POSITIVA S.

A Código:
Compañía de Seguros/ARL VP-RE-IIAT-02
-Gestión Documental- Versión: 2
Fecha: 2009/09
FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE TRABAJO
Resolucion 1401 de 2007
Proceso Página 1 de ___
Promocion y Prevención

I. INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO Leve Grave Mortal

FECHA DE LA INVESTIGACION DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO DIRECCION

1 6 0 7 2 0 2 3 SANTANDER BUCARAMANGA CLL N2 12A-34 BARRIO COLINAS

HORA EN QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN

AM ✘ AM
DE 0 8 0 0 A EQUIPO INVESTIGADOR EMPRESA ASEO URBANO LTDA
PM PM

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (Especificar cantidad) Cuáles?

Fotografias ✘ Videos Cintas de Audio ✘ Ilustraciones ✘ Diagramas ✘ Otros ✘ NA
TIPO DE VINCULACION LABORAL
II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
(1) Empleador (2) Contratante (3) Cooperativa
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
RECOLECCION TRASPORTE Y DISPOCISION FINAL DE
RESIDUOS URBANOS ASEO URBANO LTDA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI DIRECCIÓN PRINCIPAL

8 0 0 1 2 3 6 5 4 CLL 2 #12a-34

TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO CORREO ELECTRONICO DEL EMPLEADOR ZONA

3204234765 SANTANDER BUCARAMANGA ASEOURBANO@GMAIL.COM ✘ Urbana

NA Rural
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO NOMBRE DE ACTIVIDAD ECONOMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO

¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de ✘ Si Solo en caso de negativo, diligenciar las siguientes
N/A
la sede principal? No casillas sobre el centro de trabajo

TELÉFONO FAX DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ZONA

N/A N/A Urbana

N/A Rural
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO

N/A N/A

TIPO DE VINCULACIÓN
III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE
✘ (1) Planta (2) Misión (3) Cooperativa (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC X CE N.U PA TI PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

1 3 6 7 8 1 1 3 X TORRES ANGARITA LUIS FERNANDO

FECHA DE NACIMIENTO GENERO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO EPS AFP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO AFP ARL A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARL

0 2 0 8 1 9 8 7 M F NEVA EPS PORVENIR

F
✘ E P S 0 3 7 2 3 0 3 0 1 POSITIVA 1 4 2 3
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO

SANTANDER BUCARAMANGA
TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEL TRABAJADOR DIRECCIÓN ZONA

6450089 CLL 1 #12-44 BARRIO COMUNEROS ✘ Urbana

N/A elnegro34@hotmail.com Rural

CARGO OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA TIEMPO DE OCUPACIÓN ANTIGÜEDAD EN EL CARGO

AUXILIAR DE RECOLECCION RECOLECCION DE RESIDUOS 1 0 0 1 2 0 2 3 Años X

X Meses X X Años X X Meses X X
URBANOS X

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL SALARIO U HONORARIOS (Mensual) FECHA DE MUERTE TRABAJADOR EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA /PRIMEROS AUXILIOS

(1) Diurna (2) Nocturna (3) Mixto

✘ (4) Turnos 1 3 0 7 2 0 2 3 Si
1´300.000 No ✘ POR QUE EL DECENSO DEL TRABAJADOR FUE DE MANERA INMEDIATA

FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA JORNADA

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
1 3 0 7 2 0 2 3 1 0 ✘ (1) Normal (2) Extra

DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ ESTABA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) CÓDIGO

LU MA MI JU ✘ VI SA DO Si ✘ No se encontraba en proceso de abordar el vehículo de transporte, específicamente posicionándose en los estribos del camión, con el propósito de dirigirse hacia un
área predeterminada con el objetivo de llevar a cabo la operación de recolección de residuos planificada."
TIPO DE INCIDENTE O ACCIDNTE (Seleccione una opción y especifique) Especifique:
Trágicamente, la secuencia de eventos culminó en una interacción fatídica con otro vehículo, resultando en el atropello del
Violencia ✘ Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo colaborador y, lamentablemente, culminando en un desenlace fatal para dicho empleado.
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO INCIDENTE O AT IPS QUE ATENDIÓ AL ACCIDENTADO
Minutos

