Blad 1 van 1

Logicx Mobiliteit B.V.

Postbus 4119 Tel. +31 (055) 369 4001 Order: N96410-001
7320 AC Apeldoorn Fax +31 (055) 369 4040 Opdrachtnummer: 20236577380
www.logicx.nl verhuur@logicx.nl Opdrachtgever: R&R COMPLEET

INNAMEFORMULIER
Geachte huurder/bestuurder,

Controleer voor inlevering de staat van het voertuig en meld eventuele niet geregistreerde schade. Ziet u er op toe dat u de auto schoon en
afgetankt inlevert. Bij het niet voldoen aan deze verplichtingen worden mogelijk kosten in rekening gebracht. Raadpleeg ook de
huurvoorwaarden.

Huurder / bestuurder Huurauto

Naam: S.E. RIANE Kenteken: R-044-HN
Adres: VELDSALIE 5 Merk / model / type: KIA Ceed SW 1.5 T-GDi 160pk
Postcode / plaats: 6467 HP KERKRADE
Telefoonnummer: +31615521828
E-mail: e.riane1987@live.nl
Kenteken: 81-TB-TJ

Inname Verhuurdetails
Innamemoment: 27-09-2023, 17:06 uur Uitgiftemoment: 14-09-2023, 11:15 uur
Inleverpunt: GROOTVELD BRUNSSUM Uitgiftepunt: GROOTVELD BRUNSSUM
BRUNSSUM BRUNSSUM
KM-stand: 22.438 km Totaal gereden km's: 875 km
Tankinhoud: 8/8e (VOL)

Schade
Links Voor Rechts Achter Overige
8 7

1 2 5 6
3 4

Bestaande schade
1. L.zijde achter, Portier/schuifdeur (Kras tussen 2-6 cm) / 2. L.achter, Scherm (Kras groter dan 6 cm) / 3. L.zijde voor, Portier (Kras tussen 2-6 cm) / 4.
L.zijde achter, Portier/schuifdeur (Kras tussen 2-6 cm) / 5. R.achter, Scherm (Kras groter dan 6 cm) / 6. R.zijde voor, Spiegel (Kras tussen 2-6 cm) / 7.
R.zijde achter, Portier/Schuifdeur (Kras tussen 2-6 cm) / 8. R.achter, Scherm (Kras tussen 2-6 cm) / 9. Achterzijde, Bumper (Kras groter dan 6 cm)

Handtekening voor akkoord bestuurder:

Timestamp:
27-09-2023, 17:06:48,
002969935.N96410-001