Seminar Kasus Isolasi Fix

SEMINAR KASUS PADA Ny. U.
B DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB

PARU, EFUSI PLEURA, DM TIPE II DI RUANGAN ISOLASI RSUD
TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO
DISUSUN OLEH :
HESTI LAMADU, S.Kep

IBRAHIM K. ABDULLAH, S.Kep
SRI RAHAYU HANAFI, S.Kep
SILVIA APRIANI HIDA, S. Kep
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I PROGRA STUDI

PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO 2023
LEMBAR PENGESAHAN SEMINAR AKHIR
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
LAPORAN SEMINAR AKHIR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS DAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
PENYUSUN : KELOMPOK II
NAMA MAHASISWA : 1. HESTI LAMADU, S. Kep
2. IBRAHIM K. ABDULLAH, S.Kep
3. SRI RAHAYU HANAFI,S.Kep
4. SILVIA APRIANI HIDA , S.Kep
TEMPAT PRAKTEK : ISOLASI RSUD TOTO KABILA

TANGGAL PRAKTEK : 05 September 2023/ 30 September 2023
Telah disetujui oleh Preseptor Klinik dan Preseptor dan preceptor akademik telah
diperbaiki sesuai saran yang diberikan.
Hari :
Tanggal :
MENGETAHUI
PRESEPTOR AKADEMIK PRESEPTOR KLINIK
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep, M.Kep, Ns. Hasna Asse, S.Kep

Sp.Kep.MB
KATA PENGANTAR
Dengan sepenuh hati yang meliputi pengertian syukur dan puji, penulis
memanjatkan syukur kepada Tuhan yang Maha Kuasa. karena berkat dan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir seminar
Kasus Stase Keperawatan Medikal Bedah I dengan judul “Ny. U dengan Diagnosa
TB PARU,EFUSI PLEURA, DM TIPE II di Ruang Bedah RSUD TOTO
KABILA”.
Selama menjalani studi dan menyelesaikan laporan seminar Stase
Keperawatan Medikal Bedah I banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.
Oleh karena itu melalui
kesempatan ini menyampaikan terima kasih kepada :
1. Dr. Zuriati Muhamad SKM., M.Kes selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan;
2. Ns.firmawati, M.Kep selaku Ketua Program Studi Profesi Ners
3. Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep.MB. selaku Preseptor Akademik
Ruang isolasi sekaligus sebagai Koordinator Stase Keperawatan Medikal
Bedah
4. Ns. Nurliah, S.Kep, M.Kep selaku Preseptor Klinik Ruang Interna 1 RSUD
TotoKabila
5. Ns. Hasna Asse, S.Kep selaku Preseptor Klinik Ruang Interna 2 RSUD Toto
Kabila
6. Teman Seperjuangan Profesi Ners Angkatan XVI Program Studi Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo.
Kami menyadari masih banyak kekurangan yang disebabkan oleh keterbatasan
pengetahuan, wawasan dan kemampuan kami. Oleh karena itu, Kami sangat
menghargai masukan guna penyempurnaan dalam penyusunan Laporan ini.
Semoga tulisan ini bermanfaat bagi para pengambil keputusan, pemerhati, dan
para praktisi kesehatan.
Gorontalo, 01 oktober 2023
Kelompok I
DAFTAR ISI
LEMBARAN PENGESHAN SEMINAR..........................................................................

KATA PENGANTAR .........................................................................................................
DAFTAR ISI........................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................
1.1. Latar belakang ................................................................................................................
1.2. Rumusan masalah ...........................................................................................................
1.3. Tujuan.............................................................................................................................
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN ...............................................................................
3.1. Asuhan keperawatan pada Ny. U Dengan diagnose medis TB Paru .............................
BAB IV PENUTUP .............................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis. Terdapat beberapa spesies
Mycobacterium, antara lain: M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M.
leprae dan sebagainya, yang dikenal sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA).
Selain Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyebabkan gangguan
pernapasan, ada pun MOTT (Mycobacterium Other Than Tuberculosis) yang
bisa mengganggu diagnosis dan pengobatan TBC (1).
Tuberculosis merupakan penyakit menular yang disebabkan kuman
Mycobacterium tuberculosis. Beberapa Spesies yang Mycobacterium, antara
lain: M. tuberculosis, M. africanum, M. Bovis, M. Leprae dan sebagainya
yang dikenal sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). Penyebaran bakteri TB
melalui udara (airborne disease) dari penderita sakit TB ke orang lain. Bakteri
TB menyebar ke udara ketika penderita sakit TB sedang batuk, berbicara atau
bernyanyi. Orang yang berada di sekitarnya berisiko terinfeksi bakteri TBC
(1,2).
Kuman tuberkulosis menular melalui udara. Apabila penderita TB batuk
atau bersin, ia akan menyebarkan 3.000 kuman ke udara. Kuman tersebut ada
dalam percikan dahak, yang disebut dengan droplet nuclei. Percikan dahak
yang amat kecil ini melayang-layang di udara dan mampu menembus dan
bersarang dalam paru orang-orang di sekitarnya. Di perumahan yang bersih
sekalipun, penularan kuman TB dapat tersebar karena penularannya yang
melaluiudara (1).
Tuberkulosis merupakan salah satu dari 10 penyakit yang menyebabkan
kematian terbesar di dunia. Berdasarkan Global Report TB tahun 2019, angka
kesakitan tuberkulosis pada 2018 mencapai 10.000.000 orang. Sedangkan
untuk kasus kematian tuberkulosis mencapai 1.500.000 jiwa. Secara global,
diperkirakan 10 juta (kisaran 8,9 - 11 juta) orang jatuh sakit dengan TB pada
2019. Delapan negara menyumbang dua pertiga dari total global: India
(26%), Indonesia (8,5%), China (8,4%), Filipina (6,0%), Pakistan (5,7%),
Nigeria (4,4%), Bangladesh ( 3,6%) dan Afrika Selatan (3,6%) (4).
2. Tujuan
a) Tujuan Umum
Diharapkan mampu Melaksanakan Pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien dengan TB Paru di ruang Isolasi Rsud Toto Kabila
b) Tujuan Khusus
Setelah Menyelesaikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien TB
Paru,Efusi Pleura, Dm Tipe II mampu medokumentasikan :
a) Pengkajian pada pasien dengan Pasien TB Paru,Efusi Pleura, Dm

Tipe II
b) Penetapan Diagnosa keperawatan pada pasien TB Paru,Efusi
Pleura, Dm Tipe II
c) Rencana keperawatan pada Pasien TB Paru,Efusi Pleura, Dm Tipe II
d) Implementasi keperawatan pada pasien TB Paru,Efusi Pleura, Dm

Tipe II
e) Evauasi keperawatan pada pasien TB Paru,Efusi Pleura, Dm Tipe II
3. MANFAAT
a) Untuk mengetahui Pengkajian pada pasien TB Paru,Efusi Pleura, Dm
Tipe II
b) Untuk mengetahui cara menetapkan Diagnosa keperawatan pada
pasien TB Paru,Efusi Pleura, Dm Tipe II
c) Untuk mengetahui Rencana keperawatan pada pasien TB
Paru,Efusi Pleura, Dm Tipe II
c) Untuk mengetahui Implementasikan keperawatan pada pasien TB
d) Untuk mengetahui Evaluasi keperawatan pada pasien TB
CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. CM : 00039997
Nama Lengkap : Ny. U.B
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01-07-1974 (49 thn)
Tanggal Masuk RS : 10-09-2023
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarga.

KELUHAN : Demam, menggigil,batuk
ASSESMENT AWAL IGD
Anamnesis : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam sejak ±4 hari demam,
pasien ada riwayat pengobatan TB paru tetapi tidak sampai selesai dirasakan
terus menerus pasien merasa menggigil, batuk mual muntah tidak ada, BAB
dan BAK biasa
Kriteria Triage : Gawat tidak Darurat

Pemeriksaan Fisik : keadaan umum : lemah
Kesadaran : Compomentis
Thoraks : Bunti jantung I,II regular
Rh -/- , wh -/-
Abdomen : bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, EKG
Diagnosa Utama : Febris
Diagnosa Sekunder : DM TIPE II
Diagnosa Keperawatan : 1. Ketidak stabilan kadar glukosa darah
Treatment : - Ivfd Nacl 0,9 18 tpm - ambroxol 3x1/po - nevorapid 3x/ u
- Omeprazole 2x1/iv - sukralfat 3x2 - sansulin 1x6
- Pct 1 gr - ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv - nasal kanul 4 liter
--
-
-
ASSESMENT AWAL RUANGAN
Observasi pasien keluhan utama : demam sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk
RS sesak hilang timbul
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15 : E:4,V:5,M:6

Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 Mmhg
Frekuensi Nadi : 100 x/mnt
Frekuensi napas : 20 x/mnt
Suhu badan : 38,5
SPO2 : 90 %
Treatment : - Ivfd Nacl 0,9

