APNA | wm AMIR PORTUGAL SSSI SSS... I [Lownracademiapna.comcapiruto 1 00 ETICA E SEGURANGA DA DOENTE EM GINECOLOGIA E OBSTETRICIA.. (con OBSTETRICIA CAPITULO 2 0, , 7,60 CUIDADOS PRE-CONCEPCIONAIS. (cola caPituLo 3 ‘GRAVIDEZ NORMAL E PATOLOGIA OBSTETRICA. (en) 3:1. Embriologia CAPITULO 4 0,9, 1,60 CUIDADOS PRENATAIS....nsnnsn a 20 (cola 4.1. Diagndstico de gravidez 20 4.2. Primeiras consulta pré-natais nn 2 43, Avaliacao da idade gestacional e da DPP 2 44. Vigilancia da grave... —— von 45. Gravider de alto risco 2 46. Consultas pré-natais 2 4.7._ Rastreo anaitico recomendad0 pela DGS ...nmnnnsnnennnnnnsene 33 48. Rastreio ecogratico sugerido pela DGS 4.9. Avaiagao do crescimento fetal. 4.10. Monitorzar o BEF 4.11, Educacdo da gravida... capiTULO 5 0, ,1,co_ DIAGNOSTICO PRE-NATAL, [cola 5.1. Ecografia 52 Rasreo de malomacoes eas ecg moiloga 153. Rastreo de anomalias TOMOSSOMICA sn [€C] 5.4. Testes imvasivos de lagnosico ctogenético, CAPITULO 6 ATRASO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO (ACU OU RCP. (ce) G1. ConceitO 62. ACIU do tipo . CAPITULO 7 0», r,co_ CONTROLO DO BEM-ESTAR FETAL DURANTE A GRAVIDEZ [cola E VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO. 7.1. Contagem dria de movirmentos fetass 7.2. Amnioscopia 73. Acompahamero caotocogrico.. TA, Petfil BIOICOwnn 75. Fluxometia 7.6. Oximetria de puiso feta. 7.7. Meontorizacéo bioquimica: recolha de amostra do COuTO CAbehsdO.n 35 7.8. Monitorizacio materno-fetal durante o trabalho de parto, 35 CAPITULO 8 10, r, co ABORTAMENTO E GRAVIDEZ ECTOPICA = (cols 81. Abortamento. 82. Gravider eciopica tee) 83. Ours herrags do 1° vieste 83.1. Incompeténcia cervical... 83.2. Doencatrofoblistica gestacional.. CAPITULO 9 10,1, co. HEMORRAGIA NO TERCEIRO TRIMESTRE ...ccsnsnsonsnannisnnnnsnse 41 [cols 111. Placenta Prévia (PF). 4 192. Descolamento da placenta ou descolamento prematuro da placenta ‘normalmente inserida (OPPN) (Abrupto placentae). a 913. Rutura de vasa prévia - a 94, Rutura uteri . . on 3 CAPITULO 10 10.0, 7,60 PATOLOGIA MEDICA E CIRURGICA NA GRAVIDEZ., [cola 10.1. Diabetes gestaconal 10.2. Outros dstirbis endociinalégices... 103. Disturbios hipertensivos na gravidez 7capitulo 11 [cola capiruLo 12 (con capituto 13 ee) capitulo 14 [con capitulo 15 [cola capitulo 16 (ce) capiruto 17 (ce) caPiTuLo 18 (ce) GINECOLOGIA caPituto 19 (en) capiTuLo 20 capiruto 21 (cola ar (colB [coyn No, #. 1,60, ‘wo, 7 b.r.60 104. Cardiopatias e gravidez.. 105. Distarbios gastrointestinas. 106. Distirbios respratorios 107. Distirbios hematol6gicos e imunol6giC0s.. 10.8. Infecbes durante a gestaco. 109. Disturbios neurolégkcos e psiquitricos. 10.10. Complicagbes GQ}. ASSISTENCIA AO PARTO NORMAL E ANORMAL 11:1. Pato com intervengio minima 12 oatecae 113, Paro insrumentado, 114. Faroe ope pica M5 Gesarana ARTO PRE-TERMO 121. Ameaga de part pre-tetMOvnrnrssnnnrrnsnnnaenenninanennse SP 12.2. Rutura prematura de membranas 58 123. Corioarmniatit. 0 GRAVIDEZ PROLONGADA., 131. Indugao do trabalho de ptO EE 6 HEMORRAGIA NO POS-PARTO.. 14.1. Hemorragia puerperal 142. Inverséo uterina CUIDADOS POs-PARTO. 15.1. Puerpeio. Foire tetaiaereaeie aaa 153. nibicio da lactacao.. 154. Outros problemas do puerpéro. ALTERACOES DOS ANEXOS FETAIS. 16.1. Cord30 umbilical 16.2. Alteracdes na formaca0 da placenta... cnn OO 163. Patologia do lquido amniotic. 6 GRAVIDEZ GEMELAR. [MEDICAMENTOS E GRAVIDE3 18.1, Vacinas. 182. Radiacso.. = 183. Prevencéo de defeites congénitos e acompanhamento da gravidez eo ANATOMIIA E CICLO MENSTRUAL 19.1. Anatomia 19.2. Hormonas do eine hipotdlamerhipdise gonadas uss vse 72 193. Cido ovsrco. B 194. Cido menstrual m 195. Cido endometrial ” 196. Fisiologia do ciclo menstrual. sss ns 4 PREVENCAO PRIMARIA E SECUNDARIA EM GINECOLOGIA. PLANEAMENTO FAMILIAR 00s 21.1. Métodos naturals 21.2. Contracecao de emergénca. 21.3. Contracecao no pés-parto.‘caPiTULO 22 Wo, 0,,co AMENORREIA (con 22.1. Amenoreia primasia, 22.2. Amenorreia secundaria, {APmTULG 23 wo.0,.co. HEMORRAGIA UTERINA ANOMALA (HUA) (con 2.1, trOodugB0 23.2. Miomas uterins. 23.3. Polipo endometrial 23.4. Hiperplasia endometrial... 235. Carcinoma do endométr. capITULO 24 INFECOES GENITAIS... [cola 24.1. Vulvovaginite oo . 24.2. Doenca inlamatéra pélca (DP). 59 243, Tuberculse genital 244. Bantholinite aPiTy.0 25 yo.» 0 ¥ co. PATOLOGIA DO PAVIMENTO PELVIC. (con 25:1. Prolapso genital 25.2. Incontinéncia urinsia. ‘CAPITULO 26 so, 0," DISMENORREIA E DOR PELVICA CRONICA (cow 26.1. Dismenoreia - 262. Dor pélvica crénica 263. Endometniose CAPITULO 27 wo, 0.1.60. SINDROME DO OVARIO POLIQUISTICO (SOP). (con capiTuLo 28 DOENCAS VULVARES E VAGINAIS.... (ce) 28.1. Dstrofias vuvares. 282. Neoplasia intraepitelial vulvar 283. Tumor da wutva, 28.4. Doengas vaginas. ‘capiTULo 29 PATOLOGIA DO COLO 0 UTERO.. (cel 22.1. Patologa benigna [COJA vo, 29.2. Process pré-malignos e malignos do colo do utero 102 29.3. Carcinoma invaswo do colo do iter... 108 ‘capituLo 30 ‘CANCRO DO OVARIO. ce] 30.1. Patologia benigna 110 cAPITULO 310, », 7 INFERTILIDADE. (cow CAPITULO 32,0, »,7. MENOPAUSA.. [cola SINTESE DOS CARCINOMAS GINECOLOGICOS. VALORES NORMAIS EM GINECOLOGIA OBSTETRICIA.. BIBLIOGRAFIA.. (C1) Copiul introdutro. (C0) Capitulo obrigatro(importéncia A/B/C segundo a marc de contedos do PNA). (CC Capitulo complementar iD: Mecanismo Doenga Ds DiagnésticoP:PevencS0_T: Terapéutica GD: Gestdo do Doente 9ORIENTACOES PNA A Ginecologia e Obstetrcia ¢ uma especialidade de importancia alta na PNA. A sua compreensio fsipatol6gica nao ¢ muito ex- gente, pelo que é um bom investimento para o estudo. N3o houve um predominio da Obstetric sob a Ginecologia, nem vice-versa, pelo que o investimento deverd ser semelhante. Na PNA 2019 no howe nenhum tema com uma importéncia caramente superior 2305 restantes. Em termos de importanca e frequéncia cinica, 0 Part, a Patologia médica e cirigica na gravidez, 0 Planeamento familar e as Vulvovagirites poderso ser tendéncias em futures exames. Importancia do assunto na PNA 110g OOS wwe a”) o-™ 2006 Q ve aa (oe sD o= sono ©... Oo ° B00% 600% Distribuigio dos capitulos Capitulo 4 uidaos pre nats | 4 Capitulo 7. Contolo do bem-estar fetal durante a gravidere vgjlnca fetal invaparto | 4 Capitulo 8 Aboramentoe raver ectépca] 1 Capitulo 9. Hemoragia no tec timestre| 4 Capitulo 21. Planeamento fair | 4 Capitulo 22. Amenorein| 4 Capitulo 23 Hemorragia Uterna Andmala HUA) | 4 Capitulo 26 inedes genitais | 4 Capitulo 25 atloia do pavimento pico] 4 Capitulo 26. Dismenoreae dor péica cca] 4 Capitulo 27 sindrome do Ovo Poiqusico(30P)| 4 Capitulo 28. Patologia do colo do stero | 4 Capitulo 32. Menopausa | 4CURIOSIDADE Em feverero de 2015, a revista Lancet publicava o caso do primeiro recém-nascido vivo de uma doente ‘com um transplante de dtero, Tratava-se de uma mulher de 35 anos com sindrome de Rokitansky, sub- rmetida a transplante de Gitero em 2013 na Suécia, procedente de uma mulher pos-menopausica vva de 61 anos, amiga da familia, que anteriormente tinha tido 2 flhos. A tecnica de fecundagdo in vitro reali- 2ousse antes do transplante, com dvulos da recetora e sémen do seu companheiro, obtendo-se 11 tembrides que se cropreservaram. Um ano apés 0 vansplante procedeu-se a primeira transferencia de tembri dico, que resutou numa gestacao evolutiva. Mantevewatamento com imunossupressio trpla durante a gestacao (tacrolimus, azatioprinae cotcoides, apresentando trés episoos de reeiao liga, um dos quais ocorreu durante a gestacdo. Finalmente a gestacdo terminou na semana 31+5 mediante Cesatiana urgente por pré-eclampsia e suspeta de perda de bem estar fetal. O recém-nascido fol um rapaz de 1775 g Posteriormente, em 2018, publice-se 0 nascimento da primeira recém-nascida viva