TARIF RSUD Tarakan PDF

*
ffi*\T
PEIrt ER I ltT[H
W
pR 0ut1t s I tfi u trtAltlAlt
RUMIH SAIflI UIIUil IIATRAH TARAIMil
LI
f,l IN
u-i!&r*.
Wfu LI
I
Y
E
k, ui
I
1l
\ Jlrif
,'
il.
at;1
.T
It 'l
!l,.1il '..j
l' I :'il
rj
r".iljL
rI j'* '__
rsudtaraka n. kaltara @gmai l.com

Jl. Pulau lrian No.01 Skip Kotak Pos 180 Telp. (055t 21166,21720 Fax : ?172O
1
Tarakan 77133,
dr.^S
q* #d nd sd nd nd ff ffi fd nd ff rd ni ni nd ed *
)'"S
4i,
a ;n
J.AJ
DAFTAR rsr 4!, ;"-rG
6 9^. r pERAT,RAN GUBERNUR KALTMANTAN urARA NoMoR 20 rAHUN 2017 TENTANG rARIF q 9J
;'.S )':9
8..
d:&..
'2: .4
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD TARAKAN 4
>.:b S :S
6r ij;' e rARrF eELAvANAN KESEHATAN RUMAH sAKrr rARrF rELAvANAN puBur { KELAS r-u-ur } % fJ
J.f\j ).-s
q 9: o TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT TARIF PELAYANAN PRIVATE
S 9d
;.-S ( EKSEKUTF-vIP/uPr, ;'.S
49:
>.c o &g:
)"-S
rARrF TAMPTRAN
6$, %i;
r(r, $
.) \r '
1. ,ENIS RADto DtAGNoslK
'EMERTKSAAN d,-{
j'oq z. JENrs l llrunlutr
JLlllJ TTNDAKAN t\L"hurLr ^Jr MEDIK
REHABTLTTAST r,rLurrt
r
i's
rfu' .J . c"
').a
ffil-'.?
).$ 3. JENrs eEMERTKSAAN KLINTKpArolocr
ffis'. d Si
5;6 4. JENrs eEMERTKSAAN pAroLoGrANAroMt 5F
d'c'.
'<.S s. JENrs eEMERIKSAAN PAToLoGt MIKRoBIoLoGt
ffio'.
5 :S
ffis'.
e/ '^\J
"( 's 6. JENIS PEMERIKSAAN CT-SCAN d'e'-

( -A'
'/':'J
ry{"'j''
( 'A t.
1 ,FMFRTK.AAN DIAGNOSTIK
rFNrs PEMERIKSAAN
JENIS DrAGNosrtK FtFKTR.MFDIK
ELEKTROMEDIK dta
.\ .4&
"/':U' e/'lv
l-';'
ry*Y^ 8. JENrs
rE^rc rEMERTKSAAN ,tr..,^r ELEKTRoMEDIK
nrn,"ftrnc,-*I NoN
DEn/lEDrlcAAr\r DIAGNoSTK Et Err'n,.rEnrr d'e" F
).:G -)'^S
df, ;,,;;,;,;;.;;;,,,;
4i, e. rENrs ,NDAKAN MED,K RAWAr ,ALAN {d!,
).:G
d{
)'S
qa
6':A\.& 11. rENrs TNDAKA$I MEDrK NoN opERArF % $:
J.iSr s/'^Y
12. JENrs UNDAKAN MEDIK opERArF Dr rNsrALASr BEDAH SENTRAL { tBs }
6q: {[tJ
)':'q
-)f __
13. JENrs *NDAKAN MEDIK rlr rNsrALASr
rNsrALAsr RA*AT DARURAT {( rHr)'
RAWAI r.lARURAl rRD )
ry4 \ .
'iL.n
JENTSTTNDAKAN MED'K OPERATF Dr
'.ERATTF &yj
i g^
$ 14. JENrs
r-. JEI\ll) TNDAKAN
I It\llJAl\Al\ MEDIK NoN opERATTF
IvlElJll\ lYLrl\ L/rEnAl lr uI rNsrALAsr
Dr IIYJ I ftLrtJI BEDAH JE.IY I nPlL {I rgs
DEL;f\rI sENTRAL }
IDJ , ) "s
gJ
& 6
1s. JENTsTNDAKANMEDTKDT TNSTALAsTRAwATDARURAT{rRD} )"-rG
ry*u.
J$
7.n
PSIKIATRI
%9J
)..s 16. JENIS TINDAKAN MEDIS ).^.9
#c'. JANTuNG
ffie'.
i.'* 17. JENrs TNDAKAN KATERTsAST S.S
#6'.
2.,a -.r /-'-- f'^ f'tlr t-',n 1,e f'r -'t. -"e -'e,-',tr
\ A :. ,A
{-'o
.\ ,A
f'e
\ A
7f. A
d6'.
r''r?'o . A
dsd a' d 6'd a'd a' .d# d G'd #.d #d 6'd tl'd ffi 6' d 6'd 6-d G-d s-
.. i.,+ I
SALINAN
r.i:.,.'ffi ,,,..;,1
f, ol ; ;i.,i:':l
r,. .-." 1-.
i r..1r atrla ill :' i
:,ijit-"Eiu"-,1',
' A+'.ffi'
, rHi] qlal
:"".ti*.q.-'i-..
-..i,,i.:{4,; :.;.
ll iir!i1i
GUBERNUR KALIMANTAN UTARA
PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA
NOMOR 20 TAHUN 2OL7
TENTANG
TARIF PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PROVINSI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,
I\{enirnbang .4. bahwa sesuai ketentuan Pasal I ayat (8) Peraturan

