David Armstrong

ÁZ "`"""“"""""`_
orvosi
xzoaoıoyza '
alapjai -'

Semmelweıs Kıado
Šhššñãêš
ŠŠÉN
Ššš
 Davirrrrrrrrng

Az
On/081?
sZ0cıT0l0'ýia
ala/Jjaıí

Il l l ljl l l l l l lfl l l l
Egyetem
 David Armstrong

ar!/avz'
szociológia
- alapjai - Ã
1\'>\.-ı -.....,„ 1«

_-Q ı.ıÍl>Í`

egyetemi tankönyv

m dk It tl k d

Semmelweis Kiadó - Budapest, 1998

A mú' eredeti címe:
Outline OfSOciOlOgy as Applied ro Medicine, fourtlı edıtıon
by David Armstrong

Fordította:

Csapody Tamás
Gyukits György
Kolozsi Béla
Kovács Katalin ZU04 -05- 04
László Klára
Molnár László
Susánszky Éva 2000 Sllll 27.
Szántó Zsuzsa
Tahin Taınás

Lektorálta:

Kolozsi Béla

© Buttcı`woı`th-Heinemann Ltd - 1994

© Hungarian translation by Csapody Tamás, Gyukıts Gyorgy, Kolozsı Bela, Kovacs
Katalin, László Klára, Molnár László, Susánszky Eva, Szanto Zsuzsa, Tahın Tamas

ISBN 963 8154 88 8

Tartalom

1 Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2 Az orvoshoz fordulás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1 A tünetek észlelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.2 A betegviselkedés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2.! „Normálisak vagy abnormálisak-e a magamon ész|eltjelenségek"? . . . . 17
2.2.2 „Orvoshoz kell-e fordulnom ezzel a tünettel?" . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2.3 „Van-e választási lehetőségem?" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I9
2.2.4 Melyek az orvos felkeresésének előnyei és hátrányai? . . . . . . . . . . . I9
2.3 A bctegviselkedés jelentősége az orvos számára . . . . . . . . . . . . . . . 2l
2.4 Bctegviselkedés és oı`vosi modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.4.1 Pszichofiziológiai kutatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.4.2 Tünetéı`telmezéssel kapcsolatos kutatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.4.3 Antropológiai kutatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Irodaloın . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3 Az egészségi állapot mérése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.l A ınoı`talitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.l.l A nyers halálozási ráta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.1.2 I(oı`csoportOk és neınck szerint standardizált halálozási ráta . . . . . . . . 28
3.1.3 Korspecifikus és okspecifikus mortalitási ráta . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2 Moı`biditásgyakorisági vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3 A betegség ıniatti hiányzás mint ınérőszáın . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.4 Az orvoshoz fordulás mint mérőszám . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.5 A normális életvitel-fenntartás képességének és korlátozottságának mérése . 32
3.6 Az egyéni beszáınoltatás módszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.7 Az egészségi állapot szubjektív megítélése . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.8 Az életminőség mérése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.9 Összegzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6 Az orvosi szociológia alapjai

4 Amegbetegcdések társadalmi okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4.1 Okozati modellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.2 Az okozati összefüggés megállapítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.3 Társadalıni tényezők: közvetett hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.3.1 A társadalmi tényezők általános hatása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.3.2 A társadalmi tényezők specifikus hatása . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.4 Társadalmi tényezők: közvetlen hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4.1 Metodológiai nehézségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.5 Társadalmi integráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.6 Társas támogatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.6.1 A házasság miııttáınogatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.6.2 A kapcsolat mint társas támogatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.6.3Atáınogatásıninősége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.6.4Atámogatásınintpeı`cepció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.7 Az életesemények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5 Amínősités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.1 Az elsődleges deviáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.2 A másodlagos deviáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.2.1 Sablonalkotás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.2.2 A szeınélyközi interakció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.2.3 Utólagos értelmezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.2.4 A másodlagos dcviációjelentősége az orvoslásban . . . . . . . . . . . . . 55
5.3 A Stigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.4 Csökkent képesség és fogyatékosság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.5 A címkézés és a pszichiátriai betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
5.5.1 A pszichiátriai betegség az elsődleges deviáció minősítésének
a következménye . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.5.2 A pszichiátriai betegség az elsődleges deviáció
minősítésének és az ebből eredő másodlagos deviációnak a következménye . . 59
5.5.3 A pszichiátriai betegséget súlyosbíthatja a minősítés és a másodlagos
deviáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Irodaloın . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6 A betegségek társadalmi nıintázata - I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

6.1 A megbetegedési minták magyarázata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.2 Történeti változások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.2.1 Atizenkilencedik század . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.2.2Ahuszadik század . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ 63
6.3 Földrajzi tényezők . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.4 Foglalkozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.5 Nem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.6 Etnikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6.7 Munkanélküliség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
 Tartalom 7

7 A betegségek társadalıııi ıııintázata -II . . . . . . . . . . . . . . . . .....72

7.1 Életkor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....72
7.2 Táı`sadalıniosztály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....73
7.2.1 Besorolás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....74
7.2.2 Különbségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....76
7.2.3 Magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....76
Irodaloın . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....82
8 Megküzdés a betegséggel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1 A minősítésre adott válasz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....84
8.1.1 A stigmára adott válasz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
8.1.2 Az „iııtézményesülés
* ˇ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8.2 A krónikus betegségre adott válasz . . . . . . . . . . . . . . .....86
8.2.1 A beteg éı`te1mezései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....87
8.2.2 Az ismeretek és az egészség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....88
8.2.3 A szakértői értelmezés rendszeı`ei . . . . . . . . . . . . . . . . . .....90
8.3 A beteg gondozói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....91
Iı`odalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....91
9 Betegségnıodellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....93
9.1 A hasi fájdalom vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....93
9.1.1 A hagyományos differenciáldiagnózis . . . . . . . . . . . . . . . .....93
9.1.2 A gyermekek hasi fájdalına . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....93
9.1.3 Az életesemények és az appendicitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
9.1.4 Az életeseınények és a gyomor-bélı`endszeri ı`ende|1enessegek
' 95
9.2 Tünetek és patológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....96
9.2.1 A tünetek szűrése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....96
9.3 „Életrajzi” medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....97
9.4 A betegség alternatív modelljei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....98
9.5 Az orvos-beteg-kapcsolat modelljei . . . . . . . . . . . . . . . . . .....99
9.5.1 Kapcsolatabiomedicinával . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....99
9.5.2 Konszenzusmodellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....99
9.5.3 Konfliktusmodellck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....100
9.5.4 Egyezkedési modellek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....10l
Iı`odalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....10l
10 Az egészségügyi ellátás típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....l03
10.1 Öngyógyítás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....103
10.2 Gyógyítás a családban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.! Acsalád . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
10.2.2 A családi gondoskodas' megléte . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
l0.2.3 A családi gondozás költségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....107
10.3 lakólıelyi-közösségi gondozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....107
10.4 Onsegítő csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....109
10.5 A professzionális gyógyítás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....l10
10.5.! Alapellátás kontra szakellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....110
l0.5.2 Hagyományos kontı`a a1teı`natív gyógyítás . . . . . . . . . . _ . .....111
 Az orvosi szociológia alapjai

l0.5.3 Magánoı`vosi gyakorlat kontra közellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

10.5.4 Csopoı`tınunka kontra egyéni praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 12
Irodaloın . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

ll Az orvosi hivatás autonómiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ . 114

11.1 Az információ ellenőrzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
11.1.lKépzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 115
11.1.2 Az infoı`mációáı`adat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
11.2 A költségek ellenőrzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
1 1.2.2 A rendelhető gyógyszerek körének korlátozása . . . . . . . . . . . . . . 1 16
l 1.2.2 A diagnóziscsoporttól függő elszámolás rendszere . . . . . . . . . . . . 1 17
1 1.2.3 Egészségügyi költségvetés/ınenedzsıneııt-kontı`ol1 . . . . . . . . . . . . . 1 18
1 1.3 Az orvosok díjazása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 19
11.3.l A szolgáltatások díjazása (a ,,fee-for-service" rendszer) . . . . . . . . . . 119
ll.3.2A „fejkvóta” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
11.3.3 A fıx fizetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
ı 1.3.4 Áttekintés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ 122
1 1.4 Az oı`vosi döntések megítélése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
1l.4.1 A kórházon belüli ellenőrzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
1 1.4.2 A munkatársak által végzett ellenőrzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.4.3 Teljesítınénymutatók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
1 1.4.4 A betegek állásfoglalása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

12 Az egészségügyi ellátás szervezödésének reııdszere . . . . . . . . . . . . . . 127

12.1 A szűkös fon`ások elosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12.1.1 A piaci rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
12.1.2 A központi utasításos rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
12.1.3 A biztosítási elv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
12.2 Állami beavatkozás az egészségügyi ellátásba . . . . . . . . . . . . . . . . 134
12.2.! Az egészségügyi ellátás központosított formájával kapcsolatos problémák 135
12.2.2 A választási szabadság szélesítése és a hatékonyság növelése . . . . . . . 135
12.3 Közösségi finanszírozás és piaci ellátás . . . . . ; . . . . . . . . . . . . _ 136
12.4 Az egészségügyjövője . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ . 140
13 Az egészségügyi ellátás értékelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
13.1 Hatékony, illetve gazdaságos-e az egészségügyi rendszer? . . . . . . . . . 141
13.1.1 Hatékonyság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
13.|.2 Elosztási problémák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
13.1.3 Gazdaságosság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
13.2 Megfelel-e az egészségügyi rendszer a fogyasztók „valós” szükségleteinek? 146
13.2.1 Az egészségügy szerepe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
|3.2.2 A szükségletek tipológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
13.3 Igazságos-e az egészségügyi rendszer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
13.3.! Területi egyenlőtlenségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
13.3.2 Osztályegyenlőtlenségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
 Tartaloııı

13.3.3 Szakmai egyenlőtleııségek . . . . . . . . . . .

13.4 Okoz-e betegséget az egészségügyi rendszer? . .
13.4.l Klinikai iatrogenesis . . . . . . . . . . . . . .
13.4.2 Társadalmi, kulturális és strukturális iatı`ogenitás
Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 A megbetegedés társadalmi alapjai . . . . . . . . .

14.1 A betegség definíciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
14.2 A normalitás fogalma az orvoslasbaıı . . . . . .
14.2.1 A noı`malitás statisztikai jelentése . . . . . . .
14.2.2 A noı`ına1itás társadalınijelentése . . . . . . . . . . . . 157
14.3 A betegség biológiai alapja . . . . . . . . . . . .
Iı`odalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15 A ıııedicina társadalmi szerepe . . . . . . . . . . .
15.1 A betegség mint deviáció . . . . . . . . . . . . .
15.2 Az orvos mint a táı`sada1mi kontroll tényezője . .
15.2.! Hivatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _
15.2.2 A bctegszeı`ep . . . . . . . . . . . . . . . . _ .
15.3 Elméletck a medicina társadalmi szerepéről . . .
15.3.! Afunkcionalizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
15.3.2 A funkcionalizmus „jobb -roljövo kritikája . .
15.3.3 A funkcioııalizmus „baloldal” felől jövő kritikája
15.3.4 A konstruktivizmus . . . . . . . . . . . . . . .
Iı`odalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliográfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tárgynıutató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Előszó a negyedik kiadáshoz
Munkáın e legfı`issebb kiadásának fejezeteit az orvosi szociológia és határterületei új
kutatási eredményeinek fényében dolgoztam át. Az egészségügyi ellátás rendszerével
foglalkozó fejezeteket külöııöscn mélyrehatóan íı`tam át, ugyanis reflektálni kívántam az
egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos vitákı`a és reformokra.
Könyvem fő célja az. hogy értelmezési keretet nyújtson az egészség, az egészségügyi
ellátás és a társadalom közötti kapcsolat megértéséhez. Reıııéııyeiın szerint e munka
segítséget nyújt a mindig társadalmi keretek között megjelenő betegség eredetének és
terınészcténck, valamint a betegekı`ő1 való gondoskodás módjának megértéséhez.
Hálával tartozom mindazokııak a diákoknak és kollégáknak, akik az elmúlt évek során
munkáınat segítették.

David Armstrong
1994. január
Bevezetés

Az ezerhétszázas évek végéig a ınediciııát a humorális teóriák uralták. Akkor azonban

megjelent az az új, később gyakran bioınedikálisııak nevezett paı`adigına, amely úgy tartotta,
hogy a betegségek okait a testjól lokalizálható kóros elváltozásaiban kell keresni (Foucault,
1963). Az új szernléletmód rohamosan terjedt, és ennek nyomán az orvosi gyakorlat is
radikális átalakuláson ıneııt keresztül: megkezdődtek a betegségek hátterének felderítésére
irányuló vizsgálatok, a halál okának pontos megállapítása céljából általánossá vált a
boncolás és kialakult a koı`ábbiaktó1 eltérő funkciójú, a kezeléshez megfelelő helyszínt
kínáló kórház intézménye is.
Az új betegségmodell - amelyet gyakran bioınedikálisııak ııeveznek, mert a betegség
lényegét a test biológiai ı`eııdellenességeiı`e szú'kíti -jelentős erőforrásokat ınozgósított a
kóı`taııi háttér felderítése céljából, így mind a normális, mind a kóros morfológiai és
fiziológiai fo1yaınatokı`a vonatkozó tudásaııyag gyorsan gyarapodott. Foı`radalmi gyorsa-
sággal fejlődött a gyógyszerészet is, amely ennek következtében - különösen a második
világháború időszaka óta _ rendkívül hatásos eszközökkel képes a gyógyító munkához
hozzájárulni. Néhány betegséget azonban továbbra sem sikerült a biomedikális megköze-
lítés fogalmaival leíı`ni. A mentális zavarok esetében például az agyszövctek jellegzetessé-
geit közel kétszáz éve vizsgálják, de a ınentál is zavarok esetleges oı`ganikus alapjait mégsem
sikerült megtalálni.
A biológiai orvoslás még mindig nem veszítette el azt a reményét, hogy az agy patológiás
elváltozásainak kimutatásával a pszichiátriai zavarok egyszer megmagyarázhatóak lesznek;
mások viszont amellett érvelnek, hogy hasztalan az elmegyógyászati megbetegedések teljes
színképének oı`gaııikus ınagyarázatát keresni. Azzal az analógiával érvelnek, hogy miként
a televíziókésztilék leggoııdosabb vizsgálata sem magyarázza meg a míísorok tartalmát, úgy
az emberi agy 1egı`észletcsebb leíı`ása sem magyaıázlıatja meg, hogy miért vannak valakinek
bizonyos gondolatai, miért hisz bizonyos vallásos lıitlételekben vagy politikai nézetekben,
vagy miért beszél egy bizonyos nyelvet és nem egy másikat. Más szóval, úgy tűnik, hogy
ill agy múködéséııek vannak olyan összetevői, amelyek a klasszikus biomedikális modell
hatóköı'én kívül esnek. Bizonyára vannak olyan neurol"ıziológiai sajátosságok is, amelyek
kultúrákkal, eszmékkel, gondolatokkal, esetleg hangulatokkal társíthatóak, de ezek az
egybeesések a mentális mőködések tartalmát nem tudják megmagyarázni.
A betegségek biomedikális modellje történetileg igen sikeresnek bizonyult. Bizonyos
szempontból túl sikeres is volt, különösen abban a tckiııtetben, hogy mintegy kirekesztette
a betegségek teı`mészetéııek alternatív magyarázatait és értelmezési ınódjait. Köııyvüııkben
14 Az Orvosi szociológia alapjai

egyebek között arra teszünk kísérletet, hogy bemutassuk a bioınedikális modell néhány
hiányosságát és azokat a külöııböző módozatokat, aınelyck a társadalom világának a
betegségeklıez való viszonyulását alakítják. Abban reınénykedünk, hogy ezen keresztül
hozzájárulhatunk a biomedikális szemlélet túlsúlya miatt megbomlott egyensúly helyreál-
lításához.

(Fordı'rOı!a.` Kovács Katalin)

Irodalom
Foucault. M. (1963) T/ıe Biı`I/| Q/`ıIıe Cliııic: (ııı rıırlıcnlrıgy 0fMeılıˇ(.`(ıl Perceplioıı, Tavistock,
London
 Az orvoshoz fordulás

A tradicionális oı`vosi gondolkodás szerint a betegség léııyegébeıı a szervezeten belüli olyan

rendellenesség, amely alapvetően kétféle indikátoron keresztül hozhatja tudomásunkra
jelenlétét. Ezek:
1. a tünetek, illetve sziınptóınák vagyis azok az érzékelt, a betegek által is megtapasztalt
jelenségek, amelyek arra figyelıneztetııek, hogy esetleg valami nincs rendben;
2. ajelck vagyis olyan, az orvosok által azonosítottjelzések, amelyek károsodásra utalnak.
Az oı`vos e szemléletmód szerint egyfajta ,.nyomozó". aki a betegségre jelek, illetőleg
tünetek alapjáıı kövctkeztet. E modell logikája a betegtől azt kívánja meg, hogyjátsszon el
egy sajátos szerepet, nevezetesen azt, hogy sziınptóınáit az orvoshoz „vigye” és azokról
beszáınoljoıı, az oı`vostól pedig azt, hogy ennek nyomán „detektív”-munkáját megkezdje.
Sajnos az emberek nem úgy viselkednek, ahogyan az a modell hatékony működéséhez
szükséges leııııe _ azaz sziınptóınáikat nem minden esetben éı`telınezik a segítségkeı`esésre
felhívó jelekkéııt. Mindezt a következők szemléltetikz
1. Sok ember súlyos betegség tüneteit érzékelve sem _ vagy csak nagyon későn -fordul
orvoshoz. Ezt szokták - egyebek között- a ,,klinikai jéghegy" jelenségének nevezni,
minthogy úgy tűnik, hogy jelentősen több betegségtünettel rendelkező, de orvosi
kezelés alatt nem álló személy van, mint ahányan kezelésben részesülnek (Last, 1963).
2. Vannak viszont olyan emberek, akik triviális és jelentéktelen panaszaikkal is orvoshoz
fordulnak. Sok alapellátásbaıı dolgozó oı`vos úgy tartja, hogy betegeinek hamıada-fele
tartozik ez utóbbi kategóriába (Canwright és Anderson, 1981).
Felmerül a kérdés, hogy voltaképpen ınilycıı is a valódi kapcsolat a szimptóınák és az
Orvoshoz fordulásra vonatkozó döntés között?

2.1 A tünetek észlelése

Egy, néhány évtizeddel ezelőtt készült és a maga idejében igen eredeti vizsgálat,
aınelynck eredményeit 1954-ben publikálták, s amely egy amerikai kisváros 500 családjá-
nak egészségről alkotott elképzeléseit tárta fel, arról számolt be, hogy az emberek sokkal
gyakrabban élnek át betegségtüııeteket, mint ahogyan azt az orvosi vizsgálatokon, konzul-
16 Az orvosi szociológia alapjai

tációkon való részvételük száma alapján várni lehetne (Koos, 1954). A kutatókat meglepte
ez az eredmény, mert azt ıncgelőzően tulajdonképpen úgy vélték (mint ahogyan az orvos-
tudomány is közel másfél évszázadig így tartotta), hogy a tünetek ınegjelenése mint a
betegségek fennállásának jele szinte automatikusan scgítségkereső magatartáshoz vezet.
A következő években más kutatók is hasonló eredményekre jutottak. Egyes vizsgálatok-
ban tünetlistákat mutattak a betegeknek és megkérdezték tőlük, hogy a listán szereplő
tünetek között van-e olyan, amelyet már tapasztaltak. Az egyik vizsgálat például aztjelezte,
hogy a felnőttek átlagosan két hétre visszaınenően csak négy tünetet tudtak felidézni
(Dunnell és Cartwright, 1972). Más vizsgálatok során egyszeı`űen arra kérdeztek rá, hogy
tapasztaltak-e a megkérdezettek bármilyen sziınptóınát egy bizonyos, a kérdezést megelőző
időszak alatt, azt feltételezve, hogy a betegek meg tudják ítélni, hogy egy szimptóma
súlyosnak tekintendő-e avagy sem, és egyáltaláıı sziınptóınának tekinthető-e egy adott
közéızeti vagy testi változás. Végül az embereket ,,egészségnapló" vezetésére kérték,
amelyben különféle tüneteik előfoı`du1ását kellett feljegyezniük. E vizsgálatok tanulsága
szerint napi egy sziınptóma jelentkezése el ot 0: gé általáııosııak tekinthető.

2.1. táblázat A tüııetck jcleıılkc'/.ésének aránya az orvoshoz forduláslıoz viszonyítva

(Banks és szer/.őtáı`sai nyoıııáıı, Banks, 1975)

Tünetek Aráııy
fej 1`áj ás 1 84: 1
hátfájás 52: 1
érzelmi-hangulati probléıııa 6:1
hasi fájdalmak 28:1
torokfájás 18:1
nıcllkasi fájdalom 14:1

A 2.1. táblázat a sziınptóınák előfordulásáı`ól és orvoshoz foı`dulási szokásokról készült

egyik vizsgálat eredményeit foglalja össze. Látható, hogy az orvos fe|keı`esése viszonylag
ritka még az olyan koıııolyııak vélt tünetek esetében is, mint amilyen például a mellkasi
fájdalom.
Összességében az olyan tünetek közül, amelyekről a válaszadók ezekben a vizsgálatok-
ban beszámoltak, igen kevéssel fordultak orvoshoz: a betegek hetente átlagosan több tünetet
is észleltek, de évente mindössze 3-4 alkalommal kerestek fel orvost. Úgy tűnik tehát, hogy
a betegek ınéı`legelik és éı`telınezik tüneteiket, mielőtt orvoshoz foı`dulııának velük.

2.2 A betegviselkedés
A ,,betegviselkedés" terminus használatának 1960-ban történt bevezetése idején annak
a folyamatnak a leírására szolgált, amely a tünetek megjelenésétől az orvosi kezelésig
bezárólag a páciens magataı`tásátjelleınzi (Mcchaııic és Volkart, 1960). A témakör kutatói
betegviselkedésııek nevezték el „azokat a faktoı`okat, aınelyekııek hatásaként különböző
típusú emberek különbözőképpen észlelnek és éı`telıneznek azonos tüneteket, és különbö-
zőképpen cselekszcııek velük kapcsolatban" (Mechanic. 1962).
 Az orvoshoz fordulás 17

Mechanic értelmezése szerint az orvoslásnak az az egyik célja, hogy ,,elérje, hogy a

'beteg' emberek eljussanak a gyógyító intézményekbe annak érdekében, hogy hatékony
kezelésben részesüljenck". E célból a betegfelvilágosítás eszközeivel meg kell szüntetni
azokat a tényezőket, amelyek távoltartják a betegeket az orvostól: ,,a közegészségügyi
programok egyik elsődleges funkciója a populáció arra való megtanítása, hogy akceptálja
az orvosi professzió dcfinícióit és azokkal összhangban cse1ekedjék”.
Először azonban azoknak a téııyezől<nek a szerepét kell megérteni, amelyek befolyásol-
ják az ún. ,,betegségkaıTieı`t", vagyis azt a folyamatot, amelynek során az egészséges
emberből beteg. illetőleg páciens lesz. A „tüneti jéghegy" jelensége (vagyis, hogy a
betegségtünetek igen nagy része nem kerül jelzésre semmilyen orvos számára, hanem a
„felszín alatt” rejtve marad, akár a jéghegyek tömegének nagy része) azt mutatja, hogy
egyes sziınptómák jelentkezése olyan gyakori, hogy öııınagában azok megjelenése nem
lehet az orvos felkeı`eséséııek oka. A szimptóınák komolysága vagy súlyossága sem látszik
önmagában elégségesnek, minthogy az említett ,,klinikai jéghegy" jelenségénél látható,
hogy igen sok olyaıı ember, akinek betegsége súlyos és a betegség jellegzetes szimptómái
is jelentkeznek, nem fordul orvoshoz.
Mechanic eredeti munkáját követően több kutatás is vizsgálta azokat a faktorokat,
amelyek az embereket az orvos fe1kereséséı`e ösztönzik vagy attól visszatartják. Úgy tűnt,
hogy a beteggé válás folyamata különböző szakaszokból tevődik össze. Nem mindigjátszik
fontos szerepet valaınenııyi ilyen szakasz az orvoshoz fordulásban, a teljes folyamat elemző
végigkövetése mégis hasznos lehet, amennyiben úgy tekintünk egy ilyen eleınzésre, mint
azoknak a lehetséges, alábbi kérdéseknek soıravételére, amelyeket a betegek feltesznek
maguknak, s amelyeket a következőkben vizsgálunk meg részletesebben.

2.2.1 „Normálisak vagy abnormálisak-e a magamon észlelt

jelenségek?”
A sziınptómák és a nyomukban sejthető veszélyek tehát valamilyen módon értékelésre
kerülnek. Minthogy bizonyos „alapszimptómák” jelentkezése a legtöbb ember számára
megszokott jelenség, a formájában vagy kontextusában szokatlan vagy atipikus szimptó-
mákat szokták fenyegetőnek tekinteni.

1. Bizonyos sziınptómákat valószínűleg széles társadalmi elterjedtségük miatt tekintenek

az emberek szinte noı`ınálisnak. A fejfájás például annyira gyakori, hogy az ettől
szenvedők csak kb. minden 200. esetben fordulnak orvoshoz, feltehetően az olyan
esetekben, amelyek a ,,normá1isnak" tűnő fejfájásos gyakorisághoz vagy kontextushoz
képest szokatlanok a számukra.
2. A gyakran ,,noı`ıná1isként kezelt tünetek" nem csak a teljes társadalom, hanem kisebb
csoportok, társadalmi alakzatok vonatkozásában is definiálhatóak. A társadalom min-
den tagja számos társadalmi alcsoporthoz tartozik, így a sziınptómákra és a betegségek-
re vonatkozó fcltételezései is többé-kevésbé az ilyen alcsoportok vélekedéseit követik.
Az időskoı`ı`al kapcsolatos társadalmi előfeltételezések egyikeként eınlíthetjük meg azt
a nézetet, amely szerint bizonyos fájdaloıntünetek előfordulása az idősebbek között
természetes módon gyakoribb, mint a fiatalok körében. Az efféle szimptómák érzéke-
lése sok idős ember számára így az élet normális menetéhez taı`tozónak tűnhet, és ezek
közül talán túlságosan is sokat elvisclııek anélkül, hogy velük az orvost ,,háborgatnák”.
Az előbbiekben leíı`t, „normalizációnak” nevezhető folyamat még abban az esetben is
18 Az orvosi szociológia alapjai

meggátolhatja fontos diagnosztikus információk felszínre kerülését, ha a páciens végül

is megjelenik az orvosnál. A kórelőzmény megbeszélése során nem ritka például, hogy
azok a betegek, akik dohányoznak, nem említik meg azt, hogy köhögnek. A bíztatásra
a beteg sokszor tiltakozik: „Dehát ez dohányos köhögés!”. A páciens ez esetben a
,,l(öhög?” kérdést a „Tapasztalt-e szokatlan köhögést?” kérdésként interpretálta, amely-
re - olyan betegek (és családtagjaik) esetében, akik minden reggel köhögnek _ a
válasz: „Nem köhögök".
3. Az emberek igen gyakran használják korábbi tapasztalataikat is tüneteik normalizáció-
jára vagyis normál isként való értelmezésére. Mint ahogyan a laphámrák a beteg számára
esetleg úgy tűnhet, mint egy korábbi sérülés nem teljesen begyógyult nyoma, úgy a
mellrák csoınóit is magyaı`ázhatja a beteg például valamilyen félig elfelejtett sérüléssel
s amennyiben a daganat méretében csak lassan növekszik, annak e sajátosságát a
páciens nem fogja esetleg abnormálisnak tekinteni, hiszen az tapasztalata szerint
„mindig is ilyen volt". Az ilyen betegek sok esetben csak akkor fordulnak orvoshoz,
amikor a daganatos betegség már előrehaladott, a felszínre tör és burjánzik, s esetleg
akkor is csak azért, hogy a tumor abnormális és társadalmilag elfogadhatatlan, kelle-
metlen szagáról panaszkodjanak.

2.2.2 ,,Orvoshoz kell-e fordulnom ezzel a tünettel?”

Úgy tűnik, hogy a szimptómákjelentőségét a betegek számára az dönti el, hogy ,,normá-
lisként” vagy ,,abnormálisként" éı`tékelik-e azokat. Nem a szimptómák megjelenése, hanem
azok személyes jellegű értékelése nyomán fordulnak az emberek orvoshoz. Ez az értékelési
folyamat Zola szerint öt „társadalmi kapcsológombot" (trigger) működtet;`ezek együttesen
sok olyan kombinációs lehetőséget biztosítanak, amelyek alapján a szimptómákat az
érintettek abnormálisnak fogják értékelni (Zola, 1973).
Ezek a faktorok a következők:
l. A hivatásbeli vagy fizikai aktivitás akadályoztatásának érzékelése. Ahogyan a munka
és a fizikai aktivitás a „normális élet” ı`észe, úgy azoknak a tüneteknek, amelyek ezt
akadályozzák, az emberek szemében abnoı`ınálisnak kell lenniük. Számításba kell
természetesen venni á munka vagy az aktivitás típusátis: a kéz valamelyik ujjának
megvágása jobban akadályozhatja a gépírónőt, mint a gépkocsivezetőt, míg egy irodai
alkalmazott esetében bizonyos fızikai fogyatékosságok nem a munkája során, hanem
csak például futballozás alkalmával tűnnek elő.
2. A társadalmi vagy szakmai kapcsolatokban való akadályoztatás észlelése. Az előző
összefüggéslıez hasonlóan, azok a szimptóınák, amelyek a normális társadalıni interak-
ciókat akadályozzák, nagyobb valószínűséggel vonják magukra a beteg figyelmét és
eredményezhetnek orvoshoz fordulást. Figyelembe kell venni a betegek sajátos interak-
ciós mintáit, hiszen ezek foglalkozás, koı`, nem, életmód stb. szerint különbözőek
lehetnek.
3. lnterperszonális krízis ınegjelenése. Egy inteı`perszonális válság felborítlıatja a minden-
napok egyensúlyát és ilyenkor az emberek hirtelen igen sok szimptóınát érzékelnek. A
személyes kapcsolatok egyes változásai maguk után vonhatják egy máskülönben jelen-
téktelennek tartott tünet érzékelčsének változását, esetleg a krónikus fájdalmakkal vagy
fogyatékossággal szembeni tolerancia csökkenését. Az a beteg, akinek régóta van ízületi
 Az orvoshoz fordulás 19

gyulladása és egyszercsak orvoshoz fordul fájdalmaival, néha inkább egy családi

krízisnek, semmint állapota rosszabbodásának szenvedő alanya.
4. A szimptómák üteınezése. Egy sziınptóma akkor is lehet a beteg számára szokatlan és
nyugtalanító, ha nem akadályozza a munkában és a társas kapcsolatokban. Az emberek
ilyenkor gyakran valaıniféle ,,kritériumot szabnak" a szimptóma értékelése, komolyan
vétele számára. Ez lehet időbeli határ, mint például a következő feltétel során, amelyet
a beteg valalıogy így szabhat ıneg: ,,Ha ez a panaszom hétfőig nem múlik el, akkor
elmegyek orvoshoz", vagy pedig lehet gyakoı`isági kritérium is, például: „Ha ezen a
héten többször kezd az orrom vérezni, akkor..."
S. Szankció hatása. Valamiféle szankciónak való alávetettség a barátoktól vagy családta-
goktól az orvos felkeresésére irányuló nyomást jelent. Nem ritka, hogy a beteg az
orvossal való beszélgetést a következőképpen kezdi: ,,Én nem akartam zavami, de X.
ragaszkodott ahhoz, hogy eljöjjek.”

2.2.3 ,,Van-e választási lehetőségem?”

Számos egyéb - egymást nem feltétlenül kizáró _ stratégia áll még a szimptómákat
észlelő emberek ı`endelkezéséı`e. Ezeket részletesebben a könyv 10. fejezete tárgyalja. Az
alábbiakban vázlatosan utaluıık néınelyikükı`e:
l. A tünetek figyelınen kívül hagyása.
2. A beteg konzultálhat barátaival és családtagjaival. A családtagok és ismerősök által
adott tanácsokat sokan egy olyan laikus tájékoztató rendszer részének tekintik, amely
az orvosi rendszerhez hasonló a tekintetben, hogy a beteg az adott tünettel kapcsolatban
egyre tapasztaltabb laikus konzultánsokhoz fordul. Az is felmerült, hogy szoros belső
kötelékckkel rendelkező közösségek esetében e laikus tájékoztató rendszerek az egész-
ségügyi szolgáltatások alternatíváinak tekinthetőek. Minthogy a legtöbb tünet valószí-
nűleg magától is elmúlik, ennek az alternatív rendszernek a működése csökkenti az
egészségügyi szolgáltatások iránti igényeket.
3. A beteg folyamodhat öngyógyításhoz vagy csatlakozhat önsegítő csoportokhoz.
4. A beteg fordulhat egészségügyi szakeınbeı`ekhez, leggyakrabban családi vagy
háziorvosához. -
Annak eldöntése, hogy a betegek a negyedik utat választják-e és hivatalos szolgáltatáso-
kat vesznek-e igénybe, egy olyan folyamat eredményének függvénye, amelynek során a
betegek a fenti lehetőségek előııyeinek és hátı`ányainak méı`legelése során alakítják ki
álláspontjukat.

2.2.4 Melyek az orvos felkeresésének előnyei és hátrányai?

Az első döntés az orvoshoz fordulásnak tulajdonított értékkel kapcsolatos. A beteg
önınaga számára feltett kérdése valahogy így hangzik: képes lesz-e az oı`vos bármit is tenni
az érdekeınbeıı? Az oı`vos, túl azon, hogy sziınpátiával és ınegéı`téssel fogadja a beteget,
két olyan konkrétabb és formalizáltabb funkcióval is rendelkezik, amelyek gyakoı`lásával
a betegeknek segítségére lehet:
lt. Az első funkció teı`apeutikus: az orvos olyaıı kezelési módokat kínálhat a betegnek,
amelyek hasznosak lehetnek számára. A betegnek határozott elképzelései lehetnek
aıTól, hogy az oı`vos milyen kezelčsmódokat kínálhat számára, és ez befolyásolhatja az
20 Az orvosi szociológia alapjai

orvoshoz fordulásra vonatkozó döntését. Vannak, akik olyan gyógymód és kezelés

reményében keresik fel az orvost, amely nem is létezik; ugyanakkor mások nem
fordulnak orvoshoz, mert úgy érzik, hogy az semmit sem tehet értük. Egy felmérés,
amelynek során elhalt személyeknek a halálukat megelőző évben jelentkezett szimptó-
máit igyekeztek rekonstruálni, úgy találta, hogy a szóban forgó időszakban igen sok
olyan tünet jelentkezett, amellyel „hordozóik” nem fordultak orvosukhoz, jóllehet az
említett sziınptómák 27%-a „nagyon ijesztő volt", 37%-uk pedig több, mint egy éven
keresztül állt fenn (Caı`twright és mások, 1973).
2. A második funkció, amellyel az orvos segítheti a betegeket az, hogy csökkenti számukra
a „személytől” a ,,beteghez" vezető átmenet nehézségeit. Az emberek érezhetik magu-
kat rosszul, de lehet, hogy betegmivoltuk - például munkaadójuk számára - nem
elfogadható, hacsak az orvos nem ,,legitimálja”, hivatalosan nem „hitelesíti” azt. A
nyugati táı`sadalınakban egyedül az oı`vosok rendelkeznek azzal a társadalmi hatalom-
mal és tekintéllyel, hogy a betegségeket legitiınálják, és az érintettek számára lehetővé
tegyék, hogy felvegyék azt a szerepet, amelyet Paı`sons ,,betegszerepnek" nevez (lásd
15. fejezet). Paı`sons szerint az e szerep előírásai szerint viselkedő betegek két, alább
ismertetendő alapvető jogot nyernek el társadalmi köı`nyezetükben, ugyanakkor a
társadalom két - ugyancsak alább jelzésre keı`ülő - kötelezettségnek való megfelelést
várja el tőlük mintegy viszonzásképpen (Parsons, 1951):
(a) A beteg embert átmenetileg felınentik szokásos szerepeinek kötelezettségei alól. Az
erre vonatkozó társadalmi elvárásokat úgy lehet kielégíteni, ha a beteget az orvos
betegállományba, táppénzbe veszi. Néha azonban az orvos felkeresése már önma-
gában is elég ahhoz, hogy a betegminősítésre vonatkozó igények legitimációs alapot
nyerjenek. Ha valaki csupán „rosszul érzi magát”, az esetleg szkeptikus fogadtatásra
lel a barátok és kollégák között, ámaz orvoshoz fordulás ténye már elégséges lehet
betegvoltának egyfajta hitelesítésére.
(b) A beteg nem felelős a betegségéért. A mi táı`sadalınunkban, kultúránkban a betege-
ket általában nem tartják felelősnek a betegségükéı`t, s ez a hozzáállás nagy terheket
vehet le a betegek válláról. Más társadalmakban, ahol pl. a betegséget valamilyen
korábban elkövetett bűn vagy vétek büntetésének tartják, gyakran előfordul, hogy
a beteget valaınilyen módon felelősnek tartják betegségéért.
(0) A betegnek akaı`nia kell a gyógyulást. A betegszeı`ep által kínált előnyöket - mint
említettük - kötelezettségek egyensúlyozzák ki. A két kötelezettség közül az első
annak elfogadása, hogy a betegszerep egy átmeneti státusz, és az abból való kilépést
a betegnek magának is akaı`nia kell. Ha az orvosnak úgy tűnik, hogy a beteg ,,nem
akar jobban lenni", akkor a betegszerep megerősítése helyett a „szimulánssá”
minősítés következhet be.
(Cl) A betegnek technikailag koınpetens segítségnyújtó partnerrel kell együttműködnie.
Az a körülmény, hogy a mi társadalınunkban egyedül az orvos tudja legitim módon
a betegszeı`epet megerősíteni, egyre inkább ahhoz vezet, hogy a „technikailag
koınpetens segítség" fogalma a hivatalos orvosi szolgáltatások körére szűkül le. Azt
a beteget, aki gyógykezelőjének megválasztása során egy laikust részesít előnyben
az egészségügy professzionalistáival szemben, még ha előbbi állítólag rendelkezik
is gyógyító tudással, kultúránk úgy ítéli meg, hogy a betegszerephez tartozó egyik
alapvető kötelezettségének nem tesz eleget.
Bár a betegszerep fogalma kétségtelenül nagyon hasznos sok olyan ember viselkedésé-
nek megértése szempontjából, aki orvoshoz foı`dul, hasznossága korlátozott az olyan
betegek esetében, akik nem képesek a betegszerep által előírt kötelezettségeknek eleget
 Az orvoshoz fordulás 21

tenni. Ez különösen vonatkozik azokra a krónikus betegekre, akik egyrészről nem képesek,
másrészről nem is kívánnak ezeknek az elvárásoknak megfelelni. Meg kell jegyeznünk,
hogy a krónikus betegségekkel szembeni tehetetlenség azt is megmagyarázhatja, hogy miért
hajlamosak az or`vosok pályaválasztásuk során főként az „akut” problémákat ellátó szakte-
rületek pr`efer`álásár`a a döntően krónikus problémákkal foglalkozó szakterületekkel szem-
ben.
A betegszerep kötelezettségeket ró a betegre, dejogokat is ad számára. Az olyan jogok,
mint például a munkavégzés alól való felmentés elnyer`ése, hasznosak lehetnek a beteg
számára, míg bizonyos kötelezettségeket, mint például az orvossal való konzultáció szük-
ségességét, a beteg inkább hátr`árıyként, a betegséggel járó egyfajta társadalmi ,,költségként”
könyvelheti el. Ez a kötelezettség persze csak egyike azoknak, a költségeknek, amelyek az
orvosi szolgáltatások igénybevétele során még akkor is felrnerülnek, ha a használatért nem
is kell díjat fizetni. llyen „költség” lehet például a várólistára kerülés és nyomában a
hosszadalmas vár`akozás az ellátásra, vagy egy sebészeti beavatkozás kellemetlensége,
esetleg az or`vosi vizsgálatr`a, kezelésre, konzultációra fordított idő okozta veszteség. Ezek
a tényezők az ér`intetteket visszatarthatják a gyógyító szolgáltatások igénybevételétől.
Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének egy másik lehetséges negatív követ-
kezménye az or`vos ér`dcktelenségéı`ől szerzett tapasztalat. Kétségtelenül sok beteg adja fel
orvoshoz fordulási terveit azért, mert úgy véli, az orvos nem tanúsít majd kellő érdeklődést
az ő speciális problémái iránt. Sok páciens esetében találkoztak a kutatók azzal a ténnyel,
hogy igen súlyos panaszokr`a vonatkozó információk azért nem kerültek felszínre az orvosi
konzultációk során, mert az orvos az adott pillantban túl elfoglaltnak vagy túl kevéssé
érdeklődőnek tűnt. Az egyes orvosokhoz eltérő mértékben fordulnak a betegek például
szexuális problémáikkal; valószínű, hogy ez a különbség az orvosok ilyen panaszaik iránti
érdeklődésének eltérő „megközelíthetőségéből", viselkedésmódjuk különbözőségéből is
fakad. A betegek gyorsan rnegállapítják, hogy szexuális pr`oblérnáikat illetően együttérzésre
és ınegér`tésr`e vagy visszautasításı`a, esetleg megszégyenítésre számíthatnak-e az orvos
r`észér`ől, s ezek a per`cepcióik segítségkérésre vonatkozó szándékaikat erősen befolyásolják.

2.3 A betegviselkedés jelentősége az orvos

számára
Azt a kérdést, hogy végül miért is fordulnak az emberek orvoshoz, voltaképpen nem is
olyan könnyű rnegválaszolni. A betcgviselkedésr`e vonatkozó kutatások eredményei azt
mutatják, hogy az or`vosi segítség keresésére vonatkozó szándék nem mutat egyértelmű
kapcsolatot a szimptórnák súlyosságával. A tünetek feldolgozásának módja, mind egyéni,
mind társadalmi értelemben meghatározza, hogy végül is a beteg miféle cselekvésre szánja
el magát. Mindezt a beteg szemszögéből az előzőekben úgy írtuk le, mint egy döntéshozatali
folyamatot. Természetesen nem minden beteg követi az előbbiekben leírt viselkedési
mintákat, a felsorolt tényezőket nem mindenki veszi egyformán számításba. A betegek
viselkedése sokszor nem tűnik logikusnak or`vosaik számára, de az orvosok nem is mindig
érdeklődnek eléggé a beteget az orvoshoz vivő komplex oksági rendszer feltárása iránt. A
fesztelenrıek tűnő beteg, az a beteg, aki azt mondja, hogy nem akart eljönni, de mások
küldték, s az a beteg, aki a sziınptómáit leíró hosszú listával érkezik, nos, valamennyi ilyen
páciens csak teljes döntéshozatali folyamatának kontextusában érthető meg, s tudni kell,
hogy ez a folyamat talán már több nappal az Orvosnál való megjelenése előtt kezdődött el.
22 Az orvosi szociológia alapjai

Annak átlátása, felismerése, hogy a beteg miért éppen az adott pillanatban jelent meg a
rendelőben, segítheti mind az aktuális probléma megértését, mind pedig a beteg kezelését.
Előfordulhat, hogy a betegnek az orvos kompetenciáját illetően túlzott elvárásai vannak,
vagy éppen túlzott toleranciát tanúsít egyes sziınptómái iránt. A társadalmi háttér megis-
merése kulcs lehet annak megértéséhez, hogy a beteg az előadottakon túl valójában milyen
problémákkal is küzd. Meglehet, hogy korábban képtelen volt egy már megbeszélt ellen-
őrző vizsgálat időpontját betartani, men a rendelő túl messze volt számára, talán az
asszisztensnő volt túl bar`átságtalan, s az is lehet, hogy az orvos a megelőző alkalommal
nem viseltetett a beteggel szemben az általa várt együttérzéssel.
Amikor az or`vosok az aktuálisan előadott problémák iránt érdeklődnek abból a célból,
hogy a háttérben álló kór`os elváltozásokra következtessenek, egy olyan mögöttes összefüg-
gést is fel kell deríteniük, melynek alapkér`dése valahogy így hangozhat: „Miért pont most
jött a beteg'?" A betegek ugyanis igen ritkán fordulnak orvoshoz közvetlenül szimptómáik
megjelenését követően, hanem a legtöbben halogatják az orvos felkeresését, és napokig,
hetekig, sokszor évekig is várnak. A szívroharnotjelző mellkasi fájdalom esetében például
a betegek átlagosan mintegy tíz órát várnak az orvoshoz fordulással, s még azok sem
cselekszenek gyorsabban, akiknek elvileg tapasztaltabbaknak kellene lenniük, mert meg-
előzően már átestek ischaerniás szívbetegségen; s nem vitás, hogy sokan egyáltalán nem is
fordulnak orvoshoz (Rawles és Haites, 1988). Az a folyamat, amelynek során a beteg
valóban betegnek minősíti magát, sok esetben ugyanolyan fontos a beteg problémáinak
megértése és kezelése szempontjából, mint maga a betegség.

2.4 Betegviselkedés és orvosi modell

A betegviselkedésr`e vonatkozó ismeretekjelentős mértékben hozzájárulnak a beteg első
tünetérzékelését követő döntéshozatali folyamatok a megértéséhez, a diagnózisnak az
előbbihez képest esetleg akár másodlagosként való kezelése pedig hozzájárult egy láthatóan
igen bonyolult probléma feltárásához. E folyamatok megértése nyomán az orvos egyfajta
ítéletet alkot (úgyszólván „második diagnózist” állít fel), melyben a beteg döntéshozatali
folyamatait helyezi mérlegre. A legtöbb betcgviselkedésre vonatkozó megfontolás mögött
mindezek dacára még mindig az a feltételezés húzódik meg, hogy a betegek pusztán csak
reagálnak az adottnak vélt tünetekre. Ez utóbbi felfogás, amely tehát a tüneteket valami-
képpen „adottnak” tételezi fel, az elmúlt években többek által is megkérdőjelezésre került.
Ez utóbbi kritika az alábbi három területről indult ki:
1. a pszichofiziológiai kutatások területéről
2. a tünetértelmezési kutatások területéről
3. az antropológiai kutatások területéről.

2.4.1 Psziehofiziológiai kutatások

A klasszikus or`vostudomány kizárólag rejtett patofiziológiás történések, végső fokon
pedig betegségek jelenléte következményének tulajdonította a szimptómák jelentkezését.
Az orvosok a fáradékonyságot például a keringési rendszer csökkent oxigénfelvevő és
-átadó kapacitásának, esetleg anaerniának, alacsony tiroxinszintnek vagy krónikus fertő-
zésnek stb. tulajdonították, a fájdalmat pedig gyulladás, esetleg ischaemia következményé-
 Az orvoshoz fordulás 23

nek tartották. E szemléletben minden szirnptórna egy rejtett patológiás elváltozás külső
megjelenési formája volt. A legutóbbi időben viszont az eddig nyilvánvalónak hitt lineáris
z
kapcsolat szor`ossága, egyértelrnűsege megkérdőjeleződött. Ugyanis:

l. A betegek a lehető legkülönbözőbb szimptórnák megjelenését érzékelhetik minden

organikus háttér nélkül: a szívtáji fájdalomérzés fennállása esetén is gyakran egész-
ségesek lehetnek a szívkoszorúerek; a fér`egnyúlvány gyulladásának tűnő esetek felében
a fér`egnyúlvány nincs gyulladásban; a hátfájdalmak többségénél nem lehet szervi,
organikus okot találni; a fáradékonyság pedig sokszor inkább affektuszavarhoz, mint
anaeıniához társul és így tovább. Lehet esetleg azzal is érvelni, hogy bizonyos esetekben
a valódi, rejtett patológiás károsodás felfedezése csak idő kérdése; mindazonáltal a
szirnptórnák és a szervi károsodások jelentkezése közötti szakadék jelen pillanatban
olyan rnély, hogy különbségük nem magyarázható rneg kellően a tradicionális biome-
dikális modell alapján.
2. Egyes labor`atóı`iumi körülmények között végzett kísérletek bizonyítják, hogy a fizioló-
giai változások hatása a tünetér`zékelésre igen gyenge, a kettő közötti korreláció igen
alacsony fokú is lehet. Az emberek nagyon kevéssé látszanak képesnek arra, hogy
megkülönböztessék egymástól apróbb fiziológiai állapotváltozásaikat (Pennebaker,
1984).
3. A fájdalomérzékelés élrnényanyagát vizsgáló pszichológiai kutatások eredményei azt
sugallják, hogy a szövetsérülés és a fájdalom közötti kapcsolat nem szükségszerűen
lineáris. Beecher klasszikus, a sebesült katonák fájdalornérzékeléséről szóló tanul-
mánya is jól példázza ezt. A sebesültek által érzékelt fájdalom nagysága ugyanis annak
függvénye volt, hogy a sérülés milyen körülmények között és milyen perspektívákkal
szernbesülve történt meg - például hazaküldték-e őket a sebesülés nyomán vagy sem.
(Beecher, 1959). Az érzékelés függési viszonyaira utal az is, hogy Egbert megfigyelése
szerint a műtét utáni fájdalom egyszerűen mérsékelhető volt a sebészeti beavatkozás
lényegének a beteg számára való elmagyarázása útján is (Egbert és mások, 1964).
Az ilyesfajta, a fájdalomér`zékelésre vonatkozó eredmények az ún. ,,kapuőr”-elméletet
támasztják alá, amely szerint a fájdalom megélését nem csupán a perifériás idegvégződések
érzékelő impulzusai határozzák rneg, hanem a fájdalomérzet végső kialakulásában a ,,köz-
ponti" agyfunkcióknak is közvetítő szerepe van (Melczek és Wall, 1965). Más szóval
jelentős részben az egyén pszichológiai állapota és társas világában elfoglalt aktuális
helyzete dönti el, hogy miféle és milyen mértékű fájdalmat ér`zékel egy adott károsodás
esetén.
Az előző klinikai, fiziológiai és pszichológiai _ megfigyelések összegzéseként
megállapítható, hogy a tüneteket nem lehet egyszerűen a fiziológiai elváltozások közvetlen
kijelzéseinek tekinteni, hanem ellenkezőleg, a szimptómák voltaképpen percepciók és
ugyanakkor arra a kérdésre vonatkozó egyfajta szellemi-lelki interpretációk is, hogy mi is
megy végbe a testen belül, és e történések milyen jelentéseket hordoznak. Nyilvánvaló,
hogy sok pereepció szoros kapcsolatban áll valarnilyen testi működési zavarral, de úgy
tűnik, hogy ugyancsak nagyszámú olyan pereepció is létezik, amely kevés közvetlen
kapcsolatot mutat azokkal a folyamatokkal, amelyek a szervezet biológiai rendszerében
mennek végbe.
A sziınptórnák ilyesfajta szemlélete kihívást jelent mind a tradicionális orvoslás, mind
pedig a klasszikus betegviselkedési modell számára. A szimptómák nem egyszerűen
léteznek avagy nem léteznek, létük gyakran csak akkor tudatosul, ha arra kifejezetten
rákérdezünk. Igy az embereket nem lehet arra kérni, hogy ,,interpretálják tüneteiket”, mert
24 Az orvosi szociológia alapjai

minthogy a sziınptórnák maguk is interpretációk, az előbbi kérés voltaképpen az interpre-

tációk interpretációjára vonatkozna. Az a körülmény tehát, hogy valaki betegnek, orvosi
segítségre szor`ulónak rninősíti-e önmagát, sokkal összetettebb folyamat eredménye, mint
amit a betegviselkedés egyszerű modellje sugallhat.

2.4.2 Tünetértelrııezéssel kapcsolatos kutatások

A betegviselkedés szociológiai modelljének feltevése _ ugyanúgy, mint előtte az
or`vostudornányé _ kezdetben az volt, hogy a sziınptómák ,,adottak": a betegeknek vagy
vannak szimptómáik vagy nincsenek. A szimptómák számbavétele, számuk és típusaik
feltárása lehetségesnek látszott kérdőívek, listák és naplók segítségével. Ám az ilyen típusú
kutatási eszközök esetében használt kérdések mintegy sugallhatják, s így sematikussá és
természetesen kiszámíthatóvá is teszik a válaszokat. Az ilyen kérdések gyakran vagy a
kutató nézeteit tükrözik, vagy nem a megfelelő ,,skatulyába" sorolják be a válaszadó
közlendőit. Így pl. az embereket rá lehetett ,,szorítani" arra, hogy válaszoljanak olyan
kérdésekre, mint például „Hány tünetet tapasztalt a múlt héten?" vagy „Hányszor fájt a feje
az elmúlt két hétben'?" _ kérdéses azonban, hogy vajon igazán érvényes információt
nyújtanak-e az ilyen válaszok?
A tüneteknek ezt a mechanikus felfogását azok kezdték el bírálni, akik nagyjelentőségett
tulajdonítottak annak ajelerıtéstar`taloınnak, amelyet a betegek társítottak testi észleléseik-
hez. A tapaszalathoz kapcsolódójelentés volt az, arnelynek hatására a tapasztalatot tünetnek
minősítették, és ez az említett jelentés valószínűleg visszahatott a tapasztalatra is, pozitív
vagy negatív irányban befolyásolva azt.
Nyilvánvaló volt, hogy egy előre megfogalmazott kérdéssort tartalmazó olyan szabvány
kérdőív _ mint amilyen például egy feleletkiválasztó tesztlap _ nem alkalmas ezeknek a
jelentéseknek a feltárására. A betegség megtzrpasztalásának új megközelítése olyan mélyin-
terjúkoıı alapult, amelyeknek az volt a céljuk, hogy feltárják azt a pszichoszociális kontex-
tust, amelyben a tünet tudatosodott a betegben. E vizsgálatok szerint a betegekben a
tapasztalatok és jelentések bonyolult feltáró- és alkufolyamata megy végbe; vagyis a
tünetek ,,adottként" való elfogadását ezek a vizsgálatok a legkevésbé sem támasztották alá
(Locker, l98l). A betegek, úgy tűnik, saját beállítottságukból építkező konstrukciókat
használnak testi érzéseik észlelése és inter`pr`etációja során. Az olyan betegviselkedés, amely
nem követi az orvosi utasításokat (vagy aınelynek során a beteg elhagyja orvosát), orvosi
szempontból ir`r`acionálisnak tűnhet, de a betegek saját „betegviselkedési” szempontjainak
fényében ugyarıezekben bizonyos r`acionalitást rnégis találhatunk (Donovan és Blake,
1992).

2.4.3 Antropológiai kutatások

Az orvosi antr`opológusok a betegségek pr`irnitív társadalmakban érvényes modelljeinek
vizsgálata során figyeltek fel arra, hogy az általuk vizsgált társadalmakban megbetegedés
esetén az emberek olyasfajta kérdésekre ker`estek választ, mint amilyenek például az
alábbiak: „Miért éppen én?“, „Miért éppen rnost?", „Miért is betegedtem meg?", „Mi lesz
ennek a betegségnek a következménye'?", ,.Mit lelıetne vele kapcsolatban tenni?". Világossá
vált egyébként az is, hogy ilyen vagy hasonló kérdések nemcsak az említett kultúrák
betegeiben, hanem minden betegben. az ipar`osodott nyugati országok betegeiben is felrne-
 Az orvoshoz fordulás 25

rülnek. A válaszok olyan együttesét, aınelyeket a különböző betegek ezekre a kérdésekre

adnak, a betegségek laikus magyarázati modelljének szokás nevezni.
A betegségekre vonatkozó laikus-egyéni elméletek valószínûleg három forrásból táplál-
koznak. Ezek:
l. beállítódási, attitüdbeli, azaz a beteg saját megfrgyeléseiből és tapasztalataiból szárma-
zó elemekből;
2. populáris, azaz a „laikus egészségügyből" átvett elemekből. Az egyént körülvevő
közösségi háló (vagy laikus segítőrendszer, lásd 10. fejezet) is rendelkezik különféle, a
betegségekre vonatkozó hiedelrnekkel, cszrner`endszer`ekkel és magyarázó modellek-
kel;
3. szakér`tői betegségmodellekből, főként a biomedicinából származó elemekből. A szak-
értői modellek jelentősen befolyásolják a betegségeket illető laikus elképzeléseket, de
még azok az er`cdetileg szakértői szempontok is, amelyeket a laikusok saját kvázielmé-
letükbe integr`álnak, inkoher`ensnek tűnhetnek a szakértők szemében. Persze, a szakér-
tőknek is megvannak a maguk laikus elképzelései, s ez utóbbiak akár ellentétesek is
lehetnek azokkal a vélernényekkel, arnclyeket szakértői szerepükben vállalnak.
A laikus elméletek hatását számos betegséggel kapcsolatban vizsgálták már. Az ilyen
vizsgálatok jellegének szemléltetésére az alábbiakban négy kutatási program sokirányú
er`edrnényeiből mutatunk be néhányat.
1. Egy tudományos kutatás például, amely különbcıı a kevéssé képzett, rnunkásosztálybeli
anyák nézeteit vizsgálta, azt találta, hogy e csoport meglehetősen fatalisztikus álláspon-
tot képvisel a betegségek er`cdetére vonatkozóan. Ennek a nézőpontnak az ismerete a
betegségınegelőzést célzó képzési pr`ogramok szempontjából különösen jelentős (Pill
és Ston, 1982).
2. Egy másik, a turnoı`t előidéző faktor`okról való nézeteket vizsgáló elemzés eredményei
szerint a daganatos betegek körében az átlagosnál elterjedtebb volt az a vélernény, hogy
a rák kialakulásának nincs köze az egyéni életvitelhez, s hogy az örökletes betegség. A
szerzők szerint e nézet turnorosok körében való nagyarányú elterjedtsége egy olyan
önvédelrni reflex érvényesülésének tekinthető, amely a gyógyíthatatlannak tekintett
betegséggel való küzdelemben számukra egyfajta lelki segítséget, támaszt jelenthet
(Linn és mások, 1982).
3. A magas vérnyomásos betegek körében folytatott egyik vizsgálat arra a következtetésre
jutott, hogy sok beteg a ,,hipertenzió" terminus használata alapján úgy vélte, hogy
betegségének oka az élete során elszenvedett túl sok ,,tenzió", azaz feszültség, stressz
volt. A stresszt mint etiológiai ágenst a szakértők (or`vosok) nagy része is elfogadta,
holott a stressz szerepét a ınagas vérnyomás kialakulásában igényesen végzett és
kontr`ollált tudományos vizsgálat lényegében nem bizonyítja (Blumhagen, 1980).
4. Végül a felső légúti fertőzések eredetér`e vonatkozó laikus elképzeléseket vizsgáló egyik
tanulmány szerint a laikusok a hideg-meleg, illetve száraz-nedves polaritásokon keresz-
tül fogalınazták meg a betegség eredetér`e vonatkozó elképzeléseiket. Ez esetben is
fennállııak párhuzamok a laikus és az ,,objektívcbb" szakértői modell koncepciói között
(Helman, 1978).
A laikus elképzeléseket sokféleségük miatt nehéz összefoglalni. Egyetlen személy elkép-
zelései is jelentős változásokon mehetnek keresztül az idők folyamán, fontosságuk mind-
azonáltal nem kérdéses, hiszen ezek rrıind az egészséggel kapcsolatos viselkedés, mind
pedig az orvos-beteg viszony alakításában fontos szerepet játszanak. A tapasztalatok azt
26 Az orvosi szociológia alapjai

mutatják, hogy a beteg nem izolált szirnptómákkal, hanem inkább utóbbiakat is magába-
foglaló, de igen összetett lıiede1ernr`erıdszerr`el jelentkezik az orvosnál, s e hiedelemrendszer
kiterjedtségét és erejét tekintve veı`seng az orvos bioınedikális-tudományos kognicióival.
ha úgy tetszik lıiedelernrerıdszerével. Ennélfogva, bár az orvos-beteg-kapcsolat a felszínen
a két fél közös ér`dckeivel és a közös céljaival jellemezhető, mégis leírható úgy is, mint két
olyan ,,szakértőnek" a találkozása, akik rnindegyikének megvan a maga magyarázata a
betegség terrnészetéről, okairól, pr`ognózisár`ó1 és megfelelő kezeléséről (Tuckett és mások,
1985).
A szimptómák és betegségek természetének effajta megvilágításban való szemlélete az
orvostudoınány számára számos következménnyel jár. A közösség szintjén ez úgy jelenik
meg, hogy a betegek egyfajta ,,laikus epidemiológiával” rendelkeznek, amellyel egy adott
lakosságcsopor`tban a betegség elterjedését és az egyes egyének veszélyeztetettségét meg
tudják magyarázni (Davidson és mások, 1992). Úgy tűnik, hogy noha az orvostudomány
nem fogadja el az olyan fogalmak magyarázó erejét, mint a szerencse, balszerencse vagy
sors, a laikus népesség betegségfelfogásában ezek mégis igen jelentős szerepet játszanak,
és ennek következtében befolyásolják annak valószínűségét is, hogy mennyire hasznosítják
a hagyományos egészségvédő programokat.
Az egyén szintjén a szirnptóınáknak a betegségek jelzésében betöltött pontos szerepe _
még abban az esetben is. ha a betegek jelentkeznek velük az Orvosnál _ sokkal kevésbé
világos, mint ahogyan azt a biomedikális modell vélte (lásd 9. fejezet). Ám a betegviselke-
dés leírt összefüggései alapján az orvosok számára felmerülő és fentebb már említett „Miért
éppen most jelent meg nálam a beteg?" tartalmú kérdés ez esetben ki kell, hogy egészüljön
ezzel a további kérdéssel is: „Milyen képzetei vannak a betegnek betegségéről, amely miatt
hozzám fordult. és milyen feltevései vannak e probléma kezelését illetően?” (Kleinman et
al.. 1978).

(Fordította: Kovács Katalin)

Irodalom
Banks, M.H., Ber`esfor`d, S.A.A., Morrell, D.C. ct al. (1975) Factors influencing demand for primary
nıcdical care in wonıen aged 20-44. International Joıırrral of Epidemiology, 4, 189-195.
Beecher, H.R (1959) Measuremeıı! ofSubjective Responses, Oxford University Press, Oxford
Blumhagen, D. (1980) Hyper-tension: a folk illness with a medical name. Culture Medicine and
Psyclıiarry, 4, 197-227.
Cartwright, A. and Anderson, R. (1981) General Practice Revixiıed, Tavistock, London_
Canwright, A., Hockey, L. and Anderson, J.L. (1973) Life Before Death, Routledge and Kegan Paul,
London
Davison C., Frankel, S. and Davey Smith, G. (1992) The limits of lifestyle: re-assessing „fatalism" in
the popular culture of illness pı`evention. Social Science and Medicine, 34, 675-685.
Donovan, 1.L. and Blake, D.R. (1992) Patient non-conıpliance: deviance or reasoned decision-ma-
king? Social Science and Medicine, 34, 507-513.
Dunnell, K. and Cartwright, A. (1972) Medicine Takerr, Prescriberr and Hoarders, Routledge and
Kegan Paul, London
Egbert, L.D., Battit. G.E., Welch, C.E. eral. (1964) Reduction ofpostoperative pain by encouragement
and instruction of patients. New England Journal ofMedicine, 170, 825-827.
Hannay, D.R. (1979) The Syınpıom Iceberg: A Sıudy of Community Health, Routledge and Kegan
Paul, London
 Az orvoshoz fordulás 27

Helman, C. (1978) 'Feed a cold starve a fcvcr' - folk models of infection in an English suburban
coııııııunity and their relation to medical treatrııent. Culture Medicine and Psychiatıjv, 2, 107-137.
Kleinıııan, A., Eisenberg, L. and Good, B. (1978) Culture, illness and eure. Annals of lntemal
Medicine, 88, 251-259. .
Koos, E. (1954) The Health of Regionsville: What the People Fel! and Did About lt, Columbia
University Press, New York
Last, J .M. (1963) The clirıical iccber`g: conıplcting the clinical picture in general practice. Lzıncet, ii,
28-30. '
Linn, M.V., Linn, B.S. and Stein, S.R. (1982) Belicfs about causes ofcancer in cancer patients. Social
Science and Medicine, 16. 835-839.
Locker, D. ( 198 l ) Symptoms and lllness: The Cognitive Organisation ofDisorder, Tavistock, London
Mechanic, D. (1962) The concept of illness behaviour. Journal ofChronic Diseases, 15, 189-194.
Mechanic, D. and Volkart, E.H. (1960) lllness behaviour and medical diagnosis. Journal of Health
and Huınan Behaviour, l, 86-94.
Melzack, R. and Wall, P.D. (1965) Pain mechanisrııs: a new theory. Science, 150, 971.
Parsons. T. (1951) The Social System, Free Press, New York
Penııebakeı`, J.W. (1984) Accuı`aey of syrııptorıı peı`ception. ln Haııdbook ofPsychology and Health,
vol. IV. (eds A. Baunı et al.), Er`lbaum, New Jersey
Pill, R. and Stott, N.C.H. (1982) Concepts of illness causation and responsibility: some preliminary
data from a sarııple of working class ınother`s. Social Science and Medicine, 16, 315-322.
Rawles, .l.M. and Haites, N.E. (1988) Patient and general practitioner delays in acute myocardial
infarcts. British Medical Journal, 296, 882-884.
Tuckett, D., Boulton, M., Olson, C. and Williams, A. ( 1985) Meetings Between Experts: An Approach
to Sharing Ideas iır Medical Consultations, Tavistock, London
Zola, l.K. (1973) Pathways to the doctor: from person to a patient. Social Science and Medicine, 7,
677-689.
Az egészségi állapot mérése

A betegınagataı`tással kapcsolatos kutatások egyértelmL'ívé tették, hogy ınaguk a betegek

átfogóan értékelik saját egészségi állapotukat, amikor aı`ı`ól döntenek, hogy igénybe vegyék-
e az egészségügyi szolgáltatásokat vagy sem. Az egészségi állapot laikus és orvosi értéke-
lése nem feltétleııül azonos, lehet, hogy egy pácieııs a tnaga részéről egészségesnek érzi
magát; ıníg egy orvos erı`ől ınásképpen vélekedik és fordítva. Az orvos és a páciens
valójában az egészség különböző összetcvőit veszi figyelembe _ az egyik tudományos, a
másik inkább szubjektív alapon ınéı`legel.
Az oı`vos és a beteg szemléletének különbözősége azt tükrözi, hogy az egészségnek
többféle dimenziója létezik. Ideális esetben az egészség bármely definíciójának vagy
mérésének számításba kellene vennie ezeket a különböző dimenziókat, elemeket. Gyakor-
latilag az egészségi állapotnak egyetlen olyan mérési módja sincs, amely minden elképzel-
hető eleınet figyelembe venne; inkább a külöııböző dimenziók olyan variációiról lehet
beszélııi, amelyekben minden egyes variációnak megvan a maga erős és gyenge oldala.

3.1 A mortalitás
3.1.1 A nyers halálozási ráta
A XIX. század közepén Angliában az összes elhalálozott személy nyilvántartásba
vételével lehetővé vált a teljes népesség mortalitási adatainak áttekintése. Először ez
mindössze anııyitjelentett, hogy minden halálesetet regisztráltak, majd összegeztek, és így
az évenkénti és tclepülésenkénti ınoı`talitási adatokat egyınással össze lehetett hasonlítani.
Ezzel a ınoı`talitási száınértékkel az volt a nehézség, hogy a „halálozás kockázatának"
kitett népesség nagysága településenként igen különböző, valaınint évről-évre isjelentősen
változhat. Ezért szükség volt az elhalálozottak számát az e kockázatnak kitett népesség
arányában kifejezni. Ezt úgy lehetett elérni, hogy a nyers halálozási száınéı`téket elosztották
a teljes populáció lélekszáınával. Az utóbb említett eljárás eredményezte azt az arányszá-
ınot, amelyet nyers halálozási rátának nevezünk.

3.1.2 Korcsoportok és nemek szerint standardizált halálozási ráta

A nyers halálozási ráta az egészségi állapot olyan mutatója, amely lehetővé teszi a
különböző nagyságú népességcsoportok összehasonlítását. A nyers mortalitási ráta figye-
 /
Az egészségi állapot mérése 29

lembe veszi ugyan a népesség nagyságát, viszont az egyes települések életkor és nem
szerinti összetételére már nincs tekintettel. Sok országban az idősebb korosztály tagjai
bizonyos területeken nagyobb arányban élnek, és ezeken a területeken - mint az várható
is - a nyers ınot`talitási ráta természetesen magasabb. Amennyiben figyelembe vesszük a
korcsopoı`tok és a nemek eltérő arányát, lehetséges, hogy az így „megtisztított” mortalitási
ráta nem lesz szignifikáns mértékben magasabb a látszólag magas, nyers halálozási arányú
régiókban, mint az oı`szág más részein. Ezért a demográfusok standardizálták a halálozási
rátákat, hogy azok a vizsgált népesség kor és nem szerinti összetételét figyelembe véve
pontosabb összehasonlítást tegyenek lehetővé.

3.1.3 Korspecifikus és Okspecifikus nıortalitási ráta

A korspecifikus halálozási ı`áták használata, illetve a halálokok kimutatása pontosabbá
tette a népesség ınot`talitásának elemzését. Az egészségügyi helyzetre vonatkozó nemzet-
közi összehasonlításban különösen gyakran használatosak a csecsemőhalandósági mutatók.
Ugyanígy különböző összefüggések ınutathatók ki a különféle időbeli periódusok, korsza-
kok és a földrajzi tcrületegységek függvényében a halálokkéııt szereplő megbetegedések
vonatkozásában.
A halálozási arány eleınzései általában igen jól használhatóak az egészségi állapot
mérésére; ugyanis:
l. A koı`csopoı`tok, a nemek és a területi egységek szerinti adatok könnyen hozzáférhetőek.
2. Az adatok megbízhatóak, tekintve, hogy a halál bekövetkezte egyértelműen meghatá-
rozható.
Ennek az eleınzéstípusnak azonban komoly módszertani hátrányai is vannak; így:
l. Az ismeretekbeıı és szokásokban bekövetkező változások nyomán módosulni látszik,
hogy az illetékes szakemberek és adatszolgáltatók milyen okot tulajdonítanak az egyes
haláleseteknek. Így bizonyos fokig a halálokokban mutatkozó, időszakonkénti és terü-
letegységek közötti különbségek a klinikusok, a halottkémek és a kóı`boncnokokjelen-
téseinek eljáı`ásbeli külötıbözőségeit is tükı`özhetik.
2. A ınoı`talitási adatok természetesen nem jelzik a morbiılitás nagyságát, azaz a megbe-
tegedések népességen belüli arányát. Lehetséges, hogy adott időszakban egy populáci-
ónak relatíve kicsi a ınoı`talitási t`átája,` de tagjai közül sokan szenvednek krónikus
betegségekben, mint például osteoaı`thritisben, amely nem okoz ugyan halált, mégis
súlyos egészségkárosodással jár. Valójában igen sok megbetegedés nem okoz halált,
ezért e csoport elemei minden ınoı`biditásbeli jelentőségük dacára sem jelennek ıneg a
ınoı`talitási statisztikákban.

3.2 Morbiditásgyakorisági vizsgálatok

Tekintve, hogy a biomedicina a betegségeket hagyományosan kórtani alapon elemzi a
megbetegedések közvetlen mérése helyes útnak tűnhet a népesség egészségi állapotának
értékelése szempontjából. Ez elméletileg az adott népességben előforduló megbetegedések
gyakoriságának olyan felméı`ésével lenne megoldható, amelyben a populáció reprezentatív
30 Az orvosi szociológia alapjai

mintáinak vizsgálata alapján felbecsülnék a népesség egészségi állapotát. A gyakorlatban

azonban az ilyen típusú felmérések számos problémát vetnek fel. Például:
l. Az ilyen vizsgálatok nagyon költségesek, végrehajtásukhoz ugyanis nagy egészségügyi
apparátusra van szükség.
2. A kutatás száınára igen nehéz definiálni a betegség fogalmát.
3. Nehéz a betegség súlyossági fokának értékelése is hiszen két embernek lehet azonos
betegsége és az mégis különböző következményekkel járhat számukra.
4. Probléınát jelent az adatok összehasonlíthatósága is, mert nehéz összevetni és elemző
módon feldolgozni az eltérő diagııózisokat. Ha például az egyik településen tíz esetben
fordul elő ischacmiás szívbetegség, míg egy másikon ugyanennyi esetben krónikus
bı`onchitis, akkor nehéz eldönteni, hogy a kettő közül melyik népesség az egész-
ségesebb.
A fenti korlátok eredményeképpen ritkán kerül sor az egészségi állapotra vonatkozó és
a népesség egészére kiterjedő felınéı`ésekre. Ha mégis készülnek ilyen felmérések, akkor
azok olyan egyedi betegségekre iráııyulnak, amelyekhez speciális - de könnyen elvégez-
hető - diagnosztikai eljárások alkalmazása szükséges, mint például a diabetes előfordulási
gyakoriságára irányuló felmérések.
A pszichiátriai rendellenességek kivételt képeznek az előbbi általános szabály alól. A
mentális betegség fennállásának megállapítása nem feltétlenül igényel technikai jellegű
diagnosztikai vizsgálatot, hanem a betegnek a pszichiáterrel folytatott kommunikatív
aktusain alapul. A pszichiáterek a diagnosztikai munkában ezért gyakran alkalmaznak
kérdőíves technikákat is. Manapság nagyon sok ilyen kérdőív létezik, közülük az egyik
ismert forrna az „Altalanos Egészségi Allapot Kérdőíve" - General Health Questionaire
-, ezt főként a szorongásos és depressziós megbetegedések szíírésére alkalmazzák.

3.3 A betegség mıattı hıanyzas mint meroszam

I I I O Í Í I Í 'Í Í

A népesség egészségi állapotának egyik lehetséges mérési és regisztrációs módszere,

hogy minden egyes ınegbetegedésnek egy olyan száınértéket feleltetünk meg, amely egy
közös nevező alkalmazásával standardizálhatóvá válik: ezáltal két vagy több népesség
egészségi állapota összehasonlíthatóvá válik. A munkahelyiihiányzással járó megbetege-
dések mutatói a betegségek e|őfoı`dulását például a munkából kiesett napok számára
redukálják. A munkából kiesett napok és a ledolgozott muııkanapok számának arányát két
vagy több populáció, illetve egy adott népesség különböző időszakokban mért adatainak az
összehasonlítását`a használhatjuk.
A betegség miatti lıiányzási arányok rendszerint hivatalos nyilvántartásba kerülnek, így
azok mind a földrajzi tcı`ületegységek, mind a külöııböző időszakok tekintetében rendelke-
zésünkre állnak. Ervényességükkel kapcsolatban azonban az alábbi problémákkal kell
számolnunk.
l. Közismert, hogy a keresőképtelenséggel járó megbetegedések gyakoriságára a beteg
magatartása is hatással van. Egyesek fokozottabban törekszenek a munkából való
betegség miatti távolınaradásra, mint mások. ' _
2. A betegség igazolásának kötelezettsége időről-időre és foglalkozásról-foglalkozásra
változik. Kevéssé valószínű, hogy kiíratja magát betegállományba az a személy, akinek
 Az egészségi állapot mérése 31

betegsége esetén nincs jövedelemkiesése, szemben azzal, akinek szüksége van az orvosi
igazolásra a táppénz megszerzéséhez.
3. Az összes szempont közül a leglényegesebb talán az, hogy a betegség miatti hiányzási
arányt mérő statisztikai eljárás a népességnek csak arra a részére alkalmazható amely
alkalınazásbaıı áll. Más szóval, e módszer figyelınen kívül hagyja a gyermekeket, a
muııkanélkülieket, az időseket, a háziasszonyokat vagyis csupa olyan egyébkéntjelen-
tős csoport, amelynek véllıetően a népesség egyéb rétegeihez viszonyítva rosszabb az
egészségi állapota. A betegség miatti hiányzási arányok a legjobb esetben is csupán a
népesség legegészségesebb csoportjában mérik a megbetegedések mértékét.
A fenti okok következtében a betegség miatti lıiáııyzási arányokat csupán az egészségi
állapot nagyon korlátozott érvényességú' mérési módszerének tekinthetjük.

3.4 Az orvoshoz fordulás mint mérőszám

Elvben a populáció egészségi állapotának egyik mérési módszere lehetne annak összeg-
zése, hogy a népességen belül a betegek hányszor fordulnak háziorvosukhoz, illetve
hányszor keresik fel a szakrendeléseket, kórházakat. A kóı`házaktól, illetve az orvosoktól
ezek az adatok ınegszerezhetőek.
Az ilyen esetszáınınutatók mindamellett, három különböző jelenséget tükröznek. Ezek:
l. A ınutatóknak nyilvánvalóanjelezniük kell ınagátaz egészségi problémát, vagyis éppen
azt a jelenséget, amelyet az egészségi állapot mérése meghatározni kíván.
2. Az csetszáınınutatókban a betegmagatartás is megjelenik. Ma már tudjuk, hogy sok
súlyos beteg dönt úgy, hogy nem keresi oı`vos segítségét, míg mások úgynevezett
tı`iviális betegségekkel is rendszeresen eljáı`nak az orvoshoz. Ennek okait az előző
fejezetben táı`gyaltuk.
3. Az orvoshoz fordulás mértékének az egészségi állapot ınérőszámaként való használata
azon az előfeltételezésen alapul, hogy a beteg személyek fel fogják keresni problémá-
ikkal az egészségügyi ellátást. Amellett, hogy az orvoshoz fordulás a betegnek a
betegségéı`e való reagálásától is függ, ez a ınéı`őszáınképzési eljárás azt a hibalehetősé-
gét is hordozza, hogy eleve feltételezi, hogy az egészségügyi ellátás eléı`hető és meg is
felel a betegek igényeinek. Gyakorlatilag viszont az egészségügyi ellátáshoz való
hozzáférés számottevően változik a földrajzi térségek, valaınint a különböző betegség-
típusok szerint. Így például azoknak az embereknek a száma, akik évente a különleges
égési séı`ülteket ellátó osztályokon kerülnek gyógykezelésre, egyrészt az ilyen kezelés
igényét mutatja, másrészt azonban ezeknek a különleges egységeknek a meglétét is
jelzi: ha nincsenek ilyen speciális kórházi osztályok, akkor az igénybevételi számot
tekintve úgy tűnhet, mintha ilyen igény nem is létezne.
Gyakorlatilag alig lehet különválasztani az eınlítettjelenségeket; az alacsony esetszám-
mutatók jelezhetnek egészséges népességet, de ráınutathatnak az egészségügyi ellátás
lıiányosságaiı`a is. Ez aztjeleııti, hogy az esetszám általában nem használható a népesség
egészségi állapotának mérőszáınaként, kivéve, ha az egészségügyi ellátáshoz való hozzá-
jutás lehetőségeiről és a betegviselkedés ıniııtáiról bizonyos, hogy azok mindenki számára
egyöntetűek, illetve egyformák.
32 Az orvosi szociológia alapjai

3.5 A normális életvitel-fenntartás képességének

és korlátozottságának mérése
Valamely populációbaıı előforduló megbetegedések gyakoriságának tanulmányozása
során a pı`obléınát gyakran az jelenti, hogy az egyes betegségek különböző mértékű
egészségkárosodást okoznak, és még az azonos betegségek esetében is eltérő súlyosságú
fokozatok léteztıek. Az egyik megoldási lehetőség ezzel a problémával kapcsolatban az,
hogy az értékelés során a kutatók figyelmen kívül hagyják az egyes konkrét diagnózisokat,
és ezek helyett a betegség miatti következınényes egészségkárosodás mértékét mérik; így
egy ischaeıniás szívbctegség következményeit tekintve összehasonlíthatóvá válik egy
krónikus bı`onchitisszel azáltal, hogy felderítik, milyen mértékben akadályozza a betegség
a beteget megszokott életvitelében.
Napjainkra az életvitel ınéı`ésének számos olyaıı módszere alakult ki, amely a népesség
vizsgálatánál haszııosítlıató. Ezeket különösen a krónikus megbetegedések esetében lehet
jól felhasználni,ugyanis e betegségeknek jelentős befolyása van a mindennapi életre: ezért
ezeket a mérési módszereket ,,A Mindennapi Élet Aktivitása" (Activities of Daily Living,
ADL) ınódszeı`eiııek nevezzük (Katz et al., 1963).
Az ADL-ınódszeı`ek az adott kutatás célkitűzéseinek megfelelően határozzák meg a
hétköznapi tevékenységekhez szükséges funkciókat; sőt néha ezeket fő- és alfunkciókra
bontják tovább. A lőfunkciók olyan tevékenységeket foglallıatııak magukba, mint a táplál-
kozás, WC-használat, begoınbolkozás, eipzárfelhúzás. Az alfunkciók olyan foglalatossá-
gokat tartalmazhatnak, mint cipő és zokni felvétele, önálló fürdés vagy mosakodás, felkelés
és lefekvés, fésülködés. ltt a válaszadókat arról kérdezik, hogy az előbbiek közül mely
tennivalókat képesek öııállóaıı elvégezni, melyeket segítséggel, illetve melyek azok, ame-
lyeket egyáltalán nem képesek elvégezni (Harris, l97l). Válaszaik összegezésével létre-
hozható az egészségkárosodottságuk teljes méı`tékskálája. Az ilyen skálák lehetővé teszik
az egészségkáı`osodás egy adott településen belüli összegének ınérését, és ennek időszakon-
kénti, illetve más településekkel történő összehasonlítását.
Az életvitel mérési módszereinek egyik korlátja, hogy csak sajátos tevékenységformákat
vesznek figyelembe. A betegség azonban sokféleképpen befolyásolhatja az emberek életét,
hiszen az természetesen nem csak az alapvető hétköznapi tevékenységekre lehet hatással.
Ez a szempont egyre inkább ahhoz a vizsgálati ınódszeı`hez vezetett, mely magának az
érintett szeınélynek az arra voııatkozó nyilatkozatait veszi figyelembe, hogy milyen funk-
ciók károsodását tapasztalják.

3.6 Az egyéni beszámoltatás módszere

Az egészségi állapot ınérésének általánosan elfogadott módszere, hogy magukat az
érıntett embereket kérdezik meg arról, hogy milyen akut és krónikus betegségekben
szenvednek (self-report). Angliában például a kormányzat az ,,Altalános Háztartásfelıné-
ı`és" (General Houshold Survey) keretében a lakosság egy ı`epı`ezentatıv
z
mintajat
z z
kepviselo
A Az

népességcsoport tagjaitól minden évben megkérdezteti, hogy milyen heveny betegségen

esett át a felmérést megelőző két hétben, továbbá azt is, hogy van-e hosszan tartó betegsége.
A válaszokat összegezik; ezáltal áttekinthetővé válik az akut és krónikus betegségek
népességen belüli elterjedtsége.
 Az egészségi állapot nıérése 33

Az egészségi állapot önbeszáınolón alapuló mérése viszonylag egyszerű, de e módszer-

nek súlyos hátrányai is vannak. Igy például:
1. A betegviselkedés vizsgálatának szakirodalmából közismert, hogy az emberek egyes
csoportjai gyakrabban fordulnak orvoshoz, mint mások. Feltehetően az interjúk során
is érvényesül a szubjektíve különböző jelentőségtulajdonításnak egy ehhez hasonló
hatása, egyfajta ,,hajlandóságbeli" különbség: így a ,,sztoikusabb" emberek csökkent-
hetik betegségükjelentőségét, míg mások eltúlozhatják azt.
2. A betegmagatartás kutatásának terülctéró'l szintúgy ismert az a körülmény is, hogy nem
csupán egyszerűen a betegségről való beszáınolás késztetése változik egyénenként,
hanem változik magának a betegségnek a percepciója is. Így két ember pontosan
ugyanazzal a betegséggel a fájdalom különböző fokát, energiái csökkenésének külön-
böző mértékét, valamint fogyatékosságának eltérő súlyosságát észlelheti.

3.7 Az egészségi állapot szubjektív megítélése

Az egészségi állapot önbeszáınolón alapuló felınérésének legfőbb korlátja a kérdések
kidolgozatlansága; az embereket ugyanis csak aıTól kérdezik meg, hogy van-e betegségük
vagy nincs. Az egészségi állapot iránti érdeklődés másik megközelítési módja az átfogó
kérdőívek alkalmazása. Tekiııtve, hogy az ilyen kérdőívek a válaszadó egészségi állapotá-
val kapcsolatos saját véleményére táınaszkodnak, az ilyen módon feltárható mértékszámo-
kat, illetőleg tényezőket szııbjekıív egé.rz.s`égı'állapoı-inılikárorokmık nevezzük.
Alapvetően két ınódoıı_lehet mérni az egészségi állapot szubjektív megítélését. Az egyik
módszer egy olyan kérdőív használata, amely az egészségi állapotot egyetlen átfogó
ıııéı`áÍr:EíııııııaI (iııılex.rze1)jelleınzi. Ez a megoldás különösen azokban az esetekben hasznos,
amelyek során egyéneket vagy ııépességcsopoı`tokat hasonlítunk össze, feltételezve, hogy
az egyik csoport egyértelműen ,,egészségesebb“, mint a másik. A módszer kritikusai
azonban ı`ámutatnak, hogy az egészségnek igen sok összetevője van, és a mozgásképességet
nem lehet összeınéı`ni például az alvással. Az említett kritikusok ehelyett inkább az
egész.régpı`Ofi[ használatát javasolják. Az egészségprofil minden egyénhez több olyan
ınéı`őszáınot rendel hozzá, amelyet az egészség különböző dimenzióit feltáró kérdőív
alapján lehet ınegkonstı`uálııi. llyen egészségprofil például az ún. Nottingham Egész-
ségprolil (Nottingham Health Profile, NHP) (Hunt és mások, l986), a Betegséghatás Profil
(Sickness lınpact Profile) (deBı`uiıı és ınások, I992) és az SF-36 (Ware és társai, 1986).
A Nottingham Egészségprofil (NHP) úgyjött létre, hogy a konstruktőrök számos embert
tnegkéı`deztek arról, hogy véleményük szerint mi ınindentől függ ajó egészségi állapot. A
Válaszaik nyomán egy kijelentéssoı`t szerkesztettek, s az egyes kijelentésekkel kapcsolatban
a ınegkéı`dezett egyszerű igennel vagy nemmel foglal állást a tekintetben, hogy az adott
kijelentés az ő esetében igaz-e. A kijelentések néhány példája: „éjszaka fájdalmaim van-
nak", „nehezen tudok |ehajolni”, ,,könnyen lelıangolódom" stb. Ezek a különféle kijelenté-
sek, amelyek az egészségi állapot felınéı`ését célozzák, az alábbi hat kategóriába
sorolhatóak:

l. fájdalom
2. fizikai mozgás
3. alvás
4. energia
34 Az orvosi szociológia alapjai

5. társadalrni elszigeteltség
6. érzelmi reakciók.
A másik népszerű egészségprofil az SF-36 (a név a Short Form 36, azaz „Rövid Fonnula
36” rövidítése), amely Amerikában került kifejlesztésre. 36 kérdésből áll, amely nyolc
dimenziót ölel fel. Ez utóbbiak:
zikai tevékenység
sadalmi tevékenység
zikai problérnákból eredő szerepkor`látozottság
elıni pr`oblérnákból eredő szerepkOr`látozottság
alános mentális egészség
neı`gia/Vitalitás
sti fájdalom
\
g\;-_'-j Htalános egész :A FA 0: 9 rsi0 Z”
?°." °`l-":“P~'!°2“' t:.?rDr:»<'o~;q._vza
Az SF-36 kérdőív kitöltése általában nem tart tovább 5-l0 percnél, és használóik szerint
ez a kérdőív éızékeııyebben méri a betegség által okozott enyhébb zavarokat, mint az NHP.
Hasznos lenne talán egy olyan ,,NHP Összesített Index" bevezetése is, amely az NHP
különböző ditnenzióinak értékeit egyetlen kombinált mutatószámbanjelenítené meg; való-
jában azonban úgy tűnik, hogy az egészségi állapotot leíró összesített index megbízhatatlan,
és ennek kétségtelenül az az oka, hogy a ,,jó egészségi állapot" fogalma igen összetett. A
különféle egészségprofilok mégis egyre fontosabbá válnak, noha használatuk elég nehéz-
kes, tekintve, hogy minden egyénre több különböző poııtér`téket állapítanak meg. Az orvosi
kezelést a szakemberek hagyományosan általában abból a szempontból értékelik, hogy
milyen biológiai változást hozott létr`e a beavatkozás. Így például feltételezik, hogy
amennyiben egy vérszegénynek vasat adnak, az emelni fogja a hemoglobin szintjét; az
antibiotikum alkalmazása egy pulmonalis fertőzés esetében javítani fogja a mellkas rönt-
genképét és a légzési funkciót. Az egészségi állapot önbesoroláson alapuló mérésének az
az előnye, hogy a beteg személyek szubjektív válaszai hozzákapcsolhatóak az említett
biológiai pat`améter`cklıez is. Így a következő területeken lehet felhasználni ezeket:
l. a betegellátás rendszeres ellenőrzése során;
2. az or`vos-beteg kapcsolatjavítása során azáltal, hogy eredményei az orvost informálják
a kezelése alatt álló betegek szubjektív hogylétéről;
3. két vagy több kezelésmód összehasonlító értékelését célzó klinikai vizsgálatok során;
4. különböző betegcsopor`tok egészségi állapota javulásának mérése során különösen
olyan esetekben, amikor az ellátásra fordítható források legelőnyösebb felhasználásáról
kell dönteni (lásd l3. fejezet):
5. az egész lakosság egész G' CE` állapotának ellenőrzése kapcsán.
V5

3.8 Az életminőség mérése

Az egészségi állapot egy másik lehetséges megközelítési módja azon alapul, hogy a
betegség hatása kifejezlıető az élet minőségének rornlásában is. Felmerül ezért a kérdés,
hogy a betegség hatásainak szubjektív bccslésére miért ne mérhetnénk az élet minőségét
közvetlenül is? Ez különösen hasznos lelıet az orvosi beavatkozás értékének felbeesülése
alkalmával: lehet, hogy egy beteget történetesen nem lehet tökéletesen meggyógyítani, de
 Az egészségi állapot mérése 35

állapotának bizonyos javulása, még ha esetleg kisrnértékű is, gyakran fontos tényezővé
válhat annak eldöntése során, hogy a szóban forgó kezelés esetleg ismételten alkalmazásra
kerüljön (Clark and Fallowfield, 1986).
Az életminőség mérésér`e számos elfogadott módszer létezik, bár ezek hangsúlyai elté-
rőek lelıetnek (Hollandswor`th, 1988). A korábbi módszerek inkább az életminőség olyan
„objektív” oldalait vizsgálták, amelyeket gyakran egészségügyi szakemberek határoztak
meg, míg az újabb módszerek inkább a szubjektív összetevők szerepét hangsúlyozzák. Az
eljárások általábarı megkísérlik fclölelni mind a nor`ınális életvezetés betegség általi korlá-
tozottságát, ınirıd a pszichológiai problémákat, és e tekintetben gyakran hasonlóak egy
kombinált ADL- és pszielıiátriai mutatóhoz. Vita folyik az életminőséget mérő különböző
módszerek előnyeiről, abban azonban általános az egyetértés, hogy magának a mérésnek
az ötlete jó, tekintettel aı`r`a, hogy végül is minden orvosi beavatkozás - legyen bár
életmentő, gyógyító, arnclior`atív (javító) vagy támogató _ valamilyen rnódon arra irányul,
hogy a betegek életıninőségét javítsa.
Az életrninőség mérésére gyakran olyan esetekben kerül sor, amikor szükség van arra,
hogy megítélhetőek legyenek az egészségügyi beruházások hasznossági mutatói (lásd 13.
fejezet). Ezért e vizsgálatokat gyakran koınbinálják valamilyen gazdasági értékeléssel, a
célból, hogy ınegállapítlıató legyen, vajon éı`dernes-e az egyes gyógymódokat alkalmazni
annak fényében, hogy azok összesítve milyen haszonnal jámak. Az ,,Életıninőség Szerint
Meghatározott Életévek" (QUALY-k, Quality Adjusted Life Years, QUALYS) mutató
például úgy számítható ki, hogy a várható élettartamot az életıninőség vár`ható mértékével
koınbináljuk, majd összehasonlítjuk a különböző kezelésrnódok költségeivel elért
QUALY-ar`ányokat (Williams, 1985). A QUALY-k kiszámításának és az egészségügyi
ellátás hatékonysága megítélésében játszott szerepének további részletei a 13. fejezetben
találhatóak.

3.9 Összegzés
Az egészségi állapot méı`ésénck különböző módszerei különbözőképpen értékelik azt,
hogy valaki mennyire egészséges. Néha ezek a számítások szorosan összefüggenek egy-
mással, néha pedig ıneglehctősen eltérő nézőpontokat érvényesítenek. Utóbbira példa, hogy
a jó korıdíció egyfajta mérési eredménye kevés kapcsolatot mutat a kérdőívekkel felmért
pszichoszociális egészséggel (Blaxter, 1990). Az egészség és betegség eme eltérő aspektu-
sainak mérése nyilvánvalóan foııtos. A technikai kérdéseket az alábbi munkák tárgyalják
részletesebben: Cuyler, 1983; McDowell és Newell, I987, Fallowfield, 1990; Bowling,
1991). A nyers halálozási ráta egyszerű és elég durva megközélítésmódjától a szubjektív
egészségi állapot változásainak finomabb ınéréséig az egészségi állapot népességen belüli
kvantifikálását a szakemberek és döntéshozók egyre fontosabbnak tartják az orvosi beavat-
kozás minősítése során, illetőleg az egészségügyi ellátás biztosításával kapcsolatos dönté-
sek esetében. Ezek az egészségi állapotot mérő különféle eljárások egyúttal ízelítőt adnak
azoknak a ınódszer`eknek a széles választékából is, amelyek segítségével az egészség
fogalma pontosabban neghatározható. Az egészség fogalmának mind pontosabb meghatá-
rozása pedig egyre nagyobbjelerıtőségre tesz szert a betegség sajátos okainak, mintázatai-
nak és hatásainak vizsgálatában, amint ezt a következő fejezetekben majd rendre
áttekiııthetjük.

(For(lr't0mı.' Gyukits György)

36 Az orvosi szociológia alapjai

Irodalom
Blaxter, M. (1990) Hcalılı (ıırrl Li/ifrıyles, Tavistock/Routledge, London
Blowing, A. (1991) Mc(ı.s`uı`iırg Healılı: A Review of Quality of Life Meıısurement Scales, Open
University Press, Miltoıı Keyrıes
de Bruin A.F., de Wiıte, L.P., Stcvcns, F. el ııl. (1992) Sickııess irnpact profile: the state of the art of
a generic functioııal status nıeasure. Social Scieııcc aıııl Mcıliciıre, 35, 1003-1014.
Clark, A. and Fallowlˇreld, L.J. (1986) Quality of life ıııeasuı`erııeııts in patients with ıııalignant disease:
a review. Joıırııırl Ofthe Royal Society 0fMeılicı`ıre, 79, 165-169.
Culyer. AJ. (ed.) (1983) Heırlrh lır(licaıOr.r, Martin Robertson, Oxford
Fallowfield, L. ( 1990) The Qrmlíry ofLife: T/ıe Missiııg Measırremenı in Healıh Care, Souvenir Press,
London
HarTis, A.l. (1971) flırmlicrıppeıl aıııl lıııpııirezl iıı Grcuı Britain, HMSO, London
Hollandsworth, J.G. ( 1988) Evaluating the inıpact ofmedieal trealrııerıt on the quality of life: a 5-year
update. Social Scieırce and Mefliciıre, 26, 425-434.
Hunt, S., McEweıı, J. and McKenrıa, S.P. (1986) Meıısıırirrg Healılı Sıaıus, Croom Helm, London
Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, R.W., et al. (1963) The index of ADL: a standaı`dised measure of
biological and psyclıosoeial fuııclion. .lourııııl ofılıc Aıncı`ic(ın Medical Associaıioır, 185, 914 -919.
McDowell, 1. and Newell, C. (1987) Mcnsırriırg Heulılı Sııııus: A Guide lo Rating Scaler and
Qıresıioırırııimr, Oxford University Press, Oxford
Waı`e, J.E., Brook, R.H., Roger`s, W.H. el nl. (1986) Coıııpar`isorı of health outcorncs at a health
nıaintcnance or`ganisation witlı those of fee-for'-service car`e. lırııceı, i, 1017-1022.
Williaıns, A. (1985) Economics of coronary arter`y bypass gr`afting. British Medical Journal, 291,
326-329.
A megbetegedések társadalmi
okai

Az orvosi szakkönyvekben igen nagy volumenű, a megbetegedések oki hátterére vonatkozó

kazuisztika található. A hagyományos megközelítés a megbetegedések okának meghatáro-
zása során a biomedicinális modellt érvényesíti, s eszerint valamely biológiai változást egy
korábbi biológiai változás idéz elő. A szociológia ehhez a feltételezéshez három kritikai
megjegyzést fűz:
1. A megbetegedés biológiai okainak megjelenését gyakran - és igen erőteljesen -
szociális faktorok befolyásolják.
2. Tekintve, hogy a megbetegedés ınultidiınenzionális jelenség, a biológiai elváltozás
okainak leírása önrnagában még nem nyújthat adekvát magyarázatot, hiszen a beteg-
ségnek pszichoszociális dimenziói is vannak, s ez utóbbiak úgyszintén magyarázatra
szorulnak.
3. Bizonyítható, hogy egyes, megbetegedéseket (sőt akar halált) közvetlenül szociális
faktorok is előidézhetnek.

4.1 Okozati modellek

Lényeges, hogy mielőtt hozzákezdenénk a szociális faktoroknak a megbetegedések
etiológiájában játszott szerepe tisztázásához, világosan defrniáljuk az ,,okság” fogalmát.
Bár az okozatiság elmélete igen összetett, az egyszerűség kedvéért fogalmazhatunk úgy
is, hogy amennyiben egyjelenség változása egy másikjelenség változását vonja maga után,
akkor az előzőt az utóbbi okának tarthatjuk. Ezt a kapcsolatot sematikusan az alábbi módon
jelölhetjük:

A flC> B

A sémában az „A” az ok és ,,B" az okozat. Az orvostudomány igen sok példával szolgál;

rgy bizonyos vrrus influenzát okozhat, az eleses csonttörést, az érfalon kialakuló zsírfelra-
kódás ischacmiás szívbetegséget stb.
38 Az orvosi szociológia alapjai

Ez a modell azonban a megbetegedések igen nagy hányada esetében túlságosan leegy-

szerűsített, hiszen a valódi okozati kapcsolat a fent leírtnál összetettebb.
Az ,,A" és ,,B" között feltételezhető legegyszer`űbb szintű ok-okozati kapcsolat eltekint
az ,,A" változásának okaitól és attól a lehetséges ,,mechanizmustól", amelyen keresztül az
,,A" a „B”-t-befolyásolja. Az alábbi modell ezért megfelelőbb:

X'19Al1C>yCC>B

„A” és ,,B" itt is okozati kapcsolatban áll egymással, de ilyen kapcsolat áll fenn ,,x" és
,,B”, továbbá „y" és ,.B" között is. Arra a kérdésre, hogy „mi okozza a 'B'-t?", három
magyarázat is lehetséges _ ezek különböznek ugyan egymástól, mégis valamennyi helyes-
nek tekinthető.
Az orvostudományban a látszólag alternatív magyarázatok sokszor pusztán a fentihez
hasonló okozati sorozatból való egyoldalú szelekció következményei: míg ,,A"-t egyesek
,,B" okaként tekintik, azt mások csupán az ,,x"-ből ,,B”-t létrehozó mechanizmus egyik
tényezőjének tartják. Valamely társadalmi osztályhoz tartozás például - ahogy majd
később részletesen tárgyaljuk - szerepet játszik különböző betegségek kialakulásának
gyakoriságában (így például a fertőző betegségek és az ischaeıniás szívbetegség esetében),
az orvosi kézikönyvek viszont a felsoroltak esetében iııkább a baktériumok és a szérumko-
leszterin szerepét helyezik előtérbe. Hogyan lehet összeegyeztetni ezt a két látszólag
különböző magyarázatot?
A két magyarázat - a biológiai és a szociális - nem zárja ki szükségszerűen egymást,
ha azok ugyanannak az okozati sorozatnak különböző pontjaira vonatkoznak. lgy érvényes
lehet a következő séma is:

kedvezőtlen szegényes mafias szérum- ischacmiás

. CZ) , , III) ° . _ '20 ,
társadalrrır helyzet taplalkozás koleszteı`ın-szınt szrvbetegség

A fenti kauzális pályáról nézve mindkét magyarázat helyesnek tekinthető.

Az orvostudományban az összefüggések valójában még összetettebbck, minthogy a
betegségek etiológiája általában nem egy egyszerű kauzális sorozattal, hanem inkább egy
olyan soktényezős modellel írható le, mint az alábbi:

X\A m

\y n/
\B/
q/
P/

A tuberculosis kialakulását például facilitalja mind a kórokozó, mind pedig a szegényes

táplálkozás, mely utóbbi viszont rossz szociális feltételek eredménye lehet. Ezért a betegség
valószínűségéhez mindkét faktorjelenléte szükséges.
 A megbetegedések társadalmi okai 39

Amikor tehát az orvostudomány megállapítja egy betegség okát, akkor voltaképpen egy
meglehetősen széles ,,kínálatbó1" választja ki a lehetséges tényezők egyikét. Tekintve, hogy
a kömyezet a legtöbb betegség esetében etiológiai faktornak tekinthető, valarnint a szociális
kömyezet bonyolultan összefonódik a biológiaival és a fizikaival, a legtöbb betegségnek
vannak szociális etiológiai faktorai is, amint azt e fejezet során majd bemutatjuk.

4.2 Az okozati összefüggés megállapítása

Az a feltételezés, hogy az egyik változó tulajdonképpen oka egy másik változónak, több
vonatkozásban is félrevezető lehet. E nehézségek különösen a társadalomtudományban
számosak, hiszen ott gyakran igen nehéz az okozati kapcsolatot kimutatni.
Két változó között csak akkor tételezhetjük fel oksági kapcsolat fennállását (tehát például
„A”-ra és ,,B"-r`e nézve csak akkor mondhatjuk, hogy ,,A" okozza „B”-t), ha az alábbi három
feltétel teljesül:
1. A két jelenségnek megfelelő időbeli, son`endi viszonyban kell állnia egymással. A
független változó, az ,,A" bekövetkeztének időben meg kell előznie a függő változó, a
„B” bekövetkeztét; ha ez nincs így, akkor kapcsolatuk nem lehet okozati. A tenné-
szettudonıányokban a két változó időbeli egyınásutániságának megállapítása általában
nem jelent komoly problémát. A viselkedéstudornányokban viszont, különösen nem
kísérleti feltételek mellett, ugyanez meglehetősen nagy nehézséget okozhat. Lehetséges
például, hogy egy páciens depresszióssá válik állásának elvesztése miatt, de ugyanígy
megtörténhet az is, hogy depresszióssá válik és azután veszti el állását, tekintve hogy
éppen a depressziója miatt nem volt képes munkáját megfelelően ellátni.
2. A két változó között kon`e1ációs kapcsolatnak kell fennállnia, vagyis „A” változása „B”
változását implikálja. A tudományos munkában rendszerint statisztikai próbákat alkal-
maznak a korrelációs kapcsolat fennállásának bizonyítására.
3. Harmadik magyarázó változó nem játszhat szerepet. Ezt a legnehezebb kizámi. Ha
létezik egy harmadik változó, amely mind az ,,A”-ra, mind a „B”-re hat, akkor az is
lehetséges, hogy a két utóbbi változó között valójában nincs is oksági kapcsolat.

S/A
\B

Példaképpen: elképzelhető, hogy a TV-készülékek száma és a szívroham előfordulása

között egy népességben korrelatív kapcsolat mutatkozik:

tévékészülékek száma ot a szívroharnok száma

Ennek ellenére valószírıűtlen, hogy az első változó a második okának tekinthető. Egy
harmadik valtozónak, a jólét mértékének bevezetésével valószerűbb nıodellt állíthatunk fel:
a jólét következtében az emberek többet költenek fogyasztási javakr`a, tehát TV-készülé-
kekre is, ezzel egyidőben a jólét sajátos változást eredményez az életstílusban (talán az
étkezési szokásokban is), és e változás növelheti a szívrohamok szárırát. Ily módon:
40 Az orvosi szociológia alapjai

ív TV-készülékek száma
jólét
Š. szívroham

Vagyis a TV-készülékek száma és a szívroham között a kapcsolat csupán látszólagos,

hamis, ugyanis azt egy hannadik változó, nevezetesen ajólét magyarázza.
Még közismeretebb példa a dohányzás és a tüdőrák közötti kapcsolat. Erős korreláció
van a két változó között, s ezek időbeli egymásutániságot is mutatnak. (Nyilvánvaló, hogy
igen valószínűtlen az a csaknem bizarr feltételezés, hogy a tüdőrák jövőbeli fenyegetése
esetleg valakit a dohányzás elkezdésére késztetne...) Kérdés azonban, hogy valóban oko-
zati-e ez a kapcsolat?
Felmerült az is, hogy létezhet olyan szeınélyiségtípus, amely mind a dohányzást, mind a
tüdőrákot ,,okozza". 1lyen módon két különböző okozati modell is felállítható a dohányzás
zz z
és a tüdorak közötti kapcsolat magyarázatára:

1. Dohányzás Í tüdődaganat

dohányzás
2. extrovertált személyiség <
tüdodaganat

Mindkét modellben korTektnek tűnik az időbeli egymásutániságra vonatkozó feltevés, és

mindkét modell alapján kapcsolat mutatható ki a dohányzás és a tumor előfordulási
gyakorisága között. A második hipotézis tesztelése akkor vált lehetségessé, amikor egyes
országokban a népesség egy kis része (az orvosok) radikálisan csökkentette a dohányzást
az utóbbi és a tüdődaganat közötti közvetlen kapcsolatra vonatkozó hipotézis hatására. Az
eredmény a tumor előfordulásának csökkenése volt ebben a csoportban. Ha a második
modell lenne helyes, akkor a dohányzás feladása nem gyakorolt volna hatást a tüdőrák
kialakulásának gyakoriságára, minthogy a személyiség - amelyről azt feltételezték, hogy
a tumor kialakulásához hozzájárul - ugyanazon idő alatt nem módosult.
Bár ebben az áttekintésben a feltételezett okozati összefüggést a dohányzás és a dagana-
tos megbetegedés között megerősítettük, ezzel még nem bizonyítottuk azt, hogy nem létezik
olyan „harmadik” változó, amely képes lenne az imént megállapított közvetlen összefüggés
fennállását megcáfolni. Hipotetikusan például ilyesféle feltételezés lehetne, hogy az orvo-
sok körében a tumor gyakorisága nem azért csökkent, mert feladták a dohányzást, hanem
talán azért, mert ezidőtájt körükben a korábbiaknál kisebb mértékű volt a szorongás. E
szerint tehát az az oksági modell sem lenne kizárható, amely szerint a szorongó emberek
azok, akik egyrészt rákban megbetegszenek, másrészt, akik dohányoznak.
Más szóval a harmadik magyarázó változó biztos kizárására vonatkozó feltétel végleges
jelleggel lényegében nem teljesíthető. Ez nem azt jelenti, hogy el kellene utasítani a
feltételezett kapcsolatot, miután a tudásunkjelenlegi szintje alapján ez még mindig adek-
vátabb feltevés, mint az, hogy a tumort az extrovertált személyiség okozza. Összegezve
azonban megállapítható, hogy az okozati kapcsolat feltételezése mindig csupán valószínű-
ségi jellegű. A nagyobb valószínűségű és hihetőbb magyarázó elméletek folytonos teszte-
lése ugyanakkor megbízhatóbbá teszi az oksági modellt még akkor is, ha az oksági kapcsolat
bizonyos mértékig mindig csak feltételezés marad.
 A megbetegedések tarsadalmi okai 41

4.3 Társadalmi tényezők: közvetett hatások

A társadalrni tényezők két módon játszhatnak szerepet a megbetegedések létrejöttében.
Közvetett formában, ha a szociális tényezők valamilyen módon összekapcsolják az egyént
az ártalmas fizikai, biológiai tényezőkkel; például egy vízben tenyésző kórokozó jelenléte
mellett egyfajta helyi szokás is szükséges ahhoz, hogy a megbetegedés kialakuljon, neve-
zetesen az, hogy a forrásból az emberek igyanak is. Esetenként a szociális tényezők
közvetlen hatást is gyakor`o1hatnak: fizikai közvetítők nélkül is betegséget okozhatnak.
A legtöbb betegség rnultifaktoriális etiológiájú, ezért valószínű, hogy számos betegség
létrejöttében a közvetett és közvetlen hatások összefonódnak; az áttekintés egyszerűsítése
érdekében azonban ebben a fejezetben külön-külön foglalkozunk az előbbiekkel. Először
azt mutatjuk be, hogy mi a társadalmi tényezők szerepe a fizikai-biológiai környezet
ártalınainak ér`vényesülésében. Ezek a hatások lehetnek általánosak, illetőleg specifrkusak.

4.3.1 A társadalmi tényezõk általános hatása

Dubos (1980) szerint a betegség a környezethez való hibás adaptáció terméke. Az említett
szerző állítja, hogy azok a közösségek, amelyek egyensúlyban élnek természetes kömye-
zetükkel, lényegében ınegkírnéltebbek a betegségektől. Betegség akkor alakul ki, ha az
egyensúly felborul. Példa lehet en`e az európai fertőzések néhány évszázaddal ezelőtti
katasztrofális terjedése az iınrnunológiailag védtelen gyarrnatosított országokban. Még
fontosabb e szempontból az a tény, hogy az iparosodás kezdete óta a társadalom a
folyamatos változás állapotába került és Dubos szerint ez az állandó változás egyensúlyhi-
ányt és a környezethez való rossz adaptációt eredrnényez, s ez utóbbi pedig betegségek
kialakulásához vezet. Amennyiben például az étkezés vagy a stressz-szint változását
valaıniféle mesterséges ,,kísér`1eti célzatú" úton lehetetetlenné tennénk, az olyan népesség-
csoportok, amelyek számára bizonyos jelenlegi étkezési szokások vagy a str`esszter`helés
mai módja ártalmas, evolúciós lıátrányba ker`ü1nének, és géııjeik idővel eltűnnének a teljes
népesség génálloınáııyából; az eredmény végül is egy olyan társadalom lenne, amelyben
_ tekintve, hogy hor`dozóik kilıaltak _ nem lennének táplálkozásra vagy túlzott stressz-
ter`helésr`e visszavezethető betegségek, minthogy a túlélő génállornányok hordozói képesek
lennének alkalmazkodni a táplálékhoz, illetve a sajátos életstílushoz. Dubos szerint tehát
az egészséges társadalom ára az lenne, hogy a változás minden formáját stabilitással és
állandósággal kellene felváltani.

4.3.2 A társadalmi tényezők specifikus hatása

A természeti környezet emberre gyakorolt hatásának további, egyszersmind megszokot-
tabb vizsgálati iránya a specifikus kockázatok jelenlétének elemzése. McKeown (1979)
rámutatott, hogy a magas halálozási ráta a XIX. századbeli civilizált világban _ továbbá a
mai harmadik világ országaiban _ a rossz közegészségügyi feltételekkel rendelkező és
szegényesen táplálkozó településeken tenyésző ınikroorganizmusokjelenlétének következ-
ménye. McKeown többek között a tubercuIosishalandóságnak a XIX. század közepétől _
amikor a tbc-t mint halálokot először rögzítették _ egészen napjainkig történő csökkenésén
mutatja be ezt az összefüggést. Noha a tuberculosis kialakulásának lényeges etiológiai
faktorát, nevezetesen a tuber`culosis kórokozóját a XIX. század végén már felfedezték, az
42 Az orvosi szociológia alapjai

első igazán hatékony gyógyszert csak 1948-ban kezdte az orvostudomány alkalmazni.

Ennek ellenére a gyógyszer bevezetésének időpontjáig már bekövetkezett a tuberculosis-
halandóság mintegy 90%-os csökkenése (4.1. ábra).
halálozási ráta
1 millió lakosra

4000 - a tuberculosis kórokozójának felfedezése

kemoterápia
2000 r

l 1 l >

1850 1900 1950 naptári évek

4.I. ábra A tubeı`cu1osisrııorta1itás csökkenése Angliában és Wa1esbcn(MeKeowrı után. 1979)

McKeown a közegészségügy és a táplálkozás XIX. századi és a XX. század elején

végbement javulásával magyarázza a gümőkóros halálozási arány csökkenését. Feltétele-
zése szerint hasonló tényezők állnak a XIX. század óta az egyéb betegségek mortalitásában
bekövetkezett csökkenés mögött is, és vélernénye szerint maga az orvosi tevékenység
csupán 4%-kal javította a váı`ható élettartamot.
Bár a közegészségügyi feltételek a modern társadalomban átalakultak, aminek következ-
tében a fejlett világban gyakorlatilag megszűntek az ivóvíz útján terjedő betegségek, és a
népesség táplálkozási viszonyai is olyan szintre emelkedtek, amely a szervezet ellenálló-
képességét nagymértékben javította, az olyan környezeti tényezők, mint a környezet-
szennyezés, a nem megfelelő táplálkozás, a veszélyes ınunkaköı`ülınények stb., számos
betegség esetében még mindig fontos etiológiai tényezőnek tekinthetőek. Sőt, nem csupán
ajelen életkörülmények játszanak szerepet egyes megbetegedések kialakulásában, hanem
múltbeli tényezők is. Egyes kutatási eredmények szerint olyan felnőttkori betegségeket,
mint a magas vér`nyoınás, az ischaemiás szívbetegség, az agyvérzés vagy az idült légúti
hurutos betegségekjelentősen befolyásolhatnak magzatkori vagy kisgyermekkori körülmé-
nyek, különösen e korai életszakaszok táplálkozási viszonyai (Bar`ker, 1992; Kuh és
Wadsworth, 1993).
Noha a környezeti, fizikai és biológiai faktorok egyaránt fontosak a betegségek etiológi-
ájában, fel kell isrnemünk, hogy mindezek a faktorok egy társadalıni összefüggésrendszer-
ben helyezkednek el. McKeown hangsúlyozza, hogy a táplálkozási viszonyokjavulása nem
tudatos erőfeszítések következménye, hanem a társadalom általánosan emelkedő életszín-
vonalának következménye. Ugyanakkor a közegészségügy reforrnerei által a XIX. század-
ban vívott küzdelem sikere is bizonyítja, hogy társadalrni-politikai akarat is szükséges
ahhoz, hogy a környezet higiénéje megfelelő szintet érjen el. Hasonlóképpen, a kömyezet-
 A ıııeglıetegedések társadalmi okai 43

szennyezés és a foglalkozási ártalmak úgyszintén egyéni ınagatartással és csoportérdekkel

is kapcsolatban állnak. Meg kell említenünk, hogy a dohányzás, amely a mortalitás
kedvezőtlen rátájának egyik legfontosabb tényezője a fejlett országokban, nagymértékben
úgyszintén magatartási jelenség.
McKeown a vár`ható élettartam növekedését korcsoportok és a dohányzásra vonatkozó
szokások szerinti bontásban mutatja be. A 4.2. ábrán látlıató, hogy a várható élettartamnak
az elmúlt 130 évben végbement javulása a dohányzók körében minden korcsoportban
megfeleződött. Vagyis azt ajavulást, amelyet a táplálkozás, a közegészségügy, a lakáshely-
zet, az életszínvonal javulása vagy az orvosi működés előidézett, egyetlen viselkedésfonna
majdhogynem képes volt semınissé termi. Példánk jól illusztrálja, hogy milyen nagy
jelentősége van a hiedelıneknek és magatar`tásfor`ınáknak mint rizikófaktoroknak abban,
hogy veszélyes kémiai anyagok és az emberi szervezet között egyfajta igen kedvezőtlen
kapcsolatjöhet létre.
A

15 -

ml nem dohányzók
_ dohányzók
10 -

5..

_ _ w :re -ra
25 35 45
életkor (év)
55

4.2. ábra A férliak várható élcttar`tarnárıak növekedése 1838-54-től 1970-ig (McKeown után, 1979)

4.4 Társadalmi tényezõk: közvetlen hatások

Az olyan specifikus környezeti ártalmak, mint amilyenek a dohányzás vagy a tisztítatlan
ivóvíz, betegséghez vezető károsodásokat okozhatnak a sejtstruktúr`ák szintjén. Nem
könnyű viszont belátni, hogy nem fizikai jellegű ár`ta1oın hogyan vezethet hasonló, kedve-
zőtlen eredményre, még ha bizonyos betegségek időnként a fizikai faktorok jelenlététől
függetlenül jelennek is meg. Ráadásul, az egészség olyan széles értelmezési módját alapul
véve, amely a fizikai állapot mellett az egyéni viselkedést és az életminőség alakulását is
magában foglalja, kitűnik, hogy társadalmunkban a nem fizikai befolyások nagy szerepet
játszanak a megbetegedések kialakulásában. Mindezek a betegséggel szembeni általános
fogékonyság elméletének kialakulását eredınérıyezték (Cassel, 1976).
Az orvostudoınány gyakran ,,funkcioná1isnak” nevezi az előbb leír`tak szerint kialakuló
betegségeket, néha pedig pszichoszomatikusnak _ s e kifejezésekkel a tudat testre való
közvetlen hatását szándékozik érzékeltetni. E gondolatmenet továbbvitelével eljuthatunk
44 Az orvosi szociológia alapjai

addig az állításig, hogy a társadalmi környezet egyrészt alakítja, formálja a tudatot a

szocializáció folyamata során, másrészt az egyén számára támaszt és célt is biztosít.
A nem fizikai károsító tényezők szerepét a megbetegedések etiológiájában gyakran
sokkal nehezebb kimutatni, mint a fizikai ár`talrnakét. Ennek sok oka van: megértésénél
segíthet, ha áttekintjük, hogy a kutatók milyen módon vizsgálják a kapcsolatot a szociális
tényezők és a megbetegedések között.

4.4.1 Metodológiai nehézségek

1. Ahhoz, hogy például a stressz és a megbetegedés közötti kapcsolatot kimutassuk,
mindkét változó mérésére szükség van, és ezt követően lehet megállapítani, hogy van-e
közöttük korreláció. Az egyéb tényezők hatásának kiküszöbölésére szolgál a kontroll-
csoportok bekapcsolása a vizsgálatba, hiszen egy kontrollesoport mentes a mémi kívánt
ártalorntól; az elemzés során a kontrollesoport betegségi rátája összehasonlításra kerül
a kísérleti csopoı`téva1. A ,,természetes kísér1etekhez" két olyan véletlenszerűen kivá-
lasztott csoportot kellene biztosítani, amelyek közül az egyik nem volt kitéve stressz-
hatásoknak, a másik pedig igen. Ezt természetesen igen nehéz lenne megvalósítani.
Ezért sok ilyen kísérletet laboratóriumban kell elvégezni, ezek eredményeinek érvé-
nyessége a külső világra viszont igencsak kétséges.
2. Nehézségek adódnak a megbetegedések rnérésében is, amint ezt már a 3. fejezetben is
bemutattuk. A mortalitás viszonylag könnyen mérhető, azonban a pszichoszociális
tényezők számos olyan hatását, mint amilyen például a stressz _ amelyről feltételezik,
hogy betegségokozó szerepe van _ nem könnyű meghatározni.
3. A szociális faktort magát is mérni kell. Például a stressz mérése során a kutatónak meg
kell határ`oznia, hogy mi is a stressz tulajdonképpen. Ezt viszont az egyes kutatók
különbözőképpen határozzák meg, ami különböző mérési eljárások alkalmazását, s így
összehasonlítási nehézségeket er`edményez.
4. Végül gyakran nehéz a mérési folyamatban megkülönböztetni a szociális faktort és a
betegséget. Így például amikor a kutató igyekszik meghatározni a stressz szerepét a
depresszió kialakulásában, esetleg felteheti azt a kérdést, hogy vannak-e a betegnek
alvászavar`ai. Az alvászavar jó indikátora annak, hogy valakit nyomasztó gondok
gyötörnek, és egyfajta stressz alatt áll. Ugyanakkor az álmatlanság magának a dep-
ressziónak is tünete lehet. Ez nyilvánvaló kör`forgás: ha a stresszt hasonló módon
mérjük, mint a depressziót, akkor egy depressziós személy valóban úgyjelenhet meg a
vizsgálat során, mint aki stresszhatás alatt áll és fordítva.
A fenti néhány probléma jól példázza azokat a nehézségeket, amelyek gyakran előfor-
dulnak, amikor a tár`sada1rni tényezőknek az egyén egészségére gyakorolt hatása kerül
vizsgálatra. Ez azt eredményezi, hogy az en'e a területre vonatkozó kutatási eredményeket
különösen óvatosan kell kezelni. (Mulatságosnak tűnik, hogy egyes természettudósok ,,lágy
tudoınányokként" emlegetik a társadalomtudományokat; a társadalomtudósnak sokkal
körültekintőbbnek kell lenııie a kutatómunka során, mint természettudós kollégáinak sok
természettudományos kísérlet esetében).
Ugy tűnik, hogy a nem fizikai tényezők alapvetően két rneehanizmuson keresztül fejtik
ki hatásukat. Az egyik a közvetlen hatás, mint például egy olyan stresszesemény következ-
ménye, amilyen egy közeli hozzátartozó halála. Nyilvánvaló, hogy az ilyen traumák lelki
felindulást, néha fizikai betegséget is kiválthatnak. Talán még fontosabb azonban a társa-
dalmi tényezők hatása az egyénnek a betegségekkel szembeni fogékonyságára vagy éppen
 A ıııegbetegedések társadalrııi okai 45

ellenállására. Ez a gondolat vezetett el a megbetegedések iránti általános fogékonyság

eltnéletéhez (Cassel, 1976), ám e koncepció méginkább kiteljesedett a társas támogatás
szerepére vonatkozó elınéletekben. Ebben a fejezetben a továbbiakban ezeket az elmélete-
ket vizsgáljuk meg a társadalmi integráció, a társas támogatás és az életesemények egymás-
sal összekapcsolódó terminusaiban; az 5. fejezet pedig a közvetlen társadalmi kóroktan
másik fő megközelítését, a rninősítéselrnéletet fogja tárgyalni.

4.5 Társadalmi integráció

A társadalıni integráció fogalma igen nagy szerepet játszik a társadalmi fejlődésnek
abban a nagyjelentőségű elınéletében, amelyet Emil Durkheim alkotott meg a XIX. század
végén (lásd: Dur`kheim, 1933). Durkheiın szerint a preindusztriális társadalmakat erős
közösség, illetőleg az egyének individualizınusát visszaszorító integráció jellemezte. Az
iparosodás és a ınunkafeladatokat egyre több specializált részre osztó munkamegosztás
megjelenésével a tár`sada1rni integráció rneggyeııgült és formája is megváltozott. A szociális
kohézió ettől az időtől kezdve az individuum kultuszára épül, a társadalmat pedig mindin-
kább az emberek közötti kölcsönös függés tartja össze. Í
A szoros közösségi kapcsolatokra alapozott társadalmi integrációból a lazán strukturált
társadaloınba való átmenet nem mindig megy zavartalanul végbe. Előfordulhat, hogy ez az
új típusú társadalmi integráció túl gyenge, és ez az egyének izolációjához vezet, másrészt
ha az egyéni identitás nem tudja helyettesíteni a közösségi identitást, akkor célok és szilárd
identitás hiányában a normák bizoııytalanságának érzete uralkodhat el az embereken. Ez
utóbbit aııóıııikus társadalmi állapotnak nevezzük.
A XIX. század végi Európa öngyilkosságaiııak helyzetét elemző nagy munkájában
Dur`kheim bemutatta, hogy az öngyilkosság látszólagos individuálisjellegével ellentétben,
a mélyben valójában szociálisjelenség (Dur`kheim 1952). Az öngyilkosság négy különböző
típusát különböztette meg (lásd a 4.1. tábla dőlt betűs típusait).

4.1. táblázat Az öngyilkosság négy típusa Durkheiııı szerint (Duı`klreiııı 1952)

túl erős túl gyeııge

a táı`sadalrııi integráció Altruista Egoista
a táı`sada1mi szabályozás Fatalisztikus Anóıniás

A preindusztr`iális tár`sadalmakban és az ennél fejlettebb társadalmak olyan közösségei-

ben, amelyek tagjaikat ,,túl erősen integrálják" vagy ,,túlszabá1yozzák”, az öngyilkosságnak
jellegzetesen két formája fordul elő. Az egyik az ún. a1tr`uista öngyilkosság, ez esetben a
tragikus fejleınényt a túlzott integráció facilitalja. Ezekben az esetekben mások személyes
érdekeinek túlhangsúlyozásáról van szó: az a katona, aki meghal társaiért, vagy egy
családnak az a fogyatékos tagja, aki meghal hozzátartozói egyfajta teher`mentesítésééı`t,
nyújthat példát erre a típusra. Dur`kheim szerint a túlszabályozás viszonylag ritkajelenség,
bár például azokban a fatalisztikus öngyilkosságokban, amelyek során az indiai özvegyek
a halotti ceremónia keı`ctében férjük halotti máglyájáı`a vetik magukat, ez a jelenség
tükröződik.
46 Az orvosi szociológia alapjai

Tekintve, hogy a tradicionális közösségeket és ezek szoros integrációs kötelékeit a

modem társadalom gyengébb kötöttségei váltották fel, az öngyilkosság korábban domináns
típusai helyett azok kerültek előtérbe, amelyeket az alulszabályozás és alulintegráció
mozgat. Dur`kheiın szerint a modem társadalom ember`ét főleg az tereli az öngyilkosság felé,
hogy túlságosan izolált vagy életét céltalanrıak és ér`telınet1ennek érzi.
Az ipari társadalomban, amelyben az alulintegráltság és az alulszabályozottság az
elsődleges ártalom, a szociális kötelékek számos formája elvben védelmet nyújthat az
öngyilkosság ellen. Durkheim azoknak a szituációknak az clernzésén keresztül vizsgálta
ezt a lehetőséget, amelyekben az egyének feltehetően szociálisan izoláltak voltak. Elméleti
megfontolások alapjáıı például úgy vélte, hogy amiért a pr`otestánsok kevésbé integrálódnak
vallási közösségeikbe, mint a katolikusok és a zsidók, kör`ükben magasabb öngyilkossági
ráta várható. Szintén magasabb öngyilkossági arányra számított a házasság szociális kör-
nyezetét nélkülöző egyedü1ál1óak,e1váltak és özvegyek körében, mint az azonos társadalmi
helyzetű családosok között. Azt is feltételezte, hogy a háborús időkben növekvő társadalmi
integráció a békeidőkben tapasztallıatónál alacsonyabb öngyilkossági rátát eredményez.
Az európai öngyilkossági adatok vizsgálata hipotéziseit valóban igazolta is.
Bár Durkheiın munkája a századforduló táján született, az öngyilkossági rátákra vonat-
kozó eredményei és magyarázatai máig ér`vényesck. Még fontosabb azonban, hogy néző-
pontja és szemlélete a legkülönfélébb megbetegedések rnagyarázatára is alkalmazható;
különösen gyakori kutatási téma a gyenge tár`sadalıni integr`ációnak az egészségre gyakorolt
kedvezőtlen hatása.

4.6 Társas támogatás

Durkheim eredeti hipotézisét követve számos kutatás vizsgálta a társas támogatás és a
megbetegedések közötti kapcsolatokat. Ezeknek a vizsgálatoknak az az alapfeltételezése,
hogy a társas támogatás erőssége a szociális integráció mértékének fontos jelzője, s ez
meghatározhatja a ınegbetegedésekre való fogékonyság mértékét is.

4.6.1 A házasság mint támogatás

A modern öngyilkossági rnutatók, amint azt Dur`kheim a maga korában is tapasztalhatta,
megmutatják a társas támogatás értékét, hiszen az egyedülállók, a ınegözvegyültek és az
elváltak populációjárıak öngyilkossági ar`ánya magasabb, mint például a házasságban élőké.
Az is egyértelmű, hogy az egyedüállóknak, az özvegyeknek és az elváltaknak általában is
magasabb a halálozási r`átája, mint a házasoké. Néhány speciális halálok esetén a különb-
ségek igen jelentősek (4.2. táblázat; Gove, 1973).
A táblázat számai a családi állapot és a mortalitás közötti viszonyokat azonban csak igen
általános szinten jellemzik. A családi állapot és a mor`talitási ráták között fennállhat ugyan
kapcsolat, de ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy a rnor`talitási rátát a társas támogatás
válıtozója közvetlenül befolyásolja, hiszen alternatív magyarázatok is kínálkoznak.
Igy például:
1. Az egyedülálló, részben éppen házasságot soha nem kötött személyek esetleg eredetileg
ıs betegebbek lehettek és talán részben éppen ezért sem sikerült házasságot kötniük.
 A megbetegedések társadalrııi okai 47

4.2. táblázat Családi állapot és mortalitás

A különböző nem házas csoportok mortalitásának (a nıegfelelő törtek szánılálója), illetőleg a házasok
nıortalitásarıak (a törtek ncvezője) lıányadosa (a nem házasok mortalitása osztva a házasok mortali-

l L*
tásával). (Gove után, 1973)

TÖ“°k Hám Egyezrüızrırõ zve Erváıı

Haıálokok ` .rzas hazas házas

Teljes mortalitás 1,00 1,95 2,64 3,39

Tüdőrák nıor`talitása 1,00 1,45 2,24 3,07
Diabetes mortalitása 1,00 2,69 2,46 4,32
Ciı`r`hosis mortalitása 1,00 3,29 4,61 8,84
Leukéınia nıoıtalitása 1,00 1,07 0,91 1,28

2. A megözvegyülternberek ugyanazoknak a környezeti ár`ta1ınaknak lehettek kitéve, mint

elhalt házastáı`saik, tehát eleve magasabb rnor`ta1itási kockázattal rendelkező csoportnak
lehet tekinteni őket.
3. Az elvált népesség _ speciális élethelyzete miatt _ valószínűleg hajlamosabb kocká-
zatosabb életvitel folytatására.
A családi állapot és a ınor`talitás közötti összefüggést tehát anélkül is lehetséges magya-
rázni, hogy a társas támogatás közvetlen hatását kellene feltételeznünk. Ugyanakkor,
ahogyan ez az egyéb tudományos magyarázatok esetében általában is igaz, egyetlen ok
felmutatása sokkal elegánsabb megoldásnak tűııhet, mint három különböző okra vezetni
vissza ugyanazt a jelenséget. Továbbra is számolnunk kell tehát azzal a lehetőséggel, hogy
létezik olyan tényező, nevezetesen a társas támogatás relatív hiányának tényezője, amely
összekapcsolja a három nem házas népességcsoport magas halálozási arányát. Sok kutatás
irányul ezért arra, hogy a társas támogatás és a megbetegedések közötti specifikus össze-
függés feltárható legyen.

4.6.2 A kapcsolat mint társas támogatás

A társas támogatás területén végzett vizsgálatok számos az alábbiakban illusztrálandó
metodológiai nehézséggel szeınbesültek. Először: mit is jelent valójában a társas támogatás
és az hogyan definiálható? Másodszor: mi az a mérési ınódszer, amely a legnagyobb
valószínűséggel képes kimutatni az esetleges összefüggést a betegség és a társas támogatás
között?
Az első tudományos vizsgálódások során a társas támogatást a kontaktusok számán
keresztül defrniálták: így egy héten tíz kontaktust teremtő személy társas tárnogatottságát
kétszer akkorának tekintették, mint egy öt kontaktust teremtőét. Egy nagy volumenű, egyik
tartományában a vizsgált populáeiót hosszú időn keresztül nyomon követő vizsgálat az ún.
Alarneda Tanulınány (Egyesült Államok) arról számolt be, hogy egy adott személyre
vonatkozó szociális hálózat kiterjedtsége statisztikai jellegű összefüggést mutat szóbanfor-
gó személy esetében a korai halál kockázatával (Berkman és Syrne, 1979). A szociális
hálózat kiterjedtségének mérése azonban a szociális kapcsolatokra vonatkozó mutatók igen
sajátos elegyítésével történt ebben a vizsgálatban, s több bírálat szerint éppen a mérőszárnok
48 Az orvosi szociológia alapjai

ilyenmódon való megkonstruálása miatt lehetett ott egyfajta korrelációt kimutatni. Egy
másik kutatás azonban bizonyos megszorításokkal szintén hasonló eredményekre jutott
(Schoenbach és mások, 1986), ámbár igaz, hogy ebben az esetben a kapcsolatok száma csak
a fehér fér`fiak esetébenjátszott az előző kutatásban tapasztalthoz hasonló mértékű protektív
szerepet, más csoportok esetében viszont nem.

4.6.3 A támogatás minősége

Az ún. kontaktusrnér`ésse1 mint a társas támogatás indikátorával az a legnagyobb problé-
ma, hogy valószínűlcg nem a kapcsolatok szárna a legfontosabb tényező. Egyrészt figye-
lembe kell venni, hogy egy személynek lehet akár napi ötven olyan kontaktusa is, amelyek
közül egy sem eléggé fontos ahhoz, hogy támogatást nyújtson; bizonyos kapcsolatok pedig
inkább rnegteı`helőck, mint táınogatóak számára. Másrészt igen értékes lehet egyetlen,
közeli személlyel való kapcsolat is. Mindezt figyelembevéve nemcsak a kapcsolatok
számának, hanem azok minőségének mérésére is igyekeztek nagy gondot fordítani a kutatók
a későbbi vizsgálatok során. (Hender`soır, 1980)

4.6.4 A támogatás mint percepcró

A támogató kapcsolatok minőségének mérésére irányuló törekvések végül is ahhoz a
feltételezéslıez vezettek, hogy a „minőség” nem elsősorban a kapcsolat egyfajta külső
formájában, hanem a támogatott személy percepcióiban és elvárásaiban jelentkezik. Más
szóval elképzelhető, hogy egy adott pillanatban a barátok semmiféle támogatást nem
nyújtanak, de az a tény, hogy egy személy meg van győződve arról, hogy amennyiben
szükséghelyzetben barátaihoz for`dulna, akkor megkapná tőlük a megfelelő támogatást,
ugyanolyan pszichológiai hatással rendelkezik, mintha a támogatás ténylegesen realizálód-
na is. llyen módon nem maga a társas támogatás, hanem a támogatásban való hit a lényeges.
Ha rr társas támogatás pszichológiai jelentősége valójában az abban való hittel azonos,
akkor az erős lıitnek védő hatással kellene rendelkeznie a rnegbetegedésekkel szemben.
Sajátos példa lehet ezzel kapcsolatbarı a vallásos hit. Ez esetben az egyén mind a magasabb
szellemi hatalom táınogatásában, mind saját vallási közösségének támogatásában bízhat. A
vallásosság további jótékony hatása lehet, hogy olyan attitűdöket alakít ki, amelyek lelre-
tővé teszik a feszültségteli szituációkkal való szernberrézést. Ez utóbbi feltevés összhangban
van Durkheim ama ınegfigyelésével, hogy az öngyilkosság valóban kevésbé gyakori
azokban a vallási közösségekben, amelyek a közösséghez való tartozás fontosságát hang-
súlyozzák. Altalában azonban a vallásosság hatását igen nehéz kimutatni, minthogy a
különböző vallások gyakran igen speciális viselkedési formákat is előírnak, melyek a
vallásosság általános lratásától függetlenül, az emberek számára károsak vagy hasznosak
lehetnek.
A rnor`talitás csökkenése és a vallási kötődés kapesolatára utaló bizonyítékok korlátozot-
tak, főleg azért, mert a vallást számos országban nem türıtetik fel a halálozási adatlapon.
Mindazonáltal bizonyos vallási csoportok tagjai számára valószírrűleg komoly előnyökkel
járnak a csoportban érvényes rnagatartásbeli szabályok. Például a Hetednapi Adventisták
egy olyan vallási közösség, amelynek tagjai tartózkodnak az alkohol, a dohány, a koffein-
tartalınú italok és bizonyos húsféleségck fogyasztásától. Valószínűleg ez az oka annak,
hogy a populáció egyéb csoportjaihoz képest kör`ükberr hosszabb a várható élettartam. A
mormonok szintén tiltják bizonyos ételek fogyasztását valamint a dolıányzást is; ők is
 A ırıegbetegedések társadalnıi okai 49

hosszabb ideig élnek és bizonyos betegségek előfordulása alacsonyabb közöttük. A vizs-

gálati eredmények arra utalnak, hogy az említett vallási csoportok körében megfigyelt
kedvező mortalitási eltérések talán egyedül a dohányzást elutasító szokásokkal is megma-
gyarázhatóak.
A vallás hatásairól szóló tanulmányok az egészség-betegség tekintetében legtöbbször a
vallási kötődést mérik, és nem a vallásos hitet. A társas támogatásról szóló, az imént
ismertetett megfontolások azonban mégis azt mutatják, hogy a hit _ következésképpen az
ennek nyomán érzékelt támogatottságérzés _ úgyszintén igen lényeges lehet. Bizonyos
kutatási eredmények alátámasztják azt a feltételezést, hogy a vallási elkötelezettség, amit
_ az egyszerű kivitelezhetőség kedvéért a templornbajárás sűrűségével mértek _ hozzá-
járul a jobb egészségi ál1apothoz(Hannay, 1981). Ez az eredmény persze úgy is magyaráz-
ható, hogy azok, akik betegnek érzik magukat, kevésbé vesznek részt a vallásos
tevékenységformákban, mint azok, akik jól érzik magukat, így a templomba járás mint
mérési rendszer nem feltétlenül teljesen egzakt.
A vallásos elkötelezettség befolyását a társas támogatásra és egészségre más tanul-
mányok eredményei is valószíııűsítik. A már említett amerikai Alernada megyei vizsgálat
(Ber`kınan és Syme, 1979) eredményei szerint a templomba járás kapcsolatban áll az
alacsony ınor`talitással, bár itta templornbajárást csak a szociális hálózat egyik komponen-
seként kezelték. Egy további kutatás (Kasl és Ostfield, 1984) 400 idős és rossz anyagi
feltételek között élő ember vallásos elkötelezettségét és mor`talitását vizsgálta. Az eredmé-
nyek szerint mind a temp1ornbajár`ás, mind a vallási meggyőződés csökkentő hatással van
a mortalitásra, ami arra utal, hogy a vallás jelentőségét nem lehet az általa kialakított társas
kapcsolatok hatására leegyszerűsíteni.
Az a feltevés, hogy a társas támogatás védelmet nyújthat a betegségek ellen, igen ígéretes
kutatási terület maradt; lényeges, hogy minden mérési nehézség dacára további társada-
lomtudoınányi kutatások tisztázzák a társas tárnogatásnak az egészségi állapotra gyakorolt,
valószínűleg lényeges hatását.

4.7 Az életesemények
Régi megfigyelés, hogy a negatív életesemények, mint amilyen például a gyász, olyan
reakciókat vonnak maguk után, amelyek a depresszió tüneteir`e emlékeztetnek. Feltételez-
hető, hogy a negatív életesernények egyéb betegségek etiológiájában is fontos szerepet
játszhatnak.
Kezdetben az életesernények regisztr`á1ására egy jegyzéket, listát használtak, amelyben
a megkérdezett egyszerűen rnegjelölte, hogy a felsoroltak közül egy meghatározott esemény
bekövetkezett-e életének valamely meghatározott per`iódusában vagy sem (Holmes és Rahe,
1967). Az eseményeket azután a kutatók súlyosságuk alapján rangsorolták. Mindez össze-
gezve egy életesernény-pontr`eııdszert eredményezett. Ezt a technikát az utóbbi időben a
tudományos elernzésekbcn túl dur`vának tartják, ugyanis nem veszi számításba az esemé-
nyek e1tér`őjelentőségét a különböző emberek szárnára. A legtöbb ember szárnár`a például
házastár`sának halála negatív és tr`aurnát okozó esemény, egyeseknek viszont egyfajta
kiszabadulást jelentlrct egy erősen megterhelő és nehéz szituációból. Vagyis az esemény
kontextusának ismerete elengedhetetlen ahhoz, hogy meghatározzuk az adott történésnek
egy meghatározott személyre gyakorolt lıatását. Ma leggyakrabban egy tematikus beszél-
getésre hasonlító úgynevezett félig strukturált interjút készítenek a ınegkérdezettel, amely-
50 Az orvosi szociológia alapjai

nek során a vizsgálatot végzők áttekintik a vizsgált személy által átélt eseményeket és azok
jelentőségét, és az interjú visszalrallgatása során becsülik fel az események valódi fontos-
ságát az adott személy szárnára.
A betegségek etiológiájának területén a legtöbb vizsgálat a pszichiátriai rendel-
lenességekkel foglalkozott (Dohr`enwend és_ Dohr`eııwend, 1981 ). Noha az ismert volt, hogy
egy közeli barát vagy rokon halála a depresszióra hasonlító gyászreakciót hozhat létre, a
gyászreakciót normális és korlátozott időtartamú jelenségnek tartották. Ugyanakkor a
depressziót klinikai szindr`órnának tekintették, amely az ésszerű időn túl is folytatódik és
sok esetben nem is előzték meg súlyos életeseınények. Ezért az első kutatások annak
meghatározására irányultak, hogy minek alapján lelret e két jelenséget egymástól elkülöní-
teni.
Brown és munkatársai olyan mélyinterjúra alapozott kutatást végeztek nők körében,
Dél-Londonban, amely az életeseınények és a depresszió kapcsolatának tisztázását tűzte ki
célul (Brown és Harris, 1978). Meglehetősen szoros kapcsolatot találtak az életesemények
előfordulási gyakorisága és a depressziós rendellenesség fellépése között. Az életesemé-
nyek hatása a ınegbetegedésre azonban számos más ,,sebezhetőségi" faktortól is függeni
látszott. Ezek a tényezők a következők voltak: az ottlronon kívüli muııkavállalás hiánya, öt
év alatti gyerek jelenléte a családban, az intim kapcsolat hiánya, az anya elvesztése a
kérdezett 10. életévével bezárólag. A rnagyarázati modell rnindczek következtében sokté-
nyezős lett, ami pontosabban azt jelentette, hogy amennyiben a sebezhetőséget növelő
faktorok az életeseınérry bekövetkezése idején éppen fennálltak, akkor az elősegítette a
depresszivvé vá1ást.A munkásosztálybcli, kisgyermekükkel otthon lévő, rossz házasságban
élő nők körében például a klinikai depresszió előfordulása közel 50%-os volt. Hozzátehe-
jük, hogy az életesernények következtében kialakult depressziós eseteknek a többsége nem
jutott el a hivatalos egészségügyhöz _ sem pszichiáter`lrez, sem háziorvoshoz.
A dél-loırdoni vizsgálat kér`désfeltevéseiırek továbbfejlesztése során Brown és munka-
társai a pszichiátriai rendellenességek előfor`dulását a Hebı`idákhoz tartozó egyik szigeten
is ınegvizsgálták (Brown és mások, 1977). Azt találták, hogy a pszic1riátr`iai morbiditásnak
a szigeten talált ar`ánya hasonlított a londonilıoz, míg azonban Londonban a legtöbb
ınegbetegcdés depressziós jellegű volt, az említett szigeten szorongásos tünetegyüttes is
nagy számban fordult elő. (A legtöbb depressziós reııdellenességnek van szorongásos
összetevője és viszont, mindazonáltal a fő komponens az esetek többségében az előbbiek-
nek csupán egyike és az többé-kevésbé egyéıtclınűen meg is határozható.)
Az említett szigeten a depresszió és a szorongás eloszlására vonatkozó legérdekesebb
tényezőnek a társas integrációval való kapcsolat bizonyult. Azok a kóros tünetekkel
rendelkező nők ugyanis, akik szorosan kötődtck a sziget tradicionális közösségeihez (azaz
akik a szigeten születtek, tradicionális ágazatokban dolgoztak, és szoros kapcsolatban
voltak a helyi vallási közösséggel) nagyobb valószínűséggel szenvedtek szorongástól, míg
a többiek viszont, nagyobb valószínűséggel szenvedtek dcpı`essziótó|. Ez ajelenség össz-
hangban van Dur`kIreirnnck a szociális iırtcgr`áció és társas kapcsolat protektív hatására
vonatkozó megfigyeléseivel. Brown gorrdolatınerrete szerint a tradicionális közösségekben
élő nők körében előforduló pszichiátriai r`eırde1lerrcsségek kialakulásának az lehet az oka,
hogy az Olajipar és a turizmus rncgjelenése következtében a tradicionális életmód gyorsan
változott, így az ilyen közösségekben élők biztonságérzete csökkent és szorongásos reak-
cióik alakultak ki.
Az életesernények és az or`gaırikus betegségek közötti kapcsolat kimutatására való
törekvések is nagy múltra tekirıthetnek vissza (Creed, 1981). Úgy tűnik, hogy demonstrál-
ható az életesemények befolyása a subaraclrnoidealis vérzésı`e, a rnyocar`dia1is infarctusı`a
 A megbetegedések társadalmi okai 51

és a funkcionális hasi fájdalmakra. Egy manchesteri kórházban folytatott vizsgálódás

érdekes kapcsolatot mutatott ki vakbélgyulladásos betegeknél a hasi fájdalom és az élete-
semények bekövetkezte között (Creed, 1981). A mintába bevont személyek esetében
feltérképezték az őket ért megrázkódtatásokat. Ezeket az életeseményeket a „fenyegető” és
,,súlyos" kategóriákba sorolták. Ezután megvizsgálták az eltávolított féregnyúlványt.
Ahogy az általában is lenni szokott, az eltávolított appendixek felénél nem találtak gyulla-
dást. Amikor a kórtani eredményt egybevetették az életeseményekkel, kitűnt, hogy azoknál
a betegeknél, akik súlyos életeseményről számoltak be, ritkábban volt valódi vakbélgyul-
ladás a műtétjük hátterében, mint azoknál. akik fenyegető életeseınényt éltek át.
Világos, hogy az életesemények és a társas táınogatás kapcsolatban vannak egymással,
de a kapcsolat természete vitatott. Bizonyos vélemények szerint a társas támogatás az
életeseményektől független hatást gyakorol a megbetegedésekre, bár a kettő ki is egészítheti
egymást. Egy ınásik vélemény szerint a társas támogatás a negatív életeseményeldtel
kapcsolatban fejt ki ,,ütköző'- (puffer-) szerepet; a támogatás egyfajta pozitív élmény által
a negatív hatást redukálja. Egy rokkant emberek körében végzett kutatás szerint például az
alacsony társas támogatás kapcsolatban van az ártalmas életesemények hatására bekövet-
kezett pszichoszociális, emocionális és a káı`osodott funkciót illető leromlással (Patric és
mások, l986). Egy életesemény másfelől maga is ınegrendítheti a társas támogatást, például
egy csecsemő halála negatív hatást gyakorolhat a gyászoló szülők közötti kapcsolat minő-
ségére (Najman és mások, 1993).
Számos vizsgálat bizonyítja a gondos módszertan jelentőségét. Az életesemény szerepe
a betegség kialakulásában csak ennek nyomán kerülhet helyes megvilágításba. Noha az
életesemények mérési problémáival kapcsolatban folytatódnak a viták és a társas támoga-
táshoz való viszonyuk ugyancsak vitatott marad, mégis kétségtelen, hogy ezek igenjelentős
szerepet játszanak az emberek közérzetének alakulásában.

(Fordította: Molnár László)

Irodalom
Barkcr, D.l.P. (cd.) (l992) Fetal and in|`ant Origins of adult disease, British Medical Journal.
Berkmann, L.F. and Syme, S.L. (1979) Social networks, lıost resistance, and ıııortality: a nine year
follow-up study of Alanıcda County residents. Anıericaıı Journal 0fE/ıiıleıniology, 109, 186-204.
Brown. G.W. and Haı`ı`is, T. (1978) Social Origins OfDepre.\`si0ıı.` A Stnıly 0fPsychiatı`ic Disorder iıı
Women, Tavistock, London
Brown, G.W, Davidson, S., Harris, T. et al. (I977) Psyclıiatı`ic disoı`deı` in London and North Uist.
Social Science and Meıliciııc, ll, 367-377.
Cassel, J. (1976) The contribution of the social enviı`oıımcnt to host resistance. Aınericaıı Yournal of
Epiıleıııiology, 104. l07-123. ,
Cı`eed, F. (l98l) Life events and appendiceclomy. Lancer, i, 1381-1385.
Cı`eed, F. (1985) Lil`e events and physical illness: a review. Journal ofPsychOsomatic Research. 29,
I I3-124.
Dolırcııwcnd, B.S. and Dohrenwcııd, B.P. (eds) (1981) Stre.rsfıtl Life Evettts and T/ıeir Context,
Produst, New York
Dubos, R. (l980) Man Aılaptirıg, Yale University Press, New Haven
Durkheim, E. (1933) The Divixiun OjˇLııbaıtr iıı Society, Macmillan, New York
Durklıcim, E. (1952) Snicide: A Stmly iıı Sociology, Routledge and Kegan Paul, London
Gove, W.R. (1973) Sex, marital status and ıııortality. American Journal OfSociOlogy, 79, 45-67.
Hannay, D.R. (l980) Religion and health. Social Science and Medicine, 14a, 683-685.
52 Az orvosi szociológia alapjai

Henderson, S.A. (1980) A development in social psychiatry: the systematic study of social bonds.
Jounıal ofNervous and Mental Diseases, 168, 63-69.
Holmes, T.H. and Rahe, R.H. (1967) The social readjustment rating scale. Journal ofP.t`ychosacial
Research, ll, 213-218.
Kasl, F.V. and Ostlield, A.N. (1984) Psychosocial predictors of mortality among the elderly poor: the
role of religion, well-being and social contact. American Journal ofEpidemı`o!ogy, 119, 410-423.
Kuh, DJ .L. and Wadsworth, M.E.J. (1993) Physical health status at 36 years in a British national birth
cohort. Social Science and Medicine, 37, 905-916.
McKeown, T. (1979) The Role ofMedicine, Blackwell, Oxford
Najman, .I .M. Vance, J.C., Boylc, F. et al. (1993) The inıpact of a child death on marital adjustment.
Social Science and Medicine, 37, 1005-1010.
Patrick, D.L., Morgan, M. and Charlton, R.H. (1986) Psychosocial support and change in the health
status of physically disabled people. Social Science and Medicine, 22, 1347-1354.
Schoenbach, V.J., Kaplan, B.H., Fı`cdıııan, L. et al. (1986) Social ties and mortality in Evans County,
Georgia. American Journal OfEpidemio logy, 123, 577-591.
A minősítés

A lehetséges megközelítésmódok egyike szerint az életesemények az önértékelés befo-

lyásolásával hatnak az emberekre. A mindennapi társadalmi érintkezés meghatározott
szintú' önértékelést igényel, amikor azonban az önértékelést veszély fenyegeti - például
egy kedvezőtlen életesemény következtében - akkor az érintett emberek kevésbé tudnak
megbirkózni a nehézségekkel, mint egyébként, és következményes lelki zavar jeleit mutat-
hatják. Egy további mechanizmus, az ún. minősítés ugyancsak az önértékelés zavarát
eredményezheti.
„v z
A minosttés vagy „címkézés” fogalma egy olyan sajátos folyamatra utal, amelynek során
bizonyos egyéni tulajdonságokat mások negatívan minősítenek (Lemert, 1967). Az így
minősített személy maga is elfogadhatja a ,,címkét", és ennek eredményeként viselkedése
megváltozik, hasonul a minősítés tartalmához. Az a folyamat, amelynek során egy személy
bizonyos tulajdonságai negatív címkét kapnak, szorosan összefügg azzal, hogy mit tartanak
az emberek társadalmi szempontból normálisnak vagy elfogadhatónak, és mi az, ami az
adott társadalomban abnormálisnak vagy deviánsnak számít.
Például a népesség magasság szerinti úgynevezett nomıális eloszlásának széléről kivá-
lasztott egyén lehet „abnormális” annyiban, hogy tegyük fel az átlagostól két szórásnyi
távolságban helyezkedik el, de ez csak akkor ,,deviáns", ha azt valamilyen okból társadalmilag
abnormálisnak is minősítik. A feltűnően kék szemre lehet megjegyzést tenni szokatlansága
miatt, de nem valószínű, hogy az ilyen szemú' embert deviánsnak fogják tekinteni, ezzel
ellentétben például az albínó szemének színét esetleg nem csak szokatlanként, hanem az
adott társadalomban idegenszerú'ként, bizarrként is minősítik. A deviancia fogalma bizo-
nyos fokú negatív társadalmi megítélést is tartalmaz.
De mi lehet az oka annak, hogy két szokatlan szemszín közül az egyik deviáns, a másik
pedig nem az? Arról az embeıTő1, aki magában beszél a templomban, miért mondjuk, hogy
imádkozik, miközben arról az emberről, aki az utcán beszél magában, esetleg azt mondjuk,
hogy elmebeteg? A „minősítési elmélet" segít választ adni ezekre a kérdésekre. Az elmélet
a deviancia fogalmát két részre bontva vizsgálja. Ezek az elsődleges és a másodlagos
deviancia.

5.1 Az elsődleges deviancia

Az elsődleges deviancia fogalma valamilyen állapot vagy viselkedés ,,deviánssá” való
tényleges minősítéséhez kapcsolódik. Így például a diagnózis felállítása, melynek során
S4 A minősítés

valakit betegségcímkével illet egy másik eınber, tulajdonképpen egy olyan osztályozási
folyamat, amelyben embereket betegnek (,,deviánsnak") vagy egészségesnek minősítenek.
Meg kell különböztetnünk egymástól egyfelől a minősítést mint a betegség egyfajta
konstrukciójának eszközét, másfelől pedig a betegség okát. Annak az oka, hogy valaki
beteg, azokban a korábbi eseményekben, történésekben keresendő, amelyeknek a követ-
kezménye egy konkrét megbetegedés. Az ,,abnormális" patológia és a „nonnális” fiziológia
egyaránt biológiai állapotok. Mindkettőnek szükségképpen biológiai oka van; de hogy az
adott biológiai állapot betegségminősítést nyer-e vagy sem, azt az orvos határozza meg,
amikor a diagnózist felállítja, vagy ha úgy tetszik, a minősítést a betegre alkalmazza.
Az elsődleges deviancia minősítése azért jelentős, mert lehetővé teszi, hogy látszólag
hasonló jelenségek szétváljanak társadalmilag elfogadhatóra és elfogadhatatlanra. Egy
tizenéves munkásgyerekekből álló ,,galeri" tagjait, ha betörik a középületek ablakait,
esetleg ,,vandáloknak" minősíthetik, miközben ha egy csapat részeg medikus követ el
valami rendbontást valaınilyen kivételes esemény után, rájuk azt mondják, hogy „fel vannak
dobva". Hasonlóképpen, ha egy ember meggyőződéssel állítja magáról, hogy ő Napóleon,
ezt lehet nagy színészi alakításnak taıtani, ha mindez a színpadon történik, de lehet
schizophreniának is minősíteni, ha a színhely az orvosi rendelő. A viselkedés tehát ebben
az esetben is lehet látszólag azonos, a társadalmi megítélés - és a minősítés - azonban
mégis különböző.
Az elsődleges devianciaként való minősítés tehát olyan sajátos eszköz, amely a nomıális
viselkedés megerősítésére és a deviáns viselkedés egyfajta megjelölésére szolgál. Ebben az
értelemben a minősítés tneghúzza a normális társadalmi éı`tékı`end és viselkedés határát
(Becker, 1963). E szempontból a diagnózis lényegében az elsődleges deviancia meghatá-
rozására és minősítésére szolgáló olyan eljárás, amely kijelöli a társadalmi normalitás
határait, különösen azoknak a betegségkategóriáknak az esetében, amelyek már eleve ilyen
minősítést testesítenek meg (lásd 13. fejezet).

5.2 A másodlagos deviancia

A másodlagos deviancia fogalma arra a változásra utal, amely a minősítés hatására
következik be az egyén viselkedésében. Az erős társadalmi nyomás általában a minősítés-
nek megfelelő viselkedésınódot megerősíti, s ennek következtében a minősítés ,,önbetelje-
sítőjóslattá" válik (Schur, 1971).

5.2.1 Sablonalkotás
A betegre nehezedő, a viselkedésének megváltoztatását sürgető nyomás súlya az orvos
által alkalmazott minősítés társadalmi jelentéséből következik. A vak embert például
többnyire nyugodtnak és könnyen kezelhetőnek tartják, a pszichiátriai beteget dühöngőnek,
az epilepsziást erőszakosnak. Ezek a sajátos sablonok egyaránt befolyásolhatják a betegek
önképét és kömyezetük velük kapcsolatos reakcióit.

5.2.2 A személyközi interakció

A fent részletezett módon ,,címkézett" személy társas érintkezésének jellegzetességeit
befolyásolhatja, hogy környezetének tagjai vele kapcsolatban a megszokottól eltérően
 55

reagálnak. Ez a reakció, akár segítő szándékon alapul, akár az illető figyelmen kívül
hagyásán, megerősítheti a cíınkézett szeınély új önmegítélését. Kérdés, hogy például
ugyanúgy beszélnek-e az emberek a buszon egy vak emberrel, mint a többiekkel? Egyes
emberek igencsak zavarba jönnek, amikor kiderül, hogy az a személy, akivel az asztalnál
beszélgettek, nyomorék: mit is mondtak neki? Mondtak-e akaratlanul olyasmit, ami bántó
vagy sértő lehetett?
Lehet bármilyen jó szándékú az úgynevezett normális emberek válasza a testi fogyaté-
kosságra, e válasz sajátosságai mégis azt eredményezhetik, hogy a címkével ellátott személy
viselkedését a környezet elvárásaihoz közelíti. Egyes példák alátámasztják például az
úgynevezett ,,glóriahatás" érvényesülését az iskolákban. Ennek lényege, hogy amennyiben
egy tanárnak azt mondják egy bizonyos, egyébként valójában akár közepes képességű
tanulóról, hogy az intelligens, akkor az így cíınkézett tanuló ezt követően jobb eredménye-
ket ér el, mint hasonló képességű társai.

5.2.3 Utólagos értelmezés

Egy további tényező is gyakran eltérést okoz az úgynevezett deviáns személyek, külö-
nösen az elınebetegck felé irányuló viselkedésben. E tényező pedig az, hogy a kömyezet
gyakran vizsgálja a deviánsnak cítnkézett személyek múltját, olyan eseményeket és visel-
kedési formákat keresve, amelyek igazolják a jelenlegi címkézés megalapozottságát. Az
„utólagos megítélésnek" ez a gyakorlata jelen van a mindennapi érintkezésben is. A sajtó
is gyakran számol be ilyen módon bizonyos eseményekről. Egy közismert, látszólag
elégedett személy öngyilkossága mindaddig zavarodottságot okoz, ameddig egy múltbeli
esemény, esetleg egy öt évvel korábbi depressziós időszak nem kínál valamiféle magyará-
zatot a tragikus történésre. De valóban ınegmagyarázza-e azt? A legtöbb eınber, akinek az
elmúlt öt évben depressziós időszaka volt, nem követ el öngyilkosságot. És persze egyéb-
ként is megmaradna a kérdés: hogyan ınagyarázzuk az utolsó négy év depressziómentessé-
gét? Miért jelentősebb egy több évvel ezelőtti, pár hónap időtartamú depressziós epizód,
minta későbbi, hosszantaıtó, kiegyensúlyozott kedélyállapot? A válasz az, hogy általában
a jelen szempontjai alapján értjük meg és értelmezzük a múltat - ha szükséges, akár
gyakran úgy is, hogy eltorzítjuk azt, csak hogy igazolhassuk ajelent.
Az orvosnak a betegéről készített feljegyzései sok szempontból a múlt eltorzítását
jelentik, hiszen rendkívül szelcktívek. Nem örökítik meg azt az időt, amikor a beteg nem
szenvedett fejfájástól vagy nagyon elégedett volt; csak azokat az időszakokat tartalmazzák
e feljegyzések, amikor fejfájásos panaszai voltak és depressziós időszakot élt át. Ezzel nem
azt akarjuk állítani, hogy az esetek dokuınentálásának jelenlegi módja rossz, hanem csak
arra szeretnénk rámutatni, hogy ennek a gyakoı`latnak az egyik lehetséges, nem szándékolt
következménye az, hogy a múltbeli események egyfajta szelektív kezelésével túlzottan
megerősíti az orvost későbbi diagnózisának helyességében.

5.2.4 A másodlagos deviancia jelentősége az orvoslásban

A másodlagos deviancia orvosi jelentőségét az a körülmény biztosítja, hogy bizonyos
betegségcímkék olyan közismert sztereotípiákkal társulnak, amelyek megváltoztathatják a
beteg viselkedését. Egy szívinfarctusból fel gyógyult ember esetleg lemond arról, hogy újra
munkába álljon, és olyan, szinte teljesen magatehetetlen beteggé válhat, aki nem képes
elhagyni otthonát, mert ő maga, valamint családja és barátai szerint az ilyen beteg ,,szíves-
56 A ıııinösités

sé", valami módon rokkanttá válik. Egy diagnosztizált epilepsziás visszautasíthatja, hogy
lépcsőn járjon, ússzon vagy átmenjen egy forgalmas útkereszteződésen, és mindezek
következtében depressziós, záı`kózott emberré válhat, szintén annak a társadalmilag elfo-
gadott értelmezésnek. jelentésnek a következtében, amely a diagnózis címkéjéhez társul.
Sok esetben ezek a következmények csaknem elkcrülhetetlenek. Ugyanis akár vakságról,
akár epilepsziáról, szexuális éı`intkezéssel terjedő betegségről vagy más egyébről van szó,
megfelelő kezelést csak a diagnózis felállítása után kaphat a beteg. Más esetekben a hatás
csökkenthető, ha az orvos tudatában van a diagnózis lehetséges következményeinek és
óvatosan jár el. Más szóval a diagnózis nem kizárólag kényelmes, meglevő, biológiai
jelenségre alkalmazható osztályozás, hanem egyszersmind egy olyan címke is lehet, amely
további fontos társadalmi jelentéseket hordoz. Ha azt mondják egy betegnek, hogy Hashi-
moto-kórban szenved, e tájékoztatás talán nem jelent a számára semmit. Ha azonban azt
mondják valakinek, hogy cukorbeteg vagy epilepsziás, gyakran előfordul, hogy a diagnózissal
együttjáró társadalmi jelentés közvetlen következményeként jelentős változásokra kény-
szerül életvitelében (Scott, 1969). Végső soron ezek a változások nagyobb hatást gyakorol-
hatnak a beteg életére, mint az a biológiai diszfunkció, amelyet eredetileg diagnosztizáltak.

5.3 A stigma
Egy címke másodlagos devianciát okozó ereje a címkével ellátott személlyel szembeni
társadalmi reakcióból fakad. Ajelenség oka részben a betegnek a címkével szembeni saját
reakciója, ám a valóságos ok az, hogy maga a címke hordoz egyfajtajelentést, és ez utóbbi
egy általánosabb társadalmi reakcióból táplálkozik. Ezért például a betegnek a diagnoszti-
zált szívbetegségére adott válaszát a betegség jelentésének tágabb társadalmi értelmezése
határozza meg.
Vannak azonban olyan egészségi probléınák, amelyek fennállása esetén nem az orvosi
diagnózis hozza felszínre a társadalmi választ, hanem egy bizonyos állapot széleskörű
laikus érzékelhetősége. Azt a beteget, aki nem lát vagy nem hall, esetleg nem képes jámi,
fonnális orvosi diagnózis nélkül is könnyen megjelöli a környezet. Mivel e betegek,
fogyatékosok nyilvánvalóan nem rendelkeznek a „normális” emberek minden tulajdonsá-
gával, úgy jelenhetnek meg, mint akik társadalmi értelemben nehezebben elfogadhatóak
vagy alacsonyabb rendűek. Az ilyen ,,abnoı`malitástó|” szenvedő embereket nevezzük
stigmatizáltaknak (Goffman, 1963).
Azok az emberek, akik egészségi állapotuk miatt stigınatizáltak, egy sajátos értelemben
társadalmilag kívülállóak: a stigına társadalmi elutasítottságra jelöli ki őket. A címkének
az egyénre gyakorolt hatása szempontjából azonban nem csak a tényleges társadalmi
reakciónak van jelentősége, hanem az elképzelt reakciónak is. Pl. sok epilepsziás beteg
sikeresen eltitkolja betegségét barátai és családja (sőt házastársa) elől is, így diagnózisának
nincs nyilvánvalóvá váló társadalmi következménye; de ezek a betegek is tapasztalhatják
az úgyneveztt ,,stigmaérzést", nevezetesen úgy, hogy megvetésre méltónak érzik magukat
amiatt, hogy ,,jellemüknek" van egy szégyenletesnek tartott oldala, s azt titokban tartják
(Scambler and Hopkins, 1986).
Olyan esetben, amikor a stigına nyilvánvalóvá vált, kevesebb lehetőség van an'a, hogy a
beteg a normalitásnak megfelelőnek ,,álcázza” magát. llyen körülmények között a stigma-
tizált betegek gyakran ınegalakítják saját alteı`natív közösségeiket vagy klubjaikat, ame-
lyekben _ tekintve, hogy ott hasonló bajban szenvedő emberekkel találkozhatnak _
viszonylag elfogadottnak érezhetik magukat. Noha egy társadalmon kívüli csoport megala-
 57

pítása csökkentheti a társadalmi izoláció érzését, ez mégis fokozott mértékben emeli ki őket
az úgynevezett normális társadalornból. A stigma tehát a következő dilemmával szernbesíti
a betegeket: egyrészt megkísér`e1lıetik, hogy a normális társadalom részeként éljenek, de
akkor állandóan tudatában vannak annak, hogy valami módon a normalitás keretein kívül
vannak és kockáztatják, hogy bármikor ,,lelepleződnek” - másrészt a hozzájuk hasonló
társadalmonkívüliekből létr`ehozhatják saját társadalmukat, de ez még jobban elidegeníti
őket az emberek többségétől.
A stigmatizáltakkal szembeni reakció erősségčt a stigma láthatósága, feltűnő jellege
határozza meg. Azok a betegek, akiken kolosztórniát hajtottak végre (amelynek következ-
tében a béltartaloın egy hasfali nyíláson keresztül a ruházat alatt viselt műanyag zacskóba
ürül), általában a norrnalitás keretein belülieknek tűnnek, noha ennek érdekében változta-
tásokat kell eszközölniük életvitelükben, és esetenként megszégyenítő helyzetbe kerülhet-
nek. A súlyosabb érzékszervi fogyatékosságban szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel
szerveződnek elkülönült csoportokba, de az ilyen csoportok, ahogy a fentiekben rámutattunk,
feszültségek forrásai lehetnek. Így például a siketek egyaránt képesek kommunikálni szájról
való olvasással és kézjelekkel, de miután általában az egyik módszert használják inkább, a
használt módszer függvényében egyesek inkább ,,szájról olvasók", mások inkább ,,jelelők”.
Nyilvánvaló, hogy a ,,leolvasók" képesekjobban alkalmazkodni a hallók világához, ugyan-
akkor a ,,jelelők", csak egy szűkebb körben érthető nyelvük következtében, fokozottabban
összetartozó csoport tagjának érezhetik magukat (Higgins, 1980). Sőt, a siketek társadalmában
előfordul, hogy a ,,jelelők", akiknek identitása azon alapul, hogy siketek, stigmatizálják
azokat a ,,leolvasókat", akik ınegkísérelhetnek elvegyülni a hallók között - aıTa hivatkoz-
va, hogy az utóbbiak nem elkötelezett tagjai a siketek közösségének.
A stigınatizáltak ilyen dilemmája - vagyis az a kérdés, hogy inkább ,,abnormálisak"
legyenek-e a normális személyek világában vagy normálisak az ,,abnormálisakéban" - a
társadalompolitikában és az egészségpolitikában is megjelenik. A csökkent szellemi képes-
ségű gyermekeket taníthatják normális iskolában, ahol mint normalitáson kívüliek megbé-
lyegzettek lesznek, vagy járhatnak speciális iskolába, ahol azonban még jobban
eltávolodnak a normális tár`sadalomtól, mint az előző esetben. A siketeket meg lehet tanítani
szájról olvasni, és ezzel képessé lehet őket tenni arra, hogy amennyire csak lehetséges,
integrálódjanak a társadalomba, vagy megtaníthatják őket a jelbeszédre, ami képessé teszi
őket arra, hogy elkülönülésükön keresztül stabilabb identitásra tegyenek szert. A fenti
kérdésben többnyire maguk a stigmatizáltak hozzák meg a döntést, noha az elkülönülés
szervezettebb, elkötelezettebb és az integrációt elutasító híveinek véleménye kap termé-
szetszerűen gyakran hangot.
A beteg számára a stigmával való birkózás nehéz és soha véget nem érő feladat. Az
orvosok, ápolók és más egészségügyi szakemberek esetleg nem tudják megszüntetni a
stigmát, és azt sem mondhatják meg a betegnek, hogy hogyan alakítsa legmegfelelőbben
az életét. Ugyanakkor kétségtelenül számos alkalom kínálkozik arra, hogy együttérző
tanácsadással és támogatással jelentős mértékben segítsék a beteget (lásd 8. fejezet).

5.4 Csökkent képesség és fogyatékosság

Azt a tényt, hogy a csökkent képesség vagy fogyatékosság által kiváltott társadalmi
reakció éppannyiı`a fontos lehet az egyén számára, mint az eredeti biológiai eredetuAz
probléma, az alábbi, a társadalmi reakciót bemutató ınodellen is felisıner`hetjük (5.1. ábra)
(WHO, 1980.).
58 A ıııinősités

,,orvosi modell” „társadalmi nıodell"

A A
,- ff V \
lehetséges visszacsatolások, __
lllIlllIllIIIlIIIlIllllllIIIIIIllIII1I
-1
j csökkent képesség
f_`“/`_”-\ ____l

ELsôDr.EGEs FrzrKAr KORLÁTOZOTF T/-tRsA,DALMl

ETroLóGrAr _> PROELEMA _> FuNKcroK _> HATRANYOK
FAKTOROK és j
AKTrv,rTAsEELı I
KORLATOZOTTSAG

önkép, illetve a kömyezet

elvárásainak megváltozása
5.1. ábra. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO): csökkent képesség és fogyatékosság modellje
(WHO, 1980. nyomán)

A hagyományos ,,orvosi modell" a sajátos fizikai kárO.rodá.s`t, továbbá _ amennyiben

azok isıneı`etesek -e probléma okait öleli fel. Az osteoaı`thr`itis, a rövidlátás és az epilepszia
például ilyen értelemben káı`osodásnak tekinthetőek. A fizikai károsodásnak két következ-
ménye van. Először is ez korlátozottfunkciókhoz és az aktivitás megszorításához vezet, s
ezek együtt fogyatékosságként címkézhetőek. Másodszor, az önkép és a környezet _
gyakran stigrnából eredő _ elvárásainak megváltozása miatt társadalmi fogyatékosság
alakul ki, s ez befolyásolhatja és súlyosbíthatja az eredeti fizikai problémát. A legtöbb ember
számára az osteoarthritis csupán enyhébb koı`látozottságot jelent, súlyos formája esetleg
rokkantságot. A rövidlátás minimális korlátozottságotjelent, ha szeınüveggel korrigálják,
de társadalmi hátrányt lényegében nem okoz. Az epilepszia _ ha eredményesen kezelik
_ a legtöbb esetben minimális kor`látozottságot okoz, ennek ellenére azonban jelentős
társadalmi hátrányokat eı`edményezhet.
Ennek a kár`osodás-fogyatékosság-tár`sadalıni hátrány rnodellnek a használata lehetővé
teszi, hogy elkülönítsük a beteg problémáinak különféle dimenzióit, azok klinikai identifi-
kációja és a ınegfelclő ellátás biztosítása céljából. Ezen túlmenően segít a modell, hogy
mérési-vizsgálati, illetőleg tudományos céllal a betegség különféle dirnenzióit feltárhassuk.

5.5 A címkézés és a pszichiátriai betegség

A másodlagos deviancia fogalmát a pszichiátria széles körben haználja (lngleby, 1981).
Ennek valószínűleg három oka van:
l. Sok szakember szerint a pszichiátriában a diagnózis kevésbé pontos, mint az orvoslás
más területeinek kór`isrnéi. Ennek eredményeként a pszichiátria bírálóinak viszonylag
könnyű a pszichiátriai rendellenességek létezését, típusát vagy természetrajzát vitatni.
 59

2. Összehasonlítva a legtöbb organikus alapú elváltozással, a pszichiátriai betegségek

társadalmi jelentősége sokkal szélesebb. A mentális betegségek jelenségköre számos
társadaloınelmélet megszületését inspirálta, és egyes társadalmi eljárásmódok kialakí-
tásánál is gyakran figyelembe vették.
3. A mentális betegség legtöbbször a magatartás megváltozásában jelentkezik, és mivel a
címkézés is a magatar`tás rnegváltozását okozlıatja, nehézséget jelenthet a mentális
betegség relatív hatásainak és a címkézés következményeinek egymástól való elkülö-
nítése.
Az pszichiáterek nem egyformán ítélik meg a címkézés pszichiátriai hatását. Ma a
legtöbben elismerik bizonyos pszichiátriai problémák magyarázatában a minősítés elméle-
tének hasznosságát. Vannak, akik egyenesen azt állítják, hogy a címkézés egymaga meg-
magyaráz minden pszichiátriai betegséget. Az érvelés három alábbi típusa különböztethető
meg.

5.5.1 A pszichiátriai betegség az elsődleges deviancia

minosrtésének a következıııénye
E nézet hirdetője Thomas Szasz, aki szerint nem is létezik elrnebetegség olyan értelem-
ben, ahogy az organikus betegségek léteznek (Szasz, 1962). Szerinte a pszichiátriai beteg-
ség csupán metafora: egyes ernber`ekrıek csak abban az értelemben ,,beteg" a pszichikuma,
amilyen átvitt értelemben például egy or`szág gazdaságár`a mondhatjuk, hogy az ,,beteg”.
Az elınebetegek pedig azok, akiket a pszichiáterek „elmebeteg” minősítéssel láttak el; ezek
olyan személyek, akiknek kezdetben enyhén következetlen viselkedését a pszichiáterek
címkével látták el és emiatt kezelésben részesítik őket. A pszichiáterek tehát Szasz szerint
nem ,,valódi" betegségeket delˇrniálnak, hanem egyszerűen rnegcírnkézik a ,,helytelen"
viselkedést és elnevezik azt betegségnek.
Szasz érvelése saját előfcltevéseit felhasználva cáfolható, hiszen úgy véli, hogy az
organikus betegségek _ szemben az előbbiekkel _ valahogyan egyértelműen ,,valóságo-
sak", mintegy tár`gyszer`űek. Árn az organikus betegség csak biológiai vonatkozásaiban
különbözik a pszichiátriai rendellenességtől; ettől eltekintve mindkét fajta betegségfogalom
olyan morfológiai, fiziológiai, illetve magatartási változásokat foglal magába, amelyeket
kultúránk társadalrni szempontból hátr`ányosnak tekint (lásd 14. fejezet).
Így tehát Szasznak az az állítása, hogy a pszichiátriai betegség csak azért létezik, mert
ilyen cíınkét kapott, nem csak a pszichiátria esetében alkalmazható állítás, tekintve, hogy
ugyanez bizonyos értelernben igaz minden betegségre. A továbbiakban e gondolatmenet
logikája kevés segítséget nyújt azoknak az embereknek, akik, úgymond, „pszichiátriai
jelenségektől" szenvednek, s nem veszi figyelernbe azt sem, hogy az olyan társadalmi
tényezők, mint a címkézés nagyon is „valóságos” hatást gyakoı`olhatnak az emberek életére.

5.5.2 A pszichiátriai betegség az elsődleges deviancia

minősítésének és az ebből eredő másodlagos deviácianciának
a következménye
E nézet szerint a pszichiáter`ek betegségként azonosítanak egy viselkedésformát, amely
noha talán kissé szokatlan, mégis a normális viselkedés határain belül lehet; ellátják egy
60 A ıninősités

pszichiátriai betegség círnkéjével (elsődleges deviancia), és a vizsgálati és kezelési eljárá-

sok alkalmazásával mintegy előállítják azt a psziclıiátr`iai betegséget, amelynek a eímkéjét
korábban alkalmazták (másodlagos deviancia). Ez az érvelés két fon'ásból táplálkozik:
1. Feltehetően felkavaró hatást gyakorol az egyénre, ha közlik vele, hogy valószínűleg _
esetleg bizonyosan _ mentális betegségben szenved. (Ma is sok beteget utalnak
,,idegorvoshoz" annak a negatív társadalmi megítélésnek elhárítása céljából, amely a
pszichiátriai betegség, illetve a pszichiáterhez járás sok vonatkozását illeti.)
2. A pszichiátriai vizsgálati és kezelési kömyezet olyan, a normálistól eltérő helyzetbe
hozza a beteget, arnelyben nehéz „helyesen” viselkednie. Egyrészt a ,,normális" visel-
kedés egyértelműen ,,abnormális" az elrnekórházban, másrészt az ,,abnormális" visel-
kedés egyszerűen beteljesíti a pszichiáter előrejelzését.
Az Egyesült Államokban végrehajtott egyik kísérlet jól illusztrálja ezt az érvelést
(Rosenhan, 1973). A kutató és munkatársai különféle pszichiátriai kórházakba vetették fel
magukat, azt állítva, hogy a megelőző éjszaka hallucinációik voltak. Kórházi felvételüket
követően már tünetınentesen viselkedtek, átlagosan mégis 30 napba telt, amíg elbocsátották
őket a kór`házakból. Az a viselkedés, ami egy tudományos kutató részéről normális (pl.
jegyzetek készítése), a kórház személyzete számára bizarrnak tűnt: úgy vezették be a
kórházi naplóba, hogy a beteg ,,író viselkedést folytatott". Azokat a ,,betegeket" bocsátották
el közülük korábban, akik végül elismerték, hogy betegek, de ,,márjobban érzik magukat".
Azok kerültek ki legkésőbb, akik továbbra is ragaszkodtak ahhoz, hogy ők voltaképpen
egészségesek, norrnálisak, mivel a személyzet azt gondolta róluk, hogy jó állapotukat csak
tettetik, disszimulálják a célból, hogy kiengedjék őket, vagy betegségbelátásuk hiányzik _
ami egy elınekórházban kóros viselkedésnek szárnít. (A kórházban kizárólag a betegek
ismerték fel, hogy a kutatók úgymond „normális” ernber`ek voltak.)
Noha ez a kísérlet bemutatta, hogy milyen is lehet a megfelelő viselkedés az elmekórház
sajátos világában, nem biztos, hogy ez a círnkézési elmélet helyességét bizonyítja. Az egyik
bíráló szerint csak a kóı`házi felvételt végző pszichiáterek alkalmatlanságát mutatja. Ez
valószínűleg valóban fontos kérdés. Csak akkor lesz egy ,,normális" beteg kitéve annak az
esetleg megrázó tapasztalatnak, amit az elmekórházi tartózkodás jelent, ha rögtön a diag-
nózis felállítása alkalmával hiba történik. Ugyanakkor rá kell mutatni, hogy mivel a
pszichiátriadiagnosztikai kategóriái viszonylag puhák, gyakori a hibás kórisme. Esetenként
a törnegkommunikáció napvilágra hoz ilyen tévedéseket, de további kutatások nélkül nem
lehet megítélni, hogy mekkora a valóságos szerepe a pszichiátriai 'diagnosztikai eljárások-
nak az új pszichiátriai megbetegedések létrejöttében.

5.5.3 A pszichiátriai betegséget súlyosbíthatja a minősítés és

a másodlagos deviancia
Ezt a hipotézist azoknak a betegeknek az esetei támasztják alá, akik hosszú időt töltöttek
el elmekórházban. Ezek a betegek egy idő után olyan viselkedést tanúsítanak, amely
helyénvaló egy elrnekórház falai között, de a kinti világ elvárásaival nem egyeztethetoAu
össze. Az institucionalizáció jelensége rárnutat arra a folyamatra, amelynek során a nagy
rntézmények lakói egyre jobban eltávolodnak a hétköznapi élettől és önállótlanná válnak
(Goffrnan, 1961).
Az institucionalizáció a deperszonalizáció egyik olyan formája, amelyet a ,,csoportélet"
hoz létre _ nagy kórházakban ugyanis a betegeket csoportokban étkeztetik, öltöztetik stb.
 61

Ebben a környezetben az egyéni autonómiát korlátozzák, tekintve, hogy az akadályozhatja

az intézmény olajozott működését. Ez azt eredményezi, hogy a betegek fokozatosan
elveszítik identitásukat, fontosabb és kevésbé fontos tevékenységformáikban egyaránt
egyre jobban függerıek a kórháztól és arınak szernélyzetétől. Általános apátia hatja át
életszernléletüket és nem vágynak an'a, hogy elhagyják az intézményt és függetlenül
éljenek. Sőt, a kórházból való elbocsájtásuk után a kór`lıázon kívüli élethez való alkalmaz-
kodásban gyakran nagyfokú nehézségekkel kerülnek szembe és nem képesek a mindennapi
tevékenységre vonatkozó legalapvetőbb döntések rneghozatalára sem (lásd a 8. fejezetet
is).
A szakemberek ma már többnyire tudatában vannak a hosszadalmas intézményi tartóz-
kodás ilyen veszélyeinek. A ferıtebb említett hatásokat csökkenteni lehet azzal, hogy az
intézményben töltött időt minimalizálják, és aınennyiben a kórházi kezelés elkerülhetetlen,
a rászorulók számára az irıtézményrendszeren belül e célra alkalmasabb, kevésbé stigma-
tizáló kórházi osztályokat biztosítanak (Jones and Fowles, 1984). Sajátos módon azok a
„gyógyító közösségek". amelyek elutasítják a hagyományos kórházi struktúrát és tekintély-
rendszcr`t, jobban fel tudják készíteni a beteget arra, hogy amikor megfelelő mértékben
felgyógyult, rövid idő alatt újra részévé váljon saját, kór`házoıı kívüli környezetének.

(Fordította: Szántá Zsuzsa)

Irodalom
Becker. H.S. (1963) Orttsiders: Studies itt tlre Sociology ofDeviance, Free Press, London
Go1`1`rııan, E. (1961) A.r_vlrmrs, Penguin, London
Goffrnan, E. (1963) Stigma: Notes orr tlre Maııagernent ofSpoiled Identity, Penguin, London
Higgins, P.C. (1980) Orıt.riılcr`s iır a Hearing World: A Sociology ofDeafiıe.r`s, Sage, London
lnglcby, D. (cd.) (1981) Critical Ps_vclrirrlı`y.` T/re Politics ofMenta! Health, Penguin, London
Jones, K. and Fowles, AJ. (1984) Ideas oır lırstitrıtiotrs, Routledge and Kegan Paul, London
Leınert, E. (1967) Hrrırıaır Deviaırce, Social Probleırıs and Social Coııtrol. Pı`eııtice Hall, Henıel
Herııpstead
Rosenlıan, D. (1973) Oıı beirrg sarıe in insane places. Science, 179, 250-258.
Scarııbler, G. and Hopkins, A. (1986) Being epilepticz coming to ternıs witlı stigrııa.
Sociology ofHeal!lr and lllness, 8, 26-43.
Schur, E. (1971) Lalıelliırg Devian! Belraviour, Harper and Row, London
Scott, R.A. (1969) The Making 0fBliırd Mert, Russel Sage, London
Szasz, T.S. (1962) Tlre M_\`tlr ofMı:ırtal lllııess, Paladin, St Albans
WHO (1980) Iırterrratioıral Classijicaliolı ofInıpairıırcrıts, Disabilities and Haııdicaps, WHO, Geneva
A betegségek társadalmi
mintázata - I

Egy adott népességben természetesen igen sokféle betegség fordul elő, melyek azonban
nem véletlenszerű' eloszlást, hanem sajátos eloszlási míntába „pattern”-be rendezettséget
mutatnak. A téli hónapokban előforduló influenzajárványokkal kapcsolatban például el-
mondható, hogy azoknak időbeli, szezonális mintázatuk van, de létezik földrajzi mintájuk
is, aszerint, hogy hogyan terjed az influenzavírus a populációban. Az ilyen minták külön
érdeklődésre tarthatnak számot, ugyanis:
1. Gyakran felhasználhatóak a betegségek vagy azok jellemzőinek azonosítására.
2. Utalhatnak egy adott betegség oki faktoraira.
3. Rámutathatnak olyan egészségi problémákra, amelyekkel az egészségügyi intézmény-
rendszemek foglalkoznia kell.

6.1 A megbetegedési minták magyarázata

A betegségi minták felkutatása azért fontos, mert ha valamely betegség megoszlása és a
népesség egy jellemző tulajdonságának (pl. a kor, a nem, a magasság, a vércsoport, a vallás
stb.) megoszlásajellegzetesen azonosítható, akkor valószínűsíthető, hogy ezzel megtaláltuk
a betegség egyik lehetséges etiológiai faktorát. Nézzünk például egy hipotetikus és némileg
fantazmagórikus esetet: ha a magas férfiak megoszlása a népességben hasonló lenne az
asthma megoszlásához (azaz az asthma előfordulását gyakoribbnak találnánk a magas, mint
az alacsony férfiak között), akkor felmerülne annak gyanúja, hogy a magasság valószínűleg
az asthmát kiváltó okok egyike.
A fenti példában szereplő, elképzelt korrelációt azonban más hipotézisekkel is magya-
rázhatnánk:

1. Feltételezhető lehetne, hogy az oki kapcsolat valójában fordított: a férfiak asthmája az

oka annak, hogy magasabbra nőnek. (A 4. fejezetben tárgyaltuk annak jelentőségét,
 A betegségek társadalmi mintázata - 1 63

hogy ismemünk kell a változók megjelenésének időbeli sorrendjét, mielőtt oksági

viszonyt tulajdonítanánk nekik.)
2. Esetleg elképzelhető lenne, hogy valami másban kell a magyarázatot keresnünk, például
abban, hogy egy ismeretlen hormon okozza a magasságot és az asthmát is, tehát a kettő
egyáltalán nincs oki kapcsolatban. (Ismét a 4. fejezetben megismert követelményre
utalunk, amely szerint a kapcsolat fennállása nem döntő az oksági kapcsolat létét
illetően.)
3. Felmerülhetne, hogy a megfigyelt kapcsolatot a mérési folyamat eredményezi: talán az
asthma diagnosztizálása során nem vették figyelembe azt, hogy a magas emberek
esetében másként alakul a tüdőfunkció és ezért tűnik úgy, hogy közöttük magasabb a
betegség aránya.
A megbetegedések és az egyéb jellegzetességek megoszlása közötti bármely hasonló-
ságot óvatosan kell tehát kezelni: a betegségek eloszlási mintázata ugyan megvilágíthatja
egyrészt egy adott betegség legfontosabb aspektusait, másrészt viszont az eredményekből
könnyen hamis következtetéseket is levonhatunk. E fejezet további részeiben, valamint a
következő fejezetben ezért bemutatjuk a betegség és a társadalmi csoportok közötti ismert
kapcsolatrendszereket, majd a lehetséges alternatív hipotézisek értékelésével foglalkozunk.

6.2 Történeti változások

6.2.1 A tizenkilencedik század
A halálokok XIX. században kezdődött angliai regisztrációját követően lehetővé vált a
különböző ottani halálokok társadalmi megoszlásának kutatása. A halálokok megoszlásá-
nak az alábbi három fő trendje mutatkozott meg ezekben a korai vizsgálatokban:
1. Az első annak megállapítása volt, hogy a halálozási arány eltérő mértékű és összetételű
Anglia különböző részeiben. Ez részben a fertőző betegségek terjedésének következ-
ménye volt. A tizenkilencedik századi epidemiológusok azonban azt is igazolták, hogy
a városok és a falvak mortalitási arányai is különböznek egymástól. A különbséget
környezeti ártalmaldtal magyarázták, különösen olyanokkal, amelyeket a rossz higiénés
viszonyok okoztak.
2. A részletes mortalitási statisztikák alapján a tizenkilencedik századi epidemiológus már
számszerûleg is igazolta, hogy számos halálok előfordulásának gyakorisága szorosan
összefügg az életkorral. Az élet első néhány éve veszélyesnek mutatkozott; az ezt
közvetlenül követő életszakaszokban a mortalitás alacsonyabbnak bizonyult, míg a
középkorúaknál újra emelkedni kezdett.
3. Az is világossá vált, hogy a fiúknál és férfiaknál olyan sajátos rizikófaktorok figyelhe-
tőek meg, amelyek például kiváltják a másik nemhez képest magasabb csecsemő- és
foglalkozási mortalitásukat, valamint a rövidebb várható élettartamukat.

6.2.2 A huszadik század

A halálozás különbségcinek három fő tizenkilencedik századi faktora, nevezetesen a
földrajzi, az életkori és a nem szerinti, fontos maradt a huszadik században is, de az ezekből
kirajzolódó eredetileg egyszerű kép összetettebb lett.
64 Az orvosi szociológia alapjai

1. A betegség megoszlásának a földrajzi, az életkori és a nemek szerinti mintázatát,

amelyekre a múlt században a kutatók még úgy tekintettek, mint a biológiai és fizikai
hatások kizárólagos manifesztációira, a huszadik században mindinkább összekapcsol-
ták a pszichoszociális faktorokkal.
2. A földrajzi tényezők, a nem és az életkor nem csupán a mortalitással állnak kapcsolat-
ban, hanem az emberek életének számos más aspektusával is. Ez arra utal, hogy a
betegség etiológiájában és a halálokokban meglehetősen összetett tényezők játszanak
szerepet. Így például nem csak a mortalitást kapcsolták össze a városi/falusi kömyezet-
tel, hanem a szegénységet is; vagy a páciensek neme nem csupán várható élettartamukat
határozta meg, hanem életútjuk egyéb aspektusait szintén befolyásolta. Ezért a morta-
litás megoszlásának az egyéb társadalmi jellemzők megoszlásával való összehasonlítá-
sa lehetővé tette az olyan további kapcsolatok feltárását is, amelyeknek feltehetően
etiológiai jelentőségük is van.
3. A rossz egészségi állapot új mérési módjai, mint a 3. fejezetben láthattuk, lehetővé tették
a betegségek finomabb mintázatának kimutatását is.
Amikor a tizenkilencedik századi epidemiológusok megvizsgálták az életkor és a nem
kapcsolatát a mortalitással, a népesség jellemzőit két kategóriába, nevezetesen a skálaszerû'
és a nem skálaszerű változók kategóriáiba sorolták. Az életkor skálaszerű változó, azaz
egyfajta lineáris sor, amelynek mentén az egyes emberek életkoruk alapján elhelyezhetőek.
Az életkor kifejezhető az évek számával, de megadható korcsoportoldtal vagy kohorszokkal
is. Ugyanakkor a nem egy nem skálaszerű változó, mivel lehetetlen egymáshoz képest
rangsorolni a férfiakat és a nőket. E fejezet további részeiben megvizsgáljuk azokat a nem
skálaszerti, szociológiai szóhasználattal élve, nem rétegző szociális jellemzőket, amelyek
a megbetegedésekkel összefüggőnek tűnnek. (A skálaszerű, szociális rétegződést implikáló
jellemzőkkel a következő fejezetben foglalkozunk.)

6.3 Földrajzi tényezők

A múlt századi helyzethez hasonlóan a népesség egészségi állapotában lényeges földrajzi
különbségek figyelhetők meg napjainkban is. A legszembetűnőbb vonás a fejlett és a fejlődő
országok egészségi viszonyaiban megnyilvánuló egyenlőtlenség, de még az ipari országo-
kon belül is gyakran jelentkeznek a betegség eloszlásának lényeges földrajzi jellegzetessé-
gei. A mortalitási mutatók tanúsága szerint például Nagy Britannia északi részén rosszabb
a népesség egészségi állapota, mint délen. Négy hipotézis merült fel ennek a jelenségnek a
magyarázatára. Ezek:
1. A környezeti és a foglalkozási veszélyeztetettség északon nagyobb, és ezek együttesen
vezetnek a magasabb mortalitáshoz.
2. Az egészségi állapotban kimutatható különbségek valójában nem földrajzi, hanem
szociális különbségeket tükröznek, minthogy több munkásosztálybeli ember él északon,
mint délen, és a munkásosztálybeli halandóság magasabb (lásd a következő fejezetet):
tehát nem regionális tényezők idézik elő a magasabb mortalitást, hanem a régió sajátos
társadalmi összetétele.
3. Az egészségesebb, ,,vitálísabb” emberek hosszabb időn keresztül folyamatosan áram-
lottak északról délre, a korra/nemre standardizált mortalitásban mutatkozó különbsége-
ket pedig e vándorlási folyamat hozta létre (Bentham, 1988).
 A betegségek társadalmi mintázata - I 65

4. Északon rosszabb az egészségügyi ellátás, ami abban mutatkozik meg, hogy ott maga-
sabb az elkerülhető halálozás aránya, mint délen.
Úgy tűnik, hogy az említett földrajzi különbség oka valószínűleg mindezeknek a ténye-
zőknek a keveréke. Az adatok ugyanis azt mutatják, hogy a népesség egészségi állapotában
megfigyelhető földrajzi különbségeket nem teljesen a szociális rétegződés okozza, tekintve
hogy a földrajzi különbségek az egyes társadalmi osztályokon belül is megjelennek.
Összefoglalva azt mondhatjuk, hogy Valahányszor földrajzi (országok, régiók, központi és
periferiális elhelyezkedésű városok stb. közötti) jellegzetességek figyelhetőek meg a mor-
biditás és mortalitás megoszlásában, valószínű, hogy számos különböző tényező hatása van
jelen és a fizikai/biológiai tényezők közvetlen hatása a teljes magyarázatnak csupán egy
része.

6.4 Foglalkozás
Kétségtelen, hogy a foglalkozási ártalmak még mindig szerepet játszanak a mortalitási
különbségek kialakulásában. Angliában megvizsgálták az egyes foglalkozási csoportok
haláloki jellegzetességeít és kimutatták, hogy bizonyos betegségek túlsúlyban vannak egyes
foglalkozási csoportokba *`
A 6.1. táblázat erre vonatkozóan néhány példát mutat be.

6.1. táblázat Foglalkozási mortalitás (OPCS, 1978 alapján)

Foglalkozás Kiugróan magas mortalitás smndardã:fl$ı°nalitási

Kerámiaípari munkások lnfluenza 780

Szerkezetszerelők Balesetszerû' lezuhanás 1401
l-lívatalnokok Idült rheumás szívbetegség 143
Elektromémökök Asthma 561
Orvosok Májzsugorodás 311
Textilmunkások Gyomorfekély 367
Karbantartó szerelők Vastagbélrák 152

Szigı1ifikanciaszint: p < 0,01

A 6.1. táblázatban szereplő néhány halálok gyakori előfordulása magától értetődő: a

szerkezetszerelők gyakrabban halnak me l zuhanás következ etbgn, míg az
Qnlosšklígyalcrabban halnak meg a túlzott alkoholfogyasztás okozta májzsugorodásban.
“Ak'a`dna `olyan`összefüggések is amelyek vãloszínűleg marpTziű§flk
tudhatóak be: a_h_i_vatalnokok gyakoribb idültıheumás szívbetegséggmiatti elhalálozása
valószínûleg e csopörtäyes tagjainak a foglalkozás meãeíléseélőtt már fennállt beteg-
ségének következménye., Megint mások háttere ismeretlen: nem ismerjük az okát annak,
hogy a kerámiaipari munkásokrıakrniért kell másoknál gyakrabban meghalniuk influenzá-
66 Az orvosi szociológia alapjai

ban vagy a karbantartó szerelőknek vastagbélrákban. Az egyes foglalkozások és jellegzetes

halálokaik összefüggései 4 sok
»___ esetben
_`,_Z--még csupán
V felíevéšk.

6.5 Nem
A nemek egészségi állapotával kapcsolatban tapasztalt különbségek ellentétes tendenci-
ákat jeleznek.
1. A férfiak mortalitási adatai sokkal rosszabbak, mint a nőké; a nők átlagosan hét évvel
élnek tovább, mint a férfiak. Ez felveti azt a kérdést, hogy a férfinemhez való tartozás
az egészségi állapot tekintetében nem minősíthető-e kockázati tényezőnek.
2. A nők morbiditása ugyanakkor magasabbnak tűnik, mint a férfiaké. A morbiditás
mérése ugyan igen nehéz (lásd 3. fejezetet), de néhány mérési mód szerint a nőknek
több betegsége van, mint a férfiaknak. E mérési módok az alábbiak: betegségekről való
önbeszámolón alapuló felmérések, az egészségügyi ellátás igénybevételi adatainak
felmérése (s ez utóbbi valószínüleg elfogadható indikátor, hiszen a szolgáltatások
hozzáférhetősége viszonylag konstans a két nem számára); illetőleg a morbiditási
felmérések.
Összegezve: a nők gyakrabban betegszenek meg, ám mégis a férfiak halnak meg
korábban. Hogyan magyarázzuk ezt a nyilvánvaló ellentmondást? Először is fontos azt
hangsúlyozni, hogy a magyarázat valószínűsíthetően szociális jellegű. Bár vannak olyan
betegségek, amelyek a nemi kromoszómákhoz kötődnek és olyanok is, mint például a
nőgyógyászati kórformák, amelyek specifikusak a nemek biológiai különbségei tekinteté-
ben. A legtöbb betegség azonban mind férfiak, mind nők körében előfordul. Sőt, a nők
hormonális egyensúlya ciklikusságának néha feltételezett védő hatását kérdésessé teszi,
hogy a menopausa után is kedvezőbben alakulnak a nők életkilátásai. Továbbá, transzkul-
turális vizsgálatok szerint a fenti minta fordítottja is előfordulhat, amennyiben léteznek
olyan kultúrák amelyekben a férfiak több betegségben szenvednek, a nőknek viszont
rövidebb a várható élettartama; ez az említett transzkulturális összefüggés végső fokon
szintén kétségessé teszi, hogy betegségek pusztán biológiailag meghatározottak.
Az említett jelenségsor egymásnak ellentmondó, de egyaránt valószínűsíthető magyará-
zatokat tesz lehetővé a nők magasabb morbiditási arányával és a férfiak magasabb morta-
litásával kapcsolatban. Az ellentmondás egyik lehetséges oka, hogy a férfiak és a nők
különböző betegségekben szenvednek. A halált okozó betegségek különböznek a nem
fatális betegségektől: a férfiak többször betegszenek meg az előbbiekben és a nők többször
az utóbbiakban. Miért van ez így?
A magasabb morbiditás a nők között talán annak az eredménye, hogy a nőknél alacso-
nyabb a ,,megbetegedési küszöb” és nagyobb a hajlandóság arra, hogy panaszaikat beteg-
ségnek minősítsék, amely akár az egészségre vonatkozó felmérésekben, akár az orvoshoz
fordulás során (lásd a 2. fejezetet) is megmutatkozik (Nathanson, 1977). Bár lehet érvelni
úgy is, hogy a nők azért számolnak be gyakrabban betegségről, mert a rosszabb egészségi
állapot fokozottan tudatosul körükben.
Egyes kutatók azzal is érveltek, hogy társadalmunkban a halált okozó betegségek,
különösen a szívbetegség és a rosszindulatú daganatok facilitáló tényezői szorosan össze-
függenek a férfias életstílussal. A férfiak, úgy tűnik, versengőbbek, agresszívabbak és
hajszoltabbak: ezért valószínű, hogy egészségre ártalmas szokásokat - dohányzást, alko-
 A betegségek társadalmi mintázata - l 67

holizálást, rossz étrendet stb. - alakítanak ki a fenti jellegzetességgel összefüggésben, és

ez a stresszorok direkt hatásával kombinálódva a fatális betegségek magasabb arányú
előfordulásához vezet (Waldron, 1976).
A betegségek terén megnyilvánuló nemi különbségek második magyarázata a nők
társadalmi helyzetéből ered. A nők stresszorai a férfiakétól eltérőek. A nők tradicionális
szerepe egyfajta passzivitást, valamint a fokozottabban függő és helyenként alávetett
szociális pozíciója gyakran alacsony önbecsülést eredményez. A nők szociális pozíciójának
ilyen aspektusai együttesen nagyszámú, egyenként azonban kevésbé súlyos betegséget
eredményezhetnek, s ezek között gyakran szerepelnek pszichiátriai jellegűek is. Ha a
nőknek ugyanolyan foglalkozási és szociális környezetük lenne, mint a férfiaknak, akkor
az enyhébb pszichiátriai megbetegedésben szenvedők aránya nem lenne magasabb, mint a
férfiaké (Jenkins, 1985). E feltevés egyébként olyan módon vizsgálható, hogy összehason-
lítjuk a hasonló foglalkozású és környezetű nők és férfiak a vizsgált szempontból számot-
tevő jellegzetességeit. A kérdés azonban nem egyszerűen az, hogy van-e a nőknek fizetett
munkája vagy sem, mivel a női szerep fontos része a háztartási kötelezettségek teljesítése.
Bebizonyosodott, hogy a nők nagyobb arányú morbiditásbeli veszélyeztetettsége onnan
ered, hogy a férfiaknál kevésbé érzik úgy, hogy lelkileg különösebben érdekeltek lennének
a fizetett munkában vagy hogy ott nagy stressznek vannak kitéve, gondok nyomasztanák
őket, és a betegségek által fokozottan fenyegetettek. Ha ezeket a tényezőket is számításba
vesszük, akkor az egészségi állapot nemi különbségei eltűnnek (Verbrugge, 1989). Egy
másik tanulmány szerint az alkalmazásban álló nők egészségi állapota jobb az átlagnál, de
csak akkor, ha 40 év felettiek vagy gyermektelenek; teljes idejű munkát végző fiatal
anyáknak viszont rosszabb az egészségük az említett átlagnál, hacsak nem jutnak hozzá
olyan erőforrásokhoz, amelyek segítik a sokféle szerepükkel való megbirkózást (Arber és
mások, 1985).
A fenti nemi szerepmegoszlás nem állandó - és természetesen nem is feltétlenül
elfogadandó. A magas mortalitáshoz vezető férfi életstílus további vizsgálatot igényel és a
nők nagyobb morbiditással együtt járó életstílusával szintén foglalkozni kell. A legutóbbi
évtizedek nőmozgalmai is fontos szerepet játszottak a nemek között megmutatkozó szocio-
kulturális különbségek feltérképezésében. Az ez ügyben lényeges célkitűzésrendszer azon-
ban nem egyszerűen a női munkaerő emancipációjának kérdése, hiszen ha ez sikerre
vezetne, úgy a női mortalitási arányokat a férfiakéhoz tenné hasonlóvá. A utóbbinak néhány
jele látható a női dohányzás prevalenciájának emelkedésében és ennek következményeként
a szívbetegség és tüdőrák számarányának növekedésében.
A nők és férfiak közötti betegségarányokat illető különbség harmadik magyarázata
szerint itt valójában az eltérő adatközlésből eredő hibáról van szó. Az ,,érzékelési-beszá-
molási hipotézis” szerint itt a nők nagyobb valószínűséggel érzékelik a tüneteket, jobban
visszaemlékeznek rájuk és könnyebben beszámolnak azokról, mint a férfiak (Verbrugge,
1985). Enyhe mértékben magas vérnyomásos betegek egy csoportjában például kétszer
annyi nő tartotta az egészségi állapotát rossznak, és számolt be sok egyéb tünetrô'l is, mint
a hasonló állapotú férfiak - noha ezek a különbségek nagyrészt eltűntek, amikor a
vizsgálók pszichológiai státuszukat vették számításba (Anson és mások, 1993).
Osszességében úgy tűnik, hogy a nők és a férfiak egészségi állapota közötti különbségek
társadalmi helyzetükkel állnak kapcsolatban: a férfiak társadalmi helyzete magas halálozási
veszélyeztetettségét eredményez, míg a nők társadalmi szerepei fogékonyabbá teszik őket
a betegségek iránt, sőt befolyásolják a betegségek észlelését is.
68 Az orvosi szociológia alapjai

6.6 Etnikum
Egyes betegségek esetében jelentős előfordulási eltérések mutathatóak ki a népesség
különböző etnikai csoportjai között. E betegségek megoszlásának csak nagyon átfogó
mintázatát figyelembe véve azt mondhatjuk, hogy az ischacmiás szívbetegségek előfor-
dulása az átlagosnál magasabb arányú az ázsiaiak között, míg az agyvérzés és a magas
vémyomás nagyobb prevalenciájú az afrikai eredetű Karib-tengeri szigetlakók körében,
mint a velük együttélő egyéb etnikumúak esetében. E betegségek előfordulási gyakorisága
feltűnően különbözik a fehér és a nem fehér közösségekben. Mindez a szociális faktoroknak
a betegségek etiológiáját illető, nagyon különböző, közvetett és közvetlen hatását mutatja,
minthogy valamennyi etnikai csoport a saját, másokétól különböző életstílusát követi. Az
a tény, hogy a különböző etnikai csoportok száma több száz, gyakorlatilag tökéletes
ismeretük esetén is kivitelezhetetlenné teszi az egészségi állapotbeli és a rizikófaktorokat
illető különbségeik teljes feltárását.
A betegségek etnikai variabilitása ugyanakkor olyan sajátos öröklött zavarok eredménye
is lehet, mint amilyen például a sarlósejtes anaemia és a thalassaemia estében ismert, ám a
betegségek legnagyobb részében főként szociális faktorok befolyásával kell számolnunk.
A jövedelmi viszonyok nyilvánvalóan jelentősek, például a táplálkozás szerepe az angolkór
és valószínűleg a tuberculosis esetében közismerten nagy, de gyakran a kulturális minták
is meghatározóvá válnak (Donovan, 1984). Nem világos azonban, hogy a kulturális minták
milyen szerepet játszanak például a mentális zavaroknak a fekete bőrű közösségekben
előforduló magasabb arányában. Ez az élethossziglan nyúló diszkriminációra való reakció
eredménye is lehet, de az is elképzelhető, hogy néhány olyan magatartási mintát, amely
gyakrabban lelhető fel bizonyos etnikai kultúrákban, a domináns kultúrában pszichiátriai
betegségnek címkéznek (Littlewood és Lipsedge, 1981).
Az is gyakran előfordul, hogy a bevándorlók mortalitása alacsonyabb arányú, mint a
fogadó közösségé, ami azt a magyarázatot sugallja, hogy az átlagnál egészségesebbek
,,szelekciójáról” van szó a bevándorlók esetében (Marmot és mások, 1984). A bevándorlók
által magukkal hozott és a fogadó országban fenntartott szociális kötelékek is jelentős
befolyást gyakorolhatnak betegségi mintáikra, gyakorisági arányaikra (Marmot és Syme,
1976).

6.7 Munkanélküliség
Az utóbbi évtizedben a gazdasági megszorítások számos nyugati országban a munkanél-
küliség magasabb arányaihoz vezettek, mint a két világháború közötti depresszió óta
bármikor. Megállapítást nyert, hogy a munkanélküliek morbiditása és mortalitása maga-
sabb, mint a foglalkoztatottaké. Ez különösen a férfiak esetében szembetűnő.
A munkanélküliség hatásai pszichológiai és anyagi összetevőkre bonthatóak. A munka-
nélküliek kis része számára a munkanélküliség kedvező lehet. Megtakarított pénzükből,
nyugdíjból, és állami juttatásokból elegendő jövedelemre tehetnek szert, továbbá megsza-
badulnak az esetleg kellemetlen, zajos és veszélyes munkakörnyezettől. A munka bizonyos
formáinak elhagyása továbbá csökkentheti a stressz mértékét és alkalmat adhat bizonyos
magasra értékelt tevékenységformákkal való foglalkozásra is. llyen esetekben várható,
hogy a munkanélküliség jótékony hatást gyakorol az egészségre.
 A betegségek társadalmi mintázata - I 69

A túlnyomó többség számára azonban a munkanélküliség súlyos krízist jelent. Először

is ilyenkor csökken a jövedelem, s ez a munkanélküliek és családjuk rendelkezésére álló
anyagi forrásokat szűkíti. Másodszor, kedvezőtlen pszichológiai változásokkal kell számol-
ni, hiszen a munkanélküli személy életében szerepvesztés és a megszokott életmód kény-
szerű feladása következik be. A munkanélküli ember elveszti azokat a társas kapcsolatokat,
amelyeket a munkahelyén tartott fenn, elveszti önbecsülését, szorong a jövő miatt és
szenved az elutasítottság érzése következtében is. Mi több: ennek az egészségre ártalmas
hatássorozatnak sok eleme kiterjedhet a munkanélküliek családtaaira is.
Ha összegezzük a munkanélküliség élményével kapcsolatos különféle megfigyeléseket,
akkor felmerül annak a valószínűsége, hogy a munkanélküli embereknél több betegség
fordul elő, minta foglalkoztatottaknál. A mortalitási és a morbiditási felmérésekből szár-
mazó adatok valóban meg is erősítik e feltételezett összefüggést (Moser és mások, 1987;
Arber, 1987).
Mielőtt azonban a betegség és a munkanélküliség között megfigyelt korrelációt annak
bizonyítékaként kezelnénk, hogy a munkanélküliség betegséget okoz, meg kell fontolnunk
két alternatív magyarázatot.
1. Lehetséges, hogy nem a munkanélküliség okoz rossz egészségi állapotot, hanem egy
másik tényező váltja ki mind a betegséget, mind a munkanélküliséget. Ismert, hogy a
nyugati világban a munkásosztálybeli férfiak a középosztályhoz tartozó férfiakhoz
viszonyítva nagyobb valószínűséggel lesznek munkanélküliek. Továbbá - alighanem
ettől független okok miatt (lásd a 7. fejezetet) - a munkásosztálybeli férfiaknak
valószínűleg több betegségük van és magasabb a mortalitásuk is, mint a középosztály-
beli férfiaknak. Ezért a munkanélküli férfiak mintáiban a munkásosztálybeli férfiak
magasabb aránya a valószínű, s ők ugyanakkor valószínűleg egyébként is betegebbek, mint
középosztályhoz tartozó társaik. A munkanélküliség és a rossz egészségi állapot között lehet
ugyan korreláció, de az nem közvetlenül oki, hanem mint jeleztük, közvetett jellegű.
Az előbbi összefüggés valóságtartalma jól tesztelhető a harmadik változó kontrolljával.
Ezt a betegségi mintáknak a társadalmi osztályokon belüli vizsgálatával végezzük el.
Ha a betegség inkább a munkanélküliséggel függ össze, mint a társadalmi osztállyal,
akkor a társadalmi osztályt konstansnak tekintve megvizsgálhatjuk például az összes,
tegyük fel az V. társadalmi osztályhoz tartozó férfit (lásd a következő fejezetet), majd
összehasonlítjuk körükben a foglalkoztatottakat és a munkanélkülieket, feltételezve,
hogy az esetleges különbségeknek függetlennek kell lenniük a társadalmi osztálytól.
Erre az összehasonlításra a vizsgálatok kapcsán sor került, és megállapítást nyert, hogy
a munkanélküliek mortalitása ebben az összehasonlítási keretben is 20-30%-kal bizo-
nyult magasabbnak mint a foglalkoztatottaké (Moser és mások, 1984).
A munkanélküliség és a rossz egészségi állapot közötti kapcsolat felderítését megcé-
lozva egy Edinburghban készített felmérés egy további változó szerepét is vizsgálta. Ez
az öngyilkossági kísérletekre irányuló kutatás (Platt és Kreitman, 1984) erős korrelációt
talált a munkanélküliség és az öngyilkossági kísérlet között. A szociális faktor standar-
dizálása után ez a korreláció ugyan csökkent, de még mindig szignifikáns maradt, vagyis
a munkanélküliség és az öngyilkossági kísérlet között még így is elég erős kapcsolat
volt kimutatható. Egy további változó, nevezetesen a szegénység hatásának kiiktatása
után azonban a korreláció megszűnt. Ez felveti annak a lehetőségét, hogy a szegény-
ségnek fontosabb szerepet kellett játszania az öngyilkossági kísérlet facilitálásában,
mint a munkanélküliségnek, bár a szegénység és a munkanélküliség nyilvánvalóan
összefügg egymással.
70 Az orvosi szociológia alapjai

2. Lehetséges, hogy van oki kapcsolat a munkanélküliség és a rossz egészségi állapot

között, ám a kapcsolat iránya fordított. Más szóval, a rossz egészség hajlamosít a
munkanélkülivé válásra.
Nem minden munkanélküli férfi lesz beteg, csupán a megbetegedésre való fokozott
hajlam tendenciája mutatkozik meg az adatokban. Lehetséges, hogy ezt a megfigyelt
összefüggést a munkanélküliség és a rossz egészségi állapot között az okozza, hogy az
átlagnál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a beteg embereket elbocsájtják és így
könnyebben kerülnek a munkanélküliek csoportjába. Tehát amennyiben például egy
gyár 10%-os létszámcsökkentésre szánja el magát, akkor valószínűleg nagy arányban
éppen azokat a munkásokat bocsájtják majd el, akiknek rosszabb az egészségi állapota.
Mintha egy olyan szelekciós faktor működne a munkanélküliség létrejöttében, amely
arra hajlamosít, hogy a népesség beteg tagjait a munkanélküliek csoportjába kény-
szerítse.
E magyarázat ellenőrzéséhez meg kellene vizsgálnunk a folyamat időbeli lezajlásának
trendjeit. Ideális esetben a kutatás a még egészséges munkaerőt venné számba a
vizsgálat indulásának idejében, és a megbetegedéseknek, illetve a munkahely elveszté-
sének alakulását követné. A gyakorlatban ezt nehéz kivitelezni. Egy kutatás azonban
megvizsgálta az iskolai tanulmányaikat befejezők egészségi állapotáról készült adato-
kat és több éven át követte alanyait, foglalkoztatottsági adataikat és későbbi egész-
ségkárosodásukat vizsgálva (Banks és Jackson, 1982). Az elemzők azt találták, hogy
azok körében, akik munkanélküliek lettek, eredeti egészségi állapotukhoz képest való-
ban több, jóllehet enyhe pszichiátriai megbetegedés jelentkezett, mint a foglalkoztatot-
tak körében. Ugyanakkor egy ausztráliai vizsgálat, amely 8000 fiatalt követett a
munkaerőpiacon szerzett tapasztalataikat is figyelembe véve, rámutatott, hogy a mun-
kával való elégedettségnek nagy szerepe van a mentális egészség megőrzése, illetve
elvesztése szempontjából is (Graetz,1993). Azok között, akik számukra nem kielégítő
munkahelyeken helyezkedtek el, a mentális egészség romlását tapasztalták; hasonló-
képpen azok, akik kiléptek a munkahelyükről, mert nem voltak elégedetettek a munká-
jukkal, a mentális egészség javulásáról számoltak be. A vizsgálat megerősítette, hogy
az egészség, a munkaviszonyban állás és a munkával való elégedettség összefügg:
azoknak a mentális egészségi állapota, akik munkaviszonyban álltak, de munkájukkal
elégedetlenek voltak, rosszabb volt, mint a munkanélkülieké.
Egy további kutatás, a fenti kérdés tisztázása céljából, a férfiak mortalitási adatait
vizsgálta egy tízéves periódus során. 1971-ben olyan férfiak követéses vizsgálatát kezdték
meg, akik vagy foglalkoztatottak voltak, vagy viszonylag friss munkanélküliként munkát
kerestek (Moser és mások, 1984). A tartósan munkanélküli krónikus betegeket kizárták a
kutatásból. Az eredmények azt mutatták, hogy 1971-ben a munkát kereső férfiak csoport-
jában a rákövetkező 10 év folyamán.különösen magas mortalitási arányok fordultak elő
daganatos betegségek, balesetek, mérgezések és erőszakos halálokok következtében. A
kutatás egy másik érdekes eredménye az volt, hogy a munkanélküli férfiak feleségeinek
szintén viszonylag magasabb volt a mortalitási rátája. Ez inkább a munkanélküliség
közvetlen hatását igazolja, mint a szelekciós hatás elsődleges jelentőségét.
Ugyanakkor ezek az eredmények is magyarázhatóak esetleg más változók hatásával. A
felmérés számításba vette a társadalmi osztály esetleges hatását a célból, hogy kimutassa:
a munkanélküliség hatása független a szociális pozíciótól. Am az is lehetséges, hogy az
1971-ben munkát kereső férfiak valamilyen módon kevésbé voltak egészségesek, mint az
abban az időben foglalkoztatott személyek, és ez is magyarázhatja magasabb mortalitásukat.
Ismert az is, hogy a házaspárok tagjainak mortalitása összefügg: az egyik házastárs halálát
 A betegségek társadalmi mintázata - I 71

gyakrabban követi a másik házastárs halála, mint az az átlagos mortalitási valószínűségből

következne. Ezért a munkanélküli férfiak feleségeinek magasabb mortalitását is inkább a
családon belüli dinamika faktora magyarázhatja, mint a munkanélküliség önmagában.
A munkanélküliség és a rossz egészség kapcsolatával foglalkozó kutatások küzdenek
mindazokkal a nehézségekkel, amelyek a társadalomtudományokban az okság kimutatásá-
val kapcsolatosak. A dolgok jelenlegi állása mellett alighanem csak annyit mondhatunk,
hogy vannak ugyan bizonyítékok az oki kapcsolatra a munkanélküliség és a rossz egészségi
állapot között, de ezek nem elég egyértelműek. Mindig lehetséges az is, hogy altematív
hipotézisek merülnek fel a kutatási eredményekkel kapcsolatban. Mindazonáltal, ha egy
kapcsolat természete nehezen tárható fel, s az oksági viszonyok nehezen tisztázhatóak, az
még nem jelenti azt, hogy a szóban forgó kapcsolat nem jelentős.

(Fordította: TahinTarnás)

Irodalom
Anson, O., Paran, E., Neumann, L. et al. (1993) Gender differences in health perceptions and their
predictors. Social Science and Medicine, 36, 419-427.
Arber, S. (1987) Social class, non-employment, and chronic illness: continuing the inequalities in
health debate. British Medical Journal, 294, 1069-1073.
Arber, S., Gilbert, G.N. and Dale, A. (1985) Paid employment and women's health: a benefit or a
source of role strain? Sociology ofHealıh and lllness, 7, 375-400.
Banks, M.H. and Jackson, P.R. (1982) Unemployment and risk of minor psychiatric disorder in young
people: cross-sectional and longitudinal evidence. Psychological Medicine, 12, 789-798.
Bentham, G. (1988) Migration and morbidity: implications for geographical studies of disease. Social
Science and Medicine, 26, 49-54.
Donovan, J. (1984) Ethnicity and health: a researc review. Social Science and Medicine, 19, 663-670.
Graetz, B. (1993) Health consequences ofemployment and unemployment: longitudinal evidence for
young men and women. Social Science and Medicine, 36, 715-724
Jenkins, R. (1985) Sex differences in minor psychiatric morbidity: a survey of a homogeneous
population. Social Science and Medicine, 20, 887-899.
Littlewood, R. and Lipsedge, M. (1981) Aliens and Alienists: Ethnic Minorites and Psychiatıy,
Penguin, London
Manrıot, M.G. and Syme, S.L. (1976) Acculturation and coronary heart disease in Japanese Ameri-
cans. American Journal ofEpidemiology, 104, 225-247.
Marmot, M., Adelskin, A.M. and Bulusu, L. (1984) Immigrant mortality in England and Wales,
1970-78. OPCS Studies on Medical and Population Subjects, No. 47, HMSO, London
Moser, K.A., Fox, A.J. and Jones, D.R. et al. (1984) Unemployment and mortality in the OPCS
Longitudinal Study, Lancet, ii, 1324-1328.
Moser, K.A., Goldblatt, P.O., Fox, A.J. et. al. (1987) Unemployment and mortality: a comparison of
the 1971 and 1981 Longitudinal Study Oensus samples. British Medical Journal, 294, 86-90.
Nathanson, C.A. (1977) Sex, illness, and medical care: a review of data, theory and method. Social
Science and Medicine, 11, 13-25.
Platt, S. and Kreitman, N. (1984) Unemployment and parasuicide in Edinburgh, 1968-82. British
Medical Journal, 289, 1029-1032.
Verbnıgge, L.M. (1985) Gender and health: an update on hypotheses and evidence. Journal ofHealh
and Social Behaviour, 26, 156-182.
Verbrugge, L.M. (1989) The twain meet: empirical explanations of sex differences in health and
mortality. Journal ofHealth and Social Behaviour, 30, 282-304.
Waldron, l. (1976) Why do women live longer than men? Social Science and Medicine, 10, 240-262.
Waldron, I. (1993) Recent trends in sex mortality ratios for adults in developed countries. Social
Science an Medicine, 36, 451-462
A betegségek társadalmi
mintázata - II

7.1 Életkor
A tizenkilencedik században már pontosan regisztrált epidemiológiai megfigyelések kez-
detei óta nem csupán közismert, de egzakt módon bizonyított is, hogy az általános mortalitás
szorosan összefügg az életkorral. A két változó kapcsolata azonban nem egyszerűen lineáris,
hanem inkább egy féloldalra dűlő U-görbével szemléltethető. Ennek az az oka, hogy a
mortalitás aránya, a tizenkilencedik század óta bekövetkezett számottevőjavulása ellenére,
még mindig viszonylag magas egy éves kor alatt, a csecsemők körében, míg a fiatalok és a
fiatal felnőttek csoportjainál jelentős csökkenése tapasztalható, a középkorúaknál viszont
ismét emelkedni kezd és végül meredeken felszökik az időskorban. A fentiekkel összhang-
ban, számos halálok gyakoribb előfordulása szoros összefüggést mutat a növekvő életkor-
ral. lgy például a daganatos kórképek és az ischaemiás szívbetegségek, amelyek a halálozás
legfőbb okai a nyugati világban, sokkal gyakoribbak az idősebbek, mint a fiatalok között.
Más betegségek viszont főként a fiatalabb életkori csoportokban jelentkeznek, így például
a fehérvérűség bizonyos típusai főképpen a gyermekkorban fordulnak elő.
A mortalitás kapcsolata az életkorral kézenfekvő s hasonlóan szoros összefüggés mutat-
ható ki a morbiditás és az életkor között is. Közismert, hogy az idősek a fiataloknál több
betegségről számolnak be. Az idült betegségek prevalenciáját a mindennapi aktivitás
mértékével, illetve annak változásával mérve egyértelmű, hogy a legtöbb betegség az
időskorúak között fordul elő. Továbbmenve: a betegforgalmi adatokból is ismert, hogy az
idősek gyakrabban fordulnak orvoshoz, mint a fiatalok.
Altalánosan elfogadott feltételezés, hogy az életkor és a megbetegedés közötti kapcsolat
az öregedési folyamattal összefüggő biológiai hanyatlás eredménye lehet. Ugyanakkor úgy
is érvelhetünk, hogy az öregedés egyfajta szociokulturális folyamat is, és az idősebb
emberek egészséggel kapcsolatos egyes problémái inkább az öregedés szociális folyama-
tához kapcsolódnak, mint a biológiaihoz. Ezt három forrásból szánnazó tények is alátá-
masztják:
1. A várható élettartamban a múlt század folyamán végbement javulás azt mutatja, hogy
a halálozás bizonyos része biológiailag nem annyira elkerülhetetlen, mint korábban
 A betegségek társadalmi mintázata -ll 73

hitték. Ismeretes, hogy a csecsemőhalálozás jelentős hányadáért nem pusztán a csecse-

mőkor biológiai jellemzői, hanem inkább környezeti tényezők felelősek. Az életszín-
vonal javulása például a tizenkilencedik századtól kezdődően a csecsemőhalandóság
jelentős csökkenéséhez is vezetett (McKeown, 1979).
Hasonlóképpen kimutathatóvá vált az is, hogy számos időskori betegségnek kömyezeti-
szociális okai vannak. Egyes becslések szerint a tumoros megbetegedések oki hátteré-
ben mintegy 80%-os arányban környezeti hatások szerepelnek. A dohányzás, a
táplálkozás jellege, a mozgáshiány stb. mind közreműködnek az ischaemiás szívbeteg-
ség kialakulásában, s ez utóbbi erős korrelációt mutat az életkorral. Mindez arra utal,
hogy a test biológiai hanyatlása nem olyan elkerülhetetlen jelenség, mint azt korábban
széles körben feltételezték és úgy tűnik, hogy a szociális faktorok a biológiaiakhoz
hasonlóan szerepet játszanak az időskori betegségek kialakulásában.
2. Bizonyítható, hogy az öregedéssel járó számos kvázi biológiai változás valójában
kultúraspecifikus. Más szóval azok az ismert biológiai változások, amelyek társadalmunkban
az öregedést kísérik, más társadalmakban nem fordulnak elő. Ismert például az a tény,
hogy a vérnyomás kissé emelkedik az életkorral - ám ez az összefüggés bizonyos
társadalmakban nem tapasztalható (Henry és Cassel, 1969). Lehetséges ezért, hogy
számos olyan változás, amelyeket ez ideig mint az életkor előrehaladásával elkerülhe-
tetlenül bekövetkezőt kezelt az európai szemlélet, valójában csupán egy adott társada-
lom környezeti feltételeinek produktuma.
3. A legfõbb bizonyíték arra, hogy az öregedés folyamatában mind a szociális, mind
biológiai komponensek jelentős szerepet játszanak az, ahogy kultúránk az idős embe-
reket kezeli. Bizonyos korábbi elméletek szerint az idős emberek fokozatosan „kikap-
csolódnak” a társadalmi életből. Ez a szemléletmód részben azoknak a biológiai
változásoknak tulajdonította ezt a ,,kikapcsolódást”, amelyek megakadályozzák az
idősek teljes részvételét a mindennapi élet tevékenységformáiban, részben pedig annak,
hogy maguk az idősek is kívánják a mindennapi élettel járó ,,rohanás és nyüzsgés”
megszűnését. Visszatekintve, ez a megközelítésmód ma már hibásnak tűnik, és lehet-
séges, hogy a társadalom sok idős embert ,,kikapcsol” függetlenül attól, hogy ők maguk
akarják-e ezt vagy sem. A minősítési elmélet szerint (lásd 5. fejezetet), amennyiben
szociokulturális környezetük úgy bánik az idősekkel, mintha azok valóban ki akarnának
vonulni a társadalomból, akkor ezzel a kezelésmóddal bújtatott kommunikációs és
identifikációs mechanizmusokon keresztül elő is lehet idézni azt a jelenséget (neveze-
tesen a ,,kivonulást”), amelyet a bánásmód indokának tartanak. Mindabból, amit jelen-
leg tudunk a címkézés és szociális támogatás jelentőségéről, úgy látszik, hogy ez a
bizonyos értelemben kierőszakolt „kikapcsolódás” ártalmas lehet az idősek egész-
ségére. Látható, hogy nemcsak az idős emberek tényleges biológiai alkata határozza
meg betegségeiket, hanem a feltételezett biológiai alkatuk is, amely aztán befolyásolja
az idősekre való reagálást, a velük való bánásmódot, következésképpen egészségi
állapotukat is.

7. 2 Társadalmi osztály
Már a tizenkilencedik századbeli megfigyelések is nyilvánvalóvá tették, hogy a különféle
halálokok gyakoriságai az egyes foglalkozási csoportokban különbözőek. Ez részben a
sajátos munkaártalmak eredménye volt, de a foglalkozás az életmóddal is összefüggött, s
74 Az orvosi szociológia RÍHPJÜÍ A betegségek társadalmi mintázata - ll

ez utóbbi kapcsolatban állhatott a megbetegedésekkel is. Bizonyos foglalkozásokat például

jobban megfizettek, mint másokat, ami az érintett személy számára azt jelentette, hogy j0bb
lakásra, táplálkozásra stb., egészében az egészség szempontjából kedvezőbb életkörülmé-
nyekre számíthatott.

7.2.1 Besorolás
A brit Anyakönyvi Hivatal a huszadik század elején kísérletet tett a foglalkozásokhoz
kapcsolódó, előbb említett szélesebb összefüggések regisztrálására. Kidolgozta a foglalko-
zások osztályozásának azt a rendszerét, amely a szociális pozíció és szakmai hovatartozás
alapján nyolc különböző osztályba sorolta azokat. Az Anyakönyvi Hivatal szoros kapcso-
latot mutatott ki a társadalmi osztályhoz való tartozás és a csecsemőhalandóság között. A
csecsemőhalandóságot e vizsgálatok során az elemzők úgy számolták ki, hogy az egy éves
kor betöltése előtt meghalt gyermekek számát elosztották az év folyamán történt élveszü-
letések számával. Röviden, a foglalkozások ilyen csoportosítása hathatósan előre jelezte az
ezekben a társadalmi osztályokban született csecsemők egészségi kockázatát, noha a
csecsemőhalandóság nem mutatott közvetlen összefüggést az egyes foglalkozások specifi-
kus veszélyeztetettségével.
Az Anyakönyvi Hivatal az általa használt kategóriák számát később nyolcról ötre
csökkentette (lásd 7.1. táblázat). A társadalmi rétegződésnek egyéb osztályozásmódjai is
használatosak, de ezek mindegyike lényegében az Anyakönyvi Hivatal által kialakítotthoz
hasonló mintát követ. (Az ún. A-tól E-ig rendszer pl. annak idején a piackı.ıtatásban a
vásárlók besorolásánál volt használatos.) Egyes elemzések a különböző társadalmi osztá-
lyokat két nagy kategóriába vonják össze, így jön létre a fizikai, illetve nem fizikai munkát
jelentő foglalkozások csoportja. Ezeket a csoportokat gyakran nevezik munkásosztálynak
és középosztálynak, illetve a kékgallérosok és fehérgallérosok rétegének.

7.1. táblázat. Társadalmi osztályok

I. osztály diplomás szellemiek (értelmiségi hivatások)

II. osztály munkaadók és menedzserek KŐZŐWSZÍÜY “BY
nem fizikai
llI.osztály közbülsők és beosztott nem fizikaiak
a: nem manuálisak
III. osztály szakképzett fizikaiak és önálló nem szellemiek
b: manuálisak
IV. osztály betanított fizikaiak és személyi alkalmazottak Munkásosztáıy
V. osztály szakképzetlen fizikaiak

Elvileg a foglalkozásuk alapján sorolják be az embereket valamely társadalmi osztályba,

a gyakorlatban ez a kérdés természetesen nem ilyen egyszerű.
Először is, sok embernek nincs foglalkozása. Általános szabályként az alakult ki, hogy
a besorolás a férfi háztartásfő foglalkozása alapján történik. Ez azt jelenti, hogy a gyenne-
keket apjuk foglalkozása szerint kategorizálják, éppen úgy, mint a nem foglalkoztatott
feleségeket. A nyugdíjasok, munkanélküliek, az egyedülálló nők és a dolgozó feleségek
besorolása azonban még mindig nehézségeket okoz - hasonlóan azokhoz a foglalkozási
 A betegségek társadalmi mintázata -II 75

csoportokhoz, amelyekben az embereknek ugyan van valamiféle ,,foglalkozása”, de azok

nem szerepelnek az osztályozásban, mint például az egyetemi/főiskolai hallgatók és a
fegyveres erők tagjai. Néha ezeket az embereket egyszerűen kihagyják az elemzésből, vagy
más módot találnak besorolásukra, általában azt, hogy a nyugdíjasokat és a munkanélküli-
eket legutolsó foglalkozásuk szerint osztják be, az egyedülálló nőket saját foglalkozásuk
szerint, a dolgozó feleségeket pedig férjük társadalmi osztályában regisztrálják.
Mostanában komoly kritikát vált ki az a gyakorlat, hogy a nőket férjük foglalkozása
alapján sorolják be, annak dacára is, hogy többségüknek saját munkája van. Felmerül a
kérdés, hogy voltaképpen miért is lenne jogosult a nőket inkább férjük társadalmi helyzete,
mint saját foglalkozásuk szerint besorolni, hiszen ebben a gyakorlatban a férfiak családi
fensőbbségének Viktoriánus szemlélete nyilvánul meg. Az említett kritikával szembeni
érvek a következők: -
1. A háztartásbeli nőket a fokozottabban emancipatorikus megközelítés esetén is férjük
foglalkozása szerint kellene besorolni.
2. A legtöbb foglalkoztatott nő a III. szociális osztályhoz tartozó munkát végez. A saját
foglalkozásuk szerinti besorolással a valóságban létező olyan különbségek mosódnának
el, amelyek a férjek osztályába való besorolás kapcsán mutatkozhatnak meg.
3. Végül is a társadalmi osztály betegségmagyarázó ereje a lényeges, és bizonyos tekin-
tetben a férfi háztartásfő foglalkozása a család egésze megbetegedésének pontosabb
közelítését, becsülhetőségét adja, mint - a családtól szeparáltan kezelve - a nőké.
Ezek a problémák nagyrészt annak következtében merülnek fel, hogy problematikus
annak eldöntése, hogy az osztályhoz tartozás vajon az egyén vagy a háztartás tulajdonsá-
ga-e, és ez összefügg azzal a kérdéssel, hogy az egyénnek vagy az adott háztartáshoz való
tartozásnak van-e nagyobb magyarázó ereje az osztálykülönbségek feltárása során. E
nehézségek egyik megoldása az osztályozási rendszer olyan megváltoztatása, amely meg-
könnyíti a népesség további csoportjainak beillesztését is. Több kísérlet történt egy olyan
új klasszifikáció kifejlesztésére, amely alkalmas lehet az egészségi állapot különbségeinek
magyarázatára, de alkalmazása a jelenlegieknél egyszerűbb lenne. Ennek kapcsán az iskolai
végzettség, a jövedelem és a lakáshasználat módja merült fel, mint alkalmas rétegződési
szempont. _
Mind az iskolai végzettség szintje, mind a jövedelem nagysága korrelációt mutat az
egészségi állapottal, de mindkettőnek megvan a maga mérési problémája. Az iskolai
végzettség szintje az életkorral is kapcsolatban áll, hiszen a korábbi évtizedekben az
emberek fiatalabb korban hagyták el az iskolát és kevesebben vettek részt a felsőoktatásban;
az iskolai végzettség eltéréseit tehát nehéz a különböző korosztályok között összehasonlí-
tania. A jövedelem jó rétegzési elvnek tűnik, de az olyan dilemmák, mint az, hogy vajon a
bruttó vagy a nettó összeg legyen-e figyelembe véve, beleszámítson-e abba a jutalom és a
nyugdíjhozzájárulás, megnehezítik a jövedelem definícióját, nem beszélve arról, hogy sok
embert érzékenyen érint, ha egy vizsgálatban meg kell jelölnie a pontos jövedelmét.
Ugyanakkor a lakáshasználat viszonyai (különösen az, hogy az egyén tulajdonosa-e a
lakásának, esetleg jogilag úgy tulajdonos, hogy jelentős kölcsöntartozása van, illetőleg csak
bérli lakását) szoros kapcsolatot mutatnak az egészségi állapottal (Morgan, 1983) és az
egészségviselkedéssel (Pill és mások, 1993). A lakáshasználati mód mutatójának használata
ugyanakkor nagy előnyökkel jáma, hiszen ez könnyen mérhető is.
 76 Az orvosi szociológia alapjai A betegségek társadalmi mintázata - II

7.2.2 Különbségek
A mérési nehézségek ellenére elegendő bizonyíték gyűlt össze arra nézve, hogy a
társadalmi osztályhoz tartozás szoros kapcsolatban áll az__eg_ész_séggel és a betegséggel.
1. Ismert, hogy minden életkori csoport mortalitása társadalmi osztályonként különböző.
A perinatalis mortalitás, a csecsemőhalandóság, a gyennekkori és az összes életkori
kohorsz felnőttkori mortalitása magasabb az V. (igen kedvezőtlen helyzetű) társadalmi
osztályban, mint az I.-ben, s a halálozás a társadalmi ranglétrán e két réteg között is a
szociális pozícíótól függően változik.
2. Egyes olyan további, bár csak korlátozott érvényességű vizsgálati eredmények, ame-
lyeket a megbetegedések társadalmiosztály-eloszlásával kapcsolatban használunk,
ugyancsak arra utalnak, hogy a társadalmi osztály szoros kapcsolatban áll a betegséggel.
Így például azok az egyéni beszámolón alapuló felmérések, amelyek krónikus és akut
betegségekben szenvedő embereket egyaránt vizsgálták, több megbetegedésről számol-
nak be az V. társadalmi osztályban, mint az I.-ben, a már említett fokozatos átmenettel
a közbülső osztályokban (Blaxter, 1990).
3. Az egészségi állapot szubjektív mutatói azt jelzik, hogy a felsőbb szintűekénél rosszabb
az egészségük azoknak, akik az osztályskála alacsonyabb fokán helyezkednek el.
Például, az az osztálybesorolás, amely a Nottingham-i Egészségi Profilt használva
került felállításra, azt mutatta, hogy az ,,energiaszintben”, a fájdalomban, az emocioná-
lis reakciókban, az alvásban és a fizikai mobilitásban nyilvánvaló az osztálytagozódás
jelenléte: azoknak az embereknek, akik az osztályskálárı alacsonyabb szinten helyez-
kednek el, rosszabb az egészségi állapotuk. A társadalmi osztály ilyen hatása ugyanak-
kor nem nyilvánult meg az említett besorolás hatodik dimenziójában, nevezetesen a
szociális izoláció dimenziójában (Hunt és mások, 1986).

7.2.3 Magyarázatok
Az egészség társadalmi osztály szerinti különbségei két szempontból is különösen
érdekesek a szociológia számára:
1. Számos szociológus, illetve némely szociológiai paradigma úgy véli, hogy az osztály-
tagozódásnak alapvető jelentősége van annak megértésében, hogy a modem nyugati
társadalmak hogyan változnak, illetve hogyan tartják fenn stabilitásukat. Az egészségi
állapottal való kapcsolat ezért egy átfogóbb magyarázó modell egyik aspektusát jelenti.
2. Az előbbihez kapcsolódóan, a szociológia a társadalmi osztálytagozódást összefüggés-
be hozza a modern társadalom sok más jellemzőjével is. E szerint a társadalmi osztály-
hoz tartozás kapcsolatban áll a jövedelemmel, a lakásviszonyokkal, az iskolai
végzettséggel, a szabadidős tevékenységfomıákkal, a táplálkozással stb., így ezek
valószínűsíthetően a megbetegedésekkel is összefüggenek.
_ Az egészség és a társadalmi osztály között megfigyelt szoros kapcsolatra többféle, alább
ısmertetendő magyarázat van forgalomban.

7.2.3.1 A materiális magyarázatok

A társadalmi osztálytagozódás a fentieknek megfelelően kapcsolódik az élet más aspek-
tusaihoz, így például a jövedelemhez, az iskolázottsághoz, a lakásviszonyokhoz stb. Ez
 A betegségek társadalmi mintázata -II 77

pontosabban azt jelenti, hogy a munkásosztályhoz tartozó emberek kevésbé fémek hozzá
az erőforrásokhoz, mint a középosztálybeliek. Tárgyalt témakörünkben ez a megállapítás
azt a feltételezést jelenti, hogy az anyagi depriváció a munkásosztály nagyobb morbiditá-
sának és mortalitásának egyik jelentős tényezője lehet.
Ez kétségtelenül tetszetős magyarázat. Főként ezzel a megközelítéssel élt az ún. Black
Report-ot elkészítő munkacsoport, amely az egészségügyi ellátásban kialakult osztálykü-
lönbségeket vizsgálta (Townsend és Davidson, 1982). Tekintve, hogy a társadalmi osztály-
hoz tartozás, az egészség és az anyagi erőforrások közötti kapcsolat igen erős és állandó,
valóban nagyon erős érvek támasztják azt alá, hogy az anyagi körülményekben megrnutat-
kozó egyenlőtlenségek közrejátszanak a betegség kialakulásának különbségeiben. Továb-
bá, azok a már a tizenkilencedik században bizonyított tények, amelyekkel a 6. fejezetben
foglalkoztunk, úgyszintén alátámasztják azt a felfogást, hogy osztályviszonyoktól függő
életszínvonal az egészségi állapot egyik fő meghatározója. Ha ez helytálló, akkor a szû'kösen
élő családok anyagi deprivációját egészségük érdekében is szükséges lenne korrigálni
bizonyos többlet erőforrások bevonásával (Townsend és mások, 1988).
Noha a társadalmi osztályhoz tartozás és az egészségi állapot közötti kapcsolat nagyon
szoros, és az érvelés nagyon logikusnak látszik, a kritika mégis rámutathat azoknak a
specifikus magyarázatoknak a hiányára, amelyek összekapcsolnák az anyagi hátrányokat
és a rossz egészségi állapotot.
Felmerült, hogy a táplálkozásnak és más, az egészséggel kapcsolatos magatartásmódok-
nak, amelyeket a erőforrások szegényessége befolyásolhat, etiológiai jelentősége is van.
Ennek ellenére a sajátos táplálkozási szokások és a betegség közötti kapcsolat még egyál-
talán nem világos. Az olyan táplálkozási összetevők, mint a koleszterin- vagy a rosttartalom
fontosak lehetnek ugyan, de számos betegség kiváltásában egzakt szerepük még nem
tisztázott. Valójában már maga az efféle specifikus táplálkozási faktorok hatásairól folyó
vita is felveti azt, hogy ezek a hatások, még ha kimutathatóak is, nem elég jelentősek ahhoz,
hogy megmagyarázzák a társadalmi osztály szerinti eltérések jelentős mértékét.
A tizenkilencedik században főként a megfelelő víztisztaság és a higiénés feltételek
hiánya okozta a munkásosztály rossz lakásviszonyai és magas megbetegedési rátája között
kimutatható kapcsolatot. Manapság az a valószínűbb, hogy a túlzsúfoltság, a nyirkosság,
valamint a téli hideg időszak fűtési nehézsége játszik ebben szerepet, de nehéz kapcsolatba
hozni a magas általános mortalitást e faktorok mindegyikével. Sajátos eseteket ki lehet
mutatni, mint például a gyenge fűtés miatt kialakuló hipotenniát az idős emberek esetében
vagy az asthmát és a légúti fertőzéseket a gyermekeknél a kedvezőtlen helyzetű rétegek
körében, de ezek magukban nem magyarázzák meg a mortalitás és a morbiditás igazán nagy
különbségeit a társadalmi osztályok között.
Mindazonáltal a lakásviszonyoknak igen nagy szerepet kell tulajdonítanunk, tekintve,
hogy az utóbbi években - ahogy arra már utaltunk - az a meggyőződés alakult ki, hogy
a lakásbirtoklási mód a betegség megoszlásának jobb becsülhetőségét biztosítja, mint maga
a társadalmi osztály. Bebizonyosodott például, hogy a saját lakással rendelkezőknek -
legalábbis a mortalitási adatok nyomán - nagyobb valószínűséggel jó az egészségi
állapota, minta bérlakásban élőknek. A lakásbirtoklás módja persze ,,átszeli” az osztályta-
gozódást: a középosztálybeli embereknek többnyire saját lakásuk van, de vannak olyan, a
legkedvezőbb I. osztályhoz tartozó emberek is akik bérlakásban élnek, és ugyanígy vannak
olyan V. osztályba tartozók, akiknek saját tulajdonú házuk van. Ezekben az esetekben
azonban a lakásbirtoklás típusa fontosabbnak látszik az egészségi állapot előrejelzésében,
mint az osztály. Ennek köze lehet a lakás minőségéhez, de a birtoklási mód egyaránt
tükrözheti a személy társadalmi helyzetének más jellemzőit is, mint például a jövedelmet,
78 Az orvosi SZOCÍOÍŐSÍR ÜÍÜPJÜ A betegségek társadalmi mintázata - II z-

a foglalkoztatási biztonságot, a függetlenséget, amelyek egyaránt az egészség valódi

meghatározói lehetnek.
A szegénység és a rossz egészségi állapot közötti kapcsolat egy további tényezőjére utal
az a megfigyelés, hogy azokban a fejlett országokban, amelyekben a jövedelemeloszlás
nagyobb szóródást mutat, ott magasabb a mortalitás (Wilkinson, 1990). Vagyis úgy látszik,
hogy a jövedelmi egyenlőtlenség az, amely befolyásolja a lakosság egészségi állapotát.
Lehetséges tehát, hogy amennyiben jelentős társadalmi egyenlőtlenségek maradnak fenn,
akkor a gazdasági növekedés önmagában nem vezet el az egészségi állapot optimális
javulásához.
Összegezve, azt mondhatjuk, hogy léteznek bizonyos betegségek, amelyek alsóbb társa-
dalmi rétegekben való gyakoribb megjelenése egyértelműen összefügghet a munkásosztály
materiális deprivációjával. Például, a gyermekkori balesetek (akár a gyermekek otthonában
történnek, akár azon kívül) valószínűleg összefüggenek_a lakás rossz felszereltségével és a
lakáson kívüli biztonságos játszóterületek hiányával. Ennek ellenére az anyagi körülmé-
nyek és a betegség közötti kapcsolatok összessége együttesen sem eredményezi az osztá-
lyok közötti nagy különbségek adekvát magyarázatát.
Az olyan sajátos szokások, mint például a dohányzás, a megbetegedési gyakoriság sokkal
hathatósabb magyarázatát nyújtják. Első látásra a dohányzás nem a depriváció mutatója,
hanem a viszonylagos jólété, lévén ez a szokás meglehetősen költséges. Mindazonáltal
egyesek szerint a dohányzás valójában az anyagi deprivációra való reakció. Egy munkás-
osztálybeli család, olyan anyagi erőforrások hiányában, amelyek alapvetőnek számítanak
egy középosztálybeli családban, úgy érezheti, hogy a dohányzás valami módon az életkö-
rülményekkel való lelki megbirkózásának eszköze (Graham, 1987). Ebben az értelemben
a dohányzás az anyagi depriváció következménye, és a magas mortalitás és morbiditás,
amely összefügghet vele, alátámasztja akár azt az elképzelést is, hogy voltaképpen az anyagi
depriváció betegséget okoz. Alternatívaként a dohányzást olyan érvként is lehet használni,
amely azt az álláspontot támasztja alá, hogy nem az anyagi depriváció, hanem főként egy
adott társadalmi csoport hiedelmei és szokásai váltják ki a megbetegedést.

7.2.3.2 Kulturális magyarázatok

Ismert, hogy a különböző társadalmakban, még ha azok a gazdasági fejlődés azonos
fokán állnak is, a megbetegedések mintázata különböző. Például az Egyesült Allamokban
a férfiak vezető haláloka az jschaemiás szívbetegség, míg Japánban az agyvérzés, a
cerebrovascularis katasztrófa. Am amikor japán férfiak az Egyesült Államokba emigrálnak
és beilleszkednek az új kultúrájú társadalomba, akkor halandósági jellegzetességeik meg-
változnak, körükben is egyre gyakoribb halálokká válik az ischaemiás szívbetegség (Mar-
mot és mások, 1975). Ezt a jelenséget nem lehet megmagyarázni az anyagi depriváció
fogalmával, tekintve, hogy az életszínvonal hasonló Japánban és az Egyesült Államokban.
Az egyetlen magyarázat az, hogy a két társadalom sajátosan eltérő megbetegedési jellemzői
a japán, illetve az amerikai életmód különbségeiből eredhetnek. Ezek lehetnek táplálkozás-
beli különbségek vagy egyéb magatartásmódok eltérései, illetőleg a más jellegű családi
dinamika, de bármi legyen is a meghatározó életmódkülönbség, az a helyi népesség adott
kultúrájának sajátos miliőjében gyökerezik.
Ezt a gondolatot ki lehet terjeszteni az egészségi állapot különbségeiben megnyilvánuló
osztálykülönbségekre is. A középosztály és a munkásosztály kultúrája sok tekintetben
különböző. Eltérő szokásaik vannak, más-más újságokat olvasnak, különböző televíziós
programokat néznek, különböző szabadidős tevékenységeket folytatnak, különböző az
 A betegségek társadalmi mintázata -II 79

életszemléletük és így tovább. Ez a különbség jelenik meg például a munkásosztály

alacsonyabb arányú részvételében a betegségmegelőzési programokban is.
Ha az egészség bizonyos osztálykülönbségeit meg is lehet magyarázni az eltérő osztály-
kultúrákkal, valószínűleg továbbra is szoros kapcsolat áll fenn az anyagi depriváltsággal.
A kultúra némely sajátossága maga is lehet reakció a hosszabb ideje tartó anyagi deprivá-
cióra, másfelől egy bizonyos kulturális szokásrendszer sokféle módon akadályozhatja az
anyagi gyarapodást. Az 1960-as években elterjedt volt az a vélekedés miszerint ha a
munkásosztálybeli emberek életfeltételei javulnának, akkor életmódjuk hasonulni kezdene
a középosztályéhoz. Egy autógyár viszonylag tehetős munkásai körében végzett kutatás
azonban azt mutatta, hogy az időközben megnövekedett jövedelmek dacára is fennmaradt
a munkáskultúra. Lehetséges persze az is, hogy mégis kialakul valamiféle változás a
jövedelemnövekedés nyomán, de az valószínűleg csak hosszabb távon következik be.
Ha a materiális magyarázat a helytálló, akkor annak közvetlen politikai jelentősége is
van: az erőforrások megfelelő allokációja ellensúlyozhatja a materiális deprivációt. Ha
azonban a kulturális magyarázat a helytálló, akkor a politikai következmények bonyolul-
tabbak. Először is, egy társadalmi osztály kultúrájának egészét valószínűleg igen nehéz
megváltoztatni. Példaként emlékeztethetünk arra, hogy a munkásosztályt megcélzó do-
hányzás elleni kampányok jórészt sikertelenek maradtak. Másodszor, a kultúra aspektusa-
inak megváltoztatására irányuló próbálkozás etikai kérdés is. Ha például egy
munkásosztálybeli férfi dohányzik, mivel örömét leli ebben a szokásban, és kevésbé
érdeklik a hosszú távú következmények, akkor vajon van-e joguk az egyébként középosz-
tálybeli egészségügyi szakembereknek arra, hogy igyekezzenek belésúlykolni hogy értékei
tévesek, és az azonnal ható örömforrásokat fel kell cserélnie hosszú távon hatókra?
Bizonyos, hogy a dohányzás számos munkásosztálybeli ember életstílusának integráns
összetevője. Vajon erkölcsileg helyes-e azzal próbálkozni, hogy felcseréljék ezt valamely,
a középosztály számára kedves értékkel?

7.2.3.3 A műtermék- (artefaktum-) magyarázat

Az artefaktum-magyarázat úgy véli, hogy az előbb bemutatott, vagyis a megfigyelt és
okságinak feltételezett kapcsolat a társadalmi osztály és a betegség között hamis, ha úgy
tetszik vizsgálódási ,,műtermék”, tekintve, hogy az összekeveri az okot és az okozatot; nem
az osztály okozza ugyanis a betegséget, hanem valamilyen módon a betegség az oka annak,
hogy a személy egy sajátos osztályhoz tartozik (Bloor és mások, 1987). Ennek az álláspont-
nak három változata van:
1. Lecsúszás és a társadalmi osztály.
A társadalmi osztály kapcsolatát a betegséggel a személyek foglalkozása határozza
meg; ennek alapján sorolják őket egy társadalmi osztályba és ezt az osztálypozíciót
hozzák összefüggésbe egészségi állapotukkal. Ám az is elképzelhető, hogy nem a
foglalkozás/osztály eredményezi a betegséget, hanem a rossz egészségi állapot eredmé-
nyezi az osztályhovatartozást. Például egy az I. osztályhoz tartozó jogász, aki schizophre-
niában szenved, nem tudja folytatni választott foglalkozását, és végül valamiféle
szakképzetlen munka végzésére kényszerül. Ez a jelenség részben megmagyarázhatja
például az V. osztálybeli schizophren betegek magas számát.
Ez a gondolatmenet alkalmazható más betegségekre is, például a szívbetegségekre és a
légzőszervi betegségekre, amelyek fennállása arra késztetheti az érintett betegeket,
hogy megváltoztassák foglalkozásukat. Ily módon lehetséges, hogy a betegség társadalmi
osztály szerinti eltérései inkább azoknak a foglalkozásváltásoknak az eredményei,
80 Az orvosi szociológia alapjai A betegségek társadalmi mintázata - II .

amelyek a betegség kialakulását követik, és nem megfordítva.

Mára már elegendő bizonyítékkal rendelkezünk arra vonatkozóan, hogy bizonyos
betegségek miatt bekövetkezett foglalkozási ,,lecsúszás” képezi a betegségi arányok
osztálykülönbségeire vonatkozó magyarázat egyik összetevőjét. Bizonyos betegségek-
nek azonban az a valószínű következménye, hogy fizikai munkásoknak nem fizikai
munkát kell végezniük. Más szóval, lehetséges bizonyos mozgás a III. osztálybeli
hivatali munkák felé a IV. és az V. osztályok fizikai munkái felől is. Tekintve azonban,
hogy a vezető halálokok az ischaemiás szívbetegség, a daganat és az agyvérzés, az ilyen
kórképek esetében kellene a legátütőbb magyarázattal szolgálnia az artefaktum-elmé-
letnek, ámde erre a legkevésbé sem képes, hiszen valószínűleg igen nehéz lenne
megmondania miként is csúszhatnának le az ilyen megbetegedésekben szenvedő kö-
zéposztályi betegek a fizikai munkások rétegeibe. Ugyanez vonatkozik az idült beteg-
ségekre, amelyek ugyanaldror feltehetően orvosilag és gondozási szempontból is jobban
kezelhetőek a középosztályhoz, mint a munkásosztályhoz tartozó páciensek esetében.
2. A csecsemőhalandóság és a társadalmi osztály.
Lehetséges-e, hogy a társadalmi helyzet és a betegség között megfigyelt összefüggés
tulajdonképpen az osztályba sorolás módszerének, következménye, így bizonyos, érte-
lemben tehát műtermék, artefaktum? Ez a hipotézis az Anyakönyvi Hivatal század eleji
besorolási módszerének, kritériumainak felülvizsgálatán alapul. Az Anyakönyvi Hiva-
tal kapcsolatot talált a társadalmi osztályhoz tartozás és a csecsemőhalandóság között:
a szellemi foglalkozásúaknál sokkal alacsonyabb volt az arány, mint a fizikaiaknál. Az
összes foglalkozást nyolc különböző kategóriába sorolta be, majd kimutatta, hogy a
kategóriák összefüggenek a csecsemőhalandósággal. Kérdés azonban, hogy miként
sorolta be a foglalkozásokat ebbe a nyolc különböző kategóriába?
A besorolás nem lehetett teljesen önkényes eljárás, különben nem talált volna semmi-
lyen kapcsolatot a csecsemőhalandósággal. Ezért lehetséges, hogy a Hivatal már ismerte
mindegyik foglalkozási csoport csecsemőhalandósági arányát és egyebek között ezt
használta a besorolás alapjaként; más szóval besorolhatta a magas csecsemőhalandósági
aránnyal bíró foglalkozásokat az alsó társadalmi osztályba és megfordítva. Ezért az a
megállapítása, hogy a foglalkozás összefügg a csecsemőhalandósággal, a mérési folya-
mat műterméke is lehetett: igaz a kettő közötti kapcsolat, de csak azért, mert a társadalmi
osztály határait éppen a csecsemőhalandóságot figyelembe véve vonták meg (Jones és
Cameron, 1984).
Senki sem állítja, hogy az Anyakönyvi Hivatal szándékosan ',,kijavította” kategóriaha-
tárait, de senki sem tudja ma már biztosan, hogy ténylegesen hogyan is járt el. A Hivatal
azt állította, hogy az egyes foglalkozásokat a szociális pozíció alapján sorolta be, amely
magába foglalta annak olyan alapvető jellemzőit, mint amilyenek például a lakásviszo-
nyok, a magatartás, az iskolázottság, a gazdagság stb., amelyekről akkor, ahogy ma is,
általában úgy vélték, hogy erőteljes hatással vannak a csecsemőhalandóságra. Fennáll
azonban annak gyanúja, hogy a foglalkozások Hivatal általi csoportosítása valamelyest
tautológikus jellegű.
A tautológia gyanúj át a társadalmi osztály és az egészség közötti kapcsolatban megerő-
síti,az a tény, hogy az egyes foglalkozásokat időnként más társadalmi osztályba sorolják
át. Igy tízévenként az arra illetékesek újraértékelik a foglalkozások beosztását, és néha
át is csoportosítják a különféle foglalkozásokat. Ezt azzal indokolják, hogy az egyes
foglalkozások változhatnak a kínálat és kereslet, az új technológiák és szakmai jártas-
ságok függvényében. Ezen az alapon egy olyan foglalkozást, amely 50 éwel ezelőtt
határozottan szakképzetlen lett volna, jelenleg esetleg szakképzettnek lehet tekinteni,
 A betegségek társadalmi mintázata -II 81

és fordítva. Szükség van tehát arra, hogy ezeket a változásokat figyelembe vegyék az
osztálybasorolás elvégzése során. Ezért fontos, hogy ismerjük az osztályok klasszifiká-
cióinak változását. Felmerül azonban a kérdés, hogy mi történik azzal a foglalkozással,
amely kellő mértékben megváltozott ahhoz, hogy igazolja is ezt az új besorolást? Nem
kétséges, hogy az osztálybasorolás indikátorainak olyan együttese, mint amilyen pél-
dául a jövedelem, az iskolázottság, a lakásviszonyok stb. segíthet ennek eldöntésében.
Ám az egyes foglalkozások csecsemőhalandósági rátája és/vagy a körükbe tartozók
egészségi állapota is (amely összefügg a társadalmi osztály felsorolt vagy egyéb
jellemzőivel) befolyásolja a besorolást, még ha csupán közvetett módon is. Ily módon
századunkban a mortalitás osztálykülönbségei az állandó újrabesorolások műtermékei
is lehetnek: Valahányszor javul egy foglalkozás mortalitási aránya, az feltehetően a
magasabb osztálybesorolást is tükrözi.
Bár az előbbi magyarázat vonzó lehet egy ,,összeesküvés-elmélet” hívei számára, a
társadalmi osztályba való tartozást tennészetesen nem egyszerűen az egészségi állapot
határozza meg. Mint fentebb rámutattunk, a társadalmi osztály erősen összefügg az élet
más területeivel is. Ily módon tartalmasabb kategóriának látszik, mintha azt csupán
önkényesen határozták volna meg. De így is lehetséges, hogy az osztályok között
megfigyelt fokozatkülönbségek bizonyos részét néhány foglalkozás rendszeres új rabe-
sorolása tartja fenn. Ez azt jelenti, hogy egy évtizedre vonatkozó osztályszerinti morta-
litási adatok nem hasonlíthatóak közvetlenül össze egy másik évtized mortalitási
adataival; néhány tudományos feldolgozás megkísérelte korrigálni ezt az újrabesorolási
faktort, de sikertelennek bizonyult, ugyanis a foglalkozások összetétele és jellege egy
adott társadalmi osztályon belül is változik.
Ha a különféle foglalkozások besorolása az egészségi állapoton alapulna, akkor egy
bizonyos fokú homogenitás mutatkozna a társadalmi osztályokon belül. Feltűnő azon-
ban, hogy az egészségi állapot nagyon változatosan alakul még egyetlen osztályon belül
is. Más szóval az osztályok konstrukciója alkalmasint inkább elrejtheti, mint felerősíti
a különbségeket. Ezt a nézetet támasztja alá a különböző rangfokozatú közszolgálati
alkalmazottak körében végzett kutatás is, amely a magas és az alacsony beosztásúak
között jelentősen nagyobb különbségeket mutatott ki, mint amit nominális osztálypo-
zíciójuk indokolttá tenne (Rose és Marmot, 1981).
A társadalmi osztály és az ischaemiás szívbetegség.
Az utolsónak említett magyarázat nem az általános mortalitási és morbiditási arányok-
hoz kapcsolódik, hanem a specifikus okokhoz. Ismert, hogy Angliában például jelenleg
a IV. és V. szintű társadalmi osztályoknak magasabb az ischaemiás szívbetegség okozta
mortalitása, mint az I. és a ll. osztályoké. Húsz éve azonban az összefüggés éppen
fordított volt. Felmerülhet, hogy a múltbeli inverz kapcsolat a mérési folyamat műter-
méke volt. Ezt két ok idézhette elő:
a) A halálokot a klinikusok és a patológusok állapították meg. Nem kétséges, hogy a
diagnosztikában is vannak divatok, és lehetséges, hogy korábban az akkor viszony-
lag újonnan ,,divatossá” vált szívkoszorúér-betegséget gyakrabban és könnyebben
diagnosztizálták a középosztályba tartozóknál, mint a munkásosztály tagjainál.
A két háború között gyakori volt a ,,szívizom-degeneráció” diagnózisa; ezt a
diagnózist a szakemberekjelenleg nem tartják elfogadhatónak, és visszamenőlege-
sen feltételezhető, hogy az ezzel magyarázott halálozások közül sokat az ischaemiás
szívbetegség okozhatott. Más szóval: lehetséges, hogy amennyiben a ,,diagnózisdi-
32 Az orvosi szociológia alapjai A betegségek társadalmi mintázata - II

vatok” osztályhoz kötöttek, akkor ez az egyes betegségek félrevezető túlsúlyát vagy

hiányát eredményezheti a különböző társadalmi csoportokban.
b) A középosztálybeli férfiak körében az ischaemiás szívbetegség okozta halálozás
tévesen megállapított magas arányának másik magyarázata, hogy az a számlálóknak
és a nevezőknek a számítás során követett használatával függ össze. Ahhoz, hogy
meghatározzuk az ischaemiás szívbetegség okozta halálozás arányát, ismemünk
kell a betegség okozta halálozás számát egy adott csoportban, valamint ismemünk
kell a veszélyeztetettek számát is. Így egy társadalmi osztálynak az ischaemiás
szívbetegség okozta halálozási aránya azt jelenti, hogy egy adott társadalmi osztály-
ban bekövetkezett halálozás számát - a számlálót - elosztjuk az osztályhoz
tartozók teljes számával, a nevezővel. Ezek az adatok rendszerint életkorra és nemre
standardizálva vannak, tekintettel a társadalmi osztályok összetételének életkor és
nem szerinti eltéréseire.
A nevező olyan népszámlálási adatokból kerül meghatározásra, amelyek tízéven-
ként állnak rendelkezésre. A népszámlálás idején megkérdezik a foglalkozást is, s
ez lehetővé teszi valamennyi osztály számszerű összetételének meghatározását,
tehát a ,,veszélyeztetett" osztályét is. Az elemzők a számlálót a halotti anyakönyvek
adataira alapozzák, amelyekben a rokonoktól kapott információ alapján tüntetik fel
az elhunyt utolsó foglalkozását. Ily módon a számításba hiba csúszhat, hiszen olyan
nevezőt használunk, amely elavult lehet, és olyan számlálót, amelyik esetleg szintén
nem teljesen pontos.
Az ischaemiás szívbetegség okozta halálozás túlsúlya a középosztálybeli férfiaknál az
1960-as években elvezetett a jóléti betegség koncepciójához, ahhoz a feltételezéshez, hogy
a tömeges megbetegedések pusztító hatása, amely a tizenkilencedik században olyannyira
sújtotta a szegényeket, a XX. század hatvanas éveiben főleg a gazdagokra irányul. Ma már
ezt a koncepciót széles körben elhibázottnak tartják, hiszen nem nagyon valószínű, hogy a
középosztálybeli embereknek a hatvanas években valóban olyan nagy volt az ischaemiás
szívbetegség okozta mortalitása, mint ahogyan az tűnt. Továbbá az az érvelés is hibás, mely
szerint társadalmunkat a jóléti betegségek jellemeznék. Valóban vannak olyan betegségek,
amelyek a túlfogyasztásból - egyebek között az alkohol túlfogyasztásából - származnak,
ám egészében véve úgy tűnik, hogy társadalmunk betegségei, csakúgy, mint a tizenkilen-
cedik században, a legszélesebb értelemben vett deprivációval állnak inkább kapcsolatban.

(Fordt'totta.` Tahin Tamás)

Irodalom
Bloor, M., Samphier, M. and Prior, L. (1987) Artefact explanations of inequalities in health: an
assessment of the evidence. Sociology ofHealth and lllness, 9, 231-264.
Blaxter, M. (1990) Health and Lifestyles, Tavistoclt/Routledge, London.
Graham, H. (1987) Women's smoking and family health. Social Science and Health, 25, 47-56.
Hfiflfy, J.P. and Cassel, J.C. (1969) Psychosocial factors in essential hypertension. American Journal
ofEpidemiology, 90, 171-200.
Hum. 5-. McEwen, J. and McKenna, S.P. (1986) Measuring Health Status, Croom Helm, London
Jones, I.G. and Cameron, D. (1984) Social class analysis: an embarrassment to epidemiology.
Community Medicine, 6, 37-46.
McKeown, T. (1979) The Role ofMedicine, Blackwell, Oxford
 A betegségek társadalmi mintázata -II 83
Marrnot, M.G. et al. (1975) Epidemiological studies of coronary heart disease and stroke in Japanese
men living in Japan, Hawaii and Califomia. American Journal ofEpidemiology, 102, 514-525.
Morgan, M. (1983) Measuring social inequalityzoccupational classes and their altematives. Commu-
nity Medicine, 5, 116-124.
Pill, R., Peters, T.J. and Robling, M.R. (1993) Factors associated with health behaviour among mothers
of lower socio-economic status: a British example. Social Science and Medicine, 36, 1137-1144.
Rose, G. and Marmot, M. (1981) Social class and CHD. British Heart Journal, 45, 13-19.
Towsend, P. and Davidson, N. (1982) The Black Report, Penguin, London
Towsend, P., Davidson, N. and Whitehead, M. (1988) Inequalities in Health, Penguin, London
Wilkinson, R.G. (1990) Income distribution and mortality: a 'natural' experiment. Sociology of
Health and lllness, 12, 391-412.
Megküzdés a betegséggel

Az emberek különbözőképpen küzdenek meg betegségeikkel és ennek során számos

erőforrást vesznek igénybe. Az akut megbetegedések bizonyos értelemben kisebb alkal-
mazkodási nehézséget okoznak, minthogy azok - már definíció szerint is -ideiglenes
állapotot jelentenek. Az idült betegség viszont alapvetően új alkalmazkodási folyamatok
megindulását igényelheti mind a pácienstől, mind közvetlen környezetétől, családjától,
illetőleg gondozóitól. A megküzdés különféle stratégiái a maguk módján elősegíthetik a
betegség következményeinek enyhülését, de - bizonyos körülmények között- súlyos-
bíthatják is a helyzetet.

I
8.1 A minősítésre adott válasz
A diagnosztikus minősítésre való egyik lehetséges reakció a magatartás megváltoztatása,
amiről az ún. másodlagos deviáció kapcsán korábban már írtunk. A beteggé minősítésnek
ezt a következményét az 5. fejezetben már úgy tárgyaltuk, mint a betegség szociális
etiológiájának részét. A szóbanforgó reakció természetesen maga is része a betegséggel és
következményeivel való küzdelemnek. E küzdelem „stratégiájának” jellemző példáit talál-
hatjuk meg a stigmára és az intézménybe kerülésre adott válaszreakciókban.

8.1.1 A stigmára adott válasz

Erving Goffman vetette fel, hogy a stigmatizált személy többféle, jórészt a hordozott
stigma jellegén alapuló stratégiát követhet (Goffman, 1963). A stigma ugyanis lehet
egyfelől mások számára nagyon is nyilvánvaló és ezáltal tekintélyromboló tulajdonság,
másfelől lehet kevésbé nyilvánvaló, így viszonylag jól rejthető is. Annak a betegnek, aki
valamilyen betegséghez kapcsolódó ún. tekintélyromboló jellegzetességgel rendelkezik,
viszonylag korlátozott a választási lehetősége, tekintve, hogy stigmája mindenki számára
látható. Annak a betegnek azonban, akinek betegsége rejthető tulajdonsággal jár együtt,
megvan az a lehetősége, hogy megkísérelje a stigmát titokban tartani.
1. Titokban tartás: a szégyellt stigmát hordozó személy megkísérelheti eltítkolni azt és
viselkedhet úgy, mintha ,,normális", egészséges lenne. A betegségtől függően ez a
 Megküzdés a betegséggel 85

törekvés gyakran a kibúvók különféle formáit igényli, s a beteg embert a lelepleződés

állandó veszélye fenyegeti. A lelepleződéstől és a megszégyenüléstől való félelem a
pszichológiai feszültség állandó forrása lehet. Egy kolosztómiás beteg például vala-
hányszor csak szórakozni vagy látogatóba megy, szoronghat amiatt, hogy a gyűjtőzacs-
kó esetleg nem zár majd tökéletesen: aggodalma arra a megszégyenülésre és
lelepleződésre irányul, amelyet egy ilyen szituáció okozhatna.
2. Elfedés: az obligát módon tekintélyromboló stigmával rendelkező személynek nincs
lehetősége a titokban tartásra, de még mindig próbálkozhat a stigma súlyának csökken-
tésével. Ez megnyilvánulhat az olyan helyzetek elkerülésében, amelyek a stigmát
szembetűnővé tennék, vagy olyan megoldásmódok keresésében, amelyek a probléma
láthatóságát csökkentik.
3. Visszahúzódás: a kellemetlen helyzetek elkerülése egészen a társas érintkezéstől való
szándékos visszahúzódásig terjedhet. Ilyenkor a stigmahordozó ember kerül minden
olyan szituációt, amely esetleg kínos helyzetet vagy szégyent idézhet elő számára.
Goffman elemzései szerint valójában minden stigmatizált ember rejtegetni, takargatni
kívánja szégyenletes jellegzetességeit. Goffman ezenkívül a stigmatizációt olyan poláris
módon mutatja be, mint ami vagy határozottan létezik egy adott személy esetében, vagy
pedig egyáltalán semmilyen mértékben nem létezik. Az alább ismertetett újabb kutatások
rámutatnak, hogy a stigmatizáció és az arra való reakciók kérdése valójában sokkal
bonyolultabb probléma. Néhány ember például szándékosan ,,nyílttá teszi” károsodott
voltát, míg mások nem bizonyosak abban, hogy vajon van-e stigmatizált tulajdonságukvagy
nincs. Ennek ellenére a Goffman által körvonalazott válaszstratégiák ismerete hozzájárul
ahhoz, hogy megértsük, miképpen dolgozzák fel az emberek a minősítést, saját minősített-
ségüket.

8.1.2 Az ,,intézményesülés”
A másodlagos deviancia sajátos formája az ,,intézményesülésként” ismert folyamat
(Jones és Fowles, 1984). Ismeretes, hogy amennyiben egy személy több évre valamilyen
nagyszámú embert befogadó intézménybe kerül, például börtönbe vagy elmekórházba,
akkor attitűdjei és magatartásmódjai megváltoznak. A vizsgálatok során világossá vált,
hogy az ilyen és egyébként saját belső szabályokkal és rutinszerű eljárásokkal működő
intézményekben a „bentlakó” magatartása - bármennyire is ellenáll először a kömyezet
nyomásának, formáló erejének - fokozatosan az intézményi világ iránti komfomıitás
irányába mozdul el, ha másért nem, hát azért, hogy a mindennapok elviselhetőbbé váljanak
számára (Goffman, 1961).
A komformitás kialakulását gyakran jelentősen segítik az intézményekben rutinszerűvé
vált eljárásmódok, amelyek ,,elszemélytelenítő” hatást gyakorolnak az első alkalommal
bekerült emberre. Az intézményekben ritkán engedik meg a személyes tárgyak megtartását,
és a privát teret vagy tevékenységformákat is minimalizálják. Az eredmény az lesz, hogy a
bekerült ember „régi” identitása meggyengül és új, „intézményi identitása” alakul ki. A
bekerülőnek alkalmazkodnia kell az alvás, az étkezés, a pihenés, az ürítés stb. új szabálya-
ihoz, amelyek bevezetése gyakran inkább a személyzet és az intézmény szempontjainak
felel meg, mint az intézményben elhelyezettekének. (A személyzetnek sokszor komoly
nehézségei vannak a krónikus betegek ellátása során a rövid távú célok kijelölésében, ezért
sokan a ,,célhelyettesítés” sajátos módszeréhez folyamodnak. Ennek során az eléggé
általános és homályos végcélú „ellátást” olyan rövid távú célokkal kezdik behelyettesíteni,
86 Az orvosi szociológia alapjai

mint például az étkezések meghatározott időre való befejezése vagy a tiszta ruhával való
ellátás hatékony biztosítása stb.)
A páciens, illetve az intézményben elhelyezett személy eme új identitásával és a meg-
változott körülményekhez való alkalmazkodásával az a probléma, hogy bár megfelelő lehet
az intézményen belül, nem alkalmas az intézeten kívüli élethez való alkalmazkodás bizto-
sítására. Különösen az intézmények által létrehozott függőség jelent nagy nehézséget a
páciensek számára a tekintetben, hogy majd alkalmazkodniuk kell később az intézményen
kívüli élethez. A fiiggést súlyosbíthatja az a tény, hogy a hosszú ideig hospitalizáltak
többségét pontosan azok alkotják, akik mentális vagy fizikai károsodásaik miatt egyébként
is majdhogynem képtelenek megállni a helyüket a „kinti” életben.
Ezek a hatások jól ismertek. Az egészségügyi szolgálatok mostanában úgy kísérlik meg az
ismertetett intézményesülést, az ,,institucionalizálódást” megakadályozni, hogy a hosszú
kezelést igénylő beteget lehetőség szerint meghagyják eredeti közösségében - noha ennek
a módszernek hatékonyságát és indokoltságát is többen megkérdőjelezik (Scull, 1977). Az
intézmények némely hatása csökkenthető a benntartózkodás idejének rövidítésével és az
intézményi atmoszféra néhány merevebb, elszemélytelenítőjellemzőjének visszaszorításá-
val, még ha a kezelés viszonylag hosszú hospitalizációt igényel is. A mentális vagy fizikai
,,rehabilitáció” valamely formájának alkalmazásával pedig megkülönböztetett figyelem
fordítható a páciens autonómiájának fenntartására vagy helyreállítására.

8.2 A krónikus betegségre adott válasz

A minősítési elmélet megvetette az idült betegség, a fogyatékosság jellegzetesen társa-
dalmi szemléletmódjának alapjait. E gondolatmenet szerint az orvosnak arra a diagnosztikai
kérdésre való válasza, hogy ,,mi ez (a betegség)?” egyúttal válasz a beteg olyasféle
kérdésére is hogy ,,ki is vagyok én ennek a betegségnek a fényében?” Így az orvosi
diagnózis, legyen az a lehető legpontosabb és maradéktalanul jóhiszemű, egyszersmind a
páciens új „uralkodó” identitásává is válhat. Az ilyen új identitás ugyanakkor valamilyen
értelemben deviáns, a páciensnek következésképpen küzdenie kell a társadalom kitaszított-
jának, az egészségesek világából való kiszorítottjának szerepe ellen.
Bár a minősítéselmélet segít megmagyarázni a betegségnek a betegre gyakorolt hatását,
mégis bizonyos tekintetben túl mechanikus, olyan - majdnem behaviorista szemléletű -
modell, amelyben a minősítés a páciens minimális bevonásával fejti ki hatását. Sőt, úgy
tűnik, hogy maga a minősítés kevésbé fontos, mint a reakció, amely akár egy a „képzelt”
minősítésre való reakció is lehetne. Emellett a minősítéselmélet korlátozott magyarázatnak
tűnik. Bizonyos, hogy az emberek reagálnak a minősítésre. Felvetődik azonban a kérdés,
hogy miért csak bizonyos minősítések váltják ki ezt a hatást, míg mások nem, és bizonyos
emberek reakciói miért nagyobb mérvűek, mint másoké? A legújabb szociológia egyrészt
a betegek saját értelmezésére helyezett nagyobb hangsúllyal, másrészt új vizsgálati mód-
szerekkel igyekszik válaszolni ezekre a kérdésekre.
Az emberi magatartás kutatásának nagy általánosságban két megközelítési módja van.
Az első a természettudományokat követve, a magyarázatot az okokban keresi. Így,
amennyiben a minősítést úgy fogjuk fel, mint ami a beteg reakciójának ,,oka”, a vizsgálat
valamilyen módon mérheti a minősítést és a reakciót, továbbá a kettőt összefüggésbe
hozhatja egymással. Ha az időbeli sorrend helyes, és nem léteznek olyan ,,harmadik”, a
kérdéskör szempontjából külső változók, amelyek zavarossá tennék a korrelációt, az
 Megküzdés a betegséggel 87

eredmény igazolná a hipotézist. Ez a modell az emberi magatartásra olyanfajta magyaráza-

tokat alkalmaz, mint magukra a betegségekre. A probléma az, hogy az emberi magatartás
nem olyan típusú jelenség, mint mondjuk a gyulladás. A gyulladás ténye független a mérési
eljárástól, míg például az emocionális jóllétére vagy a házasság állapotára vonatkozóan a
beteghez intézett kérdés, mint sajátos „vizsgálati eszköz” már önmaga is eltorzítja a választ.
Vannak olyan eljárásmódok, amelyek megkísérlik minimalizálni azokat a metodológiai
torzításokat, amelyek az ember, tehát az „értelmes tárgy” kutatásával függenek össze, de
így is fennáll még egy alapvető konceptuális nehézség, nevezetesen az oknak és a jelen-
tésnek a társadalmi életben játszott szerepének kérdése. A gyulladás általában külső
stímulusokra adott reakció, míg az emberek azokra a jelentésekre reagálnak, amelyek
számukra belsőek. Ily módon a rossz interperszonális kapcsolat, a szorongás vagy a
mozgásképtelenség úgy tekinthető, mint a megnövekedett fájdalomérzés megtapasztalásá-
nak ,,oka”. Az ezzel szemben megfogalmazott kritika azonban azzal érvelhet, hogy valójá-
ban az történik, hogy a páciens értelmezi ezeket az eseményeket és az azoknak tulajdonított
jelentés elválaszthatatlan a beteg tényleges tapasztalatától.
Ez az érvelési mód vezetett el a jelentés vizsgálati módszereinek kialakulásához. Ezek a
módszerek többnyire etnográfiai jellegűek. Ez a megközelítés az emberek kis csoportjainak
intenzív leíró kutatásán keresztül kísérli meg a szóbanforgó személyek világértelmezésének
feltárását. A társadalom bizonyos értelemben nem az embereken ,,kívül” létezik ugyanis,
hanem az embereken belül. Ezért a társadalmi reakciót csakis ennek az internalizált világnak
a feltárásával lehet tudományos módon vizsgálni. Ilyen kérdések merülnek fel ennek során,
mint például: „Mit kezdenek az emberek mások reakcióival?”, „Hogyan dolgozzák azokat
fel?”, „Mit jelent számukra mindez?” „Hogyan fognak neki annak, hogy megválaszolják a
kérdést: Ki vagyok?”.

8.2.1 A beteg értelmezései

A minősítési elmélet szerint az orvos az, aki a betegeknek, illetőleg a rokkantaknak a
diagnózis feállításával valamiféle alapminősítést ad. Ennek az egyszerű megközelítésmód-
nak a jogosságát mintegy megkérdőjelezi az a felismerés, hogy a beteg önminősítése -
lévén ennél komplexebb, összetettebb folyamat - talán még az elöbbinél is fontosabb
szerepetjátszik a minősítési procedúrában (Safilios-Rothschild, 1977). Mozgássérültek egy
csoportjával készült interjúk azt mutatták, hogy a rokkantságnak különböző jelentései és
következményei vannak, s ezek eltérnek a hagyományosabb értelemben vett ,,betegség”
jelentésétől. Ezeket az önminősítéseket az egészségügyi szakemberek nagyrészt mégis
figyelmen kívül hagyják. A szakembereknek saját elképzelésük van arról, hogy a mozgás-
sérültek szerepének milyennek kell lennie, és a kétségtelenül jelentős mérvű társadalmi
befolyásukat arra használják fel, hogy e szerep elfogadásáról meggyőzzék a betegeket.
Valójában a rokkantak - Safilios-Rothschild szerint - hasonlóak az olyan egyéb kisebb-
ségi csoportokhoz, amelyek „igazi” vágyait és lehetőségeit mások határozzák meg; az
egészségügyi szakemberek anélkül hoznak döntéseket a rokkantak nevében, hogy megkér-
deznék őket saját problémáikról, az általuk előnyösnek tartott megoldásmódokról és alter-
natívákról. Nyíltan figyelmen kívül hagyják a kívánt célokra és megoldási formákra
vonatkozó, az érintett személyektől származó információkat (Safilios-Rothschild, 1976).
Blaxter (1976) azokat a körülményeket is vizsgálta 194 mozgássérült beteg vizsgálata
során, amelyek hatást gyakoroltak a rokkantak önképének alakulására. Azt találta, hogy
nem lehet olyan pontosan meghatározni, hogy ki minősül rokkantnak, mint azt korábban
feltételezték, tekintve, hogy a rokkantak és a nem rokkantak közötti határ elmosódott, mind
88 Az orvosi szociológia alapjai

a ,,hivatalos”, minősítés mind pedig - s ez a fontosabb - az önminősítés szintjén. Az

egészségügyi és a szociális jóléti intézmények nem minősítik egyértelműen klienseiket,
ugyanis maguk is zavarban vannak annak eldöntése során, hogy ki számít ,,rokkantnak”.
Ennek egyrészt az az oka, hogy a jóléti állam különböző szektorai különböző módon
osztályozzák a mozgáskorlátozottságot, másrészt pedig az, hogy az egészségügyi szakem-
berek is bizonytalanok abban, hogy vajon a rokkanttá minősítés az adott pillanatban segít-e
a betegnek, vagy inkább árt neki. Ehhez társul, hogy a rokkantak maguk is változtatják az
idők során korlátozottságukról, illetve annak mértékéről kialakított értékelésüket.
Blaxter szerint a ,,rokkantak” nem alkotnak homogén csoportot. Az a minősítés, amelyet a
betegek kapnak, a beteg és az orvos közötti egyezkedés eredménye. A beteg éppen annyira
visszautasíthatja a minősítést, mint amennyire elfogadhatja; sőt, a ,,rokkantak” identitása
jelentősen változhat az idő múlásával. Blaxter szerint e folyamat fontos eleme, hogy a
betegek saját értelmezésmódjai akár teljesen ellentétben is állhatnak az orvosi véleménnyel.
A kutató úgy látta, hogy a betegeknek az a törekvése, hogy értelmezzék betegségüket, igen
gyakran az orvosi diagnózistól meglehetősen eltérő értékelést eredményez, s ez problémát
okozhat az alkalmazkodás és a rehabilitáció során.
Goffman elemzése szerint viszont a rokkantság ugyan egyértelmű státus, ám számos
betegség esetében - figyelembevéve a páciensek önmeghatározásának ambivalenciáját és
változó mivoltát - nem tűnik megalapozottnak ez a feltevés. Maga az a tény, hogy a
betegség folyamata és az önminősítés naponta változhat, azt eredményezi, hogy a beteg
stratégiáinak is hasonlóan változniuk kell. Az egyik pillanatban a leplezés, a stigma vagy a
függésbe kerülés fenyegetésének elkerülése a cél, a másik pillanatban a segítségkérés. A
betegséggel kapcsolatos bizonytalanság okozza, hogy a beteg egyszer a gyógyulásban vagy
a remisszióban reménykedik, míg máskor a súlyosbodástól vagy avisszaeséstől retteg. Mint
azt Wiener (1975) megfigyelte a rheumás ízületi gyulladás kutatása során, a betegeket
lefoglalja a helyzet folyamatos és bizonytalan kimenetelű, napi kiegyensúlyozása. Minden
egyes nap képzeletbeli kísérlet volt: az emberek nem egyszerűen ,,alkalmazkodtak”, illető-
leg nem ,,egyeztek stabilan úgy ki” korlátozottságukkal, ahogy azt az egészségügyi szak-
emberek elképzelték; inkább állandóan egy olyan stratégia kidolgozásán fáradoztak,
amellyel túljuthatnak az adott konkrét napon, folyamatosan változtatva önminősítésüket
azért, hogy meg tudjanak birkózni az élet közvetlen, aznapi problémáival.

8.2.2 Az ismeretek és az egészség

Az egészségügyi és jóléti intézmények hajlanak arra, hogy igyekezzenek meghatározni,
melyek a rokkant emberek ellátási ,,szükségletei”. Elképzeléseik azonban távol eshetnek a
páciensekétől. Blaxter a mozgássérültek vizsgálata során több olyan problématípust tárt fel,
amelyekről úgy tűnt, hogy a mindennapi élettevékenységekkel függenek össze. Ezek
egyebek között a munkakeresés, a munkához való alkalmazkodás, a munka megtartásának
problémái, az anyagi problémák, a kapcsolatok kiépítésének és fenntartásának problémái
(Blaxter 1976). Az interjúk elemzése rámutatott, hogy a vizsgálati mintához tartozó
személyek háromnegyede legalább egy súlyos problémával rendelkezett a felmérés évében
a felsoroltak közül, s ezeknek a problémáknak csupán kevesebb, mint a fele oldódott meg
az év folyamán. Blaxter egzakt módon verifikálta, hogy léteznek olyan, egyébként reális,
a betegek által jelzett szükségletek, amelyek az általa vizsgálták körében kielégítetlenek
maradtak.
Blaxter kielégítetlen szükségleteket illető listája Locker (1983) hasonló munkája kapcsán
egészült ki. Locker interjúkat készített diagnosztizált rheumás ízületi gyulladásban szenve-
 Megküzdés a betegséggel 89

dő betegekkel. Blaxterhez hasonlóan ő is a páciensek által saját problémáikról adott

önminősítéssel foglalkozott, ám az általa megállapított ,,problématerületek” több szempont-
ból is különböztek az előbb említett Blaxter-féle jegyzékben felsoroltaktól. Azt találta, hogy
a foglalkozási és a személyközi problémák éppoly fontosak, mint a mindennapi élet
gyakorlati nehézségei. Kiemelte a specifikusan a betegségből eredő olyan problémákat,
mint amelyek például a gyógyszerszedés kapcsán jelentkeztek. Ám ezen túlmenően rávilá-
gított a betegek olyan kognitív nehézségeire, problémáira is, amelyek annak kapcsán
jelentkeznek, hogy megkísérlik értelmezni a rendellenesség kezdetét, lefolyását és kimene-
telét, valamint a gyógyító és jóléti intézmények működését.
Az a felismerés, hogy a betegek ismeretei is lényegesek, viszonylag új. A hagyományos
orvosi modell úgy vélekedik, hogy a betegnek a betegségéről meglévő tudása közvetlen
tapasztalatból ered, és ez a tudás, amely a tünetekről való beszámolóban meg is mutatkozik,
csupán az anamnézis hasznos összetevőjeként jelent értéket. E tradicionális modell látás-
módja szerint ezt követően a páciensnek nincs szüksége egyéb tudásra, mint arra, amely
segíti, hogy beszámoljon a tünetek változásairól, tekintve hogy a diagnózis felállítása és a
kezelés megtörténhet attól függetlenül, hogy a páciensnek milyen saját értelmezései vannak
a betegsége természetéről.
Az ilyen orvos-páciens kommunikációs modell azonban nem tűnik alkalmazhatónak az
idült, illetőleg rokkantságot okozó betegségek esetében, hiszen ezekben a teljes ,,gyógyu-
lás” nem mindig lehet reális cél. Ilyen esetben a kezelésmódok egy része megkívánja abeteg
számára nyújtandó magyarázatot. Am ez esetben nem egyszerűen az a gyakorlat, hogy az
orvosok minden ismeretet átadnak, hanem a Blaxter által ,,információmenedzsmentnek”
nevezett módszerhez folyamodnak. Tekintve, hogy mind a diagnózist, mind a prognózist
illetően gyakori a bizonytalanság, az orvosok úgy érezik, hogy korlátozniuk kell azt az
információmennyiséget, amelyet egy adott időpontban átadhatnak a betegnek. Ugyanakkor
bizonyos információkat az eset kezelésének részeként tartanak vissza. Az információátadás
korlátozása egyfajta, persze csak igen mérsékelten hatásos terápiás eszközzé vált.
Locker kutatása ahhoz a fontos trendhez, eszmeáramlathoz kapcsolódik, amely a koráb-
biaknál nagyobb jelentőséget tulajdonít a páciens tudásának. A betegek ismeretei többé már
nem tekinthetőek úgy, hogy az csupán a tüneti tapasztalatokra korlátozódjék, miközben a
magyarázat az orvos dolga lenne. A ,,laikus teóriák” vagy a „magyarázó modellek” fogalmai
arra a tudásra utalnak, amellyel a beteg rendelkezik, és e tudás a maga módján az orvosi
teóriákhoz hasonlóan koherensnek és bonyolultnak tűnik (lásd a 2. fejezetet).
A páciens gondolkodásmódja nagy jelentőséggel rendelkezik a hatékony és harmónikus
orvos-páciens interakció kialakulásában. Locker szerint az ismereteket a krónikus beteg-
ségben szenvedők és a rokkantak erőforrásként használhatják fel. A fizikai károsodást
követő szociális hátrány nem egyszerűen mások reakcióin keresztül alakul ki (lásd az 5.
fejezetet), hanem a betegek saját értelmezésein, felfogásmódjain keresztül is. Ily módon
meg lehet különböztetni a ,,megtapasztalt” stigmát a ,,megtapasztalni vélt" stigmától,
amennyiben nem a társadalmi reakció az, ami a beteg szociális korlátozottságát eredmé-
nyezi, hanem a beteg saját felfogásmódja ezekről a reakciókról (Scambler, 1984).
E fogalmi modellek fényében újra vizsgálható a korlátozottság és az „én” identitásának
kérdése. Bury (1982) a rheumás ízületi gyulladásban szenvedő betegek egy másik csoportját
vizsgálva ismét felhívta a figyelmet a betegséggel való mindennapi küzdelem jelentőségére.
Munkája során e mindennapi küzdelem elsődleges hatásait szélesebb összefüggésben mint
,,biográfiai törést" jellemezte. Rámutatott, hogy egyes betegek elutasítják a józan ész olyan
határvonalainak tiszteletben tartását, amelyeket minden ember valami módon kiépít a maga
számára a célból, hogy az életet kezelhetővé tegye. Ennek korrekciója céljából nem csupán
90 Az orvosi szociológia alapjai

a mindennapi életet kell új alapokra helyezni, hanem a szemléleti, kognitív világ sérülése
is megköveteli a beteg ember saját élettörténetének és énfelfogásainak alapvető újragondo-
lását, s ez utóbbi mintegy kiemeli a szóbanforgó személy rendelkezésére álló anyagi és
kognitív erőforrások jelentőségét.
A biomedikális modell szokásos kritikájával ellentétben, amely szerint az nem törődik a
beteg emberrel mint személlyel, mint ,,egésszel”, Bury azt vetette fel, hogy az egyébként
korlátozott orvosi magyarázat is a páciens fontos kognitív erőforrása. Épp az a tény, hogy
az orvosok nem távolodtak el a betegség pusztán biológiai, korlátozott felfogásától, ered-
ményezte azt, hogy a betegség elkülönült a személyiségtől. Ez lehetővé tette, hogy abetegek
a betegségtől bizonyos távolságot tartsanak, és hogy a beteg úgy gondolhassa, hogy valami
módon külső erők áldozata. A beteg így a „Miért éppen én?” kérdésére anélkül válaszolhat,
hogy vállalnia kellene valamiféle felelősség vagy bűnösségérzés járulékos terhét. Igaz,
hogy az orvosi magyarázat és megértés homályos és korlátozott, de legalább nyújt egy
viszonylag biztos pontot a bizonytalanság területén.
Egy vizsgálat során, amely viszonylag jó fizikai kondíciót élvező, de daganatos beteg-
ségben szenvedő emberek körében zajlott le, a megkérdezettek egyike sem tagadta a
diagnózist, mégis azt állították magukról, hogy egészségesek (Kagawa-Singer, 1993). Ezek
a betegek ügyes, értelmes, produktív embereknek látták magukat, akiket környezetük
megbecsül; ennélfogva önértékelésük nem változott a megbetegedés kezdete után sem, és
bizonyos szempontból, a rossz orvosi prognózis ellenére, szociálisan egészségesként éltek.
Az egészség és betegség hagyományos orvosi megítélését tehát a betegek saját megítélésé-
nek és túlélési stratégiáinak kontextusába is bele kell helyezni.
Ila
8.2.3 A szakértoı értelmezés rendszerei
A legutóbbi évtizedekkel szemben a társdalomtudomány ma már nem ,,kárhoztatja” az
orvost azért, mert tőle származnak a diagnosztikus minősítések. Nem utolsó sorban azért
nem, mert mind a rehabilitációs modell (amely szerint az Orvosoknak közbe kell avatkoz-
niuk), mind pedig a társadalmi reakció jelentőségének elmélete (amely szerint viszont az
Orvosoknak nem szabad túlságosan beavatkozniuk) túlontúl leegyszerűsített megközelítés-
módnak bizonyult (Gove, 1976). A rehabilitációs modell sok szempontból előnyösebbnek
látszik, de a minősítés fontosságát hangsúlyozó társadalmi reakció modellje sem elvethető.
Sőt, az Egészségügyi Világszervezet által elfogadott osztályozás, amely megkülönbözteti
a funkcionális vagy strukturális hibát (impairment), az aktivitásbeli korlátozottságot (disa-
bility) és a normális szerepviselkedés kivitelezésében elszenvedett hátrányokat (handicap),
elismeri, hogy a társadalmi reakció valóban hatást gyakorol a beteg identitására és önmi-
nősítésére (Wood, 1975). A szaktudás abban áll, hogy ne tévesszünk utat egyfelől a
segítségadás és támogatás, másfelől a függőség és a státuszleértékelés kialakítása között.
Az orvosi magyarázat értékes része lehet annak, hogy a rokkantak sikeresek legyenek a
tekintetben, hogy értelmet találnak az életben. Hiba lenne azonban feltételezni, hogy ebből
az következik, hogy mindent el kell mondani a betegnek. Ha van igazán sikeres területe az
újabb szociológiai elemzéseknek, akkor az a betegek magyarázati modelljei és értelmezési
rendszerei összetettségének és bonyolultságának kérdésköre. Úgy tűnik, hogy ezek a
legfontosabbak a betegséggel való folytonos küzdelem szempontjából. Mint azt egy további
vizsgálat kimutatta (Tuckett és mások, 1985), az Orvosoknak fel kell ismerniük, hogy a
beteggel való konzultációk során a magyarázó modellek egyfajta cseréje megy végbe.
Ebben a megvilágításban az olyan meghallgató és a tanácsadó technikák alkalmazása,
 Megküzdés a betegséggel 91

amelyek a beteg felfogásának megismerését szolgálják, segíti a beteget a tekintetben, hogy

képes legyen napról napra együtt élni betegségével.

8.3 A beteg gondoz ©\ iO

A betegség - mint az előző részben láttuk - alapvetően megváltoztatja a beteg életét.

Nemcsak biológiai életműködése károsodik valamilyen módon, hanem pszichológiai és
szociális világa is megrongálódik és ezért a páciens állandó segítséget, foglalkozást igényel.
Ily módon világos, hogy a betegség ugyanúgy pszichoszociális jelenség, mint biológiai.
A biológiai rendellenesség először magának a betegnek a pszichoszociális alkalmazko-
dását borítja fel, majd tovább terjed és a pácienshez közeli személyekre, különösen a
közvetlen gondozókra kezdi hatását kifejteni. Számos idült betegségben szenvedő páciens
erősen függővé válik mások fizikai és lelki támogatásától. Ma már jól ismert a gondozók
szerepének fontossága a betegnek betegségével való küzdelmében. Ami kevésbé világos,
az a páciens betegségének hatása - mind annak biológiai természete, mind az arra való
pszichoszociális reakció vonatkozásában - a gondozók egészségére. A kevés ismeret,
amivel ezzel kapcsolatban rendelkezünk, arra utal, hogy miközben a gondozók küzdenek
azzal a betegséggel, amely valaki másnak a testét támadta meg, bennük isgelentős egész-
ségkárosodás fejlődhet ki (Lewis és Meredith, 1988; Glendinning, 1992). rdekes módon
úgy tűnik, hogy nem annyira a személyes feladatok, mint inkább a szociális izolációjelentett
súlyosabb problémát a gondozók számára. Agyvérzéses betegek gondozóinak közel egy-
negyede tartotta legnyomasztóbb problémájának a társadalmi izoláltságot; erősen hatottak
rájuk továbbá a betegek hangulatváltozásai is, ami kétségtelenül a betegekkel való érzelmi
kapcsolat problematikussá vált jellegéből fakadt (Anderson, 1988).

(Fordította.` Csapody Tamás)

Irodalom
Anderson, R. (1988) The quality of life of stroke patients and their carers. In Living with Chronic
Illness.' The Experience ofPatients and Their Families. (eds R. Anderson and M. Bury), Unwin
Hyman, London
Blaxter, M. (1976) The Meaning ofDisability, Heinemann, London
Bury, M. (1982) Chronic illness as biographical disruption. Sociology of Health and lllness, 4,
167-182.
Glendinning, C. (1992) The Costs ofInformal Care.` Looking Inside the Household, HMSO, London
Goffman, E. (1961) Asylums: Essays on the Social Situation ofMental Patients and Other Inmates,
Penguin, London
Goffman, E. (1963) Stigma: Notes on the Management OfSpoiled Identity, Penguin, London
Gove, W.R. (1976) Societal reaction theory and disability. In The Sociology of Physical Disability
and Rehabilitatian (ed. G. L. Albrecht), University of Pittsburgh Press, Pittsburgh
Jones, D.A. and Vetter, N.J (1985) Fonnal and infomial support received by carers of elderly
dependants. British MedicalJournal, 291, 643-645.
Jones, K. and Fowles, A.J. (1984) Ideas on lnstitutions: Analysing the Literature on Long-term Care
and Custody, Routledge and Kegan Paul, London
Kagawa-Singer, M. (1993) Redefining health: living with cancer. Social Science and Medicine, 37,
295-304.
92 Az orvosi szociológia alapjai

Lewis, J. and Meredith, B. (1988) Daughters caring for motlıers: the experience of caring and its
implications for professional helpers.Ageing and Society, 8, 1-21.
Locker, D. (1983) Disadvantage and Disability, Tavistock, London
Safilios-Rothschild, C. (1970) The Sociology and Social Psychology ofDisability andRehabilitation,
Random House, New York
Safilios-Rothschild, C. (1976) Disabled persons' self-definitions and their implications for rehabili-
tation. In The Sociology ofPhysical Disability and Rehabilitation (ed. G.L. Albrecht), University
of Pittsburgh Press, Pittsburgh
Scambler, G. (1984) Perceiving and coping with stigrnatizing illness. In The Experience oflllness
(eds R. Fitzpatrick et. al.), Tavistock, London
Scull, A.T. (1977) Decarceration, Prentice Hall, Englewood Cliffs
Tuckett, D., Boulton, M., Olson, C. et. al. (1985) Meetings Between Experts: AnApproach to Sharing
Ideas in Medical Consultations, Tavistock, London
Wiener, C. (1975) The burden of rheumatoid arthritis: tolerating the uncertainty. Social Science and
Medicine, 9, 97-104.
Wood, P. (1975) Classification ofImpairments and Handicap, World Health Organization, Geneva
 Betegségmodellek

Az előző fejezetekben bemutattuk, hogy melyek a szűk biomedikális modell korlátai a

betegségek természetének értelmezésében. Ez a fejezet igyekszik megerősíteni korábbi
megállapításaink érvényességét a biomedikális modell és néhány alternatívájának összeha-
sonlító vizsgálatán keresztül.

9.1 A hasi fájdalom vizsgálata

9.1.1 A hagyományos differencıaldiagnózis ll

A hasi fájdalom elvileg a hasüreg és környéke afferens idegrostjai ingerületi állapotának

következménye. A fájdalom kórtani oka egyebek között gyulladás és ischaemia lehet. A
diagnózis felállítására rendszerint a beteg panaszai és az abdominális vizsgálat eredményé-
nek figyelembevételével kerül sor: az appendicitis a_kut fájdalmát az appendix gyullgdása
okozza; az hasi fájdalom inkább fekéllyel vagy dg/grggät/isszeljfügg össze, bár a
differenciáldiagnosztikus mérlegelés során számos más olyan aíiinális betegség is
számításba jöhet, mint amilyen például az epehólyag-gyulladás, a colitis ulcerosa (fekélyes
vastagbélgyulladás) stb.

9.1.2 A gyermekek hasi fájdalma

A gyermekkori hasi fájdalom jelenségét és kóroktanát, hátterét már sok kutatás vizsgálta.
Bár az efféle fájdalom meglehetősen gggjggri, pontos organikus hátterét ritkán sikerül
megtalálni.
Az ilyen kutatások egyike e tünetegyüttes háziorvosi praxisban való előfordulását
vizsgálta egy hét éves periódus során (Turner, 1978). A vizsgálati minta 162 gyermekből
állt. Ebből ötnél találták meg a fájdalom valószínű organikus alapját, tehát a fennmaradó
157-nél a fájdalom organikus eredete bizonytalan maradt. Az orvostudomány gyakran a
funkcionális vagy idiopathiás (ismeretlen ejgtletű) fájdalnıak çímkéjével jelöli az ilyen
panaszokat. '\"" TˇA' ˇ/ '_'
A kutatás azonban megpróbálta megvizsgálni a fájdalom közvetettebb okait is, oly
módon, hogy összehasonlította a hasi fájdalomban szenvedő gyermekek és egy kontroll-
 94 Az orvosi szociológia alapjai

csoport közeli hozzátartozóinak egyes adatait. Az eredmény szerint a hasi fájdalomtól

panaszkodó gyermekek közeli hozzátartozóiról kiderült, hogy:
1. az átlagosnál gyakrabban fordultak orvoshoz;
2. ugyancsak átlag feletti számban fordult elő körükben hasi fájdalom és hasi műtét;
3. átlagfeletti volt köztük a pszichiátriai betegség előfordulásának és pszichiátriai kórház-
ba való beutalásának aránya;
4. az átlagosnál több házassági problémára derült fény.
Az eredmények alapján a fájcl_alo_n_i__g_ki_hátterével kapcsolatban többféle hipotézis
fogalmazható meg.
1. A gyermekek körében a hasi fájdalom igen gyakori, ám hogy közülük hányan kerülnek
orvoshoz, nagymértékben függ a tünetekre való szülői Iräıkciótől. Ha a szülőkäalicprj
orvoshoz `árók, akkor nagyobb a valószínűsége annak, hóšy\hasfájásos gyerme eıket
i woshoz. Ezt jól magyarázhatja az, hogy a hasfájós gyermekek szülei és
rokonai magasabb arányban fordulnak orvoshoz.
2. A hasfájós gyermekek szüleinek és rokonainak körében a hasi fájdalmak magasabb
előfordulási aránya kétféle magyarázatot is kínálhat a gyermekek fájdalmára. Először,
a gyermek észlelheti szülei hasi panaszait, illetőleg azok hasi tünetekkel kapcsolatos
viselkedését és különböző okok miatt utánclzzg/azokat,.Másodszor, azokat a szülőket,
akik már maguk is átéltek hasi fájdalmakaf, konnyebben megriaszthatja, ha a fájdalom
gyermekeikrıél is jelentkezik.
3. A hasfájásos gyermekek közeli hozzátartozói körében megfigyelt magasabbpí/ighiáb
rigi b_e_t__egségi és b_egt_alá`s_ı`/arágyok alapján elképzelhető, hogy vagy a l
,, ő.puk&s`Wobl,émáira, vagy pedig a gyermek gyors és szorongásteli
orvoshoz vitele a szülő pszichiátriai sérülékenységének, labilitásának egyik tünete. Más
szavakkal: a tégyleges páciens nem a gyermek, hanem a szülő, i_l_le_tv_e_ l-t9;z§E__;rtiztS_._,
4. Hasonlóan magyarázhatóak azok a megfigyelések, amelyek szerint a hasfájásos gyer-
mekek közeli hozzátartozóinál az §1l_21gQ§.l3ál_lÖÉ>l2.fláZ,2l§.SÁgi_,pLQb1égıa volt tapasz-
talható. Vagy a gyermekreagál va-lamil-yentmódon fájdalommegjelefiëičvfll-ılıázñãäági
konfliktusokıay vagy a szülők használják fel a gyermek betegségétsajátproblémáik
megjelenítésére: talán a gyermek panasza nyújthatja a megfelelő alkalmat az orvoshoz
fordulásra.
A fenti hipotetikus magyarázatok szerint a betegség csak látszólagosan jelentkezik a
gyermeknél, valójában a családon belüli kapcsolatokban találhatók meg annak alapjai. Ez
a megfigyelés is alátámasztja azt a jól ismert tényt, hogy a családdinamika és a betegség
kapcsolatban állnak egymással (Mayer és Haggerty, 1962).

9.1.3 Az életesemények és az appendicitis

Egy másik vizsgálatban 119 műtéten átesett, 13-17 éves dáms pácienst
választottak ki és vetettek össze egy hasonló nagyságrendű kontrollcsoporttal (Creed,
1981). A vizsgálatot vezetők interjúkat készítettek a betegekkel és a kontrollesoport
tagjaival az ,előző év életeseményeiről; az események számát feljegyezték illetőleg a
„fenyegetőnek” és „súlyosnak” minősített események számát még külön is regisztrálták.
Az interjúk befejezése után kiértékelték az appendixek szövettani leleteit. Az appendixek-
nek körülbelül a fele gyulladásos volt, a többi viszont normális állapotú. Amikor az
appendix patológiás elváltozásának előfordulását összevetették a beteg által felsorolt éle-
 Betegségmodellek 95

teseményekkel, igen érdekes eredmény született: az előző évben súlyos életeseményt átélt
pácienseknél a többiekéhez képest sokkal nagyobb valószínűséggel fordult elő nem gyul-
ladásos, de mégis eltávolított appendix. A normális appendixű, súlyos életeseményeken
átesett betegek aránya feltűnően hasonló volt az olyan betegek arányához, akiknél- egy
további kutatás során (Brown és Harris, 1978) - azt találták, hogy súlyos életesemények
átélése után depresszióssá váltak. Továbbá, a kontrollcsoporttal összehasonlítva, azoknak
a pácienseknek életében is, akiknek vakbélgyulladása volt, a szokásosnál jelentősen maga-
sabb arányban fordultak elő fenyegető életesemények.
A sebészek nem jósolhatják meg előre, hogy az eltávolításra kerülő appendix valóban
gyulladtnak bizonyul-e; ha feltételezhető a vakbélgyulladás, akkor operálnak. Az összes
eltávolított appendixnek azonban kb. a fele kórszövettanilag normális, annak ellenére, hogy
ezek a páciensek preoperative az appendicitis összes klinikai jelét és tünetét mutatják. Miért
betegednek meg az emberek appendicitisben, akár annak szövettanilag is igazolható, akár
annak látszólagos formájában? A fent ismertetett kutatás szerint egy betegcsoport appen-
dixeinek mikroszkopikus képe valamiképpen összefügg a páciensek előző évi életesemé-
nyeivel. Egl_sýJy9s-fletesemény jelentkezéseiisszekapcsolódlıat-aıappendicitis
v& .éppen.úgy.,..ahog-y--összefügghet depresszió .kialakulásával is.
Amikor a vizsgálat során a páciensek pszichiátriai állapotát értékelték, .a_ nem valódi
va ..ámeu.wtegeknél adepresszió aránya kétszer olyan magas volt, mint a
kQntr.ol.lG6op0rt.tagjainál, illetve a valódi vakbélgyulladásos betegek körében. Más szóval,
valamely súlyos életesemény vagy életeseménysor átélése depressziót, appendicitist, eset-
leg mind féregnyúlvány-gyulladást, mind depresszív tünetegyüttest is okozhat. Az appen-
dicitises fájdalom tehát, úgy tűnik, ugyanúgy kiindulhatneggÁv_pszichés,l1atá§Ql<bŐl„ mini
a has idegrostjainak valamiféle fizikális eredetű impulzusaiból.

9.1.4 Az életesemények és a gyomor-bélrendszeri

rendellenességek
Az életesemények és a gastrointestinalis zavarok kapcsolatának tisztázását célzó egyik
kutatás megvizsgálta az alapellátásból gastroenterologiai szakrendelésre utalt, hasi fájda-
lomban szenvedő betegek állapota és korábbi életeseményeik közötti kapcsolatot (Craig és
Brown, 1984). Az életesemények szerepét megvizsgálták az olyan páciensek körében,
akiknél kimutatható volt a fájdalom ,,organikus" alapja, valamint megvizsgálták ugyanezt
az organikus alap nélküli (,,funkcionális") fájdalomtól panaszkodó páciensek és egy kont-
rollcsoport tagjai körében is. A megelőző 38 hét folyamán a súlyos életeseményt átéltek
aránya az előbbi sorrend szerint 23%, 57% és 15% volt. Ugy tűnik tehát, hogy_a_sÁı_lyos
életesemény bekövetkezte - hasonlóan az előző kutatás eredményeihez - összefügg az
i @tű"Hašiˇfájdalomgrnegjelenésével. Az előző kutatáshoz hasonlóan, az is
világossá vált azonbanfhogyfagsúlyőšéletesemények bekövetkezése és a hasban valóban
megjelenő kóros elváltozások között is kapcsolat van. A fájdalom ismét a ,,hasban"
lokalizálódott, de a betegség eredetét, úgy tűnik, mégis másutt kell keresni.
A medicina hagyományos modellje úgy magyarázza a tüneteket, hogy megkísérli erede-
tüket a testen belüli kóros elváltozások körében azonosítani. Az orvos úgy próbálja meg
elvégezni ezt gaz azonosítágtıl19gy__t§gi_sztrálja_a>patológiás jeleket, elvégzi a megfelelő
vizsgálatokat és felállítja a cLiggrıó_zist. A fent említett három tudományos kutatás mindegyi-
kének eredménye aíˇőrˇılíaiı azt mutatja, hogy sok esetben a betegség egzakt természetét
pusztán a test belső részeinek (jelen esetben emésztőszerveinek) vizsgálatával egyszerűen
96 Az orvosi szociológia alapjai

nem lehet tisztázni. A három kutatás mindegyike egyaránt utalhat arra, hogy a megbetege-
d_Qs_Qka nem csupán a ,,bőr által körülhatárolt személyes testies térben” helyezkedik el,
hanem 3 mp§zjchológi,ai állapotában, küzdési stratégiáiban,szo_çiális
kapcsol_:1tgib_aLı_stb.is.gyökerezik. Ez azt jelzi, hogy a medicinának a diagnózis felállítása
šõfáhőda kell figyelnie a páciens problémáinak szélesebb pszichoszociális összefüggéseire
is. Más szóval: a, tünetek. nem Sıükségszerűen jeleznek biológiai .eredettí.kóros.r.endel-
lenességet.

9.2 Tünetek és patológia

A tüneteknek a szigorúan vett biomedikális modell értelmezésétől eltérő felfogását más
vizsgálatok eredményei is alátámasztják.

9.2.1 A tünetek szűrése

A medicina a „klinikai jéghegy" bizonyos részeinek feltárására a korábban fel nem ismert
betegségek azonosítását célzó szűrési programqkat dolgozott ki. A szűrés olyan esetleges
tünetek után kutat, amelyek betegségreiutalnak. Ezt a tradicionális biomedicinának az a
feltevése indokolja, hogy aıülyztjçl§_I_11l<_§_Zč_S_§ mflgánakabetegségnekajeleatkezése. Ezt a
feltevést az epidemiológusok gyakran felülvizsgálják, rendszerint úgy, hogy összevetik a
Sëírffıiësêiaiëatän.liaRQtt..§r=!lF1§.'?Y°l<°fgm=8biZh=*Él3l!,.re.ferenciaviëaálatgtcdemë-
nyeivel. `ˇ"""_
A női húgyúti fertőzések elterjedtségének feltárására például szűrési tesztként fel lehet
használni a húgyúti fertőzés klasszikus tünetei egyikének, a dysuriának (vizeletürítés
alkalmával jelentkező fájdalom vagy égő érzés) előfordulását. Annak eldöntése, hogy ez a
tünet jó szűrési teszt-e, megkívánja, hogy a kapott eredményeket összehasonlítsuk a
referenciavizsgálat eredményeivel, nevezetesen a baktériumoknak a vizeleti minta középső
frakciójában való kimutathatóságával (MSU = Midstream Sample of Urine).
Ha az ilyen tünetellenőrzés eredményeit összevetjük a tényleges helyzettel, a kórtani
eredményekkel, akkor érdekes képet kapunk (Komaroff, 1984). Először is, lesznek terrné-
szetesen olyan betegek, akik dysuriát is tapasztalnak és az MSU-juk is pozitív, és akikről
ezért el lehet mondani, hogy húgyrendszeri fertőzésük van. Lesznek olyan páciensek is,
akiknél nincsenek tünetek és nincsenek baktériumok sem. Ugyanakkor, meglepő módon,
lesznek olyanok, akik a húgyrendszeri fertőzés tüneteit tapasztalják, ám vizeletük steril. A
vizelés alkalmával jelentkező fájdalom egzakt okai nem világosak, de úgy tűnik, mintha az
nem feltétlenül húgyúti fertőzésnek lenne tulajdonítható. Vannak tovább tünetmentes
páciensek, akik nem tapasztaltak dysuriát, az MSU eredményeik mégis pozitívak. Más
szóval ezeknél a nőknél megtalálhatóak a húgyúti fertőzést kiváltó baktériumok, ám
mégsem tapasztalnak tüneteket.
Hogyan kell ezeket az eredményeket értelmezni? Lehetségesek ugyan bizonyos labora-
tóriumi hibák, de az eltérés nagyságrendje arra utal, hogy valami másról van szó. A
klasszikus orvosi modellből az következik, hogy szoros korrelációnak kell lennie a tünetek,
valamint a betegség patofiziológiai és kórszövettani háttere között. Ám a húgyúti fertőzések
prevalenciájának vizsgálatából úgy látszik, hogy jelentősen több nő esetében lehet vagy a
tünetet, vagy a kórokozót megtalálni, mint ahány esetben mindkettőt. Ilyen körülmények
 Betegségmodellek 97

között nehéz megmondani azt, hogy az érintettek valóban betegek-e, tekintve, hogy a
betegség egzakt természete bizonytalan.
Mindezek orvosi modellre vonatkozó implikációja az, hogy a tünetek és a kórfolyamat
között feltételezett korreláció nem olyan egyértelmű, mint amilyennek a hagyományos
modell vélte. A páciensek például anginás típusú mellkasi fájdalmat tapasztalhatnak, a
cardiographia azonban mégsem mutatja a coronariaerek semmilyen beszűkülését. Elmon-
ható-e, hogy ezeknek a pácienseknek klasszikus anginás rohama volt? Technikai szempont-
ból nem, tekintve, hogy coronariáik nincsenek beszűkülve. Ennek ellenére mégis jellegzetes
betegségtüneteket éltek át. Egzakt értelemben vajon mit jelent ez a tünet, ha a szokásos
hátteret jelentő kóros elváltozástól függetlenül fordul elő? A fenti dilemma legalábbis azt
sugallja, hogy a hagyományos biomedikális modell, amely az összes tünetet a kóros
elváltozáshoz kapcsolja, a jelenség magyarázatára nem elegendő.
A biomedikális modell magyarázó erejének gyengesége ezekben az esetekben nem
pusztán elméleti jelentőségű, hiszen valóságos következményekkel jár. A műtétre várakozó
anginás betegek egyhannadának például p§,;_icl3iátriai.betegsége is volt korábban. Ezek a
b tét hMmr.flben nem jönnek rendbe, anginájuk és a fizikai
ig nybevétellel kapcsolatos toleranciájuk kevésbé javul, mint azoké a pácienseké, akiknek
megelőzően nem volt pszichiátriai betegsége (Channer és mások, 1988). A morfológiai
viszonyokat megváltoztató sebészeti műtét tehát nem eléggé hatékony, ha a probléma
voltaképpen másutt is gyökerezik.

9.3 „Életrajzi” medicina

Az alapellátás sok orvosa megfigyelte, hogy egyes pácienseknéljelentkezgek ugyan
b ,ü a vizsgálat során mégsem találnak semmilyen manifeszt kóros
. Ez a gyakori helyzet sok orvost arTáI?éŠ`z`teÍe'tt, hogy elgondolkodjék munkája
és a megbetegedések természetén. Az egyik olyan nevezetes erőfeszítés, amely arra
irányult, hogy megértsük, mi is történik az ilyen esetekben, Y (1964) “°VŐl"°Z
fűződik. Bálintnak orvosi és pszichoanalitikus képzettsége volt és megkísérelte a kettőt
kombináltan hasznosítani.lI5elismerte, hogy számos olyan problémának, amellyel a betegek
az alapellátás orvosaihoz fordulnak, nincs organikus alapja, annak ellenére, hogy a pana-
szok a hagyományos organikus betegségek tüneteit mutatják; Ebből arra következtetett,
hogy a MmnsQ@m.bmlógiai. Ennek a megkö-
zelítésnek több fontos implikációja van az általános orvos szerepére nézve.
1. Először is, az alapellátó orvos primer feladata nem az, hogy csupán hagyományos
értelemben diagnosztizálja és kezelje a „biológiai betegséget” (a ,,kórt”), hanem min-
denekelőtt az, hogy Üendszerbe foglalja a„rende.zetleol;ıetegségélmén.yeketll. A ,,rend-
szerezetlen” tünetegýüttesről beszámoló pácienseknek esetleg hasi fájdalmaik is,
családi problémáik is voltak, sőt megelőzően talán valamilyen súlyos életeseményt is
átéltek. Az orvos feladata az, hogy koherens képbe rendezze ezeket a különböző
elemeket, amely azután megmagyarázza a páciens észleléseit. Mindez magába foglalja a
hasi fájdalom - akár hagyományos biomedikális terápia útján való - kezelését is, ám
e tényező a probléma átfogó diagnózisának és kezelésének csupán egyik összetevője.
2. Bálint azt is érzékelte, hogy a hagyományos terápiák lehetőségei korlátozottak. A test
biológiai működésének megváltoztatására adott gyógyszerekről kiderült, hogy haté-
konyságuk korlátozott, hiszen a probléma eredete nagyon gyakran nem biológiai
93 Az orvosi szociológia alapjai

természetű. Az is közismert, hogy a betegeknek mintegy a fele végül is valójában nem

`hasz_n_álja_ az_ orvos rendelte gyógyszereket, sót kb. 20%'-uk még ki sem a váltja, meg
sem vásárolja azokat. Ennek tudatában Bálint azzal érvelt, hogy az orvos rendelkezésére
álló Lçgerősebhıerápiáseszköz magaazonıos. A páciensek azért fordulnak az orvoshoz,
hogy „egy adag orvosg ó §_zert" kapjanak. Leegyszerűsítve, az ,,orvosgyógyszer”
nem más, mint egyfajtfl placehol Az orvosnak viszont fel kell ismemie, hogy a páciensek
1 hogylétére nem egyszerűen a szakmai (technikai) gyógyítás, hanem az emberi kapcso-
* lat terápiás felhasználása gyakorolja a legnagyobb hatást. Bálint azt is kimutatta, hogy
ez a ,,gyógyszerféleség”, vagyis maga az orvos, viszonylag kevéssé ismert: senki sem
. ı ismeri igénybevétele megfelelő dózisait, addiktív potenciálját vagy egyéb mellékhatá-
sait.
3. Az alapellátás harmadik lényeges aspektusa - Bálint megállapítása szerint - az a
kölcsönös be_fek_teLé_s, arnelyet az orvos és a beteg a kapcsolatba invesztál. Az orvos-
beteg-találkozás az alapellátásban nem olyan izolált epizód, ami pusztán abból állna,
hogy az orvos az adott konkrét esetben kezeli a betegséget. Az adott találkozás az élet
során lezajló konzultációk sorozatának csupán egyike. Más szóval: minden orvos-be-
teg-találkozó folytatódik a következőben, valamiféle ,,meghosszabbított”, sorozatos
lÉ9l`l.É!lÉÉ<ÉÓ-ñl2llil-ll.l<i- Allogyanazorvojsgegyre többet megtgd pácienseiről,g`megismeri
éliliöttšnetükekkapcsolatailtat, környezetüket, mindinkább képes leˇšz ãfiá, hogy min-
den új konzultációs alkalmat hatékonyabban használjon ki és egyt_ej9bl1anmegLsm_gije
a páciens-szükségleteit. A konzultációsorozat és az orvos-beteg-kapcsolat fejlődése
ugyanakkor azt is lehetővé teszi, hogy az orvos saját szükségleteit is megismerje. Más
szóval: az orvos és a páciens közötti kapcsolat olyan kölcsönös befektetés, amelynek
- az idő múlásával - mindkét fél hasznát látja.
Bálint tanait szimpátiával fogadta számos olyan általános orvos, aki tudatábarı volt annak,
hogy a páciensek voltaképpen rendkívül komplex problémákkal fordulnak orvosukhoz.
Tudták azt is, hogy a klasszikus biomedikális modell használatának lehetősége - az eltérő
morbiditási spektrum miatt - az általános praxisban korlátozottabb, mint a kórházi
osztályokon. Például, az átlagos általános orvos a felső légúti fertőzések (amelyek közül a
legtöbbet vírus okoz) 600 esetével találkozik évente, továbbá 375 olyan esettel, amely nem
rendelkezik jellegzetes tünettel, két friss tüdőrákesettel (a leggyakoribb tumorféleség), míg
phenylketonuriával átlagosan 200 évenként csak egyszer (Fry, 1983).

9.4 A betegség alternatív modelljei

Világszerte növekszik az igény az ún. alternatív terápiák iránt. A betegek mostanában
egyre inkább hajlandóak kísérletezni olyan gyógyítási módszerekkel, amelyek olyan, a
tudományostól eltérő betegségmodelleket alkalmaznak, mint például a hgmegpátia, az
ako-punlt-túra stb. Nem kétséges, hogy e jelenségnek sokféle oka van, de az egyik faktor,
amely ezt az igényt valószínűleg gerjeszti, a biomedicina ama hiányossága, hogy nem tud
a betegségeknek a páciens számára egyébként igen fontos aspektusaival foglalkozni. A
hagyományos biomedicina csak a kóros elváltozásokra koncentrál, holott a betegség az
egész páciensre hat. Ezért- amennyiben az orvos szűklátókörűen dolgozik - a páciens
könnyen elégedetlenné válhat és másutt keres majd segítséget.
 Betegségmodellek 99

9.5 Az orvos-beteg-kapcsolat modelljei

9.5.1 Kapcsolat a biomedicinával
Jewson (1976) érvelése szerint az orvos és a páciens közötti kapcsolat nagyon szoros
összefüggésben áll azzal a betegségmodellel, amely az adott kultúrában, korszakban
uralkodó. A tiggyglgajljkjgágadbgn kevés orvos volt, pácienseik pedig főként a legfel-
sőbb rétegekből, illetőleg az arisztokráciából kerültek ki. Ez a státuszkülönbség biztosította
az orvos-beteg-kapcsolatban a páciens, dominanciáját és _ëZ_(ıtY.QS.QlCt1ak.v.ersenyezniük
ke_lle_tt_ egymással a beteg kedvének keresésében. Az ilyen orvos-beteg-kapcsolatból olyan
betegségmodell született meg, amely az egyéni tünetek komplex értelmezésén alapult; a
páciens elégedettségének eléréséhez az Orvosoknak nem kellett megvizsgálniuk páciense-
iket, csak a b_ejege_k igér_ıy,eire_ és (tünetek formájában előadott) egy_e_s_ átélésmódjaikra kellett
A betegség ilyen tünetalapú modelljének gyakori használata pedig tovább
etősítette a páciens dominanciáját az orvos-beteg-kapcsolatban.
A tizennyolcadik század vége felé először Párizsban, majd később egész Európában a
kórház olyan intézménnyé vált, amely a szegény betegek kezeléseinek lett a színtere. Az
orvosok abba a helyzetbe kerültek, hogy náluk alacsonyabb társadalmi helyzetű és ezért
náluk jelentősen passzívabb pácienseket kezeltek, rendszerint jótékonysági alapon. Jewson
szerint ebből a viszonyrendszerből egy új medicina alakult ki, amely nem a tünetet
hangsúlyozta, hanem a test mélyén meghúzódó patológiás elváltozás pontos diagnózisát
preferálta. A betegség ilyen új biomedikális modellje csak a páciens testének jelenlétét és
az orvos ldinikai-morfológiai tudását követelte meg. Röviden, az újmedicina a domináns
°.rı'as_§s._a.EasSZíY,P.á§iEn§.köz§!ti_l$ëR9S0l.fi!b6l.§lflkUlt ki. az új Orvvsläsi syakvflat pedig
pontosan ezt a kapcsolatot reprodukálta.

9.5.2 Konszenzusmodellek
Az 1950-es évekig az orvosi gyakorlatban majdnem kizárólagos jelleggel dominált a
betegség biomedikális modellje és az ennek megfelelő orvos-beteg-kapcsolat. Úgyszintén
minden korabeli, a klinikai módszerről szóló tankönyv (Armstrong, 1984) a biomedicina
dominanciáját mutatja; az e modellnek megfelelő orvos-beteg-kapcsolat megfigyelhető a
Parsons által megfogalmazott betegszerep koncepciójában is (1951). A betegszerep fogal-
mának parsonsi megalkotása arra szolgált, hogy az orvos és a páciens között fennálló
kölcsönös kötelességek és elvárások formális rendszerének társadalomtudományi magya-
rázatát nyújtsa (lásd a 2. fejezetet). Az orvos szerepe ugyanebben a modellben magába
foglalja azt a kötelezettséget, hogy az orvos a páciens egészségének érdekét szem előtt tartva
cselekedjék. Pir§9ris_g_pá_ciens sze_repégçl_ç__négy, ma már jól ismert, sajátos jellemzőjét
f0g_ëlJnaggt_eg. Ezek; ab§l;g.Id§igJenesenfelmentést».kap- megszokott szerepkötelezett-
Sčgãi. _ëló_l;.fl beteget nemVtar,tjákfelelősnek.§ãiã_t be;egségéért;.a betegnek akarnia kell a
gyógyulást; a betegnek követnie. kell a-hivatalos orvosi. előírásokat.
Bár ez a kapcsolat a páciens számára bizonyos előnyöket is nyújt e modell nyomán, mégis
a passzív és engedelmes páciens domináns képe alakul ki, s ez kétségkívül összhangban
van a biomedikális modell elvárásaival.
Az 1950-es évek végére azonban _ különösen a pszichoanalitikus elmélet hatására -
a betegség értelmezésének új dimenziója (a pszichológiai aspektus elismerése) jelent meg.
100 Az orvosi szociológia alapjai

Ez tükröződik Bálint Mihálynak az általános praxisról alkotott, fent ismertetett nézeteiben,

de az orvos-páciens-kapcsolat különböző fomıáinak 1956-ban publikált tipológiájában is.
Szász és Hollender szerint az orvos-páciens-kapcsolat három típusa különböztethető meg:
1. Az aktivitás/passzivitás szerint orientálódó típus: ebben az orvos az aktív, míg a páciens
az orvosi kezelés és az utasítások passzív fogadója.
2. A kooperáció/vezetés szerint orientálódó típus: ebben az orvos vezeti-irányítja a vele
együttműködő pácienst.
3. A kölcsönös részvétel típusa: ebben az orvos és a páciens egyezkedik egymással és a
lényeges döntéseket közösen hozzák meg.
Szász és Hollender ezeket a típusokat a gyermekkor különböző szakaszaihoz hasonlította.
Az aktivitás/passzivitás a szülő és a csecsemő közötti kapcsolat ekvivalense. A csecsemő
mindenben teljesen a szülőtől függ. A kooperáció/vezetés inkább a kisgyennek és a szülő
kapcsolatához hasonlatos, amelyben a gyermek reagálhat, mégis a szülő átfogó irányítására
kell támaszkodnia. Végül, a kölcsönös részvétel típusú orvos-beteg-kapcsolat a felnőttek
közötti kapcsolathoz hasonlít: ebben mindkét résztvevő autonóm és egyenlő.

9.5.3 Konfliktusmodellck
Mind a Parsonsi, mind a Szász- és Hollender-féle modell konszenzuális megközelítést
képvisel: e szerint az orvosnak és a páciensnek közös valamennyi célja és teendője. E
modellekben végső soron még mindig a biomedikális szemlélet az uralkodó. Igaz, hogy
Szász és Hollender a kölcsönös részvételt részesítette előnyben, de feltételezték, hogy ez a
biomedikális modellbe vetett együttes hit kontextusában érhető el. Am ezzel egyidejűleg
már megindult az egészség és betegség pszichoszociális dimenzióinak feltárása és ennek
nyomán tért hódított az a felismerés, hogy az orvos és a páciens közötti hagyományos
konszenzus sem sérthetetlen. Az orvos és a páciens érdekei is eltérhetnek egymástól,
továbbá az orvos biomedikális érdeklődése a páciens betegsége iránt nem teljesen azonos
azzal a móddal, ahogy a páciens viszonyul a betegségnek saját életére gyakorolt hatásához.
Az 1970-es években ez késztetett több szociológust arra, hogy kidolgozza az orvos-beteg-
interakció ún. ,,konfliktus”-modelljét, amelyben az orvos és a páciens versengő perspektí-
váit is értelmezni lehet.
Freidson (1970) átfogóan kritizálta az orvos-beteg-kapcsolatról alkotott konvencionális
magyarázatokat. Kimutatta, hogy ezeknek a konszenzusba vetett manifeszt hite dacára,
lényegében mindegyik egyoldalú, orvoscentrikus. Más szóval, a kapcsolatot teljesen asze-
rint szemlélték, hogy az orvosnak milyen feladatokat -biomedikális diagnózist és kezelést
- kell végrehajtania. Freidson azzal érvelt, hogy az orvos és a páciens között alapvető
szemléleti különbségek vannak és ezek egymással ütköznek. Az orvos számára a páciens
egyszerűen egyetlen eset az esetek hosszú sorában. A páciens számára viszont a betegség
egyáltalán nem rutinszerű, ugyanakkor nagyon is személyes tapasztalat, ,,megélés". Ezek
a különböző perspektívák potenciális konfliktushoz vezetnek. Freidson valójában azt
mutatta ki, hogy a Szász és Hollender által leírt három orvos-páciens-kapcsolattípus
logikailag nem teljes. Ha az orvosnak háromféle szerepe lehet (aktív, vezető és résztvevő),
akkor ez a szerepekre vonatkozó többesség a valóságban igaz a páciens esetében is. Ez arra
vezette Freidsont, hogy az eredeti sort két további „típussal” egészítse ld. Ezek a vezetéslkooperá-
ció, amelyben ténylegesen a beteg irányítja az orvost és ahol ennek keretében az orvos csak
egyfajta kooperatív magatartást tanúsít, továbbá a passzivitás/aktivitás, amelyben az orvos
a passzív és a páciens az aktív. A konzultációk során tehát akár az orvos, akár a páciens
kezében is lehet a valóságos vezetés.
 Betegségmodellek 101

9.5.4 Egyezkedési modellek

Az utóbbi években a hagyományos biomedikális modell korlátai még nyilvánvalóbbá
váltak. A korlátoknak ez a felismerése, annak ismeretével együtt, hogy a betegek egyfajta
igen komplex, laikus betegségszemlélet birtokában fordulnak orvoshoz (lásd a 2. fejezetet),
rámutatott arra, hogy az orvos és a páciens közötti kapcsolat minden konfliktusa valójában
a betegségmodellek konfliktusa is. Egyszerűbben: az orvos biomedikális szemlélettel, míg
a páciens - tapasztalatából adódóan - főként pszichoszociális szemlélettel rendelkezik a
betegségről.
Sok orvos, ezt az inherens konfliktust felismerve, a betegség átfogóbb modelljei felé
fordult és tevékenysége, munkája során olyan kiegészítő módszereket kezdett alkalmazni,
amelyek kontroll alatt tartják és egyszersmind feltárják a betegek nézeteit, s teszi ezt főként
azért, hogy azokra orvosként képes legyen reagálni. Mindazonáltal sok tapasztalat gyűlt
össze arról is, hogy az orvos-beteg-találkozás során a betegség biológiai tennészetére
leszűkített orvosi szemléletmód miatt az orvosok figyelmen kívül hagyják a páciens által
elmondott problémákat. Angliában például az alapellátó orvosok és betegeik közötti talál-
kozókra vonatkozó egyik kutatás során 328 esetben készült interjú a betegekkel az orvosi
vizsgálat, illetve ellátás után. Az interjúkészítők megkérdezték a pácienseket, hogy abból,
ami történt, mire tudnak visszaemlékezni, és mennyire képesek rekonstruálni azt, hogy
milyen tanácsot kaptak (Tuckett és mások, 1985). Azt találták, hogy a páciensek többé-ke-
vésbé képesek voltak visszaemlékezni a diagnózis főbb elemeire és a megfelelő kezelésre.
Am annak ellenére, hogy a főbb dolgokra vissza tudtak emlékezni, kevés beteg tudta
helyesen értelmezni- úgy, ahogy azt az orvos szándékolta - a vizsgálat egészét. Amikor
pedig a kutatók azt kezdték vizsgálni, hogy a betegek ténylegesen elfogadják-e az orvos
véleményét, azt tapasztalták, hogy ez csupán a betegek kétharmadára volt jellemző. A
páciensek egyharmada tehát vissza tudott emlékezni arra, hogy mit mondott az orvos, de
nem érezte azt, hogy az orvosi tanács megfelel a probléma természetéről vallott saját
felfogásának.
Az orvos-beteg-kapcsolat különböző modelljei és ezek fejlődése rámutatnak arra, hogy
a kapcsolat természete közvetlenül összefügg a betegség meghatározásának módjával.
Amint- a korábbi fejezetek lényeges megállapításait kiemelve ez a fejezet is igyekezett
bemutatni - a betegségeket sokféle módon lehet értelmezni. A biomedicina a betegség
értelmezésének hagyományosan domináns módja; ez a betegséget a kóros elváltozásokra
redukálja és engedelmességet vár el a páciensektől. Az igényesebb tudományos modellek
ezt a szemléletet egyre inkább leszűkítettnek tekintik. Bizonyos, hogy a biomedicina
szempontjai nem tűnnek azonosnak a betegek saját értékeléseivel, s ennek fényében úgy
érezhetjük, hogy az orvosi utasítások követésének egyfajta ,,elszabotálása” esetenként a
páciens részéről a betegség menedzselésének egyfajta eszköze is lehet (Conrad, 1985). Ugy
tűnik, hogy a páciensek elégedettségét azáltal lehet elérni, hogy az orvosok a betegség
átfogóbb aspektusaira is figyelmet fordítanak.

(Fordltotta: Csapody Tamás)

Irodalom
Annstrong, D. (1984) The patient's view. Social Science and Medicine, 18, 737-744.
Balint, M. (1964) The Doctor, His Patient and the lllness, Pitman, London
102 Az orvosi szociológia alapjai

Brown, G.W. and Harris, T. (1978) Social Origins ofDepression, Tavistock, London
Channer, K.S., O'Connor, S., Britton, S. et al. (1988) Psychological factors influence the success of
coronary artery surgery. Journal ofthe Royal Society ofMedicine, 81, 629-632.
Conrad, P. (1985) The meaning of medicalisation: another look at compliance. Social Science and
Medicine, 20, 29-37.
Craig, T.K. and Brown, G.W. (1984) Goal frustrating aspects of life event stress in the aetiology of
gastrointestinal disorder. Journal ofPsychosomatic Research, 28, 411-421.
Creed, F.H. (1981) Life events and appendicectomy. Lancet, i, 1381-1385.
Freidson, E. (1970) Profession ofMedicine, Dodd Mead, New York
Fry, J. (1983) Present State and Future Needs in General Practice, MTP Press, Lancaster
Jewson, N.K. (1976) Disappearance of the sick-man from medical cosmologies, 1770-1870.
Sociology, 10, 225-244.
Komaroff, A.L. (1984) Acute dysuria in women. New EnglandJournal ofMedicine, 310, 368-375.
Meyer, R.J. and Haggerty, R.J. (1962) Streptococcal infection in families: factors altering individual
susceptibility. Pedt'atrics, 29, 539-549.
Parsons, T. (1951) The Social System, Free Press, New York
Szasz, T.S. and Hollender, M.H. (1956) A contribution to the philosophy ofmedicine: the basic models
of the doctor patient relationship. Archives ofInternal Medicine, 97, 585-592.
Shanna, U. (1992) Complementaıy Medicine Today: Practitioners and Patients, Routledge, London
Tuckett, D., Boulton, M., Olson, C. et al. (1985) Meetings Between Experts: An Approach to Sharing
Ideas in Medical Consultations, Tavistock, London
Tumer, R.M. (1978) Recurrent abdominal pain in childhood. Journal ofthe Royal College ofGeneral
Practitioners, 28, 729-734.
AZ egészségügyi ellátás típusai

A tünetek, illetve betegségek előfordulása, miként azt a 2. fejezetben is bemutattuk,

közismerten igen elterjedt. A megfelelő kezelést illető döntés során - attól kezdve, hogy
saját maguk kezelik a tüneteket, egészen a szakember segítségének igénybevételéig - a
lehetőségek széles skálája áll a betegek rendelkezésére.

10.1 Öngyógyítás
A tünetek és betegségek megjelenésének gyakorisága alapján úgy tűnik, hogy ezek nagy
részét az emberek öngyógyítással kezelik. A legtöbb ember tudja, miként kell kezelni az
olyan gyakori bajokat, mint egy horzsolás, vágott seb, fejfájás, megfázás stb. Ezeket a
gyógyító eljárásokat az emberek különféle gyógyszerkészítmények alkalmazásával egészí-
tik ki. Egy átlagos brit háztartásban mintegy tízféle gyógyszer található (Dunnel and
Cartwright, 1972). Ezek egy részét egy korábbi alkalommal az orvos írta fel, másokat pedig
a helyi gyógyszerésztől lehetett beszerezni, vény nélkül is kiváltható gyógyszerként. E
források használata széles körben elterjedt (Anderson 1979). Bizonyos adatok alapján
valószínűsíthető, hogy az emberek hetente átlagosan legalább kétféle gyógyszert vesznek
be. Egyes tanulmányok szerint a gyógyszerszedés olyan magas szintet ér el, hogy 24 óra
leforgása alatt kb. a népesség fele vesz be valamilyen gyógyszerkészítményt.
Másfelől olyan emberek akik betegségük esetén képesek lennének gondoskodni önma-
gukról, gyakran inkább az egészségügyi szolgáltatások segítségét veszik igénybe. Ők ekkor
olyan erőforrásokat használnak fel, amelyeket egyébként nagyobb szükségben lévő ember-
társaik megsegítésére lehetne mozgósítani. Mindez arra késztette az egészségügyet- és
azokat az intézményeket, amelyek végső soron a számlát fizetik -, hogy az embereket az
öngyógyításra, különösképpen pedig a megelőzésre buzdítsák. Ha az embereket rá lehetne
bírni, hogy az egészségüket védő módon járjanak el, akkor ez valószínűleg csökkenthetné
a jövőbeni morbiditási.
Az ,,öngyógyítás” tökéletesítésre irányuló stratégia alkalmazása tehát, kivált a megelőzés
területén, egyértelműen hasznosnak tűnik mind a népesség általános egészségi állapota,
mind pedig az egészségügyi ellátás jővőbeni költségei szempontjából. Mindazonáltal az
Öngyógyítás és a megelőzés jelentőségének túlhangsúlyozásával jelentős problémák merül-
hetnek fel:
104 Az orvosi szociológia alapjai

1. Ha az embereket rábírják arra, hogy önmaguk vállaljanak felelősséget saját egész-

ségükért, ennek kudarca esetén ennek előre nem látott negatív következményei
lehetnek, abban az értelemben, hogy ez esetben önmaguk lesznek felelősek megbete-
gedésükért. Ezt a hatást az „áldozatok hibáztatása" (victim-blaming) effektusnak szokás
nevezni, amely az élet igen sok területén előfordul, esetünkben pedig annyit jelent, hogy
a betegségek áldozatai rokonszenv és támogatás helyett szemrehányásban részesülnek
(Crawford, 1977). Az áldozatok hibáztatása különösen a kedvezőtlen társadalmi-gaz-
dasági helyzetú' csoportok esetében problematikus, hiszen - az előző fejezetekben
tárgyalt okok miatt -- éppen tőlük várható el a legkevésbé, hogy ,,önmagukról gondos-
kodjanak".
2. A saját egészségükért való felelősség átruházása az emberekre, azt a problémát veti fel,
hogy számos egyéni megoldás hatástalan lesz a rossz egészségi állapot olyarı, a
társadalmi szerkezetben rejlő okai esetén, mint például a réteg- vagy osztályhovatarto-
zás, szegénység, munkanélküliség stb. Az egyéni beavatkozási módok állítólagos
értékének hangsúlyozása eltereli a figyelmet mind a társadalmi javaktól való széleskörű
megfosztottságról, mind pedig más, az egyéneket sújtó problémákról is (Kronenfeld,
1979), az ezek körül zajló társadalmi diskurzus ezért háttérbe szorul.

10.2 Gyógyítás a családban

Sokan, akik egyedül küzdenek meg betegségükkel, kömyezetük erőforrásait is használ-
ják. A kömyezet támogatást és tanácsot nyújt, valamint szükség esetén egyfajta laikus
ápolásról is gondoskodik.

10.2.1 A család
Segítséget és támogatást kérni a környezettől - az esetek többségében - egyet jelent a
családtól való függéssel. A családi támogatás mértékének és hatékonyságának megítélése
azonban a család definíciójának függvénye. A család fogalma egyrészről persze mindenki
számára nagyon is magától értetődő, minthogy a körülöttünk lévő társadalom olyan alap-
egységnek tűnik, amelyhez minden embernek természetes módon köze van, másrészről
azonban a családról alkotott kép - talán a mindannapokban betöltött jelentős szerepe,
túlzott ,,közelsége" miatt - valójában idealizáltnak tűnik, s a tapasztalatok szerint a ma
már egyre kevésbé létező, „családi fészek" iránti nosztalgikus érzések alakíthatják ki.
Milyen is tehát a valódi család napjainkban, s hogyan lehet valódi tennészetét kifürkészni?

10.2.1.1 Történelmi gyökerek

Egészen napjainkig általános hiedelem volt, hogy az ipari forradalmat megelőző társa-
dalmat a nagycsalád jellemezte, amelyben az anyán, az apán, gyemıekeiken kívül számos
rokon is a közös háztartásban élt. A közkeletű feltételezések szerint ezt a családmodellt a
modem korban az olyan „nukleáris” család váltotta fel, amelyben a szülők csak közvetlen
leszárrnazottaikkal élnek együtt.
A család e két típusa közötti történelmi különbségekről kialakított felfogás hamisan
ábrázolja mind a múltat, mind pedig a jelent. Számos történelmi-demográfiai tanulmány
utal an`a., hogy a kiscsalád nem a közelmúlt ten`néke, hanem már a preindusztriális társadalmakban
 Az egéaségiigyi ellátás típusai 105

is igen elterjedt intézmény volt (Anderson, 1980). Másfelől pedig, bizonyos tradicionális,
ugyanaldcor a munkássághoz tartozó közösségekről készített szociológiai adatfelvételek azt
találták, hogy a közösségi életben, a közös háztartás megszűnte ellenére is, mind a mai napig
alapvető szerepet játszanak a nagycsaládon belüli kötelékek és interakciók.

10.2.1.2 A család napjainkban

A tipikus modem család a közfelfogás szerint az anyából, az apából, és a tőlük gazdasági
függésben élő gyennekekből áll. Nagy-Britannia háztartásainak jellemző típusait vizsgálva
azonban - amint az a 10.1. táblázatból is kitűnik - aligha tudjuk ezt a tézist igazolni. A
lakosság háromnegyede tekinthető családban élőnek, abban az értelemben, hogy egymással
rokonságban álló emberek élnek együtt, de csak 40 százalék az „igazi” család, azaz házaspár
eltartott gyerekeivel. Az egyik legdinamikusabban növekvő háztartástípus az, amelyben
egyetlen ember él: az összlakosság 11 százaléka él egyedül, de az ilyen háztartások az összes
háztartás 27 százalékát teszik ki.

10.1. táblázat Háztartástípusok Nagy Britanniában (OPCS, 1994 alapján)

%
Egyszemélyes 11
Két vagy több egymással rokonságban nem álló felnőtt 3
Házastársak
eltartott gyennek(ek)kel 40
önálló gyennek(ek)el 11
gyermektelenek 23
Egyedülálló szülők
eltartott gyerrnek(ek)kel 7
önálló gyerınek(ek)kel 3
Két vagy több család együtt 2
Összesen 100

(A háztartások átlagos nagysága = 2,45 fő)

A fentiek alapján úgy tűnik, hogy nehéz a családdal kapcsolatban általános érvényű
kijelentéseket tenni, egyszerűen azért, mert szabványos család nem létezik, ugyanis a
látszólag azonos szerkezetű családokon belül is igen eltérő viszonyok uralkodhatnak. 'A
legtöbb szociodemográfiai vizsgálat számára a háztartás soldcal használhatóbb egység, mint
a család, függetlenül attól, hogy egy adott háztartás mennyire tűnik családnak.

10.2.1.3 A családi érzelmek

Gyakran feltételezzük, hogy a családot ugyanaz a „szereposztás” és interakcióminta
jellemezte a múltban, mint napjainkban. A családdal kapcsolatban végzett történelmi
kutatások azonban arra a következtetése jutottak, hogy korunk családi életére jellemző
érzelmek a múltban hiányoztak, és a család sokkal inkább gazdasági függőségen és fonnai
 106 Az orvosi szociológia alapjai

kötelékeken alapult, mint ma. Amennyiben ez az érvelés helytálló, ez azt jelenti, hogy a
családi élettel szemben támasztott elvárások és a tőle elvárt előnyök az idő múltával
jelentősen módosulhatnak.
A családi élet változékony terrnészetét azért hangsúlyozzuk, mert az helyesebb értelme-
zési keretet nyújt a jelenkori család és az egészséggel kapcsolatos viszony problémáinak
megértése. Nézzük például a családi élet egy közismert ,,problémáját”, a válások arányszá-
mának emelkedését: vajon ez a jelenség a családi élet hanyatlásának jele, vagy éppen
ellenkezőleg, az ideális család iránti igény megerősödését jelzi? A válások arányszámát
lehet egyrészt a házasságok kudarcának jelzőjeként értékelni, és ha ez emelkedik, az azt a
benyomást keltheti, hogy a házasságok törékenyebbek, mint korábban voltak. Egy másik
gondolatmenet szerint viszont a válások arányszámának emelkedése a jogszabályoknak a
válás megkönnyítése irányában történő megváltozásával jár együtt, és a válások a korábban
már egyébként is megromlott házasságokat voltaképpen csak legálisan szüntetik meg.
Másrészről, ha - mint arra fentebb utaltunk - korunkban a családi életet jellemző érzelmi
kötelékek erősödnek, ez ahhoz vezet, hogy a családdal szemben az érzelmi támogatás és
biztonság szempontjából támasztott elvárások is hasonló mértékben növekszenek. Ha az
egyik házastárs úgy találja, hogy a kapcsolat nem adja meg neki az elvárt támogatást, akkor
inkább egy jobb alternatíva keresése mellett dönt, ahelyett, hogy továbbra is a rossz
kapcsolatban maradna. A válások arányszámának emelkedése valójában tehát akár erősebb
családi kötelékeket és következésképpen azok magasabbra értékelését is jelentheti. Meg
kell említeni ezzel kapcsolatban, hogy az elváltak legtöbbje néhány éven belül valóban
újraházasodik.
Összegezve, úgy tűnik, hogy formáinak változatossága folytán a család magyarázó értéke
az egészség problémakörét illetően csekély, sokkal használhatóbb a háztartás mint demog-
ráfiai alapegység és a társadalmi támogatás mint a család működésének az egészség
szempontjából legfontosabb aspektusa.

10.2.2 A családi gondoskodás megléte

A háztartás tagjainak a gondoskodásra való készségétől és hajlandóságától függ, hogy
betegség esetén működik-e a családi gondoskodás. A családtagoknak ezen felül az esetben
is ki kell venniük részüket a gondozásból, ha az egészségügyi rendszer ezt nem teszi meg.
A fonnális egészségügyi rendszer fő szerepe azoknak az embereknek ellátása, akiknek
betegsége túl bonyolult és súlyos ahhoz, hogy azt kizárólag a családon belül kezeljék; ez a
megkülönböztetés azonban annak függvénye, hogy a rendelkezésre álló két erőforrás - a
fonnális egészségügyi és a háztartási szektor - közül melyik e tekintetben a megfelelőbb.
Egyrészt az egészségügyi rendszeren belüli erőforrások a legritkább esetben elegendőek
ahhoz, hogy teljes mértékben kielégítsék az ilyen gondozás során felmerülő összes igényt,
ezért sok komoly betegségben szenvedő és rossz általános állapotú betegnek otthon kell
„megküzdenie” nehézségeivel, talán éppen egy közeli rokon segítségével. Másrészt meg-
történhet az is, hogy a család nem rendelkezik a megfelelő tárgyi feltételekkel és felkészült-
séggel. Sokan, különösen az idősebbek, akik profitálhatnának közvetlen hozzátartozóik
gondoskodásából, nem jutnak ehhez hozzá, vagy azért nem, mert nem családban élnek, vagy
pedig azért nem, mert környezetükben nincs senki, aki ilyen segítséget tudna nyújtani. llyen
esetben a pácienst vagy kórházba kell szállítani (ezt gyakran „szociális beutalásnak"
nevezik), vagy pedig olyan más intézményben kell helyet találni számára - mint pl. öregek
otthona vagy nyugdíjasok háza -, amely pótolni tudja az otthon hiányzó erőforrásokat és
gondozást.
 Az egéaségügyi ellátás típusai 107

10.2.3 A családi gondozás költségei

A beteg otthoni gondozása számtalan többletkiadást jelenthet, így fűtést, világítást,
étkezést, takarítást, bevásárlást, különleges felszerelések beszerzését. Ezek a többletköltsé-
gek, amelyeket intézményi elhelyezés esetén a biztosító vagy a kórház fedezne, a saját
betegét ellátó családra hárulnak. Mindazonáltal a legnagyobb ,,többletkiadást”, a gondozás
tényleges elvégzésének értékét nehéz számszerűsíteni. A nők hagyományos feladatainak
egyike, a háztartás vezetése mellett, a megbetegedett családtagok gondozása volt (a nőktől
ugyanakkor elvárták, hogy maguk ne legyenek betegek). A nők szerepének korunk társa-
dalmában végbement változása következtében, amikor egyre többen dolgoznak teljes
munkaidőben, és a házastársak talán jobban megosztják egymást között a háztartási felada-
tokat, nehezen lehet találni olyan családtagot, aki a beteg gondozását ténylegesen el tudná
látni. Egy sor kérdés merül fel, mint például: kinek kell távolmaradnia a munkából? Kinek
kell éjjel felkel nie? Milyen többletterhet ró a beteg gondozása a családra belső feszültségek
és súrlódások formájában?
Igen keveset tudunk az otthoni gondozásról, ennek költségeiről és hasznáról. Sok esetben
éppen az otthoni forrna lehet a legjobb kezelés, máskor viszont a legkevésbé megfelelő mind
a páciens jólléte, mind a családi harmónia szempontjából. Az ,,otthoni" és a „kórházi”
kezelés szembeállítása során sokszor nem kerül kellőképpen mérlegelésre a családra háruló
anyagi terhek sokasága. Dacára annak, hogy igen keveset tudunk az informális gondozás
terjedelméről és korlátairól, téves lenne azt egyszer s mindenkorra adottnak feltételezni,
illetve a kérdéskör tanulmányozását elhanyagolni.

10.3 A lakóhelyi-közösségi gondozás

A családi, illetve háztartási gondozás értéke - mint ahogy erre a fentiekben rámutattunk
- számos betegség esetében egyértelmű. Ez a gondozás azonban nagy terheket róhat a
családra, hiszen ez a családtagok valamiféle ideális együttesét feltételezi, amelyben a
családtagok hajlandóak és képesek ellátni a gondozással járó összes feladatot. Úgy tűnik
azonban, hogy számos betegség esetében erre nem lehet építeni. A családi gondozás
hiányában viszont óriási feladatok hárulnának az egészségügyi rendszerre. Ezért számos
országban az otthoni gondozás kiterjesztését szorgalmazzák, amelyet a professzionális
egészségügyi szektortól elvont forrásokkal támogatnak.
A közösségi gondozás eszméje az ötvenes években indult fejlődésnek, mégpedig a
betegek nagy elmekórházakból való tömeges elbocsátásának hatására. A közösségi gondo-
zás eredetileg a kórházakból elbocsátott pácienseknek otthonaikban való gondozására
vonatkozott, szemben az intézeti gondozással. Mindazonáltal ma e fogalmon egyre inkább
a lakóhelyi közösség általi gondozást értik, minthogy az utóbbi évtizedekben a helyi
közösségek erőforrásait mozgósították célra.
A megfelelő erőforrások birtokában a háziorvosok ma már több egészségügyi problémát
tudnak megoldani a páciens hospitalizálása nélkül. A lakóhelyi vagy kerületi nővér számos
olyan betegséget kezelhet a beteg otthonában, ami egyébként kórházi ápolást igényelne. A
mindennapi házi munkában segítő személyek vagy az ételkihordó szolgálat jól kiegészítheti
az otthoni erőforrásokat. Azoknak a családtagoknak a támogatása és anyagi elismerése, akik
hajlandóak otthon máradni azért, hogy idős és gyengélkedő hozzátartozóikat ápolják,
108 Az orvosi szociológia alapjai

megelőzheti, hogy a betegeket végül állandó jelleggel fekvőbeteg-intézményben kelljen

elhelyezni.
Azok a kísérletek, amelyek arra irányulnak, hogy az informális gondozást a lakóhelyen
egyre szélesebb körre terjesszék ki, abból a meggondolásból üdvözölhetőek, hogy a házi
gondozás általában előnyben részesítendő a személytelen kórházi gondozással szemben.
Ennek ellenére számos megfontolásra érdemes érvet hoztak fel lakóhelyi gondozás ellen is.
Néhány ezek közül:

1. A lakóhelyi gondozásra számos esetben nincs pénz. A fonnális és az infonnális

egészségügyi rendszerek bizonyos mértékig kiegészítik egymást, amennyiben az egyik
rákényszerül a másik fogyatékosságainak kompenzálására. Ezt a rendszerek közötti
látszólagos kölcsönösséget a kormányzatok ürügyként használták föl arra, hogy a
formális egészségügyi szolgáltatások költségeinek csökkentésére irányuló szándékaikat
leplezzék. A kórházi és intézményi ellátás legköltségesebb összetevője a hotelköltség.
Afekvőbeteg-ellátás, az olyan járulékos szolgáltatásokkal együtt, mint a takarítás, fűtés,
világítás, étkezés stb., igen drága, és ha ezek a költségek a beteg saját otthonában, a
lakóhelyi közösség bevonásával kiküszöbölhetők akkor jelentős megtakarítás érhető el.
A közösség iránti elkötelezettség általános szólamainak hangoztatásával nagyon
könnyen ki lehet bújni a költséges kórházi ellátás által támasztott követelmények
teljesítése alól. Sok helyen alakult ki ez a helyzet, hogy a lakóhelyi közösségnekjuttatott
növekvő erőforrások is teljesen elégtelenek és a családra vagy az egyénekre hárul az a
kötelesség, hogy ,,betömjék a lyukakat". Az évek hosszú során át tartó pénzhiány többek
között azt is eredményezte, hogy a közösségi gondozás képzett szakemberei ,,hiánycik-
ké” váltak.
2. A lakóhelyi-közösségi gondozás koordinációt és együttműködést igényelne a külön-
böző egészségügyi és jóléti intézmények között, s ez sokszor hiányzik; az sem egyér-
telmű, hogy ki viseli a koordináció szervezésének felelősségét.
3. A szakrnai érdekek a status quo, ezen belül a kórházi finanszírozás kiemelkedő szere-
pének fenntartására irányulnak. Mivel a lakóhelyi gondozás ösztönzése az esetek
többségében az erőforások átcsoportosítását és főként a kórházi szektortól való elvoná-
sát jelenti, gyakran ellenállásba ütközik.
4. A lakóhelyen, a közösség által nyújtott gondozás az adott lakóhely küzdőképességétől
és lehetőségeitől is függ. A terhet általában a családok, különösen pedig ezeknek a
családoknak az asszonyai viselik (lásd fent). A nők szerepe gyorsan változik és napja-
inkban egyre kevésbé várható el a feleségektől és a leánygyerrnekektől, hogy teljes
munkaidőben a családtagok ápolásának szenteljék magukat.

A közösségi gondozással éppen a fentiek miatt az a legnagyobb baj, hogy bár az állami
kiadások csökkentését érheti el és nettó megtakarítást eredményezhet, hasonló mértékben
(de rejtett módon) növeli a családok vállára nehezedő, a betegséggel kapcsolatos többlet-
kiadásokat. Ily módon az egész lakóhelyre háruló költségeket áthárítják azokra a betegeiket
otthon gondozni kénytelen családokra, amelyek talán a legkevésbé képesek a növekvő
terhek elviselésére.
A lakóhelyi ellátás melletti elkötelezettségét éppen annak a kérdésnek a fényében kell
tehát látnunk, hogy ki állja ennek az ellátásnak a költségeit, bármilyen címszó alatt is
történjék ez. A megfelelő támogatást élvező közösségi gondozás optimális esetben egészen
mást jelent, mint túlzott mértékű támaszkodást arra az informális gondozási rendszerre,
amely egyébként is túl van terhelve.
 Az egéaségügyi ellátás típusai 109

10.4 Önsegítő csoportok

Néhány betegség a gondozás szempontjából különleges problémákat vet fel. Ezek a
problémák lehetnek anyagi természetűek, hiszen például a fizikai teljesítőképesség csök-
kenésével járhatnak vagy igényelhetnek pszichológiai támogatást. Az egészségügyi szak-
mák és a laikus gondozók nyújtanak ugyan kezelést és gondozást, de az nem mindig teljesen
kielégítő. Ez a körülmény arra késztette a különleges szükségleteket keltő betegségek által
sújtott embereket, hogy önsegítő csoportok formájában létrehozzák saját közösségeiket. Az
önsegítő csoport lehetővé teszi a beteg számára, hogy hasonló betegségben szenvedő
társaitól kapjon támogatást és tanácsot, ennek sok páciens számára nagy jelentősége van
(Robinson and Henry, 1977).
Az önsegítő csoportokat tekinthetjük úgy is, mint az egészségügyi szolgáltatások hiá-
nyosságait kompenzáló intézményeket. Az orvos például egyszerűen, mint a szokványosan
rokkantságot okozó betegségek egyikét kezeli a sclerosis multiplexet, de annak a páciens-
nek, akinek a nap 24 órájában együtt kell élnie ezzel, ez a betegség igazi megpróbáltatás.
Az a lehetőség, hogy a szenvedő emberek betegségükkel kapcsolatos tapasztalataikat,
nehézségeiket sorstársakkal osszák meg, nagy segítség mind a fizikai problémák megoldá-
sa, mind pedig a pszichológiai támogatás szempontjából. A betegséggel kapcsolatos tapasz-
talatok egymással való megosztását a biomedikális modellel, vagy ha úgy tetszik, a
betegségnek pusztán kóros elváltozásokra való redukciójával szembeni tiltakozás egyik
formájának is tekinthetjük. A sclerosis multiplex, a kolosztómia, az epilepszia, a diabetes
stb. esetében a betegség több, mint biológiai hátrány, és az önsegítő csoportok lehetővé
teszik a betegség szélesebb összefüggésben való értelmezését, így a betegek szélesebb körű
támogatásban és segítségben is részesülhetnek.
Az önsegítő csoportok gyakran megalakulásuktól kezdve igen sikeresek. Tagjaik száma
több ezerre rúghat, gyakran adnak ki lapokat és szerveznek találkozókat tagjaik számára.
Az évek során számos csoport olyan sikeresnek bizonyult, hogy igen erőteljesen növekedni
kezdett. A növekedést sokszor bürokratikus szervezetek kialakítása követte, melyek élére
később igazgatót neveznek ki, formális alapszabályokat fektetnek le, pénzgyűjtési akciókat
szerveznek saját és helyzetüket feltáró kutatások céljaira. A csoportok az idő múlásával a
tagjaikat sújtó sajátos betegségekről olyan szaktudásra tesznek szert, amellyel valószínűleg
az orvosok közül is csak nagyon kevesen rendelkeznek; s mindezeken túlmenően az
önsegítő csoportok az általuk szponzorált kutatásoknak köszönhetően jelentős befolyásra
is szert tesznek a kezelési prioritások meghatározásában.
Az önsegítő csoportok szakértelme sokszor eléri az orvosok szakmai jártasságának és
tudásának szintjét. Ez a helyzet az orvosi szakmával való ambivalens viszony kialakulásá-
hoz vezethet. Ez részben annak lehet a következménye, hogy az önsegítő csoportok
elkezdenek orvosokat toborozni szervezeteikbe, hogy azok tanácsot és segítséget adjanak
nekik. Ez azonban közvetlenül veszélyezteti az önsegítő csoportnak egyik legjellegzetesebb
vonását, nevezetesen azt, hogy az önsegítő csoport az alternatív medicina egyik megnyil-
vánulási formája. Sőt megtörténhet, hogy az orvosok egyszerűen átveszik a hatalmat
felettük és az egészségügyi rendszer kiterjesztésének tekintik őket. Ezekre a feszültségekre
különféle megoldásmódokat alakíthatnak ki. Egyes önsegítő csoportok beolvadnak a na-
gyobb befolyással bíró medicinába. Mások a medicinától való teljes függetlenséget választ-
ják, megőrzik autonómiájukat, még annak árán is, hogy elveszítik a medicina által felkínált
előnyöket. Bizonyos csoportok pedig változatlanul feszültségtelített helyzetben vannak,
 110 Az orvosi szociológia alapjai

nem tudván a két stratégia közül választani, hiszen úgy tűnik, hogy az orvosi professzió
éppen úgy oka a problémának, mint ahogy talán szereplője lehet a probléma megoldásának is.

10.5 A professzionális gyógyítás

A professzionális gyógyítást olyan ellátásformaként definiálhatjuk, amelyben az egész-
ségügy forrásaiból teljes vagy részmunkaidőben foglalkoztatott személyek egy egész-
ségügyi intézményben szolgáltatásokat nyújtanak a rászorulóknak. A professzionális
gyógyítás a következő formákba rendeződik.

l0.5.1 Alapellátás kontra szakellátás

A legtöbb egészségügyi rendszerben olyan specializáció alakult ki, amelyben az egyes
betegségtípusoknak megvannak a maguk szakértői. Ez előnyös a betegek számára, hiszen
olyan szakemberekhez fordulhatnak, akiknek szakértelme az ő konkrét betegségükre vo-
natkozik. A medicina specializációjának mindazonáltal két hátránya is van: az első az,
gondoskodni kell olyan mechanizmusról, amely a pácienst a betegségével megfelelő helyre
tudja irányítani (mivel valószínűtlen, hogy a páciensek maguk találják meg a megfelelő
személyt); a második pedig az, hogy, riasztóan magas ára lenne annak, ha minden betegsé-
get, különösen a jelentéktelenebbeket, specialisták kezelnének. E dilemma oda vezetett,
hogy az egészségügy két részre oszlott, nevezetesen az alapellátásra és a szakellátásra.

10.5.1.1 Az alapellátás
A betegek egészségügyi szolgáltatásokkal való első kapcsolata általában az orvosi
alapellátáson keresztül jön létre. A dolog tennészetéből fakadóan annak a szakembemek,
akivel a ,,kliens” először találkozik, általános orvosnak kell lennie, olyan szakembemek,
aki képes a felmerülő egészségügyi problémák bárrnelyikével foglalkozni. Az alapellátás-
ban tradicionálisan általános orvosok dolgoznak, jóllehet az utóbbi években ebben a
munkában is egyre nagyobb számban vesznek részt olyan munkacsoportok, amelyekben
széleskörű egészségügyi jártassággal rendelkező, különféle szakemberek működnek
együtt.
Ha a probléma úgy kívánja, a pácienst átirányítják az alapellátásból a kórházi bázisú
szakellátásba. Az Egyesült Allamokban számos orvos mindkét szerepet betölti: míg az
alapellátásban általános orvosként dolgozik, addig a kórházban valamilyen ágazat specia-
listájaként. Ez azt jelenti, hogy a két szektor közötti határ olykor elmosódik. Nagy Britan-
niában viszont történelmi okokból (Honigsbaum, 1979) meglehetősen merev az általános
és a kórházi gyakorlat közötti választóvonal, így az orvosok aktivitása is általában a két
szektor egyikére korlátozódik. A merevebb elkülönülés abban a szokásban is megrnutatko-
zik, hogy - a sürgősségi esetektől eltekintve - a páciensek csak az alapellátó orvosokon
keresztül juthatnak a szakellátásba. Az Egyesült Államokban a pácienseknek döntéshozatali
joguk van atekintetben, hogy akamak-e közvetlenül specialistához fordulni, illetve kórház-
ba menni. Nagy-Britanniában viszont csak csalãdorvosa utalhatja be a pácienst a szakellá-
tást végző intézménybe. Lévén ez utóbbi jóval drágább, mint az általános ellátás az angol
módszer ugyanolyan megbetegedési struktúra mellett alacsonyabb egészségügyi költsége-
ket eredményezett. '
 Az egéaségügyi ellátás típusai 111

Az a koncepció, hogy a jól működő orvosi alapellátás a legtöbb betegség kezelésének

hatékony és olcsó eszköze, nem maradt hatástalan a pénzügyileg szorult helyzetben lévő
egészségügyi rendszerekre. Az orvosokat jelenleg sokhelyütt határozottan ösztönzik arra,
hogy az alapellátásban dolgozzanak. Ebbe a szektorba jelentős mértékű erőforrások áram-
lanak abból a célból, hogy lehetővé váljék mind több betegség e szinten való kezelése. A
WHO ,,Egészséget mindenkinek 2000-re" című tervezetében különleges hangsúlyt helye-
zett az alapellátásra, kivált a fejlődő országokban, ahol a pénzügyi eszközök előteremtésé-
nek lehetőségei erősen korlátozottak.
Az alapellátás státuszát tovább emelte az a tény, hogy jelentőségét a közelmúltban még
fokozottabban hangsúlyozni kezdték. Attól a viszonylag alacsony státuszú ,,rosta"-funkci-
ótól eltávolodva, miszerint feladata az lenne, hogy mintegy kiszűrje az „érdekes” eseteket
a kórház számára, az alapellátás egyre inkább egy olyan sajátos gyógyítási ágazattá válik,
amelynek gyakran saját betegségmodelljei is kialakulnak (Armstrong, 1979).

10.5.1.2 Szakellátás
A specialisták - szakorvosok, illetőleg szakellátók - szolgáltatásaihoz többnyire
szükség van kórházi ágyakra és gyakran drága berendezésekre: a szakellátás így főleg a
kórházi ellátáson alapul. Ez olykor olyannyira összetett technológiát vesz igénybe, és
tudásbázisa annyira ezoterikus, hogy bizonyos részeit a szakemberek néha a harrnadlagos
ellátás címkéjével látják el. Egyik jellemzője, hogy rendkívül költséges, így az elmúlt évek
során számos költségkorlátozó stratégia céltáblájává vált (ld. 11. és 12. fejezet).

10.5.2 Hagyományos kontra alt_ernatív gyógyítás

Az ortodox és nem ortodox gyógyítók talán az orvostörténet kezdetei óta állnak szemben
egymással. Az ,,ortodox” kifejezés voltaképpen azt a csoportot jelöli, amely képes volt a
szakmai hatalmat magához ragadni - a nyugati gyógyászatban az utóbbi 200 évben ez
egyet jelentett a biomedicinával. A nem ortodoxok azok a gyógyítók, akik oly nagy
mértékben képviselnek eltérő álláspontot, hogy potenciális fenyegetést jelentenek az orto-
doxok szárnára.
Az ortodoxia két stratégiával védi érdekeit, nevezetesen a marginalizálással és a beke-
belezéssel. A marginalizáció azt jelenti, hogy a rivális gyógyítókat kizárják a gyógyító
tevékenységekből, oly módon, hogy sarlatánnak bélyegzik őket. Így például Nagy-Britan-
niában 1858-ban a gyógyítással kapcsolatban hozott törvények célja az volt, hogy az orvosi
hivatás gyakorlásához jogi alapot teremtsenek; ezek számos olyan gyógyítót zártak ki a
kuratív tevékenységformákból, akik nem biomedicinális módszereket alkalmaztak.
Az utóbbi években az orvostársadalom a nem ortodox gyógyítókat a korábbinál liberá-
lisabban kezeli. Azt jelenti-e ez, hogy a scientikus medicina toleránsabbá vált ellenfeleivel
szemben? Vagy egyszerűen csak megváltoztatta stratégiáját? Minthogy az altematív medi-
cina a közvélemény jelentős köreinek támogatását élvezi, a „hivatalos medicina” talán
bölcsebbnek tartja, hogy bekebelezéssel semlegesítse az ,,altematívokat”, ahelyett, hogy
továbbra is biztosítaná számukra a független terjeszkedés lehetőségét. Ezért manapság
annak lehetünk tanúi, hogy a biomedicinát gyakorló orvosok akupunktúrás, homeopátiás
stb. kezeléseket végeznek, bár sokszor oly módon, amit maguk az alternatív gyógyítók
jelentős csoportjai elutasítanak.
Bárki is nyújtja a szolgálatást, úgy tűnik, az alternatív eljárások iránti igény növekvő
tendenciát mutat. Az ilyen gyógymódokat azok a krónikus betegségekben, illetve elsősor-
112 Az orvosi szociológia alapjai

ban pszichoszomatikus betegségekben szenvedő betegek igénylik, akik csalódtak abban az

ellátásban, amelyet a hagyományos orvoslás nyújt szárnukra (Moore és mások, 1985). Az
altematív gyógyítók nagyobb figyelemmel fordulnak az ilyen betegek felé, mint a „hivata-
los” orvosok és komolyan veszik azokat a gyakran megoldhatatlan problémákat, amelyek-
kel a betegeknek szembe kell nézniük.

10.5.3 Magánorvosi gyakorlat kontra közellátás

A medicinán belül megkülönböztetjük azokat az egészségügyi szolgáltatási formákat,
melyeket a páciens az orvossal való magánszerződés eredményeként vásárol meg, azoktól
a szolgáltatásoktól, melyekhez a beteg az intézményesített egészségügyi ellátás keretein
belül, gyakran ingyenesen jut hozzá. A világ legtöbb országában azonban ez a megkülön-
böztetés egyre inkább elmosódik részint annak nyomán is, hogy a különböző politikai
ideológiák harcban állnak egymással az egészségügyi ellátás fölötti befolyás megszerzésé-
ért. Ezeket a kérdéseket a 12. fejezetben tárgyaljuk.

10.5.4 Csoportmunka kontra egyéni praxis

Az egészségügyi ellátás egyre inkább olyan teammunka, amelyben az orvos csak a
teamtagok egyike. A hatékony teammunka a tagok jó személyes kapcsolataitól és az egyes
tagok felelősségének világos körülhatárolásától függ. A team tagjai szakmai ambícióinak
különbözősége azonban feszültségekhez vezethet. Először is: egyes olyan foglalkozási
csoportok tagjai, mint amilyenek például az ápolók és egyéb paramedikális szakemberek,
az orvosi irányítástól való bizonyos fokú függetlenség elérésére törekszenek, ez pedig
rivalizáláshoz és a kapcsolatok elmérgesedéséhez vezethet. Másodszor, minthogy az új
foglalkozási csoportok egy sajátos tudásterület kihasítására törekszenek, összeütközés
keletkezhet a különböző határterületek képviselői között azt illetően, hogy bizonyos hely-
zetekben vajon ki is rendelkezik közülük nagyobb szakértelemmel és jobban hasznosítható
készségekkel.
Felmerülhet például a kérdés, hogy melyikük lesz az, akinek a krónikus betegek lakóhe-
lyen belüli gondozásáért vállalnia kell végülis a felelősséget? Az általános orvos, a szociális
munkás, a beteglátogató, a körzeti ápolónő stb., mindannyian maguknak követelik az
említett esetben az egészségügyi team meghatározó szerepének jogát. A felsorolt foglalko-
zási csoportok mindegyike olyan eltérő tudásbázissal rendelkezik, amely olykor átfedi a
team más tagjainak tudáskészletét, máskor pedig a preferenciáknak és a helyzet megítélé-
sének sajátosan divergáló rendszereit hozza létre.

(Fordította: László Klára)

Irodalom
Anderson, J.A.D. (cd.) (1979) Self-Medication, MTP Press, Lancaster
Anderson, M. (1980) Approaches to the History of the Western Family: 1500-1914. Macmillan,
London
Arber, S. and Ginn, J. (1992) Class and caring: a forgotten dimension. Sociology, 26, 619-634.
Anrıstrong, D. (1979) The emancipation of biographical medicine. Social Science and Medicine, 13,
1-8. '
 Az egéflségiigyi ellátás típusai 113

Calnan, M. et al. (1993) Going Private, Open University Press, Buckingham

Crawford, R. (1977) You are dangerous to your health: the ideology and politics of victim-blaming.
International Journal ofHealth Services, 7, 663-679.
Dunnel, K. and Cartwright, A. (1972) Medecine Takers, Prescribers and Hoarders, Routledge and
Kegan Paul, London
Glendinning, C. (1992) The Costs oflnformal Care: Looking Inside the Household, HMSO, London
Honigsbaum, F. (1979) The Division in British Medicine. Kogan Page, London.
Kronenfeld, J. I. (1979) Self-care as panacea for the ills of the health care system: an assessment.
Social Science and Medicine, 13A, 263-267.
Lewis, J. and Meredith, B. (1988) Daughters caring for mothers: the experience of caring and its
implications for professional helpers. Ageing and Society, 8, 1-21.
Moore, J., Phipps, K. and Marcer, D. (1985) Why do people seek treatment by altemative medicine?
British Medical Journal, 290, 28-29.
Robinson, D. and Henry, S. (1977) Self-Help and Health. Martin Robertson, London
Shanna, U. (1992) Complementary Medicine Today: Practitioners and Patients, Routledge, London
Az orvosi hivatás autonómiája

A „hivatásos” jelző egyik jelentése egyszerűen az, hogy fizetett vagyis az amatőr
ellentéte. Az emberi tevékenység olyan területei esetében azonban, amelyek hivatásként
nyernek elismerést, e kifejezésnek sokkal mélyebb társadalmi jelentése is van.
A hivatáscsoportok iránti érdeklődés első korszakában, az ötvenes években először a
hivatások és más foglalkozási csoportok által nyújtott szolgáltatások különbségei álltak a
vizsgálódások fókuszában (Good, 1960.) Az orvosi hivatást sajátos vonásai miatt sokan a
hivatás archetípusának tekintik. E sajátosságok egyike egy ezoterikus tudásanyag: az
orvosok birtokában vannak egy olyan speciális tudásnak, amelyre a betegeknek szükségük
van. Az orvosi hivatás egy másik jellegzetessége a szolgálat eszméje, azaz a betegek iránti
elkötelezettség, amely nem pusztán racionális, illetőleg pénzügyi motívációkon alapul. A
három nagy professzió, az orvos, a jogász és a lelkész hivatása jól leírható a professziók
fenti kritériumrendszerével. Az ilyen hivatások gyakorlói olyan specializált tudással ren-
delkeznek, amely a laikus számára nehezen hozzáférhető, ezen felül vallják, hogy fontosabb
számukra tevékenységük tartalma, a magasabb értékek érvényesülése, illetve klienseik
személyes szolgálata, mint saját partikuláris érdekeik érvényesülése.
Visszatekintve úgy látjuk, hogy a korábbi szociológiai kutatások túl készségesen fogad-
ták el kiindulópontként a hivatásoknak önmaguk szaktudásáról és altruizmusáról kialakított
képét. A hetvenes években viszont olyan szkeptikus elemzések születtek meg és kerültek
előtérbe a hivatásokkal kapcsolatban, amelyek érvelése szerint a szolgálateszményről és az
ezoterikus tudásról kialakított kép egyebek között arra is szolgált, hogy biztosítsa a
társadalmi sikerességet az ilyen hivatáscsoportok számára (Johnson, 1972).
Manapság úgy tűnik, hogy a professzionális státusz sarkalatos pontja a hivatásoknak a
saját munkájuk tartalma fölött megszerzett kontrollja (Freidson, 1970). Az orvosok esetében
ez a sajátos szakmai autonómia érvényesülését jelenti. Egyrészt, valóban fontos, hogy az
orvosok a külső, kényszerítő körülményekkel szemben megfelelő szabadsággal rendelkez-
nek ahhoz, hogy megítéléseiket érvényesítsék, döntéseket hozhassanak és forrásokat moz-
gósítsanak pácienseik érdekében. Másrészt a szakmán kívüli felelősségrevonhatóság eme
relatív hiánya, vagyis egyfajta túlzott autonómia bizonyos veszélyeket is rejthet magában.
E veszélyek megnyilvánulnak az orvosra átruházott hatalom vonatkozásában, hiszen ez
lehetőséget nyújt az Orvosoknak arra, hogy meghatározzák mi is a páciensek érdeke, s ennek
során lényegében nem kell figyelembe venniük magának a páciensnek a nézeteit, de
megnyilvánulnak e veszélyek jelentős közpénzek felett való rendelkezés tekintetében is
 Az orvosi hivatás autonómiája 115

mégpedig anélkül, hogy lényegében és érdemben az orvosnak felelnie kellene a pénzfel-

használás tartalmáért.
Az orvosi döntések megkérdőjelezhetetlenségét, mellyel az orvosi hivatás hagyományo-
san rendelkezik, a közelmúltban számos kritika érte. A megoldás, úgy tűnik, az lenne, ha
egyensúly jönne létre a lehető legteljesebb szakmai-klinikai autonómia - hiszen az
orvosnak szüksége van döntési szabadságra a gyógyító munkában - és a túlzott forrásfel-
használás gyakorlatának korlátozása között.

11.1 Az információ ellenőrzése

Az az igény, hogy az orvosok érdemi, külső ellenőrzés és elszámolási kötelezettség nélkül
tevékenykedhessenek, specializált tudásukon alapul. Egy kórház gazdasági igazgatója nem
mondhatja meg egy orvosnak, hogy kit kezeljen ilyen vagy olyan gyógyszerrel, mint
ahogyan az sem tűnik könnyűnek, hogy speciális sebészi tudás nélkül felelősségre vonjanak
egy sebészt, mert feleslegesen végzett el egy műtétet. A tudás és képzettség így tehát
alapvető eleme a szakmai autonómiának. Következésképpen az orvosi tudáshoz való külső
hozzáférés, e tudás egyfajta ellenőrzése biztosíthat lehetőséget az orvosi szabadság korlá-
tozására.

11.1.1 Képzés
Ha az orvosokat költségkímélő eljárások használatára tanítják a képzés során, ésszerű
módon elvárható tőlük, hogy későbbi pályafutásuk alatt hasonlóképpen járjanak majd el. A
probléma éppen az, hogy az orvosképzést hagyományosan mindig maga az orvosi szakma
ellenőrizte olyan módon, hogy korlátozta más olyan testületek, mint például a kormányzat
befolyásának érvényesülését. Ennek ellenére a kormányzatok általában ellenőrzést gyako-
rolnak bizonyos pénzügyi eszközök felett, mind a képzés rendszerén belül, mind pedig a
kutatási prioritások meghatározásában, ami visszahat az orvosi képzés ismeretanyagára és
ennek hangsúlyaira. Ezen az úton a kormányzatnak tehát mégis van lehetősége mind az
általános, mind a szakorvosképzésbe való beavatkozásra.
Mindennél jelentősebb kontroll-lehetőséget jelent a kormányzat számára az orvosi
diplomák és egyéb hivatás gyakorlását biztosító engedélyek kiadása ellenőrzésének joga.
Az USA-ban gyakran az egyes államok ellenőrzik az engedélyek kiadását, valamint a
folyamatos továbbképzés követelményeit. Nagy-Britanniában a képzést nagyrészt az orvosi
szakma ellenőrzi, bár a kormány befolyása egyre növekszik. Jelenleg például jogszabály
írja elő, hogy csak az lehet családorvos, aki részt vesz egy hároméves képzésben, és
évenkénti díjat fizet a folyamatos továbbképzésért. Tervezik az újraengedélyeztetés gya-
korlatának bevezetését is, amely szerint az orvosok alkalmassága rendszeres ellenőrzésre
kerül ajövőben.

11.l.2 Az infor 5 Qãx Q. Ox §D\ "Š adat

Az orvosi autonómia elleni érvek egyike az, hogy az orvosok nemcsak, hogy gyakran
senkinek nem tartoznak elszámolási kötelezettséggel forrásaik elosztásáról, hanem sok
esetben még annak sincsenek tudatában, hogy valójában mennyit költenek. Az orvos dönt
116 Az orvosi szociológia alapjai

arról, hogy a páciensnek szüksége van-e vérvizsgálatra, műtétre, gyógyszerre, jobbára

anélkül, hogy tudná, mindennek mennyi az ára. Kétségtelen, hogy léteznek olyan helyzetek,
amelyek során egy adott szolgáltatást, költségeire való tekintet nélkül kell biztosítani-
jóllehet ez nem minden „szükséges” szolgáltatásra igaz, különösen nem a nagyon költsé-
gesekre. Ettől eltekintve azonban számos olyan helyzet van, amelyben egy bizonyos
vizsgálat nem feltétlenül szükséges, illetőleg olcsóbb altematívája is lehet.
A fenti argumentáció végkövetkeztetése nyilvánvalóan az, hogy amennyiben az orvoso-
kat ráébresztenék az általuk rendelt szolgáltatások valós költségeire, úgy valószínűleg
képesek lennének költségtakarékosabb döntések meghozatalára is. Ez azt eredményezte,
hogy az orvosokra információáradat zúdult: értesítik őket mind a lehetséges döntéseikkel
kapcsolatos költségekről, mind pedig a már meghozott döntések költségeiről. Így például
a brit háziorvosokkal havonta közlik az összes általuk rendelt gyógyszer mennyiségének és
költségeinek adatait, valamint a lakóhelyükre és az egész országra vonatkozó hasonló
költségeik összehasonlító adatait is. Így a háziorvosok abban a helyzetben vannak, hogy
meg tudják állapítani, hogy az orvostársaik által kialakított nonnákhoz képest több vagy
kevesebb gyógyszert rendelnek-e. Az információszolgáltatást azzal a feltevéssel indokol-
ják, hogy a magas költséggel dolgozó orvosok majd kellő „bűntudatot” éreznek ahhoz, hogy
megváltoztassák gyógyszerfelírási szokásaikat.
A költséges gyógyszerek felírásának gyakorlata mellett számos érvet lehet természetesen
felsorakoztatni és a háziorvosok is képesek megindokolni a költségeket, mintegy önigazo-
lásként; az egész rendszert áttekintő egészségpolitikusok azonban úgy vélik, hogy ha a
költségkorlátozás közvetlenebb módszereivel igyekeznek majd befolyásolni őket, meg
fogják mégis változtatni, illetve ésszerűbbé teszik költséges kezelési szokásaikat.

11.2 A költségek ellenőrzése

Az orvosi munka tennészetéből, a feladatok előrejelezhetetlenségéből fakadóan az
orvosok számára nem lehet elrendelni, hogy mennyit költsenek egy páciensre. Bizonyos -
alább részletezendő - költségkorlátozási rendelkezésekkel azonban korlátok közé lehet
szorítani költekezésüket.

11.2.2 A rendelhető gyógyszerek körének korlátozása

Az Orvosoknak kellő szabadságra van szükségük ahhoz, hogy olyan gyógymódokat
rendeljenek pácienseiknek, amelyekkel a legjobb hatást érik el. A szolgáltatások költségei
között a gyógyszerköltség rendkívül magas - ez utóbbi az összes kiadások több, mint
10%-át teszi ki - és sokan meg vannak arról győződve, hogy az orvosok gyakran rendelnek
drága gyógyszereket akkor is, amikor egy olcsóbbal ugyanolyan jó szolgálatot tennének.
Ez részben arra vezethető vissza, hogy az orvosok nem rendelkeznek megfelelő ismeretek-
kel a költségek relatív árának vagy az olcsó készítményeknek a drágábbakhoz hasonló
farmakológiai hatásairól; mitöbb a folyamatos orvosi továbbképzést nagyrészt ugyanaz a
gyógyszeripar szponzorálja, amelynek anyagi érdeke fűződik ahhoz, hogy a legújabb
termék jótékony hatásainak ecsetelése során meggyőzze az orvosokat a drága termékek
alkalmazásának szükségességéről.
Az a gyógyszerrendelési eljárás, amelynél az orvos csak a hatóanyagot írná fel, nem pedig
egy gyári gyógyszerkészítményt, lényegesen olcsóbb lenne, tekintve, hogy a gyógyszer-
 Az orvosi hivatás autonómiája 117

könyvi hatóanyagokhoz viszonyítva a szabadalmazott készítmények általában sokkal drá-

gábbak. Az orvosok azonban, ismét csak a gyógyszeripar ösztönzésére is, ellenállnak a
vényírási szokások megváltozására irányuló törekvéseknek. Arra hivatkoznak, hogy egy
ilyen irányú nyomás szakmai szabadságuk jogellenes csökkentése lenne.
A felírt gyógyszerek magas költségeire való egyik válasz, hogy az orvosokat tájékoz-
tatják a magas költségekről és a gyógyszer használatának viszonylagos előnyeiről. A másik,
hogy szűkítik az olyan gyógyszerek körét, amelyeket a gyakorló orvosok minden további
nélkül jogosultak felírni. Manapság a legtöbb kórház számára különféle illetékes intézmé-
nyek írják elő azt a jegyzéket, melyben korlátozzák az Ott rendelhető gyógyszerek körét.
Egyes gyógyszereket - vagy mert hatásuk nem kellő mértékű, vagy mert van Olcsóbb
alternatívájuk - a háziorvosi gyakorlatban ,,indexre helyeztek" úgy, hogy amennyiben a
háziorvosok mégis felírják ezeket, a gyógyszer teljes költségét a páciensnek kell fedeznie.
Egyes Orvosok azzal érveltek az ilyen megszorítások ellen, hogy az fenyegeti az orvosi
autonómiát, többségük azonban zokszó nélkül elfogadta ezeket a korlátozásokat. Sőt,
maguk az orvosok is részt vesznek az ilyen jegyzékek összeállításában, és tennészetesen a
bírálóknak sincsenek érveik a nem hatékony terápiák nyújtása, illetve finanszírozása
mellett. Számos orvos a korlátozásokban ennek ellenére az Orvosi autonómia drasztikus
megnyirbálásának előszelét látja.

11.2.2 A diagnóziscsoporttól függő elszámolás rendszere

Az Egyesült Államokban az egészségügyi költségek az elmúlt időszakban igen gyorsan
emelkednek (lásd l2. fejezet). Ennek ellenreakciójaként számos szolgáltatás területén
bevezetésre került az ún. diagnóziscsoporttól (diagnosis-related group, DRG) függő finan-
szírozási rendszer, mint olyan eszköz, amely képes korlátozni az orvosi kiadásokat. Ennek
a modellnek az a lényege, hogy a kormányzat és a betegbiztosító társaságok által az
Orvosoknak, illetőleg a kórháznak folyósítandó összeg nagysága a beteg kezelés alatt álló
egészségügyi problémájának típusától függ. Ez úgy történik, hogy a különböző egész-
ségügyi problémákat mintegy 500 DRG-csoportba sorolták, úgy, hogy azok a betegségek,
amelyek kezelése hasonló költségeket vonz, egy csoportba kerüljenek. Minden egyes DRG
számára rögzített összeg áll rendelkezésre. Ez a rendszer arra ösztökéli mind az Orvost, mind
a kórházat, hogy a kiadásokat egy meghatározott összeghatárhoz igazítsák, és annak
keretein belül tartsák. Az előre nem látható orvosi problémák számára bizonyos tartalékokat
képeztek, illetve a rendszer szigorú logikája szempontjából „engedményeket” tettek: ha
komplikációk lépnek fel, vagy más, a DRG-ben nem szereplő egészségügyi probléma is
felmerül, a fizetendő összeg megemelhető. Annak megelőzésére azonban, hogy a fenti
esetek vagy az ezekre való hivatkozás túl gyakoriak legyenek, az ilyen lehetőségek számát
szigorúan korlátozták.
Szembesülve ezekkel a megszorításokkal, az amerikai egészségügyi intézmények szá-
mos különféle, számukra előnyös stratégiákat dolgoztak ki, a bevezetett DRG hatásainak
tesztelésére és minimalizálására. Igy például:
1. A diagnosztikai kategóriák megváltoztatásának gyakorlatát ,,DRGs kúszásnak" neve-
zik. A kórházak és az orvosok szívesen diagnosztizálnak olyan betegségeket, amelyek
esetében magasabb összeget fizet a biztosító. Ily módon, ha a myocardialis infarctus
magasabb finanszírozási összeggel jár együtt, mint például az angina, a betegellátó
intézmény érdeke az, hogy inkább az előbbit diagnosztizálja, mint az utóbbit.
118 Az orvosi szociológia alapjai

Minthogy - tekintve, hogy az a kezelés legköltségesebb összetevője - minden egyes

DRG-re vonatkozó, előre megállapított összeg a kórházi tartózkodás szokásás időtarta-
mának is függvénye, ez a körülmény arra ösztönzi a kórházat, hogy a pácienst minél
előbb elbocsássák. Ez egyebek között azt is jelenti, hogy az ápolási költségeket ez a
mechanizmus a kórházról és az orvosról a közösségre és a páciens családjára hárítja át.
A DRG-k harmadik problémája, az hogy a páciensek egyfajta szelekciójához vezet.
Bizonyos DRG-ket a biztosítók voltaképpen túlfizetnek, másokat pedig alulfizetnek.
Ily módon azoknak a betegségcsoportoknak az ellátása, amelyek költségei a kezelés
során gyakran túllépik az előre megállapított előirányzatot, veszteségeket okoznak az
Orvosoknak és a kórházaknak. Másrészt viszont, a szokásos kezelési költségekhez
képest viszonylag magas összegekkel járó DRG-k az orvos és a kórház számára
nyereség elérését teszik lehetővé. Mindez a kórházakat arra ösztönzi, hogy csak olyan
pácienseket vegyenek fel, akiknél az ellátási költségek a megfelelő DRG-összeget nem
lépik majd túl, sőt annál alacsonyabbak lesznek.

11.2.3 Egészségügyi költségvetés/menedzsment-kontroll

A költségkorlátozás másik, általánosabb módja az egészségügyi összkiadások kézben-
tartása. Ennek különféle stratégiái léteznek. Így:
Általánosságban nézve az egészségügyi erőforrásokat a szükségletek alapján lehet egy
ország különböző földrajzi térségei között elosztani. Az egészséget és az egészségügyi
szükségleteket nehéz meghatározni (lásd 3. fejezet), de például a brit állami egész-
ségügyi szolgálat (NHS) a különböző lehetőségek vizsgálata nyomán a mortalitási
mutatókat választotta ki, mint a regionális szintre vonatkozó viszonylag legjobb egész-
ségmércét (DHSS, 1976). Az ún. Forráselosztó Munkabizottság (RAWP) azt javasolta,
hogy az erőforrásokat az alábbi négy tényezőből álló képlet alapján osszák fel a régiók
között:
a) a népesség nagysága
b) a népesség kor és nem szerinti megoszlása
c) a földrajzi térségek közti népmozgást figyelembe vevő korrekciós mutató
d) standardizált mortalitási ráta.
A fˇınanciális erőforrások ilyen módon való újraelosztásának következménye a ráfordí-
tásoknak a jómódú déli vidékektől az északiak irányába való átcsoportosítása lett. Az
olyan földrajzi térségekben, ahol csökkentek az erőforrások, vagy amelyek nem szerez-
tek új erőforrásokat, az Orvosoknak a betegekre költhető összegek szigorú korlátozásá-
val kellett szembenézniük.
A RAW,P-formula alkalmazása az anyagi források terén bonyolult gazdálkodást alakí-
tott ki. Am ha az a cél, hogy biztosíthatóak legyenek bizonyos költségmegtakarítások,
ezek egy részének egyes orvosi szakmák kiadásainak terhére kell történnie. A kiadások
korlátozásának egy másik útja az egészségügyi menedzserek számára az, hogy előírják
a költségek ,,plafOnját", annak érdekében, hogy a sokat költő kórházi osztályokat
bizonyos visszafogásra szorítsák rá. Az orvosokkal ez esetben az év elején közlik, hogy
fix költségvetés áll a rendelkezésükre. Amikor és amennyiben elérik ezt a határt,
egyszerűen nem fogadhatnak további betegeket, és maguknak kell fedezniük további
esetleges költségeiket.
Ennek a nagyon durva eszköznek az alkalmazása kétes hatékonyságúnak tűnik. Bár az
Orvosok a költségvetési küszöböt nem lépik túl, a finanszírozóknak a fix költségek egyes
 Az orvosi hivatás autonómiája 119

igen drága elemeit- mint amilyenek például a bérek - még akkor is ki kell fizetniük,
ha az egészségügyi személyzet a kényszerű semmittevés időszakát éli. Amikor az
egészségügyi szolgáltatások forrásai limitáltak, ésszerűtlennek tűnik, hogy ezekből
bármennyit is a költségszabályozás eszközeként pocsékoljanak el a rendszer más
pontjain.
3. Egy további, a ,,költségplafon” beállítására szolgáló és az előbbinél finomabb eszköz
az, hogy előírják a költségek felső határát, a költségvetés ellenőrzését viszont közvet-
lenül az Orvosok hatáskörébe utalják. Ezáltal az Orvosok felelőssé válnak a pénz
elköltésének mikéntjében.
Az Orvosok közvetlen felelősségvállalása a kiadások megtervezésében meglehetősen
hatékony lehet. Először is, az Orvosok ismerhetik az árakat, így potenciálisan képesek
olyan döntéseket hozni, amelyek hatékony költséggazdálkodást eredményeznek. Má-
sodszor, miután a források elosztását maguk ellenőrzik, jobban szét tudják osztani a
pénzt a kívánt időtartamra, anélkül, hogy kockáztatnák a pénzeszközök idő előtti
elfogyását. Harmadszor: az orvosok bevonása megnöveli elkötelezettségüket a költsé-
gellenőrzés ügye mellett: már nem azt látják benne, hogy egy ismeretlen menedzser
akar parancsolni az Orvosoknak, hanem egy olyan eszköze, amely megőrzi - esetleg
meg is növeli - a hivatás szakmai autonómiáját.
A kórházi költséggazdálkodásnak az a legfőbb hátránya, hogy megköveteli az orvosoktól
azt, hogy bizonyos fokig menedzserekké váljanak, hiszen idejük egy részét pénzügyi és
menedzsmentfeladatok végzésével töltik el. E feladatok azonban, túl azon, hogy kezdetben
hiányzik az e területen szükséges képzettségük és tapasztalatuk, az orvosokat idejük egy
megnövekedett részében elvonják klinikai munkájuktól. Mivel az Orvosok igen magas
színvonalú, speciális képzést kaptak, nem tűnik célszerűnek, hogy elsődleges funkciójuk
gyakorlása helyett időnként amatőr menedzserekké kell váljanak.

11.3 Az orvosok díjazása

Az egészségügyi szolgáltatások összköltségéhez viszonyítva az orvosok (akik az egész-
ségügyi személyzet mintegy 5%-át teszik ki) honorálására fordított összegek viszonylag
csekélyek. Igy az Orvosok személyi jövedelmének esetleges korlátozása csupán viszonylag
csekély költségmegtakarítást eredményezhet. Mindazonáltal, az egészségügy rendszerén
belül az Orvosok munkabére mintát nyújt az egészségügyi személyzet további részei
bérének megállapításánál. Érdekes módon az előbbiek dacára úgy tűnik, hogy az Orvosok
díjazásának módja nagy hatással van az egészségügyi költségek egészének alakulására és
kihat a szolgáltatásokjellegére is (Abel-Smith, 1976).
Az orvos díjazásának alapvetően három módja van, melyeket az alábbiakban fogunk
ismertetni. Arra is kitérünk, hogy az orvosok díjazásának módja milyen hatással van az
egészségügyi költségekre és az egészségügyi szükségletek meghatározására.

11.3.1 A szolgáltatások díjazása (a ,,fee-for-service” rendszer)

A ,,fee-for-service” típusú díjazás a legáltalánosabb honorálási forma a világban. E
formát a magánfinanszírozás és a piaci orientáció törvényszerűségei uralják (lásd 12.
fejezet). A gyógyító munka igénybevevői, illetőleg biztosítóik az orvosnak, minden általa
120 Az orvosi szociológia alapjai

nyújtott szolgáltatási ,,tétel” után meghatározott összeget fizetnek. Ezt a fizetési módozatot
értelemszerűen akkor is lehet alkalmazni, amikor a beteg költségeit kormányzati szervek
vagy biztosítótársaságok fedezik, mégpedig úgy, hogy az orvos közvetve vagy közvetlenül
súmlázza a biztosított páciensnek nyújtott szolgáltatások díját a megfelelő intézményeloıek.
E rendszer előnyei kézenfekvőek. Az orvosokat, mint számos egyéb szakma művelőjét,
az általuk nyújtott speciális szolgáltatásért fizetik meg; minél többet dolgoznak, annál
magasabb a jövedelmük. Ha a szolgáltatók úgy döntenek, hogy hetente csak 2 napot
dolgoznak, akkor ennek megfelelően kevesebbet keresnek. Am ez a rendszer az orvosokat
kemény munkára ösztönzi.
Az iparban alkalmazott darabbérrendszer számos előnnyel járhat: minél keményebben
dolgozik a munkás, annál nagyobb a teljesítménye és a jövedelme is. A betegek ellátásában
azonban az Orvos túlzott buzgalma valójában az ellenkező hatást érheti el. Számos egészségi
probléma ugyanis az orvostól a gyors és drasztikus beavatkozás helyett mindössze a beteg
állapotát figyelemmel kísérő, várakozó magatartást követeli meg.
Így, míg a szolgáltatások díjazása jól bevált más szakmák esetén, a medicina területén
problémákat is okozhat, minthogy az Orvos dönti el - arra hivatkozva, hogy ő képes az
egészségügyi szükségletek megállapítására - hogy milyen szolgáltatásra van szükség.
Nem a fogyasztó kezében van tehát döntés, mint a legtöbb egyéb szolgáltatás esetében. Az
előbbiek révén végeredményben azt is az orvos dönti el, hogy jogosult-e díjazásra vagy
sem. Így bizonyos értelemben igaz, hogy az orvos inkább a betegségben, mint az egész-
ségben érdekelt. Enyhe menorrhagiát például sokkal valószínűbben javasolnak műtétre, ha
a nőgyógyász azért külön fizetséget kap, mint ha nem. Noha vannak szakmai és etikai
eszközök annak megakadályozására, hogy pénzügyi szempontok hatással legyenek az
orvosi döntéshozatalra, a ,,fee-for-service" rendszer eddig mindenhol széleskörű ellenőrzést
tett szükségessé. Az Egyesült Államokban például a kórházak orvosi-szakmai testületei a
kórház teljes sebészeti tevékenységét értékelik és nyomást gyakorolnak azokra, akiknél
,,túlOperálásra" való hajlandóságot vélnek felfedezni. A kollegiális ellenőrzés azonban
csorbát szenvedhet amiatt, hogy az orvos munkatársak elfogultan ítélhetik meg egymást.
Mára bebizonyosodott, hogy a ,,fee-for-service" szisztémában dolgozó egészségügyi rend-
szerek általában több vizsgálatot, kivizsgálást, műtétet stb. produkálnak, mint az egyéb
rendszerek.
Egy további példát szolgáltat erre az angol Nemzeti Egészségügyi Szolgálat keretében
működő fogászati ellátás, amely döntően szintén a ,,fee-for-service” rendszerben működik.
Itt az ellenőrzést a Fogászati Értékbecslő Testület végzi, amely az egyes eljárásokért járó
díjakat jóváhagyja és a munka minőségét véletlenszerű ellenőrzésekkel vizsgálja. Ez a
rendszer mégsem képes kizárni ugyanakkor a feleslegesen elvégzett beavatkozások lehe-
tőségét. A ,,fee-for-service” rendszer időnként arra ösztönzi az orvosokat, hogy néha kellő
megfontolás hiányában is inkább gyorsan döntsenek egyes, egyébként optimálisan Obszer-
vációt követő beavatkozások mellett. Mitöbb, a ,,fee-for-service" rendszerben lehetetlen
leleplezni azt a lelkiismeretlen fogorvost, aki betöm egy nem létező lyukat és ezért még
fizetséget is igényel.
A ,,fee-for-service" rendszer másik fő problémája, hogy eltorzíthatja az egészségügyi
szükségletek és az egészségügyi ellátás fogalmát azáltal, hogy ezeket díjszabási egységekre
lebontható eljárásokra szû'kíti le. Az Orvosi gyakorlat bizonyos területein ez praktikus
megoldásnak látszik, az egészséget tágan értelmezve (lásd 9. fejezet) azonban kevésbé tűnik
alkalmasnak. Empátiát, megértést pl. nehéz egységekre bontani, sőt, ha lehetne is, ez
alapvetően megváltoztatná természetüket: a „díjazott barátság" valami egészen más, mint
a barátság.
 Az orvosi hivatás autonómiája 121

ll.3.2 A „fej kvóta”

A ,,fejkvóta”-rendszerben az orvost annak alapján fizetik, hogy hány ember tartozik
szükség esetén az általa ellátandók körébe, függetlenül attól, hogy azok ténylegesen igénybe
veszik-e szolgáltatásait vagy sem. Ennek következtében előfordulhat, hogy két olyan orvos
által ledolgozott órák száma, akik listáján azonos számú potenciálisan ellátandó személy
szerepel, s ennek következtében a két szóbanforgó orvos azonos jövedelemmel is rendel-
kezik - jelentősen eltér egymástól, ha az egyik orvos páciensei nagyobb mértékben
vesznek igénybe orvosi szolgáltatást, mint a másiké.
Ez a rendszer valójában ahhoz a régi kínai módszerhez hasonlóan működik, amely szerint
az orvos akkor kapott tiszteletdíjat, ha kliensei egészségesek, nem pedig akkor, ha betegek
voltak. Ennek következtében az orvosnak az általa nyújtott teljesítményhez mért jövedelme
annál nagyobb, minél egészségesebb az ellátott népesség. A rendszer legnagyobb előnye,
hogy ebben az esetben az orvos (valamint kliense is) az egészségből húz hasznot, szemben
a szolgáltatás egységenkénti díjfizetésén alapuló rendszerrel, ahol a gyógyító tiszteletdíja
megbetegedésből származik. A hangsúly tehát elvileg a megelőzésen, a segítő szolgálato-
kon és a tartós ápoláson van, annak érdekében, hogy az ellátott népesség általános egészségi
állapota javuljon. (Ezzel szemben a ,,fee-for-service” rendszerben a megelőzés bizonyos
fokig kétértelmú' helyzetben van, hiszen bár származhat belőle közvetlen jövedelem,
csökkenti a későbbi orvosi bevételek nagyságát.)
A páciensek egészségének javítását ösztönző rendszerek egyik alapvető problémája az,
hogy ez a stratégia nem feltétlenül csökkenti a jövőben várható orvosi munkaterheket. Nem
igazolható, hogy amennyiben az orvos keményen dolgozik, pácienseinek egészségi állapota
oly mértékben javul meg, hogy a jövőben ritkábban jelentkeznek orvosi vizsgálatra. Sőt,
egyesek azzal érvelnek, hogy ez a gyakorlat éppen ellentétes hatást vált ki: a páciensekkel
való túlzott törődés fokozza függőségüket és ezzel növeli az orvos felkeresésének gyako-
riságát is (lásd 13. fejezet).
A ,,fejpénzzel" kapcsolatos további gond, hogy az orvos, ahelyett, hogy a páciens hosszú
távú egészségi állapotával törődne, inkább arra figyel, hogy pacientúrája milyen gyakori-
sággal használja a szolgáltatásokat a jelenben. Más szóval, az orvosi vizsgálati konzultáció
igénybevételének alacsony aránya, ahelyett, hogy a jó egészségi állapot jelzőjeként kerülne
alkalmazásra, öncéllá válhat. Ennek az az eredménye, hogy az orvos, amennyiben a
munkateljesítményéhez viszonyított jövedelmét növelni kívánja, ösztönzést érez, hogy túl
nagyszámú populáció ellátását vállalja el és csupán felületes figyelmet fordítson rájuk.
A brit családorvos fizetésének jelentős része a „fejpénzből” tevődik ki. Ez azt jelenti,
hogy az orvos számára adott egy olyan populáció, amelynek egészségügyi ellátásáért
felelősséget vállalt. A családorvos éppen ezért abban a helyzetben van, hogy folyamatos
ellátást tud biztosítani egy viszonylag állandó és jól körülhatárolt népesség számára. Ez
nem akadályozta meg az egészségpolitikát abban, hogy olyan további eljárásokat vezessen
be, amelyek ,,büntetésen és jutalmazáson" alapulnak, ösztönözve a családorvosokat a
minőségi ellátás biztosítására is.

ll.3.3 A fix fizetés

A fix fizetés olyan állandó jövedelem, amely nem függ a teljesített munkától. Ugyanazok
az előnyei, mint a ,,fejpénznek", amennyiben visszatartja az orvost a túlbuzgó és felesleges
vizsgálatoktól és kezelésektől. Sőt, a ,,fejkvóta” rendszerhez képest előnye, hogy nem
122 Az orvosi szociológia alapjai

ösztönöz arra, hogy az orvos több beteget vállaljoh el, mint amennyit ésszerű határok között
el tud látni - ám ennek hátránya lehet, hogy a ,,kereten felüli” páciensek egyszer csak
várakozási listákon találják magukat. Mindezek ellenére a kérdéses módszernek megvan
az a ,,fejkvótához” hasonló hátránya is, hogy nem nyújt ösztönzést a kemény munkára. Az
állandó munkaidő mellett nem teszi az orvost anyagilag érdekeltté abban, hogy gyorsan
dolgozzon és hogy hatékonyan használja ki munkaidejét.

11.3.4 Áttekintés
Az orvos honorálásának különböző módszereit összehasonlítva arra is rá kell mutatnunk,
hogy a pénz, jóllehet kétségtelenül nagy vonzerővel rendelkezik, a jó orvosi gyakorlatnak
nem egyetlen ösztönző eszköze. Ugyanúgy, mint ahogy a szolgáltatási díj rendszer torzítá-
sait enyhítheti az orvosnak az orvostudomány értékei melletti elkötelezettsége, a ,,fejpén-
zen” és a fix fizetésen alapuló rendszerek ösztönzésbeli fogyatékosságát is ellensúlyozhatja
az orvosnak a betegek jó ellátása felett érzett büszkesége és szakmai elégedettsége. A fizetés
módja éppen ezért nem pusztán szabályozza az orvosi gyakorlatot, sőt gyakran inkább
eltorzítja annak hangsúlyait, kíváltképpen a tekintetben rendelkezik ilyen torzító hatással,
hogy a gyakorló orvosok miként definiálják és miként elégítik ki az emberek egészségügyi
szükségleteit.
Egyik egészségügyi rendszerben sem szokatlan, hogy több honorálási módszer vegyesen
kerül alkalmazásra, s a tény már önmagában is illusztrálja az egyik vagy a másik módszer
tökéletlenségét. A közegészségügyben alkalmazott orvosok rendszerint „fix” fizetést kap-
nak, még az egyébként szolgáltatási díjon alapuló rendszerekben is, miközben a fix
fizetéssel vagy a ,,fejkvóta” szerint honorált Orvosoknak az illetékes intézményes „megren-
delők” gyakran ajánlanak fel külön díjat olyan meghatározott szolgáltatásokért, mint
például az immunizációért, fogamzásgátlásért stb.
A fix fizetésnek és „fejpénznek” mint javadalmazási eszközöknek fogyatékosságai
szembesíthetõek a szolgáltatási díj rendszer (a fee-for service) negatívumaival. Bizonyos
mértékben elfogadható az az érv, hogy a ,,fejpénzzel”, illetve a fix fizetéssel javadalmazott
alkalmazottaknak a túlzott takarékosságra való hajlama inkább elfogadható fogyatékosság,
mint az ellenkező véglet, különös tekintettel a korszerű orvostudomány hatékonysági és
gazdaságossági problémáira (lásd 13. fejezet). A fizetéses és a ,,fejkvóta” rendszernek a
szolgáltatási díjjal szembeni további lényeges előnye az előbbi viszonylagos olcsósága,
mind az Orvosoknak fizetett munkadíjak (az Orvosoknak általában nagyobb a jövedelmük
a szolgáltatási díj rendszerében), mind pedig az orvosi döntések következtében fellépő
egyéb költségek tekintetében. E a komparatív előny arra ösztönzi a kormányzatokat, hogy
az említett olcsóbb módszereket preferálják. Az ilyen, egyébként olcsóbban működő
rendszer hajlik az egészség szélesebb definíciójának elfogadására is - például befogadja
a pszichoszociális faktort - és e tulajdonsága potenciálisan alkalmasabbá teszi az egész-
ségügyi szükségletek összességének kielégítésére.

11.4 Az orvosi döntések megítélése

Az orvosi autonómia korlátozásának fent vázolt módszerei azon alapulnak, hogy meg-
kísérlik rajta tartani a kezüket az orvosi döntések különböző inputtényezőin. Ennek a
megoldásnak az az alternatívája, hogy vagy rábírják az orvosokat, hogy saját munkájuk
 Az orvosi hivatás autonómiája 123

felett gyakoroljanak felügyeletet, vagy fokozottabb mértékben vonnak be egy harmadik

felet döntéseik eredményeinek értékelésébe.

ll.4.l A kórházon belüli ellenőrzés

Az ellenőrzés hatékonyságában érdekelt intézmények az orvosokat egyre inkább meg-
győzik arról, hogy önmaguk illetőleg saját szakmai köreik végezzék el kórházi tevékeny-
ségük ,,minőségi ellenőrzését". Ez különböző formában történhet, de elsősorban azon
alapul, hogy az orvosok, a normák betartását ellenőrizendő, rendszeresen mérik munkájuk
lényeges aspektusait, kiváltképp beavatkozásaik eredményeit. Minden hibát meg kell
nevezni és ki kell javítani. Minél inkább hajlandóak az orvosok saját munkájuk minőségé-
nek ellenőrzésére, annál valószínűbb, hogy képesek megőrizni a számukra oly fontos
szakmai autonómiát; ha erre nem hajlandóak, akkor egyetlen megoldás marad a számukra,
nevezetesen a kórházvezetés és a kormányzati szervek részéről történő külső értékelés
elfogadása.

l1.4.2 A munkatársak által végzett ellenőrzés

A szakmai autonómia megőrzését és egyszersmind az egyes orvosok tevékenységének
objektív értékelését együttesen szolgáló eszköz a munkatársi értékelés rendszere. Az
Egyesült Allamokban, ahol a szolgáltatási tételek egyenkénti díjazása rendszerének (fee-
for-service) működése következtében a műtétek száma túllépi a szükséges mértékét, számos
kórház szakmai testületi ellenőrzési rendszert vezetett be a sebészi úton eltávolított szer-
vekről készült kórszövettani jegyzőkönyvnek felülvizsgálatára. Ugyanis ha a sebészek
hajlamosak indokolatlanul operálni, növekszik a rendellenességet nem mutató, sebészeti
úton eltávolított, szövettani vizsgálatra kerülő preparátumok mennyisége. A fenti módszer
viszont lehetővé teszi az átlag feletti arányban egészséges szövetrészeket eltávolító sebé-
szek kilétének azonosítását és kérdőrevonását.
Nagy-Britanniában az amerikainál kisebb számú szakmai felügyeleti eljárást alkalmaz-
nak, részben azért, mert a túlzottan vehemens orvosi beavatkozás nem olyan nagy probléma,
mint a nyugati féltekén - kivéve talán az általános fogorvosi gyakorlatot, amelyet a
szolgáltatási díj rendszere ural. Van azonban a szakmai testületi felügyeletnek egy sajátos
formája, amely külön említést érdemel, és ez a bizalmi alapon müködő „Anyák Halálozási
Arányszámát Vizsgáló Bizottság" (Confidential Enquiry into Matemal Mortality). Az
ötvenes években létesítették ezt a „bizalmi” vizsgálóbizottságot, amely a nők terhességi és
szülési időszakban bekövetkezett haláleseteinek körülményeit vizsgálja ki. A vizsgálóbi-
zottság tagjainak túlnyomó többsége az orvosi szakma képviselői közül kerül ki. A bizottság
azt a feladatot kapta, hogy minden érintett féltől megfelelő információt szerezzen, állapítsa
meg, hogy vajon az elhalálozás elkerülhető lett volna-e, és ha igen, akkor ki tartozik
felelősséggel azért, mert mégis haláleset következett be.
Tekintve, hogy a bizottság bizalmasan mú'ködik, nem fenyegeti közvetlenül az orvosi
autonómiát - e bizottság még azokat az orvosokat sem nevezi meg név szerint nyilvánosan,
akik valamilyen módon felelősek egy anya haláláért. Éppen ezért az érintettek szívesen
tesznek tanúvallomást, annak tudatában, hogy a vizsgálat eredményei elősegíthetik az
eljárások olyan irányú megszigorítását, amely megakadályozza a hasonló esetek megismét-
lődését. Ebben a konkrét esetben a bizottság munkáját követően az anyák halálozási aránya
 124 Az orvosi szociológia alapjai

látványosan csökkent. Noha nem egyértelmű, hogy ez a kedvező fejlemény a bizottságok

munkájának köszönhető-e, minden valószínűség szerint azonban az is szerepet játszott
benne.

ll.4.3 Telj esítménymutatók

Az elmúlt években az irányítás koncepciója a teljesítménymutatók és a teljesítménytől
függő finanszírozási rendszerek preferálásának irányában mozdult el. Nehéz lenne mara-
déktalanul kielégítő mutatókat kidolgozni az orvosi gyakorlat számára, de egyes rutinjelle-
gű feladatok esetében ez bizonyára lehetséges. Az Egyesült Allamokban akár egyes
kórházak halálozási arányszámait is nyilvánosságra hozzák, noha az ellátás minőségén
kívül nyilvánvalóan egyéb tényezők is vezethetnek magas mortalitáshoz. Valószínűnek
látszik, hogy az ilyen indikátorok nyilvánosságra hozatalának gyakorlata el fog terjedni a
jövőben, hiszen az egészségügyi rendszerek azért küzdenek, hogy korlátozott forrásokra
támaszkodva jó minőségű ellátást biztosítsanak, s a nyilvánosság ereje, pressziója segíthet
az eredmények javításában.

ll.4.4 A betegek állásfoglalása

A betegek helyzetüknél fogva alkalmasak arra, hogy véleményt alkossanak az orvosi
döntésekről, legalább annyira, mint az orvosok és a vezetők.

11.4.4.1 Elégedettség és panaszok

A rossz vagy nem megfelelő orvosi döntéshozatal következményeinek helyrehozatalára
több eljárást is kidolgoztak. Egyes orvosi döntések oly mértékben tévesek, hogy jogvitába
torkollanak, többségük azonban kevésbé súlyos, és esetükben csupán arra van szükség,
hogy az orvos olyan negatív visszacsatolást kapjon, amelyet számításba kell majd vennie,
ha a következő alkalommal hasonló döntési helyzetbe kerül.
Az Egyesült Államokban a páciensek nagyobb előszeretettel kezdeményeznek jogvitát,
továbbá közismert, hogy egy alapvetően privát rendszerben a fogyasztók úgymond ,,a
pénzükkel szavaznak". Nagy-Britanniában, ahol az orvosi hivatás tisztelete hosszú hagyo-
mányokra tekint vissza, nehéz egy egyszersmind igazságos és ugyanakkor hatékony pa-
naszmechanizmust kialakítani: mûködését gyakran akadályozzák a panasztétel típusára
vonatkozó megszorítások, az időtartam, amelyen belül panasszal lehet élni, az orvosok
túlzott arányú képviselete az ítélkező grémiumokban és számos büntetés nevetségesen
enyhe volta.
Ezzel szemben két alternatív stratégia létezik: az egyik a „fogyasztói” magatartás
propagálása, amelynek során arra bátorítják a beteget, hogy orvost váltson, más szakvéle-
ményt követeljen, vagy kilépjen a NI-IS-ből, az ingyenes, társadalombiztosítási háttérrel
rendelkező országos egészségügyi hálózatból, ha ellátásával nem elégedett. A másik az
egészségügyi hatóságok ösztönzése arra, hogy az ingyenes, társadalombiztosítási háttérrel
rendelkező országos egészségügyi hálózatból a páciensek elégedettségét közvetlenül, ki-
kérdezés segítségével állapítsák meg (DHSS, 1987). Az ilyen vizsgálatok egyre népszerűb-
bek, habár nem mentesek mérési, módszertani problémáktól. A betegnek az ellátással való
elégedettsége nyilvánvalóan tükrözni fogja korábbi elvárásait: az egyéb tényezőket azonos-
nak tekintve, a magas szintû' elvárások valószínûleg kritikusabb véleményt fognak eredmé-
 Az orvosi hivatás autonómiája 125

nyezni (Locker és Dunt, 1978). Az is gyakran tapasztalható, hogy az ellátással való

elégedettség általános szintje magasabb, mint az egyes konkrét aspektusokkal való elége-
dettség szintje (Williams és Calnan, 1991).

11.4.4.2 Szakmai fegyelem

Bár az orvosi hivatás elérte, hogy saját magát ellenőrzi, ennek a „társadalmi szerződés-
nek” az is része, hogy - amennyiben szükséges - rendreutasítja és fegyelmezi saját tagjait.
Az Egyesült Allamokban ez az egyes államok orvosi fegyelmi bizottságainak feladata.
Ezeket a bizottságokat az orvosi hivatás uralja, és nem szívesen fegyelmezik az orvosokat
szakmai alkalmatlanság miatt, kivéve, ha az az orvos betegségének vagy bűncselekmény-
nek a következménye. Ennek az lett az eredménye, hogy az amerikaiak inkább a bíróságnál
követelik igazukat, mintsem az említett fegyelmi bizottságoknál.
Nagy-Britanniában is orvosok ellenőrzik saját szakmájuk tevékenységét az Általános
Orvosi Tanács (GMC) keretei között. Ez a szerv is gyakran ütközött akadályokba az orvosi
kompetencia hiányát közvetlenül felvető helyzetekben, ezért inkább az öt alábbi jelenségre
összpontosította figyelmét: az alkoholizmus, a reklámozás, a kábítószer-függőség, a szexu-
ális visszaélés és az abortusz (bár az utóbbira annak legalizálása után kevésbé). Ez ahhoz
vezetett, hogy a betegek egyéb ügyekben növekvő arányban kerestek maguknak jogi úton
elégtételt (amit az orvosok által fizetendő biztosítási díjak rohamos növekedése tanúsít),
bár az alább említendő okokból nem olyan nagy arányban, mint az Egyesült Államokban.
Ezen felül nagy nyomás nehezedik a GMC-re a tekintetben, hogy erőteljesebben nézzen
szembe az orvosi kompetencia kérdésével (Rosenthal, 1987). Megfelelő szakmai önrend-
szabályozás hiányában feltételezhető, hogy egyre erőteljesebbé válik a kormányzati beavat-
kozást sürgető nyomás, és az igazságszolgáltatásnak is a bírósági ügyek növekvő számával
kell majd számolnia.

11.4.4.3 Jogvizáız
Súlyos esetekben a pácienseknek joguk van az orvosi szakmai testület ellen jogorvosla-
tért bírósághoz fordulni jogorvoslatért. Ez a megoldás igen gyakori az amerikai praxisban,
Nagy-Britanniában viszont viszonylag ritka.
Először is az igazsághoz valószínűleg hozzátartozik, hogy az amerikaiak jobban szeret-
nek pereskedni, azaz sokkal inkább arra rendezkedtek be, hogy bíróság előtt követeljenek
maguknak elégtételt, sőt - siker esetén -jelentős összegű kártérítést is.
Másodsorban, az amerikai ügyvédeket gyakran az ,,arányosjutalék” rendszerében fizetik,
azaz csak siker esetén jutnak honoráriumhoz. Ez azt jelenti, hogy a betegnek nem kell
számolnia anyagi kockázattal, ha a pereskedést választja, ugyanakkor a pert megnyerő
ügyvéd a kártérítési összeg jelentős részét kapja meg. Ez ahhoz vezet, hogy az ügyvédek
szántszándékkal kutatják fel az elégedetlen pácienseket és megkísérelnek nagy kártérítési
összegeket kiharcolni a per folyamán. Hogy ezt a rendszert meg is lehessen fizetni, a
betegbiztosítás összege nagyon magas, egyes, nagy kockázatot vállaló orvosi szakmák
számára évente több tíz ezer dollár, ez pedig vagy arra készteti az orvosokat, hogy távol
maradjanak bizonyos szakmáktól, vagy arra, hogy magas honoráriumokat követeljenek.
Amerikában a bíróságok által megítélt kártérítési összegek rendkívül magasak lehetnek,
és erősen kétséges, hogy az orvosok és a kórházak vajon képesek-e viselni ezeket az
állandóan növekvő költségeket. Az egyik javasolt megoldás az, hogy a kártérítést és az
esetleges orvosi gondatlanság kérdéskörét olyan, a vétkesség megállapítását mellőző biz-
126 Az orvosi szociológia alapjai

tosítási módozatok kidolgozásával válasszák el egymástól, amelyek keretében a károsodást

szenvedett beteg mindenképpen megkapja a kártérítést, függetlenül attól, hogy mi okozta
a károsodást (Rosenthal, 1987). Ez a megoldás ugyanakkor továbbra is fenntartaná a
szigorított orvosi fegyelmi eljárások szükségességét, azoknak az Orvosoknak az identifiká-
lását és felelősségrevonását, akik szakmai hozzáértésük hiányával jelentős károkat okoztak.

(Fordította: László Klára)

Irodalom
Abel-Smith, B. (1976) Value for Money in Health Services, Heinemann, London
DHSS (1976) Sharing Resources for Health in England: Report of the Resource Allocation Working
Party, HMSO, London
DHSS (1987) Promoıing BetıerHealıh: The Government 's Programmefor lmproving PrimaryHea lth
Care, HMSO, London
Freidson, E. (1970) Profession ofMedicine , Dodd Mead, New York
Goode, W.J. (1960) Encroachment, charlatanism and the emerging profession: psychiatry, sociology
and medicine. American Sociological Rewiew, 25, 902-914.
Johnson, TJ. (1972) Professions and Power, Macmillan, London
Locker, D. and Dunt, D. (1978) Theoretical and methodological issues in sociological studies of
consumer satisfaction with medical care. Social Science and Medicine, 12, 283.
Rosenthal, M. (1987) Dealing with Medical Malpractice.' The British and Swedish Experience,
Tavistock, London
Williams, S. and Calnan, M. (1991) Convergence and divergence: assessing criteria for consumer
satisfaction across general practice, dental and hospital settings. Social Science and Medicine, 33,
707-716.
Az egészségügyi ellátás
szerveződésének rendszere

A különböző országok egészségügyi ellátását vizsgálva hasonlóságról csak annyiban

beszélhetünk, hogy ilyen ellátás minden országban létezik, viszont az a mód, ahogyan az
egyes ellátást_íp_u_s__gk rendszerbe szerveződnek, igen lehet. E tekintetben az
egészségügyi szolgáltatásokat bármilyen más árucikhez hasonlóan kezelő piaci és az
egészségügyi ellátáshoz való univerzális hozzáférést szavatoló, centralizált állami rendszer
közötti átmenetek legkülönfélébb típusairól beszélhetünk. Valamely egészségügyi rendszer
sajátos arculatát elsősorban saját fejlődéstörténete és az ország intézményrendszerét általá-
ban is jellemző aktuális politikai-filozófiai irányultság határozza meg; a piaci rendszert
elsősorban a jobboldalhoz tartozó politikai erők, míg az államit inkább a baloldalhoz
tartozók támogatják. Amióta azonban megkezdődött a kormányoknak az egészségügyi
szolgáltatások iránti igények növekedésével és az örökké emelkedő költségek problémájá-
val való küzdelme, ezek az éles politikai különbségek mindinkább elmosódnak, hiszen
valójában minden politikai erő ugyanazokkal a dilemmákkal szembesül.

12.1 A szűkös források elosztása

Az egészségügynek, mint bármely más termelési és elosztási rendszernek, ajfouásgk
nek feltételezéséből kell kiindulnia. Ez annyit jelent, hogpemfl1
annitiıermék - esetünkben egészségügyi szolgáltatás -, hogy_m.indenk`Lk0tlátlan fo-
gyBSZ.thaSs0n_belőle, tehát szükség van valamiféle, a szűkös források szétosztására alkalmas
mechanizmusra. Ezt a mechanizmust egyfajta , K' is lehet tekinteni. Az elosztás
kifejezés a jegyrendszer emlékét felidézve sajnálatos módon, sokakat a háborús idők
szegénységére emlékeztet; mások viszon azért ellenzik az ,,elosztás" terminus használatát,
mert úgy vélik, hogy az egészségügyi ellátás túl jelentős dolog ahhoz, hogy azt csak
egyszerűen elosszák. Nem kérdés azonban, hogy az egyes állampolgárok által elfogyaszt-
ható egészségügyi szolgáltatások mennyisége elvben korlátlan: képzeljük csak el, mi
történne akkor, ha mindenki pszichoterápiát esetleg valamiféle, a relaxációt elősegítő
fizikoterápiát venne igénybe minden fárasztó munkanap után! Ez esetben az egészségügyi
128 Az orvosi szociológia alapjai

szolgáltatások túlfogyasztását, a források eltékozlását lehetne megállapítani, míg egy

nagyon szegény országban az alapszintűnél is majdhogynem alacsonyabb ellátást is elfo-
gadhatónak lehet esetleg tartani- ám mindkét esetben a források szétosztásának valami-
féle meghatározott rendszerére van szükség. Röviden, minden egészségügyi rendszerben
van valamiféle elosztás, még akkor is, ha az elosztás nem magától értetődő, s még a források
növekedése esetén is csak az elosztandó szolgáltatatások volumene változik meg, de maga
az elosztás szükséglete változatlanul fennmarad.

12.1.l A piaci rendszer

A piaci rendszerek a szűkös erőforrások problémájára a vásárlók egyéni, saját jövedel-
mük elköltésére vonatkozó döntésein keresztül próbálnak megoldást találni. Minthogy a
fggy_a,§ztók_j„ö1_eQ_L11g_l@Lált, választaniuk kell a fogyasztás olyan különböző alternatívái
közül, mint amilyen például egy autóvásárlás, egy nyaralás vagy egy sebészeti műtét
megvásárlása. Az egyéni vásárlói döntések összessége irányítja rá a figyelmet a gazdasági
hiányokra: az, hogy az emberek tömegméretekben inkább autóra, nyaralásra vagy orvosi
beavatkozásokra kívánják-e pénzüket költeni, meghatározza, hogy Ltetmelés, a kínálat
r_n§jy_terü_le,teken bővülhet. Ha az autók iránt nagyobb kereslet mutatkozik, mint a sebészeti
műtétek iránt, akkor a beruházások a sebészet felől az autógyártás felé fognak mozogni.
Ezeket a mozgásokat a profit motiválja, lévén, hogy a termelők úgy gondolják, hogy -
példánk esetében - az autógyártásba fektetett tőkétől magasabb jövedelmezőség remélhe-
tő, mint a sebészetbe, egészségügybe invesztálttól. Sőt, minthogy az autók iránti kereslet
alapján az is feltehető, hogy az autóiparban a keresetek is magasabbak lennének, mint a
„sebészeti iparban", az emberek nmakauállalásistratégiái is megváltoznának, és a munka-
erő fokozatosan mozogna a gazdaság olyan szektorai felé, amelyek termékeire nagyobb
vásárlói igény mutatkozik.
A gyakorlatban a bérek között ilyesfajta átrendeződések általában nem következnek be,
minthogy a nyugati társadalmakban számos olyan mechanizmus működik, amely a nagyon
radikális átalakulások megelőzésére szolgál - ezek azok a ,,szokások”, amelyek, a köz-
gazdászok szerint, a piac hatékonyságát rontják. A fogyasztói választás és a termelés a
fogyasztók választásaihoz való rugalmas alkalmazkodása azonban, a korábban megfogal-
mazott fenntartások ellenére is, a piacgazdaságok alapvető jellemzői maradtak.
A piacgazdaság fontos vonása az is, hogy a fogyasztást a rendelkezésre álló jövedelem
ŐHf QH2. Autóvásárlás esetén, amikor valakinek nincs elég pénze
arra, hogy a kívánt modellt megvásárolja, vagy esetleg egyáltalán nincs pénze autóra, a
fogyasztáskorlátozottsága magától értetődőnek tűnik, míg ha valakinek életmentő orvosi
beavatkozásra van szüksége, de nincs rá pénze, akkor ugyanezt a típusú korlátozottságot
viszont komoly problémának tekintik. Az Egyesült Államokban például, ahol az emberek
a más országokban tapasztaltnál többet költenek egészségügyi szolgáltatásokra, az a tény,
hogy a források szétosztása alapvetően piaci mechanizmusok által valósul meg, azt jelenti,
hogy igen sokan olyan egészségügyi szolgáltatásokhoz sem jutnak hozzá, amelyeket mások
alapvetőnek tartanak, minthogy nincsenekbirtokában a szolgáltatás megvásárlásához szük-
Séges pénznek. Am felmerül a k'é.ı7dé§,"hogy melyik kormány engedhetné meg magának,
hogy emberek azért haljanak meg, mert szegénységük okán az alapvető egészségügyi
ellátáshoz sem férnek hozzá? A megfelelő jövedelemet nélkülöző széles tömegek kimara-
dása az egészségügyi rendszerből, politikailag vállalhatatlannak bizonyult, és a piaci
rendszerekben ezért kigészítésképpen alternatív elosztási mechanizmusok kerültek beve-
zetésre.
 Az egészségügyi ellátás szerveződésének rendszere 129

12.l.2 A központi utasításos rendszer

A termelés és a fogyasztás szervezésének másik módja a központi utasításos gazdasági
rendszer. Ebben a rendszerben az emberek igényeit központi szervek állapítják meg. Más
szóval azt, hogy mit fogyasztanak, elsősorban nem a fogyasztók kívánságai vagy igényei
döntik el, hanem inkább az, hogy a döntéshozók szerint „mire van szükségük". Először tehát
meghatározzák a ,,szükségleteket”, azután annak megfelelően szervezik meg a termelést és
osztanak ,,le” jövedelmeket az emberek számára, hogy azok képesek legyenek az előre
meghatározott igények kielégítését megcélzó szolgáltatások megvásárlására.
Ez a rendszer reménytelenül rosszul, kiemelkedően rossz hatékonysággal képes működ-
ni. A kelet-európai országok gazdaságai voltak nevezetesek arról, hogy meghatározták: a
népességnek hány pár cipőre lesz szüksége évente; előállították ezeket a cipőket, majd pedig
azt tapasztalták, hogy a lakosság nem kívánta azokat megvásárolni. Az az elv azonban
mindennek ellenére figyelemreméltó, hogy egy gazdaságnak inkább az emberek szükség-
leteit kell kielégítenie, mint esetleg az olyan szeszélyes hóbortjait, amelyek felmerülése és
fontossá válása az emberek szemében attól függ, hogy rendelkezésre állnak-e a kielégíté-
sükhöz szükséges eszközök.
A forrásoknak - piacon adható és vehető - áruként való kezelését felváltó állami
elosztásra jó példa a szavazati jog esete. E tekintetben minden felnőtt állampolgár, jövedel-
mére vagy vagyonára való tekintet nélkül egyenlő jogosultsággal, egy szavazattal rendel-
kezik. Egy másik elterjedt példa a minden gyermek rendelkezésére álló állami elemi oktatás.
Egyes szülők ugyan dönthetnek úgy, hogy gyermeküket magániskolába küldik, de az állami
oktatás igénybevételére egy ilyen döntés után is jogosultak maradnak. Amennyiben az
egészségügyi ellátást szavazati joghoz vagy az iskoláztatáshoz való joghoz hasonló állam-
polgári jognak tekinthető, akkor ez azt jelenti, hogy a kormányok kötelesek biztosítani az
egészségügyi ellátásnak legalább valamiféle minimumát minden állampolgár számára.
A 12.1. táblázat a piaci és a központi utasításos rendszer közötti legfontosabb különbsé-
geket foglalja össze.

12.1. táblázat A piaci és az állami egészségügy közötti különbségek

piaci állami
az egészségügyi ellátás áru jog
a fogyasztók lehetőségei kívánságok, szükségletek
választások lehetségesek nincsenek választások
a forráselosztás ,,a láthatatlan kéz" műve explicit elvek mozgatják
az elosztás hatékony nem hatékony
a hozzáférhetőség egyenlőtlen méltányos
a társadalmi igauágosság sokak számára kifogásolható elvben kifogástalan

A piacosított rendszerek az egészségügyi ellátást árucikként kezelik. Ez azt jelenti, hogy

az emberek választhatnak, vásárolnak-e egészségügyi szolgáltatásokat vagy sem. Persze ez
ugyanakkor azt isjelenti, hogy bizonyos emberek nem lesznek képesek olyan mennyiségű
szolgáltatást megvásárolni, amennyire érzésük szerint szükségük lenne. A tervgazdaságok-
ban ellenben az egészségügyi ellátást állampolgári jognak tekintik. Ekkor az állami gon-
130 Az orvosi szociológia alapjai

doskodás biztosítja a méltányosságot vagyis mindenkinek a tervezett szükségletei szerinti

ellátást.
Az egészségügyi rendszerek minden országban folyamatosan átalakulóban vannak. Úgy
tűnik, hogy eddig még egyetlen országnak sem sikerült tökéletes rendszert kialakítania.
Ennek oka feltehetően az, hogy egy ideális egészségügyi rendszerben mind a piaci rend-
szerben tapasztalható választási szabadságnak és hatékonyságnak, mind pedig a központo-
sított rendszerek méltányossági principiumának együtt kellene megjelennie. A választási
szabadság és hatékonyság valamint a méltányosság közötti kapcsolatban rejtőző paradoxon
azonban, hogy ezek közül bármelyik csak a többi kárára terjeszthető ki.

l2.l.3 A biztosítási elv

Az egészségügyi szolgáltatások iránti igények alapvetően különböznek más, közönséges
áruk és szolgáltatások iránti igényektől, tekintve, hogy gyakran váratlanul merülnek fel és
előre nem látható, igen jelentős mértékű kiadásokkal járhatnak. Míg tehát az olyasfajta
kiadási tételekre, mint a közlekedésre, lakásra, élelmiszerre fordított összegek nagysága
viszonylag megbízhatóan előre becsülhető és tervezhető, addig az igénybe vett egész-
ségügyi szolgáltatások ára tág határok között ingadozhat.
Előre nem látható és nagy összegű kiadások lehetősége esetén az emberek általában
biztosítást kötnek. Kevés ember képes például a leégett házának újjáépítéséhez vagy baleset
után az autója rendbehozatalához szükséges kiadások összegeinek azonnali előteremtésére,
az emberek ezért inkább biztosítják javaik egy részét. Ez valójában annyit jelent, hogy
nagyszámú biztosítást kötő személy között oszlanak meg a viszonylag kevés megrongáló-
dott épület vagy gépkocsi helyreállításának költségei. Ugyanezek az elvek vonatkoznak az
egészségbiztosításra is. Mindazok, akik biztosítást kötnek, megosztják a váratlan kifizeté-
sek kockázatának, azaz az orvosi számlák fizetésének terheit.
Egészségbiztosítás az alábbi kétféle módon jöhet létre:
1. Közvetlenül az egészségügyi szolgáltatókkal között biztosítás útján.
2. Közvetett módon, egy „harmadik fél” - biztosítótársaság vagy kormányzati szerv,
intézmény - közbeiktatásával.

12. 1.3.1 Az egészségügyi szolgáltatókkal közvetlenül kötött biztosítási

konstrukciók
A közvetlenül a szolgáltatókkal kötött egészségügyibiztosítási konstrukciók leginkább
az Egyesült Allamokban terjedtek el. Ezek az ún. „előre fizetett egészségbiztosítási szerző-
dés"-ek (prepaid health plan) formáját öltik. E típus leggyakoribb formája az ún. HMO
(Health Maintenance Organization = Egészségfenntartó Szervezet). A HMO-k általában a
betegellátás mértékétől függetlenül meghatározott fizetés ellenében alkalmaznak orvoso-
kat, és vagy saját kórházzal rendelkeznek vagy évenként szerződést kötnek valamely helyi
kórházzal annak meghatározott mértékű igénybevételére. A kliensek éves időtartamra
szerződnek a HMO-val, amelynekrendszeres havi díjat fizetnek, s ennek fejében a HMO
az év folyamán felmerülő minden orvosi szükségletükről gondoskodik.
A I-[M0 egyik változata aLI2A (Independent Practice Assotiation = Független Prakszi-
sok Társulása). Ebben az esetben a kliensek szintén éves szerződéseket kötnek az orvosok
egy olyan csoportjával, akik éppen a célból társultak, hogy tevékenységüket ilyen keretek
között folytassák. (Az említett orvosok emellett a szabadpiacon fee-for-service alapon is
 Az egészségügyi ellátás szerveződésének rendszere 131

dolgoznak). Előfordulhat, hogy a betegek ellátásagsoránaz orvosok a beszedett díjnál többet

kégytelenek az ellátásra költeni egy adott év során, amely természetesen veszteséget jelent
az IPA számára - ha viszont ikevëšebbetiköltenek, akkor nyereség képződik.
A HMO mint finanszírozási konstrukció, igen sikeresnek tekinthető, minthogy 10-40%-
kal bizonyult olcsóbbnak, mint a hagyományos, fee-for-service alapon fizetett ellátás.
Sikere, úgy tűnik, elsősorban abban rejlik, hogy a kórházi ellátást, amely az egészségügyi
ellátás legdrágább eleme, sok esetben ambuláns ellátással tudja helyettesíteni. Mindezen
felül orvosai, minthogy fix fizetésért alkalmazzák őket, kevéssé hajlanak túlkezelésre. A
HMO-k által foglalkoztatott orvosok munkájának minősége és mennyisége ugyanakkor
szigorú ellenőrzésnek van alávetve.
Mindennek ellenére meglehetősen elterjedt az a vélekedés, hogy azok az orvosok, akik
a HMO-kban való munkát választják, valószínűleg képtelenek lennének a szabadpiacon
megélni. A HMO-kat ezért gyakran kritizálják azért, mert orvosaik_kgy_és_bé kompetensek
esetleg azért, mert inkább hajlanak jótékonykodásra, ami kevésbé gazdaságos működéssel
párosulhat. Az orvosok mérsékelt kompetenciájára vonatkozó gyanú, azzal a ténnyel
párosulva, hogy teljesítménytől független munkabérért dolgoznak, s ezért inkább az alul-
kezelésben, mint a túlkezelésben érdekeltek, ahhoz vezetett, hogy Amerikában kialakult az
a meggyőződés, hogy a HMO.-k által nyújtott ellátás minősége gyengébb, mint a hagyomá-
nyos, fee-for-service alapon történő ellátásé.
A HMO-k továbbá, csakúgy, mint a DRGS-rendszerben finanszírozott kórházak, ame-
lyek esetleg gondosan meg is válogathatják azokat a megbetegedéseket, diagnózisokat,
amelyek fennállása esetén egy beteg kezelését elvállalják, érdekeltek abban, hogy csak
azokkal a kliensekkel kössenek szerződést, akik egészségesek. Ezért az idősek, krónikus
betegségben szenvedők és más hasonló csoportok számára esetleg nehézzé válhat egy
_HMO-hoz való csatlakozás.
A harmadik nehézség, amely a HMO-k működésével kapcsolatban a gyakorlatban
felmerül, a HMO működési területének földrajzi határain kívül szükségessé váló kezelési
költségek fedezése. Egy olyan kliens számára például, aki a szervezet működési területén
kívül eltöltött szabadsága alatt betegszik meg vagy szorul baleseti-sürgősségi ellátásra, a
HMO ugyan elvben visszatéríti a felmerült költségeket, de csak nagyon szigorú határok
között teszi ezt meg.

12.1.3.2 Harmadikféllel kötött közvetlen biztosítási konstrukciók

Amerikában az egészségbiztosítás leggyakoribb formája az ellátó és a kliens közötti-
e szempontból tehát harmadiknak tekinthető féllel, leggyakrabban biztosítótársasággal
kötött - biztosítási szerződés. A biztosítótájzgág valójában közuetítőként-.működik a
b g) gegésíségügyi g t-..BiZtosítás köthető egyénileg is, de a
munkaadó és a biztosítótársaság közötti keretszerződéshez csatlakozva is. Ez utóbbi esetben
a biztosítási díjat részben vagyegészében a~ munkaadófizeti. A biztosítást kötő fél megál-
lapodik a kliens számára szükséges egészségügyi szolgáltatásért járó összeg nagyságától.
A betegnek nyújtott szolgáltatásokat ezután az orvosok és a kórházak fee-for-service alapon
számlázzák, s a számla ellenértékét pedig a beteg vagy a szolgáltató visszaigényli a
biztosítótársaságtól.
A_b__iztosítási_ elv egyrészről lehetővé teszi ,_a. fogyasztókszámára, hogy a váratlanul
jelentkező, magas költségek előterenítésének nehézségeivel megbirkózzanak, másrészről
viszont - paradox módon - a piacgazdaság egyik legalapvetőbb elvét aknázza alá,
nevezetesen azt, hogy a fogyasztók számára rendelkezésre álló források limitáltsága miatt
132 Az orvosi szociológia alapjai

az egymással versengő igényeik között választaniuk kell. Az egészségügyi ellátásra vonat-

kozó igények és más biztosítási tárgyak (pl. autó, lakás) esetében támasztott igények
ugyanis alapvetően különböznek egymástól, hiszen ez utóbbiak esetében mindig van a
biztosítóktól követelt összegnek egy olyan felső határa - leggyakrabban a pótlás vagy a
helyreállítás költsége -, amelyet általánosan legitimnek tekintenek, míg az egészségügyi
ellátás biztosítási fedezetének ilyen határa nincs. Különösen az új és drága egészségügyi
szolgáltatások esetében nem világos, hol is van a ráfordítások felső határa, és egyáltalán
nincs közmegegyezés afelől, hogy egy-egy sajátos esetben mit lehet valódi szükségletnek
tekinteni. Valójában ,_az.3gésZSčgb.iZ.t9sítást..kötő. kLienseket.a.Lig..korlátozza_~ valami az
egá5zségügyi.szolgál.ta.tások fogyasztásában. Mindennek hatására az Egyesült Allamokban
például az egészségügyi költségek fokozatosan igen magasra emelkedtek.
Az utóbbi években, a helyzet kontroll alatt tartása céljából, a biztosítótársaságok többféle
módon is megpróbálkoztak a költségek emelkedésének megfékezésével. A probléma meg-
oldását háromféle módon kísérelték meg:
1. Az egyik megközelítés szerint a költségek egy részének a fogyasztóra hárítása vissza-
tartó erővel rendelkezik a szolgáltatások jövóbeli igénybevételére nézve. A betegektől
meghatározott beavatkozásokért, kezelésekért lehet térítést kérni vagy a költségek egy
adott százaléka minden beavatkozás esetén rájuk hárítható. Az ilyesfajta költségekkel
való szembesülés talán valóban rábírhatja arra a fogyasztókat, hogy igényeiket mérsé-
keljék. Mindazonáltal az efféle stratégiák hatóköre is korlátozott, minthogy a biztosítási
elv éppen arra szolgál, hogy a hirtelen felmerülő, jelentős költségek fenyegetését
mérsékelje.
2. Egy másik megközelítés szerint ki kell ugyan elégíteni a fogyasztók felmerülő igényeit,
a választási szabadságot azonban csupán bizonyos költséghatárokat túl nem lépő
ellátásféleségek közötti választásra kell korlátozni. Az elmúlt években növekedett
például az ún. PPO-k (Preferred Provider Organization = Előnyben Részesített Szolgál-
tatók Szervezete) népszerűsége. A PPO diszkont áron kínál kórházi és orvosi szolgál-
tatásokat a biztosító szervezeteknek, s az adott biztosítási szerződésekkel rendelkező
betegek ezután csak a PPO-listán szereplő szolgáltatók által nyújtott ellátásra jogosul-
tak.
3. A harmadik megközelítési mód szerint az Orvosoknak és a kórházaknak fizetendő
összeget kell korlátozni. A DRG-s alapú finanszírozás esetén a kliens sajátos egész-
ségügyi problémája, azaz a diagnózis szerint fizetnek a kórházaknak (lásd ll. fejezet),
ami arra ösztönzi utóbbiakat, hogy költségeiket egy bizonyos határon belül tartsák; ezt
a határt a megfelelő betegkör diagnózisai alapján tervezhető bevétel jelenti számukra.
A költségek csökkentésére irányuló stratégiai alternatívák megjelenése jelzi, hogy a
harmadik féllel kötött biztosítási szerződések egyre inkább korlátozzák a szabad piac
legnagyobb előnyének tartott 'fogyasztói szabadságot, ráadásul tovább rontjákia piaci
hatékonyságot. Az Egyesült Allamokban igen nagyszámú biztosítótársaság van, és az
emberek több szerződést is köthetnek egy időben. Az egészségügyi szolgáltatóknak ezért
minden, általuk nyújtott szolgáltatást számlázniuk kell, majd a számlát el kell küldeniük a
megfelelő biztosítótársaság adminisztrációjához. Ez annyit jelent, hogy minden egyes
beavatkozás vagy felhasznált eszköz, anyag - gyógyszer, vizsgálat, műtét - külön
számlázandó és a megfelelő biztosítási adminisztrációnak küldendő el. Az amerikai kórhá-
zakban ezért igen nagyméretű, csak és kizárólag a számlázással foglalkozó osztályok
alakultak ki, s ezek óriás információ- és papírhegyeket mozgatnak a különböző szolgáltatók
és fogyasztók között. A működtetésnek ez a tetemes bürokratikus vesztesége paradox
 Az egészségügyi ellátás szerveződésének rendszere 133

jelenség, különösen egy olyan rendszer esetében, amelytől a színtiszta piaci mechanizmu-
sok hatékonyságát várják el.
Egy további, s talán még az előzőnél is súlyosabb_ptoblé_ma a harmadik féllel kötött
biztosítással kapcsolatban, hogy csak részleges megoldást kínál azok számára, akik nem
tudnak adekvát egészségügyi ellátást biztosítani maguknak. Sokaknak rendelkezésére áll
ugyan valamiféle olyan biztosítási konstrukció, amely viszonylag alacsony havidíj fejében
fedezi felmerülő egészségügyi kiadásaikat, bizonyos emberek viszont e díj fizetése helyett
kockázatos ,,szerencsejátékba” kezdenek: arra számítanak, hogy nem lesznek majd betegek,
vagy ha mégis, az esetben sem szorulnak majd drága kezelésre, s ezért nem veszik igénybe
a viszonylag olcsó biztosítási lehetőségeket. Egyeseknek ez valóban ,,bejön”, másoknak
viszont, akiknek mégis drága egészségügyi ellátásra lesz szüksége, végül majd nem áll
rendelkezésére megfelelő forrás a kezelés kifizetéséhez. Lehet, hogy sok szempontból
igazságosnak tűnne, ha e hazárdjáték veszteségeit végül is nekik kellene fedezniük -
mindazonáltal az egészségügyi ellátásból való kizárásuk fizetésképtelenségük esetén sem
tűnik járható útnak.
A legkomolyabb probléma azonban nem azokkal kapcsolatban merül fel, akik vesztettek
azon a ,,játszmán”, hogy betegek lesznek-e vagy sem, hanem azok esetében, akik valóban
nem is lennének képesek semmiféle egészségbiztosítási díjat fizetni. Ennek megoldására
olyan kormányzati intervencióra kellett sort keríteni, amely azt célozta, hogy valamiféle
biztonsági hálót kínáljanak azoknak, akik túl szegények ahhoz, hogy bármiféle egész-
ségügyi ellátáshoz biztosítás útján hozzájussanak. Figyelembe kell még venni, hogy azok
között is, akik képesek egy bizonyos mértékű biztosítási díj kifızetésére, sokan vannak
olyanok, akiknek csak ún. nem teljes egészségbiztosítási szerződésre futja, amely esetleg
éppen a súlyos betegségek kezelésére nem nyújt megfelelő fedezetet. Azoknál, akiknek
magas orvosi költségeket kell vállalniuk, a következő tipikus folyamat szokott lejátszódni:
a költségeket a betegség kezdetén biztosításukon keresztül fedezik, amíg annak kerete ki
nem merül, azután - akár ingó és ingatlan javaik felszámolása árán is - saját forrásaikból
folytatják a finanszírozást, míg végül elég szegényekké válnak ahhoz, hogy trkomıányzati
támogatásra jogosultak legyenek. Így nem meglepő, hogy a végzetes elszegényedés
leggyakoribb okát az Egyesült Allamokban éppen a magas egészségügyi költségek jelentik.
(Számos esetben ez az elszegényedés természetesen csak látszólagos, hiszen amikor a
magas egészségügyi költségek és fizetési kötelezettségek fenyegetően közeledni látszanak,
sokan képesek úgy intézni financiális ügyeiket, hogy elég szegényeknek tűnjenek a kor-
mányzati támogatás igénybevételéhez.)
Tény viszont, hogy politikailag és társadalmilag is vállalhatatlannak bizonyult a legalap-
vetőbb egészségügyi ellátás megtagadása bizonyos emberektől - még akkor is, ha a piaci
rendszer támogatói azzal érvelhetnek, hogy egészségügyi szolgáltatások nélkül ugyanúgy
lehet élni akár csak autó nélkül. Mindez annyitjelent, hogy végülis minden kormányzat arra
a felismerésre jutott, hogy valamiféle, legalább zfvégső esetekben igénybe vehető, állam
s;írozott biztosítási konstrukciót létre kell hoznia a lakosság legrosszabb fizető-
képességű rétegei számára. Az Egyesült Államokban ez a biztosítási forma a ,,Medicare”
és a ,,Medicaid” programokban öltött testet, amelyek közül az első a időseket, a második
pedig a nagyon szegényeket szolgálja. Ezek a programok egyfajta kötelező, komrányzatilag
támogatott biztosítási konstrukciónak tekinthetők.
134 Az orvosi szociológia alapjai

12.2 Állami beavatkozás az egészségügyi

ellátásba
Az egészségügyi ellátásban való állami felelősségvállalás Angliában nagy múltra tekint-
het vissza. Ugyanakkor - hasonlóan a mostani helyzethez - a magánpraxisnak is mindig
nagy szerepe volt azoknak a betegeknek az ellátásában, akik elég jómódúak ahhoz, hogy
az egészségügyi ellátást megvásárolhassák. Aszggények viszont csak azokra a jQt§
a1zp1)3rıyúj,tot_t szolgáltatásokra számíthattak, amelyek hagyományosan az egyházakhoz, a
tizennyolcadikszázadtól kezdve pedig emberbaráti testületekhez kapcsolódtak. A tizenki-
lencedik század folyamán a biztosítási elv mindinkább teret nyert például olyan munkás-
csoportok egészségügyi ellátásában, amelyek úgy érezték, képesek egy viszonylag kis
összegű heti díjat fizetni a non-profit módon működő „Baráti Társaság”-oknak (Friendly
Societies), amelyek e bevételekből fizették azután a számukra rendelkezésre álló családi
orvost. A biztosítási elvre épülő jóléti rendszer azonban nem volt képes az egész népesség
egészségügyi ellátását szavatolni, a kormányzat pedig, amely fokozatosan kezdett részt
vállalni az egészségügyi ellátás szervezésében, először azok számára kísérelt meg valami-
féle biztonsági-hálótzlétrehozni, akik más rendszerekből kimaradtak, később pedig egy
sokkal általánosabb alapokon nyugvó rendszert tervezett meg.
A brit kormányzati szerepvállalás története az Erzsébet-kori mggüle-
tésével kezdődött. A törvény eredetileg alapított a nincs_telenek.számára, de
minthogy a betegség és a szegénység mindig is együtt jelent meg, nem sokkal később a
dologházak krónikus betegségekben szenvedők ellátását is magukra vállalták. A huszadik
száëlra ezért, a régi dologházrendszerből adódóan alakult ki az a helyzet, hogy a legtöbb
helyi ön.kQrmányzz_ır_p__ı_agatartqllëÃfifln kófházait- Emiatt 1948-ban, amiknr.az.NHS (Nati-
onal Health Service = Brit Országos Egészségügyi Szolgálat) létrehozásával a központi
kormányzat átvetteaz ellerıõrz.ést.a_.helyi.kórházakfelett, ésközösségitulajdonbaıattea
korábban jótékonysági .alap_0_rt működtetett akut ellátást nyújtó kórházakat, hirtelenszinte
mÍ,Itdfi.t11ëg§§;§tégügy_i,intézmény--állami- finas»zírOzásra~szorult~.-~
A brit kormányzat már a huszadik század kezdetétől belefolyt az alapellátás szervezésébe
is, amikor a Nemzeti Egészségbiztosítási Program (NHI National Health Insurance) beve-
zetésével átvette és kiterjesztette a Baráti Társaságok (,,Friendly Society”-k) szerepét az
alapellátás területén. Az a biztosítási járulék, amelyet az emberek a kormánynak fizettek, s
melynek formája tulajdonképpen a m glvon$a_volt, Yégüliâifidezte
saját és családjuk alapellátásának költségeit. 1948-ban az NHS felállításával ezt a rendszert
terješ'z"tˇˇeiték` ki; Az egészségügyben dolgozók béreit továbbra is a Nemzeti Egész-
ségbiztosítás (NHI) fedezte, hozzájárulva ezzel az NHS működéséhez, az egészségügyi
ellátás egyéb kiadásai viszont messze meghaladták a biztosítási díjakból befolyó összeget,
így az egészségügyi költségek egyre növekvő részét, egy idő után pedig többségét tette ki
az adóból származó költségvetési támogatás. 1948-ban tehát Angliában a kormány megtette
a kezdő lépést afelé, hogy a biztosítási rendszer kívülről való szervezése helyett egyre
inkább vállalja az egészségügyi ellátás közvetlenül, áflampolgáıi jogon, mindenki számára
való biztofisát. Az NHS tehát a piaci rendszerrel szembeállítható, központi ,f_or_rá§gl9_s_z-
t&lmalapu_ló_Írerrvdszer legmarkánsabb nyugati példájává vált.
Az NHS 19428-as bevezetése óta az egészségügyi ellátás szervezését a méltányosság és
a etú szerinti részesedés .politikai elve vezérli. Az egészségügyi ellátáshoz való
ho a rés így nem a gazdasági hatalmon vagy befolyáson alapuló magas társadalmi
státustól függ, hanem a szükségletektől. Az orvosok vagy munkabért kapnak, vagy pedig
 Az egészségügyi ellátás szerveződésének rendszere 135

az ellátottak száma szerint vannak fizetve, ennélfogva ya

j tekgkielégítésén_túl_§1_>yáb_l;j_szolgáltatásokat kínáljënak.

l2.2.l Az egészségügyi ellátás központosított formájával

kapcsolatos problémák
1. A méltányosságon alapuló egészségügyi ellátás legnagyobb problémája, hogy valaki-
nek meg kell határoznia, mit lehet méltányolható szükségletnek tekinteni. Kinek kellene
ezt megtennie? Az Orvosoknak? A politikusoknak? Menedzsereknek?
2. Az előzőhöz kapcsolódó probléma, hogy a szolgáltatásokat valamilyen explicit szabály
alapján kell elosztani. A piaci rendszerben az elosztást az emberek fizetőképessége
szabályozza. Minthogy a tisztán állami rendszerekben az emberek nem fizetnek az
ellátásért, hiszen azok, igénybevétele ingyenes, ezekben a rendszerekben másféle me-
chanizmusra van szükség, még akkor is, ha az politikailag népszerűtlen.
3. Mivel, azt, hogy mi tekinthető egészségügyi szükségletnek, általában nem a betegek
határozzák meg, a rendszer könnyen a patemalizmus hibájába eshet, így kevés teret
enged a fogyasztók választásainak.
4. Végül pedig a források elosztását tekintve a rendszer sokak szerint alacsony hatásfokú,
ugyanis nem képes az-egészségügyi szükségletelcgyors*változásaira`reagálni.
/I

12.2.2 A választási szabadság szélesıtese és a hatékonyság

növelése
A kormányzati szervek a fenti problémák egy részét úgy igyekeztek megoldani, hogy
először lehetővé tették, azután pedig kifejezetten ösztönözték a magánszektor működését
az egészségügyi szolgáltatások területén. A piaci szolgáltatások gyarapodása lehetőséget
kínálna a betegeknek (legalábbis azoknak, akik rendelkeznek a megfelelő anyagi eszközök-
kel) a közösségi és a magánszektor szolgáltatásai közötti választásra. Az NHS szolgáltatá-
sainak megreformálására is számos kísérlet történt. Így:
1. Kísérleteket tettek arra, hogy javítsák az adminisztráció koherenciáját és menedzsment-
jét. Nagy-Britanniában ezért sor került az egészségügyi adminisztráció reformjára és
különösen az utóbbi években - a források hatékony felhasználásának biztosítása
céljából- professzionális menedzserek alkalmazására.
2. Az utóbbi években a szükségletek meghatározásának és a források elosztásának jogát
tradicionálisan az orvosok kezébe adó szakmai autonómiát a kormányzati beavatkozá-
sok erőteljesen korlátozták (lásd 11. fejezet).
3. A kormányzat kísérletet tett a lehető legracionálisabb forráselosztási mechanizmusok
kialakításra. Ez azt jelenti, hogy a támogatásokat a különböző régiók között a lakosság
egészségügyi szükségletei alapján osztották el, a szükségleteket pedig a mortalitási
arányszámok segítségével mérték. Ez a mechanizmus a forrásokat Nagy-Britannia
fejlettebb déli részétől az északi felé csoportosította át.
4. Az NHS kísérletett tett bizonyos szolgáltatásai körében a verseny egyes elemeinek
bevezetésére is. Az élelmezési és mosodai szolgáltatásokat például ma már magántár-
saságok végzik, amelyek a szolgáltatás jogát versenytárgyalásokon nyerik el.
 136 Az orvosi szociológia alapjai

A fentiek ellenére a tervezett, állami egészségügy nyugati modelljének tekinthető brit

NHS működését ma is sok kritika éri, és sokan úgy tartják, hogy a rendelkezésére álló
források kielégítő funkcionálásához nem is elégségesek. A brit kormány végül is rákény-
szerült arra, hogy áttekintse az NHS szervezetét és működését, a vizsgálat következménye
pedig az NHS eddigi legátfogóbb reformja lett (Department of Health, 1989). A kormány
azonban nem további lehetséges források bevonását javasolta, hanem a már rendelkezésre
álló források hatékonyabb felhasználását biztosító új mechanizmusok bevezetése mellett
döntött.

