Traditionele kijk

Traditionele kijk is gebaseerd op procedures, instructies, arbeidsongevallen -en

incidentenonderzoeken, risicoanalyses, trainingen, LMRA, en zero-accidents, enz.
Het naleven van de procedures geeft veiligheid: dit gaat niet meer op
Het is het omgaan met risico’s en speciaal met nieuwe risico’s dat belangrijk is in de veiligheidskunde
Verschil tussen Work-as-Done en Work-as-Done
Kijken naar dat wat goed gaat: positieve psychologie

Heinrich piramide en Bird

De ongevalspiramide Heinrich (1931, 1941, 1950, 1959)1 maakt een verschil tussen ernstige
ongevallen (major injury), minder ernstige ongevallen (minor injuries) en geen-letsel ongevallen (no-
injury accidents). De piramide van Heinrich en later van Bird, gaat ervan uit dat ernstige ongevallen
minder vaak zullen voorkomen dan minder ernstige ongevallen. Ongevallen zonder letsel zullen
aanleiding geven tot ongevallen. Ook zullen meer geen-letsel ongevallen aanleiding geven tot meer
ongevallen. Als deze relatie tussen geen-letsel ongevallen en ongevallen bestaat, is het belangrijk om
deze geen-letsel ongevallen te verminderen en zo minder ongevallen te hebben. Daarbij zou er
tussen de drie categorieën van ongevallen een bepaalde lineaire relatie liggen van 1/29/300 voor
Heinrich en 1/10/30/600 voor Bird.

Als we een korte search doen onder Heinrichs ongevalspiramide, zien we snel dat alle auteurs, -
buiten de professionele, niet wetenschappelijke auteurs - kritiek hebben op de piramide van
Heinrich. Dit staat in sterk contract met de preventieadviseurs en veiligheidskundigen, die Heinrich

Ook Eric Hollnagel (2014)3 is scherp voor het model van Heinrich en noemt de piramide een
‘probleempiramide’. De ongevalspiramide van Heinrich met de verhouding 1/29/300 is volgens
Hollnagel problematisch. De ongevalspiramide gaat uit dat voor elk ernstig ongeval een groter aantal
minder ernstige ongevallen gebeuren en nog meer ongevallen met materiële schade. Het lineair
uitgangspunt van de piramide is, naast het uitgangspunt van de vaste verhoudingen in de aantallen,
dat de oorzaken van al deze ongevallen en incidenten dezelfde is en zich in een logische, lineaire
relatie ten opzichte van mekaar bevinden. Wanneer veel ongevallen zonder letsel worden
geïdentificeerd, kunnen meer ongevallen met verlet worden verwacht en voorkomen. Dit is in
werkelijkheid, volgens Hollnagel, een te grote vereenvoudiging. Deze te eenvoudige benadering kan
in de jaren 20 het geval geweest zijn bij eenvoudige 1-persoons werksituaties. In de huidige hoog
technologische en complexe werkelijkheid is deze eenvoud niet meer aanwezig. Het heeft ook geen
zin in een relatie no-injury/minor injury/major injury (of tussen bijna-ongevallen, lichte en zware
ongevallen), als niet het optreden op zich maar wel de indeling in deze arbitraire categorieën te
wijten is aan toeval. Er zijn geen ‘zware of minder zware ongevallen’ maar wel ‘ernstige of minder
ernstige letsels’. Interessant is dat Hollnagel de ongevalspiramide verbindt met de dominotheorie en
het Zwitserse kaas-model. Hollnagel besluit dat de piramide van Heinrich weinig zeggend is en
illustreert dat met het volgende: stel dat er in België 1-2 wolven zijn, 5 bisons en 100.000 paarden.
Dit geeft een ratio van 1/5/100.000. Maar wil dit nu iets betekenisvol zeggen? Neen toch
Conclusie: de ongevalspiramide is eerder een onjuiste dan een juiste voorstelling van de
organisatorische werkelijkheid Al deze argumenten van Manuele, Hollnagel en de ander auteurs in
de tabel, geven als besluit dat op basis van de literatuur, de ongevalspiramide van Heinrich of Bird,
moet worden aanzien als een foutief mentaal model. Dit in de veiligheidskunde veel gebruikte model
kan wel worden gebruikt om visueel voor te stellen wat het verschil is tussen een zwaar ongeval, een
minder zwaar ongeval en een materiële schade. Het feit dat Heinrich daarbij grote aandacht schonk
aan veilig gedrag door de operationele werknemer, is sterk te betreuren en is ook ontkracht in de
moderne veiligheidskunde. De nadruk op veilig en onveilig gedrag is een andere mythe in de
veiligheidskunde maar werd hier niet besproken.

Voorzichtig blijven doen LMRA doen opletten enz..

Waarom blijven we dit doen? Waarom blijven we werknemers vertellen dat ze "voorzichtiger
moeten zijn", "betere keuzes moeten maken" of "veiligheid voorop moeten stellen"? Toen ik deze
brochure per post kreeg, frustreerde het me. "Veiligheid is je topprioriteit." - Nee, dat is het niet, het
is helemaal niet mijn topprioriteit. Mijn zoon is en dan mijn man. Ik heb geen idee waar ik
"veiligheid" zou rangschikken in de lijst van mijn prioriteiten in het leven op dit moment. Over welke
'veiligheid' hebben ze het eigenlijk? Bedoelen ze "veilig zijn" of "veiligheid als gevolg van het volgen
van regels"? "Veilige" keuzes? Wiens versie van "veiligheid" is bedoeld als mijn "topprioriteit"? Ik
snap dat dit soort uitspraken misschien goedbedoeld zijn, maar... Ik ben er vast van overtuigd dat we
deze overgesimplificeerde slogans moeten uitdagen en onze focus moeten verleggen naar een meer
omvattende benadering van veiligheid. Laten we eerlijk zijn - op het gebied van het bedrijfsleven is
de ultieme prioriteit van een organisatie vaak gericht op het genereren van inkomsten en het
verdienen van geld. Winstgevendheid en groei zijn essentieel voor de duurzaamheid en het succes
van elke organisatie. Wanneer veiligheid echter wordt gereduceerd tot slechts een slogan, dreigt het
een loze belofte te worden die de onderliggende organisatiesystemen, processen en factoren die de
menselijke prestaties beïnvloeden, niet aanpakt. Veiligheid is niet alleen een individuele
verantwoordelijkheid; Het is een collectieve inspanning die de hele organisatie omvat. De last alleen
bij individuen leggen om "meer zorg te dragen" is niet alleen oneerlijk, maar ook ineffectief. Echte
veiligheid ontstaat wanneer we een cultuur cultiveren die de nadruk legt op proactief risicobeheer,
continue verbetering en een diep begrip van menselijke prestaties. Om dit te bereiken, moeten we
onze focus verleggen van het beschuldigen van individuen voor ongevallen en incidenten naar het
onderzoeken van de organisatorische context waarin ze zich voordoen. Menselijke fouten zijn vaak
een symptoom van systeemfouten, ontoereikende training, slechte communicatie of ineffectieve
processen. Door deze bijdragende factoren aan te pakken, kunnen we werkomgevingen creëren die
veerkracht, leren en proactieve risicobeperking bevorderen. Stop dus met het gebruik van lege
slogans die de last alleen bij individuen leggen. Laten we pleiten voor een holistische benadering van
veiligheid, waarbij organisaties investeren in robuuste systemen, processen en training die hun
mensen in staat stellen om veilig en effectief te werken. We moeten een cultuur van zorg,
verantwoordelijkheid en continue verbetering bevorderen die verder gaat dan pakkende slogans en
een blijvende impact heeft op het welzijn van ons personee
Arbeidsongevallen- en incidentenonderzoeken vanuit een Safety-II-perspectief

Daar waar Safety-I uitgaat van een lineaire benadering, gaat Safety-II vanuit een systeemperspectief
meer uit van interacties tussen verschillende deelsystemen op verschillende niveaus. Klassiek zoeken
we de root-cause op en nemen we maatregelen: find and fix. Safety-II kijkt waarom het al de andere
keren is goed gegaan en wat de beperkingen of constraints zijn waarmee de operationele
werknemers worden geconfronteerd.

Voor het opsporen van constraints, is de juiste vraagstelling belangrijk. Voor het opsporen van de
interacties zijn er methoden beschikbaar zoals FRAM.

Meer en meer gerenommeerde bedrijven zoals BP verlaten de traditionele, bureaucratisch veiligheid

en gaan voor 'decluttering'.

De vragen die we ons daarbij moeten stellen zijn:

- hebben al de LMRA's, werkvergunningen, risicoanalyses, meldingen van ongevallen en incidenten

wel zin. De belangrijke vraag is dan ook of 'practices and processes are making our company safer?'

- zegt het aantal observaties, werkplekinspecties, toolboxmeetings iets over veiligheid op het werk.
Of: 'are we measuring the right things and getting insights we need'.

Meer relativeringsvermogen als veiligheidskundigen, ...

daar pleit ik al langer voor.

Weg van dat dogmatisme over LMRA, Zero-accidents, Heinrich's piramide, veiligheidsprocedures en -
instructies of risicoanalyses opmaken (waar in vele gevallen niemand iets mee doet).

Ik ga voor een niet-dogmatische en een pragmatische veiligheidsaanpak, zoals ik weergeef in het

opiniestuk van www.arbo-online.nl en het Vakblad Arbo.

Helaas merk ik op dat ook ik 'slachtoffer' ben van het geinstitutionaliseerde Safety I model welke
gebaseerd is op een hardnekkig systeem dicht gemetseld door overheidsorganen, theorieën, wet- en
regelving, assurantie vertegenwoordigers en juristen die elke vorm van risico willen uitbannen.

De denkwijze van Safety I heeft m.i. een eroderende werking op de wils- en veerkracht van
werknemers. Immers werkt het door in de menselijke psyche. Het is een strijd tussen risico mijden en
risco nemen. Zoals u weet is risico nemen is net zo evident als risico mijden. De kant van risico nemen
mag daaromen wat mij betreft beter wordt belicht in het veiligskundige vak.

In onze organisatie zijn we continue bezig met een weg vinden waarin directie, staf en operatie naar
elkaar toe wil groeien in de samenwerking. Daarop heb ik goede hoop.

Uw visie vind ik daarom een verademing en een verrijking voor ons vak. Dank daarvoor.
Van oude krokodillen in de veiligheid naar een LMRA-kaartje

Iedereen kent Last Minute Risk Analysis: voor dat je begint even checken of alles
veilig kan gebeuren. Indien je niet veilig kan werken kan je het werk stoppen en
aanpassen. Maar naast de klassieke LMRA, bestaan er nu ook al vele COVID-19-
LMRA’s zoals opgenomen in de Generieke Gids. En ken je al de LMRA-checklist,
LMRA op werkvergunning en de LMRA-app. Zo kunnen we natuurlijk nog effe
doorgaan met deze profileratie van LMRA’s. Binnen enkele jaren hebben we zo een
veelheid aan LMRA-kaartjes, de ene al wat zotter dan de andere. Tegelijkertijd gaan
we als preventieadviseur of arboprofessional denken dat door dergelijke kaartjes te
voorzien, de arbeidsplaatsen ‘veiliger’ zullen zijn. Ik durf hieraan te twijfelen. Jij ook?

Of is het OK om binnen enkele jaren een veelheid aan LMRA-kaartjes in je broekzak

te hebben zitten? Zouden we niet beter met LMRA stoppen gezien het twijfelachtige
uitgangspunt van LMRA dat de zorg voor de veiligheid bij de operationele
medewerkers ligt? Kunnen we de verouderde denkkaders van de
brokkemakerstheorie of de ‘accidentproness’ niet vertalen naar een ‘moderner
jasje’? Is er door de preventieadviseurs en arboprofessional geen kritischere kijk op
dergelijke ‘modes’, ik noem LMRA een modeverschijnsel, mogelijk? Niet alleen is
LMRA een modeverschijnsel, LMRA is zoals een tarotkaart ook een ‘geloof’. Geloof in
de tarot-kaarten en geloof in LMRA komen wat op hetzelfde neer. Een geloof in iets
dat in werkelijkheid niet bestaat, zoals de voorspellende waarde van tarot-kaarten
ook niet bestaat.

Het geloof in de goede werking van LMRA staat in omgekeerd verband met de
wetenschap hierover. De wetenschap stelt dat LMRA en de hierbij horende
stopbevoegdheid zeker geen veiligheidsinterventiemethode is die de veiligheid op de
werkvloer zal verbeteren dan wel mogelijks gewoon geen invloed heeft op
bijvoorbeeld het aantal ongevallen of incidenten. Hierover is er dus voldoende te
vinden in de wetenschappelijke literatuur. Vele preventieadviseurs vragen dan: en
welke literatuur kan je aantonen? Hierbij alsvast drie aspecten met een negatieve
werking op gebied van veiligheid bij het gebruik LMRA en de verwijzing naar de
wetenschappelijke literatuur:

- De focus op de operationele werknemers om een LMRA uit te voeren en te stoppen

bij onveiligheid verschuift de verantwoordelijkheid van de leidinggevenden naar de
operationele medewerkers: Dekker, The bureaucratization of safety, Safety Science,
2014
- De stopbevoegdheid creëert een rolconflict bij het ontstaan van een
veiligheidsprobleem: Weber,Mc.Gregor, Provan, Rae, We can stop work, but then
nothing gets done, Safety Science, 2018

- The stopbevoegdheid kijkt niet naar de bredere organisatorische overwegingen:

Woods, Creating forsight: Lessons for enhancing resilience from Colombia, 2005

Waarom geloven de preventieadviseurs en arboprofessionals in een twijfelachtige

aanpak zoals Last Minute Risk Analyse LMRA? Alleen al de naam: kan het niet in het
Nederlands? Waarom is een geloof in LMRA en de anekdotiek zoals ‘ik stel in de
praktijk vast dat het werkt?’, voor veel preventieadviseurs en arboprofessionals
voldoende? Waarom kunnen preventieadviseurs en arboprofessionals onvoldoende
zinnige en onzinnige interventiemethoden op gebied van preventie van mekaar
onderscheiden? Hiervoor zijn er verschillende redenen.

- De eerste reden is dat preventieadviseurs niet alleen onvoldoende kritisch zijn,

maar ook dikwijls slecht zijn geïnformeerd. Hierdoor worden ze kwetsbaar voor
theorieën die niet deugen en blijven ze radicaal vasthouden aan hun verouderde dan
wel foutieve opvattingen.

- Ook in de veiligheidsarena zijn er structurele problemen. Een arena is een

afgesloten gebied, doorgaans cirkelvormig, om bepaalde evenementen te laten
plaatsvinden. Op de tribune van de veiligheidsarena zitten teveel dezelfde mensen,
noem het de oude krokodillen, en hierdoor is het spektakel altijd hetzelfde. Een
gesloten arena geeft een self-serving-bias of zelfbediening. Ik ken jou en jij kent mij,
en we gaan het toch niet te moeilijk maken.

- Er is in de veiligheidsarena ook weinig weerstand tegen

pseudowetenschap. ‘We doen dit al jaren zo, of het wetenschappelijk verantwoord is
of niet, daar trek ik mij niet veel van aan’, ‘het is mij zo aangeleerd’ of ‘naar mijn
aanvoelen werkt het prima’, zijn een klassieke benadering op gebied van veiligheid.