Pemerintah Nomor 74 Tahun 2OL2 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, Tarif
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) SKPD ditetapkan
dalam Peraturan Gubernurl
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur
tentang Tarif pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Provinsi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO4 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia aa3\;
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor L26, Talnbahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor aa33);
J. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
zO09 Nomor 144, Tambatran Iembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5963);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2AOg tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OOg
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5A7\;
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (l,embaran
Negara Republik Indonesia Tahun z0fi Nomor 81,2,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
523a1;
6. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2OL2 tentang
Pembentukan Provinsi Kalimantan Utara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2OL2 Nomor 229;
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5362);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2OL4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Repubiik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 244, Tarnbahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2OL4 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Repubiik Indonesia Tahun
2AL4 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
2
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2OOS tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
45Aq sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Ta}:un 2Ol2 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2O0S tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2A12 Nomor LTL,
53a0);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (l,embaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a57Sl;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2OOg tentang
Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2AO9 Nomor 124, Tarnbahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 50aa);
L2. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang
Standar Akuntansi Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123);
13. Peraturan Pemerintah Nomor t2 Tahun 2OLT tentang
Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah {Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ot7 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6Oa\;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
J
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2AO7
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 1 1 1 Menkes/ PER/III / 20 LO tentang Laboratorium Klinik.
56 Tahun 2A14 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4
Nomor L221).
85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2OL6 Nomor 9).
L9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2Arc tentang Persyaratan Teknis Bangunal
dan Prasarana Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2OL6 Nomor lL97).
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
378/Menkes/SK/IV/2OO8 tentang Pedoman Pelayanan
Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :
MenetaPKaN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF PADA BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROVINSI.
BAB I
KETENTUAN UMUM
' Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Provinsi Kalimantan Utara.
2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat
daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah.
3. Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Utara.
4. Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa
dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup
produktif secara sosial dan ekonomis.
5. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik
dan pelayanan kesehatan lainnya.
6. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang meyediakan
pelayanan rawat h.p, rawat jalan, dan gawat darurat.
7. Badan Layanan Umum Daerah selanjutnya disingkat
BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit
Ke{a pada Satuan Keg'a Perangkat Daerah di
Lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam
melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsrp
efisiensi dan produktivitas.
8. Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi yang selanjutnya
disingkat RSUD Provinsi adalah Rumah Sakit Umum
Daerah milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara,
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat untuk semua jenis penyakit dari pelayanan
dasar sampai dengan sub spesialistik sesuai dengan
kemampuannya.
9. Rumah Sakit sebagai BLUD adalah RSUD Pemerintah
yang diberi kewenangan untuk menggunakan semua
penerimaan fungsionalnya secara langsung
berdasarkan persetujuan Gubernur.
l-0. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara yang telah
menerapkan Pola Pengeloiaan Keuangan (PPK) BLUD.
11. Pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yalrlg
diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat yang
meliputi Pelayanan Medik, Pelayanan Penunjang
Medik, Pelayanan Keperawatan, dan Pelayanan
Administrasi dan Manajemen.
L2. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang
diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat.
13. Pelayanan Rawat Jalan adala1: pelayanan kepada
pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
perawatan, rehabilitasi medik, psikiatri, psikologi dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang
rawat inap.
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya
untuk mencegah f menanggulangr resiko kematian atau
kecacatan.
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatal,
rehabilitasi medik, rehabilitasi mental dan atau
pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati
tempat tidur di Rawat Inap.
16, Pelayanan Rawat Intensif adalah pelayanan pada
pasien dengan observasi dan terapi yang intensif untuk
penyelamatan jiwa pasien dan atau mencegah
kegagalan fungsi organ utama dengan menempati
tempat tidur rawat inap.
17. Pelayanan Medik adalah pelayanan pada pasien yang
dilaksanakan oleh tenaga medik.
l8.Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan/asuhan
keperawatan pada pasien yang dilaksanakan oleh
tenaga keperawatan yang meliputi Asuhan
Keperawatan Kategori I, II, ilI, dan IV.
6
19. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan
yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan
lokal atau tanpa pembiusan.
20. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik
tanpa pembedahan, baik disertai dengan atau tanpa
pembiusa:r untuk membantu menegakkan diagnosis
dan atau terapi.
2L. Pelayanan Penunl'ang Medik adalah pelal"anan untuk
menunjang menegakkan diagnosis dan terapi seperti
antara lain rehabilitasi medik, laboratorium, radiologi,
dan lain-lain"
22.Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan yang
diberikan oleh unit rehabilitasi dalam bentuk
pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik.
23. Pelayanan rehabilitasi mental adalah pelayanan yang
diberikan oleh unit rehabilitasi mental dalam bentuk
pelayanan psikologi klinik.
24.Pelayanan Penur{ang Non Medik adalah pelayanan
yarrg diberikan di rumah sakit umum daerah yang
secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan
medik, antara lain pelayanan gizi, Iaundry, sterilisasi,
kesehatan lingkungan, kesehatan dan keselamatan
kerja, pemeliharaan sarana dan prasarana, pendidikan
dan penelitian, serta. administrasi dan keuangan.
25. Pelayanan Gizi Rumah Sakit adalah kegiatan
pelayanan giz,l di rumah sakit untuk mernenuhi
kebutuhan gtzi masyarakat rumah sakit baik rawat
inap maupun rawat jalan, untuk keperluan
metabolisme tubuh, peningkatan kesehatan, maupun
mengoreksi kelainan metabolisme, dalam rangka upaya
preventif, kuratif, rehabilitatrf, dan promotif.
7
26. Pelayanan gjzr adalah rangkaian kegiatan terapi gja
medis yang dilakukan di rumah sakit, puskesmas dan
institusi kesehatan lain untuk memenuhi kebutuhan
g"L klien/pasien. Pelayanan gtzt merupakan upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dalam
rangka meningkatkan kesehatan klien/pasien.
27. Ruang lingkup kegiatan pokok pelayanan gizi dirumah
sakit terdiri dari; Asuhan Gizi Rawat Jalan, Asuhan
Gizi Pasien Rawat Inap, Penyelenggaraan Makanan,
dan Penelitian dan Pengembangan Gizi.
28. Pelayanan Forensik adalah pelayanan kesehatan yang
berkaitan dengan kepentingan hukum.
29.Pemulasaraan/perawatan jenaaah adalah kegiatan
yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah
mayat yang dilakukan oleh rumah sakit umum daerah
untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman,
dan kepentingan proses peradilan.
30.Jenazah dengan kondisi rusak adalah Jenaaa}:. dengan
kondisi fisik yang tidak utuh lagr dan atau
mengandung penyakit menular.
31. Surat Keterangan Kematian adalah Surat keterangan
yang diberikan kepada keluarga pasien yang meninggal
daiam perjalanan menuju rumah sakit dan atau
sebelum dilakukan tindakan.
32. Pengawetan Jenazah adalah tindakan yar::g dilakukan
untuk mempertahankan kondisi/keadaan jenazah agar
teiap baik.
33. Jasa Pengiriman Jenazahkeluar daerah adalah jasa
seluruh proses pengurusan administrasi dan proses
pemberangkatan dari rumah sakit setempat sampai
tiba di tempat tujuan, tidak termasuk biaya
pemulasaraan jenaza}r, biaya perawatan, biaya peti
mati dan transportasi.
34. Peiayanan kefarmasian adalah pelayanan langsung dan
bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan
dengan Sediaar. Farmasi fobat, bahan, reagen,alat
kesehatan, da:r bahan farmasi lainnya) dengan maksud
mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu
kehidupan pasien.
35. Pelayanan Perinatologi adalah pelayanan kesehatan
janin dalam kandungan dan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir.
36. Pelayanan Psikiatri adalah pelayanan dan
pemetharaan kesehatan jiwa yang bermutu dan dapat
dipertanggung jawabkan bagi masyarakat di bidang
promotif, preventif, kuratif yaitu menangani keadaan
sakit dan penderitaan pasien secara menyeluruh
(holistik) dan rehabilitatif.
37. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan
yang diberikan kepada pasien dalam rangka upaya
penyembuhan, pemulihan dan pencegahan penyakit
ggi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan
mulut pada pasien di rumah sakit umum daerah.
38. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan
dan perhitungan besaran tarif rumah sakit umum
daerah.
39. Unit Cost adalah harga satuan di setiap unit pelayanan
yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah, dengan
memperhitungkan seluruh biaya operasional dan biaya
noII operasional, serta memperhitungkan volume
layanan yang sumber dananya berasal dari
penerimaan/ pengeluaran operasional BLUD.
40. Unit Cost dihitung melalui analisis braya dengan
metode Distribusi Ganda (Double Distribution) tanpa
memperhitungkan investa,si dan biaya gaji Pegawai
Negeri Sipil.
4l.Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit
umum daerah yang dibebankan kepada masyarakat
sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang
diterima.
42. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas Ruang Rawat
Inap dan Ruang Perawatan Intensif dengan atau tanpa
makan di rumah sakit umum daerah.
43. Jasa Pelayanan adalah imbaian yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada
pasien dalam rangka observa,si, perawatan, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik,
rehabilitasi mental, pelayanan administrasi atau
pelayanan lainnya.
44. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah
sakit umum daeratr atas pemakaian sarana, alat,
fasilitas rumah sakit umum daerah dalam rangka
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
konsultasi, visite, rehabilitasi medik, rehabilitasi
mental, pelayanan administrasi atau pelayaLan
lainnya.
45. Jasa Visite adalah imbalan yang diterima oleh profesi
medis atas kunjungan pemeriksaan dalam rangka
asuhan medis.
46. Jasa Konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas saran atau konsul yang
dilaksanakan, baik untuk pasien rawat jalan, rawat
inap maupun rawat darurat.
47.Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang
diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, g;tzi dan
konsultasi lainnya.
10
48. Pelayanan Pendidikan, Pelatitran dan Penelitian adalatr
pelayanan yang diberikan kepada institusi pendidikan,
institusi non pendidikan, rumalt sakit, dan masyarakat
umum, baik secara berkelompok maupun
perseorangall dalam bentuk pendidikan/pelatihan
formal, praktek kerja, magang, studi banding/studi
pembelajaran, seminar, penelitian kasus serta diklat
lainnya.
49. Tempat Tidur Rumah sakit adalah tempat tidur yang
tersedia dan tercatat di ruang rawat inap.
50. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai
penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang
yang menggunakan/ mendapat pelayanan di rumah
sakit umum daerah.
51. Pendapatan BLUD adalah semua penerimaan dalam
bentuk kas dan tagihan BLUD yang menambah ekuitas
dana lancar dalam periode anggaran bersangkutan
yangtidak perlu dibayar kembali, yang bersumber dari;
jasa layanan; hibah; hasil kerjasama dengan pihak
lain, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah,
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan lain-lain
pendapatan BLUD yang sah.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup yang diatur meliputi tarif kegiatan
pelayanan kesehatan dan tarif kegiatan non pelayanan
kesehatan di RSUD Provinsi.
11
Pasal 3
Ruang lingkup kegiatan pelayanan kesehatan di RSUD
Provinsi, meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Darurat / IGD;
c. Pelayanan Rawat Inap terdiri dari Kelas III, U, I, Utama;
d. Pelayanan Rawat Intensif;
e. Pelayanan Medik Operatif;
f. Pelayanan Medik Non Operatif;
g. Pelayanan Penunjang Medik dan Diagnostik;
h. Pelayanan Mediko kgal dan Pemulasaraan Jenazah;
i. Pelayanan Pemakaian Peralatan dan Kendaraan; dan
j. Pelayanan Administrasi dan Keuangan, dan
k. Pelayanan Medical Check Up (MCU).
Pasal 4
Ruang lingkup kegiatan non pelayanan kesehatan di RSUD
Provinsi, meliputi:
a. Pendidikan dan pelatihan;
b. Penelitian; dan
c. Kegiatan penunjang lainnya;
BAB iI
KEBIJAKAN PENETAPAN TARIF
Pasal 5
(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab
meningkatkan deraj at kesehatan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan rumah sakit dipikul bersama
oleh masyarakat (pasien) dan pemerintah dengan
memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat.
12
(3) Rumah saliit memungut bial a sebaga- Lmbalal aias
jasa la1-anan )-arrg dibeikan sesuai dengan tanf 1-ang
berlakudanseluruhpenerimaanmerupakan
pendapatan fungsional rumah sakit'
(4) Tarif pelayanan kesehatan dan non pelayanan
kesehatan di rumah sakit umum daerah
diperhitungkan atas dasar Unit Cost dari masing-
masing jenis PelaYanan.
(5) Komponen biaya yang dipakai sebagai dasar
perhitungan unit cost sebagaimana dimaksud pada
ayat (41meliPuti :
a. biaya oPerasional; dan

b. biaya non operasional'
di rumah sakit umum
(6) Tarif pelayanan kesehatan
daerahuntukpasienyangtidakditanggung
pembiayaannya oleh pemerintah, menjadi tanggung
jawab masyarakat sePenuhnYa dengan
mempertimbangkan keadaan sosial dan ekonomi
masYarakat.
(7) Margin penjualan obat maksimal 3oo/o (tiga puluh
persen) dari harga Pembelian'
(8) Pasien peserta Asuransi Kesehatan' Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS-JKN) dan/atau

