(Original PDF) Phlebotomy Handbook

(10th Edition)
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 Becan-McBride
Garza
TENTH EDITION

PHLEBOTOMY

PHLEBOTOMY HANDBOOK
HANDBOOK
B LO O D S P E C I M E N C O L L E C T I O N F R O M B A S I C T O A DVA N C E D

Diana Garza
Kathleen Becan-McBride

FROM BASIC TO ADVANCED

BLOOD SPECIMEN COLLECTION

www.pearson.com

ISBN-13: 978-0-13-470932-1
ISBN-10: 0-13-470932-2
9 0 0 0 0

9 780134 709321

Garza_mech.indd 1 3/9/18 2:19 PM

 Contents vii

Other Factors Affecting the Patient 295 Procedure 10–3 Basics of Patient Identification 325
Complications Associated with Test Requests and Special Considerations 326
Identification 296 Identity Errors are Preventable 328
Identification Discrepancies 296 Equipment Selection and Preparation 329
Time of Collection 296 Supplies for Venipuncture 329
Requisitions 296 Venipuncture Site Selection 330
Complications Associated with the Specimen Collection Tools to Make Difficult Veins More Prominent 336
Procedure 296 Procedure 10–4 Use of a Tourniquet and Vein Palpation 337
Tourniquet Pressure and Fist Pumping 296 Procedure 10–5 Cleansing the Puncture Site 339
Failure to Draw Blood 297 Tourniquet Application 340
Backflow of Anticoagulant 298 Decontamination of the Puncture Site 340
Fainting (Syncope) 298 Venipuncture Methods 340
Hematomas 300 Evacuated Tube System and Winged Infusion System, or
Petechiae 300 Butterfly Method 340
Excessive Bleeding 300 Procedure 10–6 Performing a Venipuncture Using the
Nerve Complications 300 Evacuated Tube Method 341
Seizure during Blood Collection 300 Procedure 10–7 Hand Vein Venipuncture Using a
Hemoconcentration 300 Winged Infusion/Butterfly Set 347
Intravenous Therapy 301 Syringe Method 350
Hemolysis 301 Procedure 10–8 Syringe Method 351
Collapsed Veins 302 Failure to Collect Blood after a Puncture 353
Improper Collection Tube 302 Order of Draw for Blood Collection Tubes 354
Self Study Manufacturers of Blood Collection Tubes 357
Study Questions 304 Specimen Identification and Labeling 357
Case Study 305 Caring for the Puncture Site 358
Action in Practice 1 305 Disposal of Used Supplies and Equipment 359
Action in Practice 2 305 Patient Assessment at the End of the Venipuncture
Competency Assessment 306 Procedure 359
References 306 Other Issues Affecting Venipuncture Practices 360
Resources 307 Self Study
Study Questions 365
CHAPTER 10 Venipuncture Case Study 1 366
Procedures 308 Case Study 2 366
Action in Practice 366
Chapter Learning Objectives 308 Competency Assessment 367
Key Terms 308 References 369
NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies 309 Resources 370
Blood Collection 310
Health Care Worker Preparation 310 CHAPTER 11 C
 apillary or Dermal Blood
Procedure 10–1 Preparing for the Patient Encounter 312
Specimens 371
Procedure 10–2 Hand Hygiene and Gloving
Technique 315 Chapter Learning Objectives 371
Precautions 317 Key Terms 371
Needlestick Prevention Strategies 317 NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies 372
Approaching, Assessing, and Identifying the Patient 318 Indications for Skin Puncture 372
Initial Introduction and Patient Approach 318 Composition of Capillary Blood 373
Physical Disposition of the Patient 320 Basic Technique for Collecting Diagnostic Capillary
Positioning of the Patient and the Health Care Worker 322 Blood Specimens 374
Test Requisitions 324 Preparation for Skin Puncture 376
Patient Identification Process 324 Supplies for Skin Puncture 376
viii Contents

Skin Puncture Sites 378 Self Study

Improving Site Selection 379 Study Questions 419
Cleansing the Skin Puncture Site 380 Case Study 1 420
Skin Puncture Procedure 380 Case Study 2 420
Procedure 11–1 Acquiring a Capillary Case Study 3 420
Blood Specimen (Dermal or Skin Puncture) Action in Practice 420
Using a Retractable Safety Device 381 Competency Assessment 421
Order of Collection 385 References 422
Blood Films/Slides for Microscopic Analyses 386
Resources 422
Procedure 11–2 Blood Smears/Films/Slides for
Microscopic Analysis 387
PART IV P
 oint-of-Care Testing and
Other Considerations for Capillary Blood Samples 390
Test Results Notations Due to Differences in Type of
Special Procedures
Specimen 390
Microhematocrit and Other Hematology Specimens 390 CHAPTER 13 P
 ediatric and Geriatric
Blood pH and Blood Gas Determinations 390 Procedures 423
Completing the Interaction 390 Chapter Learning Objectives 423
Disposal 390 Key Terms 423
Labeling 390 NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies 424
Completing the Patient Interaction 391 Pediatric Patients 424
Future Trends 391 Age-Specific Care Considerations 425
Self Study Preparing Child and Parent 425
Study Questions 392 Psychological Response to Needles and Pain 428
Case Study 1 393
Distraction Techniques 428
Case Study 2 393
Room Location 428
Case Study 3 393
Equipment Preparation for a Friendlier Environment 428
Action in Practice 1 393
Positions for Restraining a Child 429
Action in Practice 2 393
Combative Patients 430
References 395
Decreasing the Needlestick Pain 430
Resources 395
Oral Sucrose 431
Precautions to Protect the Child 431
CHAPTER 12 Specimen Handling,
Latex Allergy Alert 431
Transportation, and
Pediatric Phlebotomy Procedures 431
Processing 396 Microcapillary Skin Puncture 431
Chapter Learning Objectives 396 Skin Puncture Sites 432
Key Terms 396 Procedure 13–1 Heel Stick Procedure 433
NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies 397 Capillary Blood Gases 436
Specimen Handling After the Venipuncture 397 Procedure 13–2 Collection for Capillary Blood Gas
Specimen Delivery Methods 404 Testing 437
Hand Delivery 405 Neonatal Screening 439
Pneumatic Tube Systems 405 Procedure 13–3 Collection of Capillary Blood for
Transportation by Automated Carrier 406 Neonatal Screening 440
Transportation by Drone 406 Fingerstick on Children 442
Processing the Specimen on Arrival at the Clinical Venipuncture on Children 442
Laboratory 406 Collecting Blood from IV Lines 446
Shipping Biohazardous Specimens 413 Procedure 13–4 Procedure for Heparin or Saline Lock
Reporting Laboratory Results 417 Blood Collection 447
Written Reports 417 Procedure 13–5 Procedure for Central Venous
Verbal Reports 417 Catheter Blood Collection 448
Computerized Reports 418 Geriatric Patients 450
 Contents ix

Considerations in Home Care Blood Collections 453 Procedure 15–3 Safety Butterfly Assembly Blood
Self Study Culture Collection 479
Study Questions 454 Procedure 15–4 Evacuated Tube System for Blood
Case Study 455 Culture Collection 481
Action in Practice 455 Procedure 15–5 After Blood Culture Collection by the
Previous Methods 482
Competency Assessment 455
Possible Interfering Factors 482
References 456
Glucose Tolerance Test (GTT) and HbA1c 483
Resources 457
Postprandial Glucose Test 487
Modified Oral Glucose Tolerance Test 487
CHAPTER 14 Point-of-Care Collections 458 Lactose Tolerance Test 487
Chapter Learning Objectives 458 Arterial Blood Gases 488
Key Terms 458 Radial Artery Puncture Site 488
NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies 459 Brachial and Femoral Artery Puncture Sites 489
Types of POCT 460 Procedure 15–6 Radial ABG Procedure 491
Glucose Monitoring 460 Therapeutic Drug Monitoring (TDM) 494
Procedure 14–1 Obtaining Blood Specimen for Glucose Collection for Trace Metals (Elements) 495
Testing (Skin Puncture) 462 Genetic Molecular Tests 495
Point-of-Care Testing for HbA1c 464 Intravenous Line Collections 496
Quality in Point-of-Care Testing and Disinfecting POCT Collecting Blood through a Central Venous
Analyzers 464 Catheter 497
Blood Gas and Electrolyte Analysis 466 Procedure 15–7 Collecting Blood through a CVC 497
Point-of-Care Testing for Acute Heart Damage 467 Cannulas and Fistulas 499
White Blood Cell Count System 467 Donor Room Collections 499
Blood Coagulation Monitoring 467 Donor Interview and Selection 500
Hematocrit, Hemoglobin, and Other Hematology Collection of Donor’s Blood 501
Parameters 468 Autologous Transfusion 501
Cholesterol Screening 469 Therapeutic Phlebotomy 502
Other POCT Tests and Future Trends 469 Self Study
Self Study Study Questions 503
Study Questions 470 Case Study 1 504
Case Study 471 Case Study 2 504
Action in Practice 1 471 Action in Practice 504
Action in Practice 2 471 Competency Assessment 505
Competency Assessment 472 References 505
References 472 Resources 506
Resources 472

CHAPTER 16 U
 rinalysis, Body Fluids, and
CHAPTER 15 B
 lood Cultures, Arterial, Other Specimens 507
Intravenous (IV), and Special
Chapter Learning Objectives 507
Collection Procedures 473 Key Terms 507
Chapter Learning Objectives 473 NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies 508
Key Terms 473 Urine Collection 509
NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies 474 Single-Specimen Collection 511
Blood Cultures 474 Procedure 16–1 Clean-Catch Midstream Urine
Procedure 15–1 Site Preparation for Blood Culture Collection Instructions for Women 512
Collection 475 Procedure 16–2 Clean-Catch Midstream Urine
Procedure 15–2 Safety Syringe Blood Culture Collection Instructions for Men 513
Collection 477 Timed Urine Collections 514
x Contents

Procedure 16–3 Collecting a 24-Hour Urine Blood Alcohol and Breath Testing 549
Specimen 514 Future Trends 552
Cerebrospinal Fluid 516 Self Study
Fecal Specimens 517 Study Questions 553
Seminal Fluid 518 Case Study 1 554
Amniotic Fluid 518 Case Study 2 554
Synovial Fluid 519 Case Study 3 554
Other Body Fluids 519 Competency Assessment 555
Culture Specimens 519 References 555
Buccal Swabs 519 Resources 556
Sputum Collection 520
Nasopharyngeal Culture Collections 520 Appendix
Throat Swab Collections 520
Appendix 1  AACLS Entry-Level Phlebotomist
N
Procedure 16–4 Collecting a Sputum Specimen 521 Competencies and Chapter
Procedure 16–5 Collecting a Throat Swab for Coverage 558
Culture 522 Appendix 2 Competency Assessment Tracking
Skin Tests 524 Checklist 561
Gastric Analysis 524 Appendix 3 Finding a Job 569
Breath Analysis for Peptic Ulcers 525 Appendix 4 International Organizations 574
Sweat Chloride by Iontophoresis 525 Appendix 5 The Basics of Vital Signs 575
Self Study Procedure A5–1 Taking Oral Temperature 576
Study Questions 526 Procedure A5–2 Taking Aural Temperature 577
Case Study 526 Procedure A5–3 Taking Axillary Temperature 578
Action in Practice 1 527 Procedure A5–4 Assessing Peripheral Pulse
Rate 579
Action in Practice 2 527
Procedure A5–5 Taking Blood Pressure 581
Competency Assessment 527
Procedure A5–6 Assessing Respiration Rate 585
References 528 Appendix 6 Hand Hygiene in Health Care Settings:
Resources 528 Stay Up-to-Date with the Centers
for Disease Control and Prevention
(CDC) and the Food and Drug
CHAPTER 17 D
 rug Use, Forensic Toxicology, Administration (FDA) 586
Workplace Testing, Sports Appendix 7 Common Laboratory Assays,
Medicine, and Related Reference Intervals, and Critical
Limits 588
Areas 529
Appendix 8 Blood Collection and Allowable
Chapter Learning Objectives 529 Volumes from Pediatric and Neonatal
Key Terms 529 Patients 596
NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies 530 Appendix 9 Cautious Use of Abbreviations,
Acronyms, and Symbols 598
Overview and Prevalence of Drug Use 530
Appendix 10 Formulas, Calculations, and Metric
Drug Analysis: Rationale, Methods, and Conversion 600
Interferences 535
Appendix 11 Military Time (24-Hour Clock) 603
Drug Testing in Neonates or Pregnant Women 538 Appendix 12 Basic Spanish for Specimen Collection
Forensic Toxicology Specimens 539 Procedures 605
Chain of Custody 541 Appendix 13 Answers to Study Questions,
Workplace Drug Testing 541 Case Studies, and Competency
Tampering with Specimens 547 Checklists 608
Drug Testing in the Private Sector 548
Drug Use in Sports 548 Glossary 626
Blood Doping and the Use of Erythropoietin
(EPO) 549 Index 638
About the Authors

Diana Garza received her Bachelor of Science degree in Biology from Vanderbilt
­University in Nashville, Tennessee, followed by an additional year to complete her
Medical Laboratory Science certification requirements at Vanderbilt University Medical
Center. Her interest in laboratory sciences and in teaching led her to earn a Masters in
Science Education at the Peabody School of Vanderbilt University. Dr. Garza worked at
Vanderbilt Medical Center in the Microbiology Department while a graduate student.
A move back to her home state of Texas led her to a collaborative graduate program with
Baylor College of Medicine at the University of Houston and resulted in her Doctorate
of Education in Allied Health Education and Administration, all while she worked in
the Microbiology Laboratory at the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
(MDACC). Dr. Garza’s laboratory and teaching experience continued at the University
of Texas Health Science Center at Houston and for many years at MDACC, where she
later became the Administrative Director of the Division of Laboratory Medicine. While
in Houston, Drs. Garza and Becan-McBride were involved in numerous national and
international courses for technologists, nurses, and physicians to teach phlebotomy tech-
niques. Together, they developed curriculum materials, and in 1984 published one of the
first comprehensive textbooks focused solely on phlebotomy practices. Their successful
coauthoring partnership has endured for over three decades. In 1990, Dr. Garza joined the
faculty of Texas Woman’s University–Houston Center, where she taught online quality
improvement courses, was tenured, and became editor of several journals and contin-
uing education publications. She has taught extensively; been a reviewer/inspector in
many regulatory processes; participated in accreditation procedures; and continues to
author, edit, and publish numerous manuscripts in the field of phlebotomy. Dr. Garza
has served on numerous health care advisory boards, as a board member for many non-
profit health care organizations, and on nationwide committees in the field of laboratory
medicine, including those for certification examinations, accrediting committees, and as
a consultant for companies and health care organizations. She continues her writing and
editorial pursuits primarily in the field of phlebotomy.

Kathleen Becan-McBride recently retired from the Directorship of Community and

­Educational Outreach at The University of Texas Health Science Center at Houston
(UTHealth) and tenured Medical School Professor in the Department of Family and
­Community Medicine at UTHealth. She received her Bachelor of Science degree in
­Biology from the University of Houston with completion of her medical laboratory sci-
ence education at St. Luke’s Episcopal Hospital in Houston, Texas, and national board
certification as a Medical Laboratory Scientist. While working at St. Luke’s ­Episcopal
Hospital Clinical Laboratory, she received a full scholarship to the University of
­Houston/Baylor College of Medicine’s collaborative Masters in Allied Health Education
and Administration Program. This inspired Dr. Becan-McBride to continue her stud-
ies, and she completed her Doctorate in Higher Education and Administration while
teaching in the Medical ­Laboratory Science program and Physician Assistant program at
­University of Texas Medical Branch Galveston and Medical Laboratory Technician pro-
gram at ­Houston Community College. She then became a faculty member and Chair of
the Clinical Laboratory Science Department at UTHealth. And in more recent years, she
has become the Director of Community and Educational Outreach, Director of Workforce
and Resource Development, and Professor in the Medical School Department of Family
and Community Medicine.
xi
xii About the Authors

Dr. Becan-McBride has published 24 books and more than 57 articles, and has been
on numerous national and international health care advisory boards and several editorial
boards for health care journals. She is continuing to serve on national and international
committees and commissions. She has had research projects related to the medical lab-
oratory sciences and also the community (i.e., UV/TB Prevention Research Project in
­Homeless Shelters in Houston). Most recently, she had received a National Institute
of Health (NIH) grant in research on new point-of-care (POC) technology as defined
through blood collection techniques. Dr. Becan-McBride is on educational advisory
boards for medical laboratory science educational programs and community outreach
programs. She has had invitational medical laboratory science presentations nationally
and internationally in Singapore, China, Russia, France, South America, New Zealand,
and, more recently, Croatia. She was the elected Chair of the ASCP Board of Certification
Board of Governors from 2008 to 2010, and received the ASCP Mastership Award in 2012;
the ASCP Board of Certification Distinguished Service Award in 2012; and the ASCP
Mentorship Award in 2016. Dr. Becan-McBride continues her Texas Higher Education
Consultants’ activities in writing, presenting, and editing, mainly in the expanding area
of blood collection.
During her years at UTHealth, Dr. Becan-McBride has been fortunate to have
the opportunity to receive several grants for phlebotomy training programs.
Drs. ­Becan-McBride and Garza became involved in developing curricular materials to
teach phlebotomy students, as well as nursing and other health professional students.

These two authors developed one of the first comprehensive textbooks devoted
strictly to phlebotomy and its importance in the clinical laboratory and in health care
settings. After several editions, it went on to become an award-winning, top-selling
international textbook that has been considered to be a “gold standard” in the field of
phlebotomy. Drs. Becan-McBride and Garza have been collaborators for over 33 years on
numerous phlebotomy textbooks (including e-books), videos, online teaching products
for instructors, and other curricular materials. They have also been invited presenters at
many national and international conferences. Their efforts, work, and passion in phle-
botomy have inspired many valuable improvements to the field.
Preface

Phlebotomy Handbook: Blood Specimen Collection from Basic to Advanced,

Tenth ­Edition, is designed for health care students and practitioners who are responsible
for blood and specimen collections (i.e., nurses, phlebotomists, medical laboratory tech-
nicians, medical laboratory scientists, respiratory therapists, and others). The primary
goals of this book are:

■■ to link the phlebotomist (blood collector) to the latest safety information, techniques,
skills, and equipment for the provision of safe and effective collection procedures,
■■ to improve diagnostic and therapeutic laboratory testing,
■■ to enhance customer satisfaction, and
■■ to promote better health outcomes for all patients.

This renowned and updated textbook provides the most up-to-date, comprehensive
compilation of information about phlebotomy available in the world.
This edition has reconfigured student learning objectives to be a more advanced
extension of the National Accrediting Committee for Clinical Laboratory Sciences’
(NAACLS) “entry-level” competencies. Both NAACLS and Student Learning Objectives
are listed at the beginning of each chapter. The chapter-specific Student Learning Objec-
tives cover a range of basic to more advanced techniques and concepts for phlebotomists.
The key features include:

■■ Communication, clinical, technical, and safety skills that any health care worker will
use in the practice of phlebotomy and other specimen collection procedures.
■■ A renewed focus highlights professionalism and ethical behavior in serving every
individual patient.
■■ The chapter featuring new equipment (Chapter 8) emphasizes the most updated and
comprehensive safety features of phlebotomy supplies and equipment, with new
images from key manufacturers in the industry.
■■ The latest information about current industry standards from the Clinical and
­Laboratory Standards Institute (CLSI), World Health Organization (WHO), the
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), risk and error reduction, patient
and worker safety, needlestick prevention, and The Joint Commission National
Patient Safety Goals.
■■ Content stresses the importance of patient communication through topics such as
generational traits, age-specific considerations, cultural factors, patients with special
needs, and current health care issues related to gender identity. More advanced content
provides the latest techniques in vascular access for difficult blood collections from
pediatric and/or adult patients; and the latest information on diabetic testing using
procedures overlapping between the glucose testing and Hemoglobin A1c protocols.
■■ Provides extensive information and insights about quality issues to improve tech-
nical skills and patient outcomes and highlights the professional role that phleboto-
mists play as essential members of the health care team.
■■ An advanced focus on medical terminology, roles of other health care providers,
special considerations for specific and/or vulnerable groups of patients, and health
literacy.
xiii
xiv Preface

■■ Expanded content areas include drug testing, paternity testing, drug-resistant bac-
teria, viral infections, importance of timed tests, and special high risk situations in
patient identification.

