BORANG PERMOHONAN KE SEKOLAH SENI MALAYSIA

TINGKATAN SATU TAHUN 2024

]
MAKLUMAT SEKOLAH SENI DAN BIDANG
Sekolah Pilihan Pertama SEKOLAH SENI MALAYSIA PERAK
Sekolah Pilihan Kedua SEKOLAH SENI MALAYSIA KUALA LUMPUR
Bidang Pilihan SENI MUZIK

Penempatan ke sekolah pilihan adalah tertakluk kepada kekosongan. BSKK berhak meminda penempatan calon mengikut kesesuaian dan
kekosongan.

MAKLUMAT PEMOHON
Nama AINUL QISTINA BINTI MOHD FADIL
No. Kad Pengenalan 110407080258
Tarikh Lahir 07-Apr-2011
Jantina PEREMPUAN
Kewarganegaraan WARGANEGARA
Keturunan MELAYU
Agama ISLAM
Sekolah SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI ROKAM
Alamat Sekolah JALAN KENANGA,
Poskod 31350
Bandar IPOH
Negeri PERAK
Tinggi 141 cm
Berat 43 kg
Jenis Kecacatan TIDAK TERDIRI DALAM KALANGAN MURID OKU
Alamat Surat Menyurat NO 27 JALAN MARGOSA C/3, SERI MARGOSA
BANDAR SERI BOTANI 31350 IPOH PERAK
MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA
Nama Bapa/Penjaga MOHD FADIL BIN HASAN
No. KP Bapa/Penjaga 801012086017
Nama Ibu SUZILA IZWANI BINTI MOHAMAD ISMAIL
No. KP Ibu 830425085904
No. Telefon Bimbit Bapa/Penjaga 01159164424
No. Telefon Bimbit Ibu 0175735373
Emel Bapa/Penjaga mfadil@perak.gov.my
Emel Ibu suwanis83@gmail.com
Pekerjaan Bapa/Penjaga PEMBANTU TADBIR KEWANGAN
Pekerjaan Ibu PEMBANTU HOSPITAL
Pendapatan Keseluruhan (RM) 4558.73
MAKLUMAT AKADEMIK (PBD)
Bil Mata Pelajaran TP
1. BAHASA MELAYU 4
2. BAHASA INGGERIS 4
3. SAINS 3
4. MATEMATIK 3
5. SEJARAH 6
6. PENDIDIKAN MUZIK 6
7. PENDIDIKAN SENI VISUAL 4
MAKLUMAT AKTIVITI KESENIAN
Bil Aktiviti Seni Tahun Pencapaian Peringkat
1 PERTANDINGAN PUISI DAN LAGU 2023 PENYERTAAN SEKOLAH

MAKLUMAT AKTIVITI KOKURIKULUM

Bil Aktiviti Kokurikulum Tahun Jawatan Disandang Peringkat
TIMBALAN/NAIB
1 TUNAS KADET REMAJA SEKOLAH 2023 SEKOLAH
PENGERUSI
TIMBALAN/NAIB
2 PERSATUAN BAHASA MELAYU 2023 SEKOLAH
PENGERUSI
AHLI
3 KELAB BOLA BALING 2023 SEKOLAH
JAWATANKUASA
AHLI
4 PERSATUAN BAHASA MELAYU 2021 SEKOLAH
JAWATANKUASA
AHLI
5 PERSATUAN BAHASA MELAYU 2022 SEKOLAH
JAWATANKUASA
6 TUNAS KADET REMAJA SEKOLAH 2021 AHLI BIASA SEKOLAH
7 TUNAS KADET REMAJA SEKOLAH 2022 AHLI BIASA SEKOLAH
8 KELAB BOLA BALING 2021 AHLI BIASA SEKOLAH
9 KELAB BOLA BALING 2022 AHLI BIASA SEKOLAH

MAKLUMAT KEPIMPINAN
Bil Jawatan Disandang Tahun
1 PENGAWAS PUSAT SUMBER 2021
2 PENGAWAS PUSAT SUMBER 2022
3 PENGAWAS PUSAT SUMBER 2023

MAKLUMAT PERAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya sahkan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan jika didapati tidak benar maka
permohonan ini akan terbatal.

Sila cetak dan dapatkan pengesahan dari Guru Besar atau Guru Penolong Kanan Kokurikulum.

Tarikh Daftar : 10/08/2023

Tarikh Cetakan : 10/10/2023
Saya sahkan segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Nama :

Jawatan : (Guru Besar / Penolong Kanan Kokurikulum)

No KP :

Tarikh : :