PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
3 Ji. Dukuh Menanggal No. 124 ~ 126 Telp. 031 ~ 8280254, 6292648 Fax. 8294447
‘SURABAYA 60234
SURAT KETERANGAN
Nomor : 566/ 7 @§ / PAA/ 108.5 - SBY /XII/ 2023
UNTUK:
PESAWAT ANGKAT ANGKUT
JENIS: CRAWLER CRANE
NAMAPEMILIK : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA
:KOMP.SURI MULIA BLOK A.1
ALAMAT
JL.MARGOMULYO 44 SURABAYA
KOTA : SURABAYA
PROPINSI : JAWA TIMUR
PERINGATAN:
“Buku pengesahan pemakaian ini harus disimpan dengan baik atau atas
yang berkewaliban harus ditunjukkan atau diserahkan kepadanya supay:
engawas KetenagakerjaanPEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Ji, Dukuh Menanggal No, 124 ~ 126 Telp. 031 — 8280254, 8292648 Fax. 8294447
SURABAYA - 60234
SURAT KETERANGAN
Nomor : 566/56] PAA/ 108.5 ~ SBY /XII/ 2023
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan KerJa, Permenaker
No. Per.: 05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, Permenaker Nomor 33 Tahun 2016
‘Tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan dan hasil pengujian yang telah dilakukan oleh
Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis Pesawat Angkat dan Angkut Provinsi Jawa Timur pada
tanggal , 20 Desember 2023 terhadap Pemakalan Pesawat Angkat dan Angkut jenis CRAWLER
CRANE , diterangkan bahwa :
A. DATA UMUM
1, Jenis Obyck K3 : Angkat dan angkut
2, Nama Perusahaan : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA
3. Alamat Perusahaan : JI. Margomulyo 44 Blok A- 1 Komplek
Pergudangan Surimulia Surabaya
4. Nama Lengkap : ZAINUDDIN
5. Jabatan : KEPALA OPERASIONAL CRANE
B.DATA TEKNIK
1. Tempat Penggunaan Pesawat : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA
2. Pesawat Angkat & Angkut Jenis (CRAWLER CRANE
3. No. Seri }C04-020-02047
4. Model/ Type KOBELCO-CKE18001F
5. Nama Pabrik Pembuat KOBELCO CRANES Co.LTD
6. Tahun Pembuatan 2017
7, Kapasitas : 180 TON ( SESUAI LOAD CHART)
2247 KW
8, Daya Mesin Diesel
9. Kecepatan Angkat/Angkut
10. Tinggi Angkat
11. Jenis Penggerak
12. Putaran Motor Diesel
13, Jenis
14. Jumlah Silinder
15. Tanggal Reksa Uji
+100 m//min{main Hook)
MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimans mestinya dan
tidak dilakukan perubahan dan/ atau sampai dilakukan pengujian
berlaku sepanjang objek pengujian
selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang — undangan-
Ditetapkan di Surabaya,
Pada Tanggal , 20 Desember 2023
cerjaan Spesialis PAA
\GA KERJA DAN
\" JAWA TIMUR Pengawas Ketena
DR
TAMAN,SE
NIP.19650520198703 1 011
NIP. 19640319 198901 0 001PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Ji. Dukuh Menan;
‘seal No. 124 — 126 Telp, 031 — 8280254, 8292648 Fax. 8294447
“ SURABAYA- 60234
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT_ANGKUT
Jenis: CRAWLER CRANE
Membaca surat permohonan pengesahan pemakaian alat tertanggal, 18 Desember 2023 dari
Sdr. ZAINUDDIN sebagai KEPALA. OPERASIONAL CRANE PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA
denagan alamat, JI. Margomulyo 44 Blok A-1 Komplek Pergudangan Surimulia Surabaya.
Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Prop. Jawa Timur telah Melakukan pemeriksaan dan
Pengujian pada tanggal, 20 Desember 2023 Mengenai permohonan pengesahan untuk — memakai
Pesawat Angkat dan Angkut Jenis CRAWLER CRANE — akan dipergunakan untuk mengangkat dan
memindahkan barang. Dengan Data Sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA
2. Alamat Perusahaan 1. Margomulyo 44 Blok A-1 Komplek Pergudangan Surimulia Surabaya
3, Nama Lengkap ZATNUDDIN
4, Jabatan : KEPALA OPERASIONAL CRANE
Yang menurut permohonan akan digunakan dengan beban tidak lebih dari : 180 Ton
Setelah diadakan pemeriksaan dan pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut:
I. DATA TEKNIS:
1. Tempat Penggunaan Pesawat : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA
2. Pesawat Angkat & Angkut Jenis : CRAWLER CRANE
3. No. Seri : 3C04-020-02047
4, Mode Type : KOBELCO-CKE18001F
5. Nama Pabrik Pembuat : KOBELCO CRANES Co.LTD
6. Tahun Pembuatan 22017
7. Kapasitas : 180 TON ( SESUAI LOAD CHART)
8. Daya Mesin Diesel 2247 KW
9. Kecepatan Angkat/Angkut +100 m/fmin.(main Hook)
10. Tinggi Angkat 285,31
11. Jenis Penggerak : Motor Diesel
12. Putaran Motor Diesel +2000 rpm
13, Jenis 24 Tak
14, Jumlah Silinder +6 Buah
15. Tanggal Reksa Uji : 20 Desember 2023.
I.
PEMERIKSAAN VISUAL
Hasil pemeriksaan dan pengujian : _
Dicocokan dokument dengan keadaan / kondisi CRAWLER CRANE
pengaman terpasang, dalam kondisi baik dan berfungsi.
ila sesuai, serta alat
IILPENGUJIAN
a. Tanpa Beban i
No Bagian Dicoba SS Ketefangan
t aN
i CRAWLER maju mundirSahsttaik
five CRAWLER berputar Hasil baik
Si Fe Baket_naik turun Hasil baik
4 _| Safety Device Difungsikan Berfungsi normal
(73 T[Brake sistem Pengeraman Hasil baikTravelling | Slewing Lifting | Brake Sistem | Keterangan
1 [25% Acc: Acc Acc Acc Hasil Baik
2 |50% Acc: Acc Acc Ace Hasil Baik
3__ | 75% Acc. Acc Acc Acc. Hasil Baik.
4 100% Acc Acc Acc Acc Hasil Baik
5 125% Ditahan selama 10 menit Hasil Baik
IV. KESIMPULAN: