I~H:.Ofl':w.

I
~m
BERITA ACARA. SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHmJNGAN PEROLEHAN 5UARA
DI ll:MPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMIUHAN UMUM .........,,dartJ

PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

....._ha_rth,I ..••.... , ••• •..• . ,.,,...1 •........ , .• , •. . •.. . •..•. ltulan . ... . .. •...••••• ••. , .. uhun • . . ..... .. •••. .. ...... . .... .. . • .•. ... ..... . , . .•...... . . .. ... .
K~lompolt ,,.,.ye,.,...,.. ~un1ut•n SU•,. CKl'Pt) tne"9ad1bn flep•t fte muftluten den l'enghltu..,.,en S4.I•• d1l.am Pemllthan U""-"" Pr8'defl d.., Welcll ,,.eslfttt
....,...,.. ,,...._,.,, Y."11 tlthadlrt oaeh sahl danlatau f'anwulu Kel ..ahanO.pll'enpw■ - t,.5, bt1rlempia1 d i:

llKefflll&II

. . .twn l k'ota I,••.,, .• ,,, ,, , ,,, , ,,,,,. ,,, ,.,,,,

k'.
NomorlPS • .. .. .. !. ...... ........ ... .. .... ,

,-.."""'IIVI'_, Nfl ll'eftlhltuAOaft S•r• d..,amptn olell Ketua ICPPS .,..., lrqleten membuk• 11,ipet hmurtgutan SU••• Men,buk,i kotnw..-e.a.,,,_...,u_...,. wturvh
hi kotak wa. ....,.hlenttflkatl daft fflanghH--. J•nf• •rta Jumlah c1o11....,.,. d-. par.tatan pemungutan _,. pengtl ,ta.tpn _,.,.., fflafflalf'lkaa .._. . , . . . . _ . ~
turat11aw•)'llftlat.M....,,_afdnof.h,._mltth, .....,..lpadapukul . . •• . : . .. •. a.d . •••• • : . . • , . waktuNt.mpat.
Sela,tf\ltnp lllapret .....,ltun. .n Suera dlllWlaA pulrul •. ... : . . . . . Ld. . . . .. : . . . . . walrtu Ntempet di hart YMWJ uma J utel.,.,.y• •). Adepw, data pe,w.. h U..
~•hNfllllh, pet1flr"'Y'an ■ uratauara,tlanha .. lp,enghlturtpn..,••tarind&ebagAlberllrut:

I. DATA PENILIH DAN P£NGGUNA HAI< l'ILIH

UIWAN I.AIIH.MI (l) P'E-...UANI') ....,...,.....,

111 I Cl) I D) I {41

A. DATAPEMRJII

Jumlah Pemlllh dalam Oaftar Pemllih T~ap (DPT)

( Terdapat dalam Model A-K.lbko Daftar Pemlllh)
[O~~ [!]~~ ~[z][Q]
a. PENGGUNA HAK PIUII

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Oaftar Pemilih Tetap (DPT)

~~~ [[]~@] ~[]~
2. Juml11h pengguna hak plllh dalam Daftar Pe~lllh Tambahan {OPTb)
~~~ ~[lS]~ ~~~
3. Jumlah pengguna hak pillh dalam Daftar Pemilih khusus (OPK)
~~~ ~~~ ~~~
4. Jumlllh , _ _... Hak Plllh , •• , + a.l + a.l)
~[ID~ []~~ ~[I]~
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

.........
(II
- Cl)

1. Jumlillh sura1 suara yillng diterimai, term.isuk sur11 suara cadang.in 2% dari DPT
~fl]~
2. Jumlah sum suar• yang digunakan [?J[I]~
3. Jumlah su ra1 suara yang dlkemballkan oleh pemlllh (karcna rusalc at.au kellru coblosJ
~~~
4. Juml•h wrat suara yang tidak dlgunManh.idak terp.kat, unnasuk sisa surat suare cadangan
~~[]
Ill. DATA P£MIUH DISAalUTAS

UUIAN UJCI..UUICI (l) .,._AN4Pl KAILAM(\.•Pl

(1) 01 DI
,.,
Jumlah 5eluruh Pem lllh d lublliUs yany menggunakan hak plllh
~~IB] ~IB]~ ~~~
NANA DAN TANDA TANGAN ~ MWtEl.DtGGAaA POIIJfNilft'AN SUAU

1.
.... 14. .. 15. .. 17.
... ... ... 12. ... .. I •·
NANA DAN TANDA TANGAN SMII N.SMCIM CALON PMIID5N DAIi WAICN.. ,.HIOIN