‫وع إ شاء محور منفلوط‬ ‫م‬

‫عد‪١‬‬ ‫لواء ‪ ١٩‬طرق‬

‫كت ة ‪ ٣٦‬طرق‬

‫‪٢٠٢٣ / .... / .....‬‬ ‫التار ـ ــخ‪:‬‬

‫توقيت التسليم‪:‬‬ ‫القطاع )شرق ‪ /‬غرب(‬ ‫الشركة المنفذة ‪:‬‬

‫(‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫رقم الطلب ‪) :‬‬

‫‪.........+.........‬‬ ‫إلي محطة‬ ‫‪.........+.........‬‬ ‫من محطة‬

‫طلب إستﻼم أعمال‬

‫برجـــاء التكــرم بطلب إستﻼم اﻷتـــى ‪-:‬‬

‫نــــــــوع اﻷعمال‬
‫تشوينات ‪H‬‬ ‫خرسانات ‪C‬‬

‫المﻼحظات‬ ‫مرفوض‬ ‫مقبول‬ ‫أعمال الفحص البصري ‪:‬‬

‫المسئول‬ ‫وصف اﻷعمـــــال ‪-:‬‬

‫مرفوض‬ ‫مقبول مع مﻼحظات‬ ‫مقبول‬ ‫‪ -١‬اﻻعمال المساحية‬
‫مرفوض‬ ‫مقبول مع مﻼحظات‬ ‫مقبول‬
‫‪ -٢‬المعمل‬
‫مقبول مع مﻼحظات‬ ‫مقبول‬
‫‪ -٣‬التشغيل ) السوست و الربط(‬
‫م‬ ‫العرض الحالى ‪:‬‬ ‫‪ -٣‬العرض‬

‫* مرفق بيان الرفع المساحى بخصوص طلب إستﻼم أعمال الرفع المساحى ‪.‬‬

‫* مرفق التقرير الفني المعملى بخصوص طلب إستﻼم اﻷعمال موضح به موقف العينات من حيث القبول ‪ /‬القبول بتجاوز ‪ /‬الرفض ‪.‬‬

‫في حالة التشوينات ) عدد العينات ‪ / ..........‬ممثلة لتشوين بكمية تقديرية ‪.............‬م‪( ٣‬‬

‫مﻼحظات معملية ‪-:‬‬

‫مرفوض ويعاد تقديمة‬ ‫موافق مع عمل المﻼحظات بعالية‬ ‫موافق‬ ‫نتيجة هذه اﻷعمال ‪-:‬‬

‫يعتمــــــــد‪-:‬‬ ‫يعتمد‪-:‬‬

‫التوقيع‪/‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬ ‫التوقـيع‪/‬‬

‫التوقيع‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫مهندس ‪/‬‬ ‫مهندس ‪/‬‬
‫مهندس ‪/‬‬
‫رف‬ ‫ابط المش‬ ‫الض‬ ‫مسؤل ضبط الجودة‬ ‫مسؤل اﻷعمال المساحية‬ ‫مهندس الشركة‬