LembagaPenjaminlainnyadiberlakukansesuaidengan
ketentuan peraturan perundang-undangan'
BAB III
PRINSIP_PRINSIP PENETAPAN TARIF
Pasal 6
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada RSUD Provinsi
diperhitungkan atas dasar unit cost, dengan
mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan
pelayanan, kemampuan ekonomi masyarakat' aaas
keadilan dan kepatutan serta kompetisi yang sehat'
i3
(2) Ta:rr ceia-r-anair kesehatan pada rumah sakit umum
daerah trdak dimaksudkan semata-mata untuk
mencari keuntungan, tetapi juga mempertimbangkan
fungsi sosial dan berazaskan gotong royong, adil
dengan mengutamakan kepentingan masyarakat.
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan
besarnya tarif pelayanan kesehatan di BLUD RSUD
Provinsi dimaksudkan untuk menutup sebagian atau
seluruh biaya penyelenggaraall pelayanan kesehatan
yang besarnya diperhitungkan atas dasar unit cost.
(4) Tarif akomodasi diperhitungkan atas dasar unit cost
pada Rumah Sakit Umum Daerah.
(5) Tarif Akomodasi / Pemondokan Rawat Inap Rumah
Sakit ditentukan sesuai dengan kelas perawatan terdiri
dari:
a. Kelas III;
b. Kelas II;
c. Kelas I; dan
d. Ke1as Utama.
(6) Tarif Akomodasi / Pemondokan Rawat Inap
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah Jasa
Penggunaan Fasilitas Rawat Inap.
{7) Jasa Asuhan Keperawatan hanya berlaku di Instalasi
Rawat Inap dan Instalasi Perawatan Intensif.
(8i Dalam penetapan Jasa Asuhan Keperawatan, Kategori
Asuhan Keperawatan dikelompokan dalam 2 (dua)
kategori terdiri dari:
a. asuhan keperawatan non intensif (kategori i, il, III)
b. asuhan keperawatan intensif (kategori IV).

(e) Besaran Jasa pelayanan berlaku sarna untuk seluruh
kelas perawatan, kecuali terhadap kelas utama.
BAB V
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 7
(1) Komponen tarif pelayanan kesehatan di RSUD Provinsi
terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2) Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien yang
pembiayaannya ditanggung oleh pemerintah,
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(3) Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien yang
pembiayaannya tidak ditanggung oleh pemerintah,
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
setelah mendapat persetujuan dari Gubernur.
(4) Tarif pelayanan Medical Check Up (MCU), ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.
(s) Dalam hal perkembangan bidang ilmu kedokteran
dan / atau penggunaan per alatan / teknologi kedokteran
terbaru yang menimbulkan adanya jenis pelayanan
baru, maka tarif untuk jenis pelayanan tersebut,
sambil menunggu proses penetapan Peraturan
Gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat
diatur sementara dengan Keputusan Direktur.
Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Tarif
Pasal 8
Tingkat penggunaan tarif dihitung berdasarkan :
a. frekuensi pelayanan kesehatan; dan

b. jenis pelayanan kesehatan.
t5
Bagian Ketiga
Tadf Pelayanan RSUD Frovinsi
Pasal 9
t1) Tarif pelayanan kesehatan di RSUD Provinsi

dikelompokkan menjadi pelayanan :
a. Rawat Jalan;
b. Rawat Darura|
c. Rawat Inap; dan
d. Rawat Intensif.
{21 Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), berdasarkan jenis pelayanannya
terdiri dari :
a. Pelayanan medik non operatif;

b. Pelayanan medik operatif;
C. Pelayanan kebidanan;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
e. Pelayanan penunjang medik;
f. Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi
mental;
g. Pelayanan glgt dan mulut;
h. Pelayanan rawat sehari (one day care);
i. Pelayanan farmakokknik / farmasi;
j. Pelayanan visite, konsultasi dan konsultasi
khusus;
k. Pelayanan kedokteran forensik dan mediko legal;
1. Pelayanan non medik / administrasi; dan
m. Pelayanan kesehatan lainnya
(3) Pelayanan medik dan penur{ang medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a sampai dengan
huruf h diklasifikasikan menjadi :
a. Pelayanan kecil;
b. Pelayanan sedang;
c. Pelayanan besar; dan
d. Pelayanan khusus.
t6
(4) Perhitungan tarif pada pelayanan medik operatif /
tindakan operasi diklasifikasikan menjadi :
a- dalam hal terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan

medik operatif dimana operator lebih dari satu
orang dalam waktu bersamaan terhadap pasien
yang. sama, paket tindakan operatif utama
dihitung IOO Ya (seratus persen) atau sesuai tarif,
demikian juga untuk operator yang kedua dan
untuk tindakan anestesi dihitung 1/3 (satu per
tiga) dari jasa pelayanan operator tertinggi;
b. apabila dalam hal tindakan medik operatif dimana
terdapat penyerta operator yang lain, maka tarif
operator utama sebesar LAOyo (seratus persen) dan
tarif operator kedua sebesar 6O "/o (enam puluh
persen), dan untuk tindakan anestesi dihitung 1/3
(satu per tiga) dari jasa pelayanan operator
tertinggi;
c. tindakan medik operasi yang menggunakan atau
didampingi oleh dokter ahli/spesialis pendamping
lain (non bedah), tarif untuk dokter ahli/spesialis
pendamping adalah maksimal sebesar 20 o/o dari
Jasa Pelayanan Operator.
(5) Pelayanan pasien yang dirawat lebih dari satu orang
dokter, tarif Visite masing-masing dibebankan
kepada pasien sesuai dengan tarit visite yang
berlaku.
(6) Visite dokter diiakukan 1 (satu) kali per hari atau
lebih disesuaikan dengan kebutuhan.
{7) Kunjungan kepada pasien di luar visite disebut
dengan konsultasi, dapat berupa atas permintaan
pasien sendiri atau oleh karena kondisi pasien yang
mengharuskan.
(8) Tarif konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (7)
dibebankan menurut frekuensi konsultasi.
17
(9) Jasai'tarif r.isite dan konsultasi sebagaimana
dimaksud pada al at (6) dan a1-at (7) dibal.arkan atau
dibebankan kepada pasien sesuai dengan kehadiran
dokter yang bersangkutan.
(10) Besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (i)
tercantum dalam Lampiran I dan II Peraturan
Gubernur ini.
(11) Besaran tarif tindakan medik operatif dan tindakan
medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat
(10) tidak termasuk untuk harga obat dan alat
kesehatan.
{12) Perubahan besaran tarif pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (10) ditetapkan
oleh Gubernur atas usulan Direktur yang diketahui
oleh Dewan Pengawas.
(13) Tarif dan perubahan harga obat dan alat kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (11), ditetapkan
oleh Direktur dengan diketahui oleh Dewan
Pengawas.
Pasal 10
(1) Kelas perawatan dan/atau Akomodasi perawatan
ditetapkan terdiri dari :
a. Kelas III;
b. Kelas II;
c. Kelas I; dan
d. Kelas Utama;
(21 Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
Direktur, dengan berpedoman pada ketentuan
perundang-undangan dan/atau menyesuaikan
kemampuan masing-masing RSUD Provinsi dengan
mengacu pada standar pelayanan minimal.
18
BAB VI
TARIF NON PEI"AYANAN KESEHATAN
Pasal 11-
Jenis kegiatan non pelayanan di RSUD Provinsi meliputi:

a. Kegiatan pendidikan;
b. Kegiatan pelatihan;
c. Magang;
d. Orientasi;
e. Studi banding;
f. Praktik Lapangan;
g. Penelitian kesehatan;
h. Penelitialt non kesehatan;
i. Sewa alat/lahan/ruang;
j. Parkir;
k. Kantin;
1. Hostel; dan
m. Kerjasa.ma operasional-
Pasal 12
Direktur dapat menetapkan jenis kegiatan non pelayanan
selain jenis kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)'
Pasal 13
Penentuan tarif untuk kegiatan non pelayanafl didasarkan
atas ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VII
PENGELOLAAN PENERIMAAN TARIF PELAYANAN
Pasal 14
(1) Seluruh pendapatan BLUD kecuali yarlg berasal dari
hibah terikat, dapat dikelola langsung untuk
membiayai pengeluaran BLUD sesuai dengan kegiatan
yang tertuang dalam Rencana Bisnis dan Anggaran
(RBA).
L9
(2) Pengalokasian anggaran jasa pelayanan dan non
pelal-anal untuk belanja pegarvai sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dalam Rencana Bisnis
Anggaran paling besar 44o/o (empat puluh empat
persen) dan biaya operasional dan biaya investasi
paling kecil 56 o/o (lirna puluh enarn persen).
BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 15
(1) RSUD Provinsi dapat melakukan ke{asama dibidang
penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan pihak
ketiga.
(2) Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Direktur dapat memberikan reduksi berupa pr:tongan
harga/keringanan biaya atas sebAgian atau
keseluruhan biaya pelayanan kesehatan kepada
pasien perseorangan dengan mempertimbangkan
faktor sosial dan ekonomi, serta peraturan yang
berlaku.
(4) Besaran unit cost pelayanan kesehatan RSUD Provinsi
akan disesuaikan dengan perubahan harga., inflasi
dan faktor-faktor lainnya.
(5) Dalam pengelolaan penerimaan RSUD Provinsi dari
tarif yang disusun berdasarkan unit cost sebagaimana
dimaksud ayat (41, maka besaran tarif pelayanan
kesehatan di rumah sakit umum daerah akan
disesuaikan setiap tahunnya mengikuti perubahan
Unit Cost-
20
It
BAB IX
KETENTUAN PENUTUF
Pasal t6
Peraturan Gubernur iai mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, rnemerintahkan

pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan
penempatan:rya dalam Berita Daerah Provinsi Kalimantan
Utara-
Ditetapkan di Tanjung $elor

pada tanggal 16 Januari ZOLT
ttd
IRIANTO LAMBRIE
Diundangkan di Tanjung Selor
pada tanggal 16 Januari 2Al7
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA,
ttd
BADRUN
BERTTA DAERAH PROVIN$I KALIMANTAN UTARA TAHUN 2Q17 HOMOR 20
Salinan sesuai dengan aslinya

Sekretariat Daerah Provinsi Katimantan Utara
Kepala Biro Hukum
, s.H., M.H
151988031002
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TJTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TtrySKAw
Jt. puiau (0551) 21166,21720 Fax: 21720
lrian No. 01 Kotak Pos 180. Telp.
Email : rsudtarakan.kaltara@gmail. com
TARAKAN 77131
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
NOMOR: g}Otz.1-l{'s d6 /RSUD TRI(201 7
TENTANG
TARIF AKOMODASI PEMERIKSMN MEDICAL CHECK UP
DILUAR DAERAH TARAKAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN,

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi perareriksaan Medical check up
(MCU) dari R$UD Tarakan ke luar daerah Tarakan'
b.bahwauntukpoin(a)dimaksudperluditetbpkantarifakomodasi
untuk petugas p*m'eiiLuaan Medical check up (Mcu) tersebut.
c'bahwauntukpoin(b)dimaksudperluditetapkandengansurat
kePutusan Direktur'
Mengingat :1.Undang-UndangNomor36Tahun200gTentangKesehatan;
2. Undan6_un,ian6 Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah $akit;
3. peraturan Peirerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Pemerintah Nomoi 58 Tahun 2005 Tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
5. Keputusan Guberiur Kaltara Nomor : 188.44lK.752,12016
Tentang.giaya Perjalanan Dinas Buat GubernurMakil Gubernur,
Pimpinin g nngiota DPRD, Pegawai Negeri-.Sipil' Cqlol
pegawai Negeri Si-pit, urn Tenaga Non Pegawai Negeri sipil di
Lingkungan PemProv Kaltara;
MEMUTUSKAITI :
Menetapkan
KESATU Tarif akomodasi pemeriksaaan medicat check up di luar daerah
Tarakan terlampir dalam keputusan ini'
Besaran tarif ikomodasi pemeriksaan medical check up di
luar
KEDUA jawab pihak
Or"*f, farrf.rn dib"brnkan dan menjadi tanggung
pemohon (perusahaan/instansi)'
KETIGA Tarif akomodasi pemeriksaan medical check up belum termasuk
biaya transportasi (speedboat atau pesawat)
KEEMPAT p;i;d; pbmerifsain medicat ch.eck up adalah tenaga Dolfter,
Dokter $pesialis, PeraWat, Analis Kesehatan'
KELIMA AJrinittiu*i (niaya akomodasi) diselesaikan sebelum
keberangkatan Petugas.
ada
KEENAM rc.prtrri"- ini benaiu sejak tanggal ditetapkan dan apabila
kekeliruan dalam kepuiusan lni akan diadakan
perbaikan
sebagaimana mestinYa'
Ditetapkan
aT '4 September 2017
,Sp.PD
TK.I
NlP. 19600629 198803 1005.
Tembusan :
1. Kabag Keuangan
2. Kasie Kemitraan
PEMERINTAH PRCVINSI KALIMANTAN UTARA
RUMIAH SAKIT UMUftfi DAERAH TARAKAP{
Jl. Pulau lrian No.01 Kotak Pos 180. Telp. (0551)21166,2172AFax:21V20
Email : rsudtarakan.kaltara@gmail.com
TARAKAN 77131
[-AMPIRAN KEPUTUSAI{- DIREKTUR
NOTUOR sootz.l- l0S% /RSUD TRFU201Z
TANGGAL 18 SEPTEMBER 2017
TENTANIG TARIF AKOMODASI PEMERIKSAAN MEDICAL CI-IECK UP
DI LUAR DAERAH TARAKAN
BESARAN TARIF KETERANGAN

NO STA'T[.!S/GOLONGAN
(Rp)
1 PNS GOL. IV 600,000,-

2 PNS GOL. IlI 500.000,-
3 PNS GOL. II DAN I 400.000,- ]ARIF BERLAKU
4 FUNGSIONAL UTAMA 950.000,- DAI.AM WILAYAI-I
5 FUNGSIONAL MADYA 800.000,- KALIMANTAF{ UTARA
6 FUNGSIONAL MUDA 700.000,-

7 NON PNS 300.000,-
9600629 198803 1005.

LAMPIRAN II
I. eERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA SALINAN
NOMOR 20 TAHUN 2OL7
TENTANG
TARIF PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKiT
UMUM DAERAH PROVINSI
PEMERINTAH PROVINSI T(ALIMAITTAN UTARA
TARIF. PELAYANAN KESEHATAIV RUMAH SAKIT

TARrF PELAYANAN PUBLTK (KTLAS r - II - ilrl
TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
A. TARIF TINDAI(AN PEMERIKSAAN RAtrIAT JALAN / IGD
TARIF
NO JENIS TINDAKAN PEMERIKSAAN RAWAT JALAN / IGD
Rupiah)
1 DENGAN RUJUKAN
50,000
2 TANPA RUJUKAN
50,000
3 KUNJUNGAN ULANG
50,000
4 POLIKLINIK MCU
50,000
5 PERAWATAN OTTE DAY CARE
300.ooo
6 RAWAT DARURAT / IGD
75,000
7 KONSULTASI ANTAR POLIKLINIK
35,000
KET:
1. TIDAK TERMASUK DOKUMEN MEDIK.
2. DILUAR TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK.
3. TIDAK TERMASUK OBAT / ALKES TINDAKAN.
B. 1 TARIF TINDAKAN MTDIK RAIITATJALAN I PoLITLINII(
TARIF
NO JENIS TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN / IGD
(Rupiah)
1 KECIL
55,000
2 SEDANG
110,000
3 BESAR
302,500
4 KHUSUS 440.000

2. DILUAR TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK.,
8.2 TARIF TIIIDAKAN MEDIK IGD
TARIF
NO JENIS TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN / IGD
(Rupiah)
1 KECIL
80,ooo
2 SEDANG
160,000
3 BESAR
440,000
4 KHUSUS
640,000
KET :
2. DILUAR TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK.
c. TARrF PELAYATSAN MEDTCAL CHECK - Up {MCU}
TARIF
NO JENIS PELAYANAN MEDICAL CHECK - UP (MCU)
(Rupiah)
1 PAKET A: Pemeriksaan Kesehatan Dasar 550,000
2 PAKET B - PRIA : Pemeriksaan Kesehatan Menengah 977,5OO
PAKET B - WANITA : Pemeriksaan Kesehatan Menengah 1,207,500
3 PAKET C - PRIA : Pemeriksaan Kesehatan Lengkap l,725,AOA
PAKET C- WANITA : Pemeriksaan Kesehatan Lengkap 1,897,500
4 PAKET D - PRIA : Pemeriksaan Kesehatan Eksekutif 2,41-5,000
: PAKET D - WANITA : Pemeriksaan Kesehatan Eksekutif 2,645,000
5 i PAKET SURAT KESEHATAN / SISWA 100,000
6 i PAKET CPNS 150,000
KET :
D. TARIT PELAYANAN IIEMODIALISIS IHDI
TARIF
NO JENIS KUNJUNGAN
(Rupiah)
PAKET PELAYANAN (1 x
1
TINDAKAN HD) 770,000
KET :
1. TIDAK TERMASUK DOKUMEN MEDiK.
TIITDAI(AN MEDIK GIGI DAN MULUT
1 TARIF TINDAKAN MEDIK
TARIF
NO JENIS KUNJUNGAN
(Rupiah)
1 KECIL I 82,500
2 KECIL II l. t-0,000
g SEDANG I 159,500
4 SEDANG II 165,O00
b BESAR I 330,000
6 BESAR II 550,000
7 BESAR III 737,500
8 KHUSUS I 1,375,000
I KHUSUS il 1.650.OO0
10 KHUSUS ru 3,575,000
11 KHUSUS IV 4"950,000
KET:
2.DILUARTINDAKANDANPEMERIKSAANPENUNJANG
DIAGNOSTIK.
TABIF PELAYANAI{ RAtrIAT II{AP/AI{OMODASI

A. TARIF PELAYAI{AI{ DEWASA / ANAK
TARIF
NO JENIS PELAYANAN RAWAT INAP
(Rupiah)
1 KELAS IIi 65,000
KELAS II 80,000
?
3 KELAS 1 B 150,000
4 KELAS I A 300,000
b ,ICU-ICCU-NICU-PICU 800,000
6 UNIT STROKE 450,000
7 PERINATOLOGI 150,000
I BURN UNIT ILUKA BAKAR) 450,000
9 KHEMOTERAPI 150,000
KET :
i. DILUAR TARIF MAKAN, VISITE, KONSUL, ASKEP,
OBAT DAN ALKES TINDAKAN.
i. UMTT PELAYANAN TERPADU SAMA DENGAN KELAS
UTAMA/EKSEKUTIF.
i. mmi, AKOMoDASI BAYI RAWAT GABUNG SEBESAR
5O o/o DARI TARIF KELAS IBUI{YA'
ilIA*TARIFPELAYANAN?INDAI(ANMEDIKoPERASI-IBs
JENIS PELAYANAN TiNDAKAN MEDIK OPERATIF
KET :
T. TNA]( TERMASUK DOKUMEN MEDIK'
;: iiDAK trnnnasuK oBAT / ALKEs TINDAIGN'
B. TABIF PELAYAITAN TITTDAITAI{

MEDIK OPERASI - IGD
OPERATIF
JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
9,625,000
KET :
r. DOKUMEN MEDIK.
TINET< TERMASUK
i. uber TERMASUK oBAT / ALKES TINDAKAN'
TARIF TII{DAI{AN MEDIK NON OPERATIP (RAWAT JALAN &
RAWAT trrAP)
NO JENIS TINDAKAN NONTOPERATIF TARIF
(Rupiah)
1 KECIL
110,000
2 SEDANG
137,500
3 BESAR
371,500
4 KHUSUS
660,000
KET :
v TARIF PEILAYANAN KEBIDANAN & KAI{DUNGAN
A TARIF PERSALII$AI{ T'ISIOLOGIS
NO JENIS PELAYANAN KEBIDANAN dan KANDUNGAN TARIF
(Rupiah)
1 DOKTER
2,750,OOO
KET :
TARIF PERSALINAN PATOLOGIS
NO JENIS PELAYANAN PERSALINAN PATOLOGIS TARIF
(rupiah)
1 DOKTER
3,025,000
KET :
VI TARIF PEMTRIKSAAN LABORATORIUM
A PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLII{IK

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI TARIF
NO
KLINIK
(Rupiah)
1 KECIL
19,500
2 SEDANG
22,OOO
3 BESAR
36,000
4 KHUSUS
44,000
KET:
2. TIDAK TERMASUK OBAT / ALKES RFS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

ilo ANATOMI
(Rupiah)
1 KECIL
144,500
2 SEDANG
173,500
3 BESAR
277,OOO
4 KHUSUS
318,000
KET :
PE}IERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI

MIKROBIOLOGI
JENIS PEMERiKSAAN LABORATOzuUM PATOLOGI TARIF

NO
MIKROBIOLOGI
(Rupiah)
1 KECIL
22,OOO
2 SEDANG
29,000
3 BESAR
37,500
4 KHUSUS
52,000
KET:
TARIE' PEMTRIKSAAIT RADIOLOGI
PEMERIKSAAN RADIOLOGI / RONTGEN
NO JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI/ RONTGEN TARIF
(Rupiah)
1 KECIL
82,500
2 SEDANG
137,500
3 BESAR
302,500
4 KHUSUS
495,000
KET :
B PEMERIKSAAN CT. SCAITING
NO JENIS PEMERIKSAAN CT SCAN TARIF
(Rupiah)
1 SEDANG
935,000
2 BESAR
1,347,500
3 KHUSUS
1,5i2.500
KET :
PE}IEruKSAAIT MRI
NO JENIS PEMERIKSAAN MRI TARIF
(Rupiah)
1 PEMERIKSAAN MRI
2,475,OOO
KET:
F
ul F
Irl
r-l
()
00
rl o
N
(f Y{
N O
C)
o LO C) rO o
o O O)
O l'.
o o ro '* o
N
Ln F{ rO 00 O JU
ti
o.l
@
co
N qt
Ol r\ rri ct
(o 6=
N
co
.s- s tn F-
LN
LN o
Log
r{
(\
F r{ N .i a{ ni tri a2 O
o
F
o
F .:ub r.t
r-*
o)
(, -sg
(of
f-l
m(o .4
l-:l z
E_i\ o o
O o
o o
o O o
q o
ggs O
O
c) o
@ co
ci
o
d
00
o
d
@
O
o
o
d
@ @
z#s ah
u-
&,
tA
u-
&,
#,-tls
q.(O(J
aE.-F-:-
E #;si z
Lr)
N @
(o rl
=t' f-.
r-t
oo'
rn o)
a.l (o
rl ={
oi rn z
o O
TA o
N rn
d N
s H :$; H<mS
<j' O) f-. (o ro
sl m @ |\
=
<* F.
Hil
= rl
<en
6;E*<
z=EgY
g
rrt v,
*
<t (o o
6=#$#
rO rO O
N \+ r-, O In O
oo Or rn =( f.. ro
.lt (\ oi ."i (o t, @ It
E.o O t. r-l r.. o
(o r'{
IEg;r
(rl Io O f.. E-o N
<R
(,, iro -i r{ r{ <h'
ul d d rf)
((/)oE
2ry e'
E*E
IJJ=} la F F tt, v l--
5
=iil
UJ-E
o-t s IJJ
=
co
f d.
o- o-
=
ao
f
o- o-
E.
5
lll
=
co
:)
a-
E
o-
z z
Ih tl
a, (n E
tIJ IJ
5 d, l E
IrI
a ltl
tn
CL Lrl =
:E o-
co :Z
F. F-
U
z= \n
U
v) z
o o
z r{ GI
Z r{
DEffiir*ELECTRoSHoRTWAVELITHoTRIPToR
JENIS PELAYANAN ELECTRO SHORT WAVE TARIF

NO
LTTHOTRTPTOR (ESWL)
lRupiah)
TINDAKAN ELECTRO SHORT WAVE LITHOTRIPTOR
1
rESWL) 2,200,000
KET :
TIilDAI(AI{ KATTRISASI JANTUNG
TARIF
NO JENIS PELAYANAN TINDAKAN KATERISASI JANTUNG
(Rupiah)
L KECIL
1,375,000
2 SEDANG
2,750,000
3 BESAR
5.775.000
4 KHUSUS
16.500.000
KET:
VilI TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ILEKTROMEDIK
JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TAR]F

NO
ELEKTROMEDIK
(Rupioh)
1 KECIL
165,000
2 SEDANG
220,OOO
3 BESAR
275.OOO
4 KHUSUS
330.000
KET:
tr. TIDAK TERMASUK DOKUMEN MEDIK.
IX TARIF PTMTRIKSAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK
JENiS PELAYANAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON- TARIF

NO
ELEKTROMEDIK
(Rupiah)
1 KECIL
165,000
2 SEDANG
247,500
3 BESAR
400,000
4 KHUSUS
770,OOO
KET :
X TARIF PELAYAITAN REHABILITASI MEDII(
NO JENIS PELAYANAN REHABILITASI MEDIK TARiF
(Rupiah)
1 SEDANG
71,500
2 BESAR
159,500
3 KHUSUS
220,OOO
KET:
i : IIStf IBfr#tSUf ffifi,f"^il#B?,t

"AKAN
XI TARIF PEILAYANAIT PSIKIATRI
I{o TARiF
JENIS PELAYANAN PSIKIATRI
(Rupiah)
1 KECIL
110,000
2 SEDANG
165,000
3 BESAR
220,OOO
4 KHUSUS
440,000
KET :
2. TIDAK TERMASUK OBAT / ALKES TiNDAKAN.
XII TARIF PELAYANAN ASKEP PER-IIARI
TARIF
NO JENIS PELAYANAN PERAWATAN
(rupiah)
RUANG : ICU - ICCU . NICU -PICU - PERINATAL - UNIT
1
STROKE - BURN UNIT - KHEMOTERAPI 75,000
2 IRNA : KELAS III s/d KELAS I
50,000
KET:
1. PERAWATAN TNTENSTF (rCU-rCCU / PrCU-NICU / PERTNATAL /
UNIT STROKE I BURN UNIT / KHEMOTERAPU
2. PERAWATAN NON INTENSIF (IRNA : KELAS III - il - I
- EKSEKUTIF/UFT)
TARIF PEI,AYAIIAN \IISITE, KOMITLTASI dan PELAYAIIIAII GIZI
A TARIF VISITI
TARIF
NO JENIS PELAYANAN VISITE
(Rtpiah)
1 DOKTER UMUM
25,000
2 DOKTER SPESIALIS
75,000
B TARIF KONSULTASI
NO JENIS PELAYANAN KONSULTASI i

I
I
TARIF
I
| (Rupiah)
1 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS
75,000
TARIF PELAYANAN MAKANAN/ GIZI
NO JENIS PELAYANAN MAKANAN/ GIZI TARIF
(Rupiah)
1 KLAS III
a BIASA
50,000
b DIET
7s.ooo
2 KLAS II
a BIASA
65,000
b DIET
90,000
3 If,rrA,ltI A+B
BIASA
: 75,000
b DIET
100,000
4 .E;tf,sr.[jlfl,u'I-lIr' I {uPT / UTAMA I I
a BIASA
110,000
b DIET
150,000
5 I9I1,DI1.|[.U'I-[F' Z + i, IUPT / UTAMA II + III I
a BIASA I
i L50,0oo
b DIET
200,000
6 t r1'Dt tf,,u'r'I!' .+ lurT / vwIP I
a BIASA
200,000
b DIET
250,000
rvt", . I(/\,U - 5UI'(N UIII.I- - STR,OKE UNIT .
7
K}IEMOTERAPI
a BIASA
110,000
b DIET
160,000
Krv TARIF. PTLAYAIVAIT FOREITSIK , MEDIKOLEGAL dan

PEMULASARAAN JENAZAH
JENiS PELAYANAN
A. DOKUMEN MEDIK RAWAT JALAN PASIEN

BARU
b. DOKUMEN MEDIK RAWAT JALAN PASIEN LAMA
DOKUMEN MEDIK RAWAT INAP
LEMBAR CATATAN PERAWATAN INTENSIF/HARI
SURAT KELAHIRAN
PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH :
A. PEMERiKSAAN LUAR JENAZAH DENGAN KONDISI
BAIK 968,000
B. PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH DENGAN KONDISI
RUSAK 1.413.500
PEMERIKSAAN HISTOLOGI FORENSIK :
6 A. JENAZAH KONDISI BAIK

