CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_________________________________________

……………, ngày tháng năm 2020.

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Phê duyệt bổ sung danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh
_____________________________

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Ninh Thuận.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Phòng khám Đa khoa Thái Hòa
Ngươi chịu trách nhiệm chuyên môn: Kiều Tấn Bình
Địa điểm hành nghề: 93-95 Ngô Gia Tự, Phường Thanh Sơn, Thành phố Phan
Rang – Tháp Chàm, Tỉnh Ninh Thuận
Điện thoại: 0259 3824509 Email: pkdkthaihoa@gmail.com
Giấy phép hoạt động số: 39/NT-GPHĐ, ngày cấp: 28/09/2018
Nơi cấp: Sở Y tế tỉnh Ninh Thuận.
Đề nghị phê duyệt bổ sung danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ bao gồm:
1. Biên bản họp Hội đồng chuyên môn kỹ thuật
2. Danh mục kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh đề nghị phê duyệt bổ sung
3. Hồ sơ mô tả năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về cơ sở vật
chất, nhân lực, thiết bị y tế; hiệu quả kinh tế - xã hội và phương án
triển khai thực hiện kỹ thuật (Bản kê khai)
4. Bản sao giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
5. Bản sao Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và giấy chứng
nhận đào tạo chuyên môn (nếu có) của người thực hiện kỹ thuật
6. Quy trình kỹ thuật theo Danh mục kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh đề
nghị phê duyệt bổ sung

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét phê duyệt.

NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CMKT

(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
 DANH MỤC KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
TẠI …………………………………………………..
(Kèm theo Đơn đề nghị ngày / /2020 của ………………………………….. )

STT TT TT DANH MỤC KỸ THUẬT TUYẾN KỸ

43 21 THUẬT
(1) (2) (3) (4) (5)
 BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC
VÀ NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Đơn đề nghị ngày / /2020 của ………………………………….. )

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Phòng khám Đa khoa Thái Hòa
2. Địa chỉ: 93-95 Ngô Gia Tự, Phường Thanh Sơn, Thành phố Phan Rang –
Tháp Chàm, Tỉnh Ninh Thuận
Điện thoại: 0259 3824509; Email: pkdkthaihoa@gmail.com
3. Quy mô: ……. giường bệnh.
II. TỔ CHỨC:
1. Hình thức tổ chức1:..............................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Cơ cấu tổ chức2: ..................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
II. NHÂN SỰ:
1. Danh sách người chịu trách nhiệm chuyên môn, trưởng khoa, phòng, bộ
phân chuyên môn:

Thời gian Tên Vị trí

Số chứng Phạm vi
đăng ký làm khoa, chức
Họ và chỉ hành hoạt động
TT việc tại cơ sở phòng, danh
tên nghề chuyên
KBCB (ghi cụ bộ phận được bổ
KBCB môn
thể) CM nhiệm

2. Danh sách người hành nghề

1
Ghi cụ thể tên hình thức tổ chức theo quy định tại Điều 22 Nghị định
2
Ghi rõ tên các khoa (Khoa lâm sàng, khoa cận lân sàng), phòng, bộ phân chuyên môn của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh
 Số chứng chỉ Phạm vi hoạt Thời gian đăng ký Vị trí
TT Họ và tên hành nghề động chuyên làm việc tại cơ sở chuyên
KBCB môn KBCB (ghi cụ thể) môn

3. Danh sách người làm việc

Thời gian đăng ký làm

Văn bằng
TT Họ và tên việc tại cơ sở KBCB Vị trí làm việc
chuyên môn
(ghi cụ thể)

IV. THIẾT BỊ Y TẾ

Hãng Năm Tình

Tên Ký hiệu Xuất Số Ghi
TT sản sản trạng sử
thiết bị (MODEL) xứ lượng chú
xuất xuất dụng (%)

IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT:

1. Tổng diện tích mặt bằng: ....................................................................................
2. Tổng diện tích xây dựng: ...............................................................................
3. Kết cấu xây dựng nhà: ........................................................................................
.................................................................................................................................
4. Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh (đối với bệnh viện):
.................................................................................................................................
5. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng
bệnh:
.................................................................................................................................
6. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (liệt kê cụ thể): .........................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
7. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải: ..................................................................................................
.................................................................................................................................
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
8. An toàn bức xạ: ..................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
9. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy:........................................................................................
.................................................................................................................................
b) Khí y tế: ..............................................................................................................
.................................................................................................................................
c) Máy phát điện: ....................................................................................................
d) Thông tin liên lạc: ..............................................................................................
.................................................................................................................................
10. Cơ sở vật chất khác (nếu có): ...........................................................................
...............................................................

NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CMKT

(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)