en todas las modalidades. En las auditivas
hay que explorar qué tipo de sonido es, si las voces son conocidas o desconocidas, si le hablan
en segunda o tercera persona, si comentan sus acciones, si le acusan (distinguiéndolas de los
delirios de referencia, en los que el paciente cree que alguien está hablando de él a partir de
una situación real) o si le dan órdenes (especialmente cuando la orden implica alguna
conducta peligrosa y no puede resistirse a ella), si es su propio pensamiento en eco, etc. En las
visuales, hay que indagar qué tipo de efecto visual u objeto se ve, y si el resto del campo
perceptivo se ve igualmente transformado o no. En el resto de modalidades, a veces puede
resultar muy difícil juzgar si se trata de una alucinación o por el contrario, se trata de una
distorsión perceptiva, incluidas las ilusiones (es difícil delimitar si hay un estímulo presente o
no), por lo que habrá que sopesar estas experiencias perceptivas junto con el relato que el
paciente dé de ellas, con el significado que le otorgue y el contenido de la alucinación (más
probable que lo sea cuanto más imposible), y con el resto de síntomas,
Además de las cualidades de la experiencia perceptiva, otra cuestión fundamental a explorar
es el lugar en el que el paciente ubica el origen de tales percepciones (p. ej., si las voces las oye
dentro o fuera de su cabeza); recuérdese que cuando la experiencia a través del "oído u ojo de
la mente", es decir, en el espacio subjetivo interno, se trataría de una pseudoalucinación.
También hay que delimitar si existe algún estímulo que desencadena la alucinación para
delimitar si presenta alucinaciones reflejas o funcionales.

Para hablar de alucinación, además de tener una experiencia perceptiva, el paciente ha de

creer que lo que está percibiendo percibe porque está sucediendo, porque es real y no
producto de su imaginación. Esta cualidad puede estar más difuminada en caso de pacientes
crónicos quienes, además de considerar a sus alucinaciones menos perturbadoras, hayan
aprendido a rebatir su realidad. Por otra parte, no hay que presuponer que el paciente que

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presenta delirios también tendrá, por definición, alucinaciones. Por contrario, es más
frecuente que la persona que presente alucinaciones también pueda tener delirios, dado los
intentos de explicación de su experiencia perceptiva anómala.

En relación con la realidad que el paciente atribuye a sus experiencias alucinatorias, habrá que
explorar cuál es su correlato emocional y comportamental. Los pacientes pueden reaccionar
con terror y desagrado (voces que acusan, ver insectos, oler la descomposición del propio
cuerpo, etc.); pero también con agrado y curiosidad (sobre todo cuando se trata de alucinosis,
o cuando las alucinaciones tienen significados especiales gratificantes para el individuo).
También puede haber indiferencia cuando hay una larga historia de alucinaciones como antes
se ha comentado. En cuanto sus reacciones comportamentales, los pacientes pueden intentar
huir de sus voces acusadoras, taparse los oídos, o mostrarse violentos al intentar atacar a sus
enemigos o al tener que cumplir sus alucinaciones imperativas, aunque también puede
producirse su aislamiento y retirada, bien por protegerse de la experiencia, bien por recrearse
en sus vivencias.

Otra cuestión a evaluar es si el contenido de la alucinación es congruente o no con el estado de

ánimo; por ejemplo, en el contexto de la depresión oír voces denigrantes serían alucinaciones
congruentes con el estado de ánimo del paciente, y oír palabras aisladas serían alucinaciones
no congruentes.

Por último, destacar también que hay una serie de variables que pueden ayudar a diferenciar
entre grupos diagnósticos, como por ejemplo, el número de alucinaciones distintas que
presenta la persona (que suele distinguir entre esquizofrenia —mayor número, distintas
modalidades, distintos contenidos—, y otros cuadros); la duración (más larga en cuadros
delirantes, más breve en cuadros maníaco-depresivo); y el contenido (más negativo en cuadros
delirantes).

23.6, Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla

Hay que tener en cuenta que existe una estrecha relación entre lenguaje y pensamiento
aunque, desde luego, no son sinónimos. ese a que no se puede inferir que un lenguaje
trastornado refle-
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je un pensamiento trastornado, sin embargo, en la práctica clínica, el término "trastorno

formal del pensamiento" suele solaparse con el de "habla desorganizada" ya que, de hecho, los
trastornos formales del pensamiento se expresan normalmente a través del habla y, como los
pensamientos de una persona no se pueden observar directamente, lo que hace el clínico son
inferencias en función de lo que dice la persona, tendiendo a asumir que las palabras habladas
se parecen a los pensamientos que las subyacen.

Por otro lado, también hay que tener en cuenta que la comunicación humana ocurre tanto a
través del canal verbal como del no verbal. Este apartado se centra sólo en las alteraciones de
la comunicación (lenguaje y habla) que se expresan a través del lenguaje verbal, Aquí se darán
pistas para la exploración de alteraciones del lenguaje y pensamiento que pueden acompañar
a diversas categorías diagnósticas. Para ello, primero se enumerarán las alteraciones más
frecuentes del lenguaje y del habla y, posteriormente, se comentarán las alteraciones en la
forma del pensamiento.

A) Alteraciones del lenguaje

En cuanto a los trastornos del lenguaje, éstos aluden al deterioro o al desarrollo deficiente de
la comprensión o utilización de un sistema de símbolos (Ramos y Manga, en Belloch et al.,
1995). La mayoría de estas alteraciones se producen como resultado de una lesión cerebral. En
esta área hay que evaluar (Trzepacz y Baker, 1993): la fluidez (cómo se inicia y se mantiene una
conversación, si el habla es telegráfica, lenta o rápida, si se omiten conjunciones, si se utilizan
las reglas de la gramática, etc.), la comprensión (si es capaz de entender órdenes, p, "cierre los
ojos", o frases, del tipo: "¿está lloviendo?"), la prosodia (la musicalidad y entonación de las
palabras y frases), la cualidad del habla (volumen, locuacidad, ritmo, etc.), la escritura, la
lectura (en voz alta y en silencio), si es capaz de repetir palabras y frases, si puede nombrar
objetos, personas, etc.

Entre las alteraciones del lenguaje y del habla más comunes (excluidas las infantiles) se
encuentran las siguientes: la afasia, trastorno producido por una lesión cerebral focal (cortical
o subcortical), caracterizado por pérdida o deterioro en la capacidad para

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comprender o expresar ideas a través del lenguaje; cuando el deterioro no es completo se

denomina disfasia. La disartria, trastorno producido por lesiones del sistema nervioso en el
que existe una alteración en el tono y el movimiento de los músculos que controlan la
articulación (lengua, labios, paladar, etc.), La dislalia, dificultad para articular fonemas, silabas
o palabras. La parafasia, sustitución de letras o sílabas (parafasia literal) o palabras (parafasia
semántica) por otras cuya articulación es correcta, El agramatismo, dificultad para encadenar
palabras en frases o secuencias sintácticamente correctas, utilizando las reglas de la gramática
(puede ocurrir tanto en el habla como en la escritura y se puede encontrar en cuadros
afásicos). La aprosodia, incapacidad para la entonación del habla. La agrafia, pérdida en la
capacidad ya adquirida para el lenguaje escrito. La alexia, pérdida en la capacidad ya adquirida
para la lectura. La anomia, dificultad para encontrar palabras que designen objetos o personas,
aunque se pueden reconocer como familiares. El mutismo, ausencia permanente o temporal
del lenguaje expresivo verbal (cuando la persona lo había adquirido previamente); también
puede darse el mutismo selectivo, cuando se niega a hablar ante ciertas situaciones o
personas. La tartamudez, alteración de la fluidez y del ritmo del habla, La palilalia, repetición
de una palabra que va incrementándose en su frecuencia. La logoclonía, repetición
espasmódica de una sílaba en medio o al final de una palabra. Estas dos últimas formas de
perseveración verbal son características de algunos estados demenciales. Por último, la
coprolalia son tics fónicos complejos consistentes en palabras y frases de carácter agresivo y
soez, característicos del síndrome de la Tourette.

B) Alteraciones de la forma del pensamiento

Cuando se habla de los "trastornos formales del pensamiento", se alude al modo en que sigue
el curso del pensamiento, al cómo se piensa y no al contenido o al qué se piensa, Obviamente,
puede ocurrir que un trastorno formal curse conjuntamente con un trastorno del contenido
del pensamiento, cosa que, de hecho, sucede especialmente en los casos en que las
alteraciones formales son graves o muy acusadas. Aunque este tipo de anomalías
normalmente se asocian con la esquizofrenia, también pueden pre-

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sentarse en otros diagnósticos (manía, depresión, trastornos personalidad, demencia,

delirium, etc.).

En esta área hay que explorar la tasa, ritmo, flujo y cantidad de habla, el tipo de
verbalizaciones que utiliza (gramática, sintaxis elección de palabras, etc.), cómo maneja los
conceptos, cómo expresa, cómo concatena las preguntas y las respuestas, etc. No trata de
evaluar las habilidades de razonamiento, sino si la persona es capaz de comunicar ese
razonamiento. Para ello es conveniente analizar el conjunto total del discurso del individuo
(Trzepacz y Baker, 1993): ¿la conversación era vaga y confusa? , ¿hablaba mucho o poco,
rápido o despacio? , ¿hablaba espontáneamente sólo respondía a las preguntas? , ¿fue difícil la
recogida de información?, ¿se necesitaba repetir las preguntas'? , ¿cómo fluían ideas? , ¿el
discurso era coherente, con interrupciones, con silencios, con cambios de tema? , etc.

De acuerdo con Ludwig (1986). los trastornos formales del pensamiento violan alguna o todas
las características del pensamiento normal que, según este autor, serian las siguientes:

Existen conexiones lógicas entre palabras, frases y oraciones, estando orientadas hacia
una meta,
 No hay tantas digresiones como para que al oyente le sea difícil seguir la línea del
pensamiento.

El número de unidades de información transmitido dentro de un marco temporal no es

tan grande o tan pequeño como para menoscabar la atención o comprensión del oyente. Las
palabras y frases son apropiadas y comunican un contenido significativo.

La comunicación está dirigida específicamente al oyente. La comunicación fluye

rítmicamente, sin estar cortada desarticulada.

A continuación, se ofrece un listado, basado en el trabajo de N. Andreasen de las alteraciones

más importantes que podemos encontrar en la forma, curso y ritmo del pensamiento:

a) Pérdida de asociaciones. Se caracteriza por una ruptura en las conexiones entre las distintas
ideas o frases. El objetivo de la comunicación cambia repentinamente, en función de
asociaciones idiosincrásicas y azarosas. Se suele asociar con

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esquizofrenia, aunque puede ocurrir en otros cuadros psicopatológicos y neurológicos.

b) Incoherencia (ensalada de palabras, esquizoafasia, paragramatismos). Se trata de una forma

extrema de pérdida de asociaciones, El discurso es ininteligible, se pueden ignorar las reglas de
la sintaxis, se unen palabras arbitraria y azarosamente y no hay una adecuada conexión entre
palabras. Puede encontrase en la esquizofrenia, manía y trastornos orgánicos (cuadros
confusionales, demencias, etc.),

c) Fuga de ideas, descarrilamiento. Aquí la ruptura entre conexiones está menos deteriorara
que en la pérdida de asociaciones. Las ideas se suceden con rapidez, pero con conexiones
imprecisas, confusas, que pueden hacerse en función de relaciones semánticas entre palabras
o por cualquier otra relación. Cada frase puede estar más o menos conectada lógicamente con
la anterior, pero la meta cambia antes de que se elabore el pensamiento. Se encuentra en la
manía, en algunas esquizofrenias y en algunos estados orgánicos.

d) Pobreza del habla (del pensamiento, habla lacónica). Se refiere a un análisis cuantitativo del
comportamiento verbal. El habla se caracteriza por respuestas monosilábicas. Se puede
encontrar en la depresión, en la esquizofrenia, etc.

e) Pobreza del contenido del habla (del pensamiento, habla vacía, alogia, trastorno formal
negativo del pensamiento). En este caso se refiere a un análisis cualitativo del comportamiento
verbal. La persona emite respuestas cuya duración puede ser normal, o incluso mayor de la
adecuada, pero que proporcionan poca información. El lenguaje tiende a ser estereotipado,
vago y repetitivo.

f) Presión del habla (logorrea, habla apresurada, verborrea). Aquí se produce un incremento en
la cantidad de habla espontánea, comparada con lo que se considera socialmente adecuado
(más de 150 palabras por minuto, aproximadamente). Puede acompañar a la fuga de ideas,
especialmente en el caso de la manía.

