लोक सेवाओं का अ धकार

िबहार सरकार
(आवेदन का िववरण)

आवेदक क पावती सेवा का कार: ऑनलाइन / Online आवेदन क ित थ: 21/01/2024

सेवा का नाम : िनवास माण-प का िनगमन (राज व अ धकारी)

नाम िनिद लोक सेवक : राज व अ धकारी (दरौली)
आवेदन सं या : BRCCO/2024/595453
आवेदक का नाम : ि यांशु ितवारी (Priyanshu Tiwari)

िपता का नाम : श ु न ितवारी माता का नाम : गीता देवी

पित का नाम :
जला : सवान अनुमंडल : सीवान सदर
खंड : दरौली ाम पंचायत / वाड सं या : दरौली / 6
ाम / मोह ा : DARILI MATHIYA डाकघर : DARILI MATHIYA
थाना : दरौली आवेदक का मोबाइल सं या : 6386009932
सेवा दान करने क तािवत ित थ : 03/02/2024 सेवा दान करने क समय अव ध : 10 कायिदवस
उपल ध कराए गए द तावेज क सूची : फॉम-XIV वयं शपथ-प
ह ता र

नोट :- * समय सीमा के अधीन सेवा ा नह होने पर अनुमंडल अ धकारी के सम 30 िदन के अंदर अपील दायर िकया जा सकता है |
1. ख ड-सह-अंचल कायालय के RTPS काउं टर के अलावा पंचायत सरकार भवन पर जाित, आय, आवासीय, रा य नॉन मी लेयर माण प (NCL) तथा EWS माण प के लए आवेदन लए जाने तथा माण प डाउनलोड करने क िनःशु क यव था है| कोई भी यि
serviceonline.bihar.gov.in पर जाकर भी अपना आवेदन दे सकता है और सेवा तैयार हो जाने के प चात उसे कह से भी डाउनलोड कर सकता है|
2. आवेदन प म ई-मेल पता अंिकत िकए जाने पर माण प सीधे ई-मेल के Inbox म भी भेजे जाते ह| आवेदन प ाि एवं सेवा तैयार होने क सूचना मोबाइल पर SMS के मा यम से दी जाती है तथा तैयार सेवा का लंक ई-मेल/मोबाइल पर SMS के मा यम से दान िकया जाता है जसे
click कर माण प डाउनलोड िकए जा सकते ह|
3. सेवा म देरी या िकसी कार क गड़बड़ी क िशकायत ' ज ासा हे पलाईन' के टॉल नं.-14403 पर क जा सकती है|
 फॉम/Form - XII
िनवास माण प हेतु आवेदन-प
Application Form for Residence Certificate
कायालय: अंचल - दरौली, अनुमड
ं ल - सीवान सदर, जला - सवान, िबहार

1. आवेदन का कार / Application Type : ऑनलाइन / Online

2.आवेदक का नाम (Name of Applicant) : ि यांशु ितवारी (Priyanshu Tiwari)
3. लंग / Gender : पु ष / Male
4. िपता का नाम (Name of Father) : श ु न ितवारी (Shatrughan Tiwari)
5. पित का नाम (Name of Husband) :
6. माता का नाम (Name of Mother) : गीता देवी (Gita Devi)
7. आवेदक का मोबाइल सं या / Mobile No. of Applicant : 6386009932
8. आवेदक का ईमेल / Email of Applicant :
9. रा य / State : िबहार / BIHAR
10. जला / District : सवान / SIWAN
11. अनुमंडल / Subdivision : सीवान सदर / SIWAN SADAR
12. खंड / Block : दरौली / DARAULI
13. ाम (Village) / मोह ा (Town) : DARILI MATHIYA
14. ाम पंचायत (Village Panchayat) / वाड सं या (Ward No.) : दरौली / 6
15. डाकघर / Post Office : DARILI MATHIYA
16. थाना / Police Station : दरौली / Darauli
17. िपन कोड / Pin Code : 841235
18. आवेदन का उ े य / Purpose of Application : form apply

मु ण ित थ : 21/01/2024

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