The scope of work for the blood collector has expanded to encompass additional
patient care duties and clinical responsibilities, a more patient-sensitive role, and
improved interpersonal communication skills to deal effectively with every patient, treat
their families with respect, handle any special needs, and establish effective collabora-
tions with other members of the health care teams. These roles and responsibilities have
global applications.
As with previous editions, and based on input from various reviewers, the order
in which the material is presented generally follows the way in which a phlebotomist
approaches the patient (i.e., beginning with important communication skills, knowledge
of ethical behavior and legal implications, and a basic understanding of physiologic
aspects, then moving to safety and infection control considerations in preparation for the
phlebotomy procedure, preparation of supplies and equipment, actual venipuncture or
skin puncture, and potential complications). Specialized specimen collection procedures,
point-of-care testing, pediatric care, and considerations for the elderly are included.
Problem-solving cases, Action in Practice cases, and Check Yourself sections integrate
the information into real-life situations. The Competency Assessments provide a Check
Yourself feature, which can be used by instructors as a supplement for evaluation and by
students to self-monitor their skills and knowledge. And the Glossary has been updated
and expanded to include key words and other terms important to phlebotomists. The
appendices provide useful procedures (such as taking vital signs) and important terms,
phrases, and symbols. Updates include the lastest blood pressure categories from the
American College of Cardiology.
The content is divided into four major parts:

■■ PART I: Overview, Safety Procedures, and Medical Communication—provides

a knowledge base of the roles and functions of a phlebotomist in the health care
industry and presents information about quality, communication skills, legal issues,
safety, first aid, and infection control in the workplace. Special attention is focused
on compassionate communication with vulnerable patients.
■■ PART II: Anatomy and Physiology of the Human Body—provides the detailed
anatomy and physiology of body systems, with a more advanced emphasis on the
circulatory system. Relevant medical terminology is also covered thoroughly.
■■ PART III: Phlebotomy Equipment and Procedures—provides comprehensive,
advanced coverage on the latest equipment and supplies, and the most updated
information and comprehensive description of the actual techniques and proce-
dures used in phlebotomy. This section also includes updated documentation and
transportation procedures needed for safe handling of biohazardous specimens, and
sending specimens both nationally and internationally. Special emphasis is given to
minimizing adverse risks and preventing clinical and technical complications that
may occur during the preanalytical processes.
■■ PART IV: Point-of-Care Testing and Special Procedures—provides information
about pediatric phlebotomy procedures, the latest developments in vascular access
procedures, blood culture collections, arterial and IV collections, and special consid-
erations for the elderly, homebound, and long-term care patients. In addition, topics
such as testing for prediabetes and diabetes, neonatal testing, paternity testing, and
drug, alcohol, and forensic laboratory testing practices are reviewed.
 Preface xv

Key Features of the Tenth Edition

■■ Student Learning Objectives at the beginning of each chapter list the important
concepts discussed in the chapter. These objectives go beyond minimal or “entry-
level” expectations for phlebotomists.
■■ NAACLS Competencies for Entry-Level Phlebotomists provides selected N ­ AACLS
competencies covered in each chapter and indicates the level of coverage in that
chapter as “beginning or basic (B), intermediate (I), or advanced (A).” Naturally,
the earlier chapters are more basic, and some competencies are repeated later in the
textbook as they are covered at a more detailed, intermediate, or advanced level.
■■ Key Terms list the vocabulary introduced and clearly defined in the chapter. These
terms also appear in boldface type within the body of the chapter so that they are
easier to find.
■■ Clinical Alerts indicate procedures or concepts and safe practices that have vitally
important clinical consequences for the patient. Each Clinical Alert! indicates that
extra caution should be taken by the health care worker to comply with the proce-
dure, thereby avoiding adverse outcomes for the patient, phlebotomist, or the health
care organization.
■■ Procedures throughout the text provide illustrated, step-by-step instructions with
an “on-the-job” perspective.
■■ New colorful photographs and figures illustrate important concepts and show pro-
cedural steps and equipment. Updated artwork provides visual reinforcement of
key concepts.
■■ Study questions at the end each chapter help test your knowledge of the chapter
content.
■■ Case Studies help you develop problem-solving and troubleshooting skills.
■■ Action in Practice presents an additional case study with questions to test your
critical thinking skills.
■■ Check Yourself presents a brief description of a procedure to be performed along
with questions to test your knowledge of the requirements and steps to perform to
complete the procedure.
■■ Competency checklists provide a list of competencies you should master relevant
to the chapter content and the National Accrediting Agency for Clinical Laboratory
Sciences (NAACLS) competencies.
■■ References correlate to the endnotes in the chapter.
■■ Resources provide additional readings and/or websites related to the chapter
content.
■■ The Glossary has been updated to include more terms as a valuable reference.
■■ A full-color Tube Guide chart provides a list of the types of blood collection tubes
and shows the appropriate color codings with additives.
■■ The Appendices include a guide to NAACLS phlebotomy competencies covered in
specific chapters, essentials for finding a job, basic procedures for taking vital signs,
a hand hygiene update, laboratory tests with blood requirements, reference inter-
vals, and critical limits, cautious use of abbreviations and symbols, formulas and
calculations used in laboratories, use of military time, Spanish phrases for health
care personnel, current information about allowable volumes of blood withdrawn
from pediatric and neonatal patients, and more.
xvi Preface

Video Program
A video library is available for viewing on The Phlebotomy Handbook’s Student Resources
Page (www.pearsonhighered.com/healthprofessionsresources). The video series con-
tains segments demonstrating a wide array of blood specimen collection procedures and
patient interactions (including pediatrics and adults in both clinic and hospital settings).
The videos emphasize safety, infection control, effective communication, quality assess-
ment, and avoiding errors. The footage correlates with many of the procedures shown in
Phlebotomy ­Handbook, 10th edition, and was filmed in collaboration with the authors.
The video series is ideal for independent self-study or review for those aiming to enhance
their understanding and performance. It is also an excellent classroom teaching tool for
instructors who wish to supplement their teaching with dynamic footage of experts in
action. The series provides an additional teaching tool to support National Association
for Accreditation of Clinical Laboratory Sciences competencies for accredited programs
in Phlebotomy.

Additional Resources for Educators

This tenth edition has online/electronic companion resources that are cross-­referenced
to the text. The Instructor’s Resource Manual contains a wealth of material to help fac-
ulty plan and manage their course. It includes a detailed lecture outline, a complete
test bank, teaching tips, and more for each chapter. For instructors, log on to www
.­pearsonhighered.com to access the complete test bank and PowerPoint lectures that
contain discussion points with embedded color images from the book.

An Accompanying Guide for Examination

Review
Available for separate purchase is Pearson’s SUCCESS! in Phlebotomy: Q&A Review,
8th edition. This is an aid to students and health care workers preparing for a certifica-
tion examination. It has over 850 exam-type questions and an accompanying access to
www.myhealthprofessionskit.com, with multiple-choice questions, flashcards, and an
audio glossary.
In summary, the authors have created a book with several audio and visual learning
tools that health care professionals and students can use as a central authority on blood
collection practices. Instructors can also use this as the central text for teaching specimen
collection skills.
Acknowledgments

We are grateful to many generous individuals, product suppliers, manufacturing com-

panies, professional organizations, and health care organizations for their assistance in
preparing the previous editions of this text. The first edition was conceptualized in the
1980s, when phlebotomy was learned in an apprentice-type situation and teaching mate-
rials were nonexistent. As licensing, credentialing, manufacturing of new products, pro-
cedures, competencies, hazards, and safety regulations expanded, so did our text. Each
edition used previous editions as a framework for updating, redesigning, and improving
the next. In 2006, Phlebotomy Handbook, 7th edition, won a first-place Book Award from
the American Medical Writers Association in the Allied Health Category, and we are
proud to continue the tradition of excellence in this tenth edition with the participation
of so many talented people. Thus, we thank many phlebotomists, medical technicians
and technologists, artists, photographers, reviewers, and educators who have given us
countless editorial tips and practical advice over the years. We also thank health care
workers around our country and the world who have taken the time to read about new
and better ways of improving the practice of phlebotomy.
We are particularly grateful to BD Vacutainer Systems, Greiner Bio-One, Marketlab,
the American Society for Clinical Pathology, The University of Texas M. D. Anderson
Cancer Center (MDACC), Memorial Hermann Health Care System, and The ­University
of Texas Houston Health Science Center for their support throughout many stages of
our previous and current editions. We thank Donna Hermis and Matt Ostroff for their
assistance and expertise as contributing authors. We also thank the many students,
faculty, and staff of the Diagnostic Center at the University of Texas M. D. Anderson
Cancer Center who were models for the photographs and technical experts, especially
Dr. Brandy Greenhill, Program Director, Clinical Laboratory Science Program; Kimberly
Murray; and Peter McLaughlin, MD. Thanks also go to photographer Patrick Watson for
his patience, efficiency, and organizational skills.
We greatly appreciate our positive working relationships with editors and copyedi-
tors, past and present, who have encouraged us and improved our writing through eight
editions. Special thanks go to Jane Licht, Cheryl Mehalik, Lin Marshall, Mark Cohen,
Melissa Kerian Bashe, Cathy Wein, and Amy Peltier.
Last, and most important, we gratefully acknowledge our families, who have
proudly grown up with this text as part of their lives. They have continued to encour-
age us and have supportively tolerated the thousands of hours over many years that we
have spent writing the previous and current edition of this textbook. They will always
hold a special place in our hearts.
Diana Garza
Kathleen Becan-McBride

xvii
Reviewers
Thank you to the following reviewers for their valuable contributions:
Pamela Audette, MBA, MT, RMA
Program Chair, Medial Assistant
Program
Finlandia University
Hancock, Michigan
Jerry Barton, MLS (ASCP)
Phlebotomy Program Director
Cape Fear Community College
Wilmington, North Carolina
Doris Beran, MPH, MT (ASCP)
Allied Health Instructor
Coconino Community College
Flagstaff, Arizona
Jimmy Boyd, MLS (ASCP)
Program Director
Arkansas State University-Beebe
Beebe, Arkansas
Jennifer M. Elenbaas, MBA-HM
Instructor
Davenport University
Grand Rapids, Michigan
xviii
Penny Ewing, BS, CMA (AAMA)
Instructor
Gaston College
Dallas, North Carolina
Vickie Kirk, MBA, MT(ASCP),
PBT(ASCP)CM
Phlebotomy Director, Instructor of
Health Sciences
Edison State Community College
Piqua, Ohio
Michelle Mantooth, MSc, MLS
(ASCP)CM, CG(ASCP) CM
Instructor
Trident Technical College
North Charleston, South Carolina
Kimberly Meshell
Program Director, Instructor
Angelina College
Lufkin, Texas
Angela Norwood, BS, PBT(ASCP)
Phlebotomy Professor, Department
Chairperson
College of Lake County
Grayslake, Illinois
Margaret Oliver, MT (ASCP)
Instructor
Neosho County Community College
Ottawa, Kansas
Evelyn Paxton, MS, MT (ASCP)
Program Director
Rose State College
Midwest City, Oklahoma
Pam Tully, MHS, MT (ASCP), PBT
(ASCP)
Phlebotomy Program Director
Bossier Parish Community College
Bossier City, Louisiana
Chapter 1

Phlebotomy Practice and

Quality Assessment
KEY TERMS

Chapter Learning Objectives acute care

aliquot
Upon completion of Chapter 1, the learner is responsible for doing the ambulatory care
following: anatomic pathology
Centers for Medicare & Medicaid
1. Define phlebotomy and identify health professionals who perform phlebotomy
Services (CMS)
procedures.
clinical decisions
2. Identify the importance of phlebotomy procedures to the overall care of the patient. Clinical Laboratory Improvement
3. List professional competencies for phlebotomists, the role in delivering, collecting, Amendments
and/or transporting specimens to and from the laboratory, and key elements of a clinical pathology
performance assessment. competency statement
4. List members of a health care team who interact with phlebotomists. continuing education (CE)
continuous quality improvement (CQI)
5. Describe the roles and qualifications of clinical laboratory personnel and common
examination (analytical phase)
laboratory departments/sections.
Food and Drug Administration (FDA)
6. Describe the health care delivery system and settings in which phlebotomy services are inpatients
routinely performed.
International Organization for
7. Describe the clinical laboratory workflow pathway, or testing cycle, from beginning Standardization (ISO)
laboratory requests to reporting laboratory test results. long-term care
8. Explain components of professionalism and desired character traits for phlebotomists. nanotechnology
nosocomial infections
9. Describe coping skills that are used to reduce stress in the workplace.
personal protective equipment (PPE)
10. List the basic tools used in quality improvement activities and give examples of how a phlebotomist
phlebotomist can participate in quality improvement activities. phlebotomy
11. Define the difference between quality improvement and quality control procedures. point-of-care (POC)
postexamination (postanalytical
phase)
preexamination (preanalytical phase)
professionalism
quality
quality control (QC)
quality improvement
Six Sigma
stakeholders
standards of practice
2 Chapter 1 Phlebotomy Practice and Quality Assessment

NAACLS Entry-Level Phlebotomist Competencies

Addressed in This Chapter
(From NAACLS Revised 11-2017, accessed 1/18/2018. Copyright by National Association for
Accreditation of Clinical Laboratory Sciences (NAACLS).)
(Depth and Level of Coverage: B = basic/beginning; I = intermediate; A = advanced)
Please note that topics covered in one chapter may also be discussed in more detail in other chapters.
1.00 Demonstrate knowledge of the health care delivery system and medical terminology.
1.1 Identify the health care providers in hospitals and clinics and the phlebotomist’s role as
a member of this health care team. (B, I)
1.2 Describe the various hospital departments and their major functions in which the
­phlebotomist may interact in his/her role. (B)
1.3 Describe the organizational structure of the clinical laboratory department. (B)
1.4 Discuss the roles of the clinical laboratory personnel and their qualifications for these
professional positions. (B)
1.5 List the types of laboratory procedures performed in the various disciplines of the clinical
laboratory department. (B)
4.00 Demonstrate understanding of the importance of specimen collection and specimen
integrity in the delivery of patient care.
4.2 Describe the types of patient specimens that are analyzed in the clinical laboratory. (B)
4.3 Define the phlebotomist’s role in collecting and/or transporting these specimens to the
laboratory. (B)
7.00 Demonstrate understanding of requisitioning, specimen transport, and specimen processing.
7.1 Describe the process by which a request for a laboratory test is generated. (B)
7.5 Identify and report potential preanalytical errors that may occur during specimen
­collection, labeling, transporting, and processing. (I)
8.00 Demonstrate understanding of quality assurance and quality control in phlebotomy.
8.1 Describe quality assurance in the collection of blood specimens. (B, I)
8.2 Identify policies and procedures used in the clinical laboratory to assure quality in the
obtaining of blood specimens (B, I)
8.2.1 Perform quality control procedures. (B)
8.2.2 Record quality control results. (B)
8.2.3 Identify and report control results that do not meet predetermined criteria. (B)
9.00 Communicate (verbally and nonverbally) effectively and appropriately in the workplace.
9.3 Interact appropriately and professionally. (I)
9.6 Model professional appearance and appropriate behavior. (I)
9.7 Follow written and verbal instructions. (I)
9.9 List the causes of stress in the work environment and discuss the coping skills used to
deal with stress in the work environment. (I)

Phlebotomy Practice and Definition

Clinical decisions are based on medical standards of practice, diagnostic testing (e.g.,
laboratory tests and x-rays), a patient’s history, and observation of signs and symptoms.
Therefore, before physicians can make clinical decisions, they need laboratory test results
for the patient. The development of modern diagnostic techniques, clinical laboratory
automation/robotics, nanotechnology, computer technology, standardization, globaliza-
tion, and changes in the delivery of health care services have increased the variety and
number of laboratory test options available for clinical decisions. Since laboratory test
results play such an important role in the clinical management of patients, many health
care workers are taking greater roles in the specimen collection process. Among those
who perform phlebotomy tasks are clinical or medical laboratory personnel (including
certified phlebotomists), nurses and nurse aides, respiratory therapists, medical assistants
 Chapter 1 Phlebotomy Practice and Quality Assessment 3

(certified or registered, CMA or RMA), clinical assistants, home health personnel, and
others. Regardless of specific job backgrounds, common elements about the practice of
phlebotomy should be known by all who are responsible for blood specimen collections.
The term phlebotomy is derived from the Greek words, phlebo, which relates to
veins, and tomy, which relates to cutting. In ancient times, phlebotomy was practiced
to withdraw blood using various means, including knives, crude lancets, leeches, blood
cups or bowls, pumps, and glass syringes. In some cultures, phlebotomy was thought
to cleanse or purify the body and/or get rid of unwanted spirits. However, today, mod-
ern phlebotomy equipment and practices are very advanced. The current definition of
­phlebotomy can be summarized as the incision of a vein for collecting a blood sample
(a portion of blood that is small enough so as not to cause harm) for laboratory testing or
other therapeutic purposes (e.g., transfusion of blood components); synonymous words
are venesection or venisection. The phlebotomist, or blood collector, is the individual
who performs phlebotomy. The term phlebotomist will be used throughout this text even
though it is interchangeable with blood collector. Phlebotomists often assist in the collec-
tion and transportation of specimens other than venous blood (e.g., arterial blood, urine,
tissues, sputum) and may perform clinical, technical, or clerical functions. However, the
primary function of the phlebotomist is to assist the health care team in the accurate, safe,
and reliable collection and transportation of specimens for laboratory analyses.
In this text, numerous phlebotomy procedures and practices are covered, ranging
from the most basic to more advanced procedures. However, there are two commonly
used phlebotomy techniques that are the essence of all phlebotomy practices:
■■ Venipuncture—Withdrawing a venous blood sample (from a vein, not an artery)
using a needle attached to an evacuated tube system or other collection devices (cov-
ered in Chapters 8 and 10).
■■ Skin (dermal) or capillary puncture—Using a superficial skin puncture (typically
a finger) with a specially designed safety lancet to withdraw a smaller amount of
capillary blood (covered in Chapters 8, 11, and 13).
■■ Advanced and/or specialized procedures are covered in Chapters 13, 15, 16, and 17.
Patients’ blood specimens are discrete portions of blood taken for laboratory analysis
of one or more characteristics to determine the character of the whole body.1 Laboratory
analyses of a variety of specimens are used for three important clinical purposes:
■■ Diagnostic and screening tests—To figure out what is
wrong with the patient (e.g., tests that detect abnormal-
ities) or for screening to detect irregularities that require
follow-up testing. Specific laboratory procedures are cov-
ered in later chapters.
■■ Therapeutic assessments—To develop the appropriate
therapy or treatment of the medical condition (e.g., tests that
predict the most effective treatment or the drug of choice)
■■ Monitoring—To make sure the therapy or treatment is
working to alleviate the disease or illness (e.g., tests to
confirm that the abnormality has returned to normal or
that the drug is reaching its effective dosage)
Thus, the requirement for a high-quality specimen that is
correctly identified, collected, and transported is vital to the
overall care of a patient. Phlebotomists’ duties vary in scope and FIGURE 1–1
range, depending on the setting. They may have duties related Clinical Laboratory Procedures are Used to Monitor Astronauts’ Health
to all phases of laboratory analysis or may be assigned to only on the International Space Station (ISS)
specimen collection duties in one area of a hospital. Technol- Many venipuncture procedures during space flight are performed to
ogy has enabled laboratory testing to be performed closer to acquire blood samples for research after they are returned to earth.
the point-of-care (POC); for example, at the patient’s bedside, at Here, Astronaut Aki Hashide holds his blood samples and prepares the
ancillary or mobile clinic sites, at a pharmacy clinic, in the home, tubes in a centrifuge in the ISS’s Columbus module. Note that one end
in an ambulance, or in more remote places such as a war zone, a of the tourniquet is floating near his face.
field clinic, or even the International Space Station (FIGURE 1–1 NASA
4 Chapter 1 Phlebotomy Practice and Quality Assessment

BOX 1–1

Potential Job Sites for Phlebotomists

and Clinical and Medical Assistants
Hospital (Inpatient) Settings
Acute-care hospitals (urban or rural)
Specialty hospitals (cancer, psychiatric,
­long-term care, pediatric)
Ambulatory Care (Outpatient) Settings
Health department clinics
Community health centers (CHCs)
Rural health clinics
Community-based mental health centers
School-based clinics
Prison health clinics
Dialysis centers
Screening centers
Home health agencies
Home hospice agencies
Durable medical equipment suppliers
Emergency care centers
Hospital-based clinics
Hospital-based emergency centers
Health maintenance organizations (HMOs)
Insurance companies
Physician group practices
Individual or solo medical practices
Specialty practices
Rehabilitation centers
Mobile vans for blood donations
Mobile vans for primary care delivery
Mobile mammography units
Free-standing surgical centers
Reference laboratory collection sites
Drug screening sites
Field hospitals and clinics
Fertility clinics
Pharmacy clinics

and BOX 1–1). Phlebotomists’ duties have become more coordinated with other health
care processes. In some cases, health professionals—such as nurses, respiratory therapists,
patient care technicians, clinical assistants, medical assistants, and others—have been cross-
trained to assume phlebotomy duties; in other cases, traditional laboratory-based phle-
botomists have been cross-trained to assume expanded clerical tasks such as procedural
coding for billing purposes, or patient care duties such as performing electrocardiograms
and low-risk laboratory procedures. Whatever the case, phlebot-
omists work closely and professionally in a variety of settings and
with varied patients and health care professionals (BOX 1–2 and
FIGURE 1–2).

HEALTH CARE SETTINGS AND HEALTH CARE

TEAMS
Health care organizations in the United States vary widely but
most fit into two categories: inpatient or hospital care (Box 1–2)
and outpatient or ambulatory care. Traditional hospitals are
typically organized into departments according to medical/
surgical specialties and/or around organ systems, as shown in
TABLE 1–1. Sometimes, departments are organized by therapy
FIGURE 1–2 services or procedures offered to the patient. Phlebotomists
Phlebotomists are Members of the Health Care Team should become knowledgeable about these areas of the hospi-
Wavebreakmedia/Shutterstock tal and the personnel who work there because patients spend
 Chapter 1 Phlebotomy Practice and Quality Assessment 5

BOX 1–2

Hospitals in the United States

According to the American Hospital Association, there are over 5,500 registered hospitals in the
United States. They vary according to the following factors2:

■■ Mission (patient care, education, research)

■■ Total number of staffed beds (over 897,000 beds in the United States)2
■■ Total annual admissions (over 35 million per year)2
■■ Total annual expenses for all registered hospitals (over $936 billion)
■■ Ownership (public or nonprofit, governmental [federal, state, local, prison system, college
infirmaries, etc.], for profit [investor owned or proprietary])
■■ Length of stay (short term, e.g., less than 30 days; or long-term, e.g., greater than 30 days)
■■ Type of care (e.g., acute care, cancer center, psychiatric, long-term care, pediatric,
rehabilitation, etc.)
■■ Location (urban or rural)
■■ Relationship to other health facilities (e.g., hospital system-managed by a central organi-
zation or a network of providers that work together to coordinate care and may or may not
be affiliated with each other)

TABLE 1–1

Medical, Surgical, and Ancillary Service Departments in Large Health Care Facilities
Health care professionals make up one of the largest workforce segments in the United States. For every one physician, there are approx-
imately 16 health care workers who provide direct and support services to the patient and physician. The following list is only a partial
listing of common clinical departments and personnel. There are many levels of education, experience, credentialing processes, and
licensing requirements for the health care industry, and it is beyond the scope of this text to cover all the important individuals. There
are also a variety of specialties and subspecialties for physicians (medical doctors, MDs), scientists, biomedical engineers, nurses, phy-
sician assistants (PAs), social workers, pharmacists, therapists, technical individuals, and spiritual support personnel who are valuable
members of the health care team but too numerous to mention here.

Department Functions Personnel

Allergy Diagnosis and treatment of persons who have allergies or “reactions” to irritating Physicians, nurses, medical assistants
agents.
Anesthesiology Pain management before, during, and after surgery. Anesthesiologist, nurse anesthetist
Cardiology Medical diagnosis and treatment of conditions relating to the heart and Cardiologist (MD)
circulatory system.
Cardiovascular Surgical diagnosis and treatment of heart and blood circulation disorders. Cardiovascular surgeon (MD), surgical nurse
Dermatology Diagnosis and treatment of skin conditions. Dermatologist (MD), nurse, medical assistant
Diagnostic Imaging or Uses ionizing radiation for treating disease, fluoroscopic and radiographic x-ray Radiologist, radiologic technician/technologist
Radiology instrumentation and imaging methods for diagnosis, and radioisotopes for both
diagnosing and treating disease. Sometimes patients are injected with dye that
might interfere with some laboratory tests. The phlebotomist should document
the circumstances as appropriate. In addition, the phlebotomist should be
aware of applicable safety requirements.
Electrocardiography Uses the electrocardiograph (ECG or EKG) to record the electric currents Cardiologist, nurse, medical assistant, EKG
produced by contractions of the heart. This assists in the diagnosis of heart technician
disease.
Electroencephalography Uses the electroencephalograph (EEG) to record brain wave patterns. Neurologist (MD), nurse
Endocrinology Diagnosis and treatment of disorders in the organs and tissues that produce Endocrinologist (MD), nurse
hormones (e.g., estrogen, testosterone, cortisol).
Family Medicine/General Care of general medical problems of all family members. Family practice or primary care physician (MD)
Practice
Gastroenterology Diagnosis and treatment of conditions relating to the esophagus, stomach, and Gastroenterologist
intestines.
(continued)
6 Chapter 1 Phlebotomy Practice and Quality Assessment

TABLE 1–1

Medical, Surgical, and Ancillary Service Departments in Large Health Care Facilities (continued)
Department Functions Personnel

Geriatrics/Gerontology Diagnosis and treatment of the older adult population. Gerontologist

Hematology Diagnosis and treatment of conditions relating to the blood. Hematologist
Immunology Diagnosis and treatment of conditions relating to the immune system. Immunologist
Internal Medicine General diagnosis and treatment of patients for problems of one or more Internist (MD) or doctor of osteopathic medicine
internal organs. (DO), nurse, physician assistant (PA)
Laboratory Medicine/ Uses sophisticated instrumentation to analyze blood, body fluids, and tissues for Pathologist, pathology assistant, laboratory
Pathology pathological conditions. Laboratory results are used in diagnosis, treatment, and personnel (Table 1–2, Box 1–4)
monitoring of patients’ health status.
Neonatal/Perinatal Study, support, and treatment of newborn and prematurely born babies and Neonatologist
their mothers.
Nephrology Diagnosis and treatment of conditions relating to the kidneys. Urologist
Neurology Nervous system. Neurologist, neurosurgeon
Nuclear Medicine Uses radioactive isotopes or tracers in the diagnosis and treatment of patients and Radiotherapist (MD)
in the study of the disease process. The radioactive substance is injected into the
patient and emits rays that can be detected by sophisticated instrumentation.
Phlebotomists should be knowledgeable of special safety requirements for
entering this area. Also, the radioisotopes may interfere with laboratory testing,
so documentation of this therapy may be required.
Nutrition and Dietetics Perform nutritional assessments and patient education and design special diets Nutritionist, dietician
for patients who have eating-related disorders (e.g., diabetes, obesity, anorexia).
Obstetrics/Gynecology Diagnosis and treatment relating to the sexual reproductive system of females, Obstetrician, gynecologist (MD)
using both surgical and nonsurgical procedures.
Occupational Therapy Assists the patient in becoming functionally independent within the limitations Occupational therapist (OT)
of the patient’s disability or condition. Occupational therapists (OTs) collaborate
with the health care team to design therapeutic programs of rehabilitative
activities for the patient. The therapy is designed to improve functional abilities or
activities of daily living (ADLs).
Oncology Diagnosis and treatment of malignant (life-threatening) tumors Oncologist (MD)
(i.e., cancer).
Ophthalmology Diagnosis and treatment of the eyes and vision-related medical problems. Ophthalmologist (MD), optometrist (DO)
Orthopedics Care of medical concerns related to bones and joints. Orthopedic surgeon (MD), physical therapist
Otolaryngology Diagnosis and treatment of medical problems related to the ears, nose, and Otolaryngologist, speech pathologist, audiologist
throat (ENT).
Pathology See Laboratory Medicine/Pathology
Pediatrics General diagnosis and therapy for children. Pediatrician (MD)
Pharmacy Dispenses medications ordered by physicians. Pharmacists also collaborate Doctor of Pharmacy (Pharm. D), pharmacist
with the health care team on drug therapies. Phlebotomists may collect blood
specimens at timed intervals to monitor the level of the drug in the patient’s
bloodstream.
Physical Medicine Diagnosis and treatment of disorders of the neuromuscular system. Physical therapist (PT), occupational therapist (OT)
Physical Therapy Assists in restoring physical abilities that have been impaired by illness or injury. PT and OT
Rehabilitation programs often use heat/cold, water therapy, ultrasound or
electricity, and physical exercises designed to restore useful activity.
Plastic Surgery Cosmetic surgery or surgical correction of the deformity of tissues, including Plastic surgeon (MD)
skin.
Proctology Diagnosis and treatment of diseases of the anus and rectum. Proctologist (MD)
Psychiatry/Neurology Diagnosis and treatment for people of all ages with mental, emotional, and Psychiatrist/Neurologist (MD)
nervous system problems, using primarily nonsurgical procedures.
Pulmonary Diagnosis and treatment of conditions relating to the respiratory system. Pulmonologist (MD)
Radiotherapy Uses high-energy x-rays, such as from cobalt treatment, in the treatment Radiotherapist (MD), nuclear medicine technician
of disease, particularly cancer. Safety precautions are important to avoid
unnecessary irradiation.
Rheumatology Diagnosis and treatment of joint and tissue diseases, including arthritis. Rheumatologist (MD)
Social Work/Patient Case management, patient navigators, and assist in discharge planning and Social workers (MSW, LCSW, DSW)
Advocacy emotional, financial, and social needs.
Surgery Diagnosis and treatment in which the physician physically alters a part of the General surgeon, specialty surgeon (orthopedic,
patient’s body. cardiovascular, etc.) (MD)
Urology Diagnosis and treatment of medical conditions related to sexual/reproductive Urologist, nephrologist (MD)
system in men and renal system for men and women.
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Ernest. Et cela, c’était une perspective abominable.
C’est à ce moment que les Debousquet, le beau-frère et la sœur
d’Ernest, eurent l’idée de fiancer leur fille aînée. Fabienne fut
atterrée, quand elle reçut la nouvelle de cet heureux événement
familial. C’était, en perspective, trois jours à passer dans la Seine-
Inférieure. Et il était de toute nécessité de télégraphier à Ernest pour
qu’il eût à presser son retour.
En apprenant cette nouvelle, Robert fit son possible pour prendre
un air ennuyé qui ne parût pas hypocrite.
Il avait pensé tout de suite, comme par un déclic : « Je vais
pouvoir aller voir mes parents… »
Fabienne, l’instant d’après, lui disait :
— Hé bien ! vous êtes content, vous allez pouvoir aller voir vos
parents ?
— Peut-être… dit-il évasivement… peut-être… plutôt que de
rester seul ici…
A partir de ce moment, le visage de Fabienne prit une expression
de dureté inflexible. Elle ne paraissait pas positivement fâchée. Mais
c’est à peine si elle adressait la parole à Robert. Quand elle était
ainsi changée en statue, on eût dit que son âme gentille, gaie et
tendre, était partie pour jamais.
Puis, brusquement, sans prévenir, quand elle en avait assez
d’être partie, l’âme de Fabienne revenait. Alors, c’était la résurrection
de son regard et de son sourire.
— Le méchant, qui est content de me quitter…
— Tu es bête, dit-il en l’embrassant.
Une dépêche annonça le retour d’Ernest pour le lendemain soir.
Robert décida qu’avant son arrivée, et pour éviter (ce qu’il ne dit
pas à Fabienne) les bonnes poignées de main du retour, il prendrait
lui-même, vers la fin de l’après-midi, le train de Paris. C’était un
samedi. A Paris, il coucherait à l’hôtel, et arriverait au Vésinet le
dimanche dans la matinée. Les Nordement, depuis qu’ils avaient
acheté leur villa, restaient à la campagne jusqu’à la fin d’octobre.
« Même quand on rentre à la nuit, disait M. Nordement, c’est
agréable de respirer une bouffée d’air du jardin. » Et il se persuadait
que c’était vrai.
La plus jeune de ses filles, Jenny, dont le mari était encore au
Maroc pour affaires, habitait avec ses parents.
Fabienne, le jour du départ, n’avait cessé de pleurer, si bien
qu’elle n’avait plus une figure convenable pour conduire Robert à la
gare. Elle aurait tout juste le temps de se remettre pour le retour
d’Ernest. D’ailleurs, disait-elle, ça lui était bien égal qu’il s’aperçût
qu’elle avait pleuré !… Ce qui ne l’empêcha pas, après le départ de
Robert, et à la réflexion, de remédier du mieux qu’elle put au
désordre de son visage.
Elle avait serré le jeune homme dans des bras frénétiques, en
répétant comme une folle :
— Je ne te verrai plus ! Je ne te verrai plus !
Puis, le moment du départ arrivé, elle l’avait poussé brusquement
vers la porte :
— Va-t’en ! Va-t’en !
Robert n’avait jamais considéré ce départ comme définitif. Mais
elle lui avait tant répété qu’il ne reviendrait plus, qu’il en avait été
impressionné, et qu’il se demandait maintenant si quelque
événement tout-puissant et inattendu n’allait pas l’empêcher de
retourner à Caen.
C’était un bon, brave et faible garçon ; mais sa situation d’homme
aimé lui donnait une espèce de férocité quasi professionnelle. Il
écarta l’image de cette femme en pleurs, et ne pensa qu’à la joie de
son retour au milieu des siens. Et il avait une grande hâte de revoir
la figure heureuse de ses parents. De nouveau, dans le train, il
passa en revue de nombreux souvenirs familiaux, à qui il trouvait
chaque fois un charme plus prenant.
— Il faut vraiment, pensait-il, avoir été séparé de son père et de
sa mère, pour comprendre la valeur de ce trésor inestimable :
l’affection des siens.
 Il n’eut en les retrouvant aucune déception, et sa joie passa son
espérance.
Il avait passé la nuit à l’hôtel, tout près de la gare Saint-Lazare.
Et, dès huit heures du matin, après une nuit où il s’était cru arrivé au
jour une dizaine de fois, il s’habilla à la hâte, et courut à la gare avec
sa valise. Le train, par lequel il devait arriver là-bas, partait à huit
heures de la gare. Ce train lui parut marcher plus lentement encore
si possible qu’il ne marchait réellement. Le parcours entre les deux
dernières stations fut interminable.
Son père l’attendait sur le quai. De sa portière, ouverte
longtemps à l’avance, il vit les yeux de M. Nordement qui le
cherchaient.
Le père et de fils ne tombèrent pas dans les bras l’un de l’autre
comme cela se fait dans les pièces de théâtre. Robert jeta au hasard
sur la barbe grise un baiser presque furtif. Et il sentit à son tour un
effleurement de poils sur sa joue.
Papa ne savait plus très bien ce qu’il faisait, et Robert dut le
repousser presque rudement pour détourner les mains tremblantes
qui lui prenaient sa valise des mains. M. Nordement avait tellement
perdu le contrôle de lui-même que Robert l’empêcha de héler une
voiture pour parcourir les quatre cents mètres qui séparaient la gare
de la villa.
L’embrassade de maman fut plus dramatique, plus consciente,
plus mouillée. Maman, avec son petit air un peu sec, ne négligeait
jamais une occasion de verser des larmes.
Elle l’écarta d’elle, pour le regarder…
— Je ne lui trouve pas bonne mine…
— A force de manger à droite et à gauche, et de la nourriture
d’hôtel, ça n’est pas ça qui lui donnera bonne mine, dit M.
Nordement, qui avait fait les départements pendant plusieurs années
de sa jeunesse, et gardait rancune à certains hôtels du Commerce,
qui d’ailleurs ne figuraient pas toujours parmi les plus coûteux de la
ville.
 Jeanne, la sœur aînée, était déjà rentrée à Paris avec son mari,
M. Glass. « Mais tu peux être tranquille, dit papa, on les verra à
déjeuner. » Jenny, l’autre sœur, toujours un peu en retard le matin
(« tu la connais »), descendit de sa chambre, pour embrasser son
frère et émettre à son tour sur sa mine un avis défavorable.
Tous leurs petits ridicules n’échappaient pas au jeune homme.
Mais désormais il n’en éprouvait plus que de l’attendrissement… Il
entrait avec délices, sans le moindre frisson, dans ce bain
d’affection, ni trop chaud ni trop froid, préparé à la température de
son cœur.
Il avait déjeuné le matin à l’hôtel, mais moitié pour faire plaisir à
sa mère, moitié par gourmandise, il prit une grosse tasse d’un café
au lait de tradition, que personne ne faisait comme « à la maison ».
Il fallut ensuite aller serrer la main à Florentine, la cuisinière, à
Louise, la femme de chambre, et saluer d’un simple sourire l’autre
bonne, plus nouvelle.
Très discrètement, et pour éviter de lui poser, au moins tout de
suite, des questions, on l’avait conduit à sa chambre, bien qu’il en
sût le chemin. On lui avait mis aux fenêtres des rideaux tout propres,
et une carpette neuve au bas de son lit. Évidemment ces dépenses
ne faisaient pas une brèche colossale à la fortune des Nordement. Il
en fut cependant touché, car il connaissait bien son père et sa
mère…
Mais il n’était pas au bout de ses surprises. Il y avait sur la table
de nuit un porte-montre. Le verre d’eau, fêlé depuis douze ans, était
remplacé. Et il trouva dans le bas de l’armoire une paire de
pantoufles toutes pareilles, en neuf, à ses vieilles. Il y vit comme une
espèce de symbole de ses habitudes de toujours, qui
réapparaissaient rajeunies, avec un charme nouveau.
Ses parents l’avaient laissé seul. Mais, sa sœur Jenny, plus
curieuse, était venue le retrouver.
C’était une petite femme brune assez jolie, au nez investigateur.
— Te voilà, j’espère, revenu pour de bon ?
 — Pourquoi dis-tu cela ? dit Robert… Je n’étais pas parti…
J’étais simplement en voyage…
— Allons donc ! dit Jenny. Nous avons tous eu l’impression que
c’était fini, que tu avais assez de ta famille, que tu ne voulais plus
nous revoir… Dis-moi, un peu pourquoi, mon garçon ? ajouta-t-elle
en hochant la tête… Alors tu te figures que papa et maman
t’auraient marié de force, et obligé à épouser cette jeune fille qui ne
te plaisait pas ? Tu sais pourtant comment sont papa et maman.
Avec ça que, dans la vie, nous n’avons pas toujours fait ce que nous
désirions ! Je ne sais pas si je te l’ai dit, mais quand il a été question
pour moi d’épouser Félix, papa et maman n’étaient pas chauds
chauds pour ce mariage. Ça n’empêche pas que j’ai fait ce que j’ai
voulu et que papa et maman aiment maintenant Félix comme leur
enfant… Sans compter que, tu sais, on était très inquiets à la
maison. Personne ne savait ce que tu étais devenu. On nous a
raconté qu’on t’avait vu à Dinard avec une grosse dame qui n’était
plus de la première jeunesse. On se demandait si elle t’avait
enlevé…
— Voilà comme on écrit l’histoire, dit Robert, qui se mit à rire en
pensant à Fatma Orega.
Puis il changea de conversation. Car la question de Jenny : « Te
voilà revenu pour tout de bon ? », il ne voulait pas encore qu’elle fût
posée. Il se disait seulement qu’il serait obligé de rester dans sa
famille tout de même un peu plus longtemps qu’il n’avait eu, et qu’il
écrirait à Fabienne pour lui dire qu’il prolongerait son séjour. Mais il
n’avait pas encore trouvé les prétextes valables qui justifieraient
cette prolongation.
— Tu ne peux pas savoir, dit-il à Jenny, la joie profonde que l’on
éprouve à se retrouver dans sa famille, quand on l’a quittée pendant
quelque temps…
— Tu vois bien, fit Jenny, que tu étais parti avec l’idée de ne plus
revenir ?
— Je ne dis pas cela, dit Robert, qui ne voulait toujours pas, en
effet, que ce fût dit, mais que ça ne gênait plus que ce fût supposé…
Je puis l’avouer à toi, ajouta-t-il après une hésitation, ce que je ne
dirais pas à papa et à maman. C’est que j’avais l’intention, non pas
de les quitter, bien sûr, mais de fuir leur tutelle… C’est d’ailleurs une
intention… que je n’ai pas abandonnée…
— Allons ! allons ! fit Jenny, tu dis ça… Mais j’espère bien que tu
n’y penses plus…
— … Enfin, dit Robert, il n’est pas question de ça pour le
moment… Ce que je voudrais te dire, en amenant la conversation là-
dessus, c’est que le fait d’être parti m’a fait apprécier plus que
jamais le charme précieux de la famille…
— Allons ! tant mieux, dit Jenny, qui, ne cherchait pas midi à
quatorze heures, et ne tenait pas à être une personne compliquée.
Robert connaissait la qualité d’esprit de sa sœur et savait qu’elle
n’était pas pour lui la confidente rêvée. Mais il avait besoin de se
confier à quelqu’un et d’élucider ses idées en les exprimant tout
haut. Il n’était donc pas nécessaire que Jenny le comprît
absolument. D’ailleurs cette incompréhension même servait sa
thèse. Elle prouvait que sa sœur n’était pas en état d’apprécier cette
famille qu’elle n’avait jamais quittée.
— Ainsi, Jenny, tu ne sais pas ce que c’est que papa…
— Ah, il est magnifique, voilà maintenant qu’il découvre papa !
— Ne ris pas. Je t’assure que je comprends mieux papa qu’avant
d’être parti.
— Moi, dit Jenny, j’ai toujours eu pour mes parents les sentiments
qu’il faut avoir…
— Justement, Jenny, les sentiments, qu’il faut avoir…, c’est-à-
dire des sentiments de consigne, d’habitude, qui n’ont, crois-le bien,
aucun rapport avec l’amour filial ardent et spontané…
— Oh ! je ne te suis plus, fit Jenny.
— Je le sais, que tu ne me suis plus. Quand tu as quitté nos
parents pour habiter avec ton mari, à vrai dire, tu ne te séparais pas
d’eux. Tu n’as cessé de les voir à peu près tous les jours… Je
m’entends : il t’est arrivé parfois d’aller en voyage, et de rester
absente quelques semaines comme moi, cette fois-ci… Mais moi,
j’avais l’impression que cette séparation durerait très longtemps… et
que je resterais peut-être des années sans revenir à la maison…
Alors j’ai pensé à mes parents comme tu n’y as jamais pensé,
comme moi non plus je n’y avais pas pensé auparavant. Alors j’ai
senti que je les aimais véritablement, profondément, éternellement,
et que ce n’était plus là une question de consigne et d’habitude, que
je ne les aimais plus en vertu d’un commandement de la Bible. Ma
petite Jenny, quand je suis entré tout à l’heure dans la salle à
manger, quand j’ai vu ces vieux meubles autour desquels nous
avons été élevés…
— C’est vrai, dit la précise Jenny. Ce sont, en effet, les meubles
de notre enfance. Papa et maman les ont mis ici quand ils ont
acheté la villa et qu’ils ont meublé à neuf leur appartement de Paris.
— Le buffet de la salle à manger, Jenny ! Tu ne sais pas ce que
c’est que le buffet de notre salle à manger ! J’aurais voulu me mettre
à genoux et l’embrasser…
— Le buffet ? dit Jenny. Quel type ! Voilà maintenant qu’il veut
embrasser le buffet !
— Et ce tableau, Jenny, qui est près de la cheminée. A Paris, il
était dans la chambre de notre mère… Ce tableau qui représente un
moulin à vent… Je le trouvais si joli quand j’étais petit, et si laid plus
tard… Maintenant, je t’assure qu’il est délicieux ! Il me semble que
j’ai été élevé près de ce moulin !
— C’est de l’imagination, dit Jenny.
— Je me suis assis un instant sur une de nos vieilles chaises
cannées. Je n’ai jamais été assis si à mon aise. Comprends-tu
cela ?
— Non, fit nettement Jenny.
— Ah ! je te plains vraiment, ma pauvre Jenny. Je te plains de ne
pas sentir toute l’affection qu’il y a dans les yeux de nos parents,
toute l’amitié qui s’exhale des meubles, des murs… Les fenêtres !…
Les fenêtres sont comme des visages qu’on ne voudrait plus jamais
quitter…
 — Je te suis plus ou moins, dit Jenny, qui ne voulait plus faire
preuve d’incompréhension complète. Mais je t’assure bien que je
n’ai pas besoin d’éprouver ces sensations… poétiques… pour rester
auprès de mes parents, en me disant que je ne cesserai de les voir
que le jour où la mort nous séparera…
— Comment se porte papa ? demanda Robert avec un peu
d’inquiétude.
— Il est bien, dit Jenny. Il n’a pas eu la moindre crise cet été.
Tiens, justement, l’autre jour, j’ai rencontré dans le train le docteur
Paulon. Il déclare que papa peut très bien se remettre tout à fait.
Ils descendirent tous deux. Papa se promenait autour de la
pelouse, pour se conformer à l’affirmation de toute la famille, qui ne
cessait de répéter qu’il adorait se promener dans le jardin. Robert
prit le bras de M. Nordement, et, tous deux, comme un bon père et
un bon fils, marchèrent ensemble pendant une demi-heure sans se
dire un mot.
Mais à quoi bon se parler ? pensait Robert. On sait si bien qu’on
est d’accord. On est d’accord de naissance…
— Si tu n’es pas fatigué, dit papa, on ira ensemble à la gare pour
attendre ta sœur Jeanne ?
— Bonne idée, dit Robert.
Ces deux petites phrases échangées leur permettaient de
repartir pour un nouveau silence d’une demi-heure…
Robert avait songé à poser cette question à M. Nordement :
« Es-tu content des affaires ? » Seulement, il se dit que son père, à
son tour, lui demanderait : « Qu’as-tu fait pendant ce voyage ? » Et il
préférait laisser ce sujet-là tranquille…
A la gare, ils reçurent la famille Glass. Jeanne Glass était l’aînée
des trois enfants Nordement. C’était une femme grande,
délibérément pleine de décision, et douée d’admirables facultés
d’organisatrice, qu’elle appliquait à la vie la plus insignifiante qui fût.
Elle prenait des airs de général d’armée pour fixer la date d’un repas
de famille et faisait preuve d’une clairvoyance étonnante pour
pénétrer les intentions et les arrière-pensées les plus secrètes d’une
humble ouvrière en journée.
Glass, mari de la précédente, était antiquaire. Il avait repris la
maison fondée par David Glass, son père. La grande question,
maintes fois agitée dans le cercle de ses connaissances, était de
savoir s’il était aussi fort que le fondateur. Naturellement, les vieilles
générations tenaient pour le père Glass. D’ailleurs, aucun des
arbitres n’avait la moindre compétence pour se prononcer. Mais
ceux qui avaient connu David Glass avaient été impressionnés par
ses manières tranchantes et méprisantes, tandis que l’air poli et froid
du fils, avec sa lèvre rasée et ses cheveux blancs précoces,
formaient un ensemble qui en imposait beaucoup à ses
contemporains.
Mme Nordement avait toujours dans un coin un petit objet d’art,
acheté dans le courant de la semaine, et qu’elle montrait timidement
à son gendre…
— Qu’est-ce que vous avez payé ça, maman ?
— Deux cent cinquante…
— C’est à peu près ce que ça vaut. Vous n’avez pas été volée.
— Bien, bien, disait Mme Nordement sans laisser voir son dépit
de n’avoir pas fait l’affaire miraculeuse…
Robert revenait de la gare en tenant par la main son petit neveu
Gaston Glass, qu’il n’avait jamais trouvé si charmant. Et il pensait à
toutes les erreurs de jugement qu’il avait commises au détriment des
siens.
Pourquoi, jadis, en avait-il tant voulu à sa sœur Jeanne de
mépriser, d’ignorer plutôt ses préoccupations d’étudiant ? Pourquoi
avait-il été rebuté par ses conversations avec son beau-frère, qui
n’avait pas comme lui l’admiration des efforts des artistes nouveaux
et ne se passionnait pas pour les tentatives généreuses,
désintéressées, auxquelles lui-même et Francis Picard avaient si
religieusement applaudi ?
 A chacun sa spécialité. Il ne faut pas exiger de chaque musicien
qu’il soit un orchestre complet, mais le féliciter quand il tient bien sa
place. L’élite, l’avant-garde, qui, par saccades brusques, essaie
constamment de tirer le monde en avant, l’élite a son rôle
nécessaire. Mais il ne faut pas demander à tout le genre humain
d’être une immense avant-garde impatiente.
Quand ils discutaient, son beau-frère et lui, ils avaient raison tous
les deux, chacun à la place où il se trouvait. Lui, Robert, suivait son
ardente curiosité de jeune homme. Et il faisait bien. Mais pouvait-on
blâmer M. Glass, le considérable antiquaire du faubourg Saint-
Honoré, de ne pas bousculer la foule lente de la clientèle, et, pour
résister aux poussées en avant de son beau-frère, de faire frein de
tout le poids de ses intérêts conservateurs ?
Robert ne cessait maintenant de se répéter : « Pour être heureux
avec les êtres, il ne faut leur demander que ce qu’ils peuvent
donner. »
Son petit neveu, dont il tenait la petite main dans le sienne, son
petit neveu avait six ans. Allait-il lui parler de métaphysique ou de
mathématiques supérieures ? Il fallait le regarder avec amour, en se
disant : il est tout petit, et comme il a bien la gaîté, la turbulence, la
naïveté exquise de son âge !
Pour goûter pleinement son bonheur, qu’il ne cessait de boire à
petits traits, et n’être pas tourmenté par l’idée d’avoir à écrire à
Fabienne une lettre difficile, il décida de s’acquitter rapidement de
cette tâche avant le déjeuner, et de porter tout de suite sa lettre à la
poste, afin qu’il n’y eût plus à y revenir.
Avant leur séparation, ils avaient décidé qu’à défaut de moyens
pratiques de s’écrire secrètement, il enverrait au couple Gaudron
des lettres qui ne seraient en réalité que pour la jeune femme. Elle
n’aurait qu’à faire mentalement les substitutions d’usage, à
remplacer « mes chers amis » par « ma chérie », le mot
« affectueusement » par « tendrement » et « mille amitiés » par cent
fois autant de baisers frénétiques. Ce code était des plus simples, et,
il n’y avait pas besoin de beaucoup de conventions préalables pour
l’appliquer.
Il écrivit donc :