- 02 NRM 8-12 liter
- Levofloxacin 1x500 mg
- Omeprazole 2x40 mg
- Furosemide 2x1
- Nevorapid 3x16 u
- Sansulin 1x18 u
- Sucralfate 3x3/oral
- Domperidone 3x1
- Pct drips
Diagnosa Medis : Tb paru + Efusi Pleura +DM TIPE II
Diagnosa Keperawatan : - Resiko keidakseimbangan elektrolit

ASSESMENT PENGELOLAAN
- ntoleransi aktivitas PASIEN
- Resiko penurunan curah jantung
Treatment : Ivfd Nacl 0,9
- 02 sample mask 8-12 liter
- Levofloxacin 1x500 mg/ Iv
- Omeprazole 2x40 mg/Iv
- Nevorapid 3x20 u /Im
- Sansulin 0-0-22 u
- Sucralfate syrup 3x2/8 jam/Po
- Domperidone 3x1/ Po
- Paracetamol drips 1gr/1ooml/Iv
- Nebu Metproven/ 12 jam
Diagnosa Medis : Tb Paru + Efusi Pleura +DM TIPE II
Diagnosa Keperawatan :
- Bersihan jalan napas tidak efektif
- Pola napas tidak efektif
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Risiko Infeksi
- Nausea
- Hipertermia
- Defisit Nutrisi
- Intoleran Aktivitas
RESUME KEPERAWATAN PASIEN
Informasi Umum : Ny. U.B umur 49 tahun, jenis kelamin perempuan, NRM
00039997 , dirawat diruang Isolasi , masuk rumah sakit pada tanggal 10-09-2023
jam 02.45, Pasien masuk RS dengan keluhan Demam ±4 hari demam dirasakan terus
menerus pasien merasa menggigil dan pasien merasa sesak.
Pada saat dikaji tanggal 25-09-2023 pasien mengeluh sesak, batuk
berlendir,pasien ada mual muntah,dan nafu makan menurun. BB sebelum masuk
RS 55 kg, BB sekarang 40 kg satu bulan terakhir. kesadaran Composmentis, akral
hangat, dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan darah 110/80 mmHg,
Nadi 108 x/menit, Pernafasan : 26 x/menit, SpO2 : 94%, Suhu badan : 37,9˚C.
Diagnosa Medis : Tb Paru + Efusi Pleura +DM TIPE II
Pengkajian :
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Pasien mengeluh sesak
disertai batuk.berlendir tekanan darah 110 / 80 mmHg, frekuensi nadi :
108x/menit, frekuensi nafas 26x/menit, suhu : 37,9oc, SpO2 94%.
Pergerakan dada simetris ada otot bantu pernapasan, terdapat bunyi
napas tambahan ronchi, vocal fremitur teraba, CRT < 2 detik, akral
hangat.
Hematologi : Leukosit : 13,97 X10^3/L
Hasil Foto thorax :
- TB paru aktif
- Efuisi Pleura
2. Nutrisi cairan dan elektrolit : Sebelum sakit pasien mengatakan makan

bermacam-macam lauk 3 kali sehari dengan porsi sedang, minum air
kurang lebih 1-2 liter /hari, nafsu makan baik. Setelah sakit pasien
mengatakan tidak ada nafsu makan, merasa tidak nyaman saat menelan,
pasien merasa mual. Pasien makan 1-2 kali dalam sehari dengan menu
makan buburr dan telur.dengan porsi sedikit dan tidak dihabiskan, berat
badan menurun
BB : 40 kg
TB : 155 cm
IMT : 16, 64 kg/m²
3. Eliminasi : Pasien mengatakan BAB 2x sehari dengan konsistensi
lunak, BAK ± 3-5 kali sehari, tidak terpasang kateter
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan : Pasien mengatakan
beraktivitas masih dibantu oleh keluarga. Tidur dan istirahat pasien
sering terganggu. Kekuatan otot :
4 4
4 4
5. Neurosensori dan kognitif : GCS Pasien : 15, E:4, V:5, M:6, kesadaran
composmentis, Penciuman pasien normal, penglihatan pasien normal,
Pupil mengecil saat terkena cahaya, konjungtiva anemis, sclera ikterik,
refleks cornea dan refleks kedip normal, expresi wajah tampak normal,
pendengaran pasien normal, indra perasa pasien normal, bisa
membedakan rasa, pasien dapat menggerakan lidah dengan normal dari
satu sisi ke sisi yang lain, refleks bisep trisep normal, refleks patela dan
babinski normal.
6. Keamanan atau proteksi : pasien tidak memiliki resiko jatuh, pasien
terbaring ditempat tidur bedtrine terpasang roda bad terkunci.
7. Endokrin : Pemeriksaan laboratorium GDS : 277 H mg/dl
8. Pola nilai kepercayaan dan spiritual : Pasien beragama Islam, selama di
rumah sakit pasien belum melakukan ibadah sholat, tetapi selalu berdoa
memohon kesembuhan
9. Interaksi sosial : Pasien mengatakan berinteraksi baik dengan keluarga,
pasien sering melibatkan keluarga dalam mengambil keputusan.
PENYIMPANGAN KDM
Batuk yang mengandung

Gaya hidup / pola makan
bakteri TB
tidak teratur
Masuk kesaluran pernapasan

Penumpukan lemak
dalam pembuluh
darah yang lama
Menumpuk diparu-paru
Gangguan Suhu tubuh Gangguan metabolisme

Masuk ke alveoli infalamasi meningkat karbohidrat, protein dan
lemak
TBC
Hipertermia
penyerapan glukosa
Proses peradangan Pola nafas tidak Malaise menurun
efektif
Intoleran
Merangksang sel goblet hiperglikemia
aktivitas
Risiko Infeksi Secret masuk ke

Produksi sekceret gastroestenstinal Ketidakstabilan
berlebih kadar glukosa darah
Mual dan
muntah
Gangguan pencernaan
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Nafsu makan menurun Nausea
Defisit Nutrisi
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan 2. Pola nafas 3. Ketidakstabila 4. Risiko Infeksi 5. Hipertermi b.d proses 6. Defisit Nutrisi b.d7. Nausea b.d
nafas td efektif tidak efektif n kadar d.d penyakit d.d kurangnya gangguan biokimia
b.d proses b.d hambatan glukosa dalam asupan makanan Ds
infeksi d.d Upaya napas darah b.d Ds : Ds: d.d • Mengeluh mual
Ds : d.d disfungsi • Pasien mengeluh Ds : Do
• pasien mngeluh pankreas d.d demam • Mengeluh nafsu • Tampak pucat
batuk berlendir Ds : Ds : Do : Do: makan menurun • Nafsu makan
Do : • Pasien Leukosit : 13,97 • Suhu tubuh : 37,9 C Ds : menurun
pasien mengeluh
• terdengar bunyi mengeluh X10^3/L • ada penurunan BB • Mukosa mulut
ronkhi sesak napas lelah dan 6 bulan terkahir tampak pucat
• tampak ada lemas • Bb sebelum : 55
sputum Do : Do : kg Bb terakhir : 40
• frekuensi napas • Kadar glukosa kg
26x/menit • Pasien darah 277 • IMT : 16,64
tampak
• Hasil foto mg/dl Kg/m²
sesak napas
throrax : TB paru • Bising usus hiper
aktif + efusi • Hasil foto
aktif
throrax : TB
pleura
paru aktif + • Membran mukosa
• Leukosit 13,39 pucat
efusi pleura
X10^3/L
• Frekuensi
napas 26x/m
• Spo2 94%
• Pasien
terpasang
O2 simple
mask 8 liter
8. Intoleran
Aktivitas b.d
ketidakcukupan
energi melakukan
aktivitas d.d
Ds :
• Pasien
mengeluh
lemah saat
beraktivitas
• Pasien
mengeluh
pusing
DO :
• Pasien tampak
lemah
• Pasien tamapak
lelah
9.
- Ivfd Nacl 0,9 % 20 tpm