de dadora flecida no Brasil Ate a data exstem 15 casos de recém-nascidos vivo apds um transplante de Utero,Capitulo1 = Etica e seguranca da doente em Ginecologia e obstetricia = P,GD AA relagdo médico-doente, bem como, a abordagem clinica ro envolvern apenas conhecimentos tebrcos e informacéo Clinica, na mairia dos casos outs dreas s30 também sen: cai. Assim, durante a realizacio da anamnese, investigaclo eticlogica ou estabelecimento de um plano de tratamento ou Preventivo, & essencial que o médico se aperceba e domine Vrios demas que influenciam a paciente, as suas escohas e @ adesto ao tratamento, A tice, a moral, a economia, ali, as crencas religiosas, a fami lia e a educagio sho pontos-chave nesta interacao. Estes 0 cexemplos de questoes que devem ser bem gerdas, pois tanto podem ser muito tei, como se poder tornar no ior inimigo perante um doente Neste capitulo abordaremos questdes éticas € relacionadas com a seguranga das pacientes, que podem ajudar a doente 0 medico a alcancar melhores resultados, de acordo com indviduaidade de cada doente. E comum que 0 médico lide no seu diaa-dia com dilemas cos, aquando do processo de deciso clinica. Nesse sentido, © recurso 2 uma estrutura organizada é util para garantir, ue a avaliacdo dessasstuacbes e a tomada de decisso sejam feitas de uma forma sistematica, 20 invés de serem baseadas fem emocBes € corwicgdes pessoais OU mesmo por presséo Social, Buistem varios sistemas éticos 20s quais podemos recorer ~ Etica baseada em principios (quadto 1); ~ Etica baseada nos cuidados: ~ Etica feminista; ~ Etica comunitaria; ~ Etica baseada em casos; ~ Etica baseada nos valores Princie ETico. PREOCUPAGOES ETICAS BENEFICENCIA iagnstcoeabordagem CO deverde promoverobem da | baseadana evidénca acente ‘AUTONOMIA (0s destosevortade da Respir dito de acente autodeterminagio da paciente NAO MALERCENCA Impacto do ratamento na CO dever denn causardanos ou | vida da paiente rejudicar USTICA Preferncas da pacete, Asseguar que pacienterecebe | necesidaes da socedadee que éadequado Seta =F seron Une GONADO- eval apa inplarcs (nbsio hal cot: TROFNA tosses 10cm at eae CORIONICA 17°-18" semanas, altura em que ‘cromossémicas, tumores. HUMANA permanee te = Yeams guerre (nce) ‘cromossomopatias = Render pape ni cc em paltec capes sus /RMONA |- Garante 0 fomecmento de glicase fetal | ~ Ausente UacracENin __ Mimenta ante ageccio, | pene angen mamas | ~ Conenarorelaned com WACTOGEWA stm ene ase. 3ominsée | me canal a oetrn | eterno cescne el Tisha padata |= Eselofnese feat T Wethona veo ene one ere es (arose calc eee enc PROGESTERONA 6-10sxmnesprousopea paca | Sagrnte Peel Ses ee etme peeerecel - “E trad ener do fo ESTRIOL ~~ “hanes ai senna Marc fe cesicenos) —“yemoraten Din consent (usc 1. Homans essences grader ~ Auscuitacio: (aumento do volume plasmatico leva 20 aparecimento {de um soprosistoico funcional e um aumento do segun: do som pulmonar ou galope 53. {Uma duplicacio do primeira sor ¢ considerada normal. Contudo, qualquer sopro diastélico ¢ anormal = ECGe ritmo: Em todos os ECG existe sinas de hipertofiae desvio do ei de 15° para a esquerda. A frequéncia cardiaca umenta, muito emborararamenteacima de 100 bpm. = Aumento do débito cardiaco, devida 2c aumento do volume sistlicoe da frequéncia cardiac. ~ Alteracées hematolégicas + Série vermelha corte um aumento na massa de globulos vermethos com, proporcionalmente, malo aumento no volume do plasma, ‘que conduz ao aparecimento de uma anemia fisiologica de diluido. A mulher gravida apresenta valores de hemo lobina de cerca de Tolle cerca de 34% de hematécit, + Série branca: Leucocitose leve (12 000 leucéctos/ul), que raramente & acompanhada por uma neutrofila. Pode atingir valores de 20 000 no puerpério. Coagulaceo: Verifica-se um estado de hipercoaguabilidade, devdo a um ‘aumento do fibrinogénio, da tromboplastina e dos fatores 1, Vi, Vi, eX e uma diminuigao das plaquetas ~ Aparelho respiratério ‘+ Hiperventlacio, devdo, entre outros ftores, a0 facto de a progesterona aumentar a sensibiidade do centro respratt= Fie 30 didxido de carbono (CO2). Por conseguinte, ocore uma alcalose respratria eve. ‘+ Aumento do volume de reserva exprateriae da capacidade inspiatora. ~ Alteragbes gastrointestinal * Oras Gengivashipertoticas hiperémicas que se restabelecem espontaneamente aps o parto. Pode haver uma gengiite hniperplisicasangrenta e dotorosa, designad por angiogra ‘nuloma ou epulde gravidica, que geralmente requer exci- 80 GrUrgica, A saliva é mais dcidae abundant + Gastoinestinas Nausease vomitos (mais intensos no caso de gestacdo mil tiplae de doencatrofoblistica gestacional. ( relaxamento do misculo liso intestinal devdo a proges: terona, provoca uma diminuico da motiidade intestinal, ‘obstipacéo, hipotonia da vesiulabilar (propicia a litase biliar e lamas) e diminuicio do tonus do esfincteresofagico Inferior, usando azia@ refluxo, agravados pelo aumento dda pressSo intra-abdominal pelo utero na fase de cresc + Fungo hepstics ‘Aumento da fosfatase acalina (1,5 vezes maior do que 0 limite norma), do colestero, dos trgicéridase das prote- ‘nas totais. Embora tenia havido um aumento geal do con- ‘teudo total de proteina, ha uma reducao da concentraga0 de proteinas totais @ da albumina, em consequencia da diuicdo do sangue. Alem disso, aatividade da colnesterase também diminu. = Aparetho urinario * Variagoes anatomicas: Ligero aumento no tamanho de ambos os ins. A dilatagd0 do ureter € mais intensa no lado dieito, que favorece @ colca renal sem calulos renais, desaparece 6 2 8 semanas apts o parto. ( refluxo vesico-ureteralfavorece a bacteriiria e uma certa diminuicéo do ténus do esincter uretral, 0 que pode cau sarincontinénciaCapitulo 3- Gravides normal e patologia obstétrica «+ Alteracdes funciona: ‘Aumento do fuxo plasmstico renal devido & acio da HPL, ‘aumento da tara de itr glome iar em cerca de 40-50% € aumento da reabsorgio tubular. Resultante destas atera- (bes verfica-se ume reducio nos niveis de creatnna, urea, ‘edo rico e aminoscidos no sangue.Além disso, pode ocor- Fer gicosia sem hiperglcemia devido 20 aumento da taxa Je fitracao glomerular da gicosee &ciminuicdo da sua reab- sor. ~ Alteracdes dermatologicas * Aparecem derrames estas. Aumento da pigmentacao da vulva, da pubs, do umbigo, da ina alba, da face edo pes ogo (cloasm), devido estimulagao da hormona esimul- dora de melandcitos (MSH) causada pea progesterona, ~ Alteragdes metabélicas ‘+ Aumento da taxa metabélica basal e do consumo de ox {génio em 20%. ‘+ A piimeira metade da gravidez ¢ anabiélica (acumulacso de reservas)gragas a hormonas esteroides (ipogenese e sintese protec). A segunda parte da gravdez € cataboll- «2 (consumo de tudo o que foi anteriormente acumulado) para garantir 0 suprimento de glicose para 0 feto. Desenvolve-se uma situacSo de hipergicemia materna foro, + Ocorte uma reducéo do ido flco, o qual deve ser toma dono periodo anterior a concepcio e durante @organogé- nese, para prevenirdefeitos do tubo neural ~ Alteracges do sistema endécrino * Hipotise: Diminuigdo de LH e FSH (feedback negative), aumento de ACTH, MISH, progesterona, estrogénio e prolactina. A pro- lactina continua a aumentar até 20 parto e contribui para 19 © equilibri hidroeletrlitico fetal, para a producio de lite fe para a manutencio da secrecao lactea. A oxitocina ‘aumenta, até alcangar os nives mais altos durante o parto, Para além de ser responsavel pelas contragées uterinas, ‘promave a saida do leit nos canais de leite da mama e a sua sada através da succao. + Pancreas: Hiperplasia dos iheus pancreatic, hipersecrecao de insu- lina glucagon. + Suprarrenas: +H aumento da atividade da aldosterona, devido a um ‘aumento da atividade da