« Chers amis, je pense que vous êtes en bonne santé, et

que votre voyage s’est bien passé. Moi, je suis arrivé dans ma
famille sans encombre. Malheureusement, je suis tombé en
pleines affaires de succession. Il y a des rendez-vous de pris
chez des notaires toute la semaine prochaine, des signatures à
donner…

(Il ne mentait pas complètement. Ses sœurs et lui avaient, en

effet, six mois auparavant, hérité d’un grand oncle. Mais c’était une
succession sans importance, et qui allait se régler sans la moindre
formalité).
La lettre continuait ainsi, pour amortir un peu le coup :

« Je vais demander s’il n’y aurait pas moyen, pour une partie
tout au moins de ces actes notariés, de faire établir des
procurations. Mais je crains que pour certains d’entre eux ma
présence soit nécessaire. Je serai fixé demain, — après-demain
au plus tard, et je vous écrirai aussitôt.
« Mes souvenirs affectueux.

« Robert Nordement. »

Sa lettre expédiée, Robert déjeuna avec toute la famille. Après le

déjeuner, on fit le bridge. Il était venu d’autres parents, dont Lambert
Faussemagne, qui donna à Robert une poignée de main d’entente.
Robert, qui n’était pas un fanatique du bridge, trouva cette partie
de famille d’un agrément tranquille et doux.
Il s’amusa même des plaisanteries rituelles. « Ici les Athéniens
s’atteignirent »,
« Encore un carreau qui ne doit rien à personne »,
« Il n’y aurait plus de pain à la maison… »
 Toutes ces facéties usées, qui l’exaspéraient jadis, lui
paraissaient maintenant les manifestations touchantes d’une humble
allégresse. Ces gens n’avaient pas la prétention d’inventer des mots
d’esprit. Ils cédaient simplement à la tentation innocente de se tailler
de petits succès avec de bons lazzi, qui avaient fait souvent leurs
preuves.
Après le bridge, il fit un tour de jardin avec le bon Lambert
Faussemagne, qui était un artisan de ce retour au foyer familial, et
avait bien le droit de savoir « comment ça s’était passé ».
— Eh bien ! tu es content d’être revenu ?
— Ah ! fit Robert extasié…
Et il exprima une satisfaction qui dépassa les espérances, et
même l’entendement du brave cousin. De nouveau, ce fut la louange
ravie de tous les êtres de la famille et de tous les meubles de la
maison. Toutes les plates-bandes aussi, les recoins de verdure, et
les petits sentiers de cailloux prirent part à la distribution.
Après le dîner, Jenny se mit au piano. Elle n’avait jamais passé,
même parmi les siens, pour une virtuose hors ligne. Robert, qui
n’était pas musicien et qui n’écoutait que les pianistes d’une
réputation pour le moins mondiale, avait pris jadis l’habitude de fuir
ces séances musicales. Cette fois, ce fut pour lui une heure de
béatitude, qui surprit tout le monde et fatigua même l’exécutante.
D’ailleurs, il n’écoutait pas le piano, mais il savourait son
bonheur. Il se disait : Comme ces gens sont heureux, mais comme
ils savent mal apprécier la fête de leur vie ! Il aurait voulu leur dire,
comme cet amphitryon à ses convives trop distraits : « Mais c’est du
clos-vougeot de la meilleure récolte ! Pensez donc un peu à ce que
vous buvez ! » Personne, comme lui, dans ce salon paisible, n’était
capable de déguster ce vin merveilleux…
Tout le monde conduisit les Glass à la gare. Robert allait le long
de la colonne, prenant successivement le bras de son père, de sa
mère, de ses sœurs et de son beau-frère. Avant le dîner, il s’était
montré un peu plus réservé dans ses manifestations extérieures.
Mais maintenant, un peu échauffé, il ne se tenait plus. Et les siens, il
faut le dire, le regardaient d’an air un peu inquiet.
On rentra enfin se coucher. Il aurait voulu que sa mère vînt le
border dans son lit. Mais il n’osa pas le lui demander. Il s’endormit
délicieusement après cette journée magnifique, pareille à tant de
journées de sa jeunesse, dont il n’avait pas su voir la splendeur.
 XIII

