..............................

……………………………… ……………, dnia …………………

(numer świadczenia)
...............................................................
(imię i nazwisko)
...............................................................
(adres zamieszkania)
...............................................................
(numer telefonu)

Biuro Emerytalne Służby Więziennej

ul. Rakowiecka 37a
02-521 Warszawa

W związku ze zmianą przepisów podatkowych uprzejmie proszę o naliczanie od mojego

świadczenia, od …………………… 2022 roku, zaliczki na podatek dochodowy z zastosowaniem
tzw. ulgi podatkowej tj. 1/12 kwoty zmniejszającej podatek, określonej w pierwszym
przedziale skali podatkowej.

..................................
(podpis)