Urbana
Horas

✘
santander bucaramanga Rural 5 0

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE O ACCIDENTE Especifique:
INCIDENTE O EL ACCIDENTE
Almacenes o depósitos Escaleras Otras aréas comunes
✘
Dentro de la empresa Areas de producción Otros (¿Cuáles?) punto de recoleccion torres de marbella Carrera 26 N°
✘
Parqueaderos o areas de 48-21
Fuera de la empresa Areas recreativas o deportivas circulación vehicular

Otra empresa Corredores o pasillos Oficinas

¿HABIAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL

ANTERIORMENTE? Si No ✘ INCIDENTE O ACCIDENTE
2
V. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
¿SE HAN PRESENTADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL ÁREA DE TRABAJO? Si ___ No ____

Si ✘ Si ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO

Si Si
¿EL EVENTO SIMILAR FUE
¿SE HABIA CONSIDERADO ESTA CONDICIÓN COMO PRIORITARIA EN EL PANORAMA DE RIESGOS? INVOLUCRADO EN OTROS AT O INCIDENTES
¿SE CUENTA CON PANORAMA DE RIESGOS
INVESTIGADO?
No No ✘ ANTERIORMENTE? No ✘ ACTUALIZADO? No ✘

Describa en forma detallada cómo ocurrió el accidente:

Siendo las 10:00 p.m. del día jueves 13 de julio del 2023, el vehículo recolector compactador de placas EXI 732 registrado en el Municipio de Girón y con número interno 018, asignado al conductor Andrés
Mauricio Carreño Medina ,se encuentra realizando la recolección de desechos sólidos en el sector asignado de cabecera del llano, en la ciudad de Bucaramanga, sus trabajadores al iniciar la recolección en una
cuadra de trabajo, se dividen por orientación (derecha e izquierda) y realizan la recolección de los desechos, Una vez terminada la zona se dirigen hacia la siguiente cuadra o punto de recolección fijado,
al llegar a la intersección de la carrera 26 con calle 48 del barrio cabecera del llano y a una velocidad promedio de 70 km/hora, aprovechando el poco flujo vehicular en la zona a esa hora , el conductor realiza un
giro en U muy cerrado sobre la calle 48 para recoger unos contenedores y bolsas de basura depositados en el jardín del edificio Torre de Mardell (Carrera 26 N° 48-21), en consecuencia, por esta maniobra el señor
Luis Fernando Torres Angarita, quien viaja en la parte trasera del vehículo pierde el equilibrio cayendo de la estribera al pavimento, hacia el otro lado de la vía golpeándose fuertemente y perdiendo
aparentemente el conocimiento, su compañero al ver lo sucedido se lanza del vehículo y al tratar de ayudar a Luis Fernando, es sorprendido, por la bocina o corneta de un vehículo que viene transitando por ese
carril (vía de doble flujo vehicular), es un vehículo de pasajeros de la empresa Metrolinea S.A. que se dispone a la terminación de su ruta, el cual no alcanza a realizar la maniobra de frenado por su peso y
velocidad y de manera accidental atropella al trabajador pasándole por encima con sus ruedas delanteras.
VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligncie solo las variables que aplican para el caso investigado)
AGENTE
VEHICULO MOTORIZADO NO MATERIAL MARCA MODELO REFERENCIA
CALIFICADO ACERO DE ALTA TENCION Mercedes Benz 2022 N/A
PESO TAMAÑO Especificar unidad de medida VELOCIDAD TIEMPO DE USO MANTENIMIENTO HA SIDO REPARADO
ALTURA ANCHO VOLUMEN PROFUNDIDAD

MESES
AÑOS
13790 UNIDAD DE kg 9.3 2.5 20000 L 6,43 m 318 UNIDAD DE km/h 3 FECHA DE ULTIMO
MANTENIMIENTO N/A N/A n/A Si No ✘

MEDIDA MEDIDA 2
EXPLOSIVOSNOMBRE CANTIDAD GASES CANTIDAD TEMPERATURA SUSTANCIA CANTIDAD VOLTAJE ELECTICO

UNIDAD DE N/A UNIDAD DE N/A N/A UNIDAD DE N/A N/A UNIDAD DE UNIDAD DE
N/A N/A MEDIDA N/A N/A MEDIDA MEDIDA N/A MEDIDA N/A N/A MEDIDA N/A
DETALLES ADICIONALES:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ¿El trabajador necesitaba? Si ✘ No ¿El trabajador estaba utilizando adecuadamente todos los EPP? Si No ✘