12.3 Közösségi finanszírozás és piaci ellátás

1948-ban elterjedt vélemény volt, hogy az említett brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat
(NHS) felállítása és sikeres működtetése csökkenti majd a megbetegedések számát és ezen
keresztül az egészségügyi költségeket, mindez azonban jelentős tévedésnek bizonyult: a
költségek azóta - reálértéken számolva - csaknem négyszeresükre emelkedtek. Ma az
NHS költségvetése a központi brit állami büdzsé legnagyobb kiadási tétele, akkor is, ha
maga az összeg az ország GNP-jéhez viszonyítva sokkal alacsonyabb, mint egyéb nyugati
országokban.
A költségek emelkedése azonban csak egyike azoknak a problémáknak, amelyekkel az
NHS az utóbbi időben szembesült. Ez a kérdés szorosan összefügg a rendszer rossz
hatékonyságának felismerésével, vagyis azzal, hogy a rendszer nem motivál kellőképpen a
ráfordítások maximális kihasználására. A.|:ti.at:L:endszer-hatékonyságátkét tényező bizto-
sítja.. Azeegyikaszolgáltatók- közötti verseny. Ennek során az egyes szolgáltatók a túlélés
érdekében kénytelenek áraikat mérsékelni, hatékonyságukat pedig növelni. A kormányzati
finanszírozású rendszerben azonban sem a kórházak, sem pedig az orvosok nincsenek
rákényszerítve arra, hogy saját működésük hatékonyságával foglalkozzanak, támogatásu-
kat ugyanis évről évre megkapják, tekintet nélkül az igényelt ráfordítások hatékonyságára.
A piaci rendszer másik jelentős eleme a fogyasztói feedback. Amennyiben a fogyasztók
nem elégedettek valamely szolgáltatás árával vagy minőségével, akkor azt későbbmás
szolgáltatótól fogják megvásárolni. Egy meglehetősen paternalisztikus kormányzati fina-
szírozási rendszerben viszont a betegeknek mint fogyasztóknak, igen kevés befolyásuk
lehet arra, hogy milyen ellátást kapnak, és sokáig maga az NHS is meglehetősen érdektelen
volt a fogyasztók visszajelzéseivel kapcsolatban, minthogy az NHS legfőbb céljához képest
ez kevésbé lényeges faktornak tűnt, hiszen a szervezet elsődleges célja az volt, hogy
mindenki számára biztosítsa a jó minőségű alapellátást. A XX. század fogyasztási forradalma
azonban nem hagyta érintetlenül az egészségügyi szolgáltatások területét sem. Miért is
kellene a betegeknek elfogadniuk a szolgáltatások alacsony színvonalát, avagy miért
kellene a minőségére való tekintet nélkül hálásaknak lenniük azért az ellátásért, amihez
hozzájutnak? Lassan az orvosi tevékenység értékelésének egyik önálló tényezőjévé vált a
betegek elégedettsége (lásd ll. fejezet). Nyilvánvaló az is, hogy a betegek szempontjainak
figyelembevételével ugyanakkor a szolgáltatások hatékonysága általában is emelkedhet.
Ugy tűnt, hogy a kormányzati támogatás megjelenésével a szolgáltatóknak a hatékonyság
fenntartására vonatkozó motivációi csökkenni kezdenek, s a páciensek egyre növekvő
mértékben olyan ellátásformákhoz jutnak hozzá, amelyeket a pénzügyi szálakat mozgató
központi kormányzati bürokrácia alakít ki. A megoldást ezért a kétfajta rendszer (azaz a
 Az egészségügyi ellátás szerveződésének rendszere 137

központosított és a piaci) legjobb elemeinek valamiféle kombinációjában keresték. Így

váltak egyre népszerűbbé az ún. „szabályozott verseny" és ,,belső piac” elképzelései.
Annak a reformnak, amelyet a brit egészségügyi szolgálatban bevezettek, s amelyhez
hasonló iránti igény Amerikában is felvetődött, az a lényege, hogy az egészségügyi
tevékenységformáknál a finanszírozást és a szolgált-atást el kell választani egymástól. Az
előzőekben említett ok miatt a kormányzatok általában kötelességüknek érzik, hogy bizto-
sítsák minden állampolgár hozzáférését az egészségügyi ellátáshoz, ennélfogva ennek
pénzügyi feltételeit is meg kell teremteniük. Ahelyett azonban, hogy a pénzt közvetlenül
az Orvosoknak, kórházaknak stb. juttatnák, arra a következtetésre jutottak, hogy inkább
egyes „egészségügyi beszerzést” végző, közvetítő testületek.(az ún. Egészségügyi Testüle-
tek) rendelkezzenek ezek felett. Ezek a testületek felelősek azért, hogy a hozzájuk tartozó
n_ä)_e_s§ég számára (s ez általában mintegy fél millió ember) a lehető legjobb minőségű
szohgijtatást szervezzék meg. A testületek rendelkezésére bocsátott pénzösszeget az adott
ter g Szá_n1a_ határozza meg. Ennek a pénzösszegnek a lehető legjobb
egészségügyi ellátást biztosító felhasználásáról az Egészségügyi Testületek vásárlói és a
szolgáltatók (főként a kórházak) együtt határoznak.
Az általános orvosok, háziorvosok vagy ,,generalisták” kettős szerepet töltenek be az új
rendszerben. Egyrészt egészségügyi szolgáltatók a lakosság felé, másrészt viszont, mint-
hogy a sürgősségi esetek kivételével szinte minden beteg a háziorvoson keresztül kerülhet
kórházba, a háziorvos határoz a tekintetben is, hogy pácienseinek milyen szakellátásra van
szüksége. Ezt a helyzetet ismerték el az ellátási rendszer szervezői úgy, hogy a háziorvo-
soknak önálló „vásárlási jogot" biztosítottak. Mint ahogy az Egészségügyi Testület, a
háziorvos is egy adott pénzösszeg elköltésére kap jogot a célból, hogy abból fedezze a
páciensei számára szükséges szakellátást, a kórházi szolgáltatókkal pedig tárgyalások útján
köt megfelelő szerződéseket.
Az említett szisztéma rendelkezik a piaci működés néhány előnyével, különösen a
kórházak esetében, amelyeknek versengeniük kell egymással azért, hogy biztosítsák azok-
nak a szerződéseknek a meghosszabbítását, amelyeken keresztül egészségügyi szolgáltatá-
sokat nyújthatnak a vásárlóként megjelenő népesség számára. Mi több, a ,,vásárló"
háziorvos abban a helyzetben van, hogy megválogathatja és értékelheti a helyi népesség
igényeit, és megfelelő szolgáltatásokat vásárolhat számára. A múltban a különböző rendel-
kezésre álló szolgáltatásokat elsősorban a szolgáltató határozta meg, általában orvosok
véleményére alapozva. Vitatható, hogy ezek a választások az orvosok kedvenc érdeklődési
területeit, esetleg orvosi divatokat vagy pedig egy olyan objektív értékelést tükröztek-e,
amely a népesség optimális egészségi állapotának elérését célozta volna meg a rendelke-
zésre álló források felhasználásával. Az új rendszerben a szolgáltatóknak versenyezniük
kell azért, hogy bemutassák azt, hogy az ő szolgáltatásuk megvásárlása a helyi populáció
számára valóban a legjobb választást jelenti.
Az új rendszernek kétségtelen vonzereje - vagyis a betegek igén{feit tükröző optimális
szolgáltatásvásárlás - dacára is számos problematikus pontja van. gy:
1. A szolgáltatási piac működésének sikerességéhez számos, egymással versengő szolgál-
tató szükséges. Bizonyos szolgáltatások esetében azonban a verseny korlátozott. Példá-
ul az ország olyan területein, ahol csak egyetlen kórház működik, vagy akár ott is, ahol
ugyan több kórház is van, mégis egymástól nagyobb távolságra, a sürgősségi és baleseti
ellátásnál a gyors elérhetőség sokkal fontosabb szempont lehet, mint az adott ellátás ára.
2. A vásárlók a szolgáltatókkal szerződéses úton egyeznek meg. A brit NHS három
szerződéstípust ismer. Ezek:
138 Az orvosi szociológia alapjai

a) a ,,blokkszerződések", amelyek a szolgáltatások széles körét fedezik, egy adott

összeg fejében (amelyeket általában az előző év teljesítményére vonatkozó ismere-
tek alapján állapítanak meg);
b) a költség-mennyiség-szerződések, amelyek részletesebben rögzítik azoknak a gyó-
gyító tevékenységeknek a körét, amelyeket az adott pénzösszeg fejében teljesíteni
kell;
c) az esetszám alapján kötött szerződések, amelyek minden kezelt beteg után egy adott
díjat fizetnek.
Az esetszám alapú szerződések magukban hordozzák azt a veszélyt, hogy a szol-
gáltatók a hasznot hajtó esetekre koncentrálják minden energiájukat, ezen felül nem
teszik lehetővé a vásárló számára azt, hogy évi kiadásait előre megtervezze, mint-
hogy kiadásai nagy mértékben attól függnek, hogy a szolgáltató mennyiért fogja
nyújtatni a szolgáltatásokat. A költség-mennyiség típusú szerződések azzal az
előnnyel rendelkeznek, hogy lehetővé teszik a vásárló számára az elköltendő
pénzmennyiség kontrollálását, viszont, úgy tűnik, hogy csupán néhány ellátási
formához illeszkednek megfelelően. Például a csípőprotézis vagy a hályog eltávo-
lítására végzett műtétek esetében ez alkalmas módszer, mert a költségek hasonlóan
alakulnak minden egyes esetre vonatkozóan, valamint az egészségügyi szolgáltatá-
sok közbeszerzője azt is meg tudja becsülni, hogy valószínűleg hány eset fog
előfordulni az adott populációban a következő év során. Sokkal nehezebb mindezt
például a szívrohamokra alkalmazni, amikor is a kezelések költsége igen eltérő
lehet, s még a pontos diagnózis felállítása is nehézségekbe ütközik. Mindez azt
jelenti, hogy a ,,blokkszeıződések” az irányadók, míg annak a lehetősége, hogy a
szolgáltatók hatékonyságát a szerződések kevésbé kötött formáinak preferálásán
keresztül lehessen előmozdítani, igen korlátozott.
3. A piaci modell az, amely a fogyasztóknak valódi választási lehetőséget nyújt. A sors
fintora, hogy a jelenlegi reform során a ,,konzumerizmus”-nak, vagyis a fogyasztás
szabályozó erejében való hitnek tulajdonított jelentőség dacára a vásárlás/szolgáltatás
jelenlegi rendszere szinte teljesen kizárja annak alakításából az ellátást az adott pilla-
natban éppen igénybe vevôk körét. Arról, hogy egy bizonyos szolgáltatást a fogyasztók
megvásároljanak-e avagy nem, nevükben az ún. vásárlási menedzserek döntenek.
Természetesen nem is lenne megengedhető, hogy ezeket a döntéseket a fogyasztók
hozzák meg: korlátozott források esetén nincs is mód annak megelőzésére, hogy több
szolgáltatást vásároljanak, mint amennyit a források megengednek. Továbbá, a források
felhasználásának elosztását akár készpénz, akár utalványok formájában az egyes em-
berek kezébe adni szintén lehetetlen lenne, hiszen a döntéshozó ez esetben nem venné
figyelembe azt a tényt, hogy egyeseknek sokkal nagyobb szükségük van az egész-
ségügyi szolgáltatásokra, mint másoknak.
4. A piac hatékony, mert az árakat a versenyen keresztül letöri. A piaci folyamatoknak az
is kikerülhetetlen következménye, hogy a rossz hatékonysággal dolgozó szolgáltatók
tönkremennek, tehát kiszelektálódnak. Ha az egészségügyre hasonló piaci logikát
alkalmazunk, akkor néhány kórháznak következésképpen csődbe kellene mennie. Hogy
ez politikailag mennyire akceptálható, az egy másik kérdés, különösen ha az adott
kórház létfontosságú szolgáltatásokat nyújt valamely helyi közösség számára.
Mindezen problémák ellenére a vásárló és a szolgáltató funkció szétválasztása valóban
újraértékelte a hagyományos egészségügyi szolgáltatásokat. A helyi piac fontosságának
mai hangsúlyozása fényében mulatságos, hogy jelenleg nagyobb központi kontroll érvé-
nyesül az egészségügyi szolgáltatások közötti prioritások kijelölésében, mint valaha. A brit
 Az egészségügyi ellátás szerveződésének rendszere 139

Egészségügyi Testületek vásárlói a teljes lakosság érdekeinek figyelembevételével bonyo-

lítják le vásárlásaikat. Néhány szolgáltatást, mint például a tetoválás eltávolításátvagy pedig
a meddőségi kezeléseket általában nem vásárolják meg - azon az alapon, hogy azok nem
egészségügyi jellegűek, vagy pedig túl drágák vagy túl kis valószínűséggel lesznek sikere-
sek. Annak ellenére, hogy a vásárlók és a szolgáltatók közötti szerződések általában
meglehetősen elnagyoltak, bizonyos „minőségi” követelmények támasztására - például
tolerálható várakozási idő vagy pedig a kezelések rendszeressége és végigvitele - is
lehetőség van.
A szolgáltatókat a rendszer egyértelműen arra ösztönzi, hogy csak hatékony kezelésmó-
dokat alkalmazzanak. Mind a szolgáltatók, mind pedig a vásárlók számára szabad tér nyílik
az innovációra - arra, hogy kreatívan gondolkozzanak a szolgáltatások optimális voltáról,
legyen az baleseti sebészet vagy például a manuális terápiák bevezetése a hátfájás kezelé-
sénél. Az új felfogás lassan felégeti a közösségi és a magánszektor közötti korábbi éles
határokat. Egy kórház partnere szektorhovatartozásától függetlenül köthet szerződést. A
vásárlókat csupán egyetlen szempont vezérli, nevezetesen, hogy a lehető legjobb ellátást
tudják a legkedvezőbb áron biztosítani, kínálja azt bárki. Mindennek hatására a korábban
közvetlenül NHS által finanszírozott kórházaknak ma nagyobb lehetősége van önálló
gazdálkodásra, mint korábban - vagyis meghatározhatják szolgáltatásaik árát, növelhetik
tőkéjüket stb.

12.4 Az egészségügy jövője

A kelet-európai tervgazdaságok összeomlása kétségtelenül a piacgazdaság sikerét jelenti.
Ez a piacgazdaságba vetett hit jellemzi a nyugati, közöttük a brit egészségügyi rendszerek
napjainkban folyó reformfolyamatait is. Ezek a refomrok valójában nagy kulturális meg-
rázkódtatást jelentettek az olyan hosszú idő alatt kialakult egészségügyi rendszerek számá-
ra, amelyek közvetlen kormányzati támogatásból éltek.
A piaccal mint forráselosztó mechanizmussal kapcsolatban az a legnagyobb probléma,
hogy könnyen eltorzítható és alkalmat nyújt visszaélésekre. Az egészségügynek a jövőben
tehát valószínűleg elsősorban arra kell törekednie, hogy úgy biztosítsa a piaci mechaniz-
musok érvényesülését, hogy egyszersmind kiépíti a visszaélésekkel szembeni védő mecha-
nizmusokat is.
Az Egyesült Államok a legutóbbi időben sok lépést tett az egészségügyi piac működésnek
tökéletesítése felé. Az egészségügyi szolgáltatók, különösképpen pedig az orvosok mono-
polhelyzete komoly akadálya a piac működésének, ezért az egymást követő amerikai
kormányzatok rendre megpróbálkoztak ezeknek a monopóliumoknak a megtörésével,
például hirdetések támogatása és az orvosi praxis kiépítésére vonatkozó feltételek liberali-
zálása stb. útján. A betegek piaci pozíciója a betegek tudásának szélesítésén keresztül is
megerősíthető - gondoljunk csak a betegek tájékozott beleegyezése etikai eszményére.
Hasonló hatása van a páciensek jogsérelme esetén a szolgáltatók perelhetőségének. Ilyes-
fajta jelenségek az európai, köztük a sajátos modellként többször idézett brit egész-
ségügyben is egyre erőteljesebben előfordulhatnak majd.
A szabadpiac, minden erénye dacára szabályozást is igényel, hiszen a szabadság önma-
gában kizsákmányoláshoz is vezethet. A szabadpiaci mechanizmusokkal általában azok a
szolgáltatók szoktak visszaélni, akik kartellt formálva befagyasztják az árakat, vagy csap-
nivaló árut illetőleg szolgáltatást kívánnak eladni a gyanútlan vásárlóknak. Így tehát az
140 Az orvosi szociológia alapjai

egészségügyi szolgáltatások piacának a visszaélések megakadályozása érdekében szüksége

van a hozzá illeszkedő, sajátos szabályozási mechanizmusokra, csakúgy, mint ahogyan a
biztosítási piac is megkívánja, hogy az egyes biztosítási ügynökségek be legyenekjegyezve,
vagyis jogilag szabályozottan működjenek és a tevékenységükre vonatkozó előírásokat
betartsák, bizonyos értelemben a zöldségpiachoz hasonlóan, amely szintén nem létezhet a
mérlegek rendszeres felülvizsgálata - vagyis a működésére vonatkozó egyfajta garantált
jogszerűség - nélkül. Igen valószínű, hogy a frissen deregulált egészségügyi rend-
szerekben is megjelennek a ,,visszaélôk”, s hogy ezeket az eseteket a médiumok részletesen
tárgyalják majd, s ezen keresztül a visszaélések a maguk nyilvánosságával tulajdonképpen
segítenek kialakítani a visszaélések megelőzésére szolgáló megfelelő szabályozást. Kérdés
persze, hogy nem fogj a-e a kialakuló szabályozás elfojtani azokat az energiákat, amelyeket
a piac kétségkívül felszabadít.
Az egészségügyi rendszerekre vonatkozó legfontosabb tanulság, hogy ideális rendszer
nem létezik. Nincs olyan csodaszer, amely minden kívánalmat képes lenne teljesíteni.
Mindenfajta egészségügyi ellátás valójában csupán egy kompromisszumos próbálkozás a
minden világok legjobbikának kigondolásával kísérletező gondolatmenetek, filozófiák
között. E pillanatban éppen a piac van fölényben, minthogy a „szabályozott verseny”
eszméje nemzetközi méretekben hódít - de a vita történelmi léptékben még korántsem
tekinthető lezártnak (Glaser, 1993).

(Fordította.` Kovács Katalin)

Irodalom
Department of Health (1989) Working for Patients, HMSO, London
Glaser, W.A. (1993) The competition vogue and its outcomes. Lancer, 341, 805-812
Az egészségügyi ellátás
értékelése

Vajon milyen szempontok alapján értékelhető egy egészségügyi rendszer? Mekkorák az

utóbbival kapcsolatos költségráfordítások és milyen mértékű az ebből származó haszon?
Melyek az előnyök és hátrányok? Egy adott egészségügyi szolgáltatás vonatkozásában
főként a négy alábbi kérdés merül fel:
Hatékony, illetve gazdaságos-e az?
Megfelel-e a ,,valós” szükségleteknek?
Igazságos-e?
PPP? Van-e egészségkárosodást okozó hatása? Más szóval: iatrogén-e?

13.1 Hatékony, illetve gazdaságos-e az

egészségügyi rendszer?
Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi ellátásnak hatékonyan kell működnie, különben a
ráfordított idő és pénz is kárbavész.

l3.l.l Hatékonyság
Egy adott beavatkozás hatékonyságának értékelése során a kiinduló állapotot kell ösz-
szehasonlítani az eredménnyel. Az esetleges javulás azonban nem feltétlenül jelenti azt,
hogy a kezelés volt hatékony, hiszen az állapot javulása bekövetkezhet a betegség termé-
szetes lefolyásának eredményeként is. Ha például a közönséges orrhurutot antibiotikummal
kezelnék az orvosok, azt találnák, hogy minden beteg meggyógyul. Csakhogy a gyógyulás
oka nem az antibiotikum lenne - amely a vírusok ellen egyébként sem hat - hanem a
betegség természetes lefolyása állna a háttérben.
Amikor tehát egy beavatkozást értékelünk, mindig szükség van arra, hogy figyelembe
vegyük az eredmény szempontjából lényeges, gyógyításon kívüli hatásokat, különösen a
142 Az orvosi szociológia alapjai

természetes folyamatokat. A gyógyításon kívüli hatások figyelembevételének problémáját

a kutatók jónéhány évtizede az ún. véletlenszerű kontrollcsoportos klinikai vizsgálat (ran-
domized controlled clinical trial, RCT) módszerének alkalmazásával oldják meg. Ennek
lényege, hogy azokat a betegeket, akiknél egy bizonyos kezelés hasznosnak ígérkezik,
véletlenszerűen két csoportba sorolják; az egyik lesz az ún. kísérleti, a másik az ún.
kontrollcsoport. A véletlenszerű csoportosítás miatt, ha azt megfelelően hajtják végre,
minden olyan ismert és ismeretlen tényező, amelynek esetleg hatása lehet az eredményekre,
mindkét csoportban egyenlő mértékben lesz jelen, így az eredményekben mutatkozó
bármely eltérés a kezelés hatásának tudható be.
Avizsgálat során a kísérleti csoport kezelésben részesül, a kontrollcsoport pedig placebót
kap, majd a két csoport eredményeit összehasonlítják. Ha a kísérleti csoport eredménye
jobb, mint a kontrollcsoporté, akkor a kezelés hatásosnak tekinthető; ha a két csoport
eredménye hasonló, akkor a beavatkozás hatástalannak minősül.
A feltételezés szerint ezzel a technikával objektíven lehet értékelni az orvoslásban
alkalmazott különböző eljárásokat (Cochrane, 1972). Mégis, becslések szerint az orvosi
beavatkozásoknak csupán kevesebb, mint 20%-át vetették alá megfelelő hatékonyságelle-
nőrzésnek. Az orvoslás „kipróbált és tesztelt” beavatkozásokat alkalmaz, bár azok haté-
konysága nem bizonyított, de ami még fontosabb, veszélytelennek sem nevezhető.
Vitathatatlan, hogy sokkal többet lehetne tenni az orvosi beavatkozások hatékonyságának
és hatásosságának javítása és tesztelése érdekében. Egy ilyen célkitűzés azonban fokozottan
megkövetelné az orvosi szakterületek szorosabb kooperációját és célirányos elkötelezett-
ségét. A ll. fejezetben már felvázoltuk azokat a nehézségeket, amelyek akkor lépnek fel,
amikor az orvosok olyan szabályozási próbálkozásokkal szembesülnek, amelyek korlátoz-
hatják szakmai függetlenségüket.
A véletlenszerű kontrollcsoportos klinikai vizsgálatok kétségtelenül rendkívül jelentősek
a kezelések hatékonyságának megítélése során, ámde nem mindig nyílik lehetőség ilyen
vizsgálatokra és az eredményeket is bizonyos óvatossággal kell kezelni.
1. Bizonyos esetekben etikai megfontolások akadályozzák meg, hogy a betegeket egy
potenciálisan, közvetetten ártalmat jelentő módon - általában a placebocsoportot
minősítik ilyennek - sorolják be egy csoportba.
2. A véletlenszerű kontrollcsoportos klinikai vizsgálatok eredményeinek értékelését kor-
látozhatja a kísérletbe bevont csoportok nagysága és jellege. Így fordulhat elő, hogy
néha a túl kicsi csoportméretek miatt két különböző csoporton elvégzett vizsgálat
eredményei ellentétesnek mutatkozhatnak.
3. A véletlenszerű kontrollcsoportos klinikai vizsgálatok általában a kezelésnek csak
egyetlen paraméterére, valamilyen biológiailag könnyen mérhető jelenségre gyakorolt
hatását vizsgálják. De természetesen lehetséges az is, hogy az egyik beavatkozás egy
bizonyos javulást okoz - például, a várható élettartam növekedését- míg egy másik
esetleg az élet minőségében eredményez javulást. Ez esetben két különbözőképpen
hatásos kezelésmód között kell az orvosnak választania.

l3.1.2 Elosztási problémák

Ha el is fogadjuk azt, hogy az egyik kezelés eredményesebb, mint a másik, elég indok-e
ez arra, hogy az adott kezelés alkalmazásra kerüljön egy meghatározott beteg esetében? A
válasz egyértelműnek tűnik. Minthogy azonban az egészségügyi szolgáltatások erőforrásai
végesek, nyilvánvaló, hogy amennyiben az egyik beteg gyógyulása céljából egy hatásos
 Az egészségügyi ellátás értékelése 143

kezelés kerül alkalmazásra, akkor az erőforrásoknak ez a felhasználása egy másik beteget

megfoszthat a kezelés lehetőségétől. Ha vesedialízist alkalmaznak az egyik betegnél, az
arra felhasznált pénzeszköz már nem fordítható például egy geriátriai beteg ellátására,
esetleg a terhesgondozás javítására vagy egy rákbeteg radioterápiás kezelésére. Minden
egészségügyi rendszer - implicit vagy explicit formában - egyfajta rangsoroláson alapul
(Aaron és Schwartz, 1984).
Ebben az értelemben az orvosnak az a döntése, hog segít az egyik betegen, paradox
módon egy másik beteget megfoszt ettől a lehetőségtől. igy, bár az orvosokat arra képezték
ki, hogy legjobb képességeik szerint kezeljék betegeiket, és bár elég bölcsek lehetnek, hogy
csak hatásos kezelést alkalmazzanak, döntéseik mégsem csak egy adott személyre vonat-
koznak. Egy beteg kezeléséről való döntés egyben a források felhasználásának meghatáro-
zását is jelenti, s ez egy másik rászorulótól való forrásmegvonást is jelent, akár tud erről az
orvos, akár nem. Minden kezelés, implicit vagy explicit módon, tulajdonképpen az egész-
ségügyi ellátás prioritásaira vonatkozó döntés.

l3.1.3 Gazdaságosság
Tekintve, hogy minden egészségügyi rendszer szűkös erőforrásokkal dolgozik, a haté-
konyságnak különös jelentősége van. A hatékonyság azt jelenti, hogy minden egységnyi
forrás az előnyök maximumát biztosítja. Lehet, hogy két gyógyszer egyformán hatásos egy
beteg kezelése szempontjából, de ha az egyik kétszer annyiba kerül, mint a másik, akkor a
hatékonyabb kezelés az olcsóbb gyógyszerrel érhető el. Noha az az orvosi tanács, hogy a
beteg szokjon le a dohányzásról, viszonylag kevéssé hatásos (a betegeknek csak kb. 5
százaléka fogadja meg), mégis az a tény, hogy ez egy igen olcsó eljárás - mindössze
néhány perc az orvos idejéből -, ezt a tanácsot nagyon gazdaságossá teszi, például a
vesedialízishez képest, még akkor is, ha egy már kialakult betegség esetében az utóbbi
sokkal hatásosabb.
Mivel nem csupán azt kell ismernünk, hogy egy orvosi beavatkozás hatásos-e, hanem azt
is, hogy a költségek szempontjából a szóbanforgó módszert ésszerű-e használni a betegek
kezelése során, az egészségügyi közgazdászok több eljárást is kidolgoztak az egészségügy
relatív költségeinek és hatékonyságának elemzésére.
1. A minimumköltség-elemzés. Ez a legegyszerűbb módszer, de csupán két, hasonló
eredménnyel járó kezelésmód összevetésének lehetősége esetén alkalmazható. Ebben
az esetben logikusnak tűnne az olcsóbb kezelést választani a költségek minimalizálása
érdekében. Például ha szaliciláttal és egy drágább, nem szteroid gyulladáscsökkentő
gyógyszerrel ugyanazt a hatást lehet elérni a beteg arthritises eredetű fájdalmainak
kezelése során, akkor helyesebb lenne az olcsóbb szalicilszármazékot alkalmazni.
2. Költségmegtérülés-elemzés. Ez az eljárás pénzügyi szempontokra redukálja a különbö-
ző kezelésmódok megítélését. Alkalmazásának egy sajátos példája, egy olyan gyógy-
szer preferálása, amelynek rendelésével a beteg korábban állhat újra munkába. gy
viszonylag könnyű összehasonlítani a gyógyszerek költségeit a belőlük származó
gazdasági előnyökkel.
3. Költséghatásosság-elemzés. Bizonyos esetekben egy kezelésjobbnak bizonyulhat, mint
egy másik, ugyanakkor azonban a költségei is magasabbak. Ilyenkor a költséghatásos-
ság-elemzéssel lehet megállapítani, hogy vajon a betegjavát figyelembe véve, megéri-e
a többletkiadás. Az ilyen elemzéshez arra van szükség, hogy a kezelések összehasonlí-
tása során ugyanazt a hatáskoefficienst alkalmazzák. Ez azt jelenti, hogy az egyes
144 Az orvosi szociológia alapjai

kezelésmódokat össze lehet hasonlítani aszerint, hogy miként aránylanak a költségek

az egységnyi kedvező hatáshoz, például a kezelés nyomán megélt többletévek számá-
hoz vagy a diastolés vérnyomás higanymiliméterenkénti módosulásához stb.
4. Költséghasznosság-elemzés. Az egyik alapvető probléma a költséghatásosság-elemzés-
sel az, hogy a kezeléseket egyetlen közös hatás szempontjából hasonlítja össze. Az
orvosi beavatkozásnak azonban gyakran több különböző hatása van, és ezeknek az
összehasonlításához szükség van egy olyan módszerre, amellyel a különböző hatásokat
egyetlen mutatóban lehet összegezni. Ezt például úgy lehet elérni, hogy megkérik az
embereket arra, hogy súlyozzák a különböző eredményekkel kapcsolatos preferenciái-
kat és adják össze az eredményeket. Valaki például kétszer annyira értékelheti a
fájdalommentességet, mint a nehéz légzés hiányát. Ezeket a súlyozásokat, amelyek az
emberek értékrendjét tükrözik, a közgazdasági szaknyelvben hasznosságnak nevezik;
innen ered a költséghasznosság-elemzés elnevezése.
A költséghasznosság-elemzések egyre gyakoribbakká válnak, azzal párhuzamosan,
hogy nehezedik annak eldöntése, hogy mire is költheti az egészségügyi ellátás a maga
viszonylag szűkös erőforrásait. A hasznosság mérésének egyik jó példája a „Minőségi
életévek” mutató (Quality Adjusted Life Years, QUALY), hiszen ennek az a célja, hogy
a kezelések kimenetelének különböző elemeit egyetlen mutatószámban fejezze ki.
A QUALY-mutató kiszámításához szükség van a különböző orvosi beavatkozásmódok
költségeinek meghatározására, majd az adatokat össze kell hasonlítani azoknak az
éveknek a számával, amelyekkel a kezelés nyomán a várható élettartam megnövekedett,
figyelembe véve azt is, hogy a várható élettartam növekedését a betegek értékelni fogják
az életminőség szempontjából is. Két jó életminőségű évet esetleg a betegek magasabbra
értékeinek, mint három nagyon rossz életminőségű évet. A számításokhoz szükség van:
a) az egészségi állapot valamiféle mértékére
b) a várható élettartamra
c) ,,csereérték”-ráta értékére.
Több módszer is kínálkozik az egészségi állapot mértékének megállapításához. Vala-
mennyi az emberek véleményének összegyűjtésén és egyfajta mérőskálaként való haszná-
latán alapul. E módszerek egyikeként volt használatban az úgynevezett „átlagos
kockázat”-számítás eljárásmódja, vagyis annak feltérképezése, hogy milyen mértékű koc-
kázatot vállalnának azok az emberek, akik teljesen egészségesen élnek, azok, akik termi-
nális állapotban vannak és akik e két szélső pont között helyezkednek el. Mivel ennek a
számításnak az elvégzése nehéznek bizonyult, más kutatók kidolgozták az ,,idő-csereér-
ték”-mutatót. Az ,,idő-csereérték”-mutató arra kiváncsi, hogy az érintettek milyen egyen-
súlyt preferálnának az életük időtartama és az esetleges egészségkárosodottság között.
Következésképpen az elemzés az iránt érdeklődik, hogy a megkérdezettek előnyösebbnek
vélnének-e egy meghatározott rövidebb idejű „hátralévő életet” teljes egészségben, illetőleg
mılyen mértékű egészségkárosodással terhelt élet érne meg nekik hosszabb (és mennyivel
hosszabb?) életet. Az így képzett ,,egészség-idő-kombinációkat” ezt követően e számítás-
módok úgy módosítják, hogy a megkérdezettek egyöntetűen értékelik azokat, és így
lehetővé válik, hogy az egészségi állapot különféle értékeihez hozzárendelhető legyen
egy-egy érték. Egy harmadik megközelítés - amelyet leginkább Nagy-Britanniában hasz-
nalnak - különböző betegségállapotokról gyűjt össze értékeléseket annak alapján, hogy
azok milyen súllyal nehezednek a betegre (az okozatok az „egyáltalán nem súlyos'.'-tól a

7 A ,,cscreérték"-ráta kifejczi azt, hogy valamilyen rossz egészségi állapotban töltött életévét milyen
hosszúságú „jó” élcttanamra hajlandóak az emberek ,,átcscrélni". (A ford.)
 Az egészségügyi ellátás értékelése 145

„nagyon súlyosan” elnevezésű kategóriákig terjednek), és hogy milyen mértékben teszik a

beteget magatehetetlenné. Ez utóbbi kategória az „egyáltalán nem” fokozattól az ,,eszmé-
letlenség” fokozatig terjed. Azzal, hogy a megkérdezettek értékelik a betegség súlyának és
a magatehetetlenség mértékének különböző kombinációit lehetővé válik, hogy minden
kombináció egy számszerű értéket kapjon. Amikor egy meghatározott betegség elhelyezés-
re kerül a súlyosság-magatehetetlenség-mátrixban, leolvashatóvá válik a megfelelő szám-
érték. Mindezek a technikák természetesen olyan értékeket rendelnek a betegségekhez,
amelyeket a vizsgálatban szereplő megkérdezettek értékrendje határoz meg. Ezek tenné-
szetesen nem mindig reprezentálják az egész lakosságot. Ugyanakkor felvetődik az a
kérdés, hogy kiknek az értékrendje legyen ez esetben meghatározó? Különböző emberek-
nek várhatóan különbözik az értékrendje koruk, nemük, társadalmi hátteı`ük stb. függvé-
nyében, és az egészséges, illetve beteg emberek is valószínűleg nagyon különbözően ítélik
meg az egészségesség értékét.
A különböző kezelésmódok eredményességét vizsgáló kutatások nyomán vannak adata-
ink arról, hogy a különböző egészségi állapot értékei mellett milyen nagyságrendű a várható
élettartam. A számítások a „diszkont rátával” finomíthatóak. Az utóbbi mutató egyfajta
közgazdászi megfontolást tükröz, mely szerint a jövőbeli életévek kevesebbet émek, mint az
aktuálisak. Ennek a lényege helytállónak látszik, problémát jelent azonban, hogy a válasz-
tott diszkont ráta (2%? 5%? 10%?) jelentősen befolyásolhatja a számítások eredményeit.
A 13.1. táblázatban néhány QUALY-értéket mutatunk be.
Amikor ezt a táblázatot tanulmányozzuk, tudatában kell lennünk annak, hogy az ilyen
adatok különböző forrásokból származnak, és ezeknek a forrásoknak gyakran egymástól
igen eltérő alapfeltételezések állnak a hátterében (Mason et al., 1993.). Mégis, a QUALY
adatok jól mutatják, hogy egyre inkább szükség van arra, hogy az egészségügyi ellátás
minden területén a költségek mértéke összehasonlításra kerüljön.

13.1. táblázat Egyes gyógyító-megelőző eljárásokhoz kapcsolódó QUALY-értékek

Kõırsõg/QUALY
(car, 1990. Aug.)
A háziorvos tanácsa, hogy a beteg szokjon le a dohányzásról 270
Csípőprotézis 1180
Veseátültetés 4710
Emlőrák szűrése 5780
Dialízis otthon 17260
Dialízis kórházban 21970
146 Az orvosi szociológia alapjai

13.2 Megfelel-e az egészségügyi rendszer a

fogyasztók ,,valós” szükségleteinek?
13.2.l Az egészségügy szerepe
Mielőtt eldönthetnénk, hogy az egészségügyi szolgáltatás megfelel-e céljainak - neve-
zetesen annak, hogy kielégítse a népesség egészségügyi szükségleteit- szükség van egy
bizonyos alapegyetértésre a tekintetben, hogy voltaképpen melyek is a szükségletek. Sok
ember számára az egészségügyi szolgáltatások igazolható célja az élet megóvása. A 4.
fejezetben bemutatott jelenségek viszont azt sugallják, hogy az orvoslás hosszú időn
keresztül nem volt elég sikeres e feladat végrehajtásában. Az egészségügyi szolgálat
számára valóban a szolgáltatások terápiás értéke a fő szempont; ugyanakkor azonban a
mérés korábban tárgyalt problémáiból is kitűnik, hogy a kezelési eredményességét igen
nehéz felmérni, tekintve, hogy az egészségügyi ellátáson kívül még számtalan egyéb
tényező is befolyásolja a kezelés kimenetelét. A 4. fejezetben a mortalitás és morbiditás
társadalmi meghatározóiról kifejtett gondolatmenetre támaszkodva úgy is lehet érvelni,
hogy az egészségügyi ellátásnak nem olyan jelentős mértékű a szerepe az emberi élet
megmentésében és a betegek meggyógyításában, mint esetleg a lakásviszonyoknak és a
táplálkozásnak.
Ha azonban az orvoslást a mortalitás alapján értékeljük, akkor azt - szükségtelenül -
csak egyfajta szűk területre korlátozzuk. Az orvoslás kudarca a mortalitás jelentős befolyá-
solásában arra a meggondolásra vezette McKeown-t (1979), hogy az orvoslás szerepét
tágabban értelmezze, mintha az pusztán a várható élettartam növelése lenne. Szerinte az
orvoslásnak az alábbi négy fontos szerepe van:
Segítsen biztonságosan a világra jönni.
Támogasson abban, hogy komfortosan és békésen távozzunk belőle.
Védje az egészségeseket.
:'*P*!°!'^ Törődjön a betegekkel és fogyatékosokkal.
Noha ez a teljes célrendszer kevésbé elkápráztató, mint a gyógyító orvoslásé, társadalmilag
mégis ugyanannyira szükséges, noha még e szélesebb felfogásmód elemei is figyelemre-
méltó mérési problémákat és kérdéseket vetnek fel - mint például a „Mi számít jó
ellátásnak?” kérdését.

l3.2.2 A szükségletek tipológ Č2 ea

Bradshaw (1972) szerint a szükségletet az alábbi négy különféle módon lehet definiálni:
1. Az érzékelt szükséglet azokra a percepciókra vonatkozik, amelyeket a páciens akkor
tapasztal, ha betegnek érzi magát.
2. A kifejezett szükséglet fogalma azt a folyamatszerűséget jeleníti meg, amelynek során
az érzékelt szükséglet az egészségügyi ellátás iránti igényre fordítódik át. A betegvisel-
kedés (v.ö. 2. fejezet) az a keret, amelyben a páciens konkrétan is megjeleníti ezt a
szükségletét.
3. A normatív szükséglet kifejezés a szakemberek - orvosok, ápolók, szociális munkások
stb. - szükségletdefiníciójára utal.
4. A komparatív szükséglet fogalmát akkor használjuk, amikor összehasonlítunk két vagy
több beteget vagy lakosságcsoportot. Ez a fogalom nem veszi figyelembe azt a kérdést,
 Az egészségügyi ellátás értékelése 147

hogy az adott beteg vagy lakosságcsoport szükségletei valóságosak-e, csak annak a

mértékét állapítja meg, hogy ez az igény miként aránylik egy másik betegéhez vagy
csoportéhoz.
Az egészségügyi ellátásban mind a négy szükséglettípus megtalálható. A betegek igé-
nyeit - az érzékelt és kifejezett szükségletet - azokban a modellekben vesszük számítás-
ba, amelyek azt hangsúlyozzák, hogy a betegek érzelmi állapota lényeges az egészség
szempontjából. A betegek szükségletmeghatározása megjelenik az egészségügyi ellátás
iránti igényben, akár közvetlenül, a kezelésre vonatkozó igényben, akár közvetve, olyan
módon, hogy az emberek a választások során olyan egészségpolitika voksaikkal való
támogatása mellett döntenek, amely az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésüket előse-
gíti. A betegszükségletek figyelembevételének hangsúlyozása nyilvánul meg azokban a
vizsgálatokban is, amelyek a betegeknek az ellátással való elégedettségét mérik.
A normatív vagy szakmailag meghatározott szükséglet az orvosi tevékenység tradicio-
nális alapja. Néhány fokozottabban lélektani alapú betegségmodell létrejötte (lásd 9.
fejezet) azonban arra utal, hogy megrendült a konszenzus azzal kapcsolatban, hogy milyen
szükségletei is vannak a betegeknek. Ma az orvosok vitatkoznak a betegszükségletek
viszonylagos jelentőségéről.
A komparatív szükséglet fogalma egyre használatosabb a források méltányos elosztásá-
nál (lásd 12. fejezet). Annak biztosítása, hogy a lakosság különböző csoportjai egyenlő
forrásokhoz jussanak, például a kórházak, ápolószemélyzet és orvosok számát tekintve,
nem más, mint a komparatív szükségletek figyelembevétele. Itt nem arról van szó, hogy
meghatározásra kerüljön, vajon mekkora forrásra van ténylegesen szüksége egy adott
lakosságcsoportnak, hanem arról, hogy a meglevő források igazságosan legyenek elosztva.

13.3 Igazságos-e az egészségügyi rendszer?

Nem mindenki ért egyet azzal, hogy az egészségügyi ellátás elosztásának igazságossága
az ellátás megítélésének egyik szempontja legyen. Mégis, főleg azoknál az egészségügyi
rendszereknél, amelyekben az ellátás mint jog jelenik meg, és nem mint kereskedelmi
árucikk, a társadalmi igazságosság eszménye igen nagy szerepet játszik. Ha a polgároknak
egyenlőjoguk van az egészségügyi ellátásra, akkor az igazságosság az egyik olyan jellemző
lehet, amely szerint értékelni tudjuk az egészségügyi szolgáltatási rendszert.
Ami például a Brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálatot illeti, ott az igazságosság kérdé-
séről sok vita folyik, különös tekintettel a hozzáférhetőség egyenlőségére. Egy általános
feltevés szerint, ha a beteg eljutott az orvoshoz, akkor problémájával már kizárólag az orvosi
etosz alapján foglalkoznak, és semmiféle részrehajlás nem fog megnyilvánulni a betegek
származása vagy státusza alapján. Valószínű azonban, hogy már az egészségügyi ellátáshoz
való hozzáférhetőségében különféle egyenlőtlenségek jelennek meg. Ezeknek három alábbi
formája határozható meg.

l3.3.l Területi egyenlőtlenségek

A Brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat 1948-ban úgy jött létre, hogy egyszerűen átvette
a teljes, akkorra kiépült kórházi hálózatot. Ez azt jelentette, hogy az elosztás minden olyan
egyenlőtlensége, amely korábban fennállt, tovább élt az új Nemzeti Egészségügyi Szolgá-
 148 Az orvosi szociológia alapjai

latban is. Például -történeti okok miatt- Londonban több kórház volt 1948-ban, mint
az ország más részein. Az országos jellegű Brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat átvette
ezeket a kórházakat, és minthogy az ezt követő években arányosan fejlesztett minden
kórházat, a meglévő egyenlőtlenségeket fenntartotta.
Az 1970-es évek közepén a brit kormány döntést hozott a területi egyenlőtlenségek
felülvizsgálatára, mivel úgy tűnt, hogy a betegek számára az egészségügyi szolgáltatások
az ország egyes részein jobban hozzáférhetőek, mint másutt. Az ún. Forráselosztási Mun-
kabizottság (RAWP) jelentése igazolta, hogy országszerte valóban lényeges különbségek
vannak a hozzáférhetőséget illetően. Ennek orvoslására azt javasolták, hogy a források
elosztása a népességnagyság és a mortalitási mutatók (az utóbbiak a morbiditási mutatók
helyettesítésére szolgáltak) figyelembe vételével módosuljon az ország egyes régiói között.
Az elmúlt évtizedben jelentős újraelosztás történt, amely - egyes régiók számára igen
fájdalmas - eredményeként egy olyan egészségügyi rendszer jött létre, amelyben a területi
elosztás ma már egyenletesebb, mint korábban volt.
Mostanában még az olyan országokban is, amelyek hagyományosan nem fektettek nagy
hangsúlyt az elosztás igazságosságára, komoly erőfeszítéseknek lehetünk tanui arra vonat-
kozóan, hogy az egészségpolitika biztosítsa az ellátáshoz való hozzájutás egyenlő esélyét,
legalábbis bizonyos egészségügyi problémák területén. Az Egyesült Államokban például a
méltányossági szempontok figyelmen kívül hagyása azt eredményezte, hogy az országnak
vannak olyan részei, ahol még orvost találni is nehéz, míg más részeken túlkínálat tapasz-
talható. Ezek az egyenlőtlenségek azonban alkalmasint olyan mélyek voltak, hogy mára
szükségessé vált egy olyan reformterv előkészítése, amely az egészségügyi szolgáltatások-
hoz való jövőbeli hozzáférést igazságosabbá teszi.

13.3.2 Osztályegyenlőtlenségek
A munkásság rosszabb egészségi állapotából (amelyről már szóltunk a 7. fejezetben)
kiindulva várható lenne, hogy a munkások gyakrabban veszik igénybe az egészségügyi
szolgáltatásokat, mint a középosztálybeliek. Az adatok szerint azonban szükségleteikhez
képest éppen hogy ritkábban fordulnak orvoshoz.
Erre a sajátos helyzetre egyebek között Tudor Hart (1971) hívta fel a figyelmet, megfor-
mulázva a „fordított ellátás törvényét”, amely szerint éppen azok körében a legrosszabb az
egészségügyi ellátás, akiknek a legnagyobbak az egészségügyi szükségleteik. A következő
sémában bemutatható összefüggést vizsgálta:
szükséglet =(> (hozzáférhetőség) I:) használat
és felvetette, hogy noha a szolgáltatások hozzáférhetőségének a szükségleteket kellene
tükröznie:
szükséglet ot (hozzáférhetőség) d> használat
a valóság ennek pontosan a fordítottja:
.. 1 1
k é l
szu S g et O' (hozzáférhetőség) C:) használat
A szükségletek fordított arányban állnak a hozzáférhetőséggel, következésképpen a
használattal is. Röviden, ahol a legnagyobbak a szükségletek, ott a legrosszabb a szolgál-
tatás, és ahol a legkisebbek, ott a legjobb. Az eredeti értelmezés szerint az egyenlőtlenségek
hátterében osztálykülönbségek voltak, de a formulát azóta gyakran alkalmazzák más,
 Az egészségügyi ellátás értékelése 149

hátrányos helyzetűnek látszó csoportok, így az öregek és a krónikus betegek esetében is.
Az eredeti érvelés három állításra osztható. Ezek:
1. A munkásság egészségügyi szükségletei tetemesebbek, mint a középosztályé.
2. A munkásságnak kevesebb egészségügyi erőforrás áll rendelkezésére, mint a középosz-
tálynak, azaz:
. 1
“"kSégl°“°k “ (hozzáférhetőség)
3. A munkásság szükségleteihez képest kevésbé használja a szolgáltatásokat, azaz:
.. 1
szukségletek ot (használat)

Az első állítás helytállóságát a különböző mérési eredmények igazolják. Vitatkozhatunk

ugyan a megbetegedéseknek a különböző társadalmi csoportokon belüli okairól, de kétség-
telen, hogy a mortalitásban és morbiditásban a nagy különbségeket rendre a különböző
társadalmi osztályok között találjuk.
A második állítás alátámasztására nehezebb bizonyítékot találni. Tudor Hart arra a tényre
hivatkozott, hogy a háziorvosi rendelők a munkáskerületekben elavultabbak voltak, minta
középosztály által lakott kerületekben. Bármilyen sokatmondó is ez a tény, mégsem
egyértelmű bizonyítéka az ellátás minőségi különbségének. Az említett szerző arra is
hivatkozik, hogy az orvosok 80%-a a középosztályból származik, s ezért szerinte a közép-
osztályhoz képest gyengébb ellátást biztosítanak a munkásoknak, akiket kevésbé értenek
meg, mint a saját rétegükből származó embereket. Ez a második feltevés sem döntő, bár
alátámasztására szolgál az a közvetett bizonyíték, hogy a háziorvosi beszámolók szerint az
alapellátás orvosai a munkáspácienseikénél hosszabb ideig foglalkoznak középosztálybeli
betegeikkel és a kezelés átlagosan több problémára terjedt ki (Cartwright and 0'Brien,
1976). Kérdés azonban, hogy vajon másról számolnának-e be a munkásszármazású orvosok
jelentései? Nos, ez nyitott kérdés.
A harmadik állítás értékeléséhez már több statisztikai adat áll rendelkezésre. Mint ahogy
a 2. fejezetben már bemutattuk, a munkásság kevésbé veszi igénybe a preventív szolgálta-
tásokat (szűrések, fogászati ellátás, postnatalis vizsgálatok, immunizáció stb.) mint a
középosztály. Az alapellátás igénybevételében megint csak találunk osztálykülönbségeket,
noha úgy tűnik, ezúttal a munkásosztály javára (13.2. táblázat).

13.2. táblázat A betegforgalom megoszlása társadalmi osztályok szerint (OPCS nyomán, 1994.)

Társadalmi osztályok A betegforgalom megoszlása egy 14 napos időszakot

figyelembe véve (%)
Férfiak Nők
I 9 14
II 12 17
IIIn 12 18
IIIm 13 19
IV 13 20
V 16 18
150 Az orvosi szociológia alapjai

Ezeket a számokat azonban a használatot meghatározó másik két faktor, az egészségi

állapot és a betegviselkedés figyelembevételével kell értékelni. Felvetődhet, hogy:
1. A számok nem tükrözik a relatív szükségleteket.
2. A munkásosztály tagjai sokszor csak azért keresik fel az orvost, hogy igazolást szerez-
zenek, amit ők gyakrabban kémek, mint a középosztálybeliek.
E tényezők súlyát nehéz lenne pontosan megállapítani, de az orvoshoz fordulási szokások
és a morbiditás mértéke közötti összefüggés az orvoshoz fordulás arányában hozzávetőle-
ges egyenlőséget sejtet, továbbá figyelembe véve a csupán ,,orvosi igazolást” igénylő
rendelőlátogatásokat is, a már korábban említett „fordított ellátás törvénye" ezúttal is
igazolhatónak tűnik (Blaxter, 1984).
A jelzett gondolatmenettel az a probléma, hogy az alulhasználatot bizonyító tények nem
feltétlenül bizonyítják azt is, hogy az alulhasználat az intézmények hozzáférhetetlenségéből
következik (vagyis az 1. és a 3. állítás úgy is igaz lehet, ha a 2. nem igaz).
A ,,fordított ellátás törvényének” feltételezése és érvrendszere szerint az alulhasználat a
szükségletek egy bizonyos adott szintjén az egészségügyi források szűkös hozzáférhetősé-
gét tükrözi, holott, mint azt a korábbiakban már kifejtettük, a munkásságnak a különböző
betegséghez kapcsolódó viselkedésmintái legalább annyira befolyásolják a szolgáltatásokra
vonatkozó aktuálisan alacsony keresletet. Vagyis:
szükséglet Q betegviselkedés Q (igény) Q (hozzáférhetőség) Q használat
Még ha a preventív szolgáltatások felkináltak és hozzáférhetőek is lennének a munkásság
számára, ez utóbbi esetleg mégsem kivánná használni azokat. Az ellenérv az, hogy a kínálat
stílusa és a hozzáférhetőség ezekhez az alulhasznált szolgáltatásokhoz olyannyira közép-
osztálycentrikus, hogy gyakorlatilag nincs semmi kapcsolata a munkásosztály értékrendjé-
vel. Így a hozzáférhetőségnek az a módja, hogy kinyitják a klinikák ajtaját és azt mondják:
„gyere és használd, ha szükséged van rá", inkább a középosztály értékorientációit tükrözi,
mint a munkásságét. Fontos lenne tehát más eszközöket találni a munkásság viselkedésének
illetőleg egészségügyi szolgáltatásokat illető fogyasztási szokásainak befolyásolására.

l3.3.3 Szakmai egyenlőtlenségek

Noha a ,,fordított ellátás törvényének” bizonyítása a társadalmi osztályok és az egészség
vonatkozásában kissé nehézkes lehet, ám egyéb területeken való érvényessége sokkal
nyilvánvalóbb. Az elméletalkotók először a társadalmi osztályokra öszpontosították figyel-
müket, egyrészt azért, mert a megállapított törvényszerűség ezekre vonatkozott, másrészt
mert jól szemléltette az egészségügyi statisztikák értékelésének problematikáját. Igaz
azonban az egészségügy minden olyan kedvezőtlen helyzetű szektorának vonatkozásában
is, mint amilyen a különböző fogyatékosságok gondozása, az öreggondozás és a pszichiátria
egyes területei. Ezeken a területeken jellemző az olyan legalapvetőbb szükségletek hiánya,
mint amilyen a megfelelő táplálék és a kielégítő elhelyezés. Az említett elmélet mind-
azonáltal rámutat az egészségügy prioritásaiban is meglevő torzulásokra.
 Az egészségügyi ellátás értékelése 151

13.4 Okoz-e betegséget az egészségügyi

rendszer?
Tételezzük fel, hogy egy beteg felkeresi az orvost erős fejfájás miatt és ugyancsak
tételezzük fel, hogy az orvos egyhónapos morfinkúrát ír elő számára. A kezelés hatásos,
ugyanis a beteg fájdalommentes lesz; de morfınfüggőség alakul ki nála. Egyrészt tehát a
kezelés a beteget panaszmentesítette, másrészt azonban elképzelt páciensünk túl nagy árat
fizetett ezért. Az ellátás ,,ára” a beteg számára egy iatrogén, azaz orvosi beavatkozás által
előidézett egészségkárosodás.
Illich (1974, 1978) úgy véli, hogy a modem egészségügyi ellátás iatrogén hatásai
lényegesen nagyobbak, mint ahogy azt korábban feltételezték. A iatrogenitás két formáját
különböztette meg

13.4.l Klinikai iatrogenesis

Illich gondolatmenetének első eleme az, hogy a klinikai iatrogenesis (vagyis az orvosok
által előidézett egészségkárosodás) előfordulási gyakorisága növekszik. Gyakori, hogy egy
viszonylag enyhe egészségügyi probléma fennállása esetén az egészségügyi szolgáltatás
igénybevételével a beteg olyan vizsgálatok és kezelésmódok kockázatának teszi ki magát,
amelyek esetleg súlyosabb problémát okozhatnak, mint amilyen az eredeti megbetegedés
volt.
Ez a gondolat nem új, a problémát a klinikusok évek óta ismerik. Sok gyógyszerkombi-
náció, kezelés és vizsgálat mellékhatása ismert már. A felhalmozódott tudás nyomán
reménykedni lehet abban, hogy a iatrogén egészségkárosodásoknak ez a közvetlen formája
minimális szinten tartható.
A iatrogén károsodások növekedésének egy része - paradox módon - a gyógyítás
olyan fejlődését tükrözi, amelynek eredményeként hosszabb vagy elégedettebb életbizto-
sítható a beteg ember számára, annak ellenére is, hogy megbetegedése esetleg súlyos lehet.
Végül esetleg inkább a kezeléstől szenved már, mintsem attól a betegségtől, amelyet a
kezelés féken tart; így a probléma iatrogén jellegűvé válik. Például a szteroidkezelés fiatalok
esetén megállíthatja egyes, egyébként súlyos következményekkel járó megbetegedések
elhatalmasodását, de a kezelés mellékhatásai később komolyabb problémák kialakulásához
vezethetnek.

13.4.2 Társadalmi, kulturális és strukturális iatrogenitás

Illich másodikként az egészségügy szélesebb értelemben vett iatrogén hatását igyekszik
bemutatni. Szerinte ez olyan méreteket ölthet, hogy „az egészséget leginkább az orvoslás
intézménye fenyegeti". Illich szerint az egészségügyi ellátás általános hozzáférhetősége az
orvosoktól való széleskörű függőséget alakított ki a modem világban. Míg régen az
embereknek maguknak kellett megbirkózniuk problémáikkal és tüneteikkel, ma orvoshoz
fordulhatnak, tanácsot kérhetnek, gyógyszert kaphatnak mindenre. Amde az egészségügyi
ellátás kiterjesztése, amely látszólag igényeket elégít ki, szerinte valójában egyrészt ered-
ménytelen, másrészt káros is. A egészségügyi szolgáltatások körének növelése újabb
igényeket szül (azáltal, hogy csökkenti az embereknek a kellemetlenségeket illető tűrőké-
pességét), és az egészségügy fokozottabb igénybevételére serkent, amire a válasz további
 152 Az orvosi szociológia alapjai

társadalmi erőforrásoknak az egészségügy felé való áramoltatása és így tovább. Végül egy
olyan ördögi kör alakul ki, amelyben a szükséglet igényt szül, az igény kielégítésére még
több forrást használnak fel, aminek következtében újabb szükségletek jönnek létre stb.
Ezt az illich-i modellt valamelyest igazolni látszik az a tény, hogy a nyugati világ
egészségügyi szolgáltatásai exponenciálisan növekedtek az elmúlt néhány évtizedben,
ugyanakkor az emberek rosszabbnak ítélik saját egészségi állapotukat és növekszik a
betegség miatti munkahelyi mulasztások száma is. Egyes véleméníyek szerint már maga a
szolgáltatások hozzáférhetősége is fokozott használatra serkent. gy például a sebészeti
beavatkozások különböző aránya az Egyesült Allamokban és Nagy-Britanniában szorosabb
összefüggést mutat a sebészek relatív számával, mint a sebészeti szükségletek bármelyik
közvetlenebb mutatójával. Azt is megfigyelték, hogy amikor a háziorvosok megkísérlik
csökkenteni a rájuk nehezedő nyomást, akár egy új orvos felvételével, akár azzal, hogy több
beteget utalnak kórházba, a betegvizsgálatok száma is növekszik és az egy beteg ellátására
fordított idő is meghosszabbodik. Az egészségügyi befektetések növelése tehát gyakran
további keresletet indukál.
Illich elemzése ellentétben áll az előbbiekben már ismertetett ,,fordított ellátás törvényé-
vel”. Ez utóbbi alaptételei szerint - mint emlékszünk rá - az egészségügyi szolgáltatások
hozzáférhetetlensége káros a népesség egy részének egészségére. Illich pont az ellenkezőjét
állítja: szerinte éppen az egészségügyi szolgáltatások túlzott hozzáférhetősége károsítja az
emberek egészségét. Az egészségügyi szolgáltatások ,,könnyűkezű” elosztása valóban arra
ösztönzi az embereket, hogy valós szükségleteiken túl is igénybe vegyék azokat. Fokoza-
tosan függőségbe kerülnek ettől a túlfogyasztástól illetőleg attól az érzéstől vezérelve, hogy
mindez szükséges az egészségük fenntartásához. Illich állítása szerint ez a függőség maga
is egyfajta betegség, amely aláaknázza az autonóm emberi lények egészségét.
A modem orvoslás hatása végülis az, hogy az emberek a korábbiaknál kevésbé érzik
magukat egészségesnek. A medicina Illich szerint ezt az alábbi két módszerrel éri el:
Az első stratégia, amelyet az orvostudomány céljai elérése érdekében alkalmaz, az az,
hogy meggyőzi az embereket arról, hogy képesek az egészségi állapot egy meghatározott
szintjének elérésére, miközben ez a szint valójában meglehetősen irreális. Például a WHO
meghatározása szerint az egészség a „teljes fizikai, mentális és társadalmi jóllétet” jelenti.
E definíció szerint nagyon kevés ember tekinthető egészségesnek, de használatával sok
embert meg lehet győzni arról, hogy egészségesebb lehet, mint jelenleg. Minthogy a jóllét
érzésének fontos összetevője az emberek egészségérzete és egészségigénye közötti távolság
nagysága, ennek a távolságnak a növelése azt fogja eredményezni, hogy az emberek
betegebbnek érzik magukat, mint korábban.
A medicina második stratégiája, a kormányzatok és a betegek meggyőzése arról, hogy
az egészség olyasvalami, amit az egészségügyi szolgáltatások fogyasztásával lehet biztosí-
tani. A kormánynak tehát még több pénzt kell befektetnie, hogy javítsa a nemzet egészségi
állapotát, és rá kell vennie az embereket a fogyasztásra. Ahhoz, hogy az emberek egész-
ségesebbek legyenek, még nagyobb fogyasztóvá kell válniuk. Az orvoslás nagyon sikeres-
nek tűnik e stratégia alkalmazásában, amennyiben a legtöbb nyugati kormányzat a GNP (a
nemzeti össztermék) egyre nagyobb részét fordítja egészségügyre. A rendszer költségei és
az iránta való szükségletek azonban még mindig rendíthetetlenül emelkednek. Illich szerint
ennek az az oka, hogy az egészségügyi rendszerre fordított hatalmas összegek önmaguk
generálják a további keresletet.
Az egészségi állapot javítását azáltal lehet biztosítani, állítja a medicina Illich szerint,
hogy mindenféle egészségügyi szolgáltatás igénybe vehető, beleértve a gyógyszereket is.
A leggyakrabban rendelt gyógyszerek között vannak enyhe fájdalomcsillapítók és hangu-
 Az egészségügyi ellátás értékelése 153

latjavító (mood altering) gyógyszerek. Az utóbbi időben egyre inkább bebizonyosodott,

hogy ezeknek a gyógyszereknek számos mellékhatása van, és hogy tartós szedés esetén
majdnem valamennyi vonatkozásában függőség alakulhat ki. Mégis évek óta reklámokkal
bombázzák a betegeket, hogy szedjenek tranquillansokat, szedativumokat, hipnotikumokat
és stimulánsokat annak érdekében, hogy jobban érezzék magukat. Illich szerint azonban az
eredmény kizárólag további iatrogén ártalmak kialakulása, továbbá az orvostól való foko-
zódó függőség.
A medicina úgymond nem csak a beteg embereket próbálta meggyőzni arról, hogy
vegyék igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, de az elmúlt évtizedben kísérletet tett a
betegségmegelőzési és egészségmegőrzési tevékenység kiterjesztésére is azáltal, hogy
megpróbált mindenkit meggyőzni arról, hogy amennyiben egészségesnek érzi is magát,
sokirányú ,,kockázatnak van kitéve". Még az egészséges népességet is rá lehet beszélni arra,
hogy részt vegyen felvilágosító és egészségmegőrző programokban, megjelenjen a külön-
féle szűréseken. Amerikában az évenkénti rutinellenőrzések szerfelett népszerűek, annak
ellenére, hogy hasznosságukat az említett teoretikus szerint semmi nem bizonyítja. Illich
szerint még esetleges hasznukat is erősen ellensúlyoznák az emberi lét medikalizáltságának
negatív következményei. A betegség és a fájdalom szerinte része az emberi életnek és az
ettől való megszabad ítás üres igérgetés, a fogyasztásra való ösztönzés pedig csak súlyosbítja
a helyzetet.
Számos nyugati országban a GNP kb. 10%-át fordítják ma az egészségügyre. Ez azt
jelenti, hogy ezekben az országokban mindenki évente kb. hat hetet azért dolgozik, hogy
létrehozza azt, amit majd azért fog elfogyasztani, hogy egészségesebb legyen. Ám vajon
ez-e a legjobb módja annak, hogy egészségesek legyünk? Továbbmenve: vajon az egész-
ségügyi kiadások további növekedése tovább növeli-e majd azt az időt, amit az emberek
arra fordítanak, hogy létrehozzák az egészségük fenntartásához szükséges fogyasztási
alapokat?
A heroinfogyasztó jól érezheti magát a drog alkalmazása után, mégsem tartjuk egész-
ségesnek. Azok a betegek, akik igénybeveszik az egészségügyi szolgáltatásokat, rövid
távon szintén enyhülést nyerhetnek, de Illich szerint problémáik hosszútávúak. Ahogy a
drogprobléma ellen úgy küzd a társadalom, hogy nem az áldozatot bünteti, hanem a
terjesztőt igyekszik megállítani, az idézett szerző szerint az egészségügyi ellátás káros
hatásainak megelőzése is az orvosi intézmények destruálását kívánja meg.
Illich egyes érvei akár meggyőzőnek is tűnhetnek. Míg az egészségügyi ellátás és a
gyógyszerfogyasztás növekedését mindig az egészségi állapot színvonalának növekedése-
ként üdvözlik, Illich a feje tetejére állítja ezt az érvelést és a negatív következményekre
mutat rá. A gyakorlatban, úgy tűnik, Illich a teljes Önellátás valamiféle idillikus állapotába
akarja a társadalmat visszaküldení. Ez a modern társadalomban járhatatlan út, még ha
esetleg valaki számára kívánatosnak tűnne is. Mégis, Illich érvei rezonálnak az elmúlt
évtizedek politikai mozgalmaira, amelyek számára az egyéni felelősség és autonómia a
legfontosabb.értékek. Az is növeli e gondolatmenet megismerésének jelentőségét, hogy az
hasznos eszköz lehet az egészségügyi szolgáltatás elemzése során: így ahelyett, hogy az
elemzők csupán azt a tényezőt vennék figyelembe, hogy vajon egy szűrési program képes-e
a betegségeket kimutatni és ezáltal emberi életeket megmenteni, az is hasznos lehet, ha a
beavatkozásmódok lehetséges negatív hatásaira is felhívjuk a figyelmet. A gondolatmenet
nyomán felmerül a kérdés: Van-e a szűréseknek iatrogén hatása, az egészséges emberek
számára? Vajon a szűrőprogramokban való részvétel aláaknázza-e az egyes emberek
függetlenségét és autonómiáját? Ha Illich kritikájának egyáltalán van valami tanulsága,
154 Az orvosi szociológia alapjai

akkor az az, hogy az egészségügyi szolgáltatás káros is lehet, nem csupán hasznos, és hogy
a jövőben ezekre a negatív hatásokra is figyelmet kell fordítani.

(Fordította: Susánszky Éva)

Irodalom -.
Aaron, H.J. and Schwartz, W.B (1984) ThePainfulPrescription .` Rationing Hospital Care, Brookings
Institution, Washington, DC
Blaxter, M. (1984) Equity and consultation rates in general practice. British Medical Journal, 288,
1963-1967.
Bradshaw, J . (1972) A taxonomy of social need. In Problems and Progress in Medical Care, seventh
series, (ed. G. McLachlan), Oxford University Press, Oxford
Cartwright, A. and O'Brien, M. (1976) Social class Variations in health care. In: The Sociology ofthe
NHS, Sociological Review Monograplı, 22.
Cochrane, A. (1972) Effectiveness and E/jiciency, Nuffield, London
Illich, I. (1974) Medical Nemesis, Caldar Boyars, London
Illich, I. (1978) Limits to Medicine, Caldar Boyars, London
McKeown, T. (1979) The Role ofMedicine, Blackwell, Oxford
Mason, J., Drummond, M. and Torrance, G. (1993) Some guidelines on the use of cost effectiveness
league tables. British Medical Journal, 306, 570-572.
Tudor Hart, J. (1971) The inverse care law. Lancer, i, 405-412.
A megbetegedés társadalmi
alapjai

A korábbi fejezetekben néhány olyan anyagrészt tárgyaltunk, amellyel a szociológia

hozzájárulhat az Orvosi ismeretanyag kiegészítéséhez. A hagyományosnak tekinthető bio-
lógiai tényezó`l<et valóban hasznosan egészítheti ki a társadalmi faktorok figyelembe vétele.
Van azonban a szociológiai elemzésnek egy olyan további megközelítésmódja is amely
megkérdőjelezi a biológiai és társadalmi faktorok fekete-fehér megkülönböztetésének
lehetőségét. Másképpen fogalmazva, ennek a második megközelítésnek az az alapja, hogy
mivel a természeti világra vonatkozó összes ismeret (fizika, kémia, biológia stb.) egy
bizonyos társadalmi kontextusból nő ki, ezt a tudásanyagot kisebb vagy nagyobb mértékben
ámyalni, illetve befolyásolni fogja az a sajátos társadalmi formáció, amelyben keletkezett.
Jó példa erre az evolúció darwini elmélete, amely közismert módon a fajok evolúcióját
magyarázza, és közöttük állandó harcot tételez fel, és amely nem véletlenül született meg
éppen a Viktoriánus Anglia osztálykülönbségek által meghatározott, kapitalista társadalmában.
A következő fejezetekben ezt a valóság társadalmi konstrukciójának nevezett szocioló-
giai megközelítésmódot alkalmazzuk a medicinára. Ennek során társadalmi jelenségként
vizsgáljuk majd a betegségek természetét és az Orvos szerepkörét (Berger és Luckmann,
1967)

14.1 A betegség definíc 8! N in

A ,,jó egészségi állapot" interpretációjában a betegségfogalom mikéntje igen jelentős

szerepet játszik. Bár az egészség meghatározásában mind az Orvos, mind a beteg megítélé-
sének megvan a maga jelentősége, és nyilvánvalóan mindkettő olyan társadalmi kritériu-
mokon orientálódik, mint amilyen például a jó közérzet fogalma is - a betegség Objektív
természetének és jellemzőinek ismerete mégis csak az Orvosi professzió sajátja és rend-
szerint biológiai terminusokban fogalmazódik meg. A kliens például jelzi, hogy nincsen
jól, de az Orvos az, aki eldönti, hogy valóban beteg-e vagy sem. Jóllehet az Orvosoknak
ritkán okoz problémát az egyes konkrét megbetegedések jellemzőinek leírása, mégis
156 Az orvosi szociológia alapjai

nehézséget jelent számukra, hogy meghatározzák, voltaképpen mi is valójában - így

absztrakt módon és általánosan - maga a ,,betegség”.
A kérdés egyik lehetséges megközelítése az angol „disease” (betegség) szóösszetételnek
a szétválasztása alkotóelemeire: ,,dis”=fosztóképző, ,,ease”=jóllét, nyugalom, „könnyű
állapot". A ,,dis-ease” kifejezés j elentése: rossz közérzet; e terrninus a betegséget kifejezet-
ten az ,,érzet felől”, tehát a páciens szemszögéből veszi szemügyre és így válik szinonimá-
jává a betegség laikus felfogásának. A fogalom ilyetén használata azért nem tűnik
ugyanakkor teljesen kielégítőnek, mert figyelmen kívül hagyja az alábbi három tényezőt:
1. Az orvosi professzió azt állítja, hogy kizárólag az orvos rendelkezik megfelelő szak-
képzettséggel ahhoz, hogy betegséget diagnosztizáljon, eléggé függetlenül attól, hogy
a páciens betegnek érzi-e magát vagy sem.
2. Az ,,objektivitás” státusza általában a betegséget illeti meg, szemben a beteg tapasz-
talatainak szubjektivitásával.
3. Vannak olyan betegségek, amelyek a tünetek jelentkezése előtt kialakulnak, de nem
okoznak rossz közérzetet, betegségérzetet.
Egy másik megközelítés - a hagyományos orvosi látásmódé - a betegséget biológiai
jelenségnek tartja. Ez a megközelítés három problematikus elemet tartalmaz. Elsőként: az
egyes konkrét betegségek jól definiáltak, ám - mint korábban rámutattunk - nincs
hasonló egyetértés atekintetben, hogy valójában mi a betegségnek, mint gyűjtőnévnek a
jelentése. Másodszor: sok olyan ,,betegséget”, amelynek biológiai eredetét nem ismerjük
-ilyen például a legtöbb pszichiátriai betegség -ez a definíció nem öleli fel. Harmadszor:
ilyen kritériumok alapján az egészséges állapot szintén egyike a biológiai jelenségeknek;
voltaképpen milyen szempontok alapján különíthető el tehát a kóros a fiziológiástól?
Jóllehet a legtöbb betegségnek minden kétséget kizáróan van biológiai alapj a, ez mégsem
elégséges ahhoz, hogy leírja magának a betegségnek a természetét. Hozzá kell tennünk e
megfontoláshoz ugyanakkor még egy elemet, nevezetesen az arra a kérdésre adandó válasz
elemét, hogy mi is tekinthető normálisnak. A normalitás definiálása döntő szerepet játszik
az egészség és a betegség meghatározásában.

14.2 A normalitás fogalma az orvoslásban

Egyszerűen kifejezve, a medicina a testi működéseket és folyamatokat fiziológiásokra
és kórosakra osztja: a látás fiziológiás, a vakság kóros; a kültakaró sejtjeinek növekedése
fiziológiás, a rákos sejtek burjánzása patológiás; az egyik normális (egészséges), míg a
másik abnormális (beteg). Hogyan lehetséges, hogy a medicina a mikroszkóp tárgylemezén
lévő sejtekhez hozzá tud rendelni egy ítéletet arra vonatkozóan, hogy melyik nomıális, és
melyik abnormális? Miért tudja a medicina minden kétséget kizáróan megítélni, hogy mi
tekinthető normálisnak? Figyelemmel kell lennünk itt arra is, hogy a normális kifejezésnek
kettő _ egy statisztikai és egy társadalmi -jelentése van.

l4.2.l A normalitás statisztikai jelentése

Ebben az értelemben a normális ,,szOkásost” jelent. Leírható az például az átlaggal vagy
a statisztika valamely további ún. „uralkodó tendencia” mutatójával.
 A megbetegedés társadalmi alapjai 157

Felmerül a kérdés, hogy a norrnalitás definíciója kapcsán vajon a medicina csupán a

számszeníségre támaszkodik-e? Először úgy tűnhet, hogy igen, látni fogjuk azonban az
ellenkezőjét is és hogy a problémakör kapcsán három nehézség is felmerül.
1. A statisztika nem képes szigorú és megbízható határt vonni a normális és az abnormális
közé. A normalitást ugyan többé-kevésbé képes definiálni, azonban jobbára nem tudja
megjelölni azt a pontot, ahol a normális abnorrnálissá válik. Ez a probléma valószínûleg
nem jelentkezik akkor, ha a nomıális és az abnonnális tisztán, pontosan elkülöníthető
-például egy genetikailag meghatározott betegség kapcsán. Am azokban az esetekben,
amelyekben a legtöbb fiziológiai és biokémiai paraméter folytonos eloszlású - például
a cukorbetegségnél és a magas vérnyomás esetében - nehezen lehet megállapítani a
nonnalitás határát, vagyis azt a pontot, amelytől kezdve már kóros jelenségről van szó.
2. Vannak olyan patológiásnak tartott jelenségek vagy folyamatok, amelyek egyes népes-
ségcsoportoknál statisztikai értelemben ,,nomrálisak”. A nyugati országokban például
az atheromamentes artéria olyan ritka, hogy statisztikai szempontból a nonnalitás
határain kívül esik, noha egészségesnek ezt az állapotot tekinthetjük, és nem pedig az
atheroma jelenlétét.
3. Sok olyan, ,,abnormális" és ,,szokatlan” biológiai állapot létezik, amelynek fennállása
esetén abszurditás lenne azt állítani, hogy a páciens beteg. Egy szokatlan szemszín,
magas temret, igen magas intelligenciahányados (IQ), hosszú szőrzet stb. mind statisz-
tikai nomralitáson kívüli lehet, ám inkább a ,,nOrmális” változatai közé sorolható, mint
a betegségekhez.
Így a statisztikai eljárások önmagukban nem alkalmasak annak meghatározására, hogy
mely biológiai paramétereket kell kórosaknak tekinteni.

14.2.2 A normalitás társadalmi jelentése

A normalitás definiálásának ez a másik lehetséges megközelítése. Ebben az értelemben
nonrrális az, amit az uralkodó társadalmi értékek elfogadhatónak vagy kívánatosnak tarta-
nak. A nonnalitás eme társadalmi definíciója számos előnnyel rendelkezik a tisztán statisz-
tikai meghatározással szemben.
A társadalmilag elfogadható vagy kívánatos nagyon gyakran azonos a statisztikai érte-
lemben tekintett átlagossal. E felfogás a normalitáson kívülre helyez sok olyan állapotot,
amelyek nyilvánvalóan szokatlanságuk következtében minősülnek betegségnek. Minthogy
a társadalmilag elfogadhatónak számító jelenségek közösségenként változhatnak, e meg-
határozás szerint az is más és más lehet, hogy a különböző társadalmi csoportok mit tartanak
betegségnek. Így például kultúránkban az idős korban a pszichomotoros teljesítményben
bekövetkező lassulás, jóllehet hanyatlásként értelmezhető a fiatalkorúak pszichomotilitá-
sához képest, a társadalmi elvárások szempontjából mégis nonnálisnak tekinthető.
Ha a nonnalitást a társadalmilag elfogadhatóként definiáljuk, akkor a betegség olyan
jelenségként kerül értelmezésre, amely társadalmilag nemkívánatos következményekkel jár
vagy járhat. (A ,,felelősség” fogalma választja el olyan egyéb állapotoktól, amelyek hasonló
következményekkel járnak.) Például hosszú éveken át az öröklődő, emelkedett vérbiliru-
bin-tükröt (a Gilbert-szindrómát) a medicina betegségnek tartotta és kezelte, amíg ki nem
derült, hogy nincs egészségkárosító hatása: azóta normális variációnak tekintjük. Így végső
soron a folytonos biológiai értékek sorával jellemezhető változók esetében a társadalmi
hátrányok húzzák meg a határt normális és abnormális között. A vérnyomás vagy vércu-
korszint akkor patológiás, ha potenciálisan nemkívánatos következményei lehetnek arra az
 158 Az orvosi szociológia alapjai

emberre nézve, aki „hordozza” ezeket az értékeket. Ennek a hatámak a meghúzásában

mutatkozó nehézségek Onnan erednek, hogy a vémyomás vagy vércukorszint kismértékű
emelkedésének esetleges következményei nem ismertek.
A pszichiátriai betegségek nem írhatók le kizárólag biológiai tenninusokkal; meghatá-
rozásuk akkor nem jelent problémát, ha e célból társadalmi definíciókat használunk. Az a
beteg, aki azt állítja magáról, hogy két énje van, ellentmond annak az alapvető meggyőző-
désünknek, hogy csak egy én létezik: a (számunkra létező) racionalitással való ilyen szakítás
azt jelenti, hogy az illető beteg. Itt nem az a kérdés, hogy valóban beteg-e vagy sem, hanem
az, hogy a társadalmi kritériumok igazolják-e a betegség megalapozottságát.
Ezáltal tisztázódik az a kérdés, hogy bizonyos ,,abnomralitásokat" betegségként kell-e
meghatározni vagy sem. Betegség-e a homoszexualitás? Ez attól függ, hogy társadalmilag
abnormális vagy normális variációnak tekintik-e ezt az állapotot, az erről szóló viták, csupán
a kérdéssel kapcsolatos konszenzus hiányát jelzik. Vajon létezhet-e a dyslexia (,,szóvak-
ság") mint betegség egy olyan közösségben, ahol még nem alakult ki az írásbeliség?
Nyilvánvalóan nem, hiszen nem jelent társadalmi hátrányt az egyén számára.
A társadalmi kritériumok használata így szintén megfelelő magyarázó erővel rendelkezik
a megbetegedés és az öregedés „normális folyamatainak” megkülönböztetése során. Jól
ismert, hogy az öregedéssel számos, egyébként nem kóros, de leépüléssel járó változás,
szövetdegenerácíó következik be. A szövetek degenerációja azonban a különböző kórfo-
lyamatokrıak is jellemzője lehet. Röviden, a betegség és az öregedés hasonló változásokat is
eredményezhet - kérdés, hogy miként lehet ezek után egymástól azokat megkülönböztetni?
Biológiailag ez a két jelenség egymástól bizonyos értelemben megkülönböztethetetlen,
de a társadalmi szempontok alapján elkülöníthetőek -legalábbis ha figyelembe vesszük
az idős korra vonatkozó szociális elvárásrendszereket. Leegyszerűsítve, ha az elváltozás
bekövetkezése ,,várható volt”, akkor az öregedés, ha nem, akkor kóros elváltozás. Szocio-
kulturális elvárásaink természetesen helytől és időtől függően változhatnak. Általánosság-
ban azonban a kulturálisan elterjedt, az öregkor jellegzetességeire vonatkozó értékeink
fogják meghatározni az idős kori kóros elváltozásokat és a tennészetesnek tartott involúciót
elválasztó határokat. Sedgewick (1973) utalt arra, hogy a búzán növő gombát csak akkor
tartjuk a búza betegségének, ha a búzát akarjuk hasznosítani, ha a szóban forgó gombát
fogyasztanánk, akkor ez szemünkben nem lenne betegség.
Osszegzésképpen elmondhatj uk, hogy jólismert a társadalmi értékek hatása a politikai
meggyőződésekre és a jogi szabályozásra, ámde kevésbé nyilvánvaló, hogy az orvoslás
ugyancsak a társadalom értékeinek befolyása alatt áll. Az orvoslásban a „tiziológiás” és a
,,patológiás” elkülönülése csak abban a társadalmi kontextusban értelmezhető, amely a
nonnálist az abnormálistól elválasztja. Amennyiben az orvos a betegség diagnosztizálása
során társadalmi normát érvényesít, akkor az orvoslás - mint azt a következő fejezet
tárgyalja - fontos társadalmi szerepkörrel és kulturális relevanciával is rendelkezik. Az a
J°l°l'lSČg. hogy a jogtól vagy a politikától eltérően a társadalmi értékek érvényesülése az
orvoslásban nagyrészt rejtett marad, további vonzatokkaljár az orvoslás hatalmát és sajátos
társadalmi célját tekintve.

14.3 A betegség biológiai alapja

Az az olvasó, aki ezt a fejezetet azzal a határozott meggyőződéssel kezdte el olvasni,
hogy a betegség és az orvoslás lényege biológiai jellegű, most némileg elbizonytalanodhatz
 A megbetegedés társadalmi alapjai 159

a betegségek, állíthatja a fenti képzelt olvasó, minden bizonnyal biológiai jellegűek, és az

orvoslásnak semmilyen értelemben nem lehet köze a politikához. Ez a megközelítés
bizonyos értelemben helyes, de így nem teljes. Az a tény, hogy a test egy bizonyos biológiai
elváltozását társadalmi szempontból betegségnek tekintjük-e vagy sem, nem csökkenti a
változás biológiai jellegét. A menstruáció alatt különböző olyan biológiai átalakulások
zajlanak le a női szervezetben, amelyeket nonnálisnak tekintünk; a tüdőgyulladást is sajátos
biológiai változások jelzik, végül - a társadalmi jelleget is hordozó - címkéje azonban
betegségnek minősíti. Egy olyan betegséget, mint amilyen a tüdőgyulladás, olyan biológiai
tényezők jelenléte nyomán lehet felismerni, mint például a magas láz, jellemző mellkasi
hallgatózási leletek, kapkodó légzés, leukocytosis stb. A diagnózis a betegség biológiai
velejáróinak ,,felismerési” folyamatává válik; továbbá a betegség biológiai aspektusai
lehetővé teszik a megfelelő kezelést. Ezért az orvosnak a gyógyítás folyamán nem feltétle-
nül szükséges a betegség társadalmi alapjaival mindig tisztában lennie, de ez persze nem
jelenti azt, hogy az orvoslás ne lenne társadalmi vállalkozás.
Az orvosokhoz hasonló helyzetben lehetnek azok az építészek, akiknek a tervezés során
társadalmi szempontokra is figyelemmel kell lenniük (mire fogják használni az épületet?
esztétikai szempontból milyen legyen? stb.), ugyanakkor természetesen szükségük van arra
is, hogy ismerjék az épület felépítéséhez felhasználandó anyagok fizikai tulajdonságait. Egy
épület lakóház, palota vagy katedrális lesz-e, ez társadalmi megítélés kérdése, és erről nem
dönthetünk egyszerűen a felépítésükhöz felhasznált anyagok mennyiségének és minőségé-
nek ismerete alapján. A tégla és a malter csak akkor áll össze épületté, ha társadalmi céllal
rakják össze azokat. Nem az a lényeges, hogy az épületek - és hasonlóképpen a betegségek
- kizárólag társadalmi vagy fizikai/biológiai jelenségek-e; sokkal inkább az a fontos, hogy
a felsoroltak közül bármelyik módon leírhatóak. Néha a betegség biológiai alapja lehet a
lényegesebb, különösen amikor a biológiai/farmakológiai kezelés a célravezető, ámde
máskor hasznos lehet a betegséget inkább társadalmi jelenségnek tekinteni, mivel ez fényt
deríthet az orvoslás társadalomban betöltött szerepére. Ebben az értelemben a ,,politika”
(kis p-vel) az orvoslás problematikájának középpontjában áll.

(Fordította: Gyukits György)

Irodalom
Berger, P. and Luckmann, T. (1967) The Social Construcıion ofRealı`ry, Penguin, l-lannondsworth
Sedgewick, P. (1973) Mental illness is illness. Salmagumii, 20, 196-224.
A medicina társadalmi szerepe

Amennyiben igaz, hogy az orvoslás látásmódját egyszersmind társadalmi értékek for-

málják (lásd 14. fejezet), úgy az orvos és a beteg közötti találkozás önmagán túlmutató,
szélesebb társadalmi jelentőséggel is rendelkezik.

15.1 A betegség mint dev 10 ãD\ Ó ÍO O\

Az orvosi vizsgálatoknak általában két résztvevője van, nevezetesen a páciens és az

orvos. Az első vizsgálat során a beteg ,,szerepe” az, hogy tünetekről számoljon be az
orvosnak. Amint a 2. fejezetben már bemutattuk, a rossz közérzet olyan szubjektív élmény,
amely hátterében különféle biológiai elváltozások lehetnek megtalálhatók és e változások
közül egyesek normál variánsnak, mások betegség megnyilvánulásának tekinthetőek. Az
utóbbiakkal a beteg vagy egyedül birkózik meg, ,,házilag”, vagy megfelelő társas támoga-
tást (social support) vesz igénybe. Mindazonáltal bizonyos tünetekkel - akár mert érthe-
tetlenek, szokatlanok, akár mert bizonyos értelemben a megszokottól eltérőek, ,,deviánsok"
- a beteg orvoshoz fordul. Így:
A beteg egyfajta személyes deviációt prezentál. (I)
Ugyanakkor az orvos feladata annak a problémának a megítélése, amellyel a páciens
megkeresi őt, feladata továbbá az is, hogy tanácsot adjon és biztosítsa a megfelelő kezelést.
A helyzetnek ez az orvosi értékelési folyamata hagyományosan a kórtörténet felvételével,
a különféle vizsgálatok elvégzésével és végül diagnózis felállításával megy végbe.
Am - amint erről az előző fejezetben már említést tettünk - a kórisme felállítása vagy
a betegség hiányának megállapítása során egyszersmind nyilvánvalóvá válik az is, hogy
milyen jelenségek minősülnek társadalmi szempontból abnormálisnak vagy nemkívánatos-
nak. Tulajdonképpen az orvos ütközteti a páciens problémáit a társadalom ,,abnormalitást",
,,devianciát” illető kritériumrendszerével, vagyis:
ka/iz orvos a társadalmilag definiált ,, deviancia "-kritériumai szerint értékeli a problémá-
t. (2)
Az (1) és a (2) állítás együttes figyelembevételével egyfajta reciprocitást találhatunk az
orvos-beteg-kapcsolatban. A diagnózisban ugyanis az orvos összeveti azt, ami társada-
lmilag ,,deviánsnak” tekinthető, azzal, ami a páciens elképzelése szerint társadalmilag a
normálistól eltérő, így bizonyos értelemben ,,deviáns" lehet. Amikor a páciens beszámol az
 A medicina társadalmi szerepe 161

orvosnak akár organikus, akár pszichológiai eredetû' tüneteiről, lényegében azt az alapkér-
dést teszi fel: ,,Normális-e ez, Doktor úr?” E kérdésre az orvos egy átfogó társadalmi
normarendszer alapján adja meg a választ.
Néhány alábbi példa megvilágíthatja ezt az összefüggést.
A beteg eltöri a lábát
Az orvos és a beteg ebben az esetben egyformán ítéli meg a legtöbb felmerülő problémát,
hiszen mindketten tudatában vannak a helyzet következményeinek. Egy lábtörést ugyanúgy
kezelést igénylő problémának ítél meg az Orvos, mint a sérült.
A beteg kimerültnek érzi magát és azt szeretné, ha felmentést kapna a munkavégzés alól
Az orvos megvizsgálja a beteget, és úgy találja, hogy annak semmi baja nincs, ezért
elutasítja a betegállományba vételt. Ez esetben az orvos az általánosan elfogadott társadalmi
szemlélet értékrendszerét jeleníti meg, nevezetesen azt, hogy az embereknek munkát kell
végezniük. A betegállomány olyan státusz, amelynek megadása csak abban az esetben
indokolt, ha a páciens tünetei olyan betegségre utalnak, amely jelentősebb veszélyt jelent
a társadalmi normák megfelelő működésére.
Pattanásos arcbőrre panaszkodó páciens
Az orvos gyógyszert rendel. Ez esetben az orvos egyetért a beteg ama véleményével,
hogy ez a betegséget voltaképpen nem jelentő bőrelváltozás társadalmilag nemkívánatos,
és utóbbira való tekintettel ír elő megfelelő kezelést.
A beteg arra panaszkodik, hogy két éjszakán át nem tudott aludni
Az Orvos visszautasítja altató felírását. Az orvos ez esetben azt veszi figyelembe, hogy
társadalmilag mi elfogadott alvászavarként, és arra a megállapításra jut, hogy két éjszakára
kiterjedő álmatlanság nem elég ahhoz, hogy súlyos problémaként legyen értékelhető. Ha a
páciens kéthetes álmatlansági periódusra panaszkodna, úgy az orvos a panaszt valószínűleg
már másként kezelné. Nyilvánvaló, hogy különböző orvosok különbözőképpen húzzák meg
az ilyen határokat, de ez az orvosi ambivalencia csupán azt az általános társadalmi
bizonytalanságot jeleníti meg, hogy mekkora álmatlanság elviselése is várható el az
emberektől.
Nehézlégzésseljelentkezőpáciens
Az orvos krónikus bronchitist diagnosztizál. A légszomj önmagában még nem feltétlenül
betegségtünet: lehet normálisjelenség például egy megerőltető futás után. Amit a példában
szereplő páciens panaszol, az az, hogy légszomja olyankor is jelentkezik, amikor az nem
várható. Az orvos feladata ez esetben annak megítélése, hogy a páciens helyesen értékelte-e
panaszait és hogy légszomja tevékenységétől voltaképpen független-e. Amennyiben az
orvos úgy ítéli meg, hogy igen, úgy e tünetegyüttes egyfajta működési zavarral és egy
jellegzetes kórfolyamattal áll kapcsolatban. Ugyanakkor a társadalmi megítélés általános
normái szerint egy ugyanilyen fokú nehézlégzést egy kilencvenéves, idős embernél egyesek
esetleg nem tekintik betegség jelének, egyszerűen azért, mert azt egy ilyen idős ember
életkorával járó állapotnak tartják.
A beteg azt kéri, hogy az orvos hagyja abba terminális állapotának kezelését
Az ilyen helyzetek súlyos dilemmát jelentenek az orvosok számára, hiszen jelentős
társadalmi értékek konfliktusát hordozzák.
162 Az orvosi szociológia alapjai

Társadalmunk, kultúránk általánosan elfogadott meggyőződése egyfelől ugyanis az,

hogy a halál természetszerűleg valami nemkívánatos fejlemény. (Ezúttal is érdemes meg-
jegyezni, hogy a halál éppenúgy társadalmi, mint biológiai esemény. Bizonyos szituációk-
ban, társadalmakban egyesek halála sajátos értéktöltést nyerhet: így a nomád törzsek
öregjei, a vértanúk, az éhségsztrájkoló politikai foglyok halála társadalmilag hasznosnak és
kívánatosnak tűnhet, hiszen a közösség integritásának, céljainak megerősítését szolgálhat-
ja.) A nyugati világ - értékrendjének megfelelően - ezért aktívan küzd az élet meg-
hosszabbítása érdekében, bár országonként ez jelentős különbségeket mutathat. Az
Egyesült Államokban például az orvosok az élet bármi áron való fenntartásának szükséges-
ségét sokkal jobban hangsúlyozzák, mint angol kollégáik.
Másfelől a fájdalomtól és a szenvedéstől való mentesítést illető jog, az erre vonatkozó
szabadság, továbbá a páciensnek mint személynek a saját jövőjébe való beleszólási joga, a
halál nemkívánatosságához hasonlóan ugyancsak széles körben elismert társadalmi érté-
kek. Így, amennyiben a beteg meg akar halni, az orvosnak önmaga számára is meg kell
oldania egy sajátos konfliktust, nevezetesen az emberi élet és a személyes autonómia
értékeinek konfliktusát. Bizonyos esetekben egyes gyógyszerek mérsékelhetik a beteg
fájdalmát s ez a körülmény talán eliminálja az említett dilemmát; az orvos csökkentheti,
figyelmen kívül hagyhatja a beteg döntési jogát, ha úgy véli, hogy a halál közelsége miatt
a beteg döntése nem racionális (persze minthogy a halál kívánása alapvető társadalmi
értékeket sért, az orvosok könnyen haj lanak arra, hogy azt irracionálisnak minősítsék). A
döntési dilemma az orvos számára akkor válik súlyossá, ha a beteg ,,valóban” tiszta tudattal
dönt úgy, hogy meg kíván halni.

15.2 Az orvos mint a társadalmi kontroll

tényezője
Miután az orvos munkája során folyamatosan ütköztet társadalmi és személyes értékeket,
a medicina egyfajta társadalmi kontroll-funkciót éppen úgy betölt, mint amennyire a
gyógyító funkcióját is betölti. Konkrétabban, a személyes ,,deviáció” társadalmi normákkal
való összevetése azt eredményezi, hogy a medicina jelentős szerepet játszik a társadalmi
konszenzus és koherencia fenntartásában is. A társadalmi értékek ilyen döntőbírói szerep-
körében a medicina, mint a társadalmi kontroll intézménye, az orvos pedig mint annak
gyakorlója, hatótényezője működik. A társadalmi normalitás határainak folyamatos meg-
erősítésével az orvos a szociális rend fenntartását szolgálja.

15.2.l Hivatások
Nem a medicina az egyetlen, amely az említett társadalmi kontroll-tevékenységet végzi.
Mas foglalkozási csoportok is betöltöttek, betöltenek ilyen funkciót.

15.2.1.1 Az egyházak
Főleg a korábbi időszakban az egyházak voltak a fő döntéshozók a társadalmi értékekre
és viselkedésmódokra vonatkozó kérdésekben. Az egyház határozott az elfogadható társa-
dalmi viselkedésről és a szabályszegésjóvátételének elfogadható interperszonális módjáról.
 A medicina társadalmi szerepe 163

A gyónás például egyfajta domináns kezelésmód volt a személyes deviációra. A visszafo-

gadást és feloldozást az a pap szolgáltatta ki, aki ezt az elfogadható gondolatok és
viselkedésmódok széleskörű ismerete alapján adhatta meg.

15.2.1.2AjOg
A modern időkben, a vallás viszonylagos visszaszorulásával, a szekularizációval egyi-
dőben a társadalmi viselkedés explicit szabályai egyre inkább a jogrendszer hatáskörébe
kerültek. Utóbbi szemléletében az emberek teljes felelősséggel tartoznak tetteikért, és
amennyiben megszegik a törvényt, ítéletet és büntetést érdemelnek. Akár az egyház, a
jogrendszer is egyrészt a szabályok egyfajta ismerettömbjét hordozza, másrészt pedig az
eljárási procedúrák olyan rendszerét működteti, amely lehetővé teszi az ártatlanság vagy
bűnösség megítélését, és adott esetben az érintett megbüntetésének módját is meghatározza.
Jóllehet a vádlott mentségére felhozható tények a bírósági eljárás egyik fontos komponensét
képezik, maga az ítélet ugyanakkor független lesz a vádlott saját, önnön tetteinekjogosságát
illető véleményétől. Az ítélet azonban a vádlott személyes viselkedésének (pontosabban
annak a vãltozatnak, amilyennek e viselkedést a bíróság látja), valamint a törvényekben
testet öltött, társadalmilag elfogadott viselkedési szabályoknak az összevetése nyomán
születik meg.

15.2.1.3 A medicina
Az teljesen nyilvánvaló, hogy a jog társadalmi kontroll-intézmény; ám talán kevésbé
világos ez a medicina esetében, részint mert a deviációt a medicinában általában inkább
biológiai értelemben vett abnormalitásként, mintsem viselkedési deviációként írják le, s ez
a ,,deviáció” társadalmi alapjainak elfedése irányában hat. Amde - mint az előzőekben
már érveltünk mellette - a biológiai jelenségeket alapvető szociális értékek is befolyásol-
ják.
Így a joghoz hasonlóan a medicina is olyan ismerettömb, amely társadalmi értékeket
hordoz, továbbá egy olyan sajátos eljárásmódot is magában foglal, amelynek alapján az
orvos a pácienst betegnek vagy egészségesnek minősíti. Akár a jogban, az ítélet itt is
független lesz attól, hogy a páciens miként vélekedik önmagáról. A beteg ilyen vélekedései
hasznosíthatóak lehetnek ugyan a diagnózis felállítása során, ám gyakori az olyan eset is,
amelyben a pácienst betegnek minősítik, miközben egészségesnek tartja önmagát (például
szúrővizsgálatok során), avagy éppen ellenkezőleg, az orvosok egészségesnek deklarálják,
jóllehet ő betegnek véli önmagát. Így, hasonlóan az egyházhoz és a joghoz, a medicina is
egyike annak a három „nagy” társadalmi institúciónak, amelyet társadalmi értékelésmódo-
kat, illetve bizonyos értelemben a társadalmi viselkedést fenntartó intézménynek lehet
tekinteni- miközben az utóbbira esik a nagyobb hangsúly.
Természetesen a medicina egyfajta „társadalmi kontroll"-szerepét hangsúlyozó gondo-
latmenet a legkevésbé sem sugallja mindezek olyan értelmezését, mintha az orvosok a
társadalom valamiféle ,,titkosrendőrei" lennének. Mindez csupán annyit jelent, hogy a
medicina _ akár sok egyéb, a társadalom működésének ellenőrzése szempontjából indif-
ferensnek látszó olyan társadalmi tevékenység, mint amilyen például a gyermeknevelés,
tankönyvolvasás, iskolábajárás, tévénézés stb. - valami módon ellenőrzése és befolyása
alatt tartja a társadalmi ismeretek egyes tényezőit, valamint a fennálló szociális rendet
támogató eszményeket.
 l64 Az orvosi szociológia alapjai

l5.2.2 A betegszerep
Miután megállapíthattuk, hogy a medicina a társadalmi kontroll egy sajátos intézménye,
az orvosi szociológia más területei is a helyükre kerülnek. A ,,betegszerep” például, amelyet
a 2. fejezetben olyan előnyként mutattunk be, amelyet a diagnózis felállításával az orvos
nyújthat a betegnek, ebben a kontextusban értelmezhető (Parsons, 1951.). A Parsons által
leírt négy elvárás, illetőleg kötelezettség jelentősége valójában csak akkor érthető meg, ha
figyelembe vesszük a medicina társadalmi szerepével való összefüggésüket - amint ezt
vázlatosan alább is tesszük.

15.2.2.1 A beteg átmeneti felmentést nyer megszokott szociális szerepeinek

teljesítése alól
A betegség miatti munkahelyi mulasztás engedélyezésének jogát a medicina gyakorolja,
s ezáltal egyszersmind egy fontos elemmel járul hozzá az egyik alapvető norma, nevezete-
sen a társadalomban központi értéknek számító ,,munkaérték” tiszteletének társadalmi
kontrolljához.

ıı
15.2.2.2 A beteg nem tehetőfelelőssé betegségeert
A felelősség kérdése az orvosi és jogi problémák megkülönböztetésének egyik legfon-
tosabb tényezője. A jog a szabályszegőket felelőssé teszi eljárásukért, míg a medicina nem.
Például az emberölést elkövető személyek attól függően minősülnek bíínözőnek és kerülnek
börtönbe, vagy minősülnek betegnek és kerülnek elmekórházba hogy tettükért felelősnek
tekintik-e őket vagy sem. Hasonlóképpen, ha egy áruházi tolvaj be tudja bizonyítani, hogy
esetleg klimakteriális pszichés zavar miatt nem volt felelős egy adott lopás végrehajtásáért,
problémája orvosi és nem jogi ügyként nyer majd elbírálást.
Gyakran többé-kevésbé önkényes döntés szabja meg, hogy az érintetteket felelősnek
tekintik-e eljárásukért vagy sem. Végső fokon a válasz nagyobb mértékben függ a szabad
akaratról, illetve a determináltságról folyó filozófiai vitában elfoglalt állásponttól, mint
bizonyítékok mérlegelésétől. Emiatt a határ a két szféra között gyakran elmosódik, s ez
lehetővé teszi az orvostudomány számára, hogy betörjön az emberi viselkedés szabályozá-
sának hagyományosan a jogi mechanizmusok számára fenntartott területeire. Sőt egyes
nézetek szerint az orvostudomány egyre erőteljesebben hatol be az emberi viselkedés
alakításának újabb és újabb szféráiba és a maga jelentős társadalmi pozícióját hasznosítja
amikor meghatározza, hogy melyik viselkedés elfogadható és melyik nem. Ez annak is
következménye, hogy a medicina részben átvette olyan ,,kontrollintézmények” szerepét,
mint amilyen a vallás vagy ajog; ugyanakkor sajátos szerepet játszott ebben az a körülmény
is, hogy az orvostudomány az egészség és a betegség meghatározását kiterjesztette olyan
módon, hogy az ma már egyre több pszichés és szociális elemet foglal magába (lásd 9.
fejezet). Ezt a folyamatot neveztük ,,medikalizációnak” a 13. fejezetben. Az alábbiakban a
medikalizációnak néhány további aspektusa kerül kifejtésre.
A felelősség alóli mentesülés problematikájának egy további oldala a preventív medici-
nához kapcsolódik. Ama előnyök egyike, amelyet a medicina a páciensnek nyújtani képes,
láthatóan az az érzés, hogy a beteg nem felelős a betegségéért. A jóléti állam sok más
intézményétől eltérően, az orvoshoz a beteg bííntudat vagy kudarc érzete nélkül fordulhat.
E tény azért is fontos, mert megmagyarázza, hogy miért kerül számtalan ,,életprobléma”
 A medicina társadalmi szerepe 165

ma könnyebben orvos elé, mint egyéb segítő hivatásúakhoz (például szociális munkások-
hoz, házassági-életvezetési tanácsadókhoz stb.). Ez utóbbi hivatásúak a medicinával ösz-
szevetve a kliensek szociális környezetének szemében olyanoknak tűnhetnek, akiknek
igénybevétele esetén a páciens - legalább részben - maga is felelős lehet a kialakult
helyzetéért.
Am, amint fentebb már említettük, a felelősség alóli felmentés a gyógyítás szféráiban
sem abszolút és gyakran itt is megjelenik valamiféle felelőssé tétel. Például a tüdődaganattal
vagy ischaemiás szívbetegséggel orvoshoz forduló dohányosokat legalábbis részben felelős-
nek tekintik betegségük kialakulásáért, amennyiben előzetes ismerettel rendelkeztek a
dohányzás kockázatairól, de azzal mégsem hagytak fel.
Ugyanakkor az a körülmény, hogy a beteget felelősnek tekintik állapotáért, elősegítheti,
hogy az emberek maguk is tegyenek valamit a megelőzésért. Erősödik az a meggyőződés,
hogy vége azoknak az időknek, amikor a kormányzat az emberek aktív részvétele nélkül,
jelentősen javíthatott a népesség egészségi állapotán, csupán olyasféle eszközökkel, mint
az egészséges környezet és a tiszta ivóvíz biztosítása stb. A manapság dominánssá váló
gondolkodásmód szerint a prevenció most már jelentős mértékben az egyén kezében is van,
az egyénében, akinek fel kell hagynia káros szokásaival, ha el akarja kerülni a megbetege-
dést. (Az egészségért viselt személyes felelősség hangsúlyozása természetesen jelentős
politikai kérdés is, hiszen e tekintetben fontos feltétel hogy korunk társadalmában az
emberek képesek is legyenek ellenőrzést gyakorolni saját életük felett.) Ilyenképpen a
betegség megelőzésének egész szóhasználata, gondolatvilága egyfajta nyomást gyakorol a
személyes felelősség érzetének felkeltésére. E megközelítés térnyerésének egyik nem
kívánatos mellékhatása lehet ugyanakkor az, hogy az emberek vonakodva fognak orvoshoz
fordulni ,,megelőzhető” betegségeikkel, hiszen ezekhez bűntudat és felelősségtudat tapad-
hat.
Utóbbi jól látható azoknál az orvosi problémáknál, amelyekhez máris hozzátapad a
páciens egyfajta felelősségének feltételezése. Ez tapasztalható az öngyilkossággal kísérle-
tezők esetében, amennyiben kultúránkban a pácienst közvetlenül felelősnek tartják cselek-
ményéért, és ezért gyakran kevés együttérzést kap a kórházi személyzettől. Bár ha a
kísérletező „igazán” beteg, pl. súlyos depresszióban szenved, úgy ez az attitűd megváltoz-
hat. Az előbbiekhez hasonló az a bűntudat, amelyet a házasságon kívüli szexuális kapcso-
latból szerzett nemi betegség áldozatának kell éreznie, akit állapotáért környezete általában
teljes mértékben felelősnek tart. Ez utóbbival kapcsolatban a betegség vétkes jellegére
vonatkozó közfelfogás egészen a névtelen kezelés követelményéig is elmegy, miközben
olyan jelentős erőfeszítéseknek lehetünk tanúi, amelyeknek az a célja, hogy e megbetege-
déseknek a közvélemény szemében megszűnjön a bűnös jellege, s így a betegek a jelenleg
megszokottnál korábbi stádiumban forduljanak orvoshoz.

15.2.2.3 A betegnek akarnia kell a gyógyulást

15. 2. 2.4 A betegnek kooperálnia kell az orvossal
Mindkét követelmény azt szolgálja, hogy fennmaradjon a medicina társadalmi kontroll-
funkcióinak legitimitása, s ugyanakkor ezek hatékonysága is biztosított legyen. Miként a
vádlottnak el kell ismernie a bíróság illetékességét (különben megsérti a bíróságot), a
páciensnek is el kell ismernie orvosának illetékességét. Ha nem így jár el, úgy mintegy
lemond a betegszerep előnyeinek egy részéről.
166 Az orvosi szociológia alapjai

15.3 Elméletek a medicina társadalmi szerepéről

Az a tény, hogy a medicinának láthatóan jelentős szerepe van a szociális rend fenntartá-
sában, a társadalmi elemzéseknek korántsem valamiféle végpontja, hanem ellenkezőleg,
fontos kiindulópontja. Az orvoslásnak a modern társadalomban tapasztalható fokozódó
térhódítása különösen alkalmassá teszi a medicinát arra, hogy bizonyos társadalmi jelensé-
gek magyarázatául szolgáljon. A szociológusok véleménye nem egységes abban a tekintet-
ben, hogy mi is a medicina helye a társadalomban (igaz, ki is várhatná ezt el tőlük?), hanem
a különböző társadalomtudományi álláspontok között sokrétű vita folyik. Bár ennek, a
szociológusok közötti vitának nincs közvetlen jelentősége a tényleges orvosi gyakorlat
számára - jóllehet olvasóink jelentős része számára feltehetőleg ez a kérdések tanul-
mányozásának egyik fő motívuma - ez a zárófejezet az alábbiakban röviden összefoglalja
a medicina társadalmi szerepével kapcsolatos átfogó szociológiai koncepciók némelyikét.
A különböző, alább bemutatásra kerülő szemléleti pozíciók egy közös kérdésre kínálnak
különféle válaszokat; ez a kérdés pedig így hangzik: „voltaképpen mi is a medicina
társadalmi kontroll-funkciójának tényleges hatásmechanizmusa?”

15.3.l A funkcionalizmus
A háborút követő években a szociológusok többsége főként egy olyan társadalom
modelljében gondolkodott, amelynek összetevői harmonikus viszonyban állnak egymással,
és egymást kölcsönösen támogatva működnek. Ebben a sémában a társadalmat a szociális
értékekre vonatkozó konszenzus jellemezte, a medicina pedig azt a lehetőségét hasznosí-
totta, hogy menedzselni és kontrollálni képes a megszokottól, az egészséges társadalom
normáitól eltérő olyan viselkedésmódoknak betegség formájában jelentkező változatait,
amelyek veszélyeztetnék és aláaknáznák a főbb értékekre vonatkozó konszenzust. E pers-
pektívából nézve a kontroll eredménye a deviáció korlátozása és a konszenzus fenntartása.
Parsonsnak a betegszerepre vonatkozó koncepciója, amelyet az előző fejezetben már
részletesen bemutattunk, igen lényeges összetevője ennek az elméletnek. A betegszerep
mindenekelőtt egyike a szociális rend fenntartására alkalmas mechanizmusoknak, hiszen
segítségével biztosítható az egészséges életvitel nonnáitól eltérő betegstátusz menedzselé-
se, valamint a vele kapcsolatos tennivalók elvégzése.

l5.3.2 A funkcionalizmus „jobb”-ról jövő kritikája

A medicina szociális kontroll-funkciói a modern társadalomban olyannyira kiszélesed-
tek, hogy a mindennapi életet sokkal nagyobb mértékben hatja át az orvostudomány, mint
korábban bármikor. Ez a helyzet, vagyis a mindennapi élet medikalizálódása, több olyan
társadalomtudós kritikáját váltotta ki, akik e folyamatban sajátos veszélyeket láttak.
A legenyhébb bírálatok azt hangoztatják, hogy jelentős veszélyeket rejt, ha a társadalom
túlságosan függővé válik a szakértőktől. Zola (1972) vázolta fel ezt a gondolatkört, amikor
azt állította, hogy a medicina a társadalmi kontroll egyik intézménye. A szakértőkre való
túlzott támaszkodás e szemlélet szerint azért veszélyes, mert az egyén elveszti azt a
képességét, hogy autonóm döntéseket hozzon.
Illich (l974) továbblépett, mikor azt állította, hogy a társadalom medikalizációja minden-
kinek közvetlenül is veszélyezteti az egészségét (lásd 13. fejezet) hiszen a medicina,
 A medicina társadalmi szerepe 167

miközben felelősséget vállal az emberek egészségéért, voltaképpen aláássa az emberek

függetlenségét, és csökkenti a betegséggel való megbirkózás képességét, s az eredmény egy
medicinafüggő társadalom létrejötte. A politikai új jobboldal (Green, 1985) hasonlóan érvei
(többnyire kisebb szenvedéllyel, mint Illich): az egészségügyi ellátás kialakult szisztémája
- főleg az úgynevezett jóléti állam gondoskodási rendszerében - mérséldi a személyes
autonómiát, a függetlenséget és a betegségekkel való megbirkózás egyéni képességét.
A funkcionalizmus számára a medicina társadalmi kontroll-funkciója a deviáció ellen-
őrzését szolgálja, hiszen a deviáció egyébként veszélyeztetné a szociális stabilitást. A
jobboldali kritika számára a medicina társadalmi kontroll-funkciója túlmegy a deviáció
visszaszorításán, egészen az individualitás elnyomásáig hatol előre. A „jobboldali” kritiku-
sok szerint a modern medicina olyan potenciális elnyomó tényezővé válik, amelyet a
központosító hajlamú társadalmi erők arra használnak fel, hogy fenntartsanak valamiféle
olyan ,,cukormázas” társadalmi konszenzust, amely tagadja az egyéni jogokat és az auto-
nómiát.

l5.3.3 A funkcionalizınus ,,baloldal” felől jövő kritikája

A funkcionalizmus egyfajta, főként marxista gyökerű baloldali kritikája szintén azt
hangoztatja, hogy a medicinát arra használják fel, hogy elnyomja az embereket - de ezt
másként értelmezi, mint a jobboldali kritikusok.
A politikai baloldali radikalizmus számára a modern társadalom egész rendszere hibás;
a későkapitalizmus és a hozzá kapcsolódó, a munkahelyet átható termelési viszonyok
fenntartásában a medicina is szerepet játszik. Így a medicina minden esetleges tiltakozása
dacára a modern társadalomban maga is szerepet vállal a társadalmi csoportok közötti
egyenlőtlenségek fenntartásában és hozzájárul annak biztosításához, hogy a hatalom egyen-
lőtlen megoszlását semmi ne veszélyeztesse (Doyal, 1979).
Az említett baloldali kritika a medicinának mint az állami elnyomás eszközének elma-
rasztalásától (Navaro, 1976) egészen addig megy el, hogy az orvos-beteg-kapcsolatban a
kapitalista értékek fenntartását biztosító olyan eszközt lát, amely szavatolja, hogy a hata-
lommal rendelkező (a legszélesebb értelemben használva a hatalom fogalmát), illetve
hatalommal nem rendelkező csoportok megoszlása fennmaradjon (Waitzkin, 1979).
A baloldali kritika - akár csak a jobboldali - sajátos társadalmi elnyomó erőnek tekinti
a medicinát, de szemben az utóbbival úgy véli, hogy ennek az elnyomásnak az elszenvedői
nem általában az individuumok, hanem egyes elnyomott és kizsákmányolt társadalmi
csoportok.

l5.3.4 A konstruktivizınus
Az utóbbi évtizedben a társadalmi kontroll-funkció működésének egy újabb paradigmá-
ja, elemzésmódja is megjelent. Míg a funkcionalizmus előbb bemutatottjobb- és baloldali
kritikái azt sugallják, hogy a medicina társadalmi kontroll-szerepe alapvetően negatív,
amelyet bizonyos társadalmi instanciák arra használnak, hogy egyéneket vagy egyes
társadalmi csoportokat elnyomjanak, addig ez az új nézetrendszer azt hangoztatja, hogy a
társadalmi kontroll lehet pozitív erő is, amelyet nem elnyomásra, hanem alkotásra lehet
használni.
A konstruktivizmus a maga kissé bonyolult érvelése során mindenekelőtt emlékezetbe
idézi, hogy a XVIII. század végén megjelent úgynevezett biomedicina a betegségeket
 l68 Az orvosi szociológia alapjai

:supán egyes meghatározott morfológiai struktúrák jól lokalizált „meghibásodásaként”

Elefiniálta, és egy leegyszerűsítő értelmezésnek adott így helyt (Foucault, 1963.). A biome-
dicina valamiféle gépezetnek, tárgynak tekintette a beteg testét. A medicina ilyen szemléleti
leegyszerűsítéseit mind a politikai jobboldal, mind a baloldal kritikája bírálta, szemére
vetve, hogy azok valami módon tárgyiasítják a ,,valódi” embereket. Az egyén ilyen
tárgyiasítása ugyanakkor a mai individualitás kialakulásának, a testnek mint elemezhető
objektum fogalmának megalapozása felé tett első lépésként is értékelhető (Foucault, 1977.).
A konstruktivista álláspont úgy tartja, hogy a realitás nem a róla alkotott képtől függetlenül
létezik, hanem azáltal nagyon is befolyásolva; így például a legutóbb említett esetben a
maga szemléletmódjával a biomedicina is mintegy megteremtette a maga tárgyát, a leegy-
szerűsített emberkép nyomán az ilyen leegyszerűsített emberi individualitást. Ennek nyo-
mán megteremtette a saját realitását is, hiszen emberképe többé nem torzkép volt, hanem
immár a valóságot tükrözte.
Az előzőekben vázolt folyamat analógiájaként a XX. század elejétől kezdve az orvoslás
figyelme a szociális és pszichés eredetű megbetegedések felé fordult. Ebben a perspektívá-
ban a testet úgy fogják fel, mint ami nem csupán fizikai - hanem egyszerre társadalmi és
fizikai - térben helyezkedik el, következésképpen éppen úgy társadalmi, mint fizikai
jelenségként nyilvánul meg (Armstrong, 1983.).
Az ötvenes évek óta a szélesebb értelmű betegidentitás felfogásának az említett pszicho-
szociális elemei felerősödtek, fejlődésnek indultak. A biomedicina a klinikai eljárások
technikai lehetőségeinek kihívásai nyomán az izolált és e fogalmi szeparáltságában jól
elemezhető test koncepciójával dolgozott tovább, de a legutóbbi években a ,,test” pszichés
és szociális kapcsolatrendszerének jelentősége integrálódott a páciens identitása pszicho-
szociális egészként való értelmezésébe (Armstrong, 1984). Az utóbbi néhány évtizedben a
medicina olyan jelenségek és problémák egész sorával foglalkozott, amelyek mögött
egyfajta közös cél- és feltételrendszerként az a törekvés állt, hogy az orvoslás horizontján
a beteg ne „részekre szabdaltan”, hanem a maga egységes személyi mivoltában jelenjék
meg. Az orvoslás ezért kiépítette és folyamatosan erősítette a beteg személyes identitása
jelentőségének koncepcióját. Következésképpen, míg a funkcionalizmus fentebb részlete-
zett, jobb- és baloldali kritikái a medicinának a társadalmi és a magánélet több szféráját
érintő invázióját mint nemkívánatos és veszélyes befolyást mutatták be, addig a konstruk-
tivista látásmód úgy érvel, hogy maga a betegidentitás is valójában így alakult ki, úgy jött
létre, hogy az orvostudomány vizsgálta, elemezte és elemzéseivel mintegy elterjesztette a
beteglétnek ezeket a komponenseit.
Nyilvánvaló, hogy a medicina társadalmi szerepét és hatását illető viták a jövőben is
folytatódni fognak. Mégis - némiképpen hasonlóan a felvilágosodás XVIII. századi
elméletének hosszú távú előnyeit illető kételyekhez -, ezek az elemzések arra a következ-
tetésre vezetnek, hogy a betegségek pusztán biomedikális megközelítésmódja valami
módon hibás lehet, hiszen a betegségek társadalmon belüli kialakulását, kezelését figye-
lembevevő elméleteknek egészen egyértelmű, hogy nem lehet semmilyen alternatívája.
Mindazonáltal a maga változó formái között a medicina jövője csupán az azt körülvevő
társadalom összefüggésrendszerében értelmezve lesz elképzelhető. Az orvoslás ugyanis
maga is része a társadalomnak, továbbá a társadalom egésze és a medicina között a
kölcsönös kapcsolatok, viszonyrendszerek egész sora képződik és fejlődik.

(Fordította: Kolozsi Béla)

 A medicina társadalmi szerepe 169

Irodalom
Annstrong, D. (1983) Political Anatomy of the Body: Medical Knowledge in Britain in the 20th
Century, Cambridge University Press, Cambridge
Armstrong, D. (1984) The patient's view. Social Science and Medicine, 18, 737-744.
Doyal, L. (1979) The Political Economy ofHealth, Pluto Press, London
Foucault, M. (1963) The Birth ofılıe Clinic: An Archeology afMedical Perception, Tavistock, London
Foucault, M. ( 1977) Discipline and Punish: The Birth of tlıe Prison, Ham-ıondsworth, Penguin
Green, D.G. (1985) Working-Class Patients and the Medical Establishment, Gower, Aldershot
Illich, I. (1974) Medical Nemesis, Caldar Boyars, London
Navarro, V. (1976) Medicine Under Capitalism, Prodist, New York
Parsons, T. (1951) The Social System, Free Press, New York
Waitzkin, H. (1979) Medicine, superstructure and micropolitics. Social Science and Medicine, 13,
601-609.
Zola, LK. (1972) Medicine as an institution of social control. Sociological Review, 20, 487-S04.
Bibliográfia

Aaron, H..I. and Schwartz, W.B. (1984) The Painful Prescription: RationingHospital Care, Brookings
Institution, Washington, DC
Abel-Smith, B. (1976) Value for Money in Health Services, Heinemann, London
Anderson, .I .A.D. (cd.) (1979) Self-Medication, MTP Press, Lancaster
Anderson, M. (1980) Approaches to the History of the Western Family: 1500-1914. Macmillan,
London
Anderson, R. (1988) The quality of life of stroke patients and their carers. In Living with Chronic
lllness: The Experience ofPatients and Tlıeir Families, Unwin Hyman, London
Anson, O., Paran, E., Neumann, L. et al. (1993) Gender differences in health perceptions and their
predictors. Social Science and Medicine, 36, 419-427
Arber, S. (1987) Social class, non-employment, and chronic illness: continuing the inequalities in
health debate. British Medical Journal, 294, 1069-1073.
Arber, S. and Ginn, J. (1992) Class and caring: a forgotten dimension. Sociology 26, 619-634
Arber, S., Gilbert, G.N. and Dale, A. (1985) Paid employment and women's health: a benefit or a
source of role strain? Sociology ofHealth and lllness, 7, 375-400.
Armstrong, D. (1979) The emancipation of biographical medicine. Social Science and Medicine, 13,
1-8.
Arrnstrong, D. (1983) Political Anatomy of the Body: Medical Knowledge in Britain in the 20th
Century, Cambridge University Press, Cambridge
Amıstrong, D. (1984) The patient's view. Social Science and Medicine, 18, 737-744.
Balint, M. (1964) The Doctor, His Patient and the lllness, Pitman, London
Banks, M.H. and Jackson, P.R. (1982) Unemployment and risk of minor psychiatric disorder in young
people: cross-sectional and longitudinal evidence. Psychological Medicine, 12, 789-798.
Banks, M.H., Beresford, S.A.A., Morell, D.C. et al. (1975) Factors influencing demand for primary
medical care in women aged 20-44. InternationalJournal ofEpidemiology, 4, 189-195.
Barker, D..I.P. (cd.) (1992) Fetal and infant origins of adult disease. British Medical Journal
Becker, H.S. (1963) Outsiders: Studies in the Sociology ofDeviance, Free Press, London
Beecher, I-I.R (1959) Measurement ofSubjecıive Responses, Oxford University Press, Oxford
Bentham, G. (1988) Migration and morbidity: implications for geographical studies of disease. Social
Science and Medicine, 26, 49-54.
Berger, P. and Luckmann, T. (1967) The Social Construetion of Reality, Penguin, I-Iarmondsworth
Berkmann, L.F. and Syme, S.L. (1979) Social networks, host resistance, and monality: a nine year
follow-up study of Aiameda County residents.American Journal ofEpidemiology, 109, 186-204.
Blaxter, M. (1976) The Meaning ofDisability, Heinemann, London
Blaxter, M. (1984) Equity and consultation rates in general practice. British Medical Journal, 288,
1963-1967.
Blaxter, M. (1990) Health and Lifestyles, Tavistock/Routledge, London
 Bibliográfia 171

Bloor, M., Samphier, M. and Prior, L. (1987) Artefact explanations of inequalities in health: an
assessment of the evidence. Sociology ofHealıh and Illness, 9, 231-264.
Blumhagen, D. (1980) Hyper-tension: a folk illness with a medical name. Culture Medicine and
Psychiaııy, 4, 197-227.
Bowling, A. (1991) Measuring Health: A Review of Quality of Life Measurement Scales, Open
University Press, Milton Keynes
Bradshaw, J. (1972) A taxonomy of social need. In Problems and Progress in Medical Care, seventh
series (ed. G. McLachlan), Oxford University Press, Oxford
Brown, G.W, Davidson, S., I-Iarris, T. et. al. (1977) Psychiatric disorder in London and North Uist.
Social Science and Medicine, 11, 367-377.
Brown, G.W. and Harris, T. (1978) Social Origins ofDepression.' A Study ofPsychiatric Disorder in
Women, Tavistock, London
de Bruin, A.F., de Witte, L.P., Stevens, F. et al. (1992), Sickness impact profile: the state of the art of
a generic functional status measure. Social Science and Medicine, 35, 1003-1014
Bury, M. (1992) Chronic illness as biographical disruption. Sociology of Health and lllness, 4,
167-182.
Calnan, M. et al. (1993) Going Private, Open University Press, Buckingham
Cartwright, A. and O'Brien, M. (1976) Social class Variations in health care. In: The Sociology ofthe
NHS, Sociological Review Monograph, 22
Cartwright, A. and Anderson, R. (1981) General Practice Revisited, Tavistock, London
Cartwright, A., Hockey, L. and Anderson, J.L. (1973) Life Before Death, Routledge and Kegan Paul,
London
Cassel, I. (1976) The contribution of the social environment to host resistance. American Yournal of
Epidemiology, 104. 107-123.
Channer, K.S., 0'Connor, S., Britton, S. et al. (1988) Psychological factors influence the sucoess of
coronary artery surgery. Journal ofthe Royal Society ofMedicine, 81, 629-632.
Clark, A. and Fallowfield, LJ. (1986) Quality of life measurements in patients with malignant disease:
a review. Journal of the Royal Society ofMedicine, 79, 165-169.
Cochrane, A. (1972) Ejfectiveness and Ejjiciency, Nufñeld, London
Conrad, P. (1985) The meaning of medicalisation: another look at compliance. Social Science and
Medicine, 20, 29-37.
Craig, T.K. and Brown, G.W. (1984) Goal frustrating aspects of life event stress in the aetiology of
gastrointestinal disorder. Journal ofPsychosomatic Research, 28, 411-421.
Crawford, R. (1977) You are dangerous to your health: the ideology and politics of victim-blaming.
International Journal ofHealth Services, 7, 663-679.
Creed, F. (1981) Life events and appendicectomy. Lancet, i, 1381-1385.
Creed, F. Life events and physical illness: a review. Journal ofPsychosomaticResearch, 29, 113-124.
Culyer, AJ. (cd.) (1983) Health Indicators, Martin Robertson, Oxford
Davidson, C., Frankel, S. and Davey Smith, G. (1992) The limits of lifestyle: re-assessing 'fatalism'
in the popular culture of illness prevention. Social Science and Medicine, 34, 675-685
DHSS (1976) Sharing Resources for Health in England: Report of the Resource Allocation Working
Party, HMSO, London
DHSS (1987)Promoting Better Health: The Government 's Programmefor Improving PrimaryHealth
Care, HMSO, London
Department of Health (1989) Working for Patients, HMSO, London
Dohrenwend, B.S. and Dohrenwend, B.P. (eds) (1981) Stressful Life Events and Their Context,
Produst, New York
Donovan, .l.L. (1984) Ethnicity and health: a research review. Social Science and Medicine, 19,
663-670
Donovan, J.L. and Blake, D.R. (1992) Patient non-compliance: deviance or reasoned decision-
making? Social Science and Medicine, 34, 507-513
Doyal, L. (1979) The Political Economy ofHealth, Pluto Press, London
Dubos, R. (1980) Man Adapting, Yale University Press, New Haven
172 Az orvosi szociológia alapjai

Dunnell, K. and Cartwright, A. (1972) Medicine Takers, Prescribers and Hoarders, Routledge and
Kegan Paul, London
Durkheim, E. (1933) The Division ofLabour in Society, Macmillan, New York
Durkheim, E. (1952) Suicide.`A Study in Sociology, Routledge and Kegan Paul, London
Egbert, L.D., Battit, G.E., Welch, C.E. et al. (1964) Reduction of postoperative pain by encouragement
and instruction of patients. New England Journal ofMedicine, 170, 825-827
Fallowfield, L. (1990) The Quality ofLife: The Missing Measurement in Health Care, Souvenir Press,
London
Foucault, M. (1963) The Birth ofthe Clinic:AnArcheology ofMedical Perception, Tavistock, London
Foucault, M. (1977) Discipline and Punish: The Birth of the Prison, Penguin, Hannondsworth
Freidson, E. (1970) Profession ofMedicine , Dodd Mead, New York
Fry, J. (1983) Present State and Future Needs in General Practice, MTP Press, Lancaster
Glaser, W.A. (1993) The competition vogue and its outcomes. Lancet, 341, 805-812
Glendinning, C. (1992) The Costs ofInformal Care: Looking Inside the Household, HMSO, London
Goffman, E. (1961) Asylums: Essays on the Social Situation ofMental Patients and Other Inmates,
Penguin, London
Goffman, E. (1963) Stigma: Notes on the Management ofSpoiled Identity, Penguin, London
Goode, W.J. (1960) Encroachment, charlatanism and the emerging profession: psychiatry, sociology
and medicine. American Sociological Rewiew, 25, 902-914.
Gove, W.R. (1973) Sex, marital status and mortality. American Journal ofSociology, 79, 45-67.
Gove, W.R. (1976) Societal reaction theory and disability. In The Sociology of Physical Disability
and Rehabilitation (ed. G. L. Albrecht), University of Pittsburgh Press, Pittsburgh
Graetz, B. (1993) Health Consequences of employment and unemployment: longitudinal evidence
for young men and women. Social Science and Medicine, 36, 715-724
Graham, H. (1987) Women's smoking and family health. Social Science and Health, 25, 47-56.
Green, D.G. (1985) Working Class Patients and the Medical Establishment, Gower, Aldershot
Hannay, D.R. (1979) The Symptom Iceberg: A Study of Community Health, Routledge and Kegan
Paul, London
Hannay, D.R. (1980) Religion and health. Social Science and Medicine, 14a, 683-685.
Harris, A.I. (1971) Handicapped and Impaired in Great Britain, HMSO, London
Helman, C. (1978) 'Feed a cold starve a fever' - folk models of infection in an English suburban
community and their relation to medical treatment. Culture Medicine and Psychiatry, 2, 107-137.
Henderson, S.A. (1980) A development in social psychiatry: the systematic study of social bonds.
Journal ofNervous and Mental Diseases, 168, 63-69.
Henry, J.P. and Cassel, J .C. (1969) Psychosocial factors in essential hypertension. American Journal
ofEpidemiology, 90, 171-200.
Higgins, P.C. (1980) Outsiders in a Hearing World: A Sociology ofDeafness, Sage, London
Hollandsworth, J.G. (1988) Evaluating the impact of medical treatment on the quality of life: a 5-year
update. Social Science and Medicine, 26, 425-434.
Holmes, T.H. and Rahe, R.H. (1967) The social readjustment rating scale. Journal ofPsychosocial
Research, 11, 213-218.
Honigsbaum, F. (1979) The Division in British Medicine. Kogan Page, London.
Hunt, S., McEwen, J. and McKenna, S.P. (1986) Measuring Health Status, Croom Helm, London
Illich, I. (1974) Medical Nemesis, Caldar Boyars, London
Illich, I. (1978) Limits to Medicine, Caldar Boyars, London
Ingleby, D. (ed.) (1981) Critical Psychiatry.` The Politics ofMental Health, Penguin, London
Jenkins, R. (1985) Sex differences in minor psychiatric morbidity: a survey of a homogeneous
population. Social Science and Medicine, 20, 887-899.
Jewson, N.K. (1976) Disappearance of the sick-man from medical cosmologies, 1770-1870.
Sociol08,V. 10, 225-244.
Johnson, T.J. (1972) Professions and Power, Macmillan, London
Jones, I.G. and Cameron, D. (1984) Social class analysis: an embarrassment to epidemiology.
Community Medicine, 6, 37-46.
 aiızıiogr-árra 173
Jones, D.A. and Vetter, N.J. (1985) Formal and informal support received by carers of elderly
dependants. British Medical Journal, 291, 643-645
Jones, K. and Fowles, A.J. (1984) Ideas on Institutions: Analysing the Literature on Long-term Care
and Custody, Routledge and Kegan Paul, London
Kagawa-Singer, M. (1993) Redefining health: living with cancer. Social Science and Medicine, 37,
295-304
Kasl, F.V. and Ostfield, A.N. (1984) Psychosocial predictors of mortality among the elderly poor: the
role of religion, well-being and social contact. American Journal ofEpidemiology, 119, 410-423.
Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, R.W. et al. (1963) The Index of ADL: a standardised measure of
biological and psychosocial function.Journal oftheAmerican MedicalAssociation, 185, 917-919.
Kleinman, A., Eisesberg, L. and Good, B. (1978) Culture, illness and cure. Annals of Internal
Medicine, 88, 251-259.
Komaroff, A.L. (1984) Acute dysuria in women. New England Journal ofMedicine, 310, 368-375.
Koos, E. (1954) The Health of Regionsville: What the People Felt and Did About It, Columbia
University Press, New York
Kronenfeld, J. J. (1979) Self-care as panacea for the ills of the health care system: an assessment.
Social Science and Medicine, 13A, 263-267.
Kuh, D.J.L. and Wadsworth M.E.J. (1993) Physical health status at 36 years in a British national birth
cohort. Social Science and Medicine, 37, 905-916
Last, J.M. (1963) The clinical iceberg: completing the clinical picture in general practice. Lancet, ii,
28-30.
Lemert, E. (1967) Human Deviance, Social Problems and Social Control, Prentice Hall, Hemel
Hempstead
Lewis, J. and Meredith, B. (1988) Daughters caring for mothers: the experience of caring and its
implications for professional helpers. Ageing and Society, 8, 1-21.
Linn, M.V., Linn, B.S. and Stein, S.R. (1982) Belies about causes of cancer in cancer patients. Social
Science and Medicine, 16, 835-839.
Littlewood, R. and Lipsedge, M. (1981) Aliens and Alienists: Ethnic Minorites and Psychiatry,
Penguin, London
Locker, D. (1981) Symptoms and lllness: the Cognitive Organisation ofDı1sorder, Tavistock, London
Locker, D. (1983) Disadvantage and Disability, Tavistock, London
Locker, D. and Dunt, D. (1978) Theoretical and methodological issues in sociological studies of
consumer satisfaction with medical care. Social Science and Medicine, 12, 283
Mannot, M. G., Adelstein, A.M. and Bulusu, L. (1984) Immigrant mortality in England and Wales,
1970-78. OPCS Studies on Medical and Population Subjects, No. 47, HMSO, London
Marmot, M.G. and Syme, S.L. (1976) Acculturation and coronary heart disease in Japanese Ameri-
cans. American Journal ofEpidemiology, 104, 225-247.
Marmot, M.G. et. al. (1975) Epidemiological studies of coronary heart disease and stroke in Japanese
men living in Japan, Hawaii and California. American Journal ofEpidemiology, 102, 514-525.
Mason, J., Drummond, M. and Torrance, G. (1993) Some guidelines on the use of cost effectiveness
league tables. British Medical Journal, 306, 570-572
McDowell, I. and Newell, C. (1987) Measuring Health Status: A Guide to Rating Scales and
Questionnaires, Oxford University Press, Oxford
McKeown, T. (1979) The Role ofMedicine, Blackwell, Oxford
Mechanic, D. (1962) The concept of illness behaviour. Journal of Chronic Diseases, 15, 189-194.
Mechanic, D. and Volkart, E.H. (1960) lllness behaviour and medical diagnosis. Journal of Health
and Human Behaviour, 1, 86-94.
Melzack, R. and Wall, P.D. (1965) Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971.
Meyer, R.J. and Haggerty, R.J. (1962) Streptococcal infection in families: factors altering individual
susceptibility. Pediatrics, 29, 539-549.
Moore, J., Phipps, K. and Marcer, D. (1985) Why do people seek treatment by altemative medicine?
British Medical Journal, 290, 28-29
Morgan, M. (1983) Measuring social inequality: occupational classes and their altcmatives.
Community Medicine, 5, 116-124
 174 Az orvosi szociológia alapjai

Moser, K.A., Fox, A.J. and Jones, D.R. (1984) Unemployment and mortality in the OPCS Longitudinal
Study, Lancet, ii, 1324-1328.
Moser, K.A., Goldblatt, P.O., Fox, A.J. et al. (1987) Unemployment and mortality: a comparison of
the 1971 and 1981 longitudinal study census samples. British Medical Journal, 294, 86-90.
Najman, J.M. Vance, J.C. Boylc, F. et al. (1993) The impact of the child death on marital adjustment.
Social Science and Medicine, 37, 1005-1010
Nathanson, C.A. (1977) Sex, illness, and medical care: a review of data, theory and method. Social
Science and Medicine, 11, 13-25.
Navarro, V. (1976) Medicine Under Capitalism, Prodist, New York
OPCS (1994) The General Household Survey HMSO, London
Parsons, T. (1951) The Social System, Free Press, New York
Patrick, D.L., Morgan, M. and Charlton, R.H. (1986) Psychosocial support and change in the health
status of physically disabled people. Social Science and Medicine, 22, 1347-1354.
Pennebaker, J.W. (1984) Accuracy of symptom perception. In handbook ofPsycholog and Health,
Vol. N. (eds A. Baum et al.), Erlbaum, New Jersey
Pill, R. and Stott, N.C.H. (1982) Concepts of illness causation and responsibility: some preliminary
data from a sample of working class mothers. Social Science and Medicine, 16, 315-322.
Pill, R., Peters, T.J. and Robling, M.R. (1993) Factors associated with health behaviour among mothers
of lower socio-economic status: a British example. Social Science and Medicine, 36, 1137-1144
Platt, S. and Kreitman, N. (1984) Unemployment and parasuicide in Edinburgh, 1968-82. British
Medical Journal, 289, 1029-1032.
Rawles, J.M. and Haites, N.E. (1988) Patient and general practitioner delays in acute myocardial
infarcts. Britislı Medical Journal, 296, 882-884.
Robinson, D. and Henry, S. (1977) Self-Help and Health. Martin Robertson, London
Rose, G. and Marmot, M. (1981) Social class and CHD. British HeartJournal, 45, 13-19.
Rosenhan, D. (1973) On being sane in insane places. Science, 179, 250-258.
Rosenthal, M. (1987) Dealing with Medical Malpractice: The British and Swedish Experience,
Tavistock, London
Safilios-Rothschild, C. (1970) The Sociology and Social Psychology ofDisability and Rehabilitation,
Random House, New York
Safilos-Rothchild, C. (1976) Disabled persons' self-definitions and their implications for rehabilita-
tion. in The Sociology ofPhysical Disability and Rehabilitation (ed. G.L. Albrecht), University of
Pittsburgh Press, Pittsburgh
Scambler, G. (1984) Perceiving and coping with stigmatizing illness. In The Experience oflllness
(eds R. Fitzpatrick et al.), Tavistock, London.
Scambler, G. and Hopkins, A. (1986) Being epilepticz coming to temıs with stigma. Sociology of
Health and Illness, 8, 26-43.
Schoenbach, V.J., Kaplan, B.H., Fredman, L. et al. (1986) Social ties and mortality in Evans County,
Georgia. American Journal ofEpidemiology, 123, 577-591.
Schur, E. (1971) Labelling Deviant Belıaviour, Harper and Row, London
Scott, R.A. (1969) The Making ofBliııd Men, Sage, London
Scull, A.T. (1977) Decarceration, Prentice Hall, Englewood Cliffs
Sedgewick, P. (1973) Mental illness is illness. Salmagundi, 20, 196-224.
Shanna, U. (1992) Complementaıy Medicine Today: Practitioners and Patients, Routledge, London
Szasz, T.S. (1962) The Myth ofMental lllness, Paladin, St Albans
Szasz, T.S. and Hollender, M.H. (1956) A contribution to the philosophy of medicine: the basicmodels
of the doctor patient relationship. Archives ofInternal Medicine, 97, 585-592.
Towsend, P. and Davidson, N. (1982) The Black Report, Penguin, London
Towsend, P., Davidson, N. and Whitehead, M. (1988) Inequalities in Health, Penguin, London
Tuckett, D., Boulton, M., Olson, C. et al. (1985) Meetings Between Experts: An Approach to Sharing
Ideas in Medical Consulations, Tavistock, London
Tudor Hart, J. (1971) The inverse care law. Lancet, i, 405-412.
Tumer, R.M. (1978) Recurrent abdominal pain in childhood. Journal ofthe Royal College ofGeneral
Practitioners, 28, 729-734.
 Bibliográfia 175
Verbrugge, L.M. (1985) Gender and health: an update on hypotheses and evidence, Journal ofHealth
and Social Behaviour, 26, 156-182
Verbrugge, L.M. (1989) The twain meet: empirical explanations of sex differences in health and
mortality, Journal ofHealth and Social Behaviour, 30, 282-304
Waitzkin, H. (1979) Medicine, superstructure and micropolitics. Social Science and Medicine, 13,
601-609.
Waldron, I. (1976) Why do women live longer than men? Social Science andMedicine, 10, 240-262.
Waldron, l. (1993) Recent trends in sex mortality ratios for adults in developed countries, Social
Science and Medicine, 36, 451-462
Ware, J.E., Brook, R.H., Rogers, W.H. et al. (1986) Comparison of health outcomes at a health
maintenance Organisation with those of free-for-service care, Lancet, 1, 1017-1022
Wells, N. (1987) Womens's Health Today, OHE, London
Weiner, C. (1975) The burden of rheumatoid arthritis: tolerating the uncertainty. Social Science and
Medicine, 9, 97-104.
WHO (1 980) International Classi/ication oflmpairments, Disabilities andHandicaps, WHO, Geneva
Wilkinson, R.G. (1990) Income distribution and mortality: a 'natural' experiment. Sociology ofHealıh
and lllness, 12, 391-412
Williams, A. (1985) Economics of coronary artery bypass grafting. British Medical Joumal, 291,
326-329.
Williams, S. and Calnan, M. (1991) Convergence and divergence assessing criteria of consumer
satisfaction across general practice, dental and hospital settings. Social Science and Medicine, 33,
707-716
Wood, P. (1975) Classification ofImpairments and Handicap, World Health Organization, Geneva
Zola, I.K. (1972) Medicine as an institution of social control. Sociological Review, 20, 487-504.
Zola, l.K. (1973) Pathways to the Doctor: from person to patient. Social Science and Medicine, 7,
677-689.
Tárgymutató

A napjainkban 105
történelmi gyökerek 104
Alameda Tanulmány 47 csecsemőhalandóság 80
alapellátás 110 csoportmunka 112
anómikus társadalmi állapot 45 csökkent képesség 57
antropológiai kutatások 24
appendicitis 94
artefaktum-magyarázat 79 D
deviáció 160
deviancia
Baráti Társaságok 134 elsődleges 53
betegek 124 másodlagos 54
felelőssége 164 diagnosis-related group DRG 117
gondozói 91 diagnóziscsopontól függő elszámolás
beteg értelmezései 87 DRG-csoport 1 17
betegségek 15, 155
alternatív modelljei 98 E
biológiai alapja 158
deviáció 160 egészség 88, 152
földrajzi tényezők 64 egészségi állapot 28, 33
társadalmi mintázata 72 egésıségprofil 33
történeti változásai 63 egésuégügy jövője 139
betegségi minták 62 egészségügy szerepe 146
betegségmodellek 93 egészségügyi ellátás 103, 127
betegszerep 20, 164 állami beavatkozás 134
betegviselkedés 16, 22 értékelése 141
biztosítások 130 gazdaságosság 143
hannadik féllel kötött 131 hatékonyság 141
szolgáltatókkal kötött 130 igazságosság 147
biztosítótársaság 131 Osztályegyenlőtlenségek 148
blokkszeıződés 138 szakmai egyenlőtlenségek 150
területi egyenlőtlenségek 147
C egésuégügyi költségvetés 118
Egészségügyi Testületek 137
címkézés 53, 58 egyeztetési modellek 101
egyéni beszámoltatás 32
Cs egyéni praxis 112
egyházak 162
család 104 életesemények 49, 94, 95
érzelmek 105 életkor 72
gondoskodás 106 életminőség 34
gondoús költségei 107 életrajzi medicina 97
 Tárgymutató 177
ellenőrzés kifejezett szükséglet 146
kórházon belüli 123 klinikai iatrogenesis 151
munkatársak által 123 klinikai jéghegy 15
elosztási problémák 142 komparatív szükséglet 146
elsődleges deviancia 53 konfliktusmodellek 100
érzékelt szülséglet 146 konstruktivizmus 167
esetszám alapú szerződések 138 konszenzusmodellek 99
etnikum 68 korcsoportok szerint standardizált halálozási ráta B
korspecifikus halálozási ráta 29
F' költség-mennyiség-szerződések 138
költségek ellenőrzése 116
fee-for-service 119 költséghasznosság-elemzés 144
fejkvóta 121 költséghatásosság-elemzés 143
fix fizetés 121 költségkorlátozás 116
foglalkozások 65, 74 költségmegtérülés-elemzés 143
nők besorolása 75 költségplafon 118
fogyatékosság 57 közellátás 112
fordított ellátás törvénye 148, 150 közösségi finanszírozás 136
Friendly Societies 134 központi utasításos rendszer 129
funkcionalizmus 166 krónikus betegség
kritikája 166, 167 válasz 86
kulturális iatrogenitás 151
Gy
gyomor-bélrcndszer 95 L
gyógyitás lakásviszonyok 77
családban 104 lakóhelyi-közösségi gondozás 107
professzionális 110 lecsúszás 79
gyógyszerkorlátozás 1 16

H M
hasi fájdalom 93 magánorvos 1 12
marginalizáció 111
gyemıekkori 93
hagyományos differcnciáldiagnózis 93 másodlagos deviancia 54
házasság 46 jelentősége 55
Health Maintenance Organization (HMO) medicina 163
hiányzás 30 szerepe 166
hivatások 114,162 társadalmi szerepe 160
mcdikalizáció 164
megbetegedések
I társadalmi alapjai 155
iatrogenitás 15 1 társadalmi mintázata 62
idő-csereérték-mutató 144 társadalmi okai 37
independent Practice Assotiation (IPA) 130 megküzdés a betegséggel 84
információáradat 116 metodológiai nehézségek 44
institucionalizáció 60 minimumköltség-elemzés 143
intézményesülés 85 minősítés 53
ischaemiás szívbetegség 81 válasz 84
ismeretek 88 minősítéselmélet 86
morbiditásgyakoriság 29
mortalitás 28
J munkanélküliség 68
jog 163
jogviták 125 N
K National Health Insurance (NHI) 134
National Health Service (NHS) 134
kapcsolat 47 nem ortodox gyógyítók 111
minősége 48 nemek 66
kapuőr-elmélet B nemek szerint standardizált halálozási ráta 28
képzés 1 15 Nemzeti Egészségbiztosítási Program 134
178 Az orvosi szociológia alapjai
nonnalitás 156 S
statisztikai értelemben 156
társadalmi jelentése 157 sablonalkotás 54
normalizáció 17 Short Form 36 (SF-36) 34
normatív szükséglet 146 stigma 56
nonnális életvitel-fenntartás 32 elfedés 85
Nottingham Egészségprofil (NHP) 33 titokban tartás 84
válasz 84
visszahúzódás 85
Ny strukturális iatrogenitás 151
nyers halálozási ráta 28

0 Sz
okozati modellek 37 szakellátás 111
okozatiság 37, 39 szakértői értelmezés 90
okspecifikus halálozási ráta 29 személyköziinterakció 54
ortodox gyógyítók 111 szükségletek 146
orvos B7
mint társadalmi kontroll 162
orvos-beteg-kapcsolat T
kapcsolata a biomedicinával 99
modelljei 99 támogatás 48
,,orvosgyógyszer" 98 társadalmi iatrogenitás 151
orvoshoz fordulás 15, 31 társadalmi integráció 45
előnyei 19 társadalmi különbségek
hátrányai 19 artefaktum-magyarázat 79
orvosi döntések 122 kulturális magyarázatok 78
orvosi hivatás 114 materiális magyarázatok 76
orvosi információ 115 társadalmi osztály 73
orvosok díjazása 119 besorolás 74
különbségek 76
Ö társadalmi tényezõk
általános hatása
41
41
öngyilkosság 45 közvetlen hatások 43
öngyógyítás 103 specifikus hatása 41
önsegítő' csoportok 109 társas támogatás 46
teljesítménymutatók 124
P trigger 18
tünetek 15, 96
patológia 96 normalizációja 17
piaci ellátás 136 szűrése 96
piaci rendszer 128 tünetértelmezés 24
Preferred Providcr Organization (PPO) 132 tüneti jéghegy 17
professzionális gyógyítás 110
pszichiátriai betegség 58, 59
Szasz szerint 59 U
pszichofiziológiai kutatások 22
utólagos értelmezés 55
Q
Quality Adjusted Life Years (QUALY) 35 V
QUALY-mutató 144
vallás 48
R válás 106
véletlenszerű kontrollcsoportos klinıkaı
randomized control led clinical trial (RTC) 142 vizsgálat 142
rokkantak B8 victim-blaming 104
 Semmelweis Kiadó

A kiadásért felel Dr. Krúdy Erzsébet

A könyv felelős szerkesztője Lantos Júlia
A borítót Czinege Mária tervezte

Készült 15,75 (A/5) ív terjedelemben 3 ábrával

a Szinkron Press Kft. nyomdaüzemében
_ ı ,v
Felelos vezeto: Gera Imre ügyvezető igazgató
\I\-/'
____.,

D. Amıstrong az szociológia és a hozzá

teriiletmc új
Aszerzõ a legrész-
letesebben, melyek azegészségügyi ellátás szeivezetéttárgyal-
ják., 8 így az l
Zetkõzi viták és is helyet bennük.
l A fő hangsúly arra tevődött, hogy a könyv olyan értelmezési
keretet nyújtson, amelynek alapian jobban megérthetjült az
egészség, az egészségügyi ellátás és a társadalom közötti
összefüggéseket. Ennek az a célja, hogy segitsen megérteni a
betegségek társadalmi eredetét és természetét, továbbá, hogy
sikeressé tegye a gyógyítást. Bár a könyv elsősorban orvos-
tanhallgatóknak szól, nagy haszonnal forgathatják a más egész-
ségügyi pályára való felkészülésben részt vevő hallgatók,
valamint továbbképzésük során a végzett orvosok is.

Tartalom
Bevezetés - Az orvoshoz fordulás ~ Az egészségi állapot mé-
rése ~ A megbetegedések társadalmi okai - A minősítés - A be-
tegségek társadalmi mintázata l - A betegségek társadalmi
mintázata ll - Megküzdés a betegséggel - Betegségmodellek -
Az egészségügyi ellátás típusai - Az orvosi hivatás autonómiája
- Az egészségügyi ellátás szerveződésének rendszere - Az
egészségügyi ellátás értékelése - A megbetegedés társadalmi
alapja - A medicina társadalmi szerepe