renina do plasma. Aumento do Cortisol eda testosterona = Tigi: ‘Aumento da T3, da T4 eda troglobuiina (Ta), 0 que pode ‘ausar a formacao de boca, Os nve's de TSH diminuem na primera fase da gestacSo, devido 20 mimetismo desempe- ‘nhado pela hCG que estimula os recetores, resuitando num ‘aumento dos nives sércos de Ta com feedback negative 20 nivel do hipotalamo, para libertaco da propria TSH. ‘ADs 0 primero trimestre, os niveis de TSH tendem a ‘aumentar progressivamente nos segundo e terceir trimes- tres.Capitulo 4 Cuidados pré-natais @ D,P,T, GD 0s cuidadospré-natais ncluem todos aqueles que so realizados desde que € conhecida a gravidez até 30 momento do parto, Como ¢ lagico, mulheres com consuitas pré-parto precoces & regulars tém maior probablidade de tr fils saudaves 05 objetves do atendimento obsterco nesta fase s20 prnci- Palmente: 1. factar 0 acesso a0 atendimento; 2. promover 0 envohimento da gravida, 3. fornecer uma abordagem em equipa para a vigidnca e educacao da gravida, 4. identificar condicées de alto rsco e estabelecer um plano para quaisquer compicacbes que possam surat AA vigancia pré-parto comeca com a primeira consuita pré= natal, com os princpais objetivo: ~ Diagnostica a gravider determinaraidade gestacional, ~ Monitorizar 0 progtesso da gravidez com exames pericicos ce testes de rastreio adequados, ~ Avalagio do bem-estar materno-fetal; ~ Oferecer educacdo Sobre os aspetos multiples da grave; = Preparar a gravida e a sua familia para a gravide2, parto & posparto, Um aspeto importante do atendimento pre-natal ¢ educar a mae e a sua familia sobre o valor dos rastreos e de como lidar om as complicacées inesperadas que possam surgi. Para uma mulher com ciclos menstruas regulares, uma historia cde um ou mais periodos menstruas perdidos apos um period de atividade sexual sem contracecao eficaz sugere fortemente uma graves. Fadiga, sonoléncia, nauseas, vomitos e sensibilidade mamaria s20 frequentemente sintomas assaciados a gravider. ‘Ao exame fisco pode destacar-se 0 aumento do utero gra- vigico, depois de 6 semanas ou mais apos 0 ultimo period ‘menstrual normal Com aproximadamente 12 semanas de gestagSo (12 semanas desde 0 inicio do Gtimo periado menstrual - DUM) 0 utero _ =| ued. Aeris flgkas ma ravie eabodagem ‘geralmente aumenta o suficente para ser palpsvel 30 nivel do hipogastro. ‘Outros achados tipics do inicio da gravidez incluem cangestio (€ uma descoloracdo azuiada da vagina (snal de Chadwick) € ‘amolecimento do colo do utero (snal de Hegan). Durante 2 gestacéo verficase uma diminuiclo da tensio arterial, que @ mais relevante no 2° trimestre. Os episédios de hipotensio ortostatica 0 mas Irequentese faciitados por ambientes quentes (PNA 2018). (0 aumento da pigmentacio da pele e 0 aparecimento de ‘estriascrculares na parede abdominal ocorrem mais tarde na ‘favidez e estdo associados a efeitos da progesterona, ‘A palpacao das partes fetais e a sensagao dos movimentos ‘etais (MFS) © dos sons cardiacos fetais sto diagnostcos da ‘gravidez, mas numa idade gestacional mais avancada ‘A sensacio dos MFs so comeca a ser detetada por volta das 18, ‘semanas, pode ser apenas reconhecida pelas 20 semanas de ‘ravidez nas primeiras gestacdes. A ravider nio pode ser diagnosticada apenas com base em ‘intomas e achados fisicos subjtvos. E necessério um teste de ‘ravidez para confimar 0 diagnostic. Estéo disponivesvirios tos de testes de gravidez na urina que medem a gonadotrofina coridnica humana (hcG) produzida no ‘inciciotrfoblasto da placenta em crescimento. Como @ hCG ‘compartiha uma subunidade a com a LH, a interpretacdo de ‘qualguer teste que ndo diferencie a LH da ACG deve fer em ‘omsideragdo essa sobreposicao na estrutura. A concentracao de hCG necessia para considerar um resultado postive deve, Portanto, ser alta © suficiente para evitar um dlagnésticofalso- Positivo de gravidez 0s testes padrdo de gravidez na urina tornam-se postvos ‘aproximadamente 4 semanas apés a DUM. (testes de gravdez de urina tem uma babea taxa de fasos positvos, mas uma ata taxa de falsos negativos. Se reaizados ‘com a primera urna da manha sBo mais faves, pois tem uma maior dose de hCG. 0s testes de gravider sérca so mais especticos e sensveis Porque testam a subunidade B espectfica da hCG, permitindo «2 detecao da gravidez muito precocemente, geralmente antes, ‘que a mulher tena amenortea Durante as primeitas semanas, o status de uma gravidez pode set avaliado Sequindo 05 niveis quantitatvos seriados de hCG Algias: + | Leucorreia “ [ems | tne | cine | A, | we [EasCapitulo 4 Cuidados pré-natais comparando-os com o aumento esperada. © tempo médio de duplcacio da hCG em grévidas com gravidez intrauterina vidvel ¢ de aproximadamente 1,5 22,0 das. [A detecio da atividade cardaca fetal tambérn 6 quase sempre evidéncia de uma gravider vavel.Os dispostivs Doppler eleto- ricos comumente usados geralmente podem detetar batmentos| cadliacos feta geralmente peas 12 semanas de gestacio (ou talver um pouco mais tarde, se a me for obesa) "Na consulta pré-natal inca, ¢ feta uma historia abrangente, com foco nas gestacbes anteriores, hstéria ginecolégica, his: teria medica com atencSo 2 doencas einfecdes crnicas, infor 'macbes pertinentes 20 rasteio genético e informacbes sobre 0 curso da gravider atual E realizado um exame sco completo, incluindo exames ‘mamério e pélvico, bem como estudos laboratoriais de rotina ‘no primero trimeste. © exame petvico obstétrico inical também incl uma descrigao dos varios digmetros da pelve 6sse, avaiacto do colo do utero (incluindo comprimento cervical, consistenca, dlatagao e apa- ‘gamento) e tamanho (geralmente expresso em centimetos forma, conssténca (firme a suave) e mobildade. Quando o crescimento uterine ultrapassa a pele, pode-se dizer que a altura uterina corresponde aproximadamente & idade gestacional 1G) até 3s 36 semanas. ere Estabelecer uma dade gestacionalestimads precisa e uma DPF (data provavel do parte) é ume parte importante da consulta inical pre-natal A gravidez “normal” dura 40 + 2 semanas, calculada a partir: dda DUM. essencal saber com preciso @ DUM. Um episodio de herorragia vaginal eve no deve ser confun- dida com um periodo merstrual normal. Uma histéra de clos irregulares ou uso de medicamentos que alteram a duracdo do clo (por exemple, contractivasoras,outras preparacBes hor ‘monais e medicamentos psicoativos) pode confundi a histria menstrual. No entanto, as datas estabelecdas por ecourafia cdever ter preferenca sobre as datas menstruas A ecogtafia pode detetar a gravdez no inico da gestacao Com recurso a ecografia transvaginal geralmente deteta-se uma ravidez de 3 2 4 semanas de gesac30 (correspondendo a con= Centragdes de BCG de 1.000 a 2.000 m/l) porque a sonda ¢colocada no fundo de saco posterior da vagina, a apenas alguns cemtimetios da cavidade uterna, em comparagio com a dstinca relatvarente maior da parede abdominal a0 mesmo local Um valor de B:hCG de 1.500 mUl / mL ¢ frequentemente tusado come panto de corte além do qual um saco gestacio nal intra-uterino deve ser visalizado 20 exclu uma gravide2 lectopica, Se a concentragso de B-hCG for> 4.000 mul / mi ‘ embrido deve ser vsualizado e atvidade cardiaca detetada, Uma gravidez de baito risco € aquela em que no € possivel identificar, apos avalacao dlnica de acordo com a avalacio Histriareprodutiva ‘dade ‘ai7>40 1829 3039 Pavidade 0 14 5 Historia obstétrica anterior ‘Aborto recorente (23 consecutivos) Inferiidade Hemorragia pds prtldequtadure manual N= 4000 g Préeclamsiotedampsia Cesariana anterior Feto morto/morte neonatal Trabalho departoprlongade ou dif Patologia associada CCurgia ginecolgia anterior Doeng renal xénica Diabetes gestaconal Diabetes Melitus Doenca