Le retour d’Ernest Gaudron n’avait pas gêné Fabienne. Peut-

être, en toute autre circonstance, aurait-elle eu un moment de
trouble. Mais elle n’avait dans la tête que l’idée du départ de Robert.
Une femme vraiment amoureuse ne pense qu’à un être à la fois.
Quand on est capable de partager son cœur, c’est qu’il n’est
vraiment à personne.
Ernest avait été très déçu de ne pas trouver Robert à la maison.
Il avait à lui raconter mille histoires de baccara, qui n’intéressaient
pas sa femme.
Et puis, dans ce pays, où il était allé soi-disant pour affaires, le
hasard avait voulu qu’il amorçât véritablement une affaire de la plus
grande importance. Il s’agissait d’une vaste entreprise de transports
automobiles de fourrages. La situation était critique. Des éleveurs
voyaient leurs bêtes crever de faim par suite de la crise des chemins
de fer. D’autre part, à certains endroits, des fourrages pourrissaient
sur place. Or, il y avait moyen de se procurer des camions
automobiles à des prix avantageux, dans une usine qui avait été un
peu fort dans sa production et qui baissait maintenant ses tarifs
d’une façon considérable.
Il se proposait de parler de l’affaire à son beau-frère Debousquet.
Mais il aurait voulu surtout en toucher deux mots à Robert, qui lui
avait dit, à différentes reprises, que des gens de sa famille
marcheraient dans une affaire bien présentée.
 A la vérité, il n’avait pas besoin de concours financiers
supplémentaires. Il lui était simplement agréable de voir Robert, et la
nécessité où se trouvait cet homme dissipé de passer pour un
personnage sérieux l’avait habitué à justifier constamment son plaisir
par des raisons d’intérêt commercial supérieur.
— En tout cas, dit-il à Fabienne, nous ne moisirons pas chez les
Debousquet. Le dîner de fiançailles aura lieu demain dimanche. On
passera le lundi avec eux s’il n’y a pas moyen de faire autrement.
Mardi matin, la fuite en douceur, et le retour à Caen.
Fabienne ne demandait, elle aussi, qu’à abréger ces fêtes de
famille. Après le départ de Robert, elle avait été un peu calmée, une
fois qu’elle avait cessé d’être tourmentée par le besoin impérieux de
tout faire pour le retenir. Son destin était entre les mains de la
Providence, et c’était comme un soulagement pour elle de n’avoir
plus à s’en occuper elle-même.
Au fond, elle comptait bien qu’il reviendrait, et si, par moments,
elle mettait les choses au pis, c’était pour ne pas défier le sort.
Robert lui avait caché le véritable attrait que le foyer paternel
exerçait sur lui. Elle ne se doutait pas des fascinations puissantes
que le jeune homme avait retrouvées là-bas. Elle les imaginait
d’autant moins qu’elle-même n’avait éprouvé qu’un plaisir bien
calme à rejoindre chez les Debousquet des personnes de sa famille,
son frère et sa belle-sœur, qui venaient du Midi. L’espèce
d’enchantement que Robert éprouvait parmi les siens eût fait un
rude contraste avec la détresse, d’ailleurs aussi exagérée, de
Fabienne au contact de la famille Debousquet. Aucune broderie
d’imagination n’embellissait pour elle la médiocrité de cet entourage.
M. Gaudron se trouva bien d’accord avec elle, quand il lui dit à la
dérobée, tandis qu’il désignait leur famille : « Ah ! si l’ami Robert était
là ! »
Ernest au moins se distrayait un peu en parlant élevage, et en
entretenant Debousquet de son affaire de transports.
Il dit encore à Fabienne :
 — J’ai rendez-vous demain lundi avec deux types des environs
qui marcheront peut-être avec nous. J’irai les voir avec Debousquet.
Mais mardi matin, à la première heure…
Et il fit le geste expressif de frapper la paume de sa main gauche
avec le dos de sa main droite.
— La famille Debousquet, elle nous a vus pour un moment
maintenant.
Mais, le lendemain après midi, arriva la lettre de Robert, où il
parlait de la prolongation probable de son séjour au Vésinet.
Ernest, au moment où le facteur passa, était parti en auto pour
voir les gens des environs. Ce fut donc Fabienne qui décacheta
l’enveloppe. Elle était à ce moment assise dans le parc avec sa
belle-sœur et sa nièce. Elle eut besoin d’un grand effort pour
dominer son émotion. Elle monta dans sa chambre, où elle fut prise
d’une sorte de tremblement nerveux, qui fut suivi d’une violente crise
de larmes.
Ernest heureusement ne rentra pas tout de suite. Elle eut le
temps de se remettre avant la fin de l’après-midi.
Quand il revint en auto, elle fut capable de lui tendre la lettre d’un
air indifférent, un peu trop indifférent même. Mais il ne remarqua pas
cette nuance, tout en entier à un dépit, que lui au moins n’était pas
obligé de dissimuler.
— Il est embêtant ! dit-il. Il est embêtant ! Qu’est-ce qu’il fiche là-
bas avec ses histoires de famille ? Et puis, j’avais besoin de le voir le
plus tôt possible pour cette affaire dont la conclusion ne doit pas
souffrir de retard. Il est embêtant, ce garçon-là !
Il fut de mauvaise humeur pendant tout le dîner. Mais son visage,
vers la fin du repas, s’éclaira. D’un coin de table à l’autre, il fit à sa
femme un signe d’intelligence, auquel elle ne comprit rien.
Quand on se leva de table, il s’approcha d’elle.
— Il vous a laissé son adresse au Vésinet ?
Elle la savait par cœur…
— Oui, dit-elle, je crois que je dois l’avoir dans mon sac là-haut…
 — Demain matin, dit Ernest, on lui enverra un télégramme pour
qu’il vienne nous retrouver au Majestic, à Paris.
— … A Paris ?
— Oui. Au lieu de partir pour Caen, nous irons à Paris demain.
Vous comprenez, il est absolument nécessaire que je lui parle sans
retard. Je vous répète : l’affaire prend une tournure sérieuse. Je me
suis assuré cet après-midi des concours importants. Il m’a toujours
dit que, pour une entreprise solide, il trouverait des capitaux dans
son entourage. Je n’en ai pas besoin, c’est entendu. Mais si je fais
une bonne affaire, je tiens à ce qu’il en soit… Alors, dites ? C’est
décidé ? On part demain. Mais il faudra se lever à cinq heures. Ce
n’est pas au-dessus de vos forces. Et vous n’êtes pas femme à
refuser un voyage à Paris ?
Elle ne répondait rien. Au bout d’un instant :
— Je ne sais pas trop, dit-elle, si je vous accompagnerai…
— Comment ?
— Je verrai cela, j’irai toujours avec vous jusqu’à Rouen. De là, le
train pourra me ramener chez nous.
— Ce sera comme vous voudrez, ma chère. Mais ça serait bien
plus gentil de venir.
Il était bien évident qu’elle viendrait à Paris. Et ce n’était pas
d’ailleurs à cause d’Ernest, et pour le dérouter, qu’elle faisait des
manières. C’était plutôt pour un Robert qui n’était pas là.
Aller à Paris, c’était avoir l’air de lui courir après…
… Non, tout de même, puisque l’idée venait d’Ernest. Mais
n’allait-il pas croire que c’était Fabienne qui avait mis cette idée dans
la tête de Gaudron ?…
Oui, il le croirait certainement…
A quoi bon toutes ces histoires ? Elle irait à Paris. Comme aurait
dit Ernest, c’était « couru » de toute éternité.
 XIV

La matinée du lundi, l’exaltation de Robert ne tomba pas, loin de

là. Mais ces quelques heures lui parurent un peu longues. Une
extase sans fin, devant le buffet de la salle à manger, ne lui prit que
cinq minutes en tout.
M. Nordement était allé au bureau. Robert déjeuna avec maman
et Jenny, et sourit sans relâche à leurs propos qu’il croyait écouter. Il
avait mal dans la nuque à force de hocher la tête et de remplacer
l’attention par l’approbation.
Il se rendit à la gare bien avant l’heure du train, pour attendre son
père.
Une fois M. Nordement rendu à la vie de famille, les heures
n’accélérèrent pas leur allure.
Papa, une fois échangés ses vêtements de ville contre une tenue
de villégiature, descendit dans le jardin. Il eut un regard de
satisfaction en contemplant son fils qui se promenait le long de
l’allée d’entrée, et qui se répétait au plus profond de lui-même :
— Comment vais-je faire pour leur dire qu’il faut absolument que
je reparte demain ?
… Tendre, blonde, exquise Fabienne, que l’on aimait tout
naturellement, sans commentaires, qui vous découvrait chaque jour
un charme nouveau, sans diminuer la puissance de ce qui vous
séduisait déjà en elle !
 Certes, il n’oubliait pas des instants de lassitude… bien courts…
bien passagers… Le charme immortel de Fabienne ressuscitait à
chaque instant !
… Certes, il venait de goûter auprès de sa famille des joies
ineffables. C’était très bien. Il en avait sa provision pour un bon
semestre…
— Eh bien ! demanda papa, tu as passé une bonne journée ?
— Exquise, papa !
Il embrassa son père, avec un rien d’exagération et de chiqué…
Et il ajouta avec un soupir, tout à fait artificiel celui-là :
— Quel dommage que ce soit si court !
— Si court ? dit papa.
— Eh bien ! oui… Il va falloir que je me remette à travailler…
— A travailler ?
Venant de son fils, aucune parole ne pouvait étonner davantage
ce vieux travailleur.
— Papa, dit Robert, il s’agit d’une affaire importante… et qui te
fera plaisir. J’aurais voulu ne t’en parler que lorsqu’elle aurait été
définitivement conclue. C’est pour cela que j’ai différé mon retour
auprès de vous. Mais, comme j’avais hâte de vous revoir, je suis
venu sans attendre la conclusion définitive…
— Tu m’intrigues, dit M. Nordement. Tu veux en parler à ta mère
aussi ?
— Tu penses ! dit Robert, qui commençait à savoir à peu près ce
qu’il allait leur dire, mais qui n’était pas fâché d’attendre encore une
ou deux minutes pour avoir le temps de mettre l’affaire sur pied…
Quand Mme Nordement fut descendue, il leur raconta qu’il avait
désormais à Caen une situation de grand avenir, un emploi pour le
moment rétribué par un fixe — un joli fixe — et qui pouvait devenir à
brève échéance une situation d’intéressé, voire d’associé…
— Et en quoi consiste cette affaire ? demanda M. Nordement, à
qui sa prudence naturelle donnait un peu d’inquiétude.
 — Je suis chez un marchand de chevaux.
— Un marchand de chevaux, dit papa…
— Un marchand de chevaux, dit maman…
Ils se regardèrent. Ils avaient eu des grands-pères et des grands-
oncles marchands de chevaux. Cette profession, si honorable fût-
elle, manquait un peu pour eux de prestige.
— C’est, dit Robert, une des plus grosses maisons de
Normandie. Même aux moments les plus difficiles, ils ont toujours eu
leurs écuries bien garnies. Ils ont la clientèle de plusieurs grandes
compagnies. Et si vous voyiez leur grenier à fourrages !
— Mais, dit M. Nordement, avec le développement de l’auto ?…
— Tu penses bien, papa, qu’ils y ont pensé, et qu’ils sont parés
de ce côté-là. Et, d’ailleurs, on aura besoin de chevaux pendant de
longues années encore.
Il resservait heureusement des phrases qu’il avait entendu dire à
Ernest.
Il ajouta :
— Je sais qu’ils étudient des affaires de transport automobile.
Cela, c’était une invention, qui se trouvait concorder par hasard
avec la vérité.
— Tout de même, dit M. Nordement, il faudrait que je voie ça d’un
peu près.
— Ce ne serait pas inutile, renchérit Mme Nordement, d’avoir là-
dessus les conseils de papa.
— As-tu seulement pris des renseignements sur ces gens ? dit M.
Nordement.
— De tout premier ordre, dit Robert. D’ailleurs, je n’ai qu’à te
donner leur nom, et tu pourras t’informer de ce qu’ils valent…
Seulement, ce qu’il y a d’ennuyeux, c’est que ça se sait toujours un
peu quand on va aux renseignements… Et ils ne seraient pas
contents s’ils savaient que j’ai demandé une fiche sur eux…