MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT ISTIADAT MELAYU KELANTAN

KOMPLEKS ISLAM DARUL NAIM

TEL: 09-7481512 FAX: 09-7416560
JALAN SULTAN YAHYA PETRA, LUNDANG
EMAIL: agihan@e-maik.my WEB: www.e-maik.my
15200 KOTA BHARU, KELANTAN.
PENGESAHAN MAKLUMAT PEMOHON
A. MAKLUMAT PEMOHON
No Rujukan Permohonan D233066 No Telefon Bimbit: 0139417763
Jenis Bantuan BANTUAN AM
Nama mohd hasif bin mat yusoff
No Kad Pengenalan 910506-03-6055 No Passport:
Alamat kampung pauh sembilan

Poskod 16020 Bandar BACHOK Negeri KELANTAN

B. PENGESAHAN PENDAPATAN PEMOHON DAN PASANGAN

Saya, mohd hasif bin mat yusoff No.KP:910506-03-6055 mengaku dengan nama Allah bahawa saya bekerja sebagai buruh dengan
pendapatan pemohon sebulan sebanyak RM600.00 dan pendapatan pasangan sebanyak RM0.00. Selain daripada itu juga, saya dan
pasangan memperolehi pendapatan lain daripada sumber-sumber berikut:

I) Slip gaji/Pencen RM0.00 IV) Hasil Sewa RM0.00

II) JKM / MAIK / SOCSO / Dll RM0.00 V) Hasil Ternakan RM0.00
IIII) Sumbangan Ibu / Bapa RM0.00 VI) Lain-Lain RM0.00
(Nyatakan)
JUMLAH PENDAPATAN: RM600.00
C. PENGAKUAN

Dengan ini, saya mengaku dengan nama Allah bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersedia untuk diambil
tindakan sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu.
Tandatangan Pemohon Tandatangan Pasangan

Tarikh: Tarikh:

D. PENGESAHAN OLEH IMAM MASJID BANDAR/JAJAHAN/MUKIM ATAU PEGAWAI MAIK

Saya ________________________________________________ mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah

*BENAR/TIDAK BENAR dan saya sahkan bahawa pemohon ini *LAYAK/TIDAK LAYAK menerima bantuan dari Kumpulan Wang Zakat.
Ulasan/Pengesyoran ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Tarikh: _________________
(Tandatangan & Cop Imam/Penggawa/Pegawai
No Telefon: _________________
Majlis Agama Islam Kelantan)
* Sila sahkan samada kenyataan yang diberikan adalah benar/ tidak benar dan pemohon adalah layak/ tidak layak menerima zakat serta termasuk dalam asnaf
atau tidak.Nyatakan dengan jelas.

E. PETA LOKASI/KOORDINAT KE RUMAH PEMOHON