Journal Reading

Etiology and Management of Nasopharyngeal Hemorrhage After

Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma

Disusun Oleh :
Maisaroh
Meisya Putri Lutfiska
Shatri Pat Halawiyah
Rigandi Taufik
Winda Amalia Putri

Pembimbing :
dr. Harianto, Sp.T.H.T-K.L, Subsp.Onk(K)
dr. Ariman Syukri, Sp.T.H.T-K.L
dr. Asmawati Adnan, Sp.T.H.T-K.L
dr. Loriana Ulfa, Sp.T.H.T-K.L
dr. Ibrahim Irsan Nasution, Sp.T.H.T-K.L, Subsp.Onk(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
2023
 Cancer Management and Research

ISSN: (Print) (Online) Journal homepage: https://www.tandfonline.com/loi/dcmr20

Etiology and management of nasopharyngeal

hemorrhage after radiotherapy for
nasopharyngeal carcinoma

Jiabin Zhan, Shuai Zhang, Xin Wei, Yihui Fu & Jing Zheng

To cite this article: Jiabin Zhan, Shuai Zhang, Xin Wei, Yihui Fu & Jing Zheng (2019) Etiology
and management of nasopharyngeal hemorrhage after radiotherapy for nasopharyngeal
carcinoma, Cancer Management and Research, , 2171-2178, DOI: 10.2147/CMAR.S183537

To link to this article: https://doi.org/10.2147/CMAR.S183537

© 2019 Zhan et al. This work is published

and licensed by Dove Medical Press Limited

Published online: 19 Jan 2023.

Submit your article to this journal

Article views: 51

View related articles

View Crossmark data

Citing articles: 9 View citing articles

Full Terms & Conditions of access and use can be found at

https://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=dcmr20
Cancer Management and Research
Open Access Full Text Article
Etiology and management of nasopharyngeal
hemorrhage after radiotherapy for
nasopharyngeal carcinoma
Jiabin Zhan 1,*
Shuai Zhang 2,*
Xin Wei 1
Yihui Fu 3
Jing Zheng 1
1
Department of Otolaryngology,
Hainan General Hospital, Haikou
570311, Hainan, China; 2Department
of Radiation Oncology, Hainan
General Hospital, Haikou 570311,
Hainan Province, China; 3Department
of Respiratory Medicine, Hainan
General Hospital, Haikou 570311,
Hainan Province, China
*These authors contributed equally to
this work
Correspondence: Shuai Zhang
Department of Radiation Oncology,
Hainan General Hospital, No. 19 Xiuhua
Road, Xiuying District, Haikou 570311,
Hainan Province, China
Tel +86 138 7642 8968
Email 46370976@qq.com
Xin Wei
Department of Otolaryngology, Hainan
General Hospital, No. 19 Xiuhua Road,
Xiuying District, Haikou 570311, Hainan,
China
Tel +86 130 1629 6267
Email hnweking@sina.com
submit your manuscript | www.dovepress.com
Dovepress
http://dx.doi.org/10.2147/CMAR.S183537
Dovepress
open access to scientific and medical research
O r i g i n a l R e s e a rc h
This article was published in the following Dove Medical Press journal:
Cancer Management and Research
Objective: To analyze the etiology of nasopharyngeal hemorrhage after radiotherapy for naso-
pharyngeal carcinoma (NPC) and evaluate the relevant management and rescue approaches.
Methods: Seventeen cases of nasopharyngeal hemorrhage caused by radiotherapy of NPC,
treated between January 2015 and March 2018, were retrospectively analyzed to study the
etiology of nasopharyngeal hemorrhage. The management and rescue strategies, including
anterior and posterior nostril packing, endoscopic nasopharynx electrocoagulation, and digital
subtraction angiography embolization, were assessed for their effectiveness.
Results: Nasopharynx hemorrhage after radiotherapy of NPC was mainly associated with
erosion of the internal carotid artery or maxillary artery by the tumor. Among the 17 cases, 11
patients were treated by digital subtraction arterial angiography embolization, and 3 were treated
by endoscopic nasopharynx electrocoagulation. Overall, 13 patients survived, while 4 died.
Conclusion: Anterior and posterior nostril packing, endoscopic nasopharynx electrocoagulation,
and digital subtraction angiography embolization are suitable for treating nasopharyngeal hem-
orrhage. However, effective hemostasis depends on early identification of the bleeding vessels.
Keywords: nasopharyngeal carcinoma (NPC), nasopharyngeal hemorrhage, radiotherapy,
prognosis
Introduction
Nasopharyngeal carcinoma (NPC) is the most common head and neck cancer in
southern China, affecting 30 out of 100,000 people. It is usually diagnosed with a high
degree of malignancy and consequently leads to >34,000 deaths annually.1 Currently,
the primary treatment modality for NPC is radical radiation therapy, with chemotherapy
as an auxiliary option. Although radiotherapy has evolved from two-dimensional radio-
therapy to intensity-modulated radiation therapy (IMRT), which has improved local
control rates and minimized adverse effects on surrounding healthy tissue, radiation
complications are frequently observed. These include xerostomia, sinusitis, temporal
lobe necrosis, cranial nerve palsy, and brainstem damage.2 In addition, radiation arte-
ritis with carotid stenosis, especially nasopharyngeal hemorrhage, also occurs often.3
The vascular injury resulting from radiation is believed to be a significant cause of
bleeding after radiation treatment for NPC.4 Multiple factors may be involved, including
local hypoxia, vascular remodeling, inflammatory infection, nasopharyngeal and nasal
dysfunction, dry mucous membranes, tumor recurrence, and malnutrition.5 Nasopha-
ryngeal hemorrhage represents a particular subtype of epistaxis after radiotherapy for
NPC, described as a sudden hemorrhage of >100 mL or continuous bleeding of more
than 300 mL in the nasopharyngeal area within a short period.6 The condition is usu-
Cancer Management and Research 2019:11 2171–2178 2171
© 2019 Zhan et al. This work is published and licensed by Dove Medical Press Limited. The full terms of this license are available at https://www.dovepress.com/terms.
php and incorporate the Creative Commons Attribution – Non Commercial (unported, v3.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). By accessing the work
you hereby accept the Terms. Non-commercial uses of the work are permitted without any further permission from Dove Medical Press Limited, provided the work is properly attributed. For
permission for commercial use of this work, please see paragraphs 4.2 and 5 of our Terms (https://www.dovepress.com/terms.php).
Zhan et al Dovepress

ally dangerous and critical, with many complications, and
the reported mortality rate has varied from 35.7% to 100%.7
There are no standard treatment methods for significant
bleeding after radiotherapy, and bleeding-related factors
should be avoided. Various hemostasis strategies are available,
including packing of the anterior and posterior nostrils, apply-
ing the nasal cavity balloon, carotid artery ligation, and vas-
cular interventional embolization. In the past five years, >800
new cases of NPC have been treated in our clinic every year.
In the present study, we retrospectively analyzed the etiologi-
cal factors of nasopharyngeal hemorrhage after radiotherapy
for NPC and evaluated the management protocols to provide
insight into improving the effectiveness of the treatments.
Materials and methods
Ethical statement and patient selection
This study was approved by the Ethics Committee of Hainan
General Hospital, Haikou, China, and conducted in accor-
dance with the Declaration of Helsinki. Written informed
consent was obtained from each patient. The 17 patients
included in this study were treated for nasopharyngeal hem-
orrhage after radiation treatment for NPC in Hainan General
Hospital, China, from January 2015 to March 2018.
Management of nasopharyngeal
hemorrhage
Upon the emergence of nasopharyngeal hemorrhage, the
upper airway patency was ensured. The blood and blood
clots in the throat were timely removed with a bedside mucus
suction device to prevent tracheal obstruction. Meanwhile,
single- or dual-chamber balloons, which were inflated with
10–15 mL of air or water, were used to fill the nasopharynx to
control the bleeding. If the bleeding continued, nasal packing
Endotracheal intubation was performed in an emergency that
the patients presented respiratory abnormality, which might
be caused by insufficient blood clot removal under condi-
tions of restricted jaw opening and poor throat emission. A
tracheotomy was performed when endotracheal intubation was
infeasible. After the airway patency was ensured and bleeding
controlled by using a single or double-lumen balloon tampon-
ade, the patients were sent to the interventional room for DSA
to further clarify the bleeding site and bleeding artery, which
were eventually treated with selective vascular embolization.
Endoscopic nasopharynx electrocoagulation hemostasis was
generally not recommended for patients with nasopharyngeal
hemorrhage after radiotherapy for NPC.
The treatment was considered effective if the active
bleeding decreased or stopped, and hemorrhage symptoms
disappeared within 72 hours.
Results
Physical and clinical characteristics of the
patients
A total of 17 patients with nasopharyngeal hemorrhage
after radiation treatment of NPC were included in this
study, and their clinical characteristics are summarized
in Table 1. The majority of these patients had stage III or
IV NPC, which was classified according to the seventh
edition of American Joint Committee on Cancer TNM
classification. In the 17 patients, 10 cases received 1
course of radiotherapy, 7 cases received two courses of
radiotherapy, and all patients had not undergone surgical
Table 1 Physico-pathological characteristics of NPC patients
Characteristic Category Patients (n)

with Vaseline gauze was performed to fill the anterior nares. Age (years) Median 62
Range 46–75
In cases with a large amount of blood loss, intravenous access
Bleeding time (months) Median 31
was established to meet the potential needs for intravenous Range 6–96
fluids and blood transfusion. Bleeding time (hours) Median 1.5
Rescue and management approaches were chosen Range 1–3
Sex, n (%) Male 12 (70.6)
appropriately to the clinical conditions and the bleeding rate. Female 5 (29.4)
Patients with a small amount or continuous bleeding and Radiotherapy courses, n (%) 1 10 (58.8)
bleeding point identified by nasal endoscopy were treated in 2 7 (41.2)
Clinical stage, n (%) II 2 (11.8)
the emergency with endoscopic nasopharynx electrocoagula-
III 5 (29.4)
tion under general anesthesia. Patients with an unidentifiable IV 10 (58.8)
bleeding point, due to an urgent medical condition or limited Anemia, n (%) <120 g/l 12 (70.6)
diagnostic options, underwent selective digital subtraction <60 g/L 3 (17.6)
angiography (DSA) to identify the bleeding vessel. Hemor- Mouth opening, n (%) Limited 14 (82.4)
Normal 3 (17.6)
rhage in the external carotid artery was controlled by selective Distant metastases, n (%) Yes 3 (17.6)
vascular embolization using a stainless steel coil, while bleed- No 14 (82.4)
ing from the internal carotid artery was managed using a stent. Abbreviation: NPC, nasopharyngeal carcinoma.

2172 submit your manuscript | www.dovepress.com Cancer Management and Research 2019:11
Dovepress
Dovepress Zhan et al

resection. Among them, 3 cases were treated by two-
dimensional radiotherapy and 14 cases were treated by
IMRT. The nasopharynx dose was 68–72 Gy, the cervical
metastatic lymph node was 64–70 Gy, the high-risk area
was 60–62 Gy, and the low-risk area was 54–56 Gy. 13
(76.5%) presented with extensive erosion and necrosis
in the nasopharyngeal tissue, with necrotic tissue located
mostly adjacent to the posterior wall. These patients also
exhibited extensive skull base destruction and sinusitis
according to computed tomography (CT) scan performed at
admission (Table 2). Fourteen patients had varying degrees
of difficulty in opening their mouths, with an average gap
of 2.35 cm and a minimum gap of 0.5 cm. Nasal discharge
accompanied with oral or nasal odor was noted in 14 cases
about two weeks before the occurrence of nasopharyngeal
hemorrhage. Ten patients (58.8%) complained of recur-
rent headaches, including six cases with occipital pain, 2
cases with frontal pain, and two cases with palatal pain.
Also, 6 patients (35.3%) suffered repeated nasal bleeding
before nasopharyngeal hemorrhage. Of the 17 patients,
15 (88.2%) had unilateral illness, whereas the other 2 had
bilateral hemorrhage (Table 3). The cumulative total blood

Table 2 Imaging of skull base bone destruction

Number Bone destruction in the Bone destruction in the Bone destruction in the Bone destruction
sphenoid bone slope area basal part of sphenoid bone petrous part of temporal bone of occipital bone
1 Yes No No No
2 Yes No No No
3 Yes Yes No No
4 No No Yes Yes
5 Yes No No No
6 No No No Yes
7 No Yes No No
8 No No Yes Yes
9 No No No No
10 No Yes No No
11 Yes No No No
12 No No Yes No
13 Yes No No No
14 No Yes No No
15 No No Yes No
16 Yes No No No
17 No No Yes No

Table 3 The features of 17 NPC patients with nasopharyngeal hemorrhage

Number Difficulty Pre-bleeding symptoms Hemoglobin level on Nasal hemorrhage
in opening Stench from Recurrent A few nosebleeds hospitalization (g/L) Unilateral Bilateral
mouth mouth and nose headache one week before
1 No Yes Yes Yes 83 Yes No
2 No Yes No No 125 Yes No
3 Yes Yes No No 105 Yes No
4 Yes Yes Yes Yes 74 No Yes
5 Yes No Yes No 112 Yes No
6 Yes No Yes No 43 Yes No
7 Yes Yes Yes No 133 Yes No
8 Yes Yes No Yes 89 Yes No
9 Yes No Yes No 97 Yes No
10 Yes Yes No No 101 Yes No
11 Yes Yes Yes Yes 79 Yes No
12 Yes No No Yes 56 No Yes
13 Yes Yes Yes No 67 Yes No
14 Yes Yes No No 110 Yes No
15 No Yes Yes No 104 Yes No
16 Yes No No No 112 Yes No
17 Yes Yes Yes Yes 51 Yes No
Abbreviation: NPC, nasopharyngeal carcinoma.

Cancer Management and Research 2019:11 submit your manuscript | www.dovepress.com

2173
Dovepress
Zhan et al Dovepress

loss ranged between 300 and 4,000 mL. All the clinical data
and results are summarized in Tables 4 and 5.
Origin and treatment of the
nasopharyngeal hemorrhage
Among the 17 cases, sphenopalatine artery bleeding was
found in two patients, and posterior nasal septal artery bleed-
ing was identified in one patient. These three patients were
treated by endoscopic nasopharyngeal electrocoagulation
and hemostasis.
Eleven patients were treated by digital subtraction arterial
angiography embolization. These included seven patients
with bleeding sites on the external carotid artery branches,
such as intra-maxillary arteries, facial arteries, and ascend-
ing pharyngeal artery (Figures 1–4), 2 patients with vascular
hemorrhage caused by internal carotid artery stenosis, and

Table 4 Demographics and outcomes of 17 NPC patients with nasopharyngeal hemorrhage

Number Sex Age Nasopharyngeal The time Clinical RNPC for Therapy Affected Survival
(years) features under of massive stage two-stage artery
endoscope hemorrhage radiotherapy
after
radiotherapy
(years)
1 F 46 OR 0.5 IVa Yes NP + EE SA Alive
2 M 49 OR 2 III Yes NP BOECA Alive
3 M 63 OR 3 II No NP ROICA Alive
4 M 75 OR 0.75 IVa Yes NP undefined DLBS
5 F 58 MN 3 IVa Yes NP BOECA Alive
6 M 59 OR 1 IVa Yes NP + TR undefined DLB
7 F 66 No 8 III No NP POICA Alive
8 M 57 OR 4 III No NP + TR undefined DLB
9 M 64 No 3 III No NP BOECA Alive
10 M 52 OR 6 IVa No NP + EE PNSA Alive
11 M 65 MN 2 III No NP BOECA Alive
12 M 69 OR 4 Iva No NP POICA MODS
13 F 62 No 2 IVa No NP BOECA Alive
14 M 73 OR 2 IVa No NP + EE SA Alive
15 M 56 MN 3 II No NP BOECA Alive
16 M 74 No 0.5 IVa Yes NP ROICA Alive
17 F 61 OR 1 IVa Yes NP BOECA Alive
Abbreviations: DLB, died of loss of blood; DLBS, died of loss of blood and suffocation; IMA, internal maxillary artery; NP, nasal packing; NPC, nasopharyngeal carcinoma;
TR, tracheostomy; APS, the arteriae pharyngea ascendens of the external carotid artery; EE, endoscopic electrocoagulation; POICA, pseudoaneurysm of internal carotid
artery; OR, osteoradionecrosis; MN, member necrosis; RNPC, recurrent nasopharyngeal carcinoma; SA, sphenopalatine artery; DSA, digital subtraction angiography; PNSA,
posterior nasal septum artery; BOECA, branch of external carotid artery; ROICA, rupture of internal carotid artery; MODS, multiple organ dysfunction.