220,OAO
B. JENAZAH KONDISI RUSAK
330,000
7 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
99,000
SURAT VER (VISUM ET REPERTUM : Jenazah,
I Perlukaan, Perkosaan) 231,000
9 PEI'IYIMPANAN JENAZAH PER HARI
220.OOO
10 PERAWATAN JENAZAH DENGAN KONDISI BAIK

385,000
11 PERAWATAN JENAZAH DENGAN KONDISI RUSAK
605,000
L2 PENGAWETAN JENAZAH DENGAN KONDISI BAIK
962,500
13 PENGAWETAN JENAZAH DENGAN KONDISI RUSAK
1,210,000
L4 AUTOPSI DENGAN KONDISI BAIK
1,925,000
15 AUTOPSI DENGAN KONDISI RUSAK
2,447,54O
PENGIRIMAN JENAZAH BERKONDISI BAIK KE LUAR
16
DAERAH 2,200,000
PENGIRIMAN JENAZAH BERKONDISI RUSAK KELUAR
L7
DAERAH 3,080,000
PELAYANAN DASAR UNTUK JENAZAH DENGAN
18
KONDISI BAIK 55,000
L9
KONDISI RUSAK 66.000
20 PENGGUNAAN RUANG UPACARA JENAZAH
687,s00
2L REKONSTRUKSI JENAZAH BERKATEGORi RINGAN
115,500
22 REKONSTRUKSI JBNAZAH BERKATEGORI SEDANG
445,500
23 REKONSTRUKSI JENAZAH BERKATEGORI BERAT
775.500
24 PEMERIKSAAN KERANGKA
3,107,500
25 PEMERIKSAAN EKSHUMASIO (GALI KUBUR}
5,307,500
26 AUTOPSI KONDISI BAIK DI LUAR KOTA
4,097,504
27 AUTOPSI KONDISI RUSAK DI LUAR KOTA
4.867.500
I{ET :
i. BELU\I TERI,T{SUK .{i,KES / KEPERLUAN /

PERIE NGL\PAN JENAZAH LAINIIYA
i,H;:tI?lRfr 1ix,t3J?iffi ,1'1t3,?11X,,

](V TARIF PELAYAI'IAN TRANSPORTASI
NO JENIS PELAYANAN AMBULANCE TARIF
(Rupiah)/km
1 AMBULANS BIASA
5,940
n
a AMBULANS 119 / EMERGENCY
22,gga
r, MOBIL JENAZAH
5,170
KET :
1. TARIF MINIMAL DIHITUNG 10 km
2. TARIF ANTAR PULAU (KAPAL LAUT/PESAWAT UDARA)
DISESUAIKAN DENGAN BIAYA TRANSPORTASI YANG BERLAKU.
xvr $ffilffili*NAlt PEITDIDIKAIT DAN
JANGKA
NO
JENIS PELAYANAN PENDIDIKAN / TARIF WAKTU
PELATIHAN PRAKTEK
{Rupiah)
I PENDIDIXAN
A Praktihum
1 Siswa per orang perhari
10,000
2 Mahasiswa D II/m per orang perhari
12,500
3 Mahasiswa DIV / Si per orang 13,000 perhari
4 Praktik profesi per orang perhari
30,000
5 Mahasiswa 32 / 53 per orang perhari
50,000
6 Kelas peserta dikiat perpake
B
1,250,000 t
'l-iiatlEaktik
Siswa per orang perhari 1-3
50,000 hari
Mahasiswa per orang perhari 1-3
75,000 hari
rr i ppletrran
A Magang Manajemen Rumah Sakit
Per Hari
i Sisrr,'a SMK/Sederajat Per orang 10,0o0
II/il Per Hari

2 Mahasiswa D Per orang 20.o00
Per Hari
3 Mahasiswa DlV / 51 Per orang 3o,oo0
Per Hari
4 Mahasiswa32 I 53 Per orang 50,000
Per Hari
5 Institusi / Masyarakat Umum per orang 100,000
B Magang Penunjang Medik
Per Hari
1 Siswa SMK/Sederajat Per orang 10,000
II/m Per Hari

2 Mahasi:swa D Per oraflg 30,000
Per Hari
J Mahasiswa DIV / 51 Per orang 50,000
Per Hari
4 Mahasiswa32 I 33 Per orang 60,000
Per Hari
5 Institusi / Masyarakat Umum per orallg 100,000
c Magang Untuk Medis & KePerawatan
Per Hari
1 Siswa SMK/Sederajat Per orang 10,000
II/U Per Hari

2 Mahasiswa D Per orang 40,ooo
Per Hari
3 Mahasiswa DiV / 51 Per orang 60,000
Per Hari
4 Mahasi:swaS2 I 53 Per orang 70,000
Masyarakat Umum per orang Per Hari
5 Institusi / 100,000
Paket 3
6 Khusus Ruang Perawatan 3.000,000 Bulan
IBS/PICUINICUi HCU lrcU ILCCU I HD I Ke Per Hari
7 nrp,oni /T Init Sfroke {Perawat oer oranq) 110,000
IBS/ PICU/ NICU / HCU / ICU / iCCU / HIrl Ke Per Hari
B ararani./TTnit Sfrnke fl)okter oer oranq) 220,OOO
D s*rrdi Bandlnrr /Bench Marking
1 Siswa per kelas/kelomPok 500,000
2 Mahasiswa Per kelomPok BOO,O00

Per -
3 Institusi / Masyarakat Umurn per orang 1,500,000 paket
III PENELITIAN
A Sunrey pendahuluan/ permintaan data 1x 1x
150,000
B Penggunaan Dokumen Paslen/Status Lx 1x
250,000
c Penelitian :
1 Siswa 1x 1x
100,000
2 Mahasiswa DIII / DIV / 51
300,000
Lx 1x
3 Mahasiswa 52 / 53
500,000 1x 1x
4 Institusi / Masyarakat Umum per orang 1x 1x
300,000
5 Pegawai RSUD 1x 1x
75,000
PET{GGAITDAAN DOKUMTN HAK
TV
IIYTELEKTUAL per-paket
Per-
200,000 oaket
v PRESENTASI PROMOSI DI RUAIVGAI\I
2,000,000 1x 1x
KET:
TARIF HARGA UNTUK KEDIKLATAN TIDAK
TERMASUK BIAYA KONSUMSI.
ttd
IRIANTO LAMBRIE
pada tar:ggal 16 Januari 2017
ttd
BADRUN
BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2OL7 NOMOR 20

Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara
Kepala Biro Hukum
s.H., M.H
MP 196209151988031002
I
. LAMPIRAN I lselrreu I
PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA

.NOMOR 20 TAHUN 2017
TENTANG
fAnTT.,PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PROVINSI
PEMERINTA}I PROVINSI KALIMADITAI'I UTARA
TARIF PELAYANAII KESEHATAIT RUIUAH SAI{IT

TARrF PELAYANAN PRJITATE {EKSEKUTTF - PAVILIUN/UPT}
TARIF PELAYAITAN RAtrIAT JALAIT
TARIT TINDAI{AN PEMERIKSAAI{ RAWAT JALAN / IGD
JENIS TINDAKAN PEMERIKSAAN RAWAT JALAN TARIF

NO
/ rGD
(Rupiah)
1 DENGAN RUJUKAN
150,000
2 TANPA RUJUKAN
150,000
3 KUNJUNGAN ULANG
150,000
4 POLIKLiNIK MCU
150,000
b PERAWATAN OITE DAY CAKE
750,000
6 RAWAT DARURAT / IGD
187,500
7 KONSULTASI ANTAR POLIKLINIK
100,000
KET:
2. DILUAR TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG DIAGNOSTIK.
TARIF TIITDAI{AI$ I|IEDIII RAUTAT JALAN 1

B. 1
POLIKLINIK
NO JENIS TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN / TGD TARIF
{Rupiah)
L KECIL
110,000
2 SEDANG
220,OOA
3 BESAR
000
4 KHUSUS
880,000
KET :
B" 2 TARIF TINDAKAN MEDIK IGD
NO JENIS TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN TARIF

/ IGD
(Rupiah)
1 KECIL
165,000
2 SEDANG
330,000
3 BESAR
907,500
4 KHUSUS
1,320,000
KET :
TARrF PELAYANAN MEDICAL CIIECK - Up (MCUI
NO JENIS PELAYANAN MEDICAL CHECK - UP (MCU) TARIF
(Rupiah)
1 PAKET A: Pemeriksaan Kesehatan Dasar
550,000
PAKET B - PRIA : Pemeriksaan Kesehatan
2
Menengah 977.500
PAKET B - WANITA : Pemeriksaan Kesehatan
Ulenengah L,207,500
3 PAKET C - PRIA : Pemeriksaan Kesehatan Lengkap
1,725,OOA
PAKET C - WANITA : Pemeriksaan Kesehatan
Lengkap 1,897,500
PAKET D - PRIA : Pemeriksaan Kesehatan
4
Eksekutif 2,515,000
PAKET D - WANITA : Pemeriksaan Kesehatan
Eksekutif 2,645,OOO
5 PAKET SURAT KESEHATAN / SISWA
100,000
6 PAKET CPNS
150,000
KET :
D. TARrF pELAyAItAN HEMODTAI"TSTS FrDl
no JENIS KUNJUNGAN TARIF
(Rupiah)
PAKET PELAYANAN (1 x
1 1,540,000
TINDAKAN HD)
KET:
2. TIDAK TERMASUK OBAT / ALKES - RFS
TINDAKAN.
t. TINDAKAN MEDIN GIGI DAIT MULUT

1 TARIF TINDAKAN MEDIK
NO JENIS KUNJUNGAN TARIF
(tutpiah)
1 KECIL I 1.23,750
2 KECIL T 165,000
3 SEDANG i 239,250
4 SEDANG II 247,500
b BESAR I 495,000
6 BESAR II 825,00O
7 BESAR III 1,031,250
8 KHUSUS I 2,062,5OO
9 KHUSUS T 2,475,O0A
10 KHUSUS ilI 5,362,500
LL KHUSUS IV 7,425,O0O
KET:
F. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN SILANG / BDRS
NO JENIS KUNJUNGAN TARIF
(ktpiah)
PELAYANAN PEMERIKSAAN
1 55,000
(1 x PEMERIKSAAN)
KET :
2. TIDAK TERMASUK OBAT / ALKES - RFS
TINDAKAN.
U TARIF PELAYANAN RAItrAT INAP/AI(OMODASI

A. TARIF PELAYAUAIT DEtrTASA / ANAK
NO JENIS PELAYANAN RAWAT INAP TARIF
(Rtpiah)
1 EKSEKUTiF {UPT) 1
600,000
2 EKSEKUTiF (UPT) 2
800,000
3 EKSEKUTIF (UPI) 3
1,250,000
4 EKSEKUTIF (UPT) 4
1,500,000
b ICU - ICCU
1,250,000
KET :
1. DILUAR TARIF MAKAN, ViSITE, KONSUL,
ASKEP, OBAT DAN ALKES TINDAKAN.
2. UNIT PELAYANAN TERPADU SAMA DENGAN
KELAS UTAMA/ EKSEKUTIF.
3. TARIF AKOMODASI BAYI RAWAT GABUNG
SEBESAR 5A O/O DARI TARIF KELAS IBUNYA.
ilI A* TARIT PELAYAITAN TIIUDAKAN MEDIK OPERASI . IBS
NO JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF TARIF
{Rupiah)
1 KECIL
s,000,000
2 SEDANG
7,500,000
3 BESAR
15,000,000
4 KHUSUS
17,500,000
KET :
B. TARIF PELAYANAN TINDAITAN MEDIK OPERASI . IGD
NO JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF TARIF
(Rupiah)
1 KECiL
6 000
2 SEDANG
9,375,000
3 BESAR
18,750,000
4 KHUSUS
21,875,000
KET :
TARIT TINDAKAN MEDIK NON OPERATIP (RAWAT JALAT{ &

TV
RAWAT INAP}
TARIF
NO JENIS TINDAKAN NON-OPERATIF
(Rupiah)
1 KECIL
220,OAA
2 SEDANG
275,OOO
3 BESAR
880,000
4 KHUSUS
1,320,000
KET :
v ?ARIF' PELAYAITAN KEBIDANAN & KANDUNGAIT
A TARIF PTRSALINAN FISIOLOGIS
TARIF
NO JENIS PELAYANAN KEBiDANAN dan KANDUNGAN
(Rupiah)
1 DOKTER 5,500,000
KET :
1. TIDAK TERMASUK DOKUMEN MEDiK.
NO I JENrS PELAYANAN PERSALTNAN PATOLOGTS i rnnir.

'Rupiah
1 DOKTER 6,050,000
KET :
2. TiDAK TERMASUK OBAT / ALKES TINDAKAN.
TARIF PEMTRIKSAAN LABORATORITN,I
A PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI

ilo TARIF
KLINIK
(Rupiah)
I KECIL
34,000
2 SEDANG
38.500
3 BESAR
62,500
4 KHUSUS
77,OOO
KET :
PEIYIERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI

AIVATOMI

NO
ANATOMI
(Rupiah)
1 KECIL
253,000
2 SEDANG
303,000
3 BESAR
379,500
4 KHUSUS
556,000
KET:
2. TiDAK TERMASUK OBAT / ALKES RFS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI

MIKROBIOLOGI
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI

NO TARIF
MIKROBIOLOGI
6
KET:
1. TIDAK TERMASUK DOKUMEN
MEDIK'
ALKES RFS
2. TIDAK TERMASUK OBAT /
TARIF PEMERIKSAAT{ RADIOLOGI
A PTMERIKSAAN RADIOLOGI / RONTGEN
RONTGEN
JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI/
KHUSUS
KET:
i. uoar TERMASUK DoKUMEN MEDIK'
i. trper TERMAsUK oBAT / ALKES RFS
B PEMERIKSAAN CT. SCANING
JENIS PEMERIKSAAN CT SCAN
SBDANG
2,647,O0O
KHUSUS
KET :
i. troax TERMASUK DoKUMEN MEDIK'
i. tioex TERMASUK oBAT / ALKES RFS
c PEMTRIKSAAN MRI
.lpNts PEMERIKSA4I'I-]4EI
(Rupiah)
1 PEMERIKSAAN MRI
5,197,500
KET :
D
TINDAI{AN TLECTRO SHORT 1VAVE LITHOTRIPTOR
{ESwLl
lYo JENIS PELAYANAN ELECTRO SHORT WAVE TARIF

LTTHOTRTPTOR (ESWL)
(Rupiah)
TINDAKAN ELECTRO SHORT WAVE
1
LTTHOTRTPTOR (ESWL) 4,664,OOO
KET :
E TINDAI{AN KATERISASI JANTUNG
NO
JENIS PELAYANAN TINDAKAN KATERISASI TARiF
JANTUNG
(ktpiah)
1 KECIL
2,750,000
2 SEDANG
5,500,000
3 BESAR
11,55O,000
4 KHUSUS
33,000,000
KET :
VIII TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TARIF

NO
ELEKTROMEDIK
(Rupiah)
1 KECIL 330,000
2 SEDANG 440,OOA
3 BESAR 550,000
4 KHUSUS 660,000
KET
IX TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON ILEKTROMEDIK
JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TARIF

NO
NON-ELEKTROMEDIK
(Ruoiah)
1 KECIL
289,000
2 SEDANG
433,500
3 BESAR
700,o00
4 KHUSUS
1,347,500
KET :
X TARII. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
TARIF
NO JENIS PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
{Rupiah)
1 SEDANG 143,000
2 BESAR 319,000
3 KHUSUS 440,000
KET :
XI TARIF PTLAYANAN PSIKIATRI
TARIF
NO JENIS PELAYANAN PSIKIATRI
(Rupiah)
1 KECIL 220,OOO
2 SEDANG 330,000
3 BESAR 440,000
KET :
XU TARIF PELAYANAN ASKEP PER.HARI
TARIF
NO JENIS PELAYANAN PERAWATAN
lRupiah)
I RUANG:ICU-iCCU 140,000
2 IRNA : KELAS EKSEKUTIF 100,000
KET:
1. PERAWATAN INTENSIF ICU-ICCU / PRIVATE
2. PERAWATAN NON INTENSIF (IRNA : KELAS
EKSEKUTIF/UPT)
TARIF PTLAYAI{AI{ VISITE, KONSULTA$I dan PTLAYAI{AN

Gtzt
A TARIF VISITE
TARiF
NO JENIS PELAYANAN VISITE
(kwiah)
1 DOKTER UMUM 50,000
2 DOKTER SPESIALIS 150,000
TARIF KONSULTASI
TARIF
NO JENIS PELAYANAN KONSULTASI
(Rupiah)
1 KONSULTASI DOKTER SPESIALJS 150,000
c TARIF PELAYAIVAN MAKANAN/ GIZI
TARIF
NO JENIS PELAYANAN MAKANAN/ GIZI
(Rupiah)
1 EKSEKUTIF 1 {UPT/UTAMA I}
10
a BIASA
110,000
b DIET
150,000
2 EKSEKUTIF 2+3 IUFT/UTAMA II+111 I
a BIASA
1s0,000
b DIET
200,000
3 TKSEKUTIF 4 IUPT / \rIAruP I
a BIASA
200,000
b DIET
250,000
ICU - ICCU - BURN UNIT - STROKE UNIT -
4
KHEMOTTRAPI
a BIASA
110,000
b DIET
160.000
b KONSULTASI GIZI
50,000
TARIF PTLAYAI{AN FORTNSIK , MEDIKOLEGIAL dan

PEMULASARAAN JENAZAH
TARIF
NO JENiS PELAYANAN
(kryiah)
1 a. DOKUMEN MEDIK RAWAT JALAN PASIEN BARU 20,000
b. DOKUMEN MEDIK RAWAT JALAN PASIEN LAMA 5,OOO
2 DOKUMEN MEDIK RAWAT INAP 40,000

3 LEMBAR CATATAN PERAWATAN INTENSIF/HARI 5,000
4 SURAT KELAHIRAN 20,000
PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH :
A. PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH DENGAN
b KONDISI BAIK 1,936,000
B. PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH DENGAN
KONDISI RUSAK 2,827,OOO
PEMERIKSAAN H]STOLOG] FORENSIK :
6 A. JENAZAH KONDISI BAIK 440,000

B. JENAZAH KONDISI RUSAK 660,000
7 SURAT KETERANGAN KEMATIAN 198,000
11
SURAT VER (VISUM ET REPERTUM t Jenazoh,
8 Perlukaan, Perkosaan) 462,OOO
9 PENYIMPANAN JENAZAH PER HARI 440,OAO
10 PERAWATAN JENAZAH DENGAN KONDISI BAIK