g) Habla distraída. El paciente cambia de tema en respuesta a estímulos inmediatos, se puede

parar en mitad de una frase o idea y pasar a otra. Suele estar relacionado con alteraciones
atencionales.
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h) Tangencialidad. Aunque el discurso tiene sentido y puede seguirse, las respuestas son
tangenciales, oblicuas, incluso irrelevantes. Esto puede ocurrir en una conversación normal,
pero la etiqueta de tangencialidad requiere que la alteración ocurra de una manera muy
marcada.

i) Circunstancialidad. El discurso es excesivamente detallado, con excesivos paréntesis,

pero la persona consigue Llegar a la meta. Puede encontrarse en el trastorno
obsesivocompulsivo, psicosis y trastornos neurológicos.

j) Bloqueo, Se interrumpe el habla antes de completar un pensamiento o idea y, después

de un breve silencio, se puede señalar que no sabe lo que iba a decir o de qué estaba
hablando. Puede encontrarse en la esquizofrenia, el delirium y en estados de alta ansiedad y
fatiga.

k) Perseveración, Se trata de la repetición persistente y no volitiva de palabras, frases o

ideas. Se puede encontrar en diversas psicosis, en trastornos obsesivos, daños cerebrales,
etcétera.

l) Ilogicidad. El paciente llega a conclusiones que no se siguen lógicamente de las

premisas, existiendo contradicciones internas en su discurso y pudiendo existir pensamiento
mágico. Puede encontrarse en los trastornos delirantes, trastornos obsesivos, etc.

m) Resonancias. Las palabras están conectadas en función de sus sonidos y no de su

significado.

n) Neologismos. Formación de palabras nuevas.

o) Aproximaciones a palabras. El paciente usa palabras de forma no convencional, o crea

pseudopalabras siguiendo aparentemente las reglas del idioma.

p) Ecolalia. Repetición en eco de palabras o frases del interlocutor.

2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas

El contenido del pensamiento es un parámetro diagnóstico clave que se evalúa a lo largo de

toda la entrevista (Trzepacz y Baker, 1993) y cuya alteración constituye un síntoma central en
algunos trastornos psicopatológicos. De hecho, no es raro que uno de los

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síntomas que más llame la atención a los clínicos sea, precisamente, las alteraciones en el
contenido del pensamiento, especialmente los delirios y las obsesiones. En esta área hay que
explorar, por un lado, cuáles son las preocupaciones, creencias, ideas, etc. de la persona
acerca de ella misma, el ambiente, el pasado, el futuro, etc.; si los contenidos de éstas son
excesivas, "increíbles", absurdas, ilógicas, fantasiosas, etc.; si son compartidas por otros
miembros del grupo de referencia al que pertenece la persona, cómo han comenzado a
mantenerse; el grado de firmeza (si pueden modificarse con facilidad o no); el grado de
implicación personal; el grado de convencimiento, cómo interfieren con su vida cotidiana, etc.
Hay que resaltar la importancia de preguntar por las preocupaciones principales de la persona,
Aunque estas preocupaciones, creencias, juicios, etc., no puedan considerarse "patológicas"
(en el sentido de no llegar a conformar ideas delirantes, obesivas, etc.), es necesario señalar
cuáles son, en qué medida preocupan a la persona e interfieren en su funcionamiento diario.

Generalmente, se puede extraer información valiosa en los primeros momentos de la

exploración, preguntando a la persona por los problemas que está teniendo, por las cosas que
le preocupan, etc. Hay que tener en cuenta que el grado de conciencia de enfermedad que
tenga el paciente afecta al surgimiento espontáneo de la ideación psicopatológica durante la
exploración. Las alteraciones más comunes en el contenido del pensamiento son las
siguientes:

A) Delirios

No es fácil definir qué es un delirio ya que, hasta el momento, no hay ninguna definición
psicopatológica totalmente satisfactoria. Para Jaspers (1913), los delirios son juicios falsos, que
se mantienen con una extraordinaria convicción, que no son influenciables por la experiencia
ni por conclusiones irrefutables y cuyo contenido es imposible. Otros autores añaden que
estas creencias se experimentan como verdades evidentes por sí mismas, normalmente son de
gran trascendencia personal, no siendo compartidas por personas del mismo contexto cultural
o social y su contenido es a menudo fantástico, o claramente imposible. En este punto, hay
que destacar que el contenido de los delirios no siempre es

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extravagante y puede que, en algunos casos, los clínicos con menos experiencia no valoren una
creencia como delirante porque el contenido no es "suficientemente" estrambótico.

Las diferentes definiciones de los delirios que existen en la bibliografía suelen contemplar una
serie de características comunes, y que serían las siguientes (Baños y Belloch en Belloch, et al.,
1995):

El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal que los demás la
consideran increíble.

La creencia no es compartida por otros.

Se mantiene con una convicción firme: las manifestaciones o las conductas de la

persona no cambian ante la presentación de evidencias contrarias.

La persona está preocupada (emocionalmente involucrada) con la creencia y le resulta

difícil evitar pensar o hablar sobre ella.

El contenido de la creencia tiene referencias personales, más que versar sobre convicciones
políticas, religiosas o científicas no convencionales.

Es fuente de malestar subjetivo o interfiere en el funcionamiento social de la persona y

en sus ocupaciones.

La persona no dice llevar a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia (en
comparación con los pacientes con ideas obsesivas).

Cuantas más de estas características posea una creencia determinada, mayor será la
probabilidad de que sea delirante, aunque hay que tener en cuenta que ninguna de ellas es
condición suficiente ni necesaria para definirla como tal. Por tanto, para poder valorar la
presencia de ideas delirantes, es necesario explorar todos estos aspectos.

La exploración de estas creencias puede que no sea siempre fácil, ya que las personas que las
mantienen no reconocen que sean diferentes de otras creencias que también tienen. Por ello,
es siempre muy útil poder contar con la información de otras personas, así como revisar la
historia del paciente. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes esconden sus delirios y
que han "aprendido" a no hablar sobre ellos. Por tanto, hay que estar alerta a los cambios de
tema, omisiones, etc. Sin embargo, una vez que se plan-

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tea el tópico del delirio, los pacientes suelen elaborarlo bastante espontáneamente. En la
exploración, suele ser útil preguntar a la persona por las explicaciones que da a otros síntomas
o a otras experiencias desagradables que haya tenido (Gelder et al, 1991).

