16. Butir-butir peluru yang dimiliki sekarang [ lihat m.

s 8&9 -dlm Buku Lesen ]

Tarikh Terakhir Peluru Jumlah had peluru yang boleh

Jenis Peluru Jumlah Yang Dibeli
Dibeli disimpan dalam satu-satu masa

17. Tujuan memperbaharui / memiliki senjatapi yang diluluskan [ lihat m.s 3 - dlm Buku Lesen ]
PERMOHONAN DAN ARAHAN JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR NEGERI

SELANGOR
18. Adakah membuat latihan menembak dalam masa setahun kebelakangan dan di mana :
ADA / TIDAK Di mana : PADANG SASAR, SUBANG JAYA, SELANGOR

19. Keterangan Ahli kelab / Persatuan Menembak [ jika ada ] No. Ahli :

Nama Kelab :

20. Kemukakan Sijil Kecekapan Menembak daripada mana-mana Kelan / Persatuan Menembak yang
berdaftar bagi tujuan seperti berikut :-

a. Menjaga keselamatan diri/keluarga dan harta benda bagi orang awam dan syarikat.
b. Menjaga keselamatan harta benda bagi orang awam dan syarikat swasta.
c. Memburu atau bersukan [ lesen yang dikeluarkan selepas 01.01.1975 ].
d. Sukan tembak sasaran.
e. Pengawal keselamatan syarikat.

21. Keterangan Ahli Rukun Tetangga dan Rela [ Jika ada ]

Adakah
No. RELA/ Nama Unit No. RELA/
No. Sektor Sektor Nama Kawasan diberi
Rukun RELA/ Rukun Rukun
Sektor senjatapi
Tetangga Tetangga Tetangga
RELA

22. Jika ada membenarkan senjatapi digunakan oleh orang lain secara Lesen C&U - [ lihat m.s 6 - dlm
Buku Lesen ]

Nama Pelesen No. Lesen

No. Sektor Daerah Alamat Jenis Senjatapi
C &U C &U

[ Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi ]

Page - 2 - of 4
23. Adakah pernah didakwa di Mahkamah dalam tempoh (12) bulan yang lalu. Jika ada berikan butir-butir
lengkap.

24. Kesihatan:
a. Bolehkah tuan/puan melihat dengan jelas sejauh 25 meter: * BOLEH/TIDAK
b. Adakah kesihatan mengganggu penggunaan senjata api tersebut: * YA/TIDAK

[ Nota : Pelesen yang berumur 60 tahun ke atas DAN PESARA KERAJAAN YANG
BERUMUR 70 TAHUN KE ATAS dikehendaki mengemukan sijil / surat
pengesahan kesihatan daripada doktor - salinan kad pesara perlu
disertakan bersama ]

24. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya butir-butir yang dinyatakan di
dalam borang ini adalah benar dan betul.

Tarikh : 13/12/2023
[ Tandatangan Pelesen ]
Nota : [*] Potong mana yang tidak berkenaan ]

**PERINGATAN : PEMILIK PISTOL / REVOLVER DIKEHENDAKI MENGEMBALIKAN BORANG KE PEJABAT

INI DALAM BULAN APRIL, LAIN-LAIN SENJATAPI DIKEHENDAKI MEMPERBAHARUI
PADA BULAN JUN SETIAP TAHUN.

MEREKA YANG MENGGUNAKAN SHOTGUN BAGI TUJUAN MENCEGAH MUSUH TANAMAN ADALAH
DIKEHENDAKI MENGISI BUTIR-BUTIR TANAH BERKENAAN DI DALAM BORANG LAMPIRAN 1 KEPADA KEMBARAN
“4” KPD [PR] 19/16/15 BTH 25.02.1987 ]

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

A. SOKONGAN DAN ULASAN KETUA POLIS DAERAH :

Ketua Polis Selangor,
Pembaharuan lesen : DISOKONG / TIDAK SOKONG
ULASAN [ Jika ada ] :

Tarikh :
[ KETUA POLIS DAERAH ]

B. KEPUTUSAN :
Pembaharuan lesen : DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
ULASAN [ Jika ada ] :

Tarikh :
[ KETUA POLIS ]

UNTUK PEJABAT PELESENAN

1. Bayaran sebanyak RM ____________ telah diterima. 2. Resit no. : __________________
3. Tarikh : _______________

[ Tandatangan / Cop Penerima ]

Page - 3 - of 4
 BUTIR-BUTIR HARTA / TANAH YANG BERSANGKUT DENGAN SENJATA UNTUK TUJUAN MENCEGAH MUSUH TANAMAN

NAMA ORANG YANG TALI PERSAUDARAAN

NOMBOR DAN LUAS TANAH MEMILIKI TANAH DENGAN PEMILIK TANAH
BIL JENIS HAK MILIK NO. LOT MUKIM DAERAH JENIS TANAMAN
A.R.P [ SEPERTI DALAM [ JIKA BUKAN
GERAN ] KEPUNYAAN SENDIRI ]

**NOTA : Sertakan sesalinan geran-geran tanah berkaitan

Page - 4 - of 4