770,OOO
11 PERAWATAN JENAZAH DENGAN KONDISI RUSAK 1,210.O00

L2 PENGAWETAN JENAZAH DENGAN KONDISI BA]K 1,925,000
PENGAWETAN JENAZAH DENGAN KONDISI
13 2,420,OOO
RUSAK
t4 AUTOPSI DENGAN KONDiSI BAIK 3,850,000
15 AUTOPSi DENGAN KONDISI RUSAK 4,895,000
PENGIRIMAN JENAZAH BERKONDISI BAIK KE
l6 LUAR DAERAH 4,400,000
PENGIRIMAN JENAZAH BERKONDISI RUSAK
L7 6.i60.000
KELUAR DAERAH
18 110,000
KONDISI BAIK
19 132,000
KONDISI RUSAK
20 PENGGUNAAN RUANG UPACARA JENAZAH 1,375,000
REKONSTRUKSI JENAZAH BERKATEGORI
2L 231.000
RINGAN
REKONSTRUKSI JENAZAH BERKATEGORI
22 SEDANG 891,O00
23 REKONSTRUKSI JENAZAH BERKATEGORI BERAT 1,551,000
24 PEMERIKSAAN KERANGKA 6.215,000
25 PEMERiKSAAN BKSHUMASIO (GALI KUBUR) 10,61s,000
26 AUTOPSI KONDISI BAIK DI LUAR KOTA 8,195,000
27 AUTOPSI KONDISI RUSAK DI LUAR KOTA 9,735,000
KET :
1. BELUM TERMASUK ALKES / KEPERLUAN /
PERLENGKAPAN JENAZAH LAIN}.IYA
2. UNTUK PEMERIKSAAN DILUAR KOTA BELUM
TERMASUK BIAYA TRANSPORTASI & AKOMODASI
:rV TARIF PELAYANAN TRANSPORTASI
NO JENiS PELAYANAN AMBULANCE TARIF
(ktpiah)/km
t2
1 AMBULANS BIASA
1 1,880
2 AMBULANS 119 / EMERGENCY
45,980
3 MOBIL JENAZAH
10,340
KET :
1. TARIF MINIMAL DIHITUNG 10 krn
2. TARIF ANTAR PULAU (KAPAL LAUT/PESAWAT UDARA)
DISESUAIKAN DENGAN BIAYA TRANSPORTASI YANG BERLAKU.
)rvl TARIT PELAYANAI{ PENDIDIKAN DAN PELITTIHAN
NO
JENIS PELAYANAN PENDIDIKAN / TARIF
JANGKA WAKTU
PELATIHAN PRAKTEK
I PENDIDIKAN
A Praktikum
1 Siswa per orang perhari
10,000
2 Mahasiswa D II/m per orang 12,500
perhari
3 Mahasiswa DIV / 51 per orang perhari

13.000
4 Fraktik profesi per orang perhari
30,000
5 Ir{ahasiswaS2 I 53 per orang perhari
50,000
Kelas peserta diklat perpaket
6 1,250,000
B Ujian Praktik
1-3
Siswa per orang perhari
s0,000 hari
Mahasiswa per orang perhari 1-3
75,000 hari
II PEI,ATIHAN
A ilIagang Manaiemen Rumah Sakit
1 Siswa SMK/Sederajat per orang Per Hari
10,000
2 Mahasiswa D II/m per orang 20,000
Per Hari
3 Mahasiswa DIV / 51 per orang Per Hari

30,000
4 MahasiswaS2 / 53 per orang Per Hari
50,000
5 Institusi / Masyarakat Umum per orang Per Hari
100.000
B Magang Penuniang Medik
10,000
13
2 Mahasiswa D II/il per orang
30,000
Per Hari
3 Mahasiswa DIV / 51 per orang Per Hari

50.000
4 Mahasiswa 32 / 53 per orang Per Hari
60,000
5 Irrstitusi / Masyarakat Umum per orang Per Hari
1"00,000
c Magang Untuk Medls & Keperawatan
10,000
2 Mahasiswa D IIlm per orang
40,000
Per Hari
3 Mahasiswa DIV / 51 per orarg Per Hari

60,000
4 Mahasiswa 52 / 53 per orang Per Hari
70,000
5 Institusi / Masyarakat Umum per orang Per Hari
100.000
Paket 3
6 Khusus Ruang Perawatan 3,000,000 Bulan
IBS/PICU/NICU/HCU /LCU lrcCU /HD lKe Per Hari
7
moterani/Unit Stroke (Perawat oer orang) 110.000
IBS/PICU/NICU/HCU lrcU lrcCU /HD/Ke Per Hari
8
moterapi/Unit Stroke (Dokter per orang) 220.AOO
D Studt Bandlng/Bench Marking
1 Siswa per kelas/kelompok 500,000
2 Mahasiswa per kelompok 900,000
Per -
J Institusi / Masyarakat Umum per orang 1.500.000 paket
UI PENILITIAN
A Surrey pendahuluan/permintaan data 150,000
Lx 1x
B Penggunaan Dokumen Pasien/Status 1x l.x

250,000
c Penelitian :
1 Siswa 100,000
1x 1x
2 Mahasiswa DIII I DIV / 51 1x l"x
300,000
3 Mahasiswa 52 / 53
500,000
1x 1x
4 Institusi / Masyarakat Umum per orang
300,000
1x 1x
Pegawai RSUD 1x l-x
5
75,000
L4
PENGGAIVDAAN DOKUMTIT HAK
tr(ET:
TARIF HARGA UNTUK KEDIKLATAN TIDAK
TERMASUK BIAYA KONSUMSI.
ttd
IRIANTO LAMBRIE

padatanggal 16 Januari 2OL7
ttd
BADRUN
BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2017 NOMOR 20

Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara
Kepala Biro Hukum
DJ ISWORO, S.H., M.H

NIP L96209 1s1988031002
15
a'
arrt
,AC-
G-r
d<
C=d
GD" F
c-z.z
I.n=rrt^
rr/ u.l
e#ro
k-66=
E
Y :bco[
**=5
o #E
E E=
H;$=
3*1*n
=, =g 9= *EB=?
gx zli'- *E3.ErrEI-3
E=====rHE=qEEq$E?
aqEHH#?s== lalr=**
SEk==bxxH=HHHHHHE
A*i1ii44=E=====E$
izA<<<<<zzzzzzzzZ
sSsEsEEEg=ss$$$$$
f*****i**
E=EEEEE=E
E=HHHHHHtrtrtrtrtrtrtrtrtr
rT l,r :fl E :1 :3 :t E !3 :1 :3
!4
2Z,272ZZZ z7 zzZT
14
= =
:2t
=
fiE Iil E trt ru il
{
iil E C qr z
trt ur
n'-1
rrt trt gu 77.
u tr.t
-r -r -r a
-r - -, - - - - -r

TARIF RSUD Tarakan PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

TARIF RSUD Tarakan PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

*

rsudtaraka n. kaltara @gmai l.com

"( 's 6. JENIS PEMERIKSAAN CT-SCAN d'e'-

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA

PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA

NOMOR 20 TAHUN 2OL7

TARIF PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

I\{enirnbang .4. bahwa sesuai ketentuan Pasal I ayat (8) Peraturan

MenetaPKaN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF PADA BADAN

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:

a. biaya oPerasional; dan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS-JKN) dan/atau

b. asuhan keperawatan intensif (kategori IV).

a. frekuensi pelayanan kesehatan; dan

t1) Tarif pelayanan kesehatan di RSUD Provinsi

a. Pelayanan medik non operatif;

a- dalam hal terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan

Jenis kegiatan non pelayanan di RSUD Provinsi meliputi:

Agar setiap orang mengetahuinya, rnemerintahkan

Ditetapkan di Tanjung $elor

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA,

BERTTA DAERAH PROVIN$I KALIMANTAN UTARA TAHUN 2Q17 HOMOR 20

Salinan sesuai dengan aslinya

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN,

BESARAN TARIF KETERANGAN

1 PNS GOL. IV 600,000,-

5 FUNGSIONAL MADYA 800.000,- KALIMANTAF{ UTARA

6 FUNGSIONAL MUDA 700.000,-

9600629 198803 1005.

TARIF. PELAYANAN KESEHATAIV RUMAH SAKIT

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

A. TARIF TINDAI(AN PEMERIKSAAN RAtrIAT JALAN / IGD

1. TIDAK TERMASUK DOKUMEN MEDIK.

8.2 TARIF TIIIDAKAN MEDIK IGD

c. TARrF PELAYATSAN MEDTCAL CHECK - Up {MCU}

7 BESAR III 737,500

TABIF PELAYANAI{ RAtrIAT II{AP/AI{OMODASI

1 KELAS IIi 65,000

I BURN UNIT ILUKA BAKAR) 450,000

JENIS PELAYANAN TiNDAKAN MEDIK OPERATIF

B. TABIF PELAYAITAN TITTDAITAI{

NO JENIS TINDAKAN NONTOPERATIF TARIF

v TARIF PEILAYANAN KEBIDANAN & KAI{DUNGAN

A TARIF PERSALII$AI{ T'ISIOLOGIS

NO JENIS PELAYANAN KEBIDANAN dan KANDUNGAN TARIF

TARIF PERSALINAN PATOLOGIS

NO JENIS PELAYANAN PERSALINAN PATOLOGIS TARIF

VI TARIF PEMTRIKSAAN LABORATORIUM

A PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLII{IK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI TARIF

PE}IERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI

JENIS PEMERiKSAAN LABORATOzuUM PATOLOGI TARIF

TARIE' PEMTRIKSAAIT RADIOLOGI

PEMERIKSAAN RADIOLOGI / RONTGEN

NO JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI/ RONTGEN TARIF

B PEMERIKSAAN CT. SCAITING

NO JENIS PEMERIKSAAN CT SCAN TARIF

NO JENIS PEMERIKSAAN MRI TARIF

JENIS PELAYANAN ELECTRO SHORT WAVE TARIF

TIilDAI(AI{ KATTRISASI JANTUNG