Los objetivos primordiales de la exploración inicial son ganarse la confianza del paciente y
determinar el grado en el que el delirio afecta a su vida (Kaplan y Sadock, 1997). Es
recomendable que el examinador tome una postura neutral durante la exploración inicial, sin
contradecir directamente las creencias del paciente, pero evitando a la vez apoyarlas en algún
modo (Trzepacz y Baker, 1993). También hay que evitar, en la primera exploración, discutir y
desafiar los delirios, ya que se pueden estructurar más si la persona cree que debe defenderlos
(Kaplan y Sadock, 1997). Es conveniente preguntar al paciente por cómo reaccionan los demás
(familiares, amigos, etc.) ante sus creencias, si piensan lo mismo que él, si discrepan, qué
piensa el paciente de esa discrepancia, si se ha planteado alguna vez que pudiera estar en un
error, etc. Este tipo de preguntas son de utilidad para valorar el grado de convicción y firmeza
de las creencias. También hay que valorar, especialmente en el caso de los delirios
persecutorios, la peligrosidad potencial del paciente, ya que éste puede actuar de modo
violento contra sus posibles perseguidores. Téngase en cuenta que el paciente puede incluir al
entrevistador en sus delirios, por lo que es conveniente mantener una actitud formal, para que
no se malinterprete un exceso de familiaridad ni se aumente la suspicacia del paciente (Kaplan
y Sadock, 1997).

Hay que destacar que los delirios deben evaluarse en el contexto social y cultural de la
persona, y que se debe buscar que el paciente clarifique y elabore cualquier afirmación que
pueda sugerir la presencia de una creencia delirante. Por ejemplo, si un paciente informa de
que "los vecinos siempre están metiéndose conmigo", habrá que pedir más información para
poder valorar si se está o no ante la presencia de una idea delirante: ¿de qué modo se meten
con él'? , ¿cómo se siente por ese problema?, ¿en qué evidencia se basa?, etc. (Trzepacz y
Baker, 1993). También hay que señalar que aunque los delirios son generalmente falsos, en
algunas circunstancias pueden ser ciertos, o volverse ciertos. Un ejemplo claro de ello es el
delirio de celos. Incluso aunque la pareja sea infiel, la creencia se puede valorar como delirante
si no se basa en evidencias racionales, Es decir, no es la falsedad lo que determina si

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una creencia es delirante o no, sino la naturaleza de los procesos mentales que llevan a
mantener esa creencia (Gelder et al., 1991).
Por otro lado, aunque los delirios se consideran síntomas psi cólicos, y por lo tanto son indicios
de la existencia de un trastorno mental grave, no son específicos de ningún trastorno en
particular, y pueden estar presentes tanto en trastornos delirantes (donde su presencia es
necesaria para realizar el diagnóstico), hasta otros cuadros como esquizofrenia, depresión,
manía y muchas condiciones orgánicas.

Por lo que respecta a la clasificación de los delirios, se suelen diferenciar en cuanto a su forma
y a su contenido. En el primer caso, se suele distinguir entre delirios primarios o verdaderos
delirios secundarios. Los delirios primarios, o auténticas ideas delirantes según Jaspers (1913),
son "ideas autóctonas" que surgen modo inderivable, sin una causa externa conocida. Los
delirios secundarios, o ideas deliroides, surgen comprensiblemente de otros procesos
psíquicos, tales como la personalidad o conflictos subyacentes, Es decir, esta distinción surge
como una tentativa por explicar los orígenes: los secundarios son consecuencia del intento por
parte del paciente por explicarse una experiencia anormal o un estado afectivo mórbido, y por
ello se consideran comprensibles psicológicamente, mientras que en el caso de los primarios,
al examinar la historia del paciente y su estado emocional actual, no puede delimitar
claramente su origen. Como gráficamente dice Reed (1988), la experiencia de los delirios
primarios consiste básicamente en ser inquietantemente consciente de que se ha producido
un cambio en el significado del mundo y de las cosas: todo parece diferente y se siente una
incertidumbre absoluta que es verdaderamente difícil de explicar y describir. Sin embargo, la
distinción entre primario y secundario ha recibido bastantes críticas, que no es fácil de
establecer (Baños y Belloch, en Belloch et al., 1995) y no se ha mostrado muy útil en el
diagnóstico clínico.

Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios: la intuición delirante, que sería
indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, su contenido suele ser
autorreferente y, por lo general, de gran importancia para el paciente (p. ej., a la persona se le
ocurre de repente que tiene una misión religiosa en esta vida); la percepción delirante, que
consiste en la interpretación delirante de una percepción normal (p. ej., ver una persona con
un abrigo de un determinado color significa que le están siguiendo;

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se suele considerar como un síntoma de primer orden para la esquizofrenia); la atmósfera

delirante, que consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo
inquietante, perplejo y difícil o imposible de definir y se suele acompañar de un estado de
ánimo delirante, ya que el paciente se siente desasosegado, e incluso perplejo (p, ej., la
persona sabe que algo está ocurriendo, algo que le atañe, aunque no sabe exactamente qué
es, se siente como si lo hubieran "drogado" y "atontando"); y los recuerdos delirantes, que
consisten en la reconstrucción delirante de un recuerdo real, o bien en que, de pronto, el
paciente "recuerda" algo que es claramente delirante (p. ej., sabe que es el rey del mundo,
porque recuerda que de pequeño usaba una cuchara con un escudo para tomar la sopa).

Con respecto a la relación entre delirio y memoria, hay otros fenómenos psicopatológicos en
los que los recuerdos quedan afectados por la temática del delirio. Por ejemplo, Jaspers (1913)
denominaba alucinaciones de la memoria a aquellas experiencias en las que el paciente afirma
tener recuerdos de hechos que sucedieron cuando no estaba plenamente consciente (por
efectos de la anestesia, la hipnosis o drogas) y está convencido de que en ese estado, le
hicieron algo sin que él lo pudiera impedir (p. ej., introducirle un micrófono en el estómago
cuando lo operaron de apendicitis).

Por lo que se refiere a la clasificación de los delirios según sea el contenido sobre el que
versan, a continuación se recogen los más comunes:

a) Delirio de ser controlado o de pasividad Creencia de que los pensamientos,

sentimientos, impulsos, actos, etc. no son propios, sino que están impuestos por alguna fuerza
externa. No se incluye la mera convicción de que uno actúa como agente de Dios, de que es
víctima de una maldición o del destino o el hecho de no ser suficientemente asertivo ante las
presiones externas. Delirios típicos en esta categoría son la transmisión del pensamiento
(creencia de que los pensamientos salen de su mente y llegan a la de otras personas), la
inserción del pensamiento (creencia de que el propio pensamiento ha sido introducido desde
fuera en su mente), el robo del pensamiento (creencia de que le quitan sus pensamientos),
etc.

