VERKLARING VAN RECHTSKEUZE ARTIKEL 10:19 BW

Geslachtsnaam 1 :
___________Maino______________________________________

Voornamen :
_Mario________________________________________________

Geboortedatum en plaats : _________________________________________________

07-09-1984 madrid- spain
Nationaliteiten : ____italian___________________ en
________________________chilean

Woonplaats :
______________________chile___________________________

Hierbij verklaar ik, het nauwst verbonden te zijn met de nationaliteit van:
_______chile______________

Mijn geslachtsnaam wordt geregistreerd als: _________Maino____________________________

Mij is duidelijk verteld:

- dat ik deze keuze maar één keer kan doen;

- dat deze keuze niet meer teruggedraaid kan worden;

Als ik kies voor wijziging van mijn geslachtsnaam weet ik:

- dat deze geslachtsnaam wordt verwerkt in de basisregistratie personen (BRP);

- dat deze geslachtsnaam wordt doorgegeven aan alle (overheids)instanties die de BRP
gebruiken;

Plaats :
_________________________________Amersfoort________________

Datum :
______________________13-10-2023___________________________

Handtekening : _________________________________________________

In ontvangst genomen door : _________________________________________________

Handtekening : _________________________________________________

Een exemplaar van deze verklaring is uitgereikt aan betrokkene.

1
Geslachtsnaam volgens BRP. Indien betrokkene nog niet ingeschreven is, geslachtsnaam zoals gewenst.