Naast het feit dat het makkelijk is om de verantwoordelijkheid voor veiligheid op de

werknemer te leggen, geven de drie hiervoor weergegeven verklaringen aan waarom
preventieadviseurs en arboprofessionals vatbaar zijn voor niet-wetenschappelijke
benaderingen. Laten we samen hieraan iets doen. Laten we samen
pseudowetenschappelijke methoden die enkel een bureaucratisering van de
veiligheid met zich meer brengen, zonder de veiligheid zelf te verbeteren, met
overtuiging bestrijden. Dit is in het algemeen belang van meer veiligheid op de
arbeidsplaats.

Zoals de bekende wetenschapsfilosoof Popper in The Open Society stelde, is elke

utopie – en veel preventieadviseurs leven in een LMRA-utopie – gevaarlijk. Vele
dictaturen zijn gebaseerd op een utopie. Vermijd daarom de veiligheidsutopie en de
hierbij horende LMRA-dictatuur. Daarom mijn advies aan de preventieadviseur:

- verlaat uw ivoren toren en ga voor evidence-based-veiligheid: LMRA behoort hier

niet toe;

- neem enkel maatregelen die de veiligheid verhogen en LMRA op zich heeft geen
enkel impact op de veiligheid;

- beperk een bureaucratische aanpak met procedures en instructies tot een minimum:
stop daarom het gebruik van LMRA-kaartjes en LMRA-checklijsten;

- hou het als Preventieadviseur eenvoudig: LMRA, LMRA-kaartje, LMRA-checklist is

een proliferatie van verschillende dingen die dan weer net hetzelde zijn, en waar de
gewone werknemer niet meer aan uit kan;

- luister naar de input van de werknemers: is die Engelse term LMRA echt wel nodig,
doen we het niet beter in het Nederlands;

-verwar het doel – veilig werken – niet met de middelen – het uitvoeren van LMRA,
het op zak hebben van een LMRA-kaartje of het invullen van een LMRA-checklis of
het geven van een LMRA-toolboxmeeting, enz.

En ik eindig graag met de woorden van Prof. Em. Jan van Peteghem: ‘De opmerking
baat het niet (hier de toepassing van LMRA), dan schaadt het niet ‘geldt hier niet: het
investeren (tijd/middelen) in onnuttige activiteiten die op zichzelf niet schadelijk zijn
berokkent op termijn wel degelijk nadeel: het verdringt activiteiten die daardoor niet
kunnen worden uitgevoerd, en dat vermindert wel de effectiviteit van preventieve
investeringen.’ En dit laatst geldt volgens Prof. Em. Jan van Peteghem voor vele
dingen die preventieadviseurs doen op gebied van veiligheid. En dit laatste wordt
weerom bevestigd in de wetenschappelijke literatuur.

Naar een nieuwe preventieadviseur: leg minder de nadruk op procedures en instructies

Veiligheidsinstructies, veiligheidsprocedures, VIK’s, enz. mogen dan nog wel door de wetgever
worden voorzien, in werkelijkheid zijn ze van weinig nut en van weinig tel. Dit kan makkelijk worden
aangetoond. Bij een eenvoudige steekproef bij drie organisaties met grote tot middelgrote risico’s
waarvan één organisatie in de bouw, één organisatie in de fabricage en één organisatie in de
logistiek, werd een analyse gedaan van het gebruik van de veiligheidsinstructies op het
documentbeheersingssysteem van deze organisaties. In de drie organisaties werd van de vele
veiligheidsinstructies, veiligheidsprocedures, VIK’s, enz. die zich op het intranet bevonden, nagegaan
hoeveel van deze instructies de voorgaande twaalf maanden werden geopend. Van de totaliteit van
instructies werd 90% van de veiligheidsinstructies het laatste jaar niet geopend. Van de 10% van de
elektronisch geopende instructies, werd nagegaan wie die deze veiligheidsinstructies elektronisch
had geopend. Van deze 10% van de laatste 12 maanden geopende instructies, werd 90% geopend
door de persoon die deze instructie had opgesteld.