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b) Delirio somático. El contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo

(p. ej., el cerebro está podrido). También pueden ser consideradas ideas delirantes corporales
algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo (p. ej., creer que una parte del
cuerpo está muy deformada a pesar del desacuerdo de los observadores), Las ideas delirantes
hipocondríacas son también ideas delirantes corporales cuando implican cambios específicos
en el funcionamiento o la estructura del cuerpo, en lugar de la creencia insistente de tener una
enfermedad.

c) Delirio de celos. Convicción delirante de que la pareja infiel.

d) Delirio de grandeza. Exagerada valoración de la importancia, el poder, el conocimiento

o la identidad personales. Puede ser de naturaleza religiosa (tener una misión especial), o creer
que se poseen ciertas propiedades corporales, o intelectuales, o de otra clase.

e) Delirio de pobreza o ruina. La persona cree que ha perdido o perderá todas, o casi
todas, sus posesiones materiales. f) Delirio de referencia. Convicción de que los
acontecimientos, los objetos o las personas tienen un sentido particular y no habitual ("el
presentador de la televisión, al despedirse, me está enviando un mensaje a mí"). Si la idea
delirante de referencia se articula en una temática persecutoria, entonces puede hablarse
también de delirio de persecución.

g) Delirio extraño o extravagante Falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y

sin base real posible (p.ej., un hombre cree que cuando le operaron de apendicitis en la
infancia, los extraterrestres le colocaron un dispositivo en la cabeza, con cables a través de los
cuales puede oír sus voces).

h) Delirio nihilista. El tema gira en torno a la no existencia del yo (o de alguna de sus

partes), de los demás y del mundo ("el mundo se ha terminado", "nunca más tendré cerebro",
"no necesito comer porque estoy hueco"). Un delirio somático puede ser nihilista si se enfatiza
la no existencia del cuerpo o parte de él.

i) Delirio de persecución. Convicción de que una persona (o grupo) es atacada, acosada,

engañada, perseguida o vícti-

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ma de una conspiración. Se recomienda no usar el término "idea paranoide" porque sus

significados son múltiples y contradictorios. A veces se ha empleado para designar las ideas
que están presentes en el subtipo paranoide de la esquizofrenia.

j) Delirio de culpa. Convencimiento de haber realizado acciones reprobables que han

afectado negativamente a otras personas. Pueden creer que han cometido pecados graves,
que merecen castigo, etc.

k) Delirio de amor o erotomanía, Creencia de ser amado por otra persona, generalmente
de rango superior, pero por diversas razones, no puede relacionarse con la persona.

Cuando hay un conjunto de ideas delirantes que el individuo relaciona con un tema o
acontecimiento, o una idea delirante posee elaboraciones múltiples, se suele calificar como
delirio sistematizado. Si el contenido es consistente con el estado de ánimo depresivo
(relacionado con temáticas en torno a incapacidades, culpas, enfermedad, muerte, nihilismo o
castigos que el sujeto cree merecer) o maníaco (relacionado con sobrevaloración del poder, la
valía, los conocimientos o la identidad personales, o con relaciones especiales con la divinidad
o con personas famosas) se suele calificar como congruente con el estado de ánimo.

B) Ideas sobrevaloradas

Se trata de ideas en las que la persona se implica emocionalmente, que determinan de una
manera importante su comportamiento, y que se mantienen con intensa convicción, puesto
que se creen justificadas. Son ideas "comprensibles", en términos de la experiencia y
personalidad del individuo, que al tener una fuerte carga afectiva, tienen una posición central
en el sistema de creencias del individuo, Mantienen muchos puntos de unión con los delirios,
pero también diferencias, ya que poseen cierto grado de validación consensual y normalmente
se refieren a cuestiones sociales, políticas o religiosas (p. ej. la importancia de la salud de la
belleza, del trabajo, etc.). Además, aunque se mantienen firmemente, no son tan absurdas,
increíbles o ilógicas como los delirios. Por otro lado, pueden existir ideas sobrevaloradas en

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personas "normales", es más, incluso cuando son muy intensas puede que no se las llegue a
considerar como síntomas de trastornos mentales, sino como manifestaciones de la
personalidad (Gradillas, 1998).

C) Obsesiones

Las obsesiones se podrían definir como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes
que se experimentan (al menos inicialmente) como invasoras, Las personas que las sufren
pueden saber muy bien que sus obsesiones no tienen sentido y la mayoría han intentado
resistirse a ellas de algún modo, en algún momento de la evolución del trastorno. Sin embargo,
tales intentos suelen resultar infructuosos y la persona siente que difícilmente puede
deshacerse de ellas. lista discrepancia entre la irracionalidad percibida y la necesidad
perentoria de realizarlas contribuye en gran medida al inmenso sufrimiento que suele
asociarse con este tras. torno.

Estas ideas se pueden acompañar de actos compulsivos, aunque no ocurre siempre. Los temas
más frecuentes suelen versar sobre suciedad, contaminación, limpieza, comprobación, orden,
necesidad de simetría, acumulación, temas somáticos, religiosos, agresivos o sexuales, que
suelen ser reprensibles para quien los piensa, etc.

En la exploración de las obsesiones, hay que valorar de qué tipo son, su frecuencia, el tiempo
que ocupan a la persona, el modo en que interfieren en su vida, el reconocimiento de
irracionalidad, etc. Es importante resaltar que muchos pacientes obsesivos sufren múltiples
obsesiones, por lo que es necesario explorar otras obsesiones distintas a la identificada
inicialmente.

Existen diferencias entre las ideas sobrevaloradas y las obsesiones, siendo las más importantes
el que estas últimas son intrusivas, sin sentido, y la persona intenta resistirse a ellas;
características que no están presentes en las ideas sobrevaloradas, ya que se reconoce que
sean absurdas ni se lucha contra ellas.

Aunque las obsesiones (y las compulsiones) constituyen la sintomatología primordial del

trastorno obsesivo-compulsivo, también pueden encontrarse en otros trastornos
psicopatológicos: esquizofrenia, depresión, trastornos por tics, etc.

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Fobias

Aunque los rasgos clínicos más sobresalientes de las fobias son miedo y la ansiedad, se
incluyen aquí por su contenido ideativo, que esas emociones suelen dispararse por los
pensamientos asociados a la situación u objeto que se percibe como amenazante: la
interpretación que se hace de una situación puede hacer que se produzca una respuesta de
miedo o de ansiedad o que ésta no produzca. Existen muchos tipos de fobias, pero todas ellas
comparten las mismas características: son miedos desproporcionados relación con la situación,
irracionales y no adecuados, ya que objetivamente no hay razones suficientes que justifiquen
tal reacción. Por ejemplo, una persona con fobia a las alturas puede sentir terror de estar en el
primer peldaño de una escalera. Además, no están bajo control voluntario y aunque la persona
puede reconocer su irracionalidad, no puede controlarlos ("no puedo hacer nada").