Table 5 Clinical characteristics of 10 NPC patients with just 1 course of RT

Number Sex Age Stage Skull base erosion GTV volume of the RT dose GTV Vol Chemotherapy
(years) at diagnosis primary cancer (cm3) >105% (cm3) manner
1 M 63 II No 50.6 70 Gy/30F 20.1 None
2 F 66 III Yes 88.9 70 Gy/32F 29.8 C+A
3 M 57 III Yes 135.6 70 Gy/32F 91.5 C+A
4 M 64 III No 87.4 70 Gy/31F 72.5 Cc
5 M 52 IVa Yes 107.9 70 Gy/32F 67.2 C+A
6 M 65 III Yes 62.7 70 Gy/31F 28.1 C+A
7 M 69 IVa Yes 165.8 70 Gy/35F 94.2 C+A
8 F 62 IVa Yes 145.6 70 Gy/32F 99.2 C+A
9 M 73 IVa Yes 107.2 70 Gy/32F 71.1 C+A
10 M 56 II No 49.2 69 Gy/30F 39.6 None
Notes: Concurrent chemotherapy program consisted of cisplatin; the adjuvant chemotherapy program consisted of cisplatin and 5-fluorouracil.
Abbreviations: GTV, gross tumor volume; KDI, keep doing irrigation; NPC, nasopharyngeal carcinoma; ODI, occasionally doing irrigation; RT, radiotherapy; TCM,
traditional Chinese medicine; C+A, concurrent + adjuvant; Cc, concurrent chemotherapy.

2174 submit your manuscript | www.dovepress.com Cancer Management and Research 2019:11
Dovepress
Dovepress Zhan et al

two patients with hemorrhage resulting from the rupture of a
pseudoaneurysm in the internal carotid artery (Figures 5 and
6). The bleeding sites were identified by the bilateral exter-
nal carotid artery and internal carotid artery angiography in
which the contrast-enhanced Seldinger technique was used to
percutaneously puncture the right femoral artery with a 4F or
5F Cobra catheter or a multipurpose catheter. Embolization
approaches were chosen based on the results of angiography.
External carotid artery branches were embolized with a steel
coil alone, a steel coil plus gelatin sponge, or a steel coil
together with polyvinyl alcohol particles. Internal carotid
artery embolization was achieved using a removable balloon
with a closed-cell stent. Eight (72.7%) of these 11 patients
underwent single intervention, 2 patients received a double
intervention and one required triple intervention. After inter-
ventional treatment, 81.8% (9/11) of patients had bilateral
maxillofacial pain, pharyngeal numbness, and difficulties in
opening the mouth. The symptoms improved significantly
after hormone-assisted treatment for half a month and had
entirely resolved after one month.
Patient outcomes
Thirteen of the 17 patients were successfully rescued, whereas
four died. Six months of follow-up in the 13 surviving

Figure 1 External carotid artery angiogram showing the bleeding sites on the Figure 2 Post-embolization internal maxillary artery angiograms revealing total
internal maxillary artery (indicated by the arrow). occlusion of the artery (indicated by the arrow).

Cycles of Trismus before the Hypertension Diabetic Use of Nasopharynx Use of Surgical
chemotherapy incidence of bleeding TCM irrigation brachytherapy intervention
None Yes Yes No No None No No
4 Yes No Yes No KDI No No
4 Yes No No No None No No
2 Yes No Yes No KDI No No
5 Yes Yes No No ODI No No
4 Yes Yes No No ODI No No
6 Yes No Yes No None No No
6 Yes No No No ODI No No
6 Yes Yes Yes No None No No
None No No No No None No No

Cancer Management and Research 2019:11 submit your manuscript | www.dovepress.com