- 02 sample mask 8-12 liter
- Levofloxacin 1x500 mg/ Iv
- Omeprazole 2x40 mg/Iv
- Nevorapid 3x20 u /Im
- Sansulin 0-0-22 u
- Sucralfate syrup 3x2cth /8 jam/
- Domperidone 3x1/ Po
- Paracetamol drips /500mg/Iv
- Nebu Metproven/ 12 jam
Rencana Keperawatan
Latihan batuk efektif Pemantauan Manajemen Pencegahan infeksi Manajemen Manajemen Nutrisi Manajemen Mual
Observasi : respirasi Hipeglikemia Observasi : hipertermia Observasi :
1. Identifikasi Observasi : Observasi : Observasi : Observasi : 1. Identifikasi faktor
kemampuan 1. Monitor pola 1. monitor kadar 1. Monitor 1. Monitor suhu 1. Identifikasi status penyebab mual
batuk napas glukosa tanda dan tubuh nutrisi 2. Monitor mual
2. Monitor tanda 2. Monitor 2. monitor tanda gejala infeksi Terapeutik : 2. Identifikasi aergi dan 3. Monitor asupan nutrisi.
dan gejala infeksi kemampuan dan gejalan lokal dan 1. Sediakan intoleransi makanan
saluran napas batuk efektif hiperglikemia sistemik lingkungan 3. Identifikasi perlunya Terapeutik :
3. Auskultasi bunyi 3. Monitor adanya Terapeutik yang dingin penggunaan NGT 1. Kendalikan faktor
napas produksi Terapeutik : 2. Batasi 2. Longgarkan 4. Monitor BB lingkungan penyebab
sputum jumlah atau lepaskan 5. Monitor pemeiksaan mual
1. berikan asupan pakaian Lab 2. Kurangi atau
Terapeutik : pengunjung
Terapeutik cairan oral 3. kompres dingin hilangkan keadaan
1.Atur posisi semi 3. Cuci tangan
1. Berikan oksigen sebelum dan pada dahi, Terapeutik : penyebab mual
fowler atau fowler Edukasi :
sesudah leher, dada, 1. Lakukan oral hygine 3. Berikan makanan
2. Berikan minum
Edukasi kontak abdomen, atau sebelum makan. dalam jumlah kecil.
hangat
Dokumentasi hasil 1. ajarkan dengan aksila. 2. Berikan makanan
pemantauan pengeolaan Edukasi :
pasien dan Edukasi : tinggi serat untuk
:Edukasi Kolaborasi : diabetes 1. Anjurkan istrahat dan
lingkungan mencegah konstipasi
1.Jelaskan tujuan dan 02 SM 8 liter 2. anjurkan tidur yang cukup
pasien 1. Anjurkan tirah 3. Berikan makanan
prosedur batuk efektif 2. Anjurkan
menghindari 4. Pertahankan baring tinggi kalori dan
2. Ajarkan teknik membersihkan mulut,
teknik protein
batuk efektif olahraga jika gds Kolaborasi : kecuali jika
aseptik pada
lebih dari 250 Paracetamol drips Edukasi : merangsang mual.
Kolaborasi: pasien
/500mg/Iv 1. Anjurkan posisi 3. Kolaborasi :
- Nebu Metproven/ mg/dl berisiko
duduk, jika mampu - Omeprazole 2x40
12 jam tinggi
Kolaborasi : mg/Iv
Edukasi
3. anjurkan Pemberian asupan - Sucralfate syrup 3x2/8
5. Jelaskan
makan yang
kepatuhan tanda dan jam/Po
seimbang
gejala infeksi Domperidone 3x1/ Po
terhadap diet dan
2. Ajarkan
olahraga cara mencuci
tangan
Kolaborasi : dengan benar
6. Ajarkan etika
- Nevorapid 3x20 batuk
u /Im 7. Anjurkan
- Sansulin 0-0-22 meningkatka
n asupan
u
nutrisi
Kolaborasi
8. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
Levofloxacin 1x500
mg/ Iv
Intoleran Aktivitas
Observasi :
1. Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yg
mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor okasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan
lingkungan yang
nyaman dan rendah
stimulus
Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
EVALUASI KEPERAWATAN
14:00 14:00 14:00 14.00 14.00 14.00 14.00
S: S: S:
S: S: S: S:
- Pasien mengataka n Pasien masih - Pasien mengeluh
- Pasien masih Pasien masih
Pasien masih Pasien sudah tidak masih kurang nafsu mengeluh mual lemah saat
mengeluh mengeluh sesak
mengeluh lemah mengeluh demam makan O: beraktivita
batuk O:
O: O: Pasien masih - Pasien mengeluh
O: - Pasien O: Suhu tubuh 36,7 oC - Pasien masih nampak mual pusing
- terdengar - tampak sesak - Kadar glukosa
A: tampak lemah A: O:
bunyi ronkhi - Respirasi 25 dalam darah
Masalah hipertermi - Berat badan Masalah nausea - Pasien tampak
- tampak ada x/menit tinggi
teratasi menurun BB : belum teratasi lemah
sputum - Terpasang O2 - GDS 277 H
P: 40kg, TB : 155cm, P: - Kekuatan otot
- frekuensi simple mask 8 mg/Dl
Pertahanakan IMT : 16,64kg/m2 Lanjutkan 4 4
napas liter A:
intervensi A: intervensi
26x/menit - Hasil foto Masalah
Masalah defisit nutrisi 1. Mengidentifika 4 4
- Hasil foto throrax : TB ketidakstabilan kadar
belum teratasi si tujuan batuk A:
throrax : TB paru aktif + glukosa darah belum
P: efektif Masalah intoleransi
paru aktif + efusi pleura teratasi
Lanjutkan intervensi 2. Memberikan aktivitas belum
efusi pleura P:
1. Mengidentifikasi makanan teratasi
- Leukosit A: Lanjutkan intervensi
status nutrisi dalam jumlah P:
13,39 Masalah pola nafas 1. Memonitor kadar
2. Mengidentifikasi kecil Lanjutkan intervensi
X10^3/L tidak efektif belum g;ukosa darah
alergi dan toleransi 3. Menganjurkan 1. Mengidentifikas
A: teratasi 2. Memberikan
makanan istirahat dan i gangguan
Masalah bersihan P: asupan cairan
3. Mengidentifikasi tidur yang fungsi tubuh
jalan nafas tidak Lanjutkan intervensi melalui intravena
makanan yang cukup yang
efektif belumteratasi - Memonitor 3. Menganjurkan
disukai 4. Mengkolaboras mengakibatkan
P: pola nafas monitor kadar
4. Lakukan personal i pemberian kelelahan
Lanjutkan intervensi - Memonitor glukosa darah
hygiene obat 2. Memonitor
bunyi nafas secara mandiri
- Mengidentifi 5. Menganjurkan lokasi dan
tambahan 4. Mengkolaborasi posisi duduk, jika ketidaknyamana
kasi
- Memonitor pemberian
kemampuan perlu n selama
sputum insulin
batuk 6. Mengkolaborasi melakukan
- Memonitor - Mengatur dengan ahli gizi aktivitas
adanya posisi untuk menentukan 3. Sediakan
retensi semifowler jumlah kalori dan lingkungan
atau fowler yang nyaman
sputum - Melakukan jenis nutrient yang dan rendah
- Mengatur fisioterapi dibutuhkan, jika stimulus
posisi dada perlu 4. Menganjurkan
semifowler - Menjelaska tirah baring
atau fowler n tujuan
- Me batuk
njel efektif
ask - Mengkolab
an orasi
tuju pemberian
an obat
dan
pro
sed
ur
bat
uk
efe
ktif
5.
Mengkolaborasi
pemberian obat
FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH GORONTALO
No.RM : 26-45-76
Tanggal : 25/08/23
Tempat : Tropik
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. U.B Umur : 49 Tahun
TempatTggl Lahir : Gorontalo, 01-07-1974 JK :P

Agama : Islam Suku : Sulawesi Utara
Pendidikan : SD Dx.Medis :Tb Paru + Efusi Pleura
Alamat : Telaga Telepon :-
Tanggal masuk RS : 10/09/2023 Ruangan : Isolasi 4
Golongan Darah :- Sumber Info : Keluarga pasien
Diagnosa Medis : 1. Tb Paru Tanggal : 25/09/2023
2. Efusi Pleura Tanggal : 25/08/2023
3.Dm Tipe II Tanggal : 25/08/2023
2. Identitas Keluarga
TerdekatNama : Tn. K
Alamat : Telaga
Pendidikan : SMA
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan masuk Rumah Sakit :

Pasien masuk RS pada tanggal 10-09-2023 dengan keluhan Demam ±4 hari, batuk
lendir, sesak, pasien ada riwayat pengobatan TB paru tetapi tidak sampai selesai,
lemas ada.
b. Keluhan Utama :
Sesak
c. Riwayat Keluhan Utama :
Pada saat dikaji tanggal 25-09-2023 pasien mengeluh sesak, batuk berlendir,pasien
ada mual muntah,dan nafsu makan menurun. BB sebelum masuk Rs 55 kg, BB
sekarang 40 kg satu bulan terakhir. kesadaran composmentis, akral hangat,
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 112
x/menit, Pernafasan : 26 x/menit, SpO2 : 94%, Suhu badan : 37,9˚C, terpasang
Simpel mask 8 liter
d. Faktor Pencetus :
Pada saat pasien berkativitas

e. Lamanya Keluhan :
Lebih dari 10 menit
f. Timbul Keluhan : ( √ ) Bertahap ( ) Mendadak
g. Faktor yang Memperberat :
Pada saat Pasien braktivitas
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang )

Riwayat penyakit TB paru dengan pengobatan yang terputus
b. Kecelakaan :
Tidak ada
1) Pernah Dirawat : Pernah
2) Penyakit : Dm tipe II
3) Tanggal : Bulan Januari
c. Riwayat Operasi :
Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien memiliki riwayat penyakit DM
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAANFISIK
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAANKESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Sejak sakit pasien sudah tidak melakukan perawatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengatakan bahwa belum paham betul dengan penyakit yang diderita dan
belum tahu tentang perawatan terkait dengan penyakitnya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan diit
2) Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien mengatakan jarang memeriksakan kesehatan, kecuali sakit yang sudah

tidak bisa ditahanKemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien hanya terbaring lemah dan sulit melakukan aktivitas seperti biasanya
b) Kemana pasien berobat bila sakit
Puskesmas dan rumah sakit
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : - pak/hari, lama : -
Alcohol : Ada lama: -
Kebiasaan olahraga, Jenis: Lari Frekuensi :
Obat/Jamu yang
No. Dosis Ket.
Biasa dikonsumsi
- - -
d. Faktor Sosial Ekonomi yang Berhubungan dengan Kesehatan
1) Penghasilan
500.000/bulan
2) Asuransi /Jaminan Kesehatan
BPJS
3) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal
Tempat tinggal di daerah perkotaan
2. Nutrisi, Cairan dan Metabolik
a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) :Nasi, Lauk, Sayur
Jumlah makan perhari: Sedikit (1-2x) porsi tidak habis
2) Pola Diit : Tidak ada Makan Terakhir : Nasi
3) Nafsu/selera makan : Menurun
4) Mual : (ya) Waktu : Tidak menentu
5) Muntah : (tidak) Jumlah: Tidak ada
Karateristik
Nyeri ulu hati : (tidak)
Karateristik/penyebab: (tidak)
7) Alergi Makanan : (tidak)

Jelaskan : tidak ada
8) Masalah Mengunyah/Menelan : (ya/tidak)

Jelaskan : Tidak ada
9) Pola Minum /Cairan :
Jumlah Minum : <1,5 Liter Jenis: Air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya)
Jelaskan : Tidak diketahui (BB terakhir 40kg)

b. Tanda (Objective)
1) Suhu Tubuh : 37,9 C
Diaforesis : Pasien berkeringat dingin
2) Berat Badan : 40
Tinggi badan:155 cm
IMT : 16,64 kg/m2
Turgor kulit : Baik
Tonus Otot : 4444

3) Edema : (tidak)
Lokasi dan Karaterisktik : Tidak ada pembengkakan
4) Asites : (tidak)
Jelaskan : Perut pasien tampak normal

5) Integritas Kulit Perut : Normal
Lingkar abdomen : 70 cm
6) Distensi vena Jugularis : (tidak)
Jelaskan : Tidak ada distensi vena Jugularis

7) Hernia/Massa : (tidak)
Lokasi dan Karateristik : Tidak ada Hernia/Massa

8) Bau Mulut/Halitosis : (tidak)
Jelaskan : Tidak ada bau mulut
9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan Lidah:

Tampak karang bersh, mukosa mulut kering, lidah tampak bercak-bercak
putih
3. Pernapasan, Aktifitas danLatihan Pernapasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : ya
Jelaskan : Pasien mengeluh sesak, Spo2 94%
2) Yang Meningkatkan / Mengurangi Sesak :

Saat posisi tidur dan tidak terpasang oksigen/saat terpasang oksigen
posisi fowler atau semi fowler
3) Pemajanan Terhadap Udara yang Berbahaya :
Tidak ada
4) Penggunaan Alat Bantu : (ya)
Jelaskan: Saat dikaji pasien menggunakan alat bantu
pernafasan O2 Simpel Mask 8 liter/m
b. Tanda (Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi : 26x/menit
- Kedalaman : -
- Simetris : Pengembangan dada kiri tertinggal, kanan normal
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan :Ya
Nafas Cuping Hidung :Tidak ada

3) Batuk : Ya
Sputum (Karateristik Sputum) : Berlendir warna keruh
4) Fremitus : Kiri tidak teraba, kanan normal
Auskultasi Bunyi Nafas : Terdapat bunyi ronkhi
5) Egofani :Tidak ada
Sianosis : Tidak ada

6) Perkusi : Terdengar bunyi sonor
4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) dan Latihan
1) Kegiatan Dalam Pekerjaan : Pasien melakukan kegiatan dirumah

2) Kesulitan / Keluhan Dalam Aktifitas :
- Pergerakan Tubuh
- Kemampuan Merubah Posisi ( ) Mandiri ( √ ) Perlu Bantuan
Jelaskan : Dalam merubah posisi pasien memerlukan bantuan

- Perawatan Diri : (Mandi, Mengenakan Pakaian, Bersolek, Makan dll)
( ) Mandiri ( √ ) Perlu Bantuan
Jelaskan : Mandi, mengenakan pakaian, makan dll pasien memerlukan bantuan

3) Toileting (BAK/BAB) : ( ) Mandiri ( √ ) Perlu Bantuan
Jelaskan : Pasien BAK dan BAB diatas tempat tidur karena dalam
keadaan sesak sehingga memerlukan bantuan
4) Keluhan Sesak Nafas Setelah Aktifitas : ( ya )
Jelaskan : Pasien mengeluh sesak setelah beraktivitas
5) Mudah Merasa Kelelahan : (ya)
Jelaskan : Pasien mengatakan sering merasa lelah
6) Toleransi Terhadap Aktifitas : (kurang)
Jelaskan : Pasien merasa sesak jika melakukan aktivitas

b. Tanda(Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati
Pasien hanya beraktivitas diatas tempat tidur
2) Status Mental ( Misalnya Menarik Diri, Letargi)
Pasien tidak tampak menarik diri pada saat dikaji dan pasien tidak
mengalami latergi
3) Tampilan Umum
- Tampak Lemah : (ya)
- Kerapian Berpakaian : Kurang rapi

4) Pengkajian Neuromuskuler :
5) Massa/Tonus Otot
Kekuatan otot : 4444
Postur : Normal
Rentang Gerak : Pasien sulit beraktifitas lebih karena merasa sesak
Deformitas : Ada penumpukan cairan dibagian paru
6) Bau badan :tercium bau badan

Kondisi Kulit Kepala : Tampak sedikit ketombe
Kebersihan Kuku : Tampak kurang bersih
5. Istirahat
1) Kebiasaan Tidur : Tidak ada perubahan kebiasaan tidur

Lama Tidur : <8 jam
2) Masalah yang Berhubungan dengan Tidur
- Insomnia : (ya), Berhubungan dengan
- Kurang Puas/Segar Setelah Bangun Tidur ( ) tidak ada ( √ ) ada
Jelaskan : Pasien tampak kurang tidur

- Lain-lain, Sebutkan
b. Tanda(Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup : (ya)

Jelaskan : Pasien tampak mengantuk
2) Mata Merah : (tidak)

3) Sering Menguap : (tidak)
4) Kurang Kosentrasi : (tidak)

6. Sirkulasi
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi atau masalah jantung
2) Riwayat Edema pada Kaki : (tidak)
Jelaskan : Tidak tampak adanya pembengkakan
3) Penyembuhan Lambat : (tidak)
4) Rasa Kesemutan : (tidak)
5) Palpitasi : (tidak)
6) Nyeri Dada : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi : 112x/menit
3) Bunyi Jantung
Frekuensi 110x /menit
Regular/Irregular : (kuat)
4) Friksi Gesek : (tidak)

Murmur : (tidak)
5) Ekstremitas
Suhu : 37,9
Warna: Warna kulit gelap
Tanda Homan : (tidak)
6) Pengisian Kapiler Varises : (tidak)

Phlebitis : Tidak ada
7) Warna
Membran Mukosa : Tampak kering
Bibir : Tampak pucat
Konjungtiva : Anemis
8) Punggung Kuku : Bersih
9) Sklera : An ikterik
7. Eliminasi
1) Pola BAB :2-3x
Frekuensi : 2-3x/ hari
Konsisten : Lunak
2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB(pengunaan alat tertentu misal Terpasang
kolostomi/ileotomy): Tidak ada
3) Kesulitan BAB:Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada

Diare : Tidak ada
4) Penggunaan Laksatif : (tidak)
Jelaskan: Tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : Pada saat dikaji
6) Riwayat Perdarahan :Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada

7) Riwayat Inkontinensiaalvi : Tidak ada
8) Penggunaan Alat-alat (misalnya pemasangan kateter) : Tidak ada
9) Riwayat Penggunaan Diuretic : Tidak ada

10) Rasa nyeri / rasa terbakar SaatBAK: Tidak ada
11) Kesulitan BAK : Tidak ada
12) Keluhan BAK :Tidak ada
Lain : Tidak ada
b. Tanda(Objektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (tidak)

Jelaskan : Perut pasien normal
- Auskultasi : Bisingusus : Hiperaktif
Bunyi Abnormal : (tidak)
- Perkusi:
Bunyi Timpani (ya)

Kembung (tidak)
Bunyi abnormal lain (tidak)
- Palpasi :
Nyeri tekan (tidak)
Jelaskan : Tidak ada nyeri tekan
Distensi Kandung Kemih (tidak)

2) Pola eliminasi :
- Konsistensi Lunak/keras: Lunak
Massa : (tidak)
- Pola BAB
Konsistensi : Lunak
Warna Abnormal : (ya)
Jelaskan : Berwarna merah
- Pola BAK
Inkotinensia (tidak)
- Karateristik Urine
Warna : Merah
Jumlah : >150cc
Bau : bau khas urine

- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau Ileustomy:
Keadaan : Tampak normal
8. Neurosensori dan Kognitif
1) Adanya Nyeri:
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)

Nyeri pada saat sesak / mengurangi nyeri pada saat terpasang oksigen
- Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan)
- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)

Nyeri dirasakan didada kanan
- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)

Skala nyeri 4
- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
Hilang timbul
2) Rasa Ingin Pingsan/pusing : (ya/tidak)
Jelaskan : Pasien mengeluh pusing
3) Sakit Kepala
Lokasi : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
4) Kesemutan/Kebas/Kelemahan :
Pasien tidak kesemutan, kebas, pasien mengeluh lemas dan lelah
Lokasi :
5) Kejang : (tidak)
Cara mengatasi : Tidak ada
6) Mata
Penurunan Penglihatan : (tidak)

Jelaskan : Normal
7) Pendengaran :
Penurunan Pendengaran : (tidak)

Jelaskan : Normal
Telinga Berdengung : (tidak),
Jelaskan : Normal
Epistaksis : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Statusmental
Kesadaran : ( √ ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Coma
2) Skala Koma Glasgow (GCS)

E=4
M=6
V=5
3) Terorientasi/disorientasi
Waktu : -
Tempat : -
Orang : -
4) Persepsi Sensori
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
5) Delusi
Afek : Tidak ada

6) Memori
Saat Ini : Baik
Masa Lalu : Baik

7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan/Pendengaran : (tidak)
Sebutkan : Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau
pendengaran
8) Reaksi Pupil Terhadap Cahaya

Kanan/kiri : Mengecil
Ukuran Pupil : 3mm
9) Fascial drop :
Postur : Normal
Reflex : Normal
10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : (ya)
Menjaga area sakit : Ya
Respon Emosional : Stabil
Penyempitan : Tidak ada
Fokus : Ya
9. Keamanan
a. Gejala(Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : Tidak ada alergi obat
3) Makanan : Tidak ada alergi makanan

4) Faktor Lingkungan
- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual : (tidak)

- Riwayat Transfusi Darah : (ya)
Jelaskan: Pasien baru pertama kali melakukan transfusi darah pada saat di
rawat di RS
- Riwayat dan Reaksi Transfusi : (tidak)
Jelaskan : Pasien belum pernah melakukan transfusi darah

5) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : (ya)
Jelaskan : Penglihatan dan pendengaran pasien tampak normal
6) Riwayat Cidera : (tidak)

Sebutkan : Tidak ada
7) Riwayat Kejang : (tidak)

b Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh :37,9 C
Diaforesis: Pasien berkeringat dingin

2) Integritas Jaringan: Baik
3) Jaringan Parut : (tidak),

4) Kemerahan/Pucat : (ya)
Jelaskan : Tampak pucat
5) Adanya Luka :Tidak ada
Luas : Tidak ada
Kedalaman : Tidak ada
Drainase Purulen : Tidak ada
Peningkatan Nyeri Pada Luka : Tidak ada

6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi: Tidak ada
7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : (tidak)Jelaskan : Tidak

terpasang alat inhalasi
8) Gangguan Keseimbangan : (tidak)
9) Kekuatan Umum
Tonus otot : 4444
Pareseatau Paralisa : Tidak ada
10. Seksual dan Reproduksi
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual : Pasien tampak paham terhadap fungsi

seksual, pasien sudah pernah menikah
2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) :
Tidak ada
3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual ( √ ) tidak ada ( ) Ada
4) Pengkajian pada Laki–laki
Rabas pada Penis : Tidak ada

Gangguan Prostat : Tidak ada
5) Pengkajian pada Perempuan:
a) Riwayat Mentruasi (keturunan, keluhan) : -

b) Riwayat Kehamilan : -
c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear): -
b. Tanda(Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/Testis :
Tidak ada kelainan pada penis atau testis

2) Kutil Genital / Lesi : Kulit genital normal/tidak ada lesi
11. Persepsi diri, Konsep Diri dan Mekanisme Koping
1) Faktor stress : Pasien stres terhadap keadaannya

2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiriataudibantu) :
Dalam mengambil keputusan pasien dibantu oleh keluarga
3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan

masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minumobat – obatan, marah, diam, dll)
Memecahkan masalah, mencari pertolongan kepada keluarga, makan,

tidur, minum obat-obatan juga meminta bantuan terhadap keluarga
4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang
Mengeluh pada keluarga ketika ada masalah

5) Perasaan Cemas/takut : (tidak)
6) Perasaan Ketidak Berdayaan : (tidak),

7) Perasaan Keputusasaan : (tidak)

8) Konsep Diri:
- Citra Diri : -
- Ideal diri : -
- Harga Diri : -
- Ada/tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas : -
- Konflik Dalam Peran : -
b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang ( ) Gelisah (√ ) Marah ( )
Takut ( ) Mudah Tersinggung ( )
2) Respon Fisiologis yang Terobservasi

Perubahan Tanda vital : 110/80 mmHg
Ekspresi Wajah : Meringis
12. Interaksi Social
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh
Saudara (kakak kandung) dan ibu pasien

2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah
Keluarga terutama saudara dan ibu pasien
3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan : (tidak)
4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan/Pasien Lain :(tidak)
Tidak ada
b. Tanda(Objektif)
1) Kemampuan Bicara :(jelas) Pasien berbicara dengan jelas
2) Tidak Dapat di Mengerti :

Afasia : Tidak ada gangguan komunikasi
3) Pola Bicara Tidak Biasa/Kerusakan
Pola bicara masih normal dan tidak ada kerusakan dalam berkomunikasi
4) Penggunaan Alat Bantu Bicara
Tidak menggunakan alat bantu bicara
5) Adanya Laring Aktomy/Trakeostomy
Tidak ada
6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga/OrangLain :
Verbal
7) Perilaku Menarik Diri : (tidak)
13. Pola Nilai Kepercayaan Dan Spiritual
1) Sumber Kekuatan Bagi Pasien: Keluarga
2) Perasaan Menyalahkan Tuhan : (tidak)Jelaskan :
Pasien tidak menyalahkan tuhan atas sakit yang dialaminya

3) Bagaimana Pasien Menjalankan Kegiatan Agama atau Kepercayaan:Berdoa
Frekuensi :
4) Masalah yang Berkaitan dengan Aktifitasnya Tersebut Selama di Rawat
Pasien hanya beraktifitas diatas tempat tidur
5) Pemecahan Oleh Pasien : Tidak ada
6) Adakah Keyakinan/Kebudayaan yang Dianut Pasien yang Bertentangan
Dengan Kesehatan (tidak)
7) Pertentangan Nilai/Keyakinan/Kebudayaan Terhadap Pengobatan yang
Dijalani : (tidak),
b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan Perilaku :
- Menarik Diri : (tidak)

- Marah/Sarkasme: (ya)Jelaskan :
pasien mudah marah
- Mudah Tersinggung : (tidak )

- Mudah Menangis: (tidak)

- Dll,
Jelaskan
2) Menolak Pengobatan : (ya)
Jelaskan : Pasien menolak untuk pinda ruangan HCU
3) Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama : (tidak)

Jelaskan : Pasien selalu berdoa dan berdzikir
4) Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan: (tidak)

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Nama Test Hasil Satuan Nilai Normal
11 September Gula Darah 319 mg/dL 70-199
2023 Sewaktu
2023 Sewaktu
2023 Sewaktu
2023 Sewaktu
2023 Sewaktu
2023 Sewaktu
2023 Sewaktu
2023 Sewaktu
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
.
1. Nhcl 0.9% 20TPM Iv Untuk menggantikan cairan yang hilang dan
untuk membantu prosedur intravena tertentu
2. Levofloxacin 2x 500 Iv Merupakan obat antibiotik yang dapat
mg digunakan untuk mengobati infeksi serius yang
disebabkan oleh bakteri. Obat ini berfungsi
untuk menghentikan pertumbuhan dan
perkembangan bakteri
3. Domperidone 3x1 Po Untuk membantu untuk meringankan gejalah
mual dan muntah
4. Omeprazole 2x 40 mg Iv Pengobatan jangka pendek tukak lambung dan
tukak duodenum
5. Sansulin 0-0-22 IM Digunakan untuk pengobatan mengontrol kadar
gula yang tinggi
6. Novorapid 3x 20 u IM Digunakan untuk mengobati mengontrol kadar
gula dalam darah
7. Sucralfate 3x2/ 8 Digunakan untuk mengatasi tukak lambung
jam Po
8. Paracetamol drips 1g Iv Digunakan untuk meredakan nyeri ringan
hingga sedang seperti sakit kepala, sakit gigi,
nyeri otot, serta menurunkan demam
9. Nebu (meprovent) 12 jam Digunakan untuk mengencerkan dahak pada
pasien
VI. IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (Data Subjektif)
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh batuk
- Pasie mengeleluh demam
- Pasien mengeluh sesak saat beraktifitas
- Pasien mengeluh merasa lemah saat beraktifitas
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengeluh lelah dan lemas
- Pasien mengeluh mual
- Pasien mengeluh nafsu makan menurun
2. Data Objektif
- Tampak lelah Tanda – Tanda vital
- Tampak lemah Tekanan darah 110/80mmHg
- Tampak pucat Nadi 112x/menit
- Retraksi dinding dada Suhu tubuh 37,9 C
- Terpasang SM 8 L/M SpO2 94 %
- bising usus hiperaktif
- tampak penurunan BB
- BB Terakhir : 40 kg
- IMT : 16, 64 Kg/m2
- Bising usus hiperaktif
- membran mukosa pucat
- GDS 277 mg/dl
- tampak pucat
- terdengar bunyi ronkhi
- Hasil foto thorax : TB Paru aktif + efusi pleura
- Leukosit 13,39 X10^3/L
VII. KLASIFIKASI PENGELOMPOKAN DATA
1. Bersihan jalan nafas td efektif b.d proses infeksi d.d

Ds :
pasien mngeluh batuk berlendir
Do :
- terdengar bunyi ronkhi
- tampak ada sputum
- frekuensi napas 26x/menit
- Hasil foto throrax : TB paru aktif + efusi pleura
- Leukosit 13,39 X10^3/L
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan Upaya napas d.d
Ds :
pasien mengeluh sesak napas
Do :
- Pasien tampak sesak napas
- Hasil foto throrax : TB paru aktif + efusi pleura
- Frekuensi napas 26x/m
- Spo2 94%
- Pasien terpasang O2 simple mask 8 liter
3. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d disfungsi pankreas d.d
Ds :
Pasien mengeluh lelah dan lemas
Do :
Kadar glukosa darah 277 mg/dl
4. Risiko infeksi d.d
Ds :
Do :
Leukosit : 13,97 X10^3/L
5. Hipertermi b.d proses penyakit d.d
Ds:
Pasien mengeluh demam
Do:
Suhu tubuh : 37,9 C
6. Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d
Ds :
Mengeluh nafsu makan menurun
Do :
- ada penurunan BB 6 bulan terkahir
- Bb sebelum : 55 kg Bb terakhir : 40 kg
- IMT : 16,64 Kg/m²
- Bising usus hiper aktif
- Membran mukosa pucat
7. Nausea b.d gangguan biokimia

Ds
Mengeluh mual
Do
- Tampak pucat
- Nafsu makan menurun
- Mukosa mulut tampak pucat
8. Intoleran Aktivitas b.d ketidakcukupan energi melakukan aktivitas d.d
Ds :
- Pasien mengeluh lemah saat beraktivitas
- Pasien mengeluh pusing
Do :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tamapak lelah
Rencana Keperawatan
Latihan batuk efektif Pemantauan Manajemen Pencegahan infeksi Manajemen Manajemen Nutrisi Manajemen Mual
Observasi : respirasi Hipeglikemia Observasi : hipertermia Observasi :
4. Identifikasi Observasi : Observasi : Observasi : Observasi : 4. Identifikasi faktor
kemampuan 4. Monitor pola 3. monitor kadar 9. Monitor 2. Monitor suhu 6. Identifikasi status penyebab mual
batuk napas glukosa tanda dan tubuh nutrisi 5. Monitor mual
5. Monitor tanda 5. Monitor 4. monitor tanda gejala infeksi Terapeutik : 7. Identifikasi aergi dan 6. Monitor asupan
dan gejala infeksi kemampuan dan gejalan lokal dan 4. Sediakan intoleransi makanan nutrisi.
saluran napas batuk efektif hiperglikemia sistemik lingkungan 8. Identifikasi perlunya
6. Auskultasi bunyi 6. Monitor adanya Terapeutik yang dingin penggunaan NGT Terapeutik :
napas produksi Terapeutik : 10. Batasi 5. Longgarkan 9. Monitor BB 4. Kendalikan faktor
sputum jumlah atau lepaskan 10. Monitor pemeiksaan lingkungan penyebab
2. berikan asupan pakaian Lab mual
Terapeutik : pengunjung
Terapeutik cairan oral 5. Kurangi atau
1.Atur posisi semi 11. Cuci tangan 6. kompres dingin
2. Berikan oksigen sebelum dan pada dahi, Terapeutik : hilangkan keadaan
fowler atau fowler Edukasi :
sesudah leher, dada, 4. Lakukan oral hygine penyebab mual
2. Berikan minum
Edukasi kontak abdomen, atau sebelum makan. 6. Berikan makanan
hangat
Dokumentasi hasil 4. ajarkan dengan aksila. 5. Berikan makanan dalam jumlah kecil.
pemantauan pengeolaan
pasien dan Edukasi : tinggi serat untuk
:Edukasi diabetes Edukasi :
Kolaborasi : lingkungan mencegah konstipasi
1.Jelaskan tujuan dan 5. anjurkan 4. Anjurkan istrahat dan
02 SM 8 liter pasien 2. Anjurkan tirah 6. Berikan makanan
prosedur batuk efektif tidur yang cukup
menghindari 12. Pertahankan baring tinggi kalori dan
2. Ajarkan teknik 5. Anjurkan
teknik protein
batuk efektif olahraga jika gds Kolaborasi : membersihkan mulut,
aseptik pada
lebih dari 250 Paracetamol drips Edukasi : kecuali jika
Kolaborasi: pasien
/500mg/Iv 2. Anjurkan posisi merangsang mual.
- Nebu Metproven/ mg/dl berisiko
duduk, jika mampu 6. Kolaborasi :
12 jam tinggi
Kolaborasi : - Omeprazole 2x40
Edukasi
6. anjurkan Pemberian asupan mg/Iv
13. Jelaskan
makan yang - Sucralfate syrup 3x2/8
kepatuhan tanda dan
seimbang
gejala infeksi jam/Po
terhadap diet dan
2. Ajarkan
olahraga cara mencuci Domperidone 3x1/ Po
tangan
Kolaborasi : dengan benar
- Nevorapid 3x20 14. Ajarkan etika
batuk
u /Im
15. Anjurkan
- Sansulin 0-0-22 meningkatka
u n asupan
nutrisi
Kolaborasi
16. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
Levofloxacin 1x500
mg/ Iv
Intoleran Aktivitas
Observasi :
3. Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yg
mengakibatkan
kelelahan
4. Monitor okasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
2. Sediakan
lingkungan yang
nyaman dan rendah
stimulus
Edukasi
2. Anjurkan tirah
baring
CATATAN PERKEMBANGAN No. RM : 00039997
PASIEN TERINTERGRASI Nama : Ny. U.B
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01-07-1974
Ruang / Rawat / Unit Kerja : Ruang Isolasi

Tanggal : 25 -09September 2023
Evaluasi
No. Diagnosis Waktu Implementasi (Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi
(Tanggal/Jam) Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Assesmen,
Harap Bubuhkan
Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir
Catatan)
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak 25 September 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk Evaluasi 14:30
Efektif 2023 Hasil : Pasien tidak mampu batuk
Pukul 09.00
Pukul 09.05 2. Memonitor adanya retensi sputum S : Pasien masih mengeluh batuk berlendir
Hasil : Terdapat sputum
Pukul 09.10 3. Mengatur posisi semifowler atau fowler O : - Pasien tampak batuk berlendir
Hasil : Pasien nyaman dengan posisi - Pasien batuk tidak efektif
semifowler - Terdapat bunyi nafas tambahan wheezing
Pukul 09.15 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
efektif. belum teratasi
Hasil : Pasien tampak mengerti dengan apa
yang dijelaskan
Pukul 09.20 5. Mengkolaborasi pemberian P : Lanjut Intervensi
obat. 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
Hasil : Nebu metproven 2. Memonitor adanya retensi sputum
3. Mengatur posisi semifowler atau fowler
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
5. Mengkolaborasi pemberian obat
2. Pola Nafas Tidak Efektif Pukul 09.30 1. Memonitor pola nafas Evaluasi 14:30
Hasil : Frekuensi nafas 26 x/menit
Pukul 09:35 2. Memonitor bunyi nafas tambahan S : Pasien mengeluh sesak
Hasil : Terdapat bunyi nafas ronchi
Pukul 09:40 3. Memonitor sputum O:
Hasil : Warna kehijauan - Pasien tampak sesak
- Pasien menggunakan otot bantu pernapasan
- Respirasi 26 x/menit
- Saturasi oksigen 94%
- Terpasang O2 simple mask 8 liter
- Terdapat bunyi nafas wheezing
Pukul 09:45 4. Mengatur posisi semifowler atau A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
fowler.
Hasil : Pasien nyaman dengan
posisi semifowler
Pukul 09:50 5. Melalukan fisioterapi P : Lanjutkan Intervensi

dada. 1. Memonitor pola nafas
Hasil : pasien nyaman dilakukan 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
fisoterapi dada 3. Memonitor sputum
5. Melakukan fisioterapi dada
6. Menjelaskan tujuan batuk efektif
Pukul 09:55 6. Menjelaskan tujuan batuk efektif

Hasil : pasien mengerti tujuan
yang dijelaskan
Pukul 10:00 7. Mengkolaborasi pemberian

Hasil : O2 simple mask (8 liter)
3. Ketidakstabilan kadar Pukul 10.05 1. Memonitor kadar glukosa darah. Evaluasi 14:30
Hasil : GDS 277 H mg/dL
glukosa darah
Pukul 10.10 2. Memberikan asupan melalui intravena S : Pasien mengeluh lemah

Hasil : pasien diberikan cairan Nacl 0,9%
Pikul 10.15 3. Menganjurkan monitor kadar glukosa O:
darah secara mandiri - Kadar glukosa dalam darah tinggi
Hasil : Pasien paham cara monitor - GDS 277 H mg/dL
glukosa secara mandiri. GDS 277 H
mg/dL
Pukul 10.20 4. Mengkolaborasi pemberian insulin A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah
Hasil : Nevorapid 3x20 u, sansulin 0-0- belum teratasi
22
Pukul 10:25 P : Lanjutkan Intervensi

5. Memonitor kadar g;ukosa darah
6. Memberikan asupan cairan melalui intravena
7. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
8. Mengkolaborasi pemberian insulin
4. Hipertemi Pukul 10:30 1. Memonitor suhu tubuh Evaluasi 14:30

Hasil : Suhu tubuh pasien 37,9oc
Pukul 10:35 2. Longgarkan pakaian S : Pasien mengeluh demam
Hasil : Pasien menggunakan pakaian longgar
yang menyerap keringat
Pukul 10.40 3. Kompres dingin pada dahi, leher, dada, O : Suhu tubuh 36,7oc
abdomen atau aksila
Hasil : Pasien dikompres menggunakan air
dingin dibagian dahi
Pukul 10:45 4. Anjurkan tirah baring A : Masalah hipertermi teratasi
Hasil : Pasien dianjurkan tirah baring
Pukul 10:50 5. Mengkolaborasi pemberian obat antipiretik P : Pertahankan intervensi
Hasil : Paracetamol drips 1 gr/100ml/IV
5. Defisit Nutrisi Pukul 11:00 1. Mengidentifikasi status nutrisi Evaluasi 14:30

Hasil : Nutrisi pasien berkurang
Pukul 11:05 2. Mengidentifikasi alergi dan toleransi makanan S : - Pasien mengatakam kurang nafsu makan
Hasil : Pasien tidak memiliki alergi makanan - Pasien mengatakan mengalami penurunan
berat badan kurang lebih 6 bulan terakhir
Pukul 11:10 3. Mengidentifikasi makanan yang disukai O : - Pasien tampak lemah

Hasil : Pasien menyukai semua makanan - Berat badan menurun BB : 40kg, TB :
155cm, IMT : 16,64kg/m2
Pukul 11:15 4. Lakukan personal hygiene sebelum makan, A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
jika perlu.
Hasil : Mengajarkan pasien untuk oral hygine
Pukul 11:20 5. Menganjrkan posisi duduk, jika perlu P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien dalam posisi head up 30-40o 7. Mengidentifikasi status nutrisi
8. Mengidentifikasi alergi dan toleransi makanan
9. Mengidentifikasi makanan yang disukai
10. Lakukan personal hygiene
11. Menganjurkan posisi duduk, jika perlu
12. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
yang dibutuhkan, jika perlu.
Hasil : Pasien diberikan makanan oleh ahli gizi
yang di rs
6. Nausea Pukul 11:25 1. Mengidentifikasi faktor penyebab mual Evaluasi 14:30
Hasil : Pasien mengeluh mual pada saat
makan
Pukul 11:30 2. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan S : Pasien mengeluh mual
menarik
Hasil : Pasien mengonsumsi makanan
dalam jumlahkecil
Pikul 11:35 3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang O : Pasien nampak mual
cukup.
Hasil : Pasien berisitirahat ditempat
tidur
Pukul 11:40 4. Mengkolaborasi pemberian A : Masalah nausea belum teratasi

obat.
Hasil : Sucralfat syrup
3x2/8 jam, omeprazole
domperidone 3x1/oral
P : Lanjutkan Intervensi
5. Mengidentifikasi tujuan batuk efektif
6. Memberikan makanan dalam jumlah kecil
7. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
7. Intolerasi Aktivitas Pukul 13.00 1. Mngidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang Evaluasi 14:30
mengakibatkan kelelahan
Hasil : Pasien mengeluh lelah saat banyak
beraktifitas
Pukul 13:05 2. Memonitor lokasi dan kitidaknyamanan S : - Pasien mengeluh lemah saat beraktivitas
selama melakukan aktivitas - Pasien mengeluh pusing
Hasil : Seluruh tubuh pasien merasa lemah dan
kelelahan
Pukul 13:10 3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah O :

stimulus - pasien tampak lemah
Hasil : Lingkungan pasien tampak bersih dan - kekuatan otot
jam besuk dibatasi baring.
5 5
4 4
Pukul 13:15 4. Menganjurkan tirah baring A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
Hasil : Menganjurkan pasien untuk berbaring
P : Lanjutkan intervensi
5. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
6. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
7. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus
8. Menganjurkan tirah baring
8. Resiko Infeksi Pukul 13:20 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Evaluasi 14:30
sistemik.
Hasil : Leukosit 13.97 X10ᶺ3/L
Pukul 13:25 2. Membatasi jumlah pengujung S:-
Hasil : Keluarga pasien mengerti dan paham
Pukul 13:30 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak O:
dengan pasien dan lingkungan pasien. - Kadar sel darah putih pasien di bawah
Hasil : Mencuci tangan 6 langkah normal
- Sputum pasien berwarna hijau
Pukul 13:35 4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
beresiko tinggi, penggunaan APD pada pasien
diruangan isolasi.
Hasil : Perawat selalu memakai APD lengkap
Pukul 13:40 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien paham dan mengerti 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi, penggunanaan APD pada
pasien diruangan isolasi
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
7. Mengkolaborasikan pemberian
Pukul 13:45 6. Mengejarkan cara mencuci tangan dengan
benar.
Hasil : Pasien diajarkan cuci tangan 6 langka
Pukul 13:50 7. Mengkolaborasikan pemberian
Hasil : Dexametasone 3x1/IV
Ruang / Rawat / Unit Kerja : Ruang Isolasi Tanggal : 26

September 2023
Evaluasi
Harap Bubuhkan
Catatan)
Pukul 09.00
Pukul 09.10 3. Mengatur posisi semifowler atau fowler O : - Pasien masih tampak batuk berlendir
yang dijelaskan
Pukul 09.20 5. Mengkolaborasi pemberian P : Lanjut Intervensi
obat. 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
Hasil : Nebu metproven 2. Memonitor adanya retensi sputum
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
menurun
Pukul 09:45 4. Mengatur posisi semifowler atau A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
fowler.
posisi semifowler
Pukul 09:50 5. Melalukan fisioterapi P : Lanjutkan Intervensi

dada. 1. Memonitor pola nafas
Hasil : pasien nyaman dilakukan 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memonitor sputum
fisoterapi dada
yang dijelaskan


Hasil : Pasien menyukai semua makanan - Berat badan menurun BB : 40kg, TB
155cm, IMT : 16,64kg/m2
jika perlu.

yang di rs
Hasil : Pasien mengeluh mual pada saat makan
menarik
Hasil : Pasien mengonsumsi makanan dalam
jumlah kecil
Pikul 11:35 3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang O : Pasien nampak mual
cukup.
Hasil : Pasien berisitirahat ditempat tidur
Pukul 11:40 4. Mengkolaborasi pemberian A : Masalah nausea belum teratasi

obat.
Hasil : Sucralfat syrup 3x2/8
jam, omeprazole
beraktifitas
3. Hasil : Seluruh tubuh pasien merasa lemah dan
kelelahan

jam besuk dibatasi baring. 5 5
4 4
9. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
10. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
11. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus
sistemik.

diruangan isolasi.
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak
4. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi, penggunanaan APD
pada pasien diruangan isolasi
benar
benar.

Ruang / Rawat / Unit Kerja : Ruang Isolasi Tanggal : 27 September 2023
Evaluasi
Harap Bubuhkan
Catatan)
Pukul 09.00
Pukul 09.10 3. Mengatur posisi semifowler atau fowler O : - Pasien masih tampak batuk berlendir
yang dijelaskan
Pukul 09.20 5. Mengkolaborasi pemberian obat. P : Lanjut Intervensi
Hasil : Nebu metproven 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
2. Memonitor adanya retensi sputum
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
menurun
Pukul 09:45 4. Mengatur posisi semifowler atau fowler. A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
posisi semifowler
Pukul 09:50 5. Melalukan fisioterapi dada. P : Lanjutkan Intervensi

Hasil : pasien nyaman dilakukan 1. Memonitor pola nafas
fisoterapi dada 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memonitor sputum
yang dijelaskan


Hasil : Pasien menyukai semua makanan - Berat badan menurun BB : 40kg, TB :
155cm, IMT : 16,64kg/m2
jika perlu.
yang di rs
Hasil : Pasien mengeluh mual pada saat makan
menarik
Hasil : Pasien mengonsumsi makanan dalam
jumlah kecil
Pikul 11:35 3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup. O : Pasien nampak mual
Hasil : Pasien berisitirahat ditempat tidur
Pukul 11:40 4. Mengkolaborasi pemberian obat. A : Masalah nausea belum teratasi

Hasil : Sucralfat syrup 3x2/8
jam, omeprazole
beraktifitas
3. Hasil : Seluruh tubuh pasien merasa lemah dan
kelelahan
jam besuk dibatasi baring. 5 5
4 4
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
2. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
sistemik.

diruangan isolasi.
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi, penggunanaan APD pada
pasien diruangan isolasi
benar
benar.

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pembahasan kasus seminar

Pada pembahasan ini, penulis membandingkan antara teori BAB III
dengan asuhan keperawatan pada Ny. U.B dengan diagnosa TB paru, Efusi
pleura, DM tipe II di ruang Isolasi Rsud Toto Kabila sesuai fase dalam
proses keperawatan yang meliputi: pengkajian, diagnose keperawatan,
perencanaan tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan,
serta evaluasi.
1. Pembahasan pengkajian
Pada tahap pembahasan pengkajian ini penulis membandingkan teori
pengkajian dengan data hasil pengkajian Ny. U.B dengan diagnosa TB
paru, Efusi pleura, DM tipe II Untuk memperoleh data tersebut, penulis
melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga, melakukan pemeriksaan
fisik observasi serta dari mempelajari status pasien. Data yang dikaji sesuai
data dasar pengkajian pada pasien dengan diagnose TB paru, Efusi pleura,
DM tipe II yaitu meliputi:
a. Identitas pasien, riwayat kesehatan pasien, pola kebiasaan sehari-hari
pada kasus nyata ditemukan tanda dan gejala yaitu : Pada saat
dilakukan pengkajian selama 1x24 jam
b. Pada tahap pengkajian penulis tidak menemukan hambatan yang berarti
dikarenakan pasien dan keluarga sangat kooperatif
2. Diagnosa keperawatan
Dalam penyusunan diagnose keperawatan pada kasus ini penulis
menggunakan pendapat Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia/SDKI (2018) sebagai dasar untuk perumusan diagnosis
keperawatan yang muncul dengan diagnose medis TB paru, Efusi
pleura, DM tipe II menemukan 8 diagnosa keperawatan pada Ny. R.H
yaitu semua diagnosa keperawatan sesuai pendapat SDKI (2018)
Dengan kasus TB paru, Efusi pleura, DM tipe II (s)Yaitu :
1) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas
d.dfrekuensi napas berubah
2) Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d penggunaan
otot bantupernapasan
3) Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d disfungsi pankreas d.d
4) Risiko infeksi d.d
5) Hipertermi b.d proses penyakit d.d
6) Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d nafsu makan

menurun
7) Nausea b.d gangguan biokimia
8) Intoleran Aktivitas b.d ketidakcukupan energi melakukan aktivitas d.d
3. Implementasi/ pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan ini, pada dasarnya disesuaikan dengan susunan
perencanaan, dengan maksud agar semua kebutuhan pasien dapat terpenuhi
secara optimal. Adapun pembahasan pelaksanaan dari masing-masing
diagnosa yang telah tersusun adalah sebagai berikut
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas
merupakan diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori dibuku
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI (2018). Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia/SDKI (2018)
b. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan perencanaan dari
diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori dibuku Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI (2018). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia/SDKI (2018)
c. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d disfungsi pankreas
perencanaan dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori dibuku
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI (2018). Standar
d. Risiko infeksi d.d dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori
dibuku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI (2018). Standar
e. Hipertermi b.d proses penyakit d.ddari diagnosa prioritas ini sudah
sesuai dengan teori dibuku Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia/SIKI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia/SDKI (2018)
f. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d nafsu makan menurun
dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori dibuku Standar
g. Nausea b.d gangguan biokimia dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai
dengan teori dibuku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI
(2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia/SDKI (2018)
h. Intoleran Aktivitas b.d ketidakcukupan energi melakukan aktivitas d.d
dari diagnosa prioritas ini sudah sesuai dengan teori dibuku Standar
4. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang
telahdilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan
mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan
yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Penilaian adalah tahap
yang menentukan apakahtujuan tercapai. (Leniwita & Anggraini, 2019).
Adapun evaluasi hasil dari masing-masing diagnose keperawatan
sebagianbelum teratasi, intervensi dilanjutkan dan sebagian teratasi,
intervensi dipertahankan.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang telah dilakukan
selama 3 hari pada Ny. U.B dengan diagnosa TB paru, Efusi pleura, DM
tipe II, dapat disimpulkan untuk pengangkatan diagnose keperawatan yaitu
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif, Pola Nafas Tidak Efektif,
Ketidakseimbangan kadar glukosa darah, Risiko infeksi, Hipertemia,
Nusea, Deficit Nutrisi, Intoleransi Aktivitas,
B. Saran
Dalam penyusunan asuhan keperawatan masih memiliki banyak
kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran membangun dari para
pembaca sangat diharapkan sebagai bahan evaluasi untuk kedepannya.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner Dan Suddarth. 2019. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta :
EGC.
Berthold, J. And Welte, T. (2019) ‘Pleural Effusion In Adults. Etiology,
Diagnosis, And Treatment’. Available At:
Https://Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/Pmc/Articles/PMC6647819/.
D’Agostino, H. And Edens, M. (2020) Physiology, Pleural Fluid. Finlandia:
Statpearls Publishing.
Dean, E. (2019) ‘Effect Of Body Position On Pulmonary Function’,
(December). Doi: 10.1093/Ptj/65.5.613.
Dugdale, D. (2017) Pleural Efussion. US: US Internasional Library Of
Medicine Natinal Institute Of Health.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Diagnosis Keperawatan
Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Diagnosis
Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Seminar Kasus Isolasi Fix

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Seminar Kasus Isolasi Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SEMINAR KASUS PADA Ny. U.

B DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB

HESTI LAMADU, S.Kep

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I PROGRA STUDI

LAPORAN SEMINAR AKHIR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

TEMPAT PRAKTEK : ISOLASI RSUD TOTO KABILA

Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep, M.Kep, Ns. Hasna Asse, S.Kep

LEMBARAN PENGESHAN SEMINAR..........................................................................

a) Pengkajian pada pasien dengan Pasien TB Paru,Efusi Pleura, Dm

d) Implementasi keperawatan pada pasien TB Paru,Efusi Pleura, Dm

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarga.

ASSESMENT AWAL IGD

Kriteria Triage : Gawat tidak Darurat

Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15 : E:4,V:5,M:6

Treatment : - Ivfd Nacl 0,9

Diagnosa Medis : Tb paru + Efusi Pleura +DM TIPE II

Diagnosa Keperawatan : - Resiko keidakseimbangan elektrolit

Diagnosa Medis : Tb Paru + Efusi Pleura +DM TIPE II

2. Nutrisi cairan dan elektrolit : Sebelum sakit pasien mengatakan makan

Batuk yang mengandung

Masuk kesaluran pernapasan

Gangguan Suhu tubuh Gangguan metabolisme

Risiko Infeksi Secret masuk ke

- Ivfd Nacl 0,9 % 20 tpm

TempatTggl Lahir : Gorontalo, 01-07-1974 JK :P

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status Kesehatan Saat Ini

a. Alasan masuk Rumah Sakit :

Pada saat pasien berkativitas

f. Timbul Keluhan : ( √ ) Bertahap ( ) Mendadak

g. Faktor yang Memperberat :

Pada saat Pasien braktivitas

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang )

1) Pernah Dirawat : Pernah

3) Tanggal : Bulan Januari

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAANKESEHATAN

a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri

Sejak sakit pasien sudah tidak melakukan perawatan diri

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan diit

2) Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

Pasien mengatakan jarang memeriksakan kesehatan, kecuali sakit yang sudah

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

Kebiasaan olahraga, Jenis: Lari Frekuensi :

1) Diit biasa (Tipe) :Nasi, Lauk, Sayur

Jumlah makan perhari: Sedikit (1-2x) porsi tidak habis

2) Pola Diit : Tidak ada Makan Terakhir : Nasi

3) Nafsu/selera makan : Menurun

4) Mual : (ya) Waktu : Tidak menentu

5) Muntah : (tidak) Jumlah: Tidak ada

Nyeri ulu hati : (tidak)

7) Alergi Makanan : (tidak)

8) Masalah Mengunyah/Menelan : (ya/tidak)

9) Pola Minum /Cairan :

Jumlah Minum : <1,5 Liter Jenis: Air putih

10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya)

Jelaskan : Tidak diketahui (BB terakhir 40kg)

Turgor kulit : Baik

Tonus Otot : 4444