Además, la persona evita la situación temida, o bien la tolera con gran ansiedad y malestar. Si
la situación o el objeto fóbicos son muy específicos, el hecho de evitarlos puede no interferir
excesivamente en la vida de la persona. Sin embargo, en muchas ocasiones, la fobia (p. ej.,
agorafobia, fobia social, etc.) impide llevar una vida normal y hace que se limite de modo
importante su trabajo, su vida de ocio, sus relaciones sociales, etc.

E) Preocupaciones

Por preocupación, normalmente, se alude a la prominencia y perseveración de uno o varios

temas o tópicos que son recurrentes en los pensamientos y conversaciones del paciente
(Trzepacu y Baker, 1993). En la exploración de las preocupaciones del paciente, se deben
identificar cuáles son los temas principales, si se refieren a situaciones del presente, del futuro
o del pasado, y si interfieren con otras actividades, tales como la concentración, el sueño, etc.
Es conveniente identificar el contenido ideativo de la persona (sobre sí misma y sobre el
mundo), para posteriormente poder delimitar su morbilidad. Así por ejemplo, la persona
puede presentar ideas de suspicacia y no necesariamente tener un delirio paranoide; o
manifestar experiencias de pasividad (como si sus actos no fueran suyos, sin dar una
explicación de qué o quién la produce) sin llegar a pre-

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sentar delirios de control o pasividad. Por tanto, en esta área hay que valorar si las
preocupaciones de la persona toman la forma de ideas fóbicas, ideas obsesivas, delirios, etc.
Las preocupaciones pueden estar presentes en multitud de cuadros psicopatológicos. Así, se
pueden encontrar preocupaciones por la salud en la hipocondría; por la imagen corporal en los
trastornos alimentarios y dismorfofóbicos, etc. Normalmente, las preocupaciones están
relacionadas con las emociones, especialmente con la depresión y la ansiedad. En el caso de la
depresión, las preocupaciones (rumiaciones) suelen girar sobre acontecimientos negativos del
pasado, tomando en muchos casos la forma de auto-reproches. En el caso de la preocupación
ansiosa (worry), se refiere a pensamientos que están relacionados con acontecimientos
futuros, sobre los cuales la persona no sabe cómo van a discurrir y qué es lo que va a pasar. Lo
que preocupa aquí al individuo es que el resultado, lo que vaya a suceder, sea negativo, lo que
suele acompañarse de temor y de sentimientos de ansiedad. Generalmente, el contenido de
estos pensamientos se corresponde con aquellas áreas de la vida que son más importantes
para la persona (hijos, estudios, trabajo, cuestiones económicas, etc.).

F) Ideación violenta

En la exploración psicopatológica es completamente necesario examinar la presencia de ideas

de violencia, tanto hacia uno mismo (ideación suicida) como a otros (ideación homicida),
des(errando el mito de que es mejor no hablar de ciertos temas para 'no dar ideas al
paciente".

Por lo que se refiere a la ideación suicida, ésta puede variar en su intensidad, desde la
presencia sólo de ideas de muerte, pasando por el deseo de morirse, pero sin un plan
determinado, hasta el plan de suicidio y el intento suicida. En los grados más leves, la persona
puede desear o pensar en el suicidio como un escape a su situación, o una llamada de atención
o manipulación. En su forma más grave, la persona puede haber llegado a planear su muerte
(con más o menos detalle), previendo el momento, el medio, etc. Si la persona no habla
espontáneamente de las ideas de muerte, es totalmente conveniente preguntarle
directamente. Se puede empezar preguntando por pensamientos de "tirar la toalla" o deseos
de estar muerto, para introducir el tema (Kaplan y Sadock, 1997). Hay

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que valorar la frecuencia de ideas suicidas, el grado de preocupación por ellas, si existe un
plan, si la persona tiene acceso a los medios, si ya se ha realizado alguna acción como hacer
testamento, acumular pastillas, etc.
Desde un punto de vista epidemiológico es difícil predecir el intento suicida, aunque existen
algunos factores de riesgo que se pueden valorar (Trzepacz y Baker, 1993): intentos anteriores,
depresión, psicosis, abuso de alcohol, presencia de enfermedad física crónica o terminal, etc.

Por lo que se refiere a la ideación homicida, ésta también puede variar en su Intensidad, desde
el deseo de que alguien muera, al plan para matarlo. Dado que las amenazas de violencia
pueden predecir acciones violentas, es necesario valorar hasta qué punto estas amenazas son
realmente peligrosas, o son manipuladoras y sin verdadera intención (Kaplan y Sadock, 1997).
En cualquier caso, hay que adoptar una actitud prudente y pensar al inicio que pueden ser
potencialmente ciertas, ya que si las personas manipuladoras creen que no se les está
tomando en serio, puede que incluso lleguen a cometer algún acto violento (Kaplan y Sadock,
1997).

También es necesario explorar los antecedentes personales de violencia. Este tipo de

pensamientos puede encontrarse en los trastornos de personalidad antisocial, trastornos
delirantes, depresión, trastornos neurológicos, etc.

2.3.8. Exploración de la conciencia del sí mismo

El sentido de identidad se mantiene normalmente a un nivel no consciente (no explícito).

Podría definirse como una estructura profunda de conocimiento, mediante la cual las personas
construyen, implícita o tácitamente, patrones o esquemas relativamente invariantes y estables
acerca de sí mismos, del mundo y de su relación con el mundo. A pesar de los cambios que se
producen en la personalidad y en el cuerpo a lo largo de los años, y a los distintos roles
sociales, actividades y comportamientos que cotidianamente se llevan a cabo, el individuo
continua siendo él mismo, posee la misma identidad, la cual es, además, exclusiva, única e
irrepetible, lo que garantiza la unidad y continuidad del ciclo vital.

Aquí se incluyen aquellas alteraciones que se refieren a la consciencia del propio "yo" como
individuo, es decir, formas patológi-

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cas de sentir la mismidad. Estas anomalías pueden producirse un amplio espectro de

trastornos psicopatológicos, ya que en todos existe alguna alteración en el modo en que la
persona piensa sobre sí misma y se estima o valora, aunque existen también diferencias en
función de la naturaleza específica del trastorno. Por ejemplo, en
muchos trastornos neuróticos (de ansiedad, somatomorfos, disociativos, alimentarios, etc.) se
dan con frecuencia cambios en auto-imagen; en los trastornos psicóticos, el sí mismo se puede
alterar como parte de la pérdida del juicio de la realidad,

El modo en el que el yo es consciente de sí mismo no es un fenómeno simple, y al menos hay

que explorar cuatro áreas diferentes (Jaspers, 1913; Reed, 1988).

A) La consciencia de la actividad del sí mismo y de la realidad de/ sí mismo y del entorno

En primer lugar estaría la experiencia del yo en cuanto reconocido en la actuación personal (la
conciencia de la actividad del sí mismo). Todas las actividades se asocian con un sentimiento
de posesión personal, aunque normalmente no se es consciente de ello. Al individuo "sano" le
resulta lógico ser él mismo el que percibe, siente, tiene un determinado estado de ánimo,
piensa, habla, se mueve, etc. Sin embargo, en la esquizofrenia pueden ocurrir experiencias de
pasividad, que puede que estén en la base de los delirios de pasividad o control, cuando la
persona cree que sus actividades no son iniciadas por ella misma, sino fuera de ella ("alguien
está moviendo mi brazo", "mis pensamientos no son míos, son impuestos"), síntomas que
Schneider define como "de primer rango" para la esquizofrenia. Aunque este tipo de
experiencias puede darse en personas sin psicopatología (en los fenómenos de médium,
telepatía, revelación, etc.), sin embargo, en este caso las experiencias tienen validez
consensual y no se viven como angustiosas. Por otro lado, hay que distinguir estas experiencias
de lo que puede ocurrir en las obsesiones y compulsiones, En estas últimas la creencia de que
los actos le pertenecen a la persona está intacta, y aunque experimente sus acciones en contra
de su voluntad, sabe que es ella quien las realiza.

Por otro lado, también pueden haber alteraciones en la experiencia del yo en cuanto
reconocido como real (conciencia de la realidad del sí mismo), Esta es la experiencia central de
los delirios nihi-

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listas, que pueden ocurrir, por ejemplo, en las psicosis afectivas. Alteraciones a este nivel,
aunque menos pronunciadas, se encuentran en la despersonalización, en la cual el individuo
siente "como si" fuera irreal, o como si hubiera cambiado en algún modo, o se siente "extraño
a sí mismo". Cuando el cambio se produce en la consciencia del mundo exterior se suele
denominar desrealización. Suelen darse juntas, porque el yo y el ambiente se tienden a
experimentar como uno. En estas alteraciones, el paciente pierde el sentimiento de realidad
que tenía de él mismo o del entorno. En ambos casos, la persona sigue siendo consciente de
estas contradicciones entre su experiencia subjetiva y la realidad objetiva, pero "es como si"
no fueran reales. La persona se siente como un actor en un escenario, o como un espectador
de una obra. También pueden sentirse como máquinas o robots. Estas experiencias alteradas
pueden encontrarse, además del trastorno de despersonalización, en los ataques de pánico, la
fobia social, la ansiedad generalizada, el trastorno por estrés postraumático, la depresión, la
esquizofrenia, en la intoxicación y abstinencia de algunas drogas, etc.„ siendo también un
síntoma frecuente en situaciones de estrés intenso.

B) La consciencia de unidad del sí mismo

Implica la consciencia de ser una unidad en todos los momentos. En situaciones normales, las
personas consideran que su pensamiento, sus sentimientos y su conducta están integrados, de
tal modo que no es consciente de ese sentimiento de unicidad: se asume que se es una
persona. Este supuesto se pierde en algunas condiciones. El caso más extremo es el trastorno
de personalidad múltiple, en el que coexisten varias personalidades. Pero la experiencia de
desintegración o disociación, también puede darse en otras alteraciones. La disociación podría
definirse como una separación estructurada de los procesos mentales (pensamientos,
emociones, conación, memoria e identidad) que normalmente están integrados. La disociación
se considera uno de los mecanismos de la histeria y, por ello, este concepto va
inextricablemente unido al de trastornos disociativos, pero también se puede encontrar en
otros trastornos, como en el trastorno por estrés agudo, en el que ocurre una sensación de
desapego y ausencia de reactividad emocional. A esta última experiencia, Reed (1988) la
denomina disocia-

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ción del afecto. Las personas suelen describirlo como algo parecido a estar drogadas, ser
autómatas, Por otro lado, también puede ocurrir, como en la fobia social, la disociación del
ego, el sentir como si se estuviera fuera de uno mismo, poder observarse y escucharse en
tercera persona.

C) La consciencia de identidad del sí mismo

Implica la consciencia de la continuidad de la identidad a lo largo del tiempo. Esta anomalía

puede encontrarse en algunos pacientes esquizofrénicos, quienes a veces niegan que sean
siempre la misma persona, o afirman que en algún momento del pasado han cambiado
completamente de ser una persona a otra, o sienten que no son la misma persona que eran
antes del trastorno. Algunos lo expresan como un sentimiento de cambio. pero otros afirman
que murieron y volvieron a ser otra persona, que nacieron varias veces, etc. Esta alteración
completa del sentido de la identidad es exclusivamente psicótica. Sin embargo, en las neurosis,
en los trastornos de personalidad y en personas sin psicopatología pueden darse sentimientos
de pérdida de continuidad que son de menor intensidad que los cambios psicóticos. La
persona sabe que es ella misma, pero se siente distinta de lo que era, aunque el sentido de la
realidad nunca se pierde (esto es, no se llega a creer que sea otra persona). Esto puede ocurrir
después de una situación vital estresante o durante el desarrollo emocional sin
acontecimientos externos.

D) La consciencia de los límites del sí mismo

Esta experiencia hace referencia al yo en cuanto distinto del mundo exterior. Por tanto, estas
alteraciones se sitúan al nivel más primario de la experiencia del sí mismo: el de la capacidad
para diferenciarse del entorno. La persona siente que los objetos o las otras personas están
dentro de ella misma, o que forma parte de todas las cosas, que se ha diluido. En algunos casos
se habla incluso en tercera persona. Esta alteración puede aparecer en la esquizofrenia, en la
intoxicación por LSD, en algunos fenómenos relacionados con experiencias místicas y religiosas
(estados de nirvana, de éxtasis, etc.).