Bestaat er een sluitender bewijs om aan te tonen dat veiligheidsinstructies in deze drie organisaties
niet zinvol zijn. Er zijn andere manieren om aan veiligheid te werken in de organisatie dan het
opstellen van instructies, procedures, regels, enz. De drie organisaties tonen aan dat het aantal van
instructies en procedures tot een minimum dient te worden beperkt. Enkel de kritieke
veiligheidsaspecten hebben nood aan schriftelijke instructies en procedures.

Veiligheidscultuur staat haaks op bureaucratische veiligheidsinstructies en -procedures

In de veiligheidskunde wordt toeval zoveel mogelijk uitgesloten. Standaardisatie door

veiligheidsinstructies en -procedures zouden het werk veiliger en meer beheersbaar maken. Niets is
minder waar, want werknemers worden zo dom en kunnen niet meer omgaan met nieuwe risico’s of
onvoorziene gebeurtenissen. Maar vooral, werknemers worden gedemotiveerd door allerhande in te
vullen checklists, en in de veiligheid zijn er echt heel veel checklists (Taak risicoanalyse, LMRA’s,
werkvergunningen, observatierapporten, werkplekinspecties, enz.). Ruimte voor een eigen inbreng is
niet meer mogelijk. En het uitsluiten van een eigen manier om met risico’s om te gaan staat de
ontwikkeling van werknemers in de weg en is ook een aanslag op ontwikkeling van de competenties,
de creativiteit en innovatie. Star vasthouden aan allerhande procedures, instructies, checklists is
uiteindelijk alleen op korte termijn houdbaar.

Tegenover de veiligheidsinstructies, -procedures, werkplekinspecties, taak-risico-analyses,

werkvergunningen, enz. staat een veiligheidscultuur, die ruimte biedt voor het maken van fouten. Er
ontstaat dan meer transparantie en de gelegenheid om via ‘trial and error’ veiligheidsproblemen op
te lossen. Een cultuur die veranderbaarheid stimuleert in plaats van smoort via procedures,
instructies en checklijsten: ‘safety differently’ of ‘veiligheid anders’.

Stelling 1: Een LMRA-verplichting via mail rondsturen naar alle werknemers na enkele
gebeurde ongevallen is een slechte zaak.

Stelling 2: Het sterk controleren op het uitvoeren van deze LMRA-verplichting is

onmogelijk te handhaven en dus 'work-as-imagined', een vorm van veiligheidsutopie.

Stelling 3: Het registreren van deze 'verplichte' LMRA's via een - verder te
ontwikkelen - digitale tool, is bureaucratische veiligheid . Het standaard afvinken van
een checklist heeft geen enkele impact op de veiligheid op de arbeidsplaats.
In een organisatie deden er zich op korte tijd enkele ernstige ongevallen voor. Het
voltallige management, met de beste bedoelingen, stuurde na het deze ongevallen
naar alle werknemers een mail dat veiligheid een belangrijke prioriteit was, dat voor
de aanvang van de werken steeds een LMRA moet worden uitgevoerd en dat
bijkomende LMRA’s voor specifieke risico’s zullen worden uitgewerkt. Daarbij zullen
deze LMRA’s moeten worden geregistreerd aan de hand van een digitale checklist die
zal worden ontwikkeld. Hierop zal dan door de leidinggevenden controle op worden
uitgevoerd.

Is dit een goede of een slechte zaak voor de veiligheid? Zullen er hierdoor minder
ongevallen plaatsvinden? Wordt de veiligheid op de arbeidsplaats hierdoor
verbeterd? Een korte bespreking.

Volgens de veiligheids- en gezondheidswetgeving, moet veiligheid worden bekomen

door een planmatige en structurele aanpak. Een steekvlambeleid met snel snel een
mail versturen na enkele kort op mekaar gebeurde ongevallen, is niet echt een
planmatige aanpak. Ook is het verplichten van LMRA voor de werken aan te vangen,
het doorschuiven van de verantwoordelijkheid voor veiligheid van het management
naar de operationele medewerkers. En dat kan toch niet de bedoeling zijn.

Het zijn niet de ‘active errors’ op het niveau van de operationele werknemers die de
veiligheid bepalen, maar wel de ‘latent errors’. Is er bijvoorbeeld een risicoanalyse
opgemaakt voor de specifieke werkposten in de specifieke situaties? Neen. Er is een
algemene risicoanalyse opgemaakt, maar geen specifieke risicoanalyse aangepast aan
de veelheid van installaties waaraan de techniekers werkzaamheden moeten
uitvoeren. Neen. Is er een zware werklast voor de techniekers, zodanig dat zij bij het
onderbreken van de werkzaamheden hun werken niet zomaar gedaan krijgen? Ja. Is
er voorzien dat wanneer de technieker zijn werkzaamheden onderbreekt omdat de
werken niet veilig kunnen gebeuren, met andere woorden dat de technieker gebruik
maakt van zijn stopbevoegdheid, deze kosten ten laste zullen komen van de
opdrachtgever/klant? Neen. Of krijgt de technieker door gebruik te maken van zijn
stopbevoegdheid enkel bijkomende werkbelasting van verantwoording waarom deze
extra kosten nodig zijn, waarom hij vertraging had, waarom hij zijn aantal interventies
niet kon uitvoeren zoals voorzien, waarom de klant ontevreden was, enz.

Al deze zaken zijn in vele gevallen allemaal niet voorzien: enkel een mail naar alle
werknemers, ook werknemers op de administratie die niet weten wat LMRA is.

Zou niet beter gewacht zijn met het rondsturen van de mail tot op het moment dat
de bijkomende LMRA’s over werken aan bewegende delen, werken aan elektriciteit,
aanslaan van lasten, enz. werden opgemaakt en het digitaal systeem van LMRA-
registratie op punt stond?
Is dit goed veiligheidsleiderschap? Neen toch. Dat het uitsturen van een safety-flash
of het opmaken van bijkomende instructies via LMRA’s een niet-materiële
preventiemaatregel is die pas kan worden genomen nadat de materiële
preventiemaatregelen werden uitgevoerd - bronbestrijding, collectieve en individuele
maatregelen - daar is de organisatie die te pas en te onpas LMRA-verplichtingen
doorstuurt naar alle werknemers, blijkbaar nog niet of onvoldoende van op de
hoogte.

Theorien in vieligheidskundige

Waarom zijn gedateerde theorieën zoals het scientific management van Taylor en het behaviorisme,
theoriën die reeds lange tijd in de managementwetenschappen geclasseerd worden als onjuist, nog
zo sterk aanwezig in de veiligheidskunde en bij vele veiligheidskundigen?

De gedateerdheid van deze modellen heeft niets, maar dan ook niets te maken met de al dan niet
juiste interpretatie van de ongevalspiramide van Heinrich of Bird door gerenonmeerde
veiligheidswetenschappers zoals Dekker, Hollnagel, Manuele, Casey, enz. Deze al dan niet juiste
interpretatie van wat Heinrich juist stelde, doet mij trouwens wat aan bijbelexegese denken. Het gaat
over punten en komma's maar niet over het geheel van het model. Daar moeten we in de
veiligheidskunde echt vanaf, van dat onderzoek van Heinrich door amateurhistorici.

We moeten gaan naar onderzoek van de voor- en nadelen van de toepassing van deze gedateerde
modellen zoals de ongevalspiramide of de 88/10/2-regel van Heinrich. De ongevalspiramide is geen
'golden bullit' in de veiligheidskunde en zeker niet de basis van het modern veiligheidsmanagement.
Naar de probleempiramide en naar Heinrich moet kritisch worden gezien in plaats van Heinrich
steeds op een sokkel te plaatsen als een heilige. De nadelen van de toepassing van piramides,
domino's of 'alle ongevallen zijn te wijten aan onveilig gedrag', procedures, enz. zijn zeker aanwezig
en gaan terug tot Heinrich. Laat ons daar eens kritisch naar kijken in plaats van deze simplistische
modellen zomaar door te slikken! Redenen? Mogelijks is er in de veiligheidskunde veel
conservatisme, corporatisme en weinig veranderingsbereidheid, innovativiteit en openheid naar
andere disciplines (zoals de organisatie- en managementwetenschap).

Alles lezende, is dit het platform om elkaar zo te lijf te gaan? SII en SI gaat ons allen aan, niemand
heeft DE wijsheid in pacht... dat de discussie niet exclusief is en dat er nog veel gezocht wordt per
bedrijf en organisatie is toch niet verbazingwekkend?

Waar gaat het over? Wie wat zegt, of wat we ermaa kunnen en wat het bijdraagt? Vanzelfsprekend
staat iedereen er anders in...andere ervaringen, etc. Wat ik in Lund geleerd heb en van vele anderen
dat de aanpak niet per definitie dogmatisch is... wél dat dogma's van SI in de praktijk van vandaag
weinig zin hebben, vaak tegenstrijdig werken. SII sluit SI echter niet uit... Deel ervaringen, stel
vragen... maar wie er gelijk heeft is m.i. redelijk zinloos
Operational Learning and Learning Teams

What do we do in light of this disadvantage? Enter Operational Learning stage right. Operational
Learning is a HOP based technique of learning from those closest to the work to gain operational
intelligence (the detail we are missing from having never experienced the work first hand).
Operational Learning has proven to lead to the development of improvement actions that increase
system resilience to human error by: addressing deviation prone rules, identifying error traps, and
improving or adding defenses that reduce the consequences of human error. One method of
Operational Learning is conducting a Learning Team. A Learning Team is a facilitated conversation
between those that do the work and those that design the work to share operational intelligence
between the two groups and improve system design. A Learning Team can be used proactively
(before we have had a failure) or reactively (after an event has occurred).

This brings us back to the story the CEO was so miffed by. I was telling the story of one of the many
post-event learning teams I have had the honor to be part of. Rather than tell one of those stories
here (they need more detail than a few pages can give justice to), let me instead share with you my
experience around the arc of how a post-event learning team compares to a traditional investigation.

Investigation: An event occurs. We ask our normal “investigation” questions. We learn that
someone made an error or broke a rule. We have very few improvement options and are often left
updating a procedure, or holding a safety “stand down,” or retraining some. We end up frustrated
with the employees for making a mistake or angry with them for breaking a rule.

Post-event Learning Team: An event occurs. We ask better questions that move us past the biases we
have towards error and blame. We learn an error was made or a rule was broken, but we also learn
how the error was made and why the rule was broken. We recognize we would have probably made
a similar error or broken the same rule if we were doing the job, which in turn lets us acknowledge
that the failure will inevitable be repeated unless we improve. Our employees become our biggest
asset in improving the system and we end up with a long list of possible improvement actions. Our
working relationships and ability to solve problems improves.

The above description of a Post-event Learning Teams may seem like fabrication or fairytale to you
(in fact, I’d be surprised if it didn’t). This is part of the beauty of the HOP movement. It only takes a
few good conversations and a couple learning teams to show that it is true (seeing is believing) and
the contrast between how we see the world before and after adopting the New View is so dramatic it
can rewrite the rules of how we do business with each other (and even how we act in our personal
lives).
Bronvermelding:

Manuele, F.A., Reviewing Heinrich – Dislodging two myths from the practice of safety, 2011 3
Hollnagel, E., Safety-I and Safety-II – The past and Future of Safety Management, 2014
Heinrich, H.W., Industrial accident prevention: A scientific approach, 1932, 1941, 1950, 1959
Carsten Busch, NVVK-Info - De klassieker, 2022
Dekker, The bureaucratization of safety, Safety Science, 2014
Dekker, S. (2019). Foundations of Safety Science: A Century of Understanding Accidents and
Disasters. Routledge: Milton, UK.
Phd thesis: Safety Cultivation. An integrative approach to improve organisational safety culture,
Universiteit Antwepren, Karolien van Nunen