cardia Curr (bronqite rica, hipus, et.) Indice de acrdo com agravidade Gravider atual Hemorragiae< 20 semanas Hemoanias > 20 semanas ‘Anemia (= 10 git) Graver prlongada 242 semanas Hipertensso Rotura prematura da membraras Hidemnios ACI (atraso de crescimento intrauterno) Apresentacsopélica Iscimanicagao Rh Beir rico 02M ro 36 Arico = 7 ‘Quad 2. Tabla de Goodin modes + Realzar 1" consulta, mais precocemente possivel até 3s 12. semanas de ravidez (1"T de gravid}, + Realzar a: consultas de vigilncia prenatal, pds a * consulta a cada 4.6 semanas até 430° semana; = cada 23 semanas entre as 302836 semanas =a cada 12 semanas aps as 36 semanas até a pato, “Todas 28 grvidas entre as 36 as 40 semanas, devem ter acesto 2 ‘uma consulta osptalar onde se prevé que venha a care o part, rogramada de acordo com as specicadesestabelecdas em ‘ada Unidad CoordenadoraFuncional (UC ‘Quad 3. Recomendaces da parididde da viglancia da raider‘Manual APNA - Ginecologia e obstetricia do rsco pré-natal baseada na escala de Goodwin modificada, rnenhum fator acrescido de morblidade materna, fetal e/ou neonatal estes casos ¢ expactavel que haja um maior nimera consul tas, dependendo da patologiae da IG. Em cada uma 6 essencal indaga, através de histria clinica, 2 exsténca de sinais e sintornas de novo (como por exemple: hhemorragia vaginal, nduseas e voritos, dsria e corrimento bem como a presenca ou ausénica de MES. A dirinuigSo dos MFs apds 0 tempo de viablidade fetal (24 semanas) é um sinal de alerta que requer avaliacBo acicional do bem-estar fetal Toda avaliagio pré-natal inclu as seguintes avalagbes: ~ Pressdo arterial = Peso A gestante obesa com IMC pré-graviico 2 30 kof apresenta Fisco de miitiplas complicacoes durante a gravidez,induindo pre-eclampsia, diabetes gestacional e cesaiana. Desvis sign- Ficatvos dessa tendéncia podem exigir avaliacio nutriconal e cuidados adicionas a) Medicgo da altura uterina ‘Apds as 20 semanas de gestacso 0 tamanho uterino pode ser avaliado com 0 uso de uma fita metica - medicao da altura do fundo uterino. Nesse procedimento, a parte superior do fundo uterino @ identiticade © a extremidade zero da fita metrica € colocada nessa parte superior do utero. A fita é lentdo transportada anteriormente através do abdomen até 0 rive! da sinfise pubic. Entre as 16 2 18 semanas de gestacio até 36 semanas de ges- tag a altura do fundo ern centimetios (medida desde a sinfise até 0 topo do dtero) ¢ aproximadamente igual a0 numero de semanas de idade gestaconal em gestagées normais Unicas Figura 1. Manca de Leopold Fira 2 vlad tra teria com a dade estan em apresentagdo ceca dentro de um dtero anatomicamente normal b) Frequéncia cardiaca fetal (FCF) A frequéncia cardaca fetal deve ser sempre verifcada. € nor- mal de 110 a 160 bpm, com valores mats altos encontrados no inicio da gravidez 0 Palpacio uterina ‘arias determinacdes a respeito do feto podem ser feitas pela Palpacao do ctero gravidico, para identificar a apresentacdo. Antes de 34 semanas de gestacio, apresentactes pélvicas, ‘bliquas e transversas so comuns. A apresentacao do feto também pode variar de dia para dia. No term, mais de 95% dos fetosestao em apresentacao cefalica (cabeca para bao) ‘Aproximadamente 3,5% S30 pelvicos (parte inferior primeito) e 1% tém os ombros primero. ‘A apresentacio do feto pode ser apreciada no exame cinico com 0 uso de Manobras de Leopovs. Na primeira manobra, a apresentacao pelvica pode ser apre- ciada deineando 0 fundo e determinando que parte esta presente. A cabeca ¢ dura e bem definida pelo achatamento, especialmente quando a cabeca esta lvtemente move no Utero cheio de liquide,Capitulo 4 -Culdados pré-natais Na segunda e tercera manobras, as palmas das mios do examinador sto colocadas em ambos os lados do abdémen ‘materno para determinar a localizagao das costas e pequenas partes do feto. Na quarta manobra, a parte que apresenta ¢ identiicada exer cendo pressio sobre a sinfise pubica Se a apresentacdo pica persstr as 36-38 semanas, 2 opcio da versdo cefalia externa deve ser dscutida com a gravida Esse procedimento evolve transformar 0 feto da apresentaao pica rhuma apresentacso cefaca para permit o parto vaginal em vez de cesaiana. € conta-ndicado na presenca de gestacio mili estado fetal ndo tranquilzador, anomalias uterinas, obgodmnios, rutura prematura de memibranas ou placentagao anormal Emcee “Timestre < 13 semanas 1. Glog Cervical -Confrme recomendacbes do Plano "Nacional de Pevengoe Controle das Doengas Oncolgicas 2007-2010 para a mulheres no révidas 2.Tipagem ABD efator Rh D 3 Pcquisa de aglutninasimeguares (teste de Coomt 4 Hemograma completo 5. Glickmia em jum 6.VDRL 7. Serlogia Rubéoa- IgG e lM (se desconhecido ou no mune fem const pré-concepcional) 8. Serologia Toxoplasmose- IgG el (se desconhecido ou no mune em consulta pré-cncepcional) 9.AcVIH 162 1.AgHes 11. Urocultura com eventual SA, ito) 2 Wimestre 18-20 Semanas 17. Serologia Rubéoa- IgG e IgM, nas mulheres no imunes 24-28 semanas 13. Hemograma completo 14.PTGO 0 75g (colheita is Oh, 1he 2 horas) 15. Serologia Toroplasmose- IgG e lM (nas mulheres no imunes) 16, Pesquia de agutinna iregulares (teste de Cooms inet) 3° Timestre 32-34 Semanas 17 Hemograma completo 18.VRL 19, SeroloiaToxplasmese le ly (ns mulheres no imunes) 20.4.1 62 21. Ags (ras grvidas no vacnadas cj astro foi negativo no 1 times) 35-37 Semanas 22. olheta (13 extero da vagina e ano-etal para pesquisa de streptococcus hemoltco do grupo B ‘ado 3. ase araltins para viplnca de grave de bao ro 3 Pro Oe ned ea) ene a5 11 eas 13 semanas + 6 das cenve 35 20. as 2 semanas + 6 das. cenve 35 30. as 32 semanas + 6 das Quatro asi ecgiios para villa de aider de bait ic O crescimento fetal pode ser avaliado pela medida da altura do fundo uterino, como medida incial, e pela ecograia, 0 aumento da altura do fundo durante a gravider& previsvel Se a medida da altura do fundo for sgnifieatwamente maior do que 0 esperado (ou seja, orande para a idade gestaconal), possiveis consideracdes incluem avaliacéo incorreta da idade gestaconal, aravidez multiple, macrossomia (feto grande), mola hidatiforme e acimulo excessivo de liquide amnictico (hidrarmios). Uma medida da altura do fundo inferior ao esperado, ou peque- na para a idade gestaconal sugere a possbildade de avaliac30 incorreta da dade gestacional, mola hidatiforme, resricio do crescimento feta, acimulo inadequado de liquido amriético (oligodmnies) ou até mesmo morte fetal itrauterna 0 desvio na medicio da altura do fundo deve ser avaliado com atencso A ecograia ¢ a ferramenta mais vaiosa @ especiica na ava ago do crescimento fetal, fornecendo outta informacies importants, No inicio da gravidez, a determinacSo do dismetro do saco gestaconal e do CCC (comprimento créneo-caudal) esta inti ‘mamenterelacionada com a idade gestaciona Mais tarde na gravide2, a medida do diametro biparetl do cr ni, da cicunferéncia abdominal, do comprimento do fémur do diametro cerebelar pode ser usada pare avaliar a idade gestacona e, usando varias formulas, estimar o peso fetal Pema rr A avalacio do bem-estar fetal indui a perceco materna sub- jetiva da atvidade fetal e varios testes objetvos usando moni- Torizagdo cardiotocograica e ecogratia 0 feto deve mexer 10x em 12h. Se a mae notar menos movi rmentos, pode ser necesséria uma avalacao mais aprofundada, 5 testes de monitorizacio fetal podem fornecer informacbes mais objetvas sobre o bem-estar fetal PEP ee) Exercicio fisico Na auséncia de complcacées médicas ou obstetrias, até 30 minutos de exercicio moderado por dia na maioria dos dias ¢ aceitavel Exercicos excessvamente extenuantes, especialmente por periodos prolongados, devem ser evtados. Gravidas que no facam exercicio regularmente nao devem realizar novos progr‘Manual APNA - Ginecologia e obstetricia mas vigorosos durante a gravidez. Os exerccios em decubito dorsal devem ser suspensos apds 0 primeio timestre para rminimizar as alteragoes crevaterias provocadas pela pressio do ero na veia cava inferior. Banheiras de hidromassagem ou sauna apds 0 exercico nao é recomendado para mulheres grvidas. A hipertermia pode ser teratogénica, principalmente no primeio timeste, AS mulhe- res grévidas podem ser aconselhadas a permanecer na sauna Por no maximo 15 minutos e nas banheiras de hidromassagem por no maximo 10 minutos. Ms nutricbo e obesidade esto associados a pies resultados perinotas {Uma avalacso nutricional completa é uma parte importante a avalacio ini do pate, incuindo habits alimentares, auestbes ou preocupacdesexpecis sobre a dita etendéncis de peso. Anorexia e bulimia aumentam os rcos de problemas associados, como arimiascardiacas, patologa gastrointestinal (Gi) e dstrbios eletotios Recomendac6es para ganho de peso total durante a grave fa tara de ganho de peso por ms apropiada para alcancaio podem ser Teas com base num IMC calculado para © peso Prégestaconal ‘A suplementac3ovtaminica ¢ apropriada para indcactestera- putas especticas, como a incapaidade ou fata de vontade fs grévida em comer uma deta equlibrad e adequada ou ddemonsaciocinica de um rico nutrconal espectico, Recentemente, defende-se que de acordo com 2 evidéncia mais atua,e tendo em conta 05 riscos de uma suplementaca0 desnecessina,recrmends-28 0 stro riers da anemia na ‘avid, com hemograma efriina na pré-concecoe/ou ttimeste, entre as 24 e 28 semanas de gravder © n0 3° tie este de raider. Eessencl que todas as mulheres recebamn aconselhamento ditético,relatvamente @ como aumentar 3 ingest eabsorgo defer. Quanto 8 suplementacio com ido fico estérecomendado uma dose dia de 400y9/da na pré-concepcao © no T° tie reste. Nas mulheres com raco actescido de defeto do tubo neural (OTN, antecedents de feto com DTN ou patclogias ou terapluticas associadas a diinuiio da biodsponiblidede de cdo folio, a dose da deve se de 5 molda 0s beneficios da amamentacéo induem, para o ecém-nascido, excelente nutrigso e provsdo de protecdo imunol6gica e, para 2 mae, involugaouterina mas rspida, economia, vinculo mae-fiho, contracecio natural e perda de peso mais rpida devido a um gasto calico extra, Contra-indicacSes para a amamentacio incluem cetas feces ‘maternas (ex: HIV) e uso de alguns medicamentos. £ importante apoiar uma mulher que opte por nBo amamentar © uso de bombas de extracéo e armazenamento delete pode permitr que a mie continue a amamentar enquanto continua 2 tabalhar ‘A relagdo sexual nao ¢ restita durante uma grave normal A atvidade sexual pode ser resrita ou proibida sob certas, circunstancias de alto rsco, como placenta prévia conhe- ida, rutura prematura de membranas ou isco de parto pré-termo. ‘A maivia das companhias aéreas permite que as mulheres (gravidas voem até 36 semanas. ‘As viagens aéreas_néo so recomendadas para mulheres ‘com complicacoes médicas ou obstetricas, como hipertensio, Diabetes Melitus ou daencafakifore. ‘Ao viajar, as gravidas s80 aconselhadas a evitarlongos perio- dos de inatvidade. Caminhar a cada 1 a 2 horas, mesmo por ‘urtos periods, o que promove a circulacio, principalmente nas pemas, © diminui o risco de estase venosa © possivel ‘omboembolismo. NMuitas perguntas das grévidas dizem respeito 20 potencial ‘eratogénico das exposicBes ambientas. Os principais defetos congénitos s80 aparentes 20 nascer em 2% a 3% da popu: lacao em geral. Destes, cerca de 5% podem ser resuitado da ‘exposigdo materna a medicamentos ou produtos quimicos ‘ambientas,e apenas aproximadamente 1% pode se atbuido 2 agentes farmaceutios. (0s determinantes mais importantes da toxicdade do deserwol- vimento de um agente sto 2 duragao da exposicao, a dose ea suscetiblidade fetal, Muitos agentes tér efeitos teratogenicos ‘apenas se tomados enquanto o sistema de 6rgiosfetas susce- tives esté em formacio. Embora a exposico @ radiagdo tenha potencial de causar mutacdes genéticas, comprometimento do crescimento, dano ‘e malignidade cromossémica e morte fetal, sio necessarias grandes doses para produzir efits fetais dscemnives. © alcool € © teratagénico mais comum 20 qual um feto é ‘exposto, © © consumo de dlcoo! durante a gravider & uma ‘causa prevenivel de atraso mental e ateragoes morfologicas no feto, Ha evidéncas substanciais de que a toxicidade fetal esta rela Gonada com a dose e 0 tempo de exposiio, havendo maior "isco no primeito trimeste. Embora sejaimprovavel que 0 consumo de pequenas quanti- dades de alcool no inicio da gravdez cause sérios problemas fetais, ¢ aconselhavel que as pacientes se abstenham comple- tamente do coal ‘A sindrome do alcool fetal (SAF) & uma sindrome congénita ‘aracterizada pelo uso de alcool durante a gravider e ind tubs achades: 1. Restrigio de crescimento (que pode ocorter no periodo pté-natal, no period pés-natal ou em ambos) ‘Anormalidades facials, includ fissuras palpebrais encur- tadas, hipoplasia meiana,hipoplasia mécla da face, como fitragdo suave eIabio superior 3. Disfungdo do sistema nervoso central, incindo micro- cefalia, atraso mental e comportamento € transtornos que afetam 0 deficit de atencao.Capitulo 4 Cuidados pré-natais 0 risco exato incorido pelo uso materno de alcool édificl de estabelecer, porque 0 padrao complex de sintomas associados 2 SAF pode difcutar 0 diagnostico. © consumo de oito ov ‘mals bebidas Giariamente durante a gravidez confere um isco dde 30% 2 5035 de ter um flho com SAF. No entanto, mesmo batos nivels de consumo de alcool (duas ou menos bebidas or semana) foram associados ao aumento do comportamento ‘agressvo em crancas. 25 0 riscos de furnar durante a gravidez foram bem estabelecdos €induem rscos para ofeto, como RCIU, bao peso 20 nascer€ ‘mortalidade fetal. importante que o obstetraaproveite as vistas prénatas para educar as gravdas sabre 0s rsc0s de fumar para Sie para os recém-nascdos e coordenar of recursos adequados ara 2judar as pacientes a parr de furar.Exstem programas de ‘consethamento para ajudar quando neces.Capitulo 5 Diagnostico pré-natal D,P,1,6D © principal metodo de diagnéstic pré-natal durante agravidez 2 ecografia, Recomenda-se realizar ts ecografias durante a gravide2, uma fem cada trimestre, cada uma delas com objetios diferentes, _Ecografia do primeiro trimestre (11-13 semanas + 6 das) Esta ecogtaiadestina-se a ~ Contiemar a presanga de um saco gestacional intrauterino (Giagndstico diferencia pare oravider ectopica, doencatrofo- blastic gestaconal,aborto) uma vez que 6 teste éagnéstco precoce de gestacao mais necessrioapartr da quata ou quin- ta semana, 0 52c0vitelin €wsivel a partir da 5." sermana, ~ Determinar 0 niimero de embrides € a viabilidade fetal através da vsualzagdo da atvidade cardiace, 2 qual é vive 2 part da sesta semana com sonda endovagina Datar a gravider: ‘A medida do comprimento cranio-caudal (comprimento cabega-nidega, CCCICRL) ¢ 0 método mas fel de avala ‘80 daidade gestaciona, ainda mais do que operiodo de ame: rnorreia determinado a partir da data da itima menstruacao, ~ Determinar a corionicidade e @ amnionicidade em caso de gestagao multipla ~ Determinara presenca de doencas anexials e/ou uterinas ~ Determinara presenca de malformagae grave (anencetalia, onfalocele, megaberiga, amelia.. = Rastreio de aneuploidias (Ver Rostreio de anomalies cromossémicas). Fara 2. Medio do CRL 0s objetivos desta ecografiaincuem: ~ Confirmagdo da viailidade feta, ~ Datar a graviez de acordo com o diémetro biparietal fetal (08P), apenas se ndo tive sido realizada no primeio times ve. ~ Avalacio morfologia fetal para 0 dagnéstico de malforma- {Ges fetais. As anoralias mais requentes so a doencacara- ‘2 congénita,sequida de doencas do sstema nervoso central ‘Avolacio de patologia da placenta e do liquide amnistico. ‘Avalagio de patologia anexial e/ou uterina, Os objetves desta ecogatia sto: ~ Confirmara viabilidade do feto. = Avalar a morfologa fetal com especial atencdo para a pato- logia aparecida mais tarde, devido sua natureza evolutva (miocardiopatia, doenca cardiaca valvular, doenca renal, ds plasiasoss0as..) ~ Determinar a apresentaco fetal (ctslica, péhica, etc). ~ Avaliar 2 patologia da placenta © 0 volume de liquide ‘amniotco. ~ Avaliar 0 erescimento fetal (Ver Atraso de crescimento intrauterino). Uma ver que, para a maiora das alteracdesestrutuais, ndo é possivelrelizar a identificacao de populacdes em isco a partir de indicadorescinicos, a detecao de alteracdes estrutuas fetas deve basear-e na exploragao por ecogratia basica no primeco trimestre @ em ecografas de diagnostico pré-natal efetuadas or vota da 20" semana de gestacao, 0s nives elevados de a-fetoproteina no soro materno podem ser incicativos de alteracoes estruturasfetais, em particular, de efeitos no encerramento do tubo neural Fira 3. 0s deltas do tubo neural asco encellcls, so devo 2 aurenos de alaletprotna ra argue mateo.Capitulo 5- Diagnéstico pré-natal Por ore diagnestico de anomalies cromossémicasrequer 0 estud cito- igenetco da placenta ou das clas feta. Tal material celular Pode ser obtido apenas por meio de procedimentos de diag- éstico invasivos, os quai consistem em retirar material a pa centa (bibpsia das vlesidades coronas) ou de cells feta tes no liquid amnigtico (amniocentes), as quas se ealza a alse itogenética, ta como o canitipo fetal Estes procedimentos esto ‘assodados a um risco de aborto, motivo pelo qual dever ser ea lizados apenas em gravidas com ato risco de anomalia cromosso- ‘mica fetal. Guster programas de rastreio para a popuiacao de mulheres grvidas, © que tora possel dtetarespectcamente ‘gravidezes com isco elevado de anoralacromossomica, a quem se facita um teste de clagndstco no vaso. Aevidencia cientitica atualreaa a necessidade de combinar 05 ddados cinicas da mulher gravida, com técricas de ecografia e bioguimicas para alcancarresutados mais fidedignos. Por isso, recomenda-se 0 uso de métodos de rastrefo que calculem 0 Fisco de anomalias cromossomicas, no sO tendo em conta @ idade da mie, mas também as caracterstcas fenotiicas eco agrafcas do feto e os marcadores bioquimicas no sangue mater ho. Em casos de alto ro, € necessrio avalar quais S80 as teécnicas de diagndstco pré-natal ivasivas mals apropviadas e adequadas a cada situacio, No que dz respeito 20 diagnostico de anomalascromossomicas «em geral, de qualquer defeito congenito, deve ter-e em con- ta que, para melhor utiizac0 de qualquer tipo ou modo de rastreio, énecessrio que a gestante cumpra as consultas ee ‘mes pré-natais, nos periodos gestacionais apropriados. Se uma ‘mulher grévida se apresentar para 0 primeiro controlo apés @ 14" semana, ja nao sera possivel realizar orastreo bioquimico © ecagrsfico do primeira trimestre, 0 qual representa o padrso mais desejado e ideal. Contudo, serd ainda possve realizar a ecogafia€rastreo biequimico do segundo timestre com varias alternatvas, dependendo da dsponiblidade de cada cent. (0s marcadores bioquimicos s30 proteinas detetadas no sangue rmatemo, aos quais © aumento ou diminucso, dependendo do rmarcador, esto associados 8 presenca de Tssomia 21, 18 ou 13, ‘motivo pelo qual 30 muito Utes na determinacao do sco da sn- drome de Down. Dependendo da dade gestacoral, na qual pre sentam a sua melhor taxa de sensiblidade, existe dois tipos de ‘marcadores boquimicos: os do primero ® 0s do segunda timeste Fgura Trance dance no rine wines ” Marcadores bioquimicos do primeiro trimestre = Fracio Blivre da gonadotrofina coriénica freeB-HCG): eleva {dana Trssomia 21 e diminuida nas Tssomias 18 e 13, = Proteina do plasma (PAPP-A): na gravidez diminuida nas Tissomias 21, 18e 13 enas anomalas cromossomicas sexuak. Marcadores bioquimicos do segundo trimestre ~ Alfatetoproteina (AFP) Diminuida na Trissomia 21 ~ Fracao filure da gonadotrofina corinicafreef-HCG: ‘Aumentada na Tessomia 21 ~ Estriol nao conjugado (uE3) Diminuido na Trssomia 21 = tnibina A ‘Aumentada na Tessomia 21 ‘Translucéneia da nuca 0 principal marcador ecografico de ancuploiia. Define-se como a acumulacdo de liquido que o feto apresenta fsicogica- mente no primero imestre na regio da nuca, © seu aumento esta reacionado com um maior rsco para @ presenca de anomalas eromossémicas. Erborao limite ma mo sea vardvel em funcdo da idade gestacional, na ecografia do primero trimestre € cerca de 3 mm. A sua medicao deve ser realzada em fetos com CRL de 45-84 mm, 0 que cortesponde a 11-13 semanas + 6 das. Alem disso, deve ser reaizada sequindo alguns critéios ogra ficos: ~ Na seco sagita,apos uma medio precisa do CR, a imagem deve incur a cabeca e a parte superior do torax na posio neuira da cabeca do feto, evitando a posicaoesticada ou let, A taxa de sensiblidade situa-se em cerca de 70-80%, A presenca de um aumento de translucéncia da nuca também foi associada com 0 rsco de morte fetal, atraso psicomotor, assim como com um amplo espetro de malformacbes fetais (especialmente, doenca cardlaca congénita), deformidades, ds genesas e sindromes genética. Outros marcadores ecograticos Na ecografia de rasreio do primeir trimeste foram evidercia os outros marcadores ecogrficas de cromossomopatias. Dei do a difculdades de aplicacio, a sua variabilidade de inter & intra operadore as respetivas menores taxas de sensblidade, ddever ser considerados como de segunda linha e, como tal, ser utilizados principalmente em caso de rsco “intermédio". Estes marcadores podem ser definidos como “adicionais” e consis: tem especialmente em: Es Na ecogratia mocologica podem evidenciarse anomalias estutur raisdo eto, 2s quas se presentes, umentam orsco de cromosso- ‘mopata fetal. Estes Snas ecografcos nao representam urna mal formaco, por si, mas podem ser indicadores de um problema genético ou cromessomico no feto. Como tal, definem-se como “marcadoresligeos",sendo que os mas rlevantes si: ~ Fluxo invert no ducto venoso; — Auséncia ou hipoplasia do osso nasal ~ Insufcinciatricuspide‘Manual APNA - Ginecologia e obstetricia = Espessamento da nica; — Auséncia ou hipoplasia do oss0 nasal ~ Encurtamento do femur efou do mero: ~ Pielectasia suave; = Intestino hiperecogénico; = Ventriculomegala cerebral. A proposta de uma andise atualmente mais adequada ¢ 0 ras- {ueio combinado no primeira trimestre. Este rasteio deve Ser facultado a todas as mulheres gravidas, independentemente da suaidade, uma vez que a idade materia entra como variavel no programa de calcuo, Se nao houver qualquer fator de risco| antes da concegao que torne aconselhdvel 0 recurso a uma te ica invasiva, a realizac3o do rastreo combinado, emboraseja ‘opcional, ¢ igualmente recomendada dada a informacao que proporciona Este rastei ¢ realizado entve as 11-13 semanas + 6 das e ind dade materna + detecso de [-hCG e PAPP-A.+ a translucén- cia da nuca. £ possvel executar numa Gnicasessio (avaliacio ecoorafic e bioquimica no mesmo dia) ou em dos moments iferentes (determinacSo bioquimica entre e 13 semanas eeco- grafica entre as 1140. a5 1346) A principals vantagens desta abordagem so: a elevada sens bilidade e 2 antecinacao com a qual &possivel saber quais $30, as gestacbes dealt rico, Desta forma, abre-e a possibildade de utlizartécricas invasivas precoces, em particular a bidpsia das vilosidades corionicas, bem como a possiilidade de inter- rupgao médica da gravide2 precocemente Recomenda-se a execucso de testes de diagndstco ctogenético Quando exste um indice de risco combinado em toro de 1270. Recentemente apareceu uma técnica de rastreo de cromosso- ‘mopatias com base na andlse de sangue perifrico da arvida, com uma sensibildade © especficidade superior 20 rastreio combinado do 1° trimesire para o rstrio de cromossomopa- tias.Tata-se de uma técnica de rasreo (ndo diagndstica) que se pode realzar a partir da 10* semana de gestacao e utiliza 0 DNA fetal Inre no sangue materno (no realzacarétipo) valo- rizando de uma forma quantitava o isco de trssomia 21, 13€ 18, apresentando piores resultados para os cromassomas sexuais.Além disso, esta técnica permite detetaro sexo, 0 gru- Po Rh e outros dados do DNA fetal. Em Portugal, nos hospitals pabicos, esta técnica ests resevada para 0s casos de isco intermédio no rastreio do 1° timestre (11270~ 1/1000). € ainda uma opci0 valida a ofrecer 3 grvidas| ‘que apresentam um alt iso no rastrio combinado (> 1270), ‘mas que no desejam realizar uma técnica invasiva para o diag- éstica pré-natal. Caso sea detetada alguma alteracso devers realizar-se um dhagnéstico inasvo para confirma a indica de interrypcio médica da gravidez. Um resultado normal indica uma baixa probabildade de alterasso dos cromossomas estudados. $530 recomendados na presenca de: 2 = Filho anterior com cromossomopatia documentada; ~ Suspeita ou eviencias ecogrética de malformacéo do feto ef (0 sinas ecograticosindcativos de uma sindrome cromosso- ~ Rasteio combinado do primeira trimesire com rico >1/270 (Gor ex,, 1/100) Em Portugal, dada a relacBo entre a idade materna e as c1o- mossomopatias,o teste invasivo pode também ser facutado fem funcdo apenas da idade >35 anos, uma vez que depois dessa idade, a probabiidade do feto apresentar alguma ano- malia cromossémica, € compardvel ou superior 20 rsco de perda fetal devido ao exame invasivo. Em qualquer caso, a decisdo final sobre a eventual execucdo deste exame invasivo seré da grvida, Estem varios exames que permite um estudo do cariétipo fetal: Consiste em retirartecido trofoblstic, sob orientacao eco- rafca por via vansabdominal (ou transcervcal, agora absole- ta devido 20s rscos mais elevados de aborto). Geralmente, € realizada a partir das 11 semanas de gestacSo (retiar a amos- tra precocemente mostra maior rsco associado a malforma- Ges fetas,principalmente das extremidades, micrognatia ou microglossa). 0 rsco de aborto esta obviamente ligado ‘experiencia e as capacidades técnicas de quem realiza 9 pro ‘edimento, mas considera-se, em geral, menos de 1%. Outra possive! complicacdo & um resultado falso-postivo devido 20 ‘mosaicism na placenta, o qual, infeizmente, torna necessaria luma amostra mais invasva @ uma distancia de algumas sema- nas (desta vez, do liquide amnitico, diretamente com a and- lise de células de origem feta), para confirmar ou refutar 0 diagnostic. Consiste na andlse de clus fetaspresentes no liquido armni ‘ico obtido por pungao abdominal Geralmente ¢ realizado entre a5 15-16 ¢ a 18-19 semanas de gestagdo. Define-se como precoce se acorrer antes das 15 Semanas ¢tardia depois das 20 semanas. A amosta inal de liquide amnistic, pode causar um aumento da percentagem de perda efou malformacdo fetal (particularmente,pé bote). No ‘entanto, a amniocentese realzada adequadamente envolve um risco de aborta inferior a 19. ‘A ariocentese,além de permit estudo ctogenetico, tam- bem posstbilita ~ Andlse serologica, em caso de infectes = Determinacdo da maturidade pulmonar, através do fsfatail- gicerl edo quocentelecitinafesingomielina superior a2 na populagio geral eats nas dabétias); = Avaliacio da anemia feta, pela determinacéo da bilrrubina por espectrofotometnia No entanto € cada vez menos utiizada, pos atualmenteexstem étodos ndo imvasivos, mais sensiveis,precocese reprodutives As complicagBes mais importantes $80: 0 aborto (isco de <<1%), 2 amnionite e a rutura prematura de membranasCapitulo 5- Diagnéstico pré-natal Fgura 5. Amniocetese. Tce que perme um iomagio mas sepa 29 Consiste em perfuraro cordo umbilical (vei) sob controlo de ‘ecografia, Realiza-se a partir da 18" semana ¢ as suas indica- {Ges podem ser diagnssticas (determinagao0 do cariotpo feta, analise hematologica ou serologica feta) terapéuticas (adi nistrag30 de farmacos, transfusdo intrauterin). ‘As complicagdes mais importantes so hemorragia transpla- ‘eentéria (50%, bracicarcia,perda fetal, rutura prematura de memibranas, infecao e descolamento da placenta,Capitulo 6 => Atraso de crescimento intrauterino (ACIU ou RCF) - © 63. Cont (eto com ACI tem uma limitago do seu potencialintrnseco de crescmento.Portanto,arespetwa cura de crescent afast-se, rogressvamente durante a gravidez, da que ¢ consderada nor mal Existem dois tipos diferentes de ACIU ~ Pequeno para a idade gestacional- SGA (anteriormente [ACIU tipo I, simétrico ou precoce): com reducao de peso e de tamanho proporcional a todos os 6rgios. Est assocada a aneuploiia,sindromes genética, infecdes (TORCH) e medi- camentos, = ACIU propriamente dito (anteriormente ACIU assimétrico ou tardio): Eomais frequente, Consist na diminuiga0 predominante da taxa de crescimento de parémetros biométrcos abdominais € cdve-se geralmente ainsuficénca uteroplacentaia, tipo sy 90% 22 3 50% 10% BRE ESSESESRS ESE gee 2627 287930 31 323334353637 339.4041 42 semanas de gestxso Fura. Cescimerto omal vr @ ACU (vexmeh (Wer quadro 1) “Fatoresderisco 0s principais fatores de risco so: = Idade materna> 40 anos — IMC pré-concecional materno <19; ~ Consumo de estupefacientes(tabaco, dogas) ~ Antacedentes de ACIU: 30 Wot pot Insufioda wero 1. Mallormaces ETIOLOGIA 2. ciomossomopatis| aces ai 4 Infegoes causa por KA) MOMENTO DE Inc do ‘ATIVIDADE, semanas 2830 DO AGENTE ced LINICA ——Penienosemaduros| Sabo peso POPAS ccocuen KM, | ommagoer ‘aumento DOPPLER ART. Ausiniadeinciso | MIM UTERINAS {entae) ai TRATAMENTO aro vasinal ‘mado PC: erne cel: PA: Peimeve abdonina DBF. Disnerobiparets HTA pense arterial, ‘quad, agit deen ene oto de AC = Distirbios hipertensivos na gravidez ov anterior ala fator de risco mais importante) Na gestacio de fetos com ACIU I bservou-se uma deteroracs0 ds placenta, 2 qual enwolve uma reducao do luxo sanguine para © feto. sto implica uma redistribuigso do fluxe de sangue fetal para preservar as estruturas mais nobres(riocérco, cerebro e alandulas suprarrena), através de uma vasodlatacso seletiva dos referides dominios, e uma vasoconstrcao das estrutuas n20 vitals rea espncrica, misculo-esqueléticae tecido adiposo) © aumento da resistencia nas artéras uterinase a presenca de uma incsdo(entalhe) na onda Doppler destas artes biateral- mente, a partic da semana 24, prevé um rsco aumentado de deservolver ACIU ou pre-eclampsia durante a gravidez. ‘A ecografi ¢ fundamental para o ciagndstico de ACIU. A sus pita existe quando os didmetros abdominais 530 diminuidos fem relacdo 20s didmetroscefaicos. Uma ver executado 0 diagndstico, ¢ necessrio avaliar 0 grau de bem-estar fetal por fluxometria (velocimetria Doppler). 0 tipo de ACIU tipicamente apresenta uma curva de cresc mento achatada, a qual significa 0 abrandarnento da velocdade de cescimento e€ tipicamente acompanhada por alteracoes de fuxometia de acordo com uma sequencia tipica de alteracbesstulo 6 -Atraso de crescimento intrauterino (ACIU ou RCF) hemodindmicas, que consste nas sequintes fases: 1. Fase silenciosa: da resistencia da artéria umbilical como conse 3. Mecanismo de defesa com redistribvicao circulatoria: dilatacio da {aumento do fluxo dias tolico), para parenquima cerebr 4, Envolimento placentaro e fetal grave Diminuicso ou desaparecimento do flux 5. Falencia dos mecanismos hemodinamicos de defesa descr Nesta venoso, 0 que é um sinal de sfrimento fetal Geralmente defi tum mau sinal a situacto de fluxo inverso ou ausente na fase dastolica da artéria umbilical. No entanto, nao € 0 sinal de maior gravidade na andlse da onda Doppler dos vasos feta. O snal mais grave €ofluxo retrogrado no ducto venoso. O ducto venoso ¢ uma veia pertencente & Circulaao fetal. A sua funcao & ‘que oxigenado, pro: ay gra 2, Fes normal na arta umbcal(onda ata post WVGueeeee ys Fara 3. Noh ona distal da art bla NVVVVWWY Fara 4, Fl inetd em tole ati unbilcal uo sanguneo pr aumento da weledade asta, » 6 em bia reniente da placenta, a partir da veia umbilical 8 fr, em pasar pelo figado e trazé-lo diretame Prematuridade (<37 semanas) Se 0 Doppler da artria umbilical aresentar um fuxo diastico normal, pode esperar-se até ao final da gravidez e realizar 0 Seo id (sna de gravidade, a atitude a tomar depende da dade UMBILICAL COM -<34 semanas: DIASTOLE AUSENTE; —_internamentoe corticosteroids DUCTO VENOsO NORMAL; 34 semanas (CTG NORMAL realzagio do parto BD semanas:ntermamento & UMBILICAL CoM DIASTOLE INVERTIDA E! TES ‘0U DUCTO VENOsO CoM IP AUMENTADA, 232 semanas: ‘CTG NORMAL realizagio do parto fuxo no pucto \VENOSO COM DIASTOLE ‘NULA OU INVERTIDA menodopern E/OU CTG NORMAL (Quatro2 esto de ACU Tp em remain presen de traces do fhe dase dana unbal e do duct vero, XG: cadtocogria Feto de termo (2 37 semanas) Se © Doppler da artéria umbilical apresentar onda dastlica nor mnt for arto pode ser acia pseia para ainducso do vabalho de part, ser Se oliqui mnistico for diminui icada artéria umbilical est vider rad, deve interromper-se a gra‘Manual APNA - Ginecologia e obstetricia Tipo de parto [A decsdo do tipo de parto 6 baseada na idade gestacional, nas, condigbesfetas e no estado do colo uterino. No ha nenhuma razio para realizar uma cesariana sisternaticamente em caso de ACU. 05 fetos com ACIU tém taxas de mortaidade mais elevadas © estdo sueitos a msiores complicacées perinatals, como asfinia neonatal, hipotermia, hipogicemia, aspragso de meconio & sequelas neuroldgicas. Além disso, tem um maior risco de desenvolversequelas a longo prazo em idade adutta, tas como hipertensio, doenca cardiovascular com base artetiopstica e anomalias de metabolsme da glicose ga 7.0 be rec acid tem una ACI Tip: mets abdomiae ‘ito bier em conpsracS cm um em nai cm peso roma Capitulo 7 = Controlo do bem-estar fetal durante a gravidez e vigilancia fetal intraparto _@ D,P,T, GD CO objetivo dos exames de controle de bem-estar fetal présnatal é Identiicar 0s fetos com rico de sofrimento fetal, através de uma Serie de tests permitindo a adacao de medidas apropriadas para ceitar danos ieversive's. No entanto, as evidéncas de que a sua tizacéo reduza a marte fetal si escassas, devido a subjetvida- de da interpretacdo e devido 20 facto da maior da morbimorta- lidade fetal correspond a fatores agudos indetetaves [As suas indicac6es S80, portato, relatvase estdo recomenda- dos nas gestacbes em que ha um aumento do isco de perda fetal préparto, comecando nao antes das 39-40 semanas em {gestacbes de baixo sco. Nas gravidezes de alto rsco, a propia doen ia determinar o inco ea frequencia Embaraseja © teste menos dspendioso, a sua sensibildade € ‘muito baa e tem uma elevada taxa de falsos postvos. Nao ddemonstrou ser signifcatwamente uti na diminucao da morta- lidade fetal. pia Consiste em observa a cor do liquide amniico através das mem branas amniocoriénicas pelo colo do tro. Exige uma certa dla 1ac30.do colo ea sua realizacio est imitada agestages alm das [37 semanas ena auséncia de placenta prvi, ‘A avalacio @ considerada normal ao visualizar liquido amiti- co transparente, anémala quando a amostra de liquide amnitico 6 esverdeada (devido & presenca de meconic), avermelhada (hemoxrgica) ou amarelada (pcesenca de bilirubina). Embora a presenca de mecénio indique uma maturidade neuroldgica e intestinal, em algumasstuacbes (dependendo da intensdade da cor e da sua conssténcia) pode ser uma maniestagso de sot 2 mento fetal, A sua utlidade €discutivel ebmitada, encontrando- “se hoje em dia em desuso, Dane! Meroe CConsiste na monitorizacao simultanea da frequencia cardiaca fetal e da atvidade uterna Pode ser realizado antes do parto, com transdutores externos| colocados no abdémen da mse, entra parto, para avaar obem- -estar fetal durante a dlatacdo e no periodo expulsvo, Noral- ‘mente, como mencionad, 0 controle faz-se com transdutores enters, para detetar a frequénca caréaca por ecografia (cardio) as modificagbespressorasintrautenas(toco) a frequénca ca daca permite avai o bem-estar do feto eas ateracoes pressoras indcama atvdade contrat uterina, Se ter aconteddo arutura das membranas e a diatacio do colo do itero for sufidente, a ‘moniteriaagao pode ser realzado com um elécrodo apicado no couro cabeludo do feto e um catéter de pressiointroduziso na ‘eavidadeintrauterina par avalar a atvidade contrat. A monitor 2zagi0 interna & consierada hoje em dia mais exata, mas muitas vezes menos pratca € tl nas stuacbes em que a montorizacso fertema ¢ mas cfc, por exempona obesidade. Devem avaliar-e os seguintes parémetros: ~ Frequéncia cardiaca fetal (FCF) basal -Linha de base [Numero de batimentos por minuto durante pelo menos 10, minutos. * Normal 110-160 batimentestminuto, + Taquicacia FCF superior @ 160 batimentos/minuto a causa mais fre- Auente @ a febre mater).Capitulo 7- Controlo do bem-estar fetal durante a gravidexe vigiléncia fetal intraparto Fur 1. Mnitoraco cardtocogta eta Fgura 2, Moora cada nea + Bradicardi: FCFiinferor a 110 batimentoxminuto(piorprognéstico que a taquicardia. Causada por hipdxia fetal, anestésics, beta- bloqueantes..) = Variabilidade Entende-se pela amplitude e a frequéncia das osclacées em torno da linha de base, estando intimamente relacionadas. Cincamente considera'se especialmente a amplitude. + Amplitude: AA dstancia maxima entve do’ picos de osclagdes opostas durante um minuto. Classiica-se como: = normal ‘Amplitude inferior a5 batimentosiminuto durante 2 90'(patologica) ~ Nao tranguiizador Amplitude inferior a§ batimentosiminuto durante 2 40'mas <20' (suspeito ou sono feta. 2 = Normal: 5.25 batimentosiminut. = Sahtatora: ‘Mais de 25 batimentos / minuto (pré-patologica). ~ Sinusoidal 25 batimentosiminuto, com auséncia de reatividade. € ‘um modelo pré-mortem, caracterstico da anemia fetal. + Frequénca: (Osclagoes em torno da linha de base no espaco de um ‘minuto. Considerada-se normal 3 partir de 2 a 6 clos por minuto. Fira 3. nha de based FCF 6 epresentad oa a vere, enqunto ‘que avarice 3 distinc ene as as as verdes. ~ Mudancas periédicas: + Accleraches: ‘So aumentos transitérios da FCF superiors a 15 batimen- tos e com pelo menos 15 segundos de duracdo. S30 um sinal de berestar fetal + Desaceleracoes: Diminuigbes transitoriase peribcicas da FCF. Com base na sua rlacio com a contracéo uterina cassificam-se como: = Desaceleracoes tipo I ou precoces: Simultaneas com a contracao. 530 fisil6gicas, devido & «estimulacao vagal pela compressdo da cabeca fetal (desa- pparecem com a atropina). Temas de esperar a evolucéo fespontanea do part. ~ Desaceleracoes tipo Il ou tardias: ‘Tem um atraso em relagdo & contracSo: a desaceleracao ‘comesa no auge da contragao eo seu ponto mais baxo Coincide com 6 fim da contracdo. So a resposta inicial 8 hipoxia fetal, embora no estejam necessariamente ela- onadas com acidose fetal. Tém pior progndstico pelo ‘que se recomenda arelizagao de uma andi de sangue do couro cabeludo para determinar 0 pH. ~ Desaceleracoes do Tipo Il, variaveis. ‘Sem correlacao com a contracBo. Devido & compressio 440 cordao umbilical. Prognestico intermedi. tpn 160: 0 0) 100 rg 23es Figura Desacalrages Th reacs,