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E) Otros aspectos a explorar

Además de estas cuatro alteraciones, también habría que explorar si existen anomalías en la
imagen o esquema corporal, Las personas tenemos consciencia de nosotros mismos y
consciencia de nuestros cuerpos, y aunque ambas consciencias se solapan, son sutilmente
diferentes. La imagen corporal es la representación mental del cuerpo, el modo en que se
representa el cuerpo en la mente. El cuerpo, la corporeidad del yo, tiene un doble papel, como
función y como objeto, y ambos pueden vivenciarse de manera distorsionada. Así por
ejemplo, en la hipocondría, en otros trastornos somatomorfos, y en los delirios somáticos
pervive la creencia de que el cuerpo no funciona bien, Por otra parte, el aspecto físico del
cuerpo es parte del objeto del conocimiento (tanto privado como público) de la propia
identidad, y como objeto social, está sujeto a los estándares de belleza de un momento dado.
De este modo, aunque la mayoría de las personas, especialmente las mujeres, no están
totalmente satisfechas con sus cuerpos, esta alteración puede alcanzar grados
psicopatológicos en trastornos como la dismorfofobia, la anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa. También puede haber perturbaciones importantes en la imagen corporal en las
alteraciones de la identidad sexual, como el transexualismo, en el que la persona tiene la
sensación de haber nacido en un cuerpo del sexo equivocado,

Por último, otro componente adicional de la conciencia de sí mismo es la autoestima, el valor

que da el individuo a su propia identidad, la medida en que considera que se aproxima a lo que
le gustaría ser. Esto puede estar alterado en muchos cuadros, y se puede encontrar auto-
estima negativa en la depresión, fobia social, algunos trastornos de personalidad, etc. Pero
también puede darse una auto-estima exagerada, por ejemplo, en la manía, el trastorno de
personalidad narcisista, etc.

2.39. Exploración de los afectos y de las emociones

Se pueden encontrar alteraciones de la esfera afectiva en muy diversos síndromes aunque,

desde luego, constituyen la característica principal de los trastornos emocionales (trastornos
depresivos y bipolares, y trastornos de ansiedad). Aquí no se van a describir estos trastornos,
ya que conforman una categoría diagnóstica específica

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con una sintomatología compleja y, aunque una parte importante de esa sintomatología se
refiere al ámbito emocional, también están alteradas otras áreas psicológicas. Además,
también hay que recordar que las alteraciones afectivas son una característica importante en
muchos otros trastornos psicopatológicos y condiciones médicas.

A la hora de evaluar esta área, hay que tener en cuenta que las emociones y los afectos son, en
sí, respuestas normales. Por tanto para emprender la exploración psicopatológica de la
afectividad, y diferenciar entre psicopatología y "normalidad", es necesario considerar; al
menos, los aspectos que se señalan a continuación. La forma de aparición: si hay presencia de
estímulos, patrones diurnos, factores situacionales, etc.; el grado de adecuación: si el afecto es
apropiado o congruente, valorando si existen discrepancias entre lo que la persona dice y su
conducta no verbal; las discrepancias con el contexto; el rango de la respuesta afectiva: se
refiere a la variedad de tipos de afectos que la persona es capaz de expresar; el grado de
proporcionalidad o intensidad: es decir, la relación entre la intensidad de la reacción
emocional y el estímulo que la provoca; el grado de reactividad: se refiere a los cambios
afectivos en función de la situación, vivencia, etc. Hay que evaluar si la persona es reactiva y
responde emocionalmente a los diversos contextos; el grado de movilidad: hay que valorar si
el afecto se ve constreñido, fijo, inmóvil o excesivamente lábil.

Un problema importante a la hora de clasificar las alteraciones afectivas alude a una cuestión
terminológica y conceptual. Aunque en el lenguaje cotidiano podemos utilizar indistintamente
términos como afecto, sentimiento, emoción, estado de ánimo, etc., lo cierto es que existen
diferencias importantes entre ellos. Aquí nos vamos a centrar sólo en la distinción que existe
entre estado de ánimo y afecto, Por "estado de ánimo" o "humor" generalmente se alude a
cómo se responde predominantemente a los acontecimientos con una emoción determinada;
estas predisposiciones, estables y más o menos permanentes, pueden condicionar la
percepción que el sujeto tiene del mundo. Por su parte, los "afectos" se refieren a estados
emocionales o expresiones afectivas que pueden variar momento a momento. Utilizando un
símil bastante ilustrativo, se podría decir que el estado de ánimo sería el clima, mientras que el
afecto sería el tiempo que hace hoy.

En primer lugar, y por lo que se refiere a la exploración del estado de ánimo, ésta se debe
hacer a lo largo del curso de la entrevis-

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ta, valorando tanto los indicios no verbales (movilidad, postura, mímica, entonación, etc.)
como los verbales, y pidiendo a la persona que nos Informe con sus propias palabras sobre su
estado emocional. Hay que tener en cuenta que las palabras que utiliza el paciente para
describir su humor pueden tener un significado distinto del estrictamente psicopatológico, por
lo que hay que animarle a que elabore sus respuestas, preguntando qué es lo que quiere decir
exactamente cuando dice que está triste, nervioso, deprimido, etc. También hay que evaluar la
intensidad de las emociones de las que informa, si el estado de ánimo actual difiere del estado
de ánimo "típico" del paciente, si hay variaciones diarias, etc.

A la hora de describir el estado de ánimo en la historia clínica o el psicopatograma es deseable

utilizar las propias palabras de la persona, pero también es conveniente describirlo utilizando
los términos psicopatológicos más comunes (cuadro 2.1).

Cuadro 2.1. Clasificación de los estados de ánimo

Eutimia: Se considera el estado de ánimo normal. Implica la ausencia de estados depresivos y

eufóricos

Disforia: Estado de ánima displacentera, molesto (depresión, ansiedad irritabilidad).

Etimológicamente significa malestar

Hipotimio o tristeza patológica: Estado de ánimo decaído, la persona se siente apenada, triste,
afligida. (Algunos autores utilizan el término "distimia", aunque etimológicamente este
término haría referencia a toda disfunción del humor.)
Euforia: Sentimiento exagerado de bienestar, la persona se siente llena de energía, optimista,
alegre, con una auto-estima elevada,También se ha denominado estado de ánimo expansiva
elato, elación a alegría patológica

Enfado e irascibilidad: Sentimientos de tensión irritabilidad, asociados a fácil provocación de

disgusto o ira.

Ansiedad: Sentimientos de nerviosismo miedo, temor (incluso pánico), preocupación tensión.

etc.