OBSERVACIONES:
El operario presentaba indumentaria en la categoría de guantes severamente deteriorada, lo cual conllevó a una disminución sustancial de la destreza en la capacidad de asir, junto con un incremento en la
susceptibilidad a posibles percances. Esta circunstancia contribuyó a una reducción de la habilidad para ejercer un control preciso en la manipulación de objetos, a la vez que aumentó la vulnerabilidad a
situaciones de riesgo y la probabilidad de infortunios
VII. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)
VER REGISTRO Y NOTIFICACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO O.I.T (Paginas 4,5 y 6)

N° VARIABLE DESCRIPCIÓN CÓDIGO

1 TIPO DE LESIÓN LECIONES MULTIPLES DE NATURALEZA DIFERENTE 0 9 9
2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA OTRAS UBICACIONES MULTIPLES 6 6 8
3 MECANISMO DEL ACCIDENTE CAID DE OBJETOS 2 2 4
4 AGENTE DEL ACCIDENTE VEHICULO MOTORIZADO NO CALIFICADO BAJO OTROS EPIGRAFES 2 3 4
DESCRIPCIÓN CAUSAS BASICAS DESCRIPCIÓN CAUSAS IMNEDIATAS

FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTANDAR

Bajo tiempo de reacción
CÓDIGO 1 0 8 CÓDIGO

CÓDIGO CÓDIGO
FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR

CÓDIGO CÓDIGO

CÓDIGO CÓDIGO
VIII. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS IMPORTANTES
POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO N°1 PARA TESTIMONIOS SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO.
IX. ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR

JEFE IMNEDIATO O SUPERVISOR NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N°

ENCARGADO DEL P.S.O NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N°

INTEGRANTE DEL COPASO O VIGIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N°

BRIGADISTA DE EMERGENCIAS NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N°

OTRO PARTICIPANTE DE LA INVESTIGACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N°

Diligenciar sólo cuando interviene un representante de la ARL en la investigación.

REPRESENTANTE DE LA ARL NOMBRES Y APELLIDOS LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC X CE N.U PA TI
Año
N° N°
ANÁLISIS ESPECIALIZADO (Es obligatorio para accidentes mortales y graves, opciónal para accidentes leves e incidentes)
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL NOMBRES Y APELLIDOS LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N° N° Año
EMPRESA QUE REPRESENTA (Cuando es proveedor contratado por la empresa)

Observaciones del especialista:

X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDICAS DE INTERVENCIÓN EN LA FUENTE, MEDIO O EL TRABAJADOR.

TIPO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACION FECHA IMPLEMENTACION

PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA
PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA
SOBRE CAUSAS INMEDIATAS

✘
PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA
SOBRE CAUSAS INMEDIATAS
✘
DD
MM
AAAA
SOBRE CAUSAS INMEDIATA

PREVENTIVA
CORRECTIA
DD MM AAAA

✘
PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA

TIPO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACION FECHA IMPLEMENTACION

PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA
PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA
SOBRE CAUSAS BÁSICAS

PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA
PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA
PREVENTIVA
CORRECTIA

DD MM AAAA

XI. REMISIÓN DEL FORMATO DE INVESTIGACION A LA ARL D D M M A A

FECHA DE REMISION NUMERO DE FOLIOS

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N°

RESPONSABLE DE REMISIÓN POR PARTE DE LA ARL A DIRECCION TERRITORIAL DE MIN.

FECHA DE REMISIÓN DE RECOMENDACIONES DE LA ARL AL EMPLEADOR FECHA DE REMISION DE INFORME DE LA ARL A DIR. TERRITORIAL MIN. TRABAJO TRABAJO. CARGO

DD MM AAAA DD MM AAAA

XII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N°

¿Fueron efectivas las medidas de intervencion? Si No

Observaciones:

XIII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARL

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN ARL NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE N.U PA TI

N°

¿Fueron efectivas las medidas de intervención? Si No

Observaciones y recomendaciones ARL: