申 告 書 の 記 載 例

(配偶者・給与・個人年金・年金・医療費・社会保険料・生命保険料・地震保険料がある方)

項目ごとの記入方法
●●●お手元の資料から転記します●●●
ヨコハマ タロウ
① 住所、氏名、生年月日、個人番号、 ４
中区本町６丁目 50 番地の 10 横浜 太郎
勤務先、電話番号を記入。
中区本町６丁目 50 番地の 10
ヨコハマ タロウ
① 26
１１１ １１１ １１１ １１１
１ １

横浜 太郎 045-123-4567
○○株式会社
③ １ ０００ ０００

② 配偶者の氏名、生年月日、同居の有無、
個人番号を記入し、障害者に該当する場
32 ５ ５ １
合は手帳等の種別を〇で囲み、等級を記 ② 横浜 花子 ２２２ ２２２ ２２２ ２２２
入。

③ 給与所得の源泉徴収票の「支払金額」 昭和 27 １ １

欄に記載されている金額を転記。 中区○○町△丁目××番地
○○株式会社 ○○○－△△△－××××

④ 個人年金の年金支払証明書の「年金 横浜 太郎
額」欄に記載されている金額を転記。 ４

④ 650,000 円
0円
⑤ 350,000 円

⑤ 個人年金の年金支払証明書の「必要経
⑥ 300,000 円
30,630 円 ③ 1,000,000
⑤ ⑥
費」欄に記載されている金額を転記。 ４
④ 650,000 350,000 300,000

中区本町６丁目 50 番地の 10
ヨコハマ タロウ
⑦ 3,000,000

横浜 太郎 27 １ １

⑥ 個人年金の年金支払証明書の「雑所得
金額」欄に記載されている金額を転記。
⑦ ３ ０００ ０００

★ １ １ 98 000
⑦ 公的年金等の源泉徴収票の「支払金 ヨコハマ ハナコ
横浜 花子
額」欄に記載されている金額を転記。
 項目ごとの記入方法
●●● お手元の資料から転記します ●●●
⑧ 医療費控除の明細書の「Ⓐ：支払った医療費」欄
に記載した金額を転記。
中区本町６丁目 50 番地の 10 横浜 太郎
⑨ 医療費控除の明細書の「Ⓑ：保険金などで補てん
される金額」欄に記載した金額を転記。 ⑧ 200,000

⑨ 50,000
⑩ 医療費控除の明細書の「Ⓒ：差引金額」欄に記載
した金額を転記。 ⑩ 150,000

⑪ 250,000

⑪ 国民健康保険料年間納付済額のお知らせに記載 ✓
されている「年間合計」額を転記。
横浜 太郎 ××病院 100,000
⑫ 98,000

200,000 50,000
⑫ 介護保険料年間納付済額のお知らせに記載され ⑧ ⑨ ⑩
ている「年間合計」額を転記。※
200,000 50,000 150,000

⑬ 生命保険料控除証明書に記載されている保険の
種類や適用制度に該当するものを〇で囲う。
⑬ ⑭ ⑮
○○保険（株）
8,000
⑭ 契約している保険会社名を記入。
○○保険（株） 20,000

⑮ 生命保険料控除証明書に記載されている申告額
を区分ごとに転記。
横浜 太郎 様
横浜 太郎 様
⑯ 地震保険料控除証明書に記載されている保険の （株）△△保険 20,000
令和４
令和４
種類に該当するものを〇で囲う。
⑪ 年間合計 250,000 円
（普通徴収分）250,000 円
⑫ 年間合計
（普通徴収分）
98,000 円
0 円 ⑯ ⑰ ⑱
４
⑰ 契約している保険会社名を記入。 （特別徴収分） 0 円 （特別徴収分） 98,000 円
⑬ 横浜 太郎 様

⑱ 地震保険料控除証明書に記載されている控除対
4,000 円 0 円 4,000 円
象保険料を転記。 ４

⑯ 10,000 円 0 円 10,000 円
※扶養親族の社会保険料を申告する場合は、「（普通
徴収分）」に記載されている金額のみ納税義務者の ⑱ 20,000 円

申告に使用できます。 ⑬ 8,000 円 0 円
⑮ 8,000 円

20,000 円 0 円 20,000 円