Page 1 : 3

National Grid SA ‫شركة النقل‬

Substation department Riyadh ‫إدارة محطات الرياض‬

Field Operation & Support Service ‫دائرة التشغيل الميداني والخدمات المساندة‬
Section : Field Operation ‫ التشغيل الميداني‬: ‫قسم‬
Date : ‫التاريخ‬

REQUEST FOR CONTRACTOR

TEMPORARY AUTHORIZATION ‫طلب تعميد مؤقت للمقاولين‬
FROM (CONTRACTOR) ( ‫) المقاول‬ : ‫من‬
‫دائرة التشغيل الميداني والخدمات‬
TO (SEC-COA) ( ‫) الشركة السعودية للكهرباء‬ ‫إلى‬
‫المسانده‬
:I Consider that :‫أعتبر أن السيد‬
Under Contract No.: - ‫والذي يعمل على عقدنا معكم‬

Dated is suitable to be appointed Temporarily as ‫ومناسب للتعيين كشخص مؤهل لدخول المحطات‬ ‫بتاريخ‬
Competent person to enter Substation(s):
S/S’s ‫رقم المحطات في‬:
and to carry out the following work(s): : ‫والقيام بالعمال التالية‬

and to receive SEC-COA safety documents: ( ) LOA, () ‫واستلم إوالغاء وثثائق السثلمة المعمثثول بهثا فثي الشثركة السثعودية للكهربثاء وهثي‬
(  ) S T W. S i n c e h e h a s f u l l t e c h n i c a l k n o w l e d g e i n
(((( (( (((((( ((((((( ((((( (((((( ((((((( ((((( () (((((( ((((( (((((
safety matters.
( (((((((
The appointment is valid until date we will . ‫على أن يسري التعيين المطلوب حتى تاريخ‬
r e t u r n t h e Te m p o r a r y A p p o i n t m e n t p a p e r t o S E C - C O A
upon expiry of the validity or upon completion of ‫وأنه بمجرد انتهاء تاريخ هذا التعيين أو بمجرد انتهاء الغرض المصدر لجله )أيهما‬
works (whichever comes first). . ‫يحل أول( سنعيد وثيقة التعيين هذه إلى الشركة السعودية للكهرباء‬
CONTRACTOR : : ‫المقثثاول‬
PROJECT
MANAGER/MOB NO: :‫مدير المشروع‬
SIGNATURE : : ‫التوقيث ثثع‬
DATE : : ‫التث ثثاريخ‬
STAMP ‫الختم‬

STATEMENT BY PROPOSED COMPETENT PERSON

" ‫" إقرار من الشخص المرشح‬
I have received, read and fully understood the SEC-COA ‫وتثثم‬. ‫لقثثد اسثثتلمت وقثرأت واسثثتوعبت تمامثا قثوانين السثثلمة بالشثثركة السثثعودية للكهربثثاء‬
Safety Rules. The duties and responsibilities of a
Competent Person have been made clear to me, and I ‫شثثرح مسثثؤوليات وواجبثثات الشثثخص المؤهثثل لثثي وأوافثثق علثثى القيثثام بهثثذه الواجبثثات بعثثد‬
agree to carry out the duties after receipt of Certificate of
C o m p e t e n c y. I u n d e r s t a n d t h a t t h e c o m p e t e n t p e r s o n i n ‫ وأعلثثم أن الشثثخص المؤهثثل المسثثئول عثثن العمثثل ويحمثثل وثيقثثة‬. ‫اسثثتلم وثيقثثة التعييثثن‬
charge of work(s) (Safety Document Holder) must remain
on site whilst work in progress. . ‫السلمة يجب أن يبقى في الموقع أثناء القيام بالعمل‬
NAME/
DATE : : ‫ التاريخ‬/‫الس ث ثثم‬
FROM : : ‫من‬
TO : : ‫إلى‬
I endorse this application; Will you please arrange to issue the
appropriate certificate.
. ‫ الرجاء إصدار الوثيقة اللزامة‬. ‫أوافق على هذا الطلب‬
SIGNATURE: ______________ : ‫التوقيع‬
 Page 2 : 3

National Grid SA ‫شركة النقل‬

Substation department Riyadh ‫إدارة محطات الرياض‬

Field Operation & Support Service ‫دائرة التشغيل الميداني والخدمات المساندة‬
Section : Field Operation ‫ التشغيل الميداني‬: ‫قسم‬
Date : ‫التاريخ‬

REQUEST FOR CONTRACTOR

TEMPORARY AUTHORIZATION ‫طلب تعميد مؤقت للمقاولين‬

‫الجهة المشرفة على المقاول من الشركة السعودية للكهرباء‬

SUPERVISED FROM SEC BY
‫رئيس القسم او مدير الدائرة‬
‫المشرف‬
SECTION HEAD / DIVISION MANAGER
SUPERVISOR
‫مسمى الوظيفة‬
JOB TITLE
‫السم‬
NAME
‫تحويلة‬
.EXT
‫رقم جوال‬
MOBILE NO
‫التوقيع‬
SIGNATURE
‫التاريخ‬
DATE

‫معلومات الجهة المشرفة من المقاول‬

SUPERVISED FROM CONTRACTOR BY

‫مهندس الموقع‬ ‫مدير المشروع‬

SITE ENGINEER PROJECT MANAGER
‫مسمى الوظيفة‬
JOB TITLE
‫السم‬
NAME
‫تحويلة‬
.EXT
‫رقم جوال‬
MOBILE NO
‫التوقيع‬
SIGNATURE
 ‫‪Page 3 : 3‬‬
‫شركة النقل‬
‫‪National Grid SA‬‬

‫‪Substation department Riyadh‬‬ ‫إدارة محطات الرياض‬

‫‪Field Operation & Support Service‬‬ ‫دائرة التشغيل الميداني والخدمات المساندة‬
‫‪Section : Field Operation‬‬ ‫قسم ‪ :‬التشغيل الميداني‬

‫‪REQUEST FOR CONTRACTOR TEMPORARY‬‬

‫طلب تعميد مؤقت للمقاولين‬
‫‪AUTHORIZATION‬‬

‫معلومات الجهات الموافقة على أعمال المقاول بداخل محطات النقل بحسب بنود إجراءات السلمة المعتمدة من‬
‫قبل سعادة الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية لنقل الكهرباء وهي‪-:‬‬
‫‪ ‬رقم )‪ (PR-NG-8300-001‬البند رقم‪.(16 ,7 ) :‬‬
‫‪ ‬رقم )‪ (PR-NG-8300-003‬البند رقم‪.(4.3) :‬‬
‫‪ ‬رقم )‪ (PR-NG-8300-005‬البند رقم‪.(8 ,6) :‬‬

‫رئيس القسم او مدير الدائرة‬

‫المشرف‬
‫‪SECTION HEAD / DIVISION MANAGER‬‬
‫‪SUPERVISOR‬‬

‫مسمى الوظيفة‬
‫‪JOB TITLE‬‬
‫السم‬
‫‪NAME‬‬
‫تحويلة‬
‫‪.EXT‬‬
‫رقم جوال‬
‫‪MOBILE NO‬‬
‫التوقيع‬
‫‪SIGNATURE‬‬
‫التاريخ‬
‫‪DATE‬‬
‫مسمى الوظيفة‬
‫‪JOB TITLE‬‬
‫السم‬
‫‪NAME‬‬
‫تحويلة‬
‫‪.EXT‬‬
‫رقم جوال‬
‫‪MOBILE NO‬‬
‫التوقيع‬
‫‪SIGNATURE‬‬
‫التاريخ‬
‫‪DATE‬‬
‫مسمى الوظيفة‬
‫‪JOB TITLE‬‬
‫السم‬
‫‪NAME‬‬
‫تحويلة‬
‫‪.EXT‬‬
‫رقم جوال‬
‫‪MOBILE NO‬‬
‫التوقيع‬
‫‪SIGNATURE‬‬
‫التاريخ‬
‫‪DATE‬‬