2175
Dovepress
Zhan et al
Figure 3 External carotid artery branch angiogram showing the bleeding sites on
ascending pharyngeal artery (indicated by the arrow).
Note: L= blood vessel on the left.
Figure 4 Post-embolization ascending pharyngeal artery angiogram revealing total
occlusion of the artery (indicated by the arrow).
Note: L= blood vessel on the left.
patients showed no recurrence of hemorrhage. Of the four
patients who died, 2 patients died of hemorrhagic shock, and
1 died of suffocation resulting from the blocking of the airway
by blood clots. The fourth patient had blood clots blocking the
airway after the hemorrhage but was saved by an emergency
2176 submit your manuscript | www.dovepress.com
Dovepress
Dovepress
Figure 5 Right lateral internal carotid artery angiogram showing radiation arteritis
with pseudoaneurysm (indicated by the arrow).
Note: RCCA=right common carotid artery.
Figure 6 Vascular imaging of the pseudoaneurysm after 3D reconstruction
(indicated by the arrow).
tracheotomy. The patient was then sent to the interventional
theater for emergency digital subtraction angiography
embolization and transferred to the intensive care unit for
postoperative treatment. The patient subsequently died due
to systemic multiple organ failure. The clinical stages of all
Cancer Management and Research 2019:11
Dovepress
four deaths were relatively late, with one in stage III and the
other three in stage IV.
Discussion
While radical radiotherapy represents the primary and most
effective approach to treat NPC, the adverse effect of radia-
tion on the adjacent healthy tissues remains to be resolved.
Nasopharyngeal bleeding can be caused by tumor ulceration,
necrosis, shedding, or mucosal hyperemia during radio-
therapy.8 In the present study, 17 cases of nasopharyngeal
hemorrhage after radiation treatment for NPC were collec-
tively reviewed, and the rescue and management strategies
were discussed.
Multiple physico-pathological factors contribute to
nasopharyngeal hemorrhage. Patients of older age, with
advanced disease, or who receive higher irradiation doses
are more likely to develop nasopharyngeal bleeding after
radiotherapy.9 Among the 17 patients recruited in this study,
only two had stage II NPC, whereas 5 and 10 patients had
stage III and IV disease, respectively. Nasopharyngeal
hemorrhage is also associated with repeated radiotherapy,
which is the major treatment for recurrent NPC.10 Among
the complications of radiotherapy for NPC, nasopharyngeal
hemorrhage was reported to account for 77.8%.11 Spreading
more extensively in the skull base than the primary tumor,
recurrent NPC requires an increased irradiation area and
dose, which cause more damage to the surrounding tissues
and increase the chance of nasopharyngeal hemorrhage.
Consistently, in this study, seven patients suffered from recur-
rent NPC and underwent a second course of radiotherapy. In
addition, fibrosis of the nasopharyngeal-cranial base tissue
after radiotherapy increases the brittleness of blood vessels
and hampers tissue repair, triggering long-term ulceration
and necrosis.12 Patients with NPC may have nasal and naso-
pharyngeal mucosal atrophy after radiotherapy, resulting
in reduced mucus production and dryness of the mucous
membranes. Furthermore, radiotherapy destroys the motor
function of the nasal and nasopharyngeal cilia and weakens
the self-cleaning of the nasal cavity and nasopharynx. This
increases the occurrence of radiotherapy-induced rhinosinus-
itis and retention of the nasopharyngeal secretions, leading
to infections and inflammation, which are associated with
damage to the nasopharynx.13 Extensive tissue necrosis and
erosion of the skull base bone result in the exposure and
loss of major blood vessels in the nasopharynx, thereby
causing potentially fatal hemorrhage. Moreover, the blood
vessels may not be effectively repaired and occluded after the
Cancer Management and Research 2019:11
Zhan et al
removal, by radiotherapy, of NPC cells that invade the blood
vessels, causing spontaneous rupture and heavy bleeding.14
A shorter incubation period has been reported previously
in patients of older age, with advanced disease, or repetitive
irradiation.15 Among the 17 patients included in this study,
nasopharyngeal hemorrhage occurred between 6 months
and 8 years after radiotherapy, suggesting that NPC patients
treated by radiotherapy need to remain alert to nasal bleeding
over a long period. This is of importance despite advances
in radiotherapy technologies that have reduced the local
residual rate of NPC and the complications of radiotherapy
and improved the efficacy of radiotherapy.16 Stereotactic
radiosurgery and adaptive IMRT have been reported to
increase the chance of nasopharyngeal hemorrhage, while
both reduce the local residual rate of NPC and the occurrence
of complications.17
The amount of hemorrhage after nasopharyngeal radio-
therapy ranges from dozens to thousands of milliliters, and
massive hemorrhage can be lethal within a short period.
The likelihood of post-radiotherapy nasopharyngeal hemor-
rhage in patients with NPC can be assessed by the rate and
frequency of symptomatic bleeding and the CT imaging
results, which indicate the extent of damage to the naso-
pharynx and skull base. Patients with frequent or increased
symptomatic nasal or oral bleeding, or CT images showing
nasopharynx–skull base damage involving the adjacent blood
vessels, require close observation and easy accessibility to
rescue equipment. In the management of nasopharyngeal
hemorrhage, maintaining upper airway patency is critical.
Mucus suction, endotracheal intubation, and tracheotomy are
approaches of choice depending on the upper airway patency.
Once the bleeding sites are identified, anterior and posterior
nostril packing, endoscopic nasopharynx electrocoagulation,
and digital subtraction angiography embolization can be
performed to stop the nasopharyngeal bleeding.
In summary, post-radiotherapy nasopharyngeal hemor-
rhage is often caused by erosion of the internal carotid artery
and maxillary artery. Anterior and posterior nostril packing,
endoscopic nasopharynx electrocoagulation, and digital sub-
traction angiography embolization are effective approaches
for managing nasopharyngeal hemorrhage.
Acknowledgment
This study was supported by the Natural Science Foundation
of Hainan Province, China (No. 818MS130). The authors
thank all the patients and the research staff for their contribu-
tions to this project.
submit your manuscript | www.dovepress.com
2177
Dovepress
Zhan et al
Disclosure
The authors report no conflicts of interest in this work.
References
1. Zhang S, Zhou L, Huang X, Lin S. A retrospective study of concurrent
chemoradiotherapy plus S-1 adjuvant chemotherapy on curative effect
for treatment of patients with N3 stage nasopharyngeal carcinoma.
Cancer Manag Res. 2018;10:1705–1711.
2. Zhang S, Lin S, Hu L. Lobaplatin combined with docetaxel neo-
adjuvant chemotherapy followed by concurrent lobaplatin with
intensity-modulated radiotherapy increases the survival of patients with
high-risk lymph node positive nasopharyngeal carcinoma. J BUON.
2016;21(1):161–167.
3. Kane MF, Loda M, Gaida GM, et al. Methylation of the hMLH1 pro-
moter correlates with lack of expression of hMLH1 in sporadic colon
tumors and mismatch repair-defective human tumor cell lines. Cancer
Res. 1997;57(5):808.
4. Cheng KM, Chan CM, Cheung YL, et al. Endovascular treatment of
radiation-induced petrous internal carotid artery aneurysm present-
ing with acute haemorrhage. A report of two cases. Acta Neurochir.
2001;143(4):351–356.
5. Cheng K-Y, Lee K-W, Chiang F-Y, Ho K-Y, Kuo W-R. Rupture of
radiation-induced internal carotid artery pseudoaneurysm in a patient with
nasopharyngeal carcinoma--spontaneous occlusion of carotid artery due to
long-term embolizing performance. Head Neck. 2008;30(8):1132–1135.
6. Chen H-Y, Ma X-M, Bai Y-R. Repeated massive epistaxis after re-
irradiation in recurrent nasopharyngeal carcinoma. Contemp Oncol.
2014;18(5):371–376.
7. Agulnik M, Epstein JB. Nasopharyngeal carcinoma: current man-
agement, future directions and dental implications. Oral Oncol.
2008;44(7):617–627.
Cancer Management and Research
Publish your work in this journal
Cancer Management and Research is an international, peer-reviewed
open access journal focusing on cancer research and the optimal use of
preventative and integrated treatment interventions to achieve improved
outcomes, enhanced survival and quality of life for the cancer patient.
The manuscript management system is completely online and includes
Submit your manuscript here: https://www.dovepress.com/cancer-management-and-research-journal
2178 submit your manuscript | www.dovepress.com
Dovepress
Dovepress
8. Mok JS, Marshall JN, Chan M, van Hasselt CA. Percutaneous embo-
lization to control intractable epistaxis in nasopharyngeal carcinoma.
Head Neck. 21(3):211–216.
9. Wang CC. Re-irradiation of recurrent nasopharyngeal carcinoma-
-treatment techniques and results. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1987;13(7):953–956.
10. Han F, Zhao C, Huang S-M, et al. Long-term outcomes and prognostic
factors of re-irradiation for locally recurrent nasopharyngeal carci-
noma using intensity-modulated radiotherapy. Clin Oncol. 2012;24(8):
569–576.
11. Tokuuye K, Akine Y, Sumi M, et al. Reirradiation of brain and skull
base tumors with fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1998;40(5):1151–1155.
12. Kodani N, Yamazaki H, Tsubokura T, et al. Stereotactic body radia-
tion therapy for head and neck tumor: disease control and morbidity
outcomes. J Radiat Res. 2011;52(1):24–31.
13. Qiu S, Lu J, Zheng W, et al. Advantages of intensity modulated radio-
therapy in recurrent T1-2 nasopharyngeal carcinoma: a retrospective
study. BMC Cancer. 2014;14(1):797.
14. Wong GKC, Chan KK, Yu SCH, Tsang RKY, Poon WS. Treatment of
profuse epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma.
ANZ J Surg. 2007;77(4):270–274.
15. Elden L, Montanera W, Terbrugge K, Willinsky R, Lasjaunias P,
Charles D. Angiographic embolization for the treatment of epistaxis:
a review of 108 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;111(1):
44–50.
16. Low YM, Goh YH. Endovascular treatment of epistaxis in patients
irradiated for nasopharyngeal carcinoma. Clin Otolaryngol Allied Sci.
2003;28(3):244–247.
17. Dhanachai M, Kraiphibul P, Dangprasert S, et al. Fractionated stereo-
tactic radiotherapy in residual or recurrent nasopharyngeal carcinoma.
Acta Oncol. 2007;46(6):828–833.
Dovepress
a very quick and fair peer-review system, which is all easy to use. Visit
http://www.dovepress.com/testimonials.php to read real quotes from
published authors.
Cancer Management and Research 2019:11
 Etiologi dan Penatalaksanaan Perdarahan Nasofaring

Setelah Radioterapi untuk Karsinoma Nasofaring

Tujuan : Untuk menganalisis etiologi perdarahan nasofaring setelah radioterapi pada

Karsinoma Nasofaring (KNF) dan mengevaluasi manajemen dan terapi yang relevan

Metode : Tujuh belas kasus perdarahan nasofaring yang disebabkan oleh radioterapi
KNF, yang diobati antara Januari 2015 dan Maret 2018, dianalisis secara retrospektif
untuk mempelajari etiologi perdarahan nasofaring. Strategi penatalaksanaan dan
penyelamatan, termasuk packing lubang hidung anterior dan posterior, elektrokoagulasi
nasofaring endoskopi, dan embolisasi angiografi subtraksi digital, dinilai efektivitasnya

Hasil : Perdarahan nasofaring setelah radioterapi KNF terutama berhubungan dengan

erosi pada arteri karotis interna atau arteri maksilaris oleh tumor. Di antara 17 kasus, 11
pasien diobati dengan embolisasi angiografi arteri subtraksi digital, dan 3 pasien diobati
dengan elektrokoagulasi nasofaring endoskopi. Secara keseluruhan, 13 pasien selamat,
sementara 4 orang meninggal

Kesimpulan : Packing lubang hidung anterior dan posterior, elektrokoagulasi

nasofaring endoskopi, dan embolisasi angiografi subtraksi digital cocok untuk
mengobati perdarahan nasofaring. Namun, hemostasis yang efektif bergantung pada
identifikasi dini pembuluh darah yang berdarah

Kata kunci : Karsinoma nasofaring (KNF), perdarahan nasofaring, radioterapi,

prognosis
Pendahuluan

Karsinoma Nasofaring (KNF) adalah kanker kepala dan leher yang paling umum
di Tiongkok bagian selatan, menyerang 30 dari 100.000 orang. Biasanya didiagnosis
dengan keganasan tingkat tinggi dan akibatnya menyebabkan >34.000 kematian setiap
tahunnya.1 Saat ini, modalitas pengobatan utama untuk KNF adalah terapi radiasi
radikal, dengan kemoterapi sebagai pilihan tambahan. Meskipun radioterapi telah
berevolusi dari radio dua dimensi dibandingkan dengan Terapi Radiasi Termodulasi
Intensitas (TRTI), yang telah meningkatkan tingkat pengendalian lokal dan
meminimalkan efek buruk pada jaringan sehat di sekitarnya, komplikasi radiasi sering
kali diamati. Ini termasuk xerostomia, sinusitis, nekrosis lobus temporal, kelumpuhan
saraf kranial, dan kerusakan batang otak.2 Selain itu, radiasi artritis dengan stenosis
karotis, terutama perdarahan nasofaring, juga sering terjadi.3 Cedera pembuluh darah
akibat radiasi diyakini menjadi penyebab signifikan perdarahan setelah pengobatan
radiasi untuk KNF.4 Beberapa faktor mungkin terlibat, termasuk hipoksia lokal,
remodeling vaskular, infeksi inflamasi, disfungsi nasofaring dan hidung, selaput lendir
kering, kekambuhan tumor, dan malnutrisi.5 Perdarahan Nasofaring mewakili subtipe
tertentu dari epistaksis setelah radioterapi untuk KNF, dideskripsikan sebagai
perdarahan tiba-tiba pada >100 mL atau perdarahan terus menerus lebih dari 300 mL di
daerah nasofaring dalam waktu yang singkat.6 Kondisi ini biasanya sangat berbahaya
dan kritis, dengan banyak komplikasi, dan angka kematian yang dilaporkan bervariasi
dari 35,7% hingga 100%.7 Tidak ada metode pengobatan standar untuk perdarahan
signifikan setelah radioterapi, dan faktor-faktor yang berhubungan dengan perdarahan
harus dihindari. Berbagai strategi hemostasis tersedia, termasuk packing lubang hidung
anterior dan posterior, penerapan balon rongga hidung, ligasi arteri karotis, dan
embolisasi intervensi vaskuler. Dalam lima tahun terakhir, >800 kasus baru KNF telah
dirawat di klinik peneliti setiap tahunnya. Dalam penelitian ini, peneliti secara
retrospektif menganalisis faktor etiologi perdarahan nasofaring setelah radioterapi untuk
KNF dan mengevaluasi protokol penatalaksanaan untuk memberikan wawasan dalam
meningkatkan efektivitas pengobatan.
Bahan dan Metode

Pernyataan Etis dan Pemilihan Pasien

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Rumah Sakit Umum Hainan, Haikou,
Tiongkok, dan dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Persetujuan tertulis
diperoleh dari setiap pasien. Ke-17 pasien yang termasuk dalam penelitian ini dirawat
karena perdarahan nasofaring setelah pengobatan radiasi untuk KNF di Rumah Sakit
Umum Hainan, Tiongkok, dari Januari 2015 hingga Maret 2018.

Penatalaksanaan Perdarahan Nasofaring

Ketika perdarahan nasofaring terjadi, patensi saluran napas bagian atas

dipastikan. Darah dan bekuan darah di tenggorokan dihilangkan tepat waktu dengan alat
penghisap lendir di samping tempat tidur untuk mencegah penyumbatan trakea.
Sementara itu, balon dengan ruang tunggal atau ganda, yang diisi dengan 10-15 mL
udara atau air, digunakan untuk mengisi nasofaring guna mengendalikan pendarahan.
Jika perdarahan terus berlanjut, dilakukan tampon hidung dengan kasa vaseline untuk
mengisi lubang hidung anterior. Dalam kasus dengan kehilangan darah dalam jumlah
besar, akses intravena dibuat untuk memenuhi potensi kebutuhan cairan intravena dan
transfusi darah.

Pendekatan penyelamatan dan penatalaksanaan dipilih sesuai dengan kondisi

klinis dan laju perdarahan. Pasien dengan perdarahan dalam jumlah kecil atau terus
menerus dan titik perdarahan yang diidentifikasi melalui endoskopi hidung dirawat
dalam keadaan darurat dengan elektrokoagulasi nasofaring endoskopi di bawah anestesi
umum. Pasien dengan titik perdarahan yang tidak dapat diidentifikasi, karena kondisi
medis yang mendesak atau pilihan diagnostik yang terbatas, menjalani angiografi
subtraksi digital selektif (ASDS) untuk mengidentifikasi pembuluh darah yang
berdarah. Perdarahan pada arteri karotis eksterna dikendalikan dengan embolisasi
vaskular selektif menggunakan koil baja tahan karat, sedangkan perdarahan dari arteri
karotis interna ditangani dengan menggunakan stent.
 Intubasi endotrakeal dilakukan dalam keadaan darurat dimana pasien
menunjukkan kelainan pernapasan, yang mungkin disebabkan oleh tidak cukupnya
pembuangan bekuan darah dalam kondisi pembukaan rahang terbatas dan emisi
tenggorokan yang buruk. Trakeotomi dilakukan ketika intubasi endotrakeal tidak dapat
dilakukan. Setelah patensi jalan napas dipastikan dan perdarahan dikontrol dengan
menggunakan tamponade balon lumen tunggal atau ganda, pasien dikirim ke ruang
intervensi untuk ASDS guna memperjelas lebih lanjut lokasi perdarahan dan arteri
perdarahan, yang akhirnya diobati dengan embolisasi vaskular selektif. Hemostasis
elektrokoagulasi nasofaring endoskopi umumnya tidak direkomendasikan untuk pasien
dengan perdarahan nasofaring setelah radioterapi untuk KNF.

Pengobatan dianggap efektif jika perdarahan aktif berkurang atau berhenti, dan
gejala perdarahan hilang dalam waktu 72 jam.

Hasil

Karakteristik Fisik dan Klinis Pasien

Sebanyak 17 pasien dengan perdarahan nasofaring setelah pengobatan radiasi

KNF dilibatkan dalam penelitian ini, dan karakteristik klinis mereka dirangkum
dalam Tabel 1. Mayoritas pasien ini memiliki KNF stadium III atau IV, yang
diklasifikasikan menurut edisi ketujuh dari KNF. Klasifikasi TNM Komite
Gabungan Amerika untuk Kanker. Pada 17 pasien, 10 kasus menerima 1 program
radioterapi, 7 kasus menerima dua program radioterapi, dan semua pasien belum
menjalani pembedahan reseksi.
Tabel 1 Karakteristik Fisiko-Patologis Pasien KNF

Karakteristik Kategori Pasien (n)

Usia (tahun) Median 62

Jangkauan 46–75
Waktu pendarahan (bulan) Median 31
Jangkauan 6–96
Waktu pendarahan (jam) Median 1.5
Jangkauan 1–3
Jenis Kelamin, n (%) Laki-Laki 12 (70.6)
Perempuan 5 (29.4)
Kursus Radioterapi, n (%) 1 10 (58.8)
2 7 (41.2)
Stadium Klinis, n (%) II 2 (11.8)
III 5 (29.4)
IV 10 (58.8)
Anemia, n (%) <120 gram/l 12 (70.6)
<60 gram/L 3 (17.6)
Pembukaan Mulut, n (%) Terbatas 14 (82.4)
Normal 3 (17.6)
Metastasis Jauh, n (%) Ya 3 (17.6)
Tidak 14 (82.4)

Diantaranya, 3 kasus ditangani dengan radioterapi dua dimensi dan 14 kasus

ditangani dengan TRTI. Dosis nasofaring adalah 68–72 Gy, kelenjar getah bening
metastatik serviks adalah 64–70 Gy, area risiko tinggi adalah 60–62 Gy, dan area
risiko rendah adalah 54–56 Gy. 13 (76,5%) mengalami erosi dan nekrosis yang luas
pada jaringan nasofaring, dengan jaringan nekrotik sebagian besar terletak
berdekatan dengan dinding posterior. Pasien-pasien ini juga menunjukkan kerusakan
dasar tengkorak yang luas dan sinusitis berdasarkan hasil CT scan yang dilakukan
saat masuk rumah sakit (Tabel 2). 14 pasien memiliki derajat yang berbeda-beda
dalam kesulitan membuka mulut, dengan rata-rata jarak 2,35 cm dan jarak minimal
0,5 cm. Keluarnya cairan dari hidung disertai bau mulut atau hidung tercatat pada
14 kasus sekitar dua minggu sebelum terjadinya perdarahan nasofaring. 10 pasien
(58,8%) mengeluh sakit kepala yang kambuh, termasuk 6 kasus dengan nyeri
oksipital, 2 kasus dengan nyeri frontal, dan 2 kasus dengan nyeri palatal. Selain itu,
6 pasien (35,3%) mengalami mimisan berulang sebelum perdarahan nasofaring.
Dari 17 pasien, 15 (88,2%) menderita penyakit unilateral, sedangkan 2 pasien
lainnya mengalami perdarahan bilateral (Tabel 3). Total darah yang hilang secara
kumulatif berkisar antara 300 – 4000 mL. Keseluruhan data klinis dan hasil
terangkum secara lengkap dalam Tabel 4 dan 5.

Tabel 2 Pencitraan Destruksi Tulang Dasar Tengkorak

No Destruksi tulang di Destruksi tulang di Destruksi tulang di Destruksi tulang di

daerah lereng bagian basal Tulang bagian petrous dari bagian Tulang
Tulang Sphenoid Sphenoid Tulang Temporal Oksipital

1 Ya Tidak Tidak Tidak

2 Ya Tidak Tidak Tidak

3 Ya Ya Tidak Tidak

4 Tidak Tidak Ya Ya

5 Ya Tidak Tidak Tidak

6 Tidak Tidak Tidak Ya

7 Tidak Ya Tidak Tidak

8 Tidak Tidak Ya Ya

9 Tidak Tidak Tidak Tidak

10 Tidak Ya Tidak Tidak

11 Ya Tidak Tidak Tidak

12 Tidak Tidak Ya Tidak

13 Ya Tidak Tidak Tidak

14 Tidak Ya Tidak Tidak

15 Tidak Tidak Ya Tidak

16 Ya Tidak Tidak Tidak

17 Tidak Tidak Ya Tidak

 Tabel 3 Gambaran 17 Pasien KNF dengan Perdarahan Nasofaring

No Kesulitan Gejala Pra-Perdarahan Kadar Pendarahan Hidung

dalam Hemoglo
membuka bin saat
Mulut Bau busuk Sakit kepala Mimisan Unilateral Bilateral
dari Mulut dan berulang rawat
satu minggu
Hidung inap
sebelumnya
(g/L)

1 Tidak Ya Ya Ya 83 Ya Tidak

2 Tidak Ya Tidak Tidak 125 Ya Tidak

3 Ya Ya Tidak Tidak 105 Ya Tidak

4 Ya Ya Ya Ya 74 Tidak Ya

5 Ya Tidak Ya Tidak 112 Ya Tidak

6 Ya Tidak Ya Tidak 43 Ya Tidak

7 Ya Ya Ya Tidak 133 Ya Tidak

8 Ya Ya Tidak Ya 89 Ya Tidak

9 Ya Tidak Ya Tidak 97 Ya Tidak

10 Ya Ya Tidak Tidak 101 Ya Tidak

11 Ya Ya Ya Ya 79 Ya Tidak

12 Ya Tidak Tidak Ya 56 Tidak Ya

13 Ya Ya Ya Tidak 67 Ya Tidak

14 Ya Ya Tidak Tidak 110 Ya Tidak

15 Tidak Ya Ya Tidak 104 Ya Tidak

16 Ya Tidak Tidak Tidak 112 Ya Tidak

17 Ya Ya Ya Ya 51 Ya Tidak

Asal dan Pengobatan Perdarahan Nasofaring

Di antara 17 kasus, perdarahan arteri sphenopalatina ditemukan pada 2

pasien, dan perdarahan arteri septum hidung posterior ditemukan pada 1 pasien.
Ketiga pasien ini adalah diobati dengan elektrokoagulasi nasofaring endoskopi dan
hemostasis.

11 pasien dirawat dengan embolisasi angiografi arteri subtraksi digital. Ini

termasuk tujuh pasien dengan lokasi perdarahan pada cabang arteri karotis eksternal
seperti arteri intra-maksila, arteri wajah, dan arteri ascenden. di arteri faring
(Gambar 1-4),
Tabel 4 Demografi dan hasil dari 17 pasien NPC dengan perdarahan nasofaring

No Seks Usia Fitur Waktu dari Stadium RKNF Terapi Terpengaruh Bertahan
Nasofaring pendarahan Klinis untuk dua pembuluh hidup
(tahun) masif tahap darah
di bawah
endoskopi setelah radioterapi
radioterapi
(tahun)

1 F 46 OR 0,5 IVa Ya NP +EE SA Hidup

2 M 49 OR 2 III Ya NP BOECA Hidup

3 M 63 OR 3 II Tidak NP ROICA Hidup

4 M 75 OR 0,75 IVa Ya NP Undefined DLBS

5 F 58 MN 3 IVa Ya NP BOECA Hidup

6 M 59 OR 1 IVa Ya NP+TR Undefined DLB

7 F 66 NO 8 III Tidak NP POICA Hidup

8 M 57 OR 4 III Tidak NP+TR Undefined DLB

9 M 64 NO 3 III Tidak NP BOECA Hidup

10 M 52 OR 6 IVa Tidak NP+EE PNSA Hidup

11 M 65 MN 2 III Tidak NP BOECA Hidup

12 M 69 OR 4 IVa Tidak NP POICA MODS

13 F 62 NO 2 IVa Tidak NP BOECA Hidup

14 M 73 OR 2 IVa Tidak NP+EE SA Hidup

15 M 56 MN 3 II Tidak NP BOECA Hidup

16 M 74 NO 0,5 IVa Ya NP ROICA Hidup

17 F 61 OR 1 IVa Ya NP BOECA Hidup

 Tabel 5 Karakteristik Klinis 10 pasien KNF dengan 1 pengobatan RT.

No Seks Usia Stadium Erosi dasar Volume Dosis RT Volume Cara

tengkorak GTV GTV Kemoterapi
(tahun) >105%
saat kanker
(cm3)
diagnosis primer
(cm3)

1 M 63 II Tidak 50.6 70 Gy/30F 20.1 Tidak ada

2 F 66 III Ya 88.9 70Gy/32F 29.8 C+A

3 M 57 III Ya 135.6 70Gy/32F 91.5 C+A

4 M 64 III Tidak 87.4 70Gy/31F 72.5 CC

5 M 52 IVa Ya 107.9 70Gy/32F 67.2 C+A

6 M 65 III Ya 62.7 70Gy/31F 28.1 C+A

7 M 69 IVa Ya 165.8 70Gy/35F 94.2 C+A

8 F 62 IVa Ya 145.6 70Gy/32F 99.2 C+A

9 M 73 IVa Ya 107.2 70Gy/32F 71.1 C+A

10 M 56 II Tidak 49.2 69Gy/30F 39.6 Tidak ada

2 pasien dengan perdarahan vascular akibat dari stenosis arteri karotis

internal dan 2 pasien dengan perdarahan akibat pecahnya pseudoaneurisma di arteri
karotis interna (Gambar 5 dan 6). Lokasi perdarahan diidentifikasi dengan angiografi
arteri karotis eksterna bilateral dan arteri karotis interna yang menggunakan teknik
Seldinger dengan kontras yang digunakan untuk menusuk arteri femoralis kanan secara
perkutan dengan kateter Cobra 4F atau 5F atau kateter serbaguna. Pendekatan
embolisasi dipilih berdasarkan hasil angiografi. Cabang arteri karotis eksterna
diembolisasi dengan kumparan baja saja, kumparan baja ditambah spons gelatin, atau
kumparan baja bersama dengan partikel polivinil alkohol. Embolisasi arteri karotis
interna dilakukan dengan menggunakan balon yang dapat dilepas dengan stent sel
tertutup. 8 (72,7%) dari 11 pasien ini menjalani intervensi tunggal, 2 pasien menerima
intervensi ganda dan satu pasien memerlukan intervensi rangkap tiga. Setelah
pengobatan intervensi, 81,8% (9/11) pasien mengalami nyeri maksilofasial bilateral,
mati rasa pada faring, dan kesulitan membuka mulut. Gejalanya membaik secara
signifikan setelah pengobatan dengan bantuan hormon selama setengah bulan dan
hilang sepenuhnya setelah satu bulan.
Hasil Pasien

13 dari 17 pasien berhasil diselamatkan, sedangkan 4 orang meninggal.

Gambar 1Angiogram arteri karotis eksterna Gambar 2Angiogram arteri maksilaris interna pasca-
menunjukkan lokasi perdarahan pada arteri embolisasi menunjukkan oklusi total arteri
maksilaris interna (ditunjukkan dengan panah). (ditunjukkan oleh panah).

Siklus Trismus sebelum Hipertensi Penderita Penggunaan Irigasi Penggunaa Bedah

Kemoterapi timbulnya Diabetes TCM Nasofaring Brakiterapi Intervensi
Perdarahan

Tidak ada Ya Ya Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak

4 Ya Tidak Ya Tidak KDI Tidak Tidak

4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak

2 Ya Tidak Ya Tidak KDI Tidak Tidak

5 Ya Ya Tidak Tidak ODI Tidak Tidak

4 Ya Ya Tidak Tidak ODI Tidak Tidak

6 Ya Tidak Ya Tidak Tidak ada Tidak Tidak

6 Ya Tidak Tidak Tidak ODI Tidak Tidak

6 Ya Ya Ya Tidak Tidak ada Tidak Tidak

Tidak ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak
 Gambar 3Angiogram cabang arteri karotis eksterna
menunjukkan lokasi perdarahan pada arteri faring
asendens (ditunjukkan dengan panah).
Gambar 5 Angiogram arteri karotis interna lateral
kanan menunjukkan arteritis radiasi
dengan pseudoaneurisma (ditunjukkan oleh
panah). Catatan: RCCA = arteri karotis komunis
kanan

Gambar 4 Angiogram arteri faring asenden pasca- Gambar 6 Pencitraan vaskular dari pseudoaneurisma
embolisasi menunjukkan gambaran total setelah rekonstruksi 3D
oklusi arteri (ditunjukkan oleh panah). (ditunjukkan oleh panah).
Catatan: L= pembuluh darah sebelah kiri.

6 bulan tindak lanjut pada 13 orang pasien selamat tidak menunjukkan adanya
kekambuhan perdarahan. Dari 4 pasien meninggal dunia, 2 pasien meninggal karena
syok hemoragik, dan 1 pasien meninggal karena sesak napas akibat tersumbatnya
saluran napas oleh bekuan darah. Pasien keempat mengalami pembekuan darah yang
menghalangi jalan napas setelah pendarahan namun berhasil diselamatkan dalam
keadaan darurat dengan prosedur tracheotomy, pasien kemudian dikirim ke ruangan
angiografi subtaksi digital embolisasi dan seterusnya dikirim ke ruang rawatan ICU
untuk rawatan post operasi. 4 kematian terjadi relatif terlambat, dengan satu kematian
terjadi pada stadium III dan tiga lainnya pada stadium IV.

Diskusi

Meskipun radioterapi radikal merupakan pendekatan utama dan paling efektif

untuk mengobati KNF, efek buruk radiasi pada jaringan sehat di sekitarnya masih harus
diatasi. Perdarahan nasofaring dapat disebabkan oleh ulserasi tumor, nekrosis,
pengelupasan, atau hiperemia mukosa selama radioterapi.8 Dalam penelitian ini, 17
kasus perdarahan nasofaring setelah pengobatan radiasi untuk KNF ditinjau secara
kolektif, dan strategi penyelamatan dan manajemen dibahas.

Berbagai faktor fisiko-patologis berkontribusi terhadap perdarahan nasofaring.

Pasien berusia lebih tua, dengan penyakit lanjut, atau yang menerima dosis iradiasi
lebih tinggi lebih mungkin mengalami perdarahan nasofaring setelah radioterapi.9 Di
antara 17 pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, hanya dua yang menderita KNF
stadium II, sedangkan 5 dan 10 pasien masing-masing menderita penyakit stadium III
dan IV. Perdarahan nasofaring juga berhubungan dengan radioterapi berulang, yang
merupakan pengobatan utama untuk KNF berulang.10 Di antara komplikasi radioterapi
untuk KNF, perdarahan nasofaring dilaporkan mencapai 77,8%.11 Menyebar lebih luas
di dasar tengkorak dibandingkan tumor primer, KNF yang berulang memerlukan
peningkatan area dan dosis penyinaran, yang menyebabkan lebih banyak kerusakan
pada jaringan di sekitarnya dan meningkatkan kemungkinan perdarahan nasofaring.
Secara konsisten, dalam penelitian ini, tujuh pasien menderita KNF berulang dan
menjalani radioterapi kedua. Selain itu, fibrosis jaringan dasar nasofaring-kranial pasca
radioterapi meningkatkan kerapuhan pembuluh darah dan menghambat perbaikan
jaringan sehingga memicu ulserasi dan nekrosis jangka panjang.12 Pasien dengan KNF
mungkin mengalami atrofi mukosa hidung dan nasofaring setelah radioterapi, yang
mengakibatkan berkurangnya produksi lendir dan kekeringan pada selaput lendir. Selain
itu, radioterapi merusak fungsi motorik silia hidung dan nasofaring serta melemahkan
pembersihan rongga hidung dan nasofaring. Hal ini meningkatkan terjadinya
rinosinusitis akibat radioterapi dan retensi sekret nasofaring, yang menyebabkan infeksi
dan peradangan, yang berhubungan dengan kerusakan pada nasofaring.13 Nekrosis
jaringan yang luas dan erosi pada tulang dasar tengkorak mengakibatkan terbukanya
dan hilangnya pembuluh darah utama di nasofaring, sehingga berpotensi menyebabkan
perdarahan yang fatal. Selain itu, pembuluh darah mungkin tidak dapat.

Diperbaiki dan tersumbat secara efektif setelahnya pengangkatan melalui

radioterapi sel PNC yang menyerang pembuluh darah, menyebabkan pecahnya spontan
dan pendarahan hebat.14 Masa inkubasi yang lebih pendek telah dilaporkan sebelumnya
pada pasien berusia lebih tua, dengan penyakit lanjut, atau paparan berulang.15 Di antara
17 pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, perdarahan nasofaring terjadi antara 6
bulan dan 8 tahun setelah radioterapi, hal ini menunjukkan bahwa pasien KNF yang
diobati dengan radioterapi harus tetap waspada terhadap perdarahan hidung dalam
jangka waktu yang lama. Hal ini penting meskipun terdapat kemajuan dalam teknologi
radioterapi yang telah mengurangi tingkat residu lokal KNF dan komplikasi radioterapi
serta meningkatkan kemanjuran radioterapi.16 Radiosurgery stereotaktik dan TRTI
adaptif telah dilaporkan meningkatkan kemungkinan perdarahan nasofaring, sekaligus
mengurangi tingkat residu lokal KNF dan terjadinya komplikasi.17

Jumlah perdarahan setelah radioterapi nasofaring berkisar antara puluhan hingga

ribuan mililiter, dan perdarahan masif dapat berakibat fatal dalam waktu singkat.
Kemungkinan terjadinya perdarahan nasofaring pasca radioterapi pada pasien KNF
dapat dinilai dari kecepatan dan frekuensi gejala perdarahan serta hasil pencitraan CT
yang menunjukkan luasnya kerusakan pada nasofaring dan dasar tengkorak. Pasien
dengan gejala perdarahan hidung atau mulut yang sering atau meningkat, atau gambar
CT yang menunjukkan kerusakan dasar nasofaring-tengkorak yang melibatkan
pembuluh darah di sekitarnya, memerlukan observasi ketat dan akses mudah ke
peralatan penyelamat. Dalam penatalaksanaan perdarahan nasofaring, menjaga patensi
saluran napas bagian atas sangatlah penting. Penyedotan lendir, intubasi endotrakeal,
dan trakeotomi merupakan pendekatan pilihan tergantung pada patensi saluran napas
bagian atas. Setelah lokasi perdarahan teridentifikasi, pemasangan lubang hidung
anterior dan posterior, elektrokoagulasi nasofaring endoskopi, dan embolisasi angiografi
subtraksi digital dapat dilakukan untuk menghentikan perdarahan nasofaring.
 Ringkasnya, perdarahan nasofaring pasca radioterapi sering kali disebabkan oleh
erosi pada arteri karotis interna dan arteri maksilaris. Pengepakan lubang hidung
anterior dan posterior, elektrokoagulasi nasofaring endoskopi, dan embolisasi angiografi
subtraksi digital merupakan pendekatan yang efektif untuk menangani perdarahan
nasofaring

Pengakuan

Penelitian ini didukung oleh Natural Science Foundation Of Hainan Province,

China (No. 818MS130). Penulis berterima kasih kepada semua pasien dan staf peneliti
atas kontribusi mereka terhadap proyek ini.

Penyingkapan

Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam karya ini.

.
 REFERENSI

1. Zhang S, Zhou L, Huang X, Lin S. Sebuah studi retrospektif kemoradioterapi

bersamaan ditambah kemoterapi adjuvan S-1 pada efek kuratif untuk pengobatan
pasien dengan karsinoma nasofaring stadium N3.Manajemen Kanker Res.
2018;10:1705–1711.
2. Zhang S, Lin S, Hu L. Lobaplatin dikombinasikan dengan kemoterapi docetaxel
neo adjuvan diikuti dengan lobaplatin bersamaan dengan radioterapi termodulasi
intensitas meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan karsinoma nasofaring
positif kelenjar getah bening risiko tinggi.J BAIK. 2016;21(1):161–167.
3. Kane MF, Loda M, Gaida GM, dkk. Metilasi promotor hMLH1 berkorelasi
dengan kurangnya ekspresi hMLH1 pada tumor usus besar sporadis dan
ketidaksesuaian garis sel tumor manusia yang rusak.Res Kanker. 1997;57(5):808.
4. Cheng KM, Chan CM, Cheung YL, dkk. Pengobatan endovaskular dari aneurisma
arteri karotis interna petrous yang disebabkan oleh radiasi yang muncul dengan
perdarahan akut. Laporan dua kasus.Akta Neurochir. 2001;143(4):351–356.
5. Cheng KY, Lee KW, Chiang FY, Ho KY, Kuo WR. Pecahnya pseudoaneurisma
arteri karotis interna akibat radiasi pada pasien dengan karsinoma nasofaring -
oklusi spontan arteri karotis akibat kinerja embolisasi jangka panjang.Kepala
Leher. 2008;30(8):1132–1135.
6. Chen HY, Ma XM, Bai YR. Epistaksis masif berulang setelah penyinaran ulang
pada karsinoma nasofaring berulang.Menghina Oncol. 2014;18(5):371–376.
7. Agulnik M, Epstein JB. Karsinoma nasofaring: manajemen pria saat ini, arah
masa depan dan implikasi gigi.Onkol Lisan. 2008;44(7):617–627.
8. Mok JS, Marshall JN, Chan M, van Hasselt CA. Embolisasi perkutan untuk
mengendalikan epistaksis yang sulit diatasi pada karsinoma nasofaring.Kepala
Leher. 21(3):211–216.
9. Wang CC. Penyinaran ulang karsinoma nasofaring berulang - teknik dan hasil
pengobatan.Int J Radiat Oncol Biol Fisika. 1987;13(7):953–956.
10. Han F, Zhao C, Huang SM, dkk. Hasil jangka panjang dan faktor prognostik
penyinaran ulang untuk karsi noma nasofaring berulang lokal menggunakan
radioterapi termodulasi intensitas.Klinik Oncol. 2012;24(8): 569–576.
11. Tokuuye K, Akine Y, Sumi M, dkk. Reiradiasi tumor otak dan dasar tengkorak
dengan radioterapi stereotaktik terfraksionasi.Int J Radiat Oncol Biol Fisika.
1998;40(5):1151–1155.
12. Kodani N, Yamazaki H, Tsubokura T, dkk. Terapi radiasi tubuh stereotaktik untuk
tumor kepala dan leher: pengendalian penyakit dan hasil morbiditas.J Radiat Res.
2011;52(1):24–31.
13. Qiu S, Lu J, Zheng W, dkk. Keuntungan terapi radio modulasi intensitas pada
karsinoma nasofaring T1-2 berulang: studi retrospektif.Kanker BMC.
2014;14(1):797.
14. Wong GKC, Chan KK, Yu SCH, Tsang RKY, Poon WS. Pengobatan epistaksis
yang banyak pada pasien yang diiradiasi untuk karsinoma nasofaring.Bedah ANZ
J. 2007;77(4):270–274.
15. Elden L, Montanera W, Terbrugge K, Willinsky R, Lasjaunias P, Charles D.
Embolisasi angiografi untuk pengobatan epistaksis: tinjauan terhadap 108
kasus.Bedah Kepala Leher Otolaryngol. 1994;111(1): 44–50.
16. YM Rendah, Goh YH. Pengobatan epistaksis endovaskular pada pasien yang
diiradiasi untuk karsinoma nasofaring.Ilmu Pengetahuan Sekutu Clin Otolaryngol.
2003;28(3):244–247.
17. Dhanachai M, Kraiphibul P, Dangprasert S, dkk. Radioterapi taktik stereo
fraksionasi pada karsinoma nasofaring sisa atau berulang.Akta Oncol.
2007;46(6):828–833