CLÍNICA MÉDICA

A) APRESENTAÇÃO
 Identificação mútua
 Cumprimenta e acolhe
 Nome, idade, profissão, estado civil, onde mora e religião.
B) ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
(Ser cordial, empático, ouvir atentamente sem interrupções desnecessárias, postura de atendimento).
INVESTIGA
Sinais e sintomas CARACTERÍSTICAS
 Início, duração, intensidade, fatores de alívio e de piora, medicações, primeiro episódio.
Sintomas acompanhantes: febre, tosse, dispneia, dor, náuseas, vômitos, perda de peso.
FEBRE TOSSE DISPNEIA
Dia de início Dia de início Tempo de início
Aferição Frequência Súbito ou gradual
Intensidade em horário do dia Duração Associação com dor torácica
Associada a calafrios ou sudorese Produtiva ou seca Doenças de base/medicações
Fatores de alivio e piora Presença de estrias sangue Sintomas gripais (tosse, febre)
Sintomas acompanhantes: Imobilização ou cirurgia
dispneia, rouquidão Anosmia ou ageusia
HÁBITOS
Como é sua alimentação, pratica atividades físicas, fuma, bebe, uso de drogas, qualidade do sono.
 Fuma (há quanto tempo, quantos cigarros por dia).
 Bebe (há quanto tempo, frequência, quantidade).
 Drogas ilícitas (há quanto tempo, frequência, quantidade)
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças prévias (HAS, DM, HIV, cardiopatias, neoplasias) medicações de uso continuo, cirurgias prévias.
ANTECEDENTES FAMILIARES
DM, HAS, cardiopatias, neoplasias ou queixas similares.
QUESTIONA SE HÁ ALGO A MAIS A SER RELATADO
C) EXAME FÍSICO
 Lavar as mãos.
 Sinais vitais: PA, FC, FR, temperatura, antropometria (altura, peso, IMC).
 Ectoscopia (estado geral, pele e mucosas, extremidades)
 Exame físico: ACV (inspeção, palpação, percussão, ausculta), AR (I.P.P.A) e ABD (I.P.P.A).
D) EXAMES COMPLEMENTARES
 Laboratoriais, específicos e de imagem.
 Descrever o exame, citar o que você vê.
 Explicar resultados dos exames ao paciente.
E) DIAGNÓSTICO
(Comunica ao paciente explicando bem e com linguagem acessível).
F) TRATAMENTO
G) ORIENTAÇÕES E DÚVIDAS
Orientações especificas.
Mudança do estilo de vida: dieta, exercícios. Hábitos: deixar de fumar, diminuir bebidas.
Seguimento, acompanhamento e Sinais de piora do quadro.
Se encaminhamento: também explicar.
QUESTIONA SE HÁ ALGO A MAIS A SER RELATADO, SE TEM DÚVIDAS E SE ENTENDEU TUDO
H) AGENDAR RETORNO / ENCAMINHAR
 Pediatria
A) APRESENTAÇÃO
 Identificação mútua
 Cumprimenta e acolhe
 Solicita a caderneta da criança
B) ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
(Ser cordial, ouvir atentamente sem interrupções desnecessárias, não cruzar os braços).
INVESTIGA
Sinais e sintomas: Início, duração, intensidade, fatores de alívio e de piora, primeiro episódio.
ALEITAMENTO RESPIRATÓRIO DIARREIA AGUDA EXANTEMA
Tipo (AME?) Taquipneia Estado geral Aparecimento
Quantidade de mamadas Estridor Olhos Localização
Se livre demanda Pródromos catarrais Lágrimas Progressão
Dor ao amamentar Sinusite Sede Pródromos
Queixa mamária Otite Sinal da prega Fatores desencadeantes
Pega e posição Sinais de gravidade Pulso Descamação
Enchimento capilar História epidemiológica
HÁBITOS
Alimentação, hábitos fisiológicos, atividade física, sono, escola, chupeta, medicações.
ANTECEDENTES NATAIS E PRÉ-NATAIS
Parto, via de parto, intercorrências, G? P? A?
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
Doenças, internações prévias, pré-natal, caderneta da gestante.
QUESTIONA À MÃE SE HÁ ALGO MAIS A SER RELATADO
C) EXAME FÍSICO
 Lavar as mãos, pedir para despir totalmente o paciente.
 Antropometria: Altura, peso, IMC, PC.
 PA, FC, FR, temperatura.
 Aspecto geral, coloração e aspecto de pele e mucosas, extremidades.
 ACV, AR e ABD.
 Solicita gráficos e plota os resultados.
D) EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais, específicos e de imagem.
 Descrever o exame, citar o que você vê.
 Explicar resultados dos exames à mãe.
E) DIAGNÓSTICO
(Comunica ao paciente explicando bem e com linguagem acessível).
F) TRATAMENTO
C Convoca
P Planeja
M Marca retorno
E Extrapola
D Dúvidas
 GINECOLOGIA
A) APRESENTAÇÃO
 Identificação mútua, cumprimenta e acolhe
B) ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
INVESTIGA
Antecedentes ginecológicos: Menarca, regularidade dos ciclos, características, corrimentos, dor,
dispareunia, ressecamento, sintomas urinários.
Antecedentes obstétricos: DUM, IG, filhos, gestações, partos, abortos, doenças gestacionais.
Vida sexual: atividade sexual, sexarca, parceiros, IST’s, contracepção e proteção.
DERRAME PAPILAR RASTREIO DST’s Corrimento ITU
Espontâneo Uso preservativo Cor Disúria
Uni ou bilateral Uso contraceptivo Cheiro Polaciúria
Coloração IST’s prévias Aderido ou não Dor lombar
Agua de rocha Quantidade parceiros Coceira Perda urinária
Sanguinolento Vesículas Sangramentos
Lesões
HÁBITOS
Alimentação, hábitos fisiológicos, atividade física, vícios, medicações, alergias.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Passado obstétrico (Filhos, gestações, partos, abortos, doenças gestacionais). Doenças prévias,
Paridade, Aborto, consultas ginecológicas habituais. Papanicolau e mamografia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
DM, HAS, CA mama, CA ovário, CA endométrio.
PERGUNTA SE TEM ALGO MAIS PRA RELATAR
C) EXAME FÍSICO
 Lavar as mãos, tirar roupa íntima, biombo.
 Peso, PA, FC, FR, temperatura. AR, ACV, ABD, EXT.
Exame físico Ginecológico:
 Inspeção vulvar
 Toque vaginal
 Especuloscopia
D) EXAMES COMPLEMENTARES
 Hemograma completo, anti-HIV, VDRL, HbsAg, sorologia toxoplasmose, EAS, tipagem sanguínea, fator
RH, teste de COOMBS, glicemia de jejum, USG, USG transvaginal, exame de urina, proteinuria de 24h,
sorologia toxoplasmose (IgG, IgM, teste avidez), Mamografia (50-69 anos), Papanicolau (25-64 anos),
perfil lipídico, sangue fezes.
 Explicar resultados dos exames à paciente.
E) DIAGNÓSTICO
(Comunica ao paciente explicando bem e com linguagem acessível).
F) TRATAMENTO
C Chama responsável / acompanhante
P Planeja o tratamento
M Marca retorno
E Extrapola e notifica
D Desfaz dúvidas e verifica compreensão
 oBSTETRÍCIA
A) APRESENTAÇÃO
 Identificação mútua, cumprimenta e acolhe
 Caderneta da gestante
B) ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
INVESTIGA
Antecedentes ginecológicos: Menarca, regularidade dos ciclos, características, corrimentos, dor,
dispareunia, ressecamento, sintomas urinários.
Antecedentes obstétricos: DUM, IG, filhos, gestações, partos, abortos, doenças gestacionais.
Vida sexual: atividade sexual, sexarca, parceiros, IST’s, contracepção e proteção.
Gestante: gestação desejada, pré-natal correto, nº consultas, doença gestacional.
SANGRAMENTO HIPERTENSÃO ITU ALTO RISCO
Cor Cefaleia Febre HIPERTENSÃO
Intensidade Escotomas cintilantes Disúria DIABETES
Colo aberto ou fechado Dor abdominal Polaciúria COLAGENOSES
Perda urinária NEFROPATIA
Sangramentos CARDIOPATIA
HÁBITOS
Alimentação, hábitos fisiológicos, atividade física, vícios, medicações, alergias.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças prévias, Paridade, Aborto, consultas ginecológicas habituais. Papanicolau e mamografia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
DM, HAS, CA mama, CA ovário, CA endométrio.
PERGUNTA SE TEM ALGO MAIS PRA RELATAR
C) EXAME FÍSICO
 Lavar as mãos, tirar roupa íntima, biombo
 Peso, IMC, PA, FC, FR, temperatura, aspecto geral, edemas. AR, ACV, ABD, EXT.
Exame físico obstétrico
 Manobra de Leopold
 Altura uterina
 Ausculta BCF
Exame físico Ginecológico:
 Inspeção vulvar
 Toque vaginal
 Especuloscopia
D) EXAMES COMPLEMENTARES
 TESTAR + (> 30 sem) RESA +/- USG-TV, Coombs, proteinúria na fita ou de 24hr, teste avidez.
 Explicar resultados dos exames à paciente.
E) DIAGNÓSTICO
(Comunica ao paciente explicando bem e com linguagem acessível).
F) TRATAMENTO
C Chama responsável / acompanhante
P Planeja o tratamento
M Marca retorno
E Extrapola e notifica (suplementação Fe e Ácido Fólico)
D Desfaz dúvidas e verifica compreensão
 Cirurgia
A) APRESENTAÇÃO
 Identificação mútua
 Cumprimenta e acolhe
 Nome, idade, profissão, estado civil, onde mora e religião.
B) ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL: DOR
 Início, localização, duração, intensidade, característica, irradiação, fatores de alívio e de piora,
medicações de alívio.
INVESTIGA
 Sintomas associados: febre, náuseas, vômitos, eliminação de gases, fezes e urina, sangramento, ↓ peso.
 Cartão vacinação
PARAMENTAÇÃO PROCEDIMENTO ABCDE
o Lavar as mãos o Lavar as mãos o A – colar cervical + VA + O2
o Gorro o Paramentação o B- oxímetro + EF tórax
o Mascara o Assepsia e antissepsia o C- monitorização + acesso venoso
o Óculos o Campo cirúrgico o D – Glasgow-p
o Face shield o Anestesia o E – exposição e hipotermia
o Capote o Procedimento
o Luvas o Curativo / orientações

HÁBITOS
Como é sua alimentação, pratica atividades físicas, fuma, bebe, uso de drogas, qualidade do sono.
 Fuma (há quanto tempo, quantos cigarros por dia).
 Bebe (há quanto tempo, frequência, quantidade).
 Drogas ilícitas (há quanto tempo, frequência, quantidade)
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças prévias (HAS, DM, HIV, cardiopatias, câncer) medicações de uso continuo, cirurgias prévias, neoplasias.
ANTECEDENTES FAMILIARES
DM, HAS, câncer, TBC, e queixas similares.
QUESTIONA SE HÁ ALGO A MAIS A SER RELATADO
C) EXAME FÍSICO
 Lavar as mãos. Antes e depois do EF.
 Sinais vitais: PA, FC, FR, temperatura, IMC.
 Ectoscopia (estado geral, pele e mucosas)
 Exame físico do ACV (inspeção, palpação, percussão, ausculta), AR (I.P.P.A), ABD, EXT.
D) EXAMES COMPLEMENTARES
 Laboratoriais, específicos e de imagem.
 Descrever o exame, citar o que você vê.
 Explicar resultados dos exames ao paciente.
E) DIAGNÓSTICO
(Comunica ao paciente explicando bem e com linguagem acessível).
F) TRATAMENTO
G) ORIENTAÇÕES E DÚVIDAS
 Orientações especificas.
 Mudança do estilo de vida: dieta, exercícios.
 Hábitos: deixar de fumar, diminuir bebidas.
 Seguimento e acompanhamento.
 Sinais de piora do quadro.
 Se encaminhamento: também explicar.
QUESTIONA SE HÁ ALGO A MAIS A SER RELATADO, SE TEM DÚVIDAS E SE ENTENDEU TUDO
H) AGENDAR RETORNO / ENCAMINHAR