Betreft : 1ste overgangsperiode : vrije overgang (O.R. art. 150.

A tussen 01/06 en 30/06)

Ondergetekende : ____________________________________________________________________
wonende :___________________________________________________________________(straat)
te :_____________________________________________________________(postcode+plaats)
e-mail : ____________________________________________________________________________
geboren op : / / - licentienummer :_______________________________________
wenst zijn/haar aansluiting te verbreken bij
club : ZVC __________________________________________(stamnr.) :_______________________
aangesloten in de provincie : ___________________________________________________________

Krachtens de reglementering ter zake zal ik, nadat ik bericht heb gekregen dat mijn vrije overgang werd
goedgekeurd en ik opnieuw speelgerechtigd wens te zijn, via mijn nieuwe club een nieuwe licentieaanvraag
en een kopie van mijn identiteitskaart aan het provinciaal secretariaat laten geworden. Tevens ben ik ervan
op de hoogte dat ik bij deze nieuwe club pas speelgerechtigd ben vanaf 1 augustus.

Datum :____________________________________________________________________________

Handtekening lid :____________________________________________________________________

Dit schrijven werd in dubbel exemplaar opgemaakt waarvan ik, tussen 1/06 en 30/6, één exemplaar
aangetekend stuur naar :

1) De gerechtigd correspondent van de club die ik wens te verlaten :

De heer (mevrouw) : ______________________________________________________________
wonende : _________________________________________________________________(straat)
te : _____________________________________________________________(postcode + plaats)

2) Vlaamse Zaalvoetbalbond vzw

Wilselsesteenweg 307
3010 Kessel-Lo
(met kopie van het bewijs van aangetekende zending aan de gerechtigd correspondent van